Pancreatitis aguda (página 3)

Se debe considerar la colangiografía
endoscópica retrógrada con papilotomia para
descartar estricturas del conducto pancreatico o cáncer
temprano, aspirado para descartar microlitiasis, el
pancreatograma puede mostrar un pancreas divisum. Si todos estos
esfuerzos no muestran nada la colecistectomía
laparoscópica empírica debe ser realizada,
sobretodo si la historia es consistente con una pancreatitis
aguda litiásica, historia familiar de litiasis y si el
enzimograma hepático esta alterado.

Un error común es asumir que la
ecografia normal excluye los cálculos sabiendo que los
falsos negativos son del 5 %.

La colecistectomía
laparoscópica es una opción empírica mas
atractiva que otras alternativas como ser la manometria biliar,
la Colangiografia endoscopica retrograda con Papilotomia
Endoscopica por una posible disquinesia biliar.

Teniendo actualmente cada vez mas
aceptacion para su diagnostico la ecografia
endoscopica.

Epidemiología y mortalidad en la
pancreatitis aguda

Se define segun la etapa de la enfermedad
en mortalidad temprana y tardia, ya sea dentro de la primera
semana o luego de esta.

Clasicamente la principal causa de
mortalidad temprana se daba a causa del SIRS y la mortalidad
tardia por las complicaciones septicas.

La mortalidad en la decada del 80 en la
primera semana de enfermedad se debia al sindrome de distres
respiratorio del adulto en hasta un 60 %.

Actualmente las cifras han disminuido a
nivel de un 30-40 % debido aun mejor entendimiento de la
fisiopatologia y al tratamiento energico de sosten en
CTI.

En la etapa tardia la mortalidad es
fundamentalmente a consecuencia de la necrosis infectada
.

En 1987 en EE.UU hubo 108.000
hospitalizaciones (no incluye Hospital de Veteranos) con 2251
muertes.

En Escocia se realizo un estudio que abarco
desde 1984 a 1995 en el cual se estudiaron todos las pacientes
portadores de pancreatitis aguda en un total de 19633 altas
relacionadas a 13727 pacientes.

Hubo 10898 ingresos en 7083 pacientes de
sexo masculino con una media de edad de 49
años.

8735 admisiones en 6669 pacientes de sexo
femenino con media de edad de 62 años.

La incidencia anual de pancreatitis durante
este periodo fue del 318 casos por millon (365 en hombres y 275
en mujeres).

La incidencia en 1985 fue de 258 casos por
millon a 419 casos por millon en 1995, este incremento fue
similar en ambos sexos.

En mujeres el aumento fue mayor ya que paso
de 563 casos a 1014 por año y en hombres de 792 a 1070 por
año.

La mortalidad global en los 12 años
de este estudio fue de 7,5 %. Esta fue mayor en mujeres 9,4 % que
en hombre 6,1 %.

La mortalidad bajo del 9,1 % en 1984 a 6,6
% en 1994.

En cuanto a la edad la mortalidad fue del
1-2 % para pacientes menores de 40 años y de mas del 18 %
en pacientes mayores de 70 años.

El 58.7 % de las muertes fue en pacientes
mayores de 70 años.

El porcentaje de mortalidad temprana fue
del 53,7 %, la proporcion de muertes en los 3 primeros dias fue
de 40,1 %.

El 78,4 % de las muertes ocurrio en
pacientes mayores de 60 años.

De este estudio surgio un aumento de esta
patologia que ya se habia comprobado en el periodo
1961-1985.

Hay un mayor aumento de incidencia en las
mujeres jovenes, tambien un aumento parejo en la pancreatitis por
alchol de similar porcentaje tanto en hombres como mujeres debido
a la ingesta mas frecuente en las mujeres jovenes.

La mortalidad se ha estabilizado en 6-7 %
similar a otros estudios recientes (Mann 94, de Beaux 95, Wilson
90, Lankisch 96).

Las muertes tempranas asociadas al SIRS son
del 40-60 % en todos los grupos etarios y esta proporcion no ha
mejorado en la ultima decada.

Se vio que el porcentaje de mortalidad
temprana no esta asociado a la edad.

Igual este porcentaje es superior a los
reportados por otros estudios prospectivos (McKay 97, Kingsnorth
95).

