Resumen
La distalización de molares superiores sigue
recuperando terreno y revitalizando cada vez más su papel
en la Ortodoncia clínica, ya que, constituye un
método alternativo para solucionar los problemas de clase
II causado por mesogresión de los molares superiores. Por
lo anterior este trabajo se propone como objetivo Mostrar el
Botón Distalador Pretz como aparato ditalizador novedoso
dentro del arsenal aparatológico con que contamos para la
terapéutica ortodóncica en la actualidad. Para esto
realizamos una búsqueda bibliográfica de lo
más actualizado sobre esta temática,
apoyándonos además en las experiencias obtenidas en
la Convención Estomatología 2010 y de nuestro
trabajo diario. En el hombre moderno, la migración mesial
de los molares es un fenómeno demasiado frecuente que
produce maloclusiones tales como apiñamientos, ectopias y
retenciones dentarias; el método de distalización
molar es una vía adecuada para resolver la discrepancia
negativa y puede ser una opción de tratamiento eficiente
para la corrección de la clase II molar. Por la
profundización en esta temática llegamos a la
conclusión de que El botón distalador Pretz es una
alternativa novedosa de tratamiento para lograr la
distalización de molares, pues al no contar con apoyo
anterior y al utilizar el paladar duro como zona de anclaje evita
el efecto indeseable o adverso de inclinación vestibular
de los incisivos, que si está presente en aquellos
aparatos distalizadores que cuentan con anclaje anterior,
además de ser económico, pues está
construido con materiales menos costosos y es de fácil
confección.
Introducción
La ortodoncia ha evolucionado a través de tres
grandes teorías. La primera fue la funcionalista, que
consideraba al maxilar superior como la arcada guía que
hace inmutable la posición del molar superior. No era
posible, aún, contar con la cefalometría
radiográfica y los cambios significativos solo eran
localizados en el maxilar inferior. Estaba muy difundida la idea
que la expansión de las arcadas, nos permitía una
adecuada alineación dentaria, estimularía el
crecimiento de los maxilares, para de esta forma obtener una boca
armoniosa.
La segunda teoría, aún bajo la carencia de
una cefalometría radiográfica, prefería la
utilización de aparatología fija siempre basados en
las mismas teorías funcionales, las cuales, después
eran abandonadas en la medida que se sumaban las observaciones de
los clínicos y académicos a favor de las
extracciones. Una cadena de extracciones que ninguna
explicación habría podido justificar. Así
mismo, el tiempo de tratamiento se prolongaba puesto que se
colocaban bandas únicamente en los dientes
permanentes.
Y se llega a la época actual y a la tercera
teoría, la "bioprogresiva", que se basa en los hallazgos
cefalométricos científicos. Se vale de
métodos biomecánicos avanzados y de un profundo
conocimiento de los factores de crecimiento que han cambiado las
terapias clínicas. Con su aparición, ha sido
definida de igual forma, la "doctrina de las posibilidades": los
molares podían ser desplazados hacia distal, las arcadas
serían expandidas con seguridad gracias a nuevos aparatos,
con cambios ortopédicos logrados en ambas arcadas y era
posible prever el crecimiento de una arcada.
Se entendió, al fin, que todo diente puede ser
intruido y el anclaje cambiado gracias a la utilización
del segmentado de las arcadas. Las extracciones de los premolares
fueron reducidas en forma drástica casi desapareciendo en
las terapias precoces. La estética facial es mejor
entendida, los pacientes tienen la consideración y el
respeto que siempre han merecido.1
La Clase II por mesogresión de
molares superiores es una de las maloclusiones que con más
frecuencia trata el ortodoncista, siendo indiscutible el auge de
las aparatologías utilizadas para devolver el molar a su
ubicación original en el arco.2
La distalización de molares superiores sigue
recuperando terreno y revitalizando cada vez más su papel
en la Ortodoncia clínica, ya que, constituye un
método alternativo para solucionar los problemas de clase
II causado por mesogresión de los molares
superiores.
