El suicidio, la más grave complicación en
los pacientes con trastornos del estado de ánimo, es causa
de muerte en el 15 al 25% de los pacientes sin tratamiento;
mientras que la depresión no detectada o mal tratada
origina del 50 al 70% de los casos de suicidio consumado. El
suicidio, que es más corriente en hombres jóvenes y
ancianos carentes del adecuado apoyo social, tiende a darse
dentro de los 4-5 años siguientes al primer episodio
clínico. Los períodos de mayor riesgo de suicidio
son la fase de recuperación inmediatamente consecutiva a
la depresión (cuando la actividad psicomotriz está
volviendo a la normalidad, pero el estado de ánimo
todavía está abatido), los estados bipolares
mixtos, el período premenstrual y los aniversarios con un
significado especial para el individuo. El consumo concomitante
de alcohol u otras drogas también aumenta el riesgo de
suicidio.
El diagnóstico de depresión puede ser
difícil cuando la forma de presentación es
fundamentalmente con síntomas de ansiedad. En trastornos
depresivos primarios son corrientes las preocupaciones excesivas,
las crisis de angustia y las obsesiones, que desaparecen cuando
el episodio depresivo remite. A la inversa, en los trastornos
primarios de ansiedad, esos síntomas suelen fluctuar de
manera irregular y la remisión del cuadro depresivo no los
elimina. Los síntomas de ansiedad llamativa cuya primera
presentación tiene lugar pasados los 40 años,
indican con gran probabilidad un trastorno primario del estado de
ánimo.
Depresión-ansiedad mixta (depresión
ansiosa). Se trata de procesos en los que coexisten
síntomas leves comunes a los trastornos de ansiedad y los
trastornos del estado de ánimo. Estos cuadros suelen
seguir una evolución crónica intermitente. Debido a
la mayor gravedad de los trastornos depresivos y el riesgo de
suicidio asociado, los pacientes deben ser tratados por su
depresión. La presencia de obsesiones, angustia y fobias
sociales con depresión e hipersomnia apunta hacia un
trastorno bipolar II.
En los ancianos, la seudodemencia depresiva se asocia a
retraso psicomotor, disminución de la capacidad de
concentración y alteración de la memoria, por lo
que puede confundirse con demencia precoz, que a menudo comienza
con cambios de orden afectivo. En general, cuando no hay
seguridad sobre el diagnóstico puede intentarse el
tratamiento como trastorno depresivo, debido a su mejor
pronóstico.
Los términos depresión enmascarada y
equivalentes afectivos se usan frecuentemente para explicar
síntomas físicos llamativos (p. ej., cefalea,
fatiga o insomnio) o una alteración del comportamiento en
la que el cambio del estado de ánimo es mínimo o no
se da. Los equivalentes afectivos incluyen el acting out
antisocial (sobre todo en niños y adolescentes),
la exposición a peligros o el juego de forma impulsiva, el
dolor crónico, la hipocondría, los estados de
ansiedad y los denominados trastornos psicosomáticos. Sin
un núcleo de síntomas afectivos, el
diagnóstico de un trastorno del estado de ánimo no
resulta acertado, salvo que haya habido episodios afectivos
anteriores y el historial familiar incluya trastornos del humor.
Puesto que el diagnóstico puede ser difícil de
hacer, a menudo se realizan ensayos terapéuticos con
antidepresivos y/o estabilizadores del estado de
ánimo.
Es difícil diferenciar los trastornos del estado
de ánimo crónicos intermitentes, como la ciclotimia
y la distimia, de los trastornos inducidos por sustancias. La
depresión unipolar es una causa menos frecuente de
alcoholismo y consumo de dogas de lo que en principio se
pensó. Tanto los pacientes deprimidos como los
maníacos pueden consumir alcohol en un intento de tratar
las alteraciones del sueño, mientras que los pacientes
maníacos quizás consuman drogas (p. ej.,
cocaína) para aumentar su excitación, habitualmente
con consecuencias desastrosas para su enfermedad.
DEPRESIÓN
(Trastorno unipolar)
En su forma de síndrome integral, la
depresión clínica se manifiesta como trastorno
depresivo mayor, con una evolución episódica y
grados variables de manifestaciones residuales entre
episodios.
Síntomas, signos y
diagnóstico
El estado de ánimo típico es deprimido,
irritable y/o ansioso. El paciente puede mostrar un aspecto
patético, con el ceño fruncido, las comisuras de
los labios hacia abajo, postura alicaída, evitando mirar a
los ojos y hablando con monosílabos o callado. El estado
de ánimo enfermizo se acompaña de preocupaciones
con culpa, ideas de autodenigración, disminución de
la capacidad para concentrarse, indecisión, pérdida
de interés por las actividades habituales, retraimiento
social, desesperanza, desesperación y pensamientos
recurrentes de muerte y suicidio; también son frecuentes
las alteraciones del sueño. En algunos casos, la
profundidad del estado de ánimo alterado es tal que el
paciente no puede llorar y se queja de imposibilidad para
expresar las emociones, incluyendo pena, alegría y placer,
además de un sentimiento de que el mundo se ha vuelto
descolorido, desvitalizado y mortecino. Para estos pacientes, ser
capaz de volver a llorar representa un signo de
mejoría.
La melancolía (antes denominada depresión
endógena) constituye un cuadro clínico
cualitativamente distinto, caracterizado por una notable lentitud
(de pensamiento y actividad) o agitación psicomotriz (p.
ej., inquietud, retorcerse las manos, habla atropellada),
pérdida de peso, culpabilidad irracional y pérdida
de la capacidad para experimentar placer. El estado de
ánimo y la actividad varían a lo largo del
día, con su punto más bajo por la mañana. La
mayoría de los pacientes melancólicos se quejan de
que tienen dificultad para conciliar el sueño, se
despiertan muchas veces y sufren insomnio a mitad de la noche o
por la mañana muy temprano. El deseo sexual a menudo falta
o está reducido. Puede haber amenorrea. La anorexia y la
pérdida de peso pueden conducir a emaciación y
alteraciones secundarias del equilibrio
hidroelectrolítico.
Algunos expertos consideran las manifestaciones
psicóticas, que se dan en el 15% de los pacientes
melancólicos, el sello distintivo de un subtipo depresivo
psicótico o delirante. Así, el paciente puede tener
el delirio de haber cometido pecados o crímenes
imperdonables; voces alucinatorias le acusan de delitos diversos
o le condenan a muerte. Las alucinaciones visuales (p. ej., de
ataúdes o de familiares fallecidos) se dan, pero son
infrecuentes. Los sentimientos de inseguridad e inutilidad pueden
llevar a algunos pacientes a creerse observados o perseguidos. En
otros casos, el individuo piensa que padece una enfermedad
incurable o vergonzante (p. ej., cáncer o una enfermedad
de transmisión sexual) y que está contaminando a
otras personas. Muy raramente, una persona con depresión
psicótica puede llegar a matar a miembros de su familia,
niños incluidos, para «salvarles» de una
futura desgracia, y a continuación se suicida.
En la depresión atípica los signos
vegetativos dominan el cuadro clínico, incluyendo
síntomas de ansiedad y fobia, empeoramiento nocturno,
insomnio inicial, hipersomnia que a menudo se extiende a lo largo
del día e hiperfagia con ganancia de peso. Al revés
que los pacientes con melancolía, los que presentan
depresión atípica muestran un estado de
ánimo colorista ante posibles acontecimientos positivos,
pero a menudo se derrumban ante las menores adversidades, cayendo
en una depresión paralizante. La depresión
atípica se solapa considerablemente.
El diagnóstico de depresión clínica
acostumbra a ser sencillo, aunque detectar síntomas de
poca intensidad puede resultar más difícil. Por
ejemplo, en el trastorno depresivo mayor con recuperación
incompleta, los síntomas depresivos clásicos ceden
paso a preocupaciones hipocondríacas agudas o
crónicas, irritabilidad y mal humor, así como a
problemas interpersonales en la vida conyugal. En otro tipo de
pacientes, aquejados de depresión enmascarada, ésta
no se experimenta conscientemente, sino que el individuo se
lamenta de estar físicamente enfermo y se cubre con una
máscara defensiva de aparente jovialidad (depresión
sonriente). En otros casos, surgen quejas de fatiga, dolores de
diverso tipo, miedo a las calamidades y temor de volverse
loco.
El diagnóstico se basa en el conjunto de
síntomas y signos antes descritos, que conviene descartar
en todos los pacientes, sobre todo en los que dicen no necesitar
tratamiento o se niegan a colaborar para realizar pruebas
diagnósticas o terapéuticas.
Tratamiento
Principios generales. La mayoría de los pacientes
con depresión pueden ser tratados en régimen
ambulatorio. El tratamiento de elección para la
depresión de moderada a grave es la farmacoterapia,
incluida en el contexto de la terapia de apoyo y la
psicoeducación; las depresiones más leves pueden
tratarse con psicoterapia. Siempre hay que preguntar al paciente,
con delicadeza y tacto, sobre posibles ideaciones, planes o actos
suicidas; hay que tomar en serio cualquier comunicación en
ese sentido.