De particular relevancia el el hallazgo de
que el 40 % de la mortalidad se da en los tres primeros
dias.

De todo esto se desprende que se debe
mejorar en el reconocimiento de esta enfermedad asi como de su
traslado a centros de referencia en los pacientes graves con la
premura de cuando se hace diagnostico de IAM en un
paciente.

Renner analizo 405 muertes por pancreatitis
aguda donde el 60 % murio antes de la semana siendo la causa
principal los trastornos respiratorios.

En un gran hospital terciario americano la
mortalidad es del 50 % en las dos primeras semanas.

Toh audito el manejo de los pacientes con
pancreatitis aguda en base a las guias de tratamiento del Reino
Unido comprobando una mala utilizacion de estadificacion de
severidad en los casos severos ( 19 %), baja rango de admision a
unidad de cuidados intensivos (67 %) y de estos pacientes solo el
33 % tenian TAC.

Mann reporto que solo el 44 % de los
pacientes con el diagnostico pre mortem de pancreatitis aguda
tenian realizada una TAC.

En julio del 2001 Gloor et al publico
estudio donde se analizaron 263 pacientes portadores de
pancreatitis aguda en un centro terciario especializado en esta
patologia.

La mortalidad global fue del 4 %, y del 9 %
en pacientes con necrosis pancreatica.

Ningun paciente murio en las primeras dos
semanas. El rango de mortalidad fue del dia 15 al 209 con una
media de 91 dias.

Ranson ,APACHE, estado comorbido
prexistente, indice de masa corporal, infeccion y la extension de
la necrosis estuvieron significativamente asociado con la
mortalidad. No obstante solo la infeccion de la necrosis fue un
factor de riesgo independiente del estudio
multivariable.

La ausencia de mortalidad en las primeras
dos semanas en este estudio vuelve a jerarquizar la importanca en
el pronostico y en el manejo de estos pacientes cuando estan en
un centro de referencia especializado en esta
patologia.

Proyecto

A) Transformar nuestro hospital en un
centro de referencia nacional.

B) Crear Protocolo de diagnostico y
tratamiento.

Los requisitos fundamentales para poder ser
un centro de referencia en esta patologia se basan en contar con
infraestructura adecuada, y personal tecnico
capacitado.

El
Hospital debería de contar con  todos estos
requisitos:

Servicios de cirugia con experiencia en
cirugia bilio-pancreatica

CTI-CI con experiencia en el manejo del
paciente critico

Departamento de Imagenologia con
Radiologia-Ecografia-TAC.

Servicio de Gastroenterologia con
experiencia en Endoscopia y recientemente CER con PE.

Ademas de ser el Hospital que cuenta con en
el mayor numero de consultas durante el año entodo el
pais.

Sabiendo que los mejores resultados en esta
patologia se dan en centros especializados donde el 
paciente es manejado por un equipo multidisciplinario siguiendo
un protocolo establecido y donde el cirujano es el pivot
fundamental, ya que es el primero en valorar al paciente a su
ingreso y realizar las primeras maniobras de sosten, maneja las
complicaciones que requieren de maniobras invasivas exepto la
CER/PA asi como es el encargado de la resolucion definitiva
cuando el origen es litiasico asi como del seguimiento de el
paciente luego del alta.

Por lo que el plan diagnostico y
terapeutico debe ser el mismo y estar en conocimiento pleno de
todos los sectores por donde este paciente potencialmente
complejo y grave transitara.

Realizando un estricto control de todos los
procedimientos y terapeutica aplicada al mismo

Valorando sus resultados y fundamentalmente
decidiendo dentro de este equipo la mejor Terapeutica para ese
paciente pero siempre dentro de un esquema ya establecido el cual
será valorado de forma prospectiva.

Ya que nuestro Hospital no cuenta con un
protocolo actual y en funcionamiento se propone:

un algoritmo de estudio inicial y de
tratamiento fundamentalmente en base a la bibliografía
revisada en este estudio, los recursos con los que cuenta nuestro
centro asi como a la tendencia actual de la medicina que se basa
no solo en la evidencia sino tambien en la eficacia,
dándole jerarquia al famoso " costo beneficio", tan poco
tomada en cuenta en nuestra medicina y mas en un centro donde los
recursos no son suficientes.