Con la erupción de los primeros molares
permanentes a la edad de los seis años, se inicia una
nueva etapa de actividad dentaria. Con la sustitución de
los segundos molares deciduos por las segundas bicúspides,
que poseen un menor diámetro mesiodistal, ocurre un
desplazamiento mesial de los primeros molares permanentes
presionados por los segundos molares próximos a brotar,
efectuándose el cierre de los espacios remanentes, y
quedando establecidas la llave de la oclusión o correcta
relación mesiodistal de los molares
antagonistas.
Una de las alteraciones de posición del molar
más común es la mesialización de los mismos,
debida fundamentalmente a la pérdida de la longitud del
arco por la exfoliación o extracción prematura de
los molares temporales. Esta mesogresión de
bicúspides y molares, como anomalías de
posición de estos dientes en sentido mesial, impiden la
colocación normal de caninos superiores, por ser estos los
últimos dientes en brotar. Por lo tanto, para corregir el
apiñamiento de los incisivos es necesario proporcionar un
espacio, lo que generalmente implica un movimiento distal de los
molares.
En el hombre moderno, la migración mesial de los
molares es un fenómeno demasiado frecuente que produce
maloclusiones tales como apiñamientos, ectopías,
retenciones dentarias, etcétera; el método de
distalización molar es una vía adecuada para
resolver la discrepancia negativa. Estos sectores posteriores
mesializados provocan generalmente una relación molar de
clase II de Angle. La distalización de primeros y segundos
molares superiores puede ser una opción de tratamiento
eficiente para la corrección de la clase II
molar.3
La discrepancia hueso-diente negativa se debe
generalmente a la macrodoncia, micrognatismo transversal y/o la
mesogresión de los sectores posteriores. La
distalización de los molares superiores es una alternativa
eficiente para corregir maloclusiones de clase II molar de gran
utilidad en dentición mixta.4 Esta reubica los dientes en
su posición correcta, lIevándolos de una
relación de distoclusión con el inferior a una
neutroclusión, creando espacio para la alineación
dentaria sin necesidad de realizar extracciones en muchos
pacientes.
Para tratar estos casos, se han descrito innumerables
técnicas de distalización de los sectores
posteriores, en ocasiones con no pocos detractores, pues se trata
de interrumpir el movimiento mesial normal de los dientes durante
toda la vida. Con el mencionado tratamiento llevamos los molares
de clase II de Angle a clase I, facilitando así el espacio
necesario para la solución de la discrepancia, sobre todo
cuando el diagnóstico precisa la posibilidad
terapéutica de no extracción. 3
Por todo lo anterior nos motivamos para la
realización de este trabajo, ya que el desarrollo impone
la aparición de aparatologías novedosas para el
tratamiento de esta anomalía.
Objetivo:
Mostrar el Botón Distalador Pretz como aparato
ditalizador novedoso dentro del arsenal aparatológico con
que contamos para la terapéutica ortodóncica en la
actualidad.
Desarrollo
Está comprobado que la clase II división 1
es la anomalía de oclusión que más
frecuentemente se observa. Autores como Proffit5 dan mayor peso a
las relaciones esqueléticas anómalas (prognatismo
maxilar, retrognatismo mandibular y ambas) como las causantes de
esta relación distal de los molares. Sin embargo en muchas
ocasiones la relación distal es el producto de la
mesogresión de los sectores posterosuperiores que
según Mayoral6 es una anomalía de posición
donde el diente no ocupa el lugar que le corresponde en el arco
dentario por una desviación en sentido mesial que da como
resultado falta de espacio para los dientes anteriores.
Generalmente es secundaria a macrodoncia o a micrognatismo o
puede ser primaria debida en estos casos a causas locales como
hábitos bucales o perdida prematura de algún diente
temporal. La mesogresión de bicúspides y molares
como anomalías de posición de estos dientes en
sentido mesial, impiden la colocación normal de caninos
superior, por ser estos los últimos en brotar, por lo que
para corregir el apiñamiento de los incisivos es necesario
proporcionar un espacio. Existen infinitas formas de tratamiento
basadas en los métodos terapéuticos de
extracción y no extracción, generalmente
está implicado el movimiento distal de los
caninos.