Al principio el médico ve a los pacientes con
depresión una vez a la semana o cada quince días, a
fin de proporcionarles apoyo e información sobre su
enfermedad y poder evaluar la evolución. En la fase
inicial del tratamiento puede ser útil mantener
además contacto telefónico con el paciente y la
familia. Muchas personas se sienten avergonzadas y desmoralizadas
por padecer una enfermedad mental, de forma que conviene decir al
paciente, a su familia y al jefe del paciente (si es oportuno y
siempre con autorización de éste) que en la
mayoría de los casos la depresión es una enfermedad
autolimitada y con un buen pronóstico. Para algunos
pacientes el diagnóstico de depresión puede ser
inaceptable, de forma que el médico deberá
tranquilizarles explicándoles que ésta no implica
un defecto de carácter, dando alguna explicación
sobre las alteraciones biológicas propias del cuadro. A
los pacientes preocupados por la necesidad de «tomar
pastillas» se les puede tranquilizar diciéndoles que
los antidepresivos no crean hábito. Avisar que la
evolución puede ser fluctuante hasta llegar a la
recuperación contribuye a disminuir la
desmoralización del paciente y a garantizar el
cumplimiento del tratamiento. La farmacoterapia debe continuarse
por lo menos tanto tiempo como la duración natural de un
episodio depresivo (es decir, 6 meses).
Puede ser útil dar consejos específicos a
los pacientes, entre otras cosas sugerir que se mantengan lo
más activos posible, pero sin proponerse objetivos
inalcanzables, intentar estar en compañía de otras
personas, no culpabilizarse a sí mismos por estar
deprimidos y recordar que los pensamientos oscuros forman parte
de la enfermedad y acabarán por irse solos. A las personas
significativas del entorno del paciente conviene decirles que la
depresión es una enfermedad seria que requiere
tratamiento, aclarar que un paciente deprimido no es un vago y
que la pérdida de la pareja o del empleo a menudo es el
resultado, no la causa, de la depresión; también
puede ser útil explicar que la religión puede
aportar tranquilidad, pero no cura, que el ejercicio no es un
tratamiento específicamente indicado para la
depresión y que las vacaciones pueden empeorar el
cuadro.
Psicoterapia. La terapia de apoyo y la
información psicoeducativa, en forma de psicoterapias
específicamente dirigidas a la depresión, suelen
bastar para mejorar el tratamiento farmacológico. En las
formas leves de depresión, son eficaces la psicoterapia
individual breve (centrada en lo interpersonal) o la terapia
cognitivo-conductual (individual o de grupo) sola. Estas terapias
son más útiles una vez que ya se ha logrado
controlar los signos de melancolía con fármacos
antidepresivos; el objetivo es mejorar los recursos para
desenvolverse y aumentar la mejoría conseguida con la
medicación, mediante el apoyo y la guía, la
supresión de distorsiones cognitivas que impiden la
adaptación y alentando al paciente a reanudar gradualmente
sus actividades sociales y laborales. La terapia de pareja
contribuye a disminuir las tensiones y la falta de armonía
conyugales. La psicoterapia prolongada es innecesaria, salvo en
pacientes con conflictos interpersonales de larga duración
en muchas áreas de funcionamiento o que no responden a la
terapia breve.
TRASTORNO DISTÍMICO
En el trastorno distímico los síntomas
depresivos suelen iniciarse de forma insidiosa en la infancia o
la adolescencia y siguen una evolución intermitente o de
baja intensidad a lo largo de muchos años o
décadas; a veces el cuadro se complica con episodios de
depresión mayor, dando lugar a una «depresión
doble». En la distimia pura las manifestaciones depresivas
se superponen en gran medida con la expresión de un
temperamento depresivo: personas habitualmente tristes,
pesimistas, ariscas o incapaces de pasarlo bien, pasivas y
letárgicas, introvertidas, escépticas,
hipercríticas o quejosas; autocríticas, con
reproches y desprecio hacia sí mismas, amén de
preocupadas por resultar inadecuadas o fracasar y por
acontecimientos negativos.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico y en estos pacientes es
importante el consejo profesional, ya que muchas personas
distímicas son especialmente aptas para trabajos que
requieren dedicación y prestar atención concienzuda
a los detalles. La psicoterapia interpersonal y la
cognitivo-conductual, que funcionan mejor combinadas con
tratamiento farmacológico, se usan cada vez más
para combatir la inercia y el derrotismo propio de estos
pacientes.
TRASTORNOS BIPOLARES
En muchas personas con depresión una
evaluación cuidadosa pone de relieve la presencia de
rasgos bipolares; de hecho, uno de cada cinco pacientes con
trastorno depresivo también desarrollan franca
hipomanía o manía. La mayoría de los virajes
desde el trastorno unipolar al bipolar se producen en los 5
años que siguen al comienzo de las manifestaciones
depresivas. Los factores que predicen el cambio son el comienzo
precoz de la depresión (antes de los 25 años), la
depresión postparto, los episodios frecuentes de
depresión, la rápida mejoría del estado de
ánimo con tratamientos somáticos (p. ej.,
fármacos antidepresivos, fototerapia, deprivación
de sueño y terapia por electrochoque) y los antecedentes
familiares durante tres generaciones consecutivas.
En el trastorno bipolar I alternan los episodios
maníacos floridos con los de depresión mayor. El
trastorno suele comenzar con depresión y se caracteriza
por la presencia de un período maníaco o de
excitación a lo largo de la evolución como
mínimo. La fase depresiva puede ser preludio de la
manía o seguirle inmediatamente, o bien una y otra fase
pueden estar separadas por meses o años.
En el trastorno bipolar II los episodios depresivos
alternan con fases de hipomanía (períodos no
psicóticos relativamente leves de aproximadamente 1 semana
de duración). Durante el período hipomaniaco el
estado de ánimo se hace más alegre, disminuye la
necesidad de dormir y la actividad psicomotriz se dispara
más allá del nivel usual del paciente. Con
frecuencia, el giro viene inducido por factores circadianos (p.
ej., irse a la cama deprimido y despertarse temprano por la
mañana en un estado hipomaniaco). Son
características la hipersomnia y la ingestión
alimentaria excesiva; pueden darse recidivas estacionales (p.
ej., en otoño o invierno); durante las fases depresivas
hay insomnio y pocas ganas de comer. En algunas personas los
períodos hipomaníacos son adaptativos, ya que se
asocian a gran energía, sentimiento de confianza en
sí mismo y funcionamiento social por encima de lo
habitual. Muchos pacientes experimentan una elevación
placentera de su estado de ánimo, generalmente al final de
una depresión, pero no informan de ello hasta que se les
pregunta concretamente sobre el asunto. Una entrevista
hábil puede poner de manifiesto signos morbosos, como
gastos excesivos, escapadas sexuales impulsivas y consumo abusivo
de drogas estimulantes. Es más fácil que los
familiares, más que el propio paciente, aporten datos de
ese estilo.
Síntomas y signos
Los síntomas de la fase depresiva son similares a
los de la depresión unipolar, salvo que son más
característicos la lentitud psicomotriz, la hipersomnia y,
en casos extremos, el estupor.
En la psicosis maníaca establecida, el estado de
ánimo dominante es la exaltación, pero la
irritabilidad y el mal humor con franca hostilidad tampoco son
infrecuentes. Típicamente el paciente maníaco se
viste de forma extravagante y colorista, muestra una actitud
autoritaria y una forma de hablar rápida e irrefrenable, a
la vez que tiende a creer que se encuentra en su mejor estado
mental. La falta de conciencia y su desordenada capacidad de
actividad le pueden conducir a un estado psicótico
peligrosamente explosivo. Todo ello da lugar a roces personales y
pueden generar delirios paranoides de ser tratado injustamente o
perseguido.
La actividad mental acelerada es vivida por el paciente
como una carrera de pensamientos, que el médico observa
como fugas de ideas y, en su forma extrema, es difícil de
diferenciar de la pérdida asociativa de la esquizofrenia.
Los pacientes se distraen con facilidad y saltan constantemente
de un tema a otro. El pensamiento y la acción son
expansivos y pueden progresar hacia una franca grandiosidad
delirante (p. ej., la falsa convicción de salud personal,
poder, inventiva y genio o a la transitoria asunción de
una identidad grandiosa). Algunos pacientes creen que son
asistidos por agentes exteriores. A veces hay alucinaciones
auditivas y visuales. La necesidad de dormir disminuye. El
paciente maníaco se involucra de forma incansable,
excesiva e impulsiva en actividades diversas sin darse cuenta del
riesgo social inherente a las mismas. En casos extremos, la
actividad psicomotriz llega a tal frenesí que se pierde
cualquier relación comprensible entre estado de
ánimo y conducta; esta agitación sin sentido se
conoce como manía delirante, que es la contrapartida del
estupor depresivo.