En lineas generales, en cuanto al
diagnostico en la puerta de emergencia se sigue basando en la
sospecha clinica, la orientacion humoral y la confirmacion
imagenologica.

Pensamos que los criterios de Ranson en las
primeras 24-48 h debido a su practicidad y eficacia diagnostica
segun estudios randomizados comparativos lo cual lo ha hecho
perdurar atraves de estos años debe seguir siendo el
escore de valoracion inicial en la puerta de emergencia. Asi como
la amilasemia debe ser dosificada inicialmente y de ser posible
la lipasa.

El primer examen imagenologico a solicitar
en la pancreatitis aguda debe ser la ecografía abdominal
dependiendo de la severidad del episodio, los hallazgos
ecograficos o ante dudas diagnosticas se debera solicitar TAC
dinamica con contraste i/v.

Los pacientes con pancreatitis leve
definida como menos de 3 criterios de Ranson podrán
ingresar a sala de cirugia general para su control evolutivo,
aquellos pacientes con 3 o mas criterios deberan ingresar
inicialmente a cuidados intermedios y de requerir soporte
respiratorio se ingresara a UCI.

En cuidados intermedios y UCI la evolucion
del paciente se monitorizara mediante el escore SAP II que es el
que se utiliza actualmente en ese servicio.

Por lo cual se sugieren protocolos para
diagnostico y tratamiento segun la severidad del
cuadro.

Pancreatitis Aguda Leve

< 3 criterios de
Ranson

En la Emergencia:

Diagnostico:

1) Clinico

– Sugestivo o alta sospecha

2) Humoral

-Amilasa en las primeras 24 horas o en
cuadros evolucionados mas alla de las primeras 24 horas
lipasa

Hemograma, Glicemia, Funcional y
Enzimograma Hepatico, LDH

A las 48 horas : Funcion Renal, Calcemia y
gasometria

Agregar Crasis en el alcoholico asi como
valoracion inicial humoral de cualquier disfunción
organica inicial

3) Imagenologico

-Radiografia de Torax

-Radiografia de Abdomen solo para descartar
diagnostico diferencial

-Ecografia.

– TAC con contraste i/v solo ante : duda
diagnostica, irritacion peritoneal o shock.

Terapia Inicial en puerta
:

-Aporte hidroelectrolitico

-SNG solo ante vomitos o gran distension
gastrico- ileo importante

-Proquineticos en vomitos o ileo

-Analgesia en base a antiespasmodicos +
Propoxifeno-Novemina y de persistir el dolor

Meperidina en dilucion.

-AntiH2 solo en pacientes portadores de
patologia gastroduodenal o en riesgo de complicaciones

digestivas (alcoholicos)

-No estan indicados los antibioticos
profilacticos de ningun tipo.

-Ingreso a sala de Cirugia con suspension
de la via oral.

-La cual se podra retomar luego de 48 horas
sin dolor mediante tolerancia para liquidos inicialmente y dieta
progresiva de salud evitando grasas fundamentalmente.

– Una situacion especial sera el paciente
en el cual la suspension de la via oral lleve mas de 1 semana se
valorara la realizacion de alimentacion por sonda nasoyeyunal
segun aporta basico.

-Del paciente ser portador de litiasis
vesicular se realizara la colecistectomia no antes de las
primeras 48 Hr tomando como parametros la normalizacion de todas
las alteraciones asi como la ausencia de dolor.

-Siendo de preferencia la realizacion de
colecistectomia laparoscopica y la realizacion sin excepcion de
colangiografia intraoperatoria.

De ser un paciente sin etiologia clara de
su pancreatitis se realizaran los estudios para descartar otras
cauas menos claras, valorando la realizacion de colecistectomia
laparoscopica profiláctica luego de discutir esta opcion
potencialmente terapeutica con el paciente.

En el caso de un paciente cursando una
pancreatitis leve con elementos colangiticos definidos como ser
la presencia de fiebre, litiasis coledociana y ictericia se
instalara antibioticoterapia terapeutica en base a
ampicilna-sulbactam y se valorara la realizacion de cirugia
siguiendo los criterios iniciales antes mencionados.

Pancreatitis aguda severa.

