Endometriosis – endometrioma

Resumen

La endometriosis se define como la presencia de tejido
endometrial, glándulas y estroma, en otros sitios fuera de
la cavidad uterina. El endometrioma es un quiste ovárico
originado por tejido endometrial. Debemos mencionar que numerosos
sistemas de clasificación fueron desarrollados para
estadificar la enfermedad basados en la localización
anatómica y severidad de los síntomas. El sistema
más ampliamente usado fue introducido por la Sociedad
Americana de Medicina Reproductiva (A.S.R.M) en 1979. Revisada en
1996. Los síntomas más frecuentes incluyen, dolor
pélvico, dismenorrea, disquesia, dispareunia, hemorragia
uterina anormal, esterilidad, ciclos de
constipación– diarrea y dolor lumbar irradiado a las
piernas. Para el abordaje epidemiológico, los
cálculos de prevalencia tienen como base a grupos
quirúrgicos y por ello, son altamente selectivos; se
considera la edad, menarquía precoz, origen étnico
y clase social, características del ciclo menstrual, uso
de anticonceptivos, antecedentes de salud reproductiva,
exposición al dietiletilbestrol y la tendencia familiar
que parece seguir un patrón hereditario materno para
presentar endometriosis. Se intenta explicar la
patogénesis enunciando cuatro teorías: metaplasia
celómica, restos de células embrionarias,
diseminación linfática-vascular y trasplante de
tejido endometrial. Hoy se acepta, que en la etiología de
endometriosis participan tanto factores genéticos como
ambientales, los que son descritos en esta revisión. Una
aproximación diagnóstica incluye, ecografía
Transvaginal y dosaje de CA-125. El tratamiento médico es
una conducta vigilante, con el uso de antiinflamatorios no
esteroideos, anticonceptivos orales combinados,
progestágenos, andrógenos son descritos a detalle.
Además esta revisión sugiere que la cirugía
laparoscópica es más efectiva, que el manejo
expectante en el tratamiento del dolor asociado a
endometriosis.

ABSTRAT

Endometriosis is defined as the presence of endometrial
glands and stroma in sites outside the uterine cavity. The
endometrioma is an ovarian cyst caused by endometrial tissue. We
should mention that many classification systems were developed to
stage the disease based on anatomic location and severity of
symptoms. The most widely used system was introduced by the
American Society for Reproductive Medicine (ASRM) in 1979.
Revised in 1996. The most common symptoms include pelvic pain,
dysmenorrhea, disquesia, dyspareunia, abnormal uterine bleeding,
infertility, constipation, diarrhea cycles and low back pain
radiating to the legs. For the epidemiological approach,
prevalence estimates are based on surgical groups and are
therefore highly selective, considering the age, early menarche,
ethnicity and social class characteristics of the menstrual
cycle, contraceptive use, reproductive health history , exposure
to diethylstilbestrol and the familial tendency that seems to
follow a maternal inheritance pattern for presenting
endometriosis. Attempts to explain the pathogenesis lists four
theories: coelomic metaplasia, remnants of embryonic
cells-vascular and lymphatic spread of endometrial tissue
transplantation. It is now accepted that the etiology of
endometriosis involving both genetic and environmental factors,
which are described in this review. A diagnostic approach
includes, transvaginal ultrasound and CA-125 dosage. Medical
treatment is a vigilante behavior, with the use of NSAIDs,
combined oral contraceptives, progestins, androgens are described
in detail. Furthermore, this review suggests that laparoscopic
surgery is more effective than expectant management in the
treatment of pain associated with endometriosis.

Definición

La endometriosis, es la presencia de tejido endometrial,
glándulas y estroma, en otros sitios fuera de la cavidad
uterina (1). Este tejido aberrante posee receptores para
estrógenos, progesterona y andrógenos, exhibiendo
respuesta a los estímulos hormonales, similar pero no
idéntica al tejido endometrial original (3, 4).