Los estados mixtos consisten en la mezcla de
manifestaciones depresivas y maníacas (o
hipomaníacas); se debe diferenciar de los trastornos
bipolares y de sus contrapartidas unipolares. El ejemplo
más típico es el de un cambio momentáneo
hacia el llanto durante la fase álgida de manía o
una aceleración del pensamiento en un período
depresivo. Por lo menos en 1/3 de las personas con trastornos
bipolares, la crisis completa -o una sucesión de crisis-
tienen lugar como episodio mixto. Una forma habitual de
presentación consiste en un estado de ánimo
disfóricamente excitado, llanto, sueño acortado,
pensamientos acelerados, grandiosidad, inquietud psicomotriz,
ideas suicidas, delirio persecutorio, alucinaciones auditivas,
indecisión y confusión. Esta presentación se
conoce como manía disfórica, es decir,
síntomas depresivos prominentes superpuestos en una
psicosis maníaca. La manía disfórica a
menudo se da en mujeres y en personas con temperamento depresivo.
El abuso de alcohol y fármacos hipnótico-sedantes
contribuye al desarrollo o el agravamiento de los estados
mixtos.
Los estados mixtos depresivos, que no se contemplan
específicamente en el Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales, 4.ª
edición, son más conocidos como
intrusiones de síntomas maníacos o de rasgos
hipertímicos en un episodio de depresión mayor
retardada. Los medicamentos antidepresivos pueden agravar estos
cuadros, produciendo un estado depresivo subagudo con
irritabilidad que puede durar muchos meses. El cuadro
clínico consiste en irritabilidad, apremio al hablar sobre
un fondo de retraso, extremo cansancio, rumiaciones culposas,
ansiedad flotante, crisis de angustia, insomnio intratable,
aumento de la libido, aspecto histriónico junto a genuinas
expresiones de sufrimiento depresivo y, en casos extremos,
obsesiones e impulsos suicidas. Los pacientes con un estado mixto
depresivo y los que padecen manía disfórica
presentan alto riesgo de suicidio y requieren tratamiento
clínico por expertos.
Tratamiento
Farmacológico. Su tratamiento es
farmacológico.
Psicoeducación y psicoterapia. Recabar el apoyo
de un miembro de la familia es crucial para prevenir episodios
graves. Conviene ver al paciente y a sus allegados en terapia de
grupo, donde se les informa sobre el trastorno bipolar, sus
secuelas sociales y el papel central de los fármacos
estabilizadores del estado de ánimo en el tratamiento.
Algunos pacientes, sobre todo los que padecen trastorno bipolar
II, pueden no estar conformes con estos medicamentos porque
sienten que les tienen hipercontrolados y les hacen estar menos
alerta y ser menos creativos. El médico puede aclarar que
la disminución de la creatividad es relativamente
infrecuente, ya que los estabilizadores del estado de
ánimo suelen dar la oportunidad de una mejor actividad en
las áreas interpersonal, académica, profesional y
artística. Por supuesto, es necesario ajustar la dosis con
precisión, a la vez que el médico debe ser sensible
a la carrera del paciente y tranquilizarle al respecto de que no
habrá recaídas.
La psicoterapia individual puede ayudar a los pacientes
a enfrentar mejor los problemas de la vida cotidiana y adaptarse
a su nueva situación. Los pacientes saben
inconscientemente que su tendencia a perder periódicamente
el control es costosa, pero lamentan sentirse controlados por el
médico. Por ello, cuando sea oportuno, conviene dar
respuesta a sus demandas de reducir, aunque sea un poco, la dosis
de medicamento; el mayor riesgo de recaída se compensa por
un mejor cumplimiento del tratamiento y una relación
más confiada con el médico. Si hay signos de
recaída pueden administrarse pequeñas dosis de un
antipsicótico (p. ej., tioridazina, de 50 a 100 mg)
algunas noches, y también si disminuye la necesidad de
dormir. Las crisis interpersonales pueden amortiguarse con una
intervención oportuna con el cónyuge o la familia
del paciente. Se aconsejará a éste que evite las
drogas estimulantes, el alcohol y dormir poco, y que esté
atento a los signos precoces de recaída. Cuando el
paciente tiende a actuar de forma extravagante en los asuntos
económicos, será aconsejable que un familiar de
confianza se ocupe de ellos.
TRASTORNO CICLOTÍMICO
En este trastorno se alternan períodos
hipomaníacos menos graves y los períodos
minidepresivos según una pauta irregular, con una
duración de pocos días para cada período. El
trastorno ciclotímico suele ser precursor del trastorno
bipolar II, pero también puede darse como una forma
extrema de humor cambiante sin llegar a complicarse con
trastornos mayores del estado de ánimo. En esos casos se
alternan ciclos breves de depresión retardada,
acompañada de poca confianza en sí mismo y aumento
del tiempo de sueño, con períodos de
exaltación o aumento del entusiasmo y acortamiento del
sueño. En otra variedad predominan los rasgos depresivos
de baja intensidad; en este caso, la tendencia bipolar se observa
sobre todo por la facilidad con que los antidepresivos inducen
exaltación o irritabilidad.
En la hipomanía crónica, que rara vez se
observa en la clínica, predominan los períodos de
exaltación, con la habitual disminución del
sueño a menos de 6 horas. Las personas aquejadas por esta
variedad del trastorno están constantemente muy alegres,
seguras de sí mismas y llenas de energía, tienen
numerosos planes y mejoras que realizar, se implican mucho en los
asuntos y resultan entrometidas, abordando a la gente en forma
impaciente e impulsiva.
Una disposición ciclotímica o de
hipomanía crónica contribuye al éxito de
algunas personas en los negocios, los ámbitos de
dirección, la realización de proyectos y la
creatividad artística, pero con mayor frecuencia produce
graves perjuicios en las relaciones interpersonales y sociales.
Lo más probable es que la inestabilidad ciclotímica
se manifieste en forma de un historial escolar o laboral con
altibajos, reiteradas rupturas matrimoniales o de relaciones de
pareja y episodios de abuso de drogas o alcohol.
Tratamiento
El paciente debe aprender a conjugar los polos opuestos
de su temperamento, aunque vivir con un trastorno
ciclotímico no resulta fácil por las tormentosas
relaciones personales a que da lugar. Para estas personas es
preferible un trabajo con horario flexible. A los pacientes con
inclinaciones artísticas se les debe alentar a seguir
carreras de ese tipo, ya que los excesos y la fragilidad propios
de la ciclotimia se toleran mejor en esos
círculos.
La decisión de utilizar un estabilizador del
estado de ánimo depende del equilibrio entre la
alteración funcional producida por los imprevisibles
cambios de humor y los beneficios en el ámbito social o de
rendimiento creativo que el paciente puede obtener de los cambios
hipomaníacos.
TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL EN
NIÑOS Y ADOLESCENTES
1. INTRODUCCIÓN
La ansiedad social interfiere en el desarrollo de
habilidades sociales adecuadas y, por consiguiente en el
incremento de la autoevaluación negativa;
Produciéndose conductas de evitación en una
variedad de situaciones sociales. Los niños con este
trastorno presentan una interrupción en el desarrollo de
su funcionamiento que, a largo plazo puede conllevar a un mal
ajuste en la adolescencia y la adultez, Además, su curso y
evolución crónica se debe, en gran parte, a que no
se consulta frecuentemente por este trastorno o se acude a la
terapia en fases ya avanzadas. Al ser un trastorno que tiene
mayor expresión externa y produce menores molestias a los
padres y profesores, se hace difícil que éstos
identifiquen el sufrimiento del niño y, en muchos casos,
se atribuye su comportamiento a rasgos de personalidad como la
timidez.
Por lo anterior este articulo tiene como objetivo
realizar una revisión acerca de las principales
características clínicas de dicho trastorno
así como el poder analizar que trabajos se han realizado
durante los 3 últimos años al respecto y con base
en esto elaborar una propuesta de tratamiento que pudiera ser
útil a los clínicos que a diario tratan con
problemas de este tipo.
1.1. Concepto y características de la fobia
social en los niños y los adolescentes.
1.1.2. Concepto de fobia social
Según el DSM-IV (APA, 1994) la fobia social se
define como un temor acusado y persistente por una o más
situaciones sociales o actuaciones en público en las que
el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al
ámbito familiar o a la posible evaluación por parte
de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o
mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o
embarazoso. Este miedo se asocia a una conducta de
evitación de las situaciones sociales o actuaciones en
público temidas o bien se experimentan con ansiedad o
malestar intensos. Los comportamientos de evitación, la
anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en las
situaciones sociales o actuaciones en público temidas
interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con
sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien
producen un malestar clínicamente
significativo.
1.1.3. Tipos de fobia social
Se diferencia entre fobia social específica,
cuando se centra en situaciones muy concretas como comer,
escribir o tocar un instrumento musical en público, y
fobia social generalizada, cuando el temor aparece en la mayor
parte de las situaciones sociales. Este último tipo de
fobia social es el que se da mayoritariamente y en el que los
sujetos son más propensos a presentar deficiencias en
habilidades sociales y al deterioro de las relaciones sociales y
laborales.
