HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO DEFINICIÓN
Pérdida hemática por genitales en el curso de las
primeras 20 semanas de gestación. FRECUENCIA 5 – 15% de
todos los embarazos.
ETIOLOGIA ¡ Debemos tener muy en cuenta que ! Ninguna
pérdida hemorrágica durante la primera mitad de la
gestación puede ser considerada fisiológica.
Todas requieren estudio diagnóstico para descartar
fundamentalmente: Hemorragias de causas obstétricas Aborto
Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica
Hemorragias de causas no obstétricas Cervicitis.
Cáncer de cuello uterino. Miomas. Pólipos. Trauma
genital. Procesos hemorrágicos extraginecológicos
(patología rectal , etc).
DIAGNÓSTICO Anamnesis Exploración general
Exploración Ginecológica
MÉTODOS AUXILIARES Test de embarazo Dosaje de hCG
fracción ß Ecografía TV
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO DE CAUSAS
OBSTÉTRICAS.
ABORTO Es la interrupción del embarazo en forma
espontánea o provocada con la expulsión de un feto
inmaduro sin la capacidad de sobrevivir. Peso menor de 500 gramos
o una edad gestacional menor de 20/22 semanas.
PORCENTAJES DE ABORTO
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ETIOLOGÍA :
Espontáneos Provocados Terapeúticos Criminales o
ilegales
SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL Aborto ovular : 2 primeras
semanas. Aborto embrionario : 3º-8º semana. Aborto
fetal : 9º – antes de la 20º sem. Aborto fetal precoz :
9º-12º semana. Aborto fetal tardío : 13-20º
semana
SEGÚN SU RECURRENCIA Aborto recurrente : 2 abortos
consecutivos Aborto habitual : 3 o más abortos
consecutivos ó 5 abortos intermitentes
ETIOLOGÍA CAUSAS OVULARES. CAUSAS PATERNAS. CAUSAS
MATERNAS. Procesos generales. Procesos locales. Alteraciones
extrínsecas.
CATEGORÍAS CLÍNICAS DEL ABORTO Amenaza de aborto.
Aborto en curso: Aborto inminente. Aborto inevitable. Aborto
consumado: Aborto incompleto. Aborto completo. Aborto retenido o
frustro. Aborto septico.
AMENAZA DE ABORTO CUADRO CLÍNICO Sangrado vaginal de
cualquier intensidad antes de las 20 semanas. Presencia de
contracciones uterinas indoloras o dolorosas en
hipogástrio, que se irradia o no a región
sacrolumbar.
AMENAZA DE ABORTO DIAGNÓSTICO : Sangrado sin dolor.
Sangrado con dolor. No eliminación de tejido ovular
ó líquido. Explorac. Bimanual útero con
signos de gestación. No cambios cervicales.
AMENAZA DE ABORTO METODOS AUXILIARES Test de embarazo Dosaje de
hCG Ecografía TV HEMATOMA RETRO CORIAL
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA EN AMENAZA DE ABORTO
AMENAZA DE ABORTO MANEJO Medidas generales. Reposo.
Hidratación. Buscar la causa que lo produce.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HUD por el antecedente de retraso
menstrual , puede confundirse con una amenaza de aborto pero
generalmente el sangrado es abundante y sin dolor además
refieren cuadros similares anteriores
ABORTO EN CURSO : ABORTO INMINENTE CUADRO CLÍNICO
Cacterizado por contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y
progresivas. Borramiento y dilatación cervical. Sangrado
de origen uterino.
Membranas íntegras. Tamaño del útero acorde
a la EG.
CONDUCTA Hospitalización. Laboratorio. Hidratación,
administrar analgésicos parenterales, reforzar actividad
uterina. Legrado. Luego de Ecografía. Exploración
vaginal, para descartar embarazo ectópico.
ABORTO EN CURSO : ABORTO INEVITABLE CUADRO CLÍNICO
Cacterizado por contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y
progresivas. Borramiento y dilatación cervical. Sangrado
de origen uterino. Membranas rotas.