El endometrioma es un quiste  ovárico
originado por tejido  endometrial, el contenido está
constituido por un líquido espeso  de aspecto denso y
de  color  café  muy oscuro, en
ocasiones  ligoso, la cápsula del quiste es gruesa y
formada por tejido  fibroso. Este tejido esta generalmente
bajo estimulación hormonal y el dolor intermitente
asociado durante la menstruación.

Clasificación

Numerosos sistemas de clasificación han sido
desarrollados para clasificar la enfermedad basados en la
localización anatómica y la severidad de los
síntomas. El sistema más ampliamente usado fue
introducido por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva
(A.S.R.M) en 1979. Revisada en 1996. Este sistema asigna un
puntaje basado en el tamaño, profundidad,
localización de los implantes endometriósicos y las
adherencias asociadas. El sistema se aplico a mujeres con
infertilidad con el objeto de ayudar a predecir el éxito
de lograr embarazo después del tratamiento de la
enfermedad (5).

Determinación estadio
endometriosis:

Determinación grado
adherencias:

Sintomatología de la endometriosis
(2)

• 1. Dolor pélvico: La endometriosis es
  quizás una de las tres principales causas de dolor
  pélvico crónico. Cerca de un 20-60% de todos
  los casos, en las pacientes el dolor pélvico se
  caracteriza por ser difuso y de localización variable.
  Es bueno señalar que el dolor no es un signo del grado
  de endometriosis de la paciente.

• 2. Dismenorrea: Está relacionado con
  irritación peritoneal cuando las pacientes presentan
  fibrosis y sangrado.

• 3. Disquesia: En el periodo de
  menstruación, la paciente manifiesta dolor durante las
  evacuaciones fecales y en algunos casos salida de sangre.
  Este ultimo, ocurre por lesiones a nivel rectal.

• 4. Dispareunia: La paciente refiere dolor
  durante el coito, producto de lesiones localizadas en fondo
  de saco.

• 5. Hemorragia Uterina Anormal: Este cuadro
  está presente casi siempre al igual que el dolor, no
  tiene un patrón específico y puede ser
  excesivo, prolongado, frecuente y se explica por el
  compromiso ovárico con las lesiones.

• 6. Esterilidad: Las mujeres que padecen
  endometriosis alcanzan desde un 50-90% de problemas de
  esterilidad. El mecanismo fisiológico no esta claro
  pero si son evidentes los daños a nivel
  anatómico en las trompas de Falopio.

• 7. Ciclos de constipación-diarrea:
  acompañados de sensación "abdomen inflamado"
  náuseas.

• 8. Dolor Lumbar (espalda baja) e irradiado a
  las piernas (2).

Epidemiología

La endometriosis puede diagnosticarse durante las
operaciones pélvicas, por lo general por laparoscopia o
laparotomía. Por tanto, casi todos los cálculos de
prevalencia se realizan en base a grupos quirúrgicos y por
ello son altamente selectivos (7).

Edad: Se ha observado una relación positiva entre
la endometriosis y la edad, que se limita a los años
menstruales o reproductivos. El riesgo de endometriosis
está aumentado en las mujeres mayores de 25
años.

Menarquia precoz: menos de 13 años

Origen étnico y clase social: Después de
un análisis pareado se encontró una relación
positiva significativa entre la endometriosis y la clase social
más alta, según ingresos hospitalarios de primeras
clase en comparación con los de clases menores. En el
estudio de casos y testigos en mujeres bajo esterilización
laparoscópica, Sangi-Haghpeykar y Poindexter encontraron
una relación significativa para las asiáticas, pero
su número total en el estudio fue de sólo
seis.

Características del ciclo menstrual: mayor de 5
días y ciclos menores a 28 días

Uso de anticonceptivos: El riesgo de endometriosis
disminuye en usuarias actuales y recientes (0 a 12 meses) de
anticonceptivos orales.