1.1.4. Características clínicas de la
fobia social en niños y adolescentes
En los niños, se necesita demostrar que sus
capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son
normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece
en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo
en cualquier interrelación con un adulto. La ansiedad
puede traducirse en lloros, tartamudez, parálisis, abrazos
o aferramiento a familiares cercanos, y la inhibición o
abstención de mantener relaciones con los demás
llegando incluso al mutismo. Lo que se pone de relieve,
más que un empeoramiento respecto al nivel previo de
actividad, es una falta de consecución de las expectativas
que se habían creado con respecto a su edad. Los
niños mayores pueden mostrarse excesivamente
tímidos en los ambientes sociales alejados de la familia,
eludir los contactos con los demás, rehusar participar en
juegos de equipo y mantenerse típicamente en una
posición de segunda línea en las actividades
sociales, procurando aferrarse siempre a sus familiares de mayor
edad. Es posible que disminuya la participación de estos
niños en clase, que haya negativa a asistir a la escuela o
evitación de las actividades y citas adecuadas para su
edad. Cuando el trastorno se inicia en la adolescencia, puede
conducir a un empeoramiento del rendimiento social o
académico.
A diferencia de los adultos, en los niños puede
faltar el reconocimiento de que el temor es excesivo o
irracional, éstos no suelen tener la oportunidad de evitar
la totalidad de situaciones temidas, y es posible que se muestren
incapaces de identificar la naturaleza de la ansiedad.
Además, el cuadro sintomático debe prolongarse como
mínimo 6 meses en los individuos menores de 18
años.
1.1.5. Prevalencia y curso
La prevalencia de este trastorno en la infancia y la
adolescencia ha sido estimado en el 1.2% (Bragado, 1996) y en el
2% en la población adulta (Echeburúa, 1995). La
forma de comienzo puede ser lenta e insidiosa o brusca tras una
experiencia estresante o humillante. Habitualmente sigue un curso
crónico o continuo.
1.1.6. Inclusión de la fobia social en las
clasificaciones diagnósticas
En el DSM-IV (APA, 1994) los trastornos de ansiedad en
niños y adolescentes son definidos de un modo diferente a
como se había hecho anteriormente. Como consecuencia,
desaparece el trastorno de evitación contemplado en el
DSM-III-R (APA, 1987) y es incluido dentro de la fobia social en
el apartado general, por lo cual no proporciona ninguna
categoría diagnóstica específica de este
trastorno en esta población. Por el contrario, la CIE-10
(OMS, 1992) incluye el Trastorno de hipersensibilidad social en
la infancia que se incluye en el trastorno por evitación
de la infancia o la adolescencia (similar al trastorno de
evitación en el DSM-III-R).
1.2. Tratamientos de la fobia social
Con referencia específica a la
intervención de la fobia social, destaca la escasez de
investigaciones al respecto. Esto es debido en gran parte a que
los investigadores se han centrado fundamentalmente en el estudio
y diseño de estrategias de tratamiento para el niño
con manifestaciones externas: agresivo, inconforme, hiperactivo e
impulsivo; y no en el desarrollo de estrategias de tratamiento
para el niño con manifestaciones internas: ansioso,
aislado e introvertido, a pesar de su considerable prevalencia en
la población infantil.
Barrios y O`Dell (1989; citado en Albano, 1995)
realizaron una revisión del tratamiento de los trastornos
de ansiedad en los niños y señalaron que los
estudios de tratamiento predominantemente consistían en
estudios de casos únicos o estudios no controlados, en su
mayoría enfocados sobre miedos específicos,
utilizando una variedad de métodos conductuales en un
contexto individual. Kendall (1996) comenta que los seguimientos
a largo plazo son raros y a menudo los estudios carecen de rigor
metodológico.
Con respecto a los enfoques de intervención, los
investigadores han planteado los siguientes:
1. El enfoque cognitivo-conductual, el cual
enfatiza el proceso de aprendizaje y la influencia de las
contingencias y los modelos del entorno a la vez que subraya
la importancia central de la manera individual de
procesamiento de la información relevante (Kendall,
1997). Gran parte de los estudios de tratamiento
cognitivo-conductual para la ansiedad infantil se han
enfocado en los miedos nocturnos, miedo al dentista o a los
procedimientos médicos, ansiedad a la
evaluación y algunos estudios de casos
clínicos. La mayoría de las investigaciones han
demostrado el éxito del tratamiento sobre los grupos
controles cuando se usa una aproximación a las
estrategias de afrontamiento que combina técnicas de
autoinstrucciones con técnicas conductuales como la
exposición en vivo, la imaginación, la
relajación y el refuerzo contigente (Kendall,
1994).2. El tratamiento grupal no ha sido considerado
apenas en la investigación a pesar de que los
resultados revelan que las eventualidades grupales fomentan
el apoyo de los iguales, proporciona oportunidades de
reforzamiento, de compartir recursos, y aumenta la
provocación y el modelado de conductas deseables
(Kazdin, 1994; citado en Barrett, 1998). Además, los
estudios realizados sobre la intervención
cognitivo-conductual o familiar de los trastornos de ansiedad
infantiles, bajo un formato grupal, han sido ensayos
clínicos no controlados.3. Terapia familiar. Aunque la mayoría
de los terapeutas cognitivo-conductuales aprueban la
importancia de la implicación de los padres en el
tratamiento, una revisión de Braswell (1991; citado en
Albano, 1995) señaló que la implicación
de los padres en el proceso de tratamiento era la
excepción más que la regla. El entrenamiento de
padres en estrategias específicas para manejar los
problemas del niño, mejorar la resolución de
los problemas matrimoniales y familiares y la
comunicación, y el ajuste psicosocial propio de los
padres, son algunas de las estrategias que parecen estar
asociadas con los mejores resultados de las intervenciones
clínicas en la infancia (Miller & Prinz, 1990;
citado en Barrett, 1996). La implicación de los padres
implica también la consideración de los mismos
de su propia experiencia ansiosa y de sus intentos de
afrontamiento de las situaciones que les provocan ansiedad
como la ansiedad paterna relacionada con el apoyo de la
autonomía del niño, ya que algunos estudios han
sugerido que los niños que tienen mayor riesgo de
desarrollar trastornos de ansiedad provienen de entornos
familiares caracterizados por una organización
rígida y de control, las cuales proporcionan menos
independencia a los niños, y por reducida tolerancia a
la expresión de ira y otras emociones negativas
(Sigueland, Kendall, & Steinberg, 1996; citado en Howard
& Kendall, 1996).4. Entrenamiento en habilidades sociales. Con
respecto al modelo de déficits de habilidades
sociales, la carencia de éstas juega un papel
importante en el desarrollo y mantenimiento de las relaciones
disfuncionales con los iguales (Asher, 1985; Bierman, 1989;
Ladd & Mize, 1983; citado en Blonk, 1996). Esta
línea de razonamiento ha llevado al desarrollo del
entrenamiento de habilidades sociales, que ha llegado a ser
una intervención fundamental bajo la suposición
de que este entrenamiento estimulará las relaciones
con los iguales y asegurará el que los niños
adquieran los tipos de competencias necesarias para alcanzar
y disfrutar de la aceptación grupal y relaciones
personales más próximas (Asher, 1990; citado en
Blonk, 1996). No obstante, hay que tomar en
consideración dos aspectos que pueden matizar los
resultados de las investigaciones llevadas a cabo sobre el
entrenamiento en habilidades sociales: en primer lugar, que
la mayoría de los resultados de los estudios se han
dirigido a muestras seleccionadas más que a muestras
clínicas; y en segundo lugar, se ha observado que la
incompetencia social, además de estar mediada por la
adquisición de habilidades sociales, está
relacionada con la ansiedad social y las autopercepciones
(Bandura, 1986; citado en Blonk, 1996). El desempeño
inadecuado, los sentimientos de inseguridad y las
autopercepciones negativas impiden conseguir competencia en
ámbitos relevantes para los niños (Rubin, 1985;
citado en Blonk, 1996). Sin embargo, sólo unos pocos
resultados de estudios sobre entrenamiento en habilidades
sociales han examinado el papel de las autopercepciones
negativas en la incompetencia social.5. Tratamiento psicofarmacológico, del
cual en los últimos años se ha informado de
unos pocos estudios cuyos resultados han sido decepcionantes:
medicamentos antidepresivos y ansiolíticos tales como
el clonazepam, la imipramina y la buspirona no han demostrado
beneficiar a los niños con fobia social (Ambrosini,
Bianchi, Rabinovich, & Elia, 1993; Graee, Milner,
Rizzotto, & Klein, 1994; Klein, Koplewicz, & Kanner,
1992; citado en Kendall, 1997). Un estudio más
reciente demostró la eficacia de la fluoxetina en
niños con fobia social (Birmaher; et al., 1994; citado
en Kendall, 1997) pero este estudio no fue un ensayo
clínico aleatorio. Como consecuencia, la eficacia de
la farmacoterapia en niños con fobia social parece
aún incierta.
Basándose en estos resultados y atendiendo a las
dificultades concretas que presentan estos niños, algunos
autores (Kendall, 1997; Bragado, 1994; Barrett, 1996;
Rodríguez Sacristán, 1995) proponen utilizar
programas terapéuticos que incluyan aquellos componentes
que han demostrado ser eficaces en los fóbicos sociales
adultos. Los enfoques fundamentales de actuación
recomendados son los siguientes:
Tratamiento cognitivo-conductual. Los objetivos
son reducir la influencia del pensamiento disfuncional,
incrementar la solución activa del problema y construir
una perspectiva de afrontamiento funcional, apoyándose en
experiencias conductuales de implicación emocional
(Kendall, 1997).