3 o mas criterios Ranson

En Emergencia:

Diagnostico:

1. Clinico

2. Humoral:

3. Gasometria,

4. PVC, SV-Medicion de Diuresis
estricta.

5. Imagenologico:

Tac con contraste i/v. (salvo falla renal
valorar utilizacion de contraste iodado)

Terapeutica de Sosten:

-Valorar Funcion Respiratoria :
Oxigenoterapia-IOT-ARM

-Valorar Funcion Cardica: Soporte
Inotropico

-Valorar Funcion Renal-mantencion de la
diureis-dialisis- hemofiltracion.

-Valoracion del Metabolismo– disbalance
acido-base-hipocalcemia

-Valoracion
Neurologica-Encefalopatia

No esta indicado el inicio en la emergencia
de la antibioticoterapia profilactica.

Ingreso en Cuidados Intermedios y/o CTI de
requerir sosten inotropico intenso, hemodialisis en agudo o
ARM.

Durante su estadia en CI-CTI de mantener la
suspension de la via oral mas alla de una semana se pondra bajo
nutricion enteral (nasoyeyunal de preferencia) o de no ser
posible alimentación parenteral. En regimen
hipercalorico-hiperproteico normo o hipolipidico.

Se repetira la TAC a los 7-10 dias o ante
la aparicion de complicaciones o disfunciones agudas.

De comprobarse infeccion en la via biliar
principal, fundamentalmente patron obstructivo, dilatacion
coledociana con litiasis y/o fiebre y leucocitosis (no
especificos) se iniciara antibioticoterapia terapeutica dirigida
a los germenes de la via biliar (ampicilina
sulbactamcefoperazona) y se debera valorar la realizacion dentro
en las primeras 24-72 hr de realizado el diagnostico la
realizacion de CER mas PE, valorando segun los hallazgos y
resultados del procedimiento el dejar un drenaje
nasoduodenal.

La realizacion de antibioticoterapia estara
indicada cuando halla elementos de colangitis sobreagregados, u
otro foco infecciosos extra pancreatico comprobado
(urinario-pulmonarflebitis etc).

Ante el diagnostico de necrosis pancreatica
ya definida y ante elementos sugestivos de infección
(clinicos-poco especificos, gas en la TAC, shock septico
deterioro general durante una buena evolucion) se valorara la
realizacion de relevo bacteriologico mediante puncion aspiracion
con aguja fina Eco-Tac guiado de la necrosis. Enviando el
material a cultivo antibiograma y realizandole de inmediato un
gram. De ser positivo se comenzara plan antibiotico de probada
eficacia : Imipenem-Cilastatin de eleccion, Fluoroquinolonas,
Cefalosporinas mas Imidazolicos.

Luego de instalada la antibioticoterapia y
segun la evolucion del paciente se valorara la realizacion de
necrosectomia ya que de no agravarse el paciente bajo
antibioticoterapia la conducta expectante tiene un rol
importante, ante cualquier agravacion o persitencia de la MOF la
cirugia estaria indicada.

La realizacion de puncion aspiracion para
descartar infeccion no debe hacerse de forma profilactica en
todos los pacientes como tampoco precozmente (antes de los
primeros 5-7 dias generalmente). De realizarse sobre sospecha y
de ser negativa se podra repetir en la evolucion.

En cuanto a la cirugia de la necrosis
pensamos que se debe ser mas conservador en su indicación
asi como en el procedimiento a realizar a la luz de los ultimos
resultados.

Pensamos que de todos los procedimientos
conocidos se debera optar por aquellos que han demostrado
eficacia y fundamentalmente que sea un procedimiento conocido por
el equipo quirurgico.

Determinandose el procedimiento segun los
hallazgos intraoperatorios y fundamentalmente la extension y
agresividad del mismo segun el porcentaje de necrosis.

Pensamos que la unica indicacion formal de
cirugia inicial es ante el paciente portador de una pancreatitis
fulminante ya que la mortalidad de la misma es casi del 100 %
inicialmente y algunos pacientes sobreviven con necrosectomia y
relaparotomias programadas o a demanda siendo igual la mortalidad
muy alta.

Ante la mejoria clinica del paciente y el
retiro de las medidas de sosten se debera hacer su traslado a CI
y luego a sala de Cirugia donde se realizara la colecistectomia
de ser de origen litisico segun los parametros ya mencionados asi
como la reinstalacion gradual de la via oral

Autor:

Dr Eyzaguirre Ojeda Carlos
Dario

MEDICO CIRUJANO PEDIATRA