Antecedentes de salud reproductiva: En general, el
riesgo de endometriosis parece aumentar por factores de salud
reproductiva que se vinculan con mayor exposición a la
menstruación (por ejemplo, menor duración del
ciclo, mayor duración del flujo, paridad disminuida).
Ciclos más breves 27 días, flujo menstrual de seis
días o más.

En estudios recientes (8), se ha confirmado que la
exposición al dietiletilbestrol se asocia a estenosis
cervical, anormalidades de la musculatura uterina y altera la
expresión de receptores de estrógenos.
También se ha demostrado que aquellas pacientes con
alteraciones vaginales relacionadas con la exploración a
DES presentan una mayor incidencia de enfermedades autoinmunes.
Por lo tanto, la relación entre el DES y la endometriosis
resulta de la combinación de la menstruación
retrógrada, la disfunción inmunológica y la
exposición a concentraciones elevadas de
estrógenos.

En la década de los 80, Simpson y colaboradores
valoraron a un grupo de 123 mujeres con endometriosis confirmada
por histopatología. Encontraron una afectación del
8,1% en sus madres y un 5,9% de sus hermanas. Estudios
posteriores han confirmado estos hallazgos y autores como Coxhead
y Thomas encontraron un riesgo incrementado 6 veces en familiares
de primer grado de pacientes con endometriosis al compararlos con
casos control de mujeres no afectadas. La tendencia familiar
parece seguir un patrón hereditario materno (8), hecho
recientemente confirmado por Treloar. Kashima(9), sugiere la
existencia de un factor genético responsable de la
patogenia de la endometriosis

Patogénesis

Un número de teorías han sido propuestas
para explicar la patogénesis de la endometriosis, aunque
la hipótesis de la menstruación retrógrada,
propuesta por Sampson (6,8) en 1927 es aún la más
popular. Aunque han pasado 83 años desde la primera
descripción de la endometriosis, nuestro conocimiento
sobre la etiología y fisiopatología permanece
incierto.

Existen cuatro teorías para intentar explicar la
patogénesis de la endometriosis: metaplasia
celómica, restos de células embrionarias,
diseminación linfática y vascular y trasplante de
tejido endometrial.

• 1. Metaplasia celómica (10). A
  principios del siglo pasado, la metaplasia celómica
  fue considerada la primera teoría que explicaba la
  patogenia de la endometriosis .Se sugirió que la
  endometriosis se originaba en la membrana celómica a
  través de un proceso de metaplasia seguido de una
  inducción metaplásica, lo cual ha sido
  confirmado por Novak.

• 2. Teoría de los restos embrionarios.
  Esta teoría fue acreditada por Von Recklinghausen,
  quien se basó en la identificación de restos
  del conducto Wolfiano en el ligamento ancho y porciones
  antero-laterales de la vagina y el cérvix, que
  podrían dar lugar a la endometriosis. La presencia de
  estos restos embrionarios puede explicar la existencia de
  endometrio ectópico.

• 3. Diseminación linfática y
  vascular (10). Sampson fue el primero en sugerir la
  diseminación linfática y hematógena de
  la endometriosis al encontrar tejido endometrial en venas de
  pacientes con adenomiosis. Posteriormente Halban
  confirmó esta teoría postulando la viabilidad
  de las células endometriales que entraban a
  través de la membrana basal de los vasos
  sanguíneos y linfáticos. Estas células
  endometriales mediante la formación de micro
  émbolos provocarían el desarrollo de la
  enfermedad en lugares a distancia.

• 4. Teoría de la implantación.
  Según los hallazgos de Sampson el contenido menstrual
  con fragmentos de endometrio pasa a través de las
  trompas de Falopio alcanzando la cavidad peritoneal en lo que
  conocemos como menstruación retrógrada. Ese
  endometrio posteriormente se implanta en la superficie
  peritoneal y en los órganos del abdomen y de la
  pelvis, donde en los próximos ciclos menstruales se
  produce el sangrado menstrual. Esta teoría, se basa en
  tres suposiciones: la primera, que hay menstruación
  retrógrada a través de las trompas; la segunda,
  que las células endometriales contenidas en el
  material de reflujo son viables en la cavidad uterina; la
  tercera, que dichas células pueden adherirse al
  peritoneo, y favorecer los procesos de invasión,
  implantación y proliferación
  subsiguientes.