Específicamente el tratamiento se dirige a: a)
los aspectos cognitivos, es decir, a los modelos de pensamiento
problemáticos que contribuyen al malestar ansioso. Se
modifican los pensamientos distorsionados asociados a las
situaciones que provocan la evitación y se facilita en
último término la exposición; y b) los
aspectos conductuales relacionados con la evitación que
mantiene el malestar del niño. Se incluye principalmente
la técnica de exposición en vivo y en
imaginación para reducir la ansiedad que genera la
interacción social. Aunque esta técnica es
necesaria, puede resultar insuficiente por sí sola debido
a diversas dificultades técnicas como la naturaleza
imprevista y el carácter de brevedad de muchas
interacciones sociales, lo cual puede impedir que se mantenga la
situación hasta que se produzca el descondicionamiento tal
y como se exige en la exposición.
Entrenamiento en habilidades sociales en el que se
modifica ya de entrada la relación con el terapeuta y
después otras situaciones sociales concretas y reales a
través de puestas en escenas con el sujeto
(Rodríguez Sacristán, 1995).
Michelson (1983) propone un minucioso entrenamiento en
habilidades sociales en la infancia que incluye desde la
enseñanza de habilidades básicas (ejs. pedir
favores, hacer cumplidos,…) hasta otras más complejas
(ejs. afrontar conflictos, interacciones de grupo,…). En este
procedimiento de intervención se emplean técnicas
tales como el modelado y el moldeamiento, el ensayo de conducta,
las instrucciones, la retroalimentación y el reforzamiento
positivo, entre otras.
Terapia familiar en la que se incluye el entrenamiento
de los padres en estrategias para el manejo de la ansiedad y la
evitación del niño, y el conseguir una actitud
adecuada de la familia hacia el niño o adolescente,
ayudando asímismo a que los padres traten los problemas de
ansiedad que ellos por sí mismo experimentan, y la mejora
de la resolución de problemas familiares, además de
trabajar junto con el niño usando un programa
cognitivo-conductual (Barrett, 1996).
Tratamiento farmacológico el cual parece estar
indicado en las formas severas de fobia social. Rodríguez
Sacristán (1995) indica el uso de los siguientes
psicofármacos: – las benzodiacepinas, que pueden ser
útiles para reducir el nivel de temor-ansiedad de la fobia
social, – el propanolol que se indica en algunos sujetos,
más si la participación vegetativa es importante en
el desarrollo de la conducta de evitación fóbica; y
– en algunos casos puede ser eficaz la utilización
de antidepresivos tales como los tricíclicos, la
paroxetina o la fluoxetina.
Como pudimos observar anteriormente, las posibilidades
de investigación del trastorno y de su tratamiento han
sido escasas, existiendo poca documentación al
respecto.
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE ENTRENAMIENTO
EN HABILIDADES SOCIALES:
Blonk, R.WB; et al. (1996) evalúa la eficacia de
un tratamiento cognitivo-conductual de entrenamiento en
habilidades sociales grupal (n=6) y basado en la noción de
autoeficacia de Bandura (1996). El programa se llevó a
cabo en una muestra de 102 niños que presentaban problemas
de relaciones con los iguales o incompetencia social, de los
cuales 30 fueron asignados aleatoriamente a un grupo control de
lista de espera.
El tratamiento se diseñó para mejorar la
autoeficacia social de los niños mediante el entrenamiento
en habilidades sociales y de solución de problemas
interpersonales, y a través de la reestructuración
de las cogniciones sociales.
Las técnicas que se incluyeron fueron: modelado,
ensayo conductual, instrucciones, discusión grupal,
retroalimentación, reforzamiento mediante fichas, y
reforzamiento grupal por la realización de las tareas
asignadas para casa. Las 20 sesiones se organizaron en 3 fases:
de construcción, media y de consolidación, durante
las cuales se va incrementando el nivel de dificultad de las
habilidades sociales aprendidas.
Por último, se mantuvieron reuniones con los
padres para educarles sobre el problema de su hijo, informarles
del progreso del mismo y aumentar su
motivación.
3. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL CON
IMPLICACIÓN FAMILIAR:
Kendall (1996, 1997) y Barrett (1996, 1998;
adaptación australiana del programa de Kendall, 1990)
evalúan la efectividad de un tratamiento psicosocial
cognitivo-conductual individual y su mantenimiento en la
reducción del estado diagnóstico en jóvenes
con trastornos de ansiedad.
La terapia se dirigió a: a) el reconocimiento de
sensaciones ansiosas y reacciones somáticas a la ansiedad,
b) clarificar los pensamientos ansiosos ante las situaciones que
provocan ansiedad (p.ej. expectativas negativas o no realistas),
c) desarrollar un plan de afrontamiento (modificar las
autoverbalizaciones ansiosas en autoverbalizaciones de
afrontamiento y determinar qué acciones de afrontamiento
podrían ser efectivas), y d) entrenamiento en
autoevaluación de la realización y
administración de autorefuerzo apropiado.
Emplea las siguientes estrategias de entrenamiento
conductual: modelado, exposición en imaginación y
en vivo, role play, entrenamiento en relajación (tanto
relajación muscular progresiva como visualización),
y reforzamiento contingente (autorefuerzo y refuerzo
social).
La implicación familiar consiste en los contactos
de los terapeutas con los padres para establecer la
evaluación y los objetivos del tratamiento, compartir
impresiones y estimular la colaboración
paterna.
Terapia cognitivo-conductual con entrenamiento
familiar.-
Barrett (1996, 1998) evalúa la eficacia de un
programa cognitivo-conductual (adaptación del programa de
Kendall, 1990) con intervención de los padres llevado a
cabo junto con el entrenamiento de padres en manejo de la
ansiedad en un formato grupal.
El programa consiste en el entrenamiento de los padres,
mediante un formato grupal, en estrategias de manejo de la
ansiedad y conductas de evitación del niño,
ayudarles a tratar sus propios problemas de ansiedad, el
entrenamiento en la resolución de problemas familiares
además de trabajar junto con el niño en el programa
cognitivo conductual.
Se siguen los 3 contenidos específicos
siguientes:
1. Entrenamiento en estrategias de manejo de
contingencias: entrenar a los padres a premiar las conductas
de valentía y a extinguir la ansiedad excesiva del
niño, a reforzar mediante alabanzas verbales,
privilegios y premios tangibles contingentes al afrontamiento
de las situaciones temidas, extinción de quejas
excesivas ignorándolas y únicamente guiando las
estrategias de afrontamiento. El entrenamiento se
llevó a cabo mediante role play con ejemplos de las
conductas temerosas de sus niños en el
grupo.2. Entrenar a los padres en el manejo de sus
propios problemas emocionales, concienciarse de sus propias
respuestas de ansiedad en situaciones estresantes, en el
modelo de resolución de problemas y de respuestas
activas a las situaciones temidas.3. Entrenamiento a los padres en estrategias de
comunicación y resolución de problemas en la
pareja para aumentar la capacidad de trabajar como un equipo
en la solución de los futuros problemas y en el
mantenimiento de las ganancias terapeúticas una vez
que la terapia haya terminado. Este entrenamiento incluye: a)
entrenamiento en estrategias para reducir conflictos sobre
aspectos de la crianza del niño y mantener un acuerdo
y consistencia en el manejo de las conductas temerosas del
niño; b) entrenamiento en estrategias de escucha para
las discusiones diarias; y c) entrenamiento en
resolución de problemas familiares y de trato hacia el
niño.
Las elementos empleados en el formato grupal fueron:
normalización de las experiencias de ansiedad,
exposición grupal a través de la discusión y
role play de las experiencias amenazantes comunes, aprendizaje
del compañero y apoyo entre los padres a través de
la discusión de las dificultades y las estrategias
efectivas de solución de problemas, modelado de su
compañero de las conductas de acercamiento a los
estímulos temidos, y role play entre los padres de
procedimientos de reforzamiento de las conductas de afrontamiento
de sus hijos.
Eficacia de los enfoques de intervención
propuestos
Administración farmacológica de
fluoxetina
Los resultados observados muestran mejora clínica
de 8 de los 10 pacientes diagnosticados de fobia social. Estos
resultados se obtuvieron mediante la Clinical Global Impression
Scale.
Un gran porcentaje de sujetos mostraron síntomas
secundarios tales como: somnoliencia, reducción del
apetito, problemas para dormir, nausea y dolor
abdominal.
4. SIMULACIÓN SOCIAL MEDIANTE REALIDAD
VIRTUAL
Este estudio no ofrece resultados sobre la eficacia de
la técnica.-
Tratamiento cognitivo-conductual de entrenamiento en
habilidades sociales.
Los resultados muestran mejoría de los
niños en la conducta social y en las relaciones con los
iguales y mantenimiento de estos resultados a los 4-5 meses de
seguimiento.