El mundo ortodóncico actual se ha dirigido a la
búsqueda de soluciones que brinden alternativas en la
solución de maloclusiones cuyas causas son la
mesogresión de los sectores posteriores; la
distalización molar es una de las vías más
adecuadas para resolver las discrepancias negativas, para tratar
de ubicar estos sectores posteriores mesializados que provocan
casi siempre una relación molar de clase II.
La distalización de los sectores posteriores es
una terapéutica interesante y controvertida ya que trata
de ir en contra de la tendencia normal del movimiento mesial de
los dientes durante toda la vida y llevar a los molares a clase I
dental creando el espacio necesario para solucionar la
discrepancia, la cual una vez lograda debe mantenerse con
diferentes métodos mecánicos.
Los métodos de no extracción son los
más actuales y de mayor significado científico,
pues mantiene el perfil y no se mutila al paciente extrayendo
piezas sanas que en un futuro pueda necesitar.
Para tratar estos casos se pueden utilizar innumerables
técnicas de distalización de los sectores
posteriores, para ello se han empleado tanto aparatos fijos como
removibles.
Algunos de los aparatos utilizados son la fuerza
extraoral, el aparato de Cetlin, la placa Benac, la placa activa
con tornillo, el resorte en espiral de NITI, el aparato de Jones
Jig, los imanes repelentes, el Péndulo de Hilgers y su
variante Pende-X, el distalador Belussi, y muchos
otros.7,8
Para aplicar las técnicas de distalización
es preciso que:
1-Clase II de Angle por mesogresión de sectores
posteriores y no por alteraciones del
crecimiento y des de bases esqueletales.
2-Crecimiento facial de tipo braquifacial o
mesofacial.
3-Ausencia de mordida abierta esqueletal. (la
retrusión del sector posterior tiende a abrir
la
mordida, aumenta la dimensión
vertical)
Contraindicaciones:
1-Clase II de Angle por alteración del
Crecimiento y desarrollo de las bases maxilares.
2-Tendencia de crecimiento VERTICAL.
3- Mordida abierta Esqueletal.
4-Tercio inferior aumentado.
En la Convención Estomatología 2010 el Dr.
Pedro Pretz en la búsqueda constante de nuevas
técnicas para lograr mejores resultados presenta el
Botón Distalador Pretz.
Muchos aparatos distalizadores en los que existe un
apoyo anterior hay una acción y reacción y tiende a
empujar hacia delante más que a distalar. Este aparato
está constituido por dos brazos que emergen de un
botón de acrílico ubicado en el paladar duro, no
llega a las rugosidades del paladar donde está la sutura
premáxilomaxilar para no producir efecto a ese nivel, solo
distalar que es el objetivo. Estos dos brazos (Foto 1), uno a
cada lado emergen del acrílico hacia delante y a nivel de
los 1ros premolares dobla hacia atrás, se confeccionan dos
ansas, la primera hacia la línea media y la segunda hacia
la cara lingual de los premolares, posteriormente se realiza un
doblez en forma de bota, para doblar nuevamente a distal y
conformar un doblez en dedo que será introducido en el
tubo lingual de la banda del primer molar permanente. (Foto 2. A
y B),
Las activaciones se pueden realizar en el primer doblez
que te permite un movimiento hacia palatino o vestibular del
molar si se desea movimiento del mismo en ese sentido para
expansionar o contraer el molar, o realizarlas en ambas ansas que
se encuentran después de ese primer doblez para distalizar
el molar. En este movimiento de distalización la sumatoria
de vectores del paralelogramo, da una resultante que pasa por el
centro de rotación del molar o por encima y se distala, se
traslada, por tanto no rota ni se inclina, se produce una
verdadera distalización. Se confecciona con alambre de
0.7mm de acero inoxidable por lo que es sumamente
económico y fácil de confeccionar, aspectos muy
importantes ya que otros distaladores emplean alambres costosos
como por ejemplo el TMA utilizado en el péndulo o pendex.
En el doblez en dedo se pueden realizar activaciones para
desrrotar el molar.
Permite un control del anclaje versátil, simple y
queda en la boca hasta el final. (Foto 3).
Está indicado en el tratamiento a temprana edad,
en dentición mixta, en el tratamiento del adolescente y en
el adulto. También para tratar hábitos
agregándole en la zona del botón de acrílico
recordatorios a la lengua como rejillas o perla acrílica.