Actualmente es necesario revisar y actualizar la
fisiopatología de la endometriosis. Hoy se acepta que en
la etiología de la endometriosis participan tanto factores
genéticos como ambientales que van a provocar un defecto
en la eliminación de restos endometriales presentes en la
cavidad peritoneal. Desconocemos si el déficit en la
limpieza de restos endometriales es primero por que los restos
endometriales es esta mujeres son resistentes a la lisis (no
expresión de receptores para células Natural Killer
(NK) –células responsables de la lisis de los restos
endometriales, secreción de sustancias inmunosupresoras o
incapacidad de sufrir apoptosis)o por que el sistema inmune y
concretamente las células NK de determinadas mujeres son
ineficaces ante restos endometriósicos. Sea por la causa
que fuere, el caso es que ante restos endometriales los
macrófagos peritoneales de las mujeres con endometriosis
responden de manera diferente a los de mujeres sin endometriosis
(Gupta et al; 2008). Se ha descrito que el líquido
peritoneal de las mujeres con endometriosis tiene elevadas
concentraciones de citosinas, factores de crecimiento y
macrófagos activados, lo cual tiene efecto tóxico
para la función espermática, reducción de la
capacidad de implantación, así como efectos
adversos sobre la sobrevida del embrión.

En relación a la supervivencia de los implantes
endometriósicos, se ha sugerido que existen defectos de la
vigilancia inmunológica por parte de los
macrófagos, evidenciados por la presencia de la
proteína endo-I, estructuralmente parecida a la
haptaglobina y que unida a los macrófagos peritoneales
aumenta la Interleucina 6 (IL) y reduce la capacidad fagocitaria
por bloqueo de su adherencia; a su vez, IL 6 sobre regula la
producción endometriósica de la endo-I. Esto impide
la realización de la limpieza de materiales
extraños, restos celulares y células
apoptóticas y permite la persistencia y progresión
del tejido endometrial ectópico (1,10) . La endometriosis
se produce por un proceso de implantación y crecimiento de
las células endometriales sobre la superficie peritoneal y
ovárica. Al igual que los procesos tumorales los implantes
de células endometriales no son capaces de proliferar a
menos que exista un proceso de neoangiogénesis. Se ha
propuesto que la angiogénesis endometrial excesiva pudiera
ser un importante mecanismo en la patogénesis de la
endometriosis (11).

Diagnóstico

Si bien la ecografía Transvaginal es la
técnica preferida para valorar los síntomas que
acompañan a la endometriosis y es bastante precisa para
detectar endometriomas, es deficiente para los casos de
endometriosis superficial o adherencias
endometriósicas.

La sensibilidad y especificidad de la ecocagrafía
Transvaginal para el diagnóstico de endometrioma
varía de 64 a 90% y de 22 a 100%, respectivamente
(12).

La imagen de endometrioma es característica, si
embargo en ocasiones   puede confundirse con un cuerpo
lúteo del ovario. Se caracteriza por ocupar gran parte del
volumen del ovario, tiene un contorno bien definido por un halo
más ecogénico   de color blanco, de
algunos  milímetros de espesor; este halo
blanco corresponde a la cápsula del quiste,
constituida por tejido fibroso, y el
contenido     de hemosiderina  que es de
aspecto achocolatado, en la eco tomografía se 
aprecia   de color gris  con un  moteado fino
más blanco.

La ecografía Transvaginal con Doppler de color a
menudo busca el flujo periquístico más no el
intraquístico.