En cuanto a la evaluación de la conducta
social de los niños, se observaron diferencias
significativas entre el pretratamiento y el postratamiento
entre el grupo control y el grupo de tratamiento. Los
informes de los padres y el profesor mediante la Child
Assertive Behavior Scale (CABS) mostraron mejora del
comportamiento asertivo en los niños del grupo de
tratamiento con respecto a los del grupo control. Estos
resultados se mantuvieron en el seguimiento, donde los padres
informaban de incluso mayor incremento de la conducta
asertiva.Las medidas de ansiedad social mediante el Social
Anxiety Scale for Children (SAS-C) no mostraron diferencias
significativas entre el pretratamiento y el postratamiento y
entre los grupos. Sin embargo, sí se observó
una disminución significativa entre las medidas
postratamiento y seguimiento en el grupo de
tratamiento.La percepción del niño de sí
mismo medida mediante Negative Self-Evaluation Scale (NSES)
mejoró significativamente entre el pretratamiento y el
postratamiento en los dos grupos. Las medidas postratamiento
y seguimiento del grupo de tratamiento muestran de nuevo una
reducción significativa de la autoevaluación
negativa.Con respecto a las relaciones con los iguales, los
resultados obtenidos en las dos puntuaciones
(aceptación general y el número de preferencias
recíprocas) del Sociometric Rating Scale muestran
diferencias significativas pre y postratamiento entre el
grupo control y el grupo de tratamiento, en el cual se
observó una mejora de la aceptación por los
iguales y un incremento en el número de preferencias
recíprocas mientras que éstas se redujeron
significativamente para el grupo control. Los resultados para
el grupo de tratamiento se mantuvieron en el
seguimiento.
Tratamiento cognitivo-conductual con
implicación familiar.
Los resultados de los diversos estudios muestran que,
tras el tratamiento, aumenta significativamente el número
de sujetos que no mantienen el estado diagnóstico de
ansiedad inicial del pretratamiento medidos por el Anxiety
Disorder Interview Schedule for Children (ADIS-C) y el ADIS-P
para padres: el 57.1 % en comparación con el 26% del grupo
control en el estudio de Barrett (1996), alrededor del 50% en
comparación con el 5.8% del grupo control en el estudio de
Kendall (1997), y el 55.9% en comparación con el 26.2% del
grupo control en el estudio de Barrett (1998). Estos estudios no
aportan datos postratamiento sobre los resultados obtenidos por
los sujetos diagnosticados de los diferentes trastornos de
ansiedad que recogen: trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno de ansiedad de separación y fobia
social.
Las medidas de seguimiento al año muestran
mejoras significativas en el estado diagnóstico de los
sujetos: el 70.3% no cumplían los criterios
diagnósticos de los trastornos de ansiedad en el estudio
de Barrett (1996), el 64.5% en Barrett (1998) y se mantuvieron en
el estudio de Kendall (1997).
El seguimiento a largo plazo estudiado por Kendall
(1996) con un intervalo de 2 a 5 años muestra que las
ganancias del tratamiento previo se mantenían en el
seguimiento a largo plazo. El porcentaje de sujetos que no
cumplían los criterios diagnósticos para la fobia
social al año de seguimiento (100%) no se
diferenció significativamente en el seguimiento a largo
plazo (87%).
Tratamiento cognitivo-conductual con entrenamiento
familiar.
Los resultados de los estudios de Barrett (1996, 1998)
muestran que, tras el tratamiento cognitivo-conductual familiar
aumentó el número de sujetos que no cumplían
los criterios diagnósticos para los trastornos de ansiedad
recogidos en el estudio (trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno de ansiedad de separación y fobia social) con
respecto al grupo control y el grupo que recibía solamente
terapia cognitivo-conductual. Estas diferencias fueron
significativas en el estudio de Barrett (1996) en el que el 84%
(21 de los 25 niños) del grupo de terapia familiar
cognitivo-conductual no cumplían los criterios
diagnósticos de los trastornos de ansiedad, el 57% (16 de
los 28 niños) en el grupo de terapia cognitivo-conductual
solamente, y el 26% (6 de los 23 niños) del grupo control.
En el estudio de Barrett (1998) se encontraron diferencias
significativas entre el grupo de terapia familiar
cognitivo-conducual (70.7%) libres de diagnóstico)con
respecto al grupo control (25.2%), pero no con respecto al grupo
que recibía únicamente terapia cognitivo-conductual
(55.9%).
Los resultados al año de seguimiento muestran
diferencias significativas en el estudio de Barrett (1996) entre
el grupo de tratamiento familiar cognitivo-conductual (95.6% de
los sujetos libres de diagnóstico) y el grupo de
sólo terapia cognitivo-conductual (70.3%). Sin embargo,
estas diferencias se dan pero no de forma significativa en la
investigación de Barrett (1998) en el que el porcentaje de
sujetos libres de diagnóstico del grupo de terapia
familiar cognitivo-conductual fue del 84.8%, mientras que en el
grupo de sólo terapia cognitivo-conductual fue del
64.5%.
Tan sólo el estudio de Barrett (1996) aporta
datos específicos de los sujetos libres del
diagnóstico de fobia social en el pretratamiento (61.5%)
con 19 sujetos diagnosticados, cuyo número mejoró
pero no significativamente a los 12 meses de seguimiento (76.9 %)
con 11 sujetos diagnosticados. Sin embargo, estos datos se
refieren a los dos grupos de tratamiento: cognitivo-conductual y
familiar cognitivo-conductual sin especificar los resultados
obtenidos para cada grupo de intervención.
Por último, cabe destacar que en el estudio de
Barrett (1996) se observó una interacción entre la
edad y el sexo de los jóvenes y la condición de
tratamiento, ya que los niños más jóvenes (7
a 10 años) y las participantes femeninas respondieron
mejor a la condición de tratamiento familiar
cognitivo-conductual.
Discusión y
conclusiones
Los resultados encontrados por los diferentes estudios
publicados pueden llevarnos a concluir lo siguiente:
1. La terapia cognitivo-conductual de
entrenamiento en habilidades sociales tiene una eficacia
moderada en niños con problemas de relaciones con los
iguales. Se ha observado que la intervención
incrementa el comportamiento asertivo, la aceptación
por el grupo de iguales y el número de amistades
cercanas. Esto último tiene gran importancia ya que
las amistades de los niños y sus relaciones con su
grupo de iguales van a permitir a su vez el desarrollo de
comportamientos sociales adecuados y el ajuste social,
mientras que la aceptación por el grupo depende no
sólo de las habilidades sociales sino también
de factores tales como la reputación del niño,
las características del grupo y las actitudes de los
profesores. Por ello, parece ser que el número de
amistades es un indicador más válido de cambio
que el incremento en la aceptación por el grupo de
iguales y que los programas de intervención
deberían dirigirse más al entrenamiento de las
habilidades necesarias para desarrollar y mantener amistades
y así aumentar su eficacia.
Por otra parte, parece que la intervención tiene
un efecto a largo plazo de reducción de la ansiedad social
y de la autoevaluación negativa. Este efecto es
especialmente destacable ya que la incompetencia social no
sólo está mediada por la adquisición de las
habilidades sociales, sino que los factores cognitivos
(especialmente las expectativas de autoeficacia) intervienen en
los cambios conductuales dada la adquisición de las
habilidades necesarias (Bandura, 1978; citado en Blonk, 1996).
Sin embargo, aún no se posee una conclusión clara
sobre el papel mediador que juega el pensamiento, y especialmente
las expectativas de autoeficacia, en el cambio conductual (Blonk,
1996). Por todo lo anterior, pensamos que es importante
desarrollar programas de entrenamiento en habilidades sociales
cuyo objetivo, además de la adquisición de las
habilidades sea el de incrementar la autoeficacia social de los
niños y determinar su efecto sobre el cambio conductual
que, según Bandura (1989; citado en Blonk, 1996)
tendría como consecuencia el mantenimiento en el tiempo de
las nuevas habilidades adquiridas.
Por último, aunque se ha demostrado que el
entrenamiento en habilidades sociales es útil cuando se
trata con muestras clínicas, los efectos son moderados.
Por ello, parece ser que no es una alternativa de tratamiento
suficiente para todos los niños y que se necesita comparar
su eficacia con respecto a otro tipo de intervenciones y de forma
conjunta con éstas.
2. Debido a la naturaleza no controlada de los
ensayos farmacológicos y al reducido número de
sujetos que incluyen, no se puede concluir que la
medicación es responsable de la reducción de la
sintomatología clínica observada en los
diferentes estudios sobre la administración de un
antidepresivo (fluoxetina) como tratamiento de la fobia
social, y la administración de fluoxetina y
fluvoxamina para el mutismo selectivo. A su vez, el emplear
dosificaciones variadas en los distintos sujetos impide
valorar de forma fiable los niveles de medicación que
parecen ser efectivos.
Por otro lado, a pesar de que en muchas ocasiones se
requiere que los sujetos no hayan mostrado mejoras tras una
intervención psicoterapeútica previa para valorar
la indicación del tratamiento farmacológico, se
exige que los resultados de estas sean altamente eficaces en la
mitad de tiempo que se propone para el tratamiento
farmacológico (Dummit, 1996) en el cual, en escasas
ocasiones se produce una remisión completa del trastorno.