La activación se realiza con el alicate 139 o el tres
puntas de pequeño tamaño.
Este aparato puede ser utilizado en conjunto con la
técnica fija, no presenta apoyo anterior ni en las
bicúspides por lo que permite el avance del tratamiento,
como por ejemplo el nivelado y alineamiento en la medida que se
distalan los molares.
Estudios realizados sobre aparatologías
distalizadoras empleadas hasta el momento refieren en alguna
medida efectos indeseables.
En un estudio realizado sobre el trípode, aparato
distalizador fijo, se observó que el primer premolar,
aunque se encontraba anclado, presentó un movimiento
mesial por la acción del coil activado, lo cual
demuestra que, el anclaje en esta aparatología es
insuficiente.La primera bicúspide del lado de la
distalización se mesializó; los incisivos
resultaron vestibularizados; la anchura transversal medida a
nivel de los primeros molares y primeras bicúspides
disminuyó, mientras que, en las segundas bicúspides
aumentó.3
Otros autores como Fortini describieron los
efectos obtenidos con el aparato distalizador Primera Clase y
comentan 4 mm de distalización molar con una
inclinación distal de 4,6o y una extrusión de 1,2
mm. Los segundos premolares mostraron un movimiento mesial
significativo de 1,7 mm con una inclinación mesial de 2,20
y una extrusión de 1,0 mm. En la región anterior se
obtuvo una proinclinación significativa de los incisivos
de 2,60 y un aumento del resalte de 1,2 mm.9
Angelieri con el uso del Péndulo obtuvo
un movimiento distal de los molares superiores con una
inclinación distal significativa, protrusión de los
dientes anteriores y aumento de la altura facial
anteroinferior.10
La distalización de los primeros y segundos
molares superiores puede ser una opción de tratamiento
eficiente para la corrección de la clase II molar, sin
embargo, la pérdida del anclaje y las variaciones
individuales deben ser seriamente consideradas.11,12
En un estudio realizado sobre el Benac, aparato
distalizador removible, encontraron que los dientes sufren un
movimiento anterior no deseado. Los trabajos de Gosh y
Byloff informan de movimientos mesiales respectivos de
2,55 mm y 1,63 mm. 12
Los incisivos centrales superiores, por su parte,
realizan un movimiento hacia vestibular, lo cual coincide con lo
planteado por Byloff en sus estudios, quien
señala que la pérdida del anclaje también
afecta a estos dientes, produciéndose un desplazamiento
bucal de 0,92 mm.
Para producir un movimiento distalizador puro
(traslación) del primer molar, la línea de
acción de las fuerzas debe pasar por el centro de
resistencia del molar, localizado aproximadamente en la zona de
la trifurcación radicular, si así no fuera y pasara
ligeramente por encima o por debajo del centro de resistencia, se
produciría una acción intrusora o extrusora
acompañada de volcamiento. 13
En otros trabajos se demuestra que con el uso del
péndulo se produce un movimiento distal de los molares
superiores con una inclinación significativa,
protrusión de los dientes anteriores y aumento de la
altura facial anteroinferior debido a una rotación
mandibular en el sentido de las agujas del reloj.
Papadopuolus plantea que el movimiento mesial y la
ligera protrusión que se observa en las unidades de
anclaje deben ser tomadas en consideración cuando se
realiza una distalización intraoral.14
Conclusiones
El botón distalador Pretz es una alternativa
novedosa de tratamiento para lograr la distalización de
molares, pues al no contar con apoyo anterior y al utilizar el
paladar duro como zona de anclaje evita el efecto indeseable o
adverso de inclinación vestibular de los incisivos, que si
esta presente en aquellos aparatos distalizadores que cuentan con
anclaje anterior, además de ser económico, pues
esta construido con materiales menos costosos y es de
fácil confección.
Referencias
Bibliográficas
1-La Luce. Terapias
Ortodónticas.Amolca. Actualidades Médico
Odontológicas Latinoamericanas, C. A. 1ra Ed. Caracas
Venezuela. 2002. ISBN: 980-6184-83-1.