Pruebas de laboratorio: el marcador CA-125

Las pruebas de laboratorio de que se dispone en la
actualidad carecen de la sensibilidad y especificidad necesarias
para servir como métodos de detección confiables de
endometriosis.

El marcador CA-125 es ampliamente utilizado para
diferenciar las tumoraciones benignas y malignas en
ginecología. Este estudio detecta una glucoprotéina
de alto peso molecular, se han descrito altas concentraciones de
CA -125 en una variedad de neoplasias ginecológicas como
los carcinomas de trompa, endometrio, endocervical y
especialmente de ovario (13).

Las concentraciones séricas de CA-125 en
pacientes con endometriosis en estadios iniciales (I, II) es
raramente superior a 100 UI/ml. (14), y el valor más alto
con endometriosis histológicamente confirmada ha sido
mayor de 9000 UI/ml. (15).

En dos reportes diferentes, se demostró que las
concentraciones de CA-125 de 9300 UI/ml. y 6114 UI/ml. (5,15)
estaban asociadas con endometrioma roto.

Tratamiento

A. Tratamiento Médico

Antiinflamatorios no esteroideos: A menudo constituyen
el tratamiento de primera línea en las mujeres con
dismenorrea primaria o dolor pélvico antes de confirmar la
endometriosis por vías laparoscópica y en las
mujeres con dolor mínimo o leve con endometriosis
conocida.

Anticonceptivos orales combinados: Estos fármacos
son la piedra angular del tratamiento del dolor que
acompaña a la endometriosis. Al parecer estos
fármacos actúan al inhibir la liberación de
gonadotropinas, al reducir el flujo menstrual y estimular la
decidualización de los implantes.

Progestágenos: Se usa a menudo para aliviar los
síntomas, sin embargo existe un solo estudio
clínico comparativo, con asignación al azar, bien
diseñado en el que se compararon los efectos del placebo
con el acetato de medroxiprogesterona (MPA), 100 mg por
vía oral diariamente, durante seis meses. En la
laparoscopía de seguimiento se observó
resolución parcial o completa de los implantes
peritoneales en 60% de las mujeres, contra el 18% del grupo
placebo. (Telimaa, 1987).

Andrógenos: El primer fármaco aprobado
para el tratamiento de la endometriosis en Estados Unidos fue el
andrógeno danazol. Su mecanismo principal de acción
es la supresión del pico de hormona luteinizante en la
mitad del ciclo, creando un estado anovulatorio crónico
(Floyd, 1980). La dosis recomendada de Danazol es de 600 a 800 mg
diario (12). Sin embargo, esta posología provoca una serie
de efectos androgénicos considerables que comprenden
acné, bochornos, hirsutismo, un perfil de lípidos
séricos adversos, voz grave (probablemente irreversible),
elevación de las enzimas hepáticas y cambios del
estado de ánimo.

En la revisión Cochrane de Jacobson et al (16),
los autores encuentran que la cirugía laparoscópica
puede ser efectiva en el tratamiento del dolor pélvico en
la endometriosis de ligera a moderada, aunque como los datos
encontrados son limitados. Los resultados deben ser interpretados
con cautela. Esta revisión sugiere que la cirugía
laparoscópica es más efectiva que el manejo
expectante en el tratamiento del dolor asociado a endometriosis
(OR 4,97; IC 95% 1,85 a 13,39).

B. Tratamiento
quirúrgico

Las lesiones endometriósicas se pueden tratar
mediante escisión, vaporización con laser o
electrocoagulación. El estudio de Jacobson no analiza cada
procedimiento quirúrgico de forma separada, aunque la
mayoría de los cirujanos prefiere la escisión
completa de la lesión o vaporización completa,
dejando tejido normal. La electrocoagulación superficial
con diatermia puede destruir la lesión activa pero puede
dejar el tejido tratado y fibrosis de base (16).

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Autor:

Dr. Manuel Alonso Huapaya Espinoza