Por ello, creemos que se necesita investigación dirigida a
evaluar la eficacia comparada entre el tratamiento
farmacológico y otro tipo de intervenciones con el mismo
tiempo de duración de la fase de tratamiento y de
seguimiento, así como evaluar el aporte de la
intervención farmacológica a los otros tipos de
tratamiento, y en qué casos concretos y qué niveles
de medicación sería indicada. Por último,
cabe plantear como inconveniente de este tipo de
intervención el desarrollo de molestos síntomas
secundarios que, en el caso de los niños, aún
plantea mayor discusión al respecto.
3. A pesar de que resulta altamente interesante
la aplicación de la simulación de la
interacción social humana mediante realidad virtual,
como apoyo a la técnica de exposición en el
tratamiento de la fobia social, no se poseen todavía
datos sobre la eficacia que puede tener esta técnica.
Es necesario investigar su utilidad con muestras
clínicas para que se puedan extraer conclusiones al
respecto.4. La terapia cognitivo-conductual
(cognitivo-educativa y exposición) es un procedimiento
efectivo para la reducción del estado
diagnóstico de los trastornos de ansiedad y en
concreto, para la fobia social en jóvenes. Por otra
parte, las ganancias observadas se mantienen al año de
seguimiento y a largo plazo (Kendall, 1996). Esto apoya la
efectividad de la aproximación a las estrategias de
afrontamiento que combina técnicas de
autoinstrucciones con técnicas conductuales como: la
exposición en vivo y en imaginación, la
relajación y el refuerzo contingente.
Este efecto del procedimiento adquiere especial
relevancia ya que, dado el curso crónico de la fobia
social en la infancia, esta intervención puede ser
considerada como un tratamiento de prevención de ansiedad
y malestar futuros y de ajuste social en la vida de las personas,
ya que, el objetivo fundamental perseguido por la
intervención consiste en la generalización del uso
de las habilidades adquiridas para manejar la ansiedad en
diferentes contextos y situaciones futuras. Por esta
evolución crónica de los trastornos de ansiedad en
la infancia, puesta de relieve en los estudios
epidemiológicos longitudinales (Gittelman, 1986; Last,
1988; citado en Kendall, 1996); se puede concluir que los
resultados obtenidos no se deben al efecto de la
maduración y a las trayectorias típicas del
desarrollo, sino que parecen ser debidos al efecto de la
intervención previa.
5. La implicación de los padres valorada
como: cantidad de contacto, interferencia o
implicación beneficiosa (Kendall, 1997), no parece ser
un factor influyente en la efectividad de la
intervención cognitivo-conductual de la fobia social
en los jóvenes ya que se ha observado que las
diferencias de la implicación paterna no está
relacionada con los diferentes resultados
obtenidos.6. La terapia familiar cognitivo-conductual es
un tratamiento efectivo para reducir el estado
diagnóstico de los trastornos de ansiedad en
jóvenes y, entre estos, la fobia social. Estas
ganancias se mantienen o incluso mejoran al año de
seguimiento.
En comparación con la terapia
cognitivo-conductual solamente, la terapia familiar
cognitivo-conductual produce mayores beneficios, por lo que
parece ser que el entrenamiento grupal de los padres aumenta el
mantenimiento y la generalización de las ganancias
terapéuticas.
Ya que los resultados obtenidos podrían ser
debidos a diversos factores, podría ser muy útil
estudiar la influencia de los distintos componentes del
entrenamiento grupal de los padres en la eficacia del
procedimiento, así como las respuestas a estos de familias
de diferentes características tales como: niveles de
ansiedad paternos, depresión y ajuste psicosocial y
matrimonial y otras características
psicosociales.
7. El primer segmento educativo-cognitivo del
tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social en
jóvenes no es suficiente por sí solo para
producir cambios significativos (Kendall, 1997). Este
segmento es necesario para poder llevar a cabo y facilitar
los cambios durante el segundo segmento de exposición
o de práctica de las habilidades aprendidas, el cual
es un factor fundamental de la eficacia de la
intervención.
A pesar de este análisis preliminar, sería
necesario e interesante evaluar las contribuciones relativas de
los componentes cognitivos y conductuales específicos de
la terapia en niños diagnosticados con fobia social. Sin
embargo, la existencia de múltiples componentes del
tratamiento dentro del enfoque cognitivo (cambiar
autoverbalizaciones negativas por positivas, desarrollo de
expectativas de afrontamiento,…) y dentro del enfoque
conductual (relajación, exposición en
imaginación y en vivo,…), dificulta esta
determinación de los componentes específicos
activos del tratamiento. Por ello, se necesitarían
múltiples análisis comparativos de los distintos
componentes.
8. La intervención mediante formato
grupal parece ser efectiva para el tratamiento de los
jóvenes con trastornos de ansiedad. Sin embargo, se
necesita investigación que compare la
aplicación de los mismos procedimientos de
intervención bajo formato individual o grupal, y
conjuntamente.9. El hecho de que los niños más
pequeños (7-10 años) y las chicas responden
mejor a la intervención familiar de la fobia social
que los niños mayores (11-14 años) y los chicos
(Barrett, 1996), plantea la necesidad de dirigir la
investigación hacia la eficacia de los diferentes
procedimientos de intervención en diferentes grupos de
edad y sexo. Ya que los niños de 7 a 13 años y
los adolescentes varían considerablemente en su
desarrollo social, cognitivo y físico, se deben tener
en cuenta estas variables del desarrollo a la hora de
diseñar programas de intervención para
diferentes grupos de edad.10. Parece ser que la relación
terapeútica positiva entre el niño y el
terapeuta juega un papel importante en la eficacia de las
intervenciones.11. Se necesita investigar la eficacia de las
diferentes intervenciones propuestas para la fobia social en
muestras clínicas jóvenes con un número
suficiente de sujetos como para poder extraer conclusiones
específicas relativas al tratamiento de la fobia
social infantil, así como medidas de seguimiento a
largo plazo.
Propuesta de un programa
de tratamiento
Considerando los resultados y conclusiones que se han
extraído de la presente revisión, y aquellos que
han sido aportados sobre el tratamiento de sujetos adultos con
fobia social, proponemos a continuación un modelo de
abordaje terapéutico de la fobia social infantil el cual
hemos dividido en 3 fases:
1ª Fase: Evaluación
El objetivo en esta fase será establecer un
análisis funcional y una formulación del caso. Con
ello, podremos conocer las características concretas de la
fobia del sujeto en cuestión lo cual, nos va a permitir
plantear objetivos específicos de intervención y un
plan de tratamiento en función de las dificultades
concretas que presente el niño.
Serán objeto de nuestra
evaluación:
La historia del desarrollo infantil.
La competencia social.
Las habilidades sociales.
Los niveles de ansiedad social y evitación y
ante qué situaciones.La autoevaluación negativa con respecto al
desempeño social, fundamentalmente las expectativas de
autoeficacia.Cumplimiento de los criterios requeridos para el
diagnóstico de fobia social según el DSM-IV
(APA, 1994).Presencia de otras alteraciones de ansiedad,
depresión,…Desempeño en otros ámbitos vitales, y
especialmente explorar el rendimiento
académico.Funcionamiento y estilo familiar.
Esta evaluación inicial se llevaría a cabo
mediante entrevistas semiestructuradas con el niño y los
padres, autoinformes, informes de los padres, profesores y el
grupo de iguales, observación conductual y tareas
experimentales.
2º Fase: Educativa-Cognitiva
El primer objetivo de esta fase es que el niño
adquiera las habilidades sociales (cuando se haya observado un
déficit en la evaluación inicial) y las estrategias
de afrontamiento necesarias para hacer frente a las situaciones
temidas. El segundo objetivo consistiría en el
entrenamiento de los padres en estrategias de manejo de
contingencias y de resolución de problemas personales y
familiares.
Siempre que fuera posible aunar a niños con
dificultades parecidas se llevaría a cabo esta fase
mediante formato grupal entre iguales. En el caso de que las
características de los problemas de los diversos
niños fueran diferentes, se optaría por llevar a
cabo la intervención mediante formato
individual.
El plan de sesiones estaría dividido en dos
momentos. El primero de ellos se llevaría a cabo en
formato grupal entre iguales y el segundo en formato grupal
solamente de padres. Es destacable la importancia del
establecimiento de un buen rapport inicial entre el niño y
el terapeuta.
1º MOMENTO: El plan de intervención
se dirigiría a la adquisición de habilidades de
afrontamiento y a la puesta en marcha de los siguientes
procedimientos de forma secuencial:
Reconocimiento diferencial de las sensaciones
ansiosas y no ansiosas y los pensamientos
asociados.Establecimiento de jerarquías de situaciones
temidas.Entrenamiento en relajación.
Entrenamiento en estrategias de afrontamiento
(modificación de autoverbalizaciones negativas en
autoverbalizaciones de afrontamiento o técnica de
autoinstrucciones; y establecer las acciones de afrontamiento
que pudieran ser efectivas mediante resolución de
problemas). Este entrenamiento debe ir dirigido a mejorar las
expectativas de autoeficacia del niño.Entrenamiento en habilidades sociales mediante
modelado.Entrenamiento en autoevaluación y
autorefuerzo contingente.