2- Oñate Prada, M. J. Sosa
Rodríguez, I. Gómez Ávila. R. Llanes
Rodríguez, M. Distalización de molares con la placa
Benac modificada.Convención Internacional
Estomatología 2010. ISBN: 978-959-304-040-2.
3- Moreno Véliz A, Gómez
Ávila R, Llanes Rodríguez M, Cruz Y, Gardón
Delgado L. El Trípode en la distalización
unilateral de molares superiores: Cambios oclusales. Rev Cubana
Estomatol [revista en la Internet]. 2008 Jun
[citado 2011 Mar 04] ; 45(2): Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072008000200002&lng=es.
4- Pernier CM, Chale EJ, Gebeile-Chauty SM,
Aknin JJ. Class 11 interceptive therapy in the mixed dentition:
Intraoral distalization appliances. Orthod Fr
2006;77(1):139-44.
5-Proffit WR, Fields HW, Ortodoncia
contemporánea teoría y práctica, Tercera Ed.
Madrid: Ediciones Harcourt; 2001.
6-Mayoral J, Mayoral G. Ortodoncia.
Principios fundamentales y prácticos. 6 ed. Barcelona:
Labor; 1990. pp. 175-95.
7- Mauropoulus A, Karamouzos A, Kiliaridis
S, Papadopoulus MA. Efficiency of non-compliance simultaneous
first and second upper molar distalization: a three dimensional
tooth movement. Angle Orthod. 2005; 75(4)532-9.
8- Champagne M. The Niti distalizer. A
non-compliance maxillary molar distalizer. Int J Orthod (United
States). 2002;13(3):21-4.
9- Fortini A, Lupoli M, Giuntoli F, Franchi
F. Dentoskeletal effects induced by rapid molar distalization
with the first class appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2004;125(6):697-704.
10- Angelieri F, Almeida RR, Almeida MR,
Fuziv A. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2006;129(4):520-7.
11- Mauropoulus A, Karamouzos A, Kiliaridis
S, Papadopoulus MA. Efficiency of non-compliance simultaneous
first and second upper molar distalization: A three dimensional
tooth movement. Angle Orthod 2005;75(4)532-9.
12- Nour Khoury Samer A, Marín Manso G, Llanes
Rodríguez M, Cruz Rivas Y. Evaluación del
distalador molar Belussi. Rev Cubana Estomatol [revista en
la Internet]. 2008 Dic [citado 2011 Mar
04] ; 45(3-4) . Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072008000300008&lng=es
13- Kinzinger GS, Fritz UB, Sander FG, Oiedrich PR.
Efficiency of a pendulum appliance for molar distalization
related to second and third molar eruption stage. Am J Orthod
Oentofacial Orthop 2004;125(1):8-23.
14- Papadopoulus Ma, Mauropuolus A, Karamouzos A.
Cephalometric changes following simultaneous first and second
maxillary molar distalization using a non-compliance intraoral
appliance. J Orofac Orthop 2004;65(2):123-36.
Anexos
Foto 1. Confección de los
elementos metálicos en el laboratorio.
Foto 2. A y B. Botón Distalador
Pretz (BDP) confeccionado.
Foto 3. Botón Distalador
instalado.
Autor:
Dra. Damaris González
Valdés.*
Dr. Pedro Carlos Alemán
Sánchez.*
Dra. Laura Díaz Ortega.
**
Dra. Yaíma Delgado
Díaz.***
Dra. Kirenia Garcia Amaro.
****
* Especialista de 1er grado en
Ortodoncia .Master en Salud Bucal
Comunitaria. Profesor Auxiliar
.Investigador Agregado.
** Especialista de 1er grado en Ortodoncia
.Master en Urgencias
Estomatológicas. Profesor
Auxiliar.
*** Especialista de 1er grado en Ortodoncia
.Master en Urgencias
Estomatológicas. Profesor Asistente
.Investigador Agregado.
**** Especialista de 1er grado en
Estomatología General Integral. Residente de
3er año de Ortodoncia.
Instituto Superior de Ciencias
Médicas Artemisa.
Facultad de Ciencias Médicas
Artemisa.
Clínica Estomatológica
Docente ¨Raúl González
Sánchez¨
Municipio San Antonio de los
Baños.
2011