2º MOMENTO: El plan de intervención
consistiría en el entrenamiento de los padres en
estrategias de manejo de contingencias y resolución de
problemas mediante la puesta en marcha de los siguientes
procedimientos:
Desarrollar una actitud por parte de los padres de
acercamiento y comprensión del problema ansioso de su
hijo a través de la normalización de los
problemas de ansiedad, y de respeto por las opiniones y
experiencias de éste. A su vez, se persigue la
consecución de apoyo entre los padres a través
de la discusión de las dificultades.Entrenamiento en estrategias de manejo de
contingencias: de reforzamiento mediante el refuerzo verbal,
privilegios y premios tangibles contingentes a las respuestas
de afrontamiento del niño; y extinción de la
conducta ansiosa y de evitación de éste. Se
emplearían elementos técnicos tales como:
modelado y ensayo de conducta.Entrenamiento de los padres en el manejo de sus
propios problemas emocionales y de ansiedad mediante
resolución de problemas y respuestas de afrontamiento
a las situaciones temidas.Entrenamiento de los padres en estrategias de
comunicación y resolución de problemas
matrimoniales y familiares, y relacionados con el trato hacia
el niño.
3ª Fase:
Práctica-Exposición
El objetivo de esta fase es la práctica de las
habilidades aprendidas por los padres y el niño, y la
exposición gradual y regular a aquellas situaciones
sociales temidas y evitadas inicialmente por el segundo. Se
persigue interrumpir la cadena de evitación, así
como hacer frente a los componentes psicofisiológicos y
cognitivos de la ansiedad social.
Esta fase se llevaría a cabo mediante un formato
grupal compuesto por los padres y los niños lo cual
permitiría, además de estructurar la gradual
exposición de los jóvenes, estructurar la
implicación de los padres y el poder trabajar directamente
con las respuestas paternas problemáticas a la
experimentación de la ansiedad del niño.
El plan de intervención seguiría
secuencialmente los siguientes procedimientos:
Práctica de las habilidades aprendidas primero en
imaginación y posteriormente exposición en vivo
ante situaciones no estresantes para el niño (primeros
ítems de la jerarquía de situaciones temidas) y
mediante técnicas de modelado y ensayo de
conducta.
Exposición gradual en imaginación y en
vivo ante situaciones provocadoras de ansiedad. Se emplean
técnicas de reforzamiento y ensayo de conducta y tareas
para casa con estructuración de la implicación de
los miembros familiares.
Exposición ante situaciones altamente estresantes
para el niño. Se asignan tareas para casa con
estructuración de la implicación de los miembros
familiares.
Preparación por los niños de una
grabación en audio en la que informen a otro niño
de cómo afrontar las situaciones temidas haciendo
referencia a las estrategias aprendidas por ellos. Es
recomendable que esta grabación se haga bajo un formato
musical (canción) o poema.
Revisión de las estrategias aprendidas por los
niños y los padres y estimular su puesta en marcha en la
vida diaria. Se asigna al niño como tarea para casa el
escuchar el afrontamiento grabado por él mismo.
Es importante señalar que el programa de
tratamiento propuesto por los autores constituye sólo una
propuesta y que de su aplicación y uso se podrán
sacar futuras conclusiones.
Capítulo 7
La orientación
e intervención psicoeducativa desde un punto de vista
constructivista
1- El modelo educacional –
constructivo de asesoramiento: Características y
principios.-
La consideración de que el aprendizaje es un
proceso interno de construcción del conocimiento que
supone una reorganización de estructuras o esquemas
cognitivos preexistentes en el alumno, es un principio que en
estos momentos podrían suscribir muchos profesionales, no
sólo de la Psicología o de la Pedagogía,
sino de otras muchas disciplinas como la Antropología, la
Etnología, la Sociología o la
Lingüística. Más allá sin embargo de
este principio general, el constructivismo como concepción
epistemológica que inspira una forma de ejercer el
asesoramiento psicopedagógico asume un conjunto de
premisas básicas que podríamos concentrar en cuatro
afirmaciones:
En primer lugar, el desarrollo humano
supone un proceso permanente de culturización. El
recién nacido se enfrenta a un entorno culturalmente
organizado en el que los adultos hacen las veces de "anfitriones"
que acercan la realidad al niño seleccionándola,
interpretándola y comunicándola mediante sus
acciones verbales y no verbales. A través de esta
función mediadora, el nuevo ser se apropiará de un
conjunto de herramientas mentales que han de permitirle
decodificar paulatinamente los fenómenos que se producen a
su alrededor y construir conocimientos de forma cada vez
más autónoma. La incorporación de estos
instrumentos, especialmente del lenguaje, permitirá al
estudiante regular el mundo exterior y también
auto-regular su propio pensamiento. Desde un enfoque
constructivista, pues, el aprendizaje es el motor del desarrollo
y no un mero añadido a éste como mantienen otras
teorías evolutivas.
En segundo lugar, la interacción
entre los agentes mediadores –padres, familiares, amigas,
educadores- y el alumno se produce siempre en un contexto social.
En un primer momento esta interacción tiene lugar en
situaciones sociales rutinizadas como la hora de la cena, el
momento del baño o la situación de ir a dormir.
Estas primeras actividades cotidianas adquieren pronto la
categoría de contexto, puesto que niño y adulto
empiezan a interpretar los comportamientos del otro en
relación a las prácticas conjuntas que llevan a
cabo, fuera de las cuales perderían su
significado.
En tercer lugar, los agentes educativos
y el profesor, como mediadores especializados, deben guiar al
–alumno desde sus conocimientos previos a niveles
progresivamente más elevados de abstracción y
autonomía.
En el caso del profesor y a diferencia de padres y
familiares, esta mediación debe estar presidida por la
conciencia y la intencionalidad. El profesor ha de planificar las
actividades de enseñanza-aprendizaje con el fin de crear
un contexto que favorezca la negociación de los
significados del conjunto de contenidos que conforman el
currículum.
En el seno de esta planificación el conocimiento
de lo que saben los alumnos es una condición preferencial
para que el docente, a través del diálogo y la
provisión de ayudas educativas, consiga negociar y
compartir sus significados con los alumnos, facilitando que
éstos construyan relaciones sustanciales y significativas
entre los nuevos contenidos y su bagaje previo.
Esta aproximación que ha de realizar el docente
hacia los significados del niño define la zona de
desarrollo que postulara Vigotsky (1979), en la que el alumno, a
partir de sus conocimientos efectivos, puede acceder a nuevos
estadios de competencia a través de la actividad mental
constructiva que puede desplegar gracias a las ayudas
facilitadas. En la escuela estas ayudas son gestionadas por el
profesor en forma de preguntas, datos, sugerencias, problemas,
metáforas, ejercicios, imágenes, ejemplos, etc. Se
ha utilizado a menudo la analogía del andamio en la
construcción de un edificio, hasta que éste
controle la actividad y consiga nuevos grados de
autonomía.
La cuarta y última premisa,
afirmaría que la mayor parte de las dificultades de
aprendizaje y de retrasos en el desarrollo que presentan algunos
alumnos pueden explicarse por la inexistencia o baja calidad de
la interacción social recibida. En estas ocasiones el
niño no logra interiorizar nuevos procedimientos que le
permitan gestionar cada vez mejor su conocimiento, y sus
operaciones mentales se vuelven rígidas y rutinarias, con
muy pocas posibilidades de transferencia.
Considerar, como hemos visto, las relaciones entre el
desarrollo y el aprendizaje como fenómenos dependientes de
los procesos de construcción, culturización,
Contextualización, mediación y adquisición
de autonomía, impone un cambio radical en las
prácticas educativas, en las orientaciones
didácticas, en los estilos docentes y, por
extensión, exige una profunda revisión de las
funciones del asesor psicopedagógico y del tipo de
relaciones profesionales que deberá impulsar en su
trabajo.
Si el origen de las dificultades en el comportamiento,
aprendizaje y desarrollo de los alumnos debe buscarse en las
situaciones interactivas en las que participa, un asesoramiento
eficaz debe tratar de asegurar que esas situaciones se produzcan
en las mejores condiciones posibles o, dicho de otro modo, ha de
potenciar el buen funcionamiento de los mecanismos propios del
centro en sus distintos niveles de gestión y
coordinación de equipos, de organización de
espacios, horarios y recursos, de tutorización, de
desarrollo y programación curricular, de relaciones con
los padres, etc.
Esta vocación preventiva explica el progresivo
interés del asesoramiento de orientación
constructiva por participar, de manera directa y activa, en la
confección, seguimiento y evaluación de los
distintos documentos del centro que definen su personalidad y su
actividad institucional: Proyecto educativo, proyecto curricular,
planes de innovación, plan de acción tutorial o
reglamento de régimen interno.
Esta misma vocación también justifica el
énfasis en la optimización de las vías de
comunicación y coordinación entre todos los agentes
educativos que componen la comunidad escolar; entre el equipo
directivo y los equipos de profesores, entre los profesores de
distintos años, entre padres y profesores, entre padres e
hijos y por supuesto, entre alumnos con sus propios
compañeros.
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