ABORTO RETENIDO Retención de los productos de la
concepción por un plazo superior a 8 semanas. Silencio
hormonal, falta de progresión de la AU. Eco: sin actividad
cardiaca, con distorsión del saco gestacional,
disminución del líquido amniótico
ABORTO INCOMPLETO Los restos ovulares no han podido ser
eliminados en su totalidad. Diagnóstico :Dolor
cólico hipogástrico seguido de eliminación
de tejido ovular o fetal. Al examen ginecológico se
detecta útero blanduzco, grande y sin retraerse
totalmente, el cuello permanece dilatado en sus dos orificios y
la hemorragia es profusa y persistente.
RESTOS EN CAVIDAD
ABORTO COMPLETO Expulsión total del embrión o del
feto y de las membranasovulares.
ABORTO COMPLETO Desaparece dolor y sangrado activo después
de la expulsión. Puede persistir un sangrado escaso por
algún tiempo. El útero entra en regresión.
El tratamiento consiste en observación solamente,
confirmación por eco y seguimiento de la hCG.
ABORTO INFECTADO Causa de significativa morbilidad . Aborto
provocado. RPM de larga data, y embarazo con DIU in situ. Aborto
incompleto.
Diagnóstico : Fiebre >38º C en presencia de
aborto. Reagudización del dolor Intoxicación
general.
ABORTO INFECTADO En el examen físico: Flujo vaginal de mal
olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritación
peritoneal Movilización dolorosa del cérvix,
sensibilidad uterina y anexial.
Ictericia, hiperestesia cutánea y mialgias orientan a
infección por C. perfringens. Trauma de cérvix o
fondo de saco orienta a maniobras abortivas.
ABORTO INFECTADO Pacientes de bajo riesgo: fiebre < 39 C,
tamaño uterino <12 semanas, infección localizada
al útero y no compromiso del EG. Solicitar hematocrito y
leucocitos. Tratamiento antibiótico con Penicilina G
Sódica 4.000.000 iv /6 h + Quemicetina 1 gr iv /8
hrs.
Legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tto. Si
persiste cuadro febril: Cambiar tratamiento oral:
ampicilina/cloramfenicol 24-48 h post-legrado /7d.
Alérgicas a penicilina: ciprofloxacino 500 mg c/ 12
h/7d
ABORTO INFECTADO Pacientes de alto riesgo: Fiebre > 39 C.
Antecedentes de maniobras abortivas, infección que se
extiende más allá del útero. Tamaño
uterino >12 semanas, infección por C. perfringens,
descarga purulenta por orificio cervical externo. Signos de shock
(hipotensión, oliguria, disociación
pulso/temperatura).
ABORTO PROVOCADO
ABORTO INFECTADO Tratamiento: Medidas de sostén : renal,
pulmonar, hemodinamico Tratamiento antibiótico : Tto
Quirúrgico : Legrado uterino Se plantea laparotomía
exploradora e histerectomía frente a shock séptico
que no responde a tto médico y legrado uterino,
peritonitis generalizada, y otros
ABORTO RECURRENTE Tres o más abortos espontáneos
consecutivos. Ocurre en el 10 al 15% de las gestaciones. Este
asciende a 23% cuando ha existido un aborto previo, 29% con 2
abortos previos y 49% con 3 abortos previos
ABORTO RECURRENTE Desconocido o sin causa aparente 50%. Defecto
de fase lútea 15%. Malformación uterina 10%.
Incompetencia cervical 10%.
Inmunológico (A.C. antifosfolípidos) 10%
Cromosómicos 5% Alteraciones de arteria uterina,
adherencias intrauterinas, los miomas, la adenomiosis, las
cirugías tubarias y la endometriosis. Infección
urinaria crónica.
Ac ANTIFOSFOLIPÍDICOS(ANTICARDIOLÍPINA) Estos Ac
bloquean la formación de prostaciclina, da exceso de
tromboxano dando vasoconstricción y trombosis.
S. ANTICUERPO FOSFOLIPÍDICO Enfermedad del sistema inmune
en la cual existen anticuerpos con aparente especificidad por
fosfolípidos con carga eléctrica negativa.
La ocurrencia de trombosis, aborto recurrente, o ambos, junto con
la presencia de anticuerpos antifosfolípidos circulantes,
(Anticoagulante lúpico, anticardiolipinas y b2-
glicoproteína I. De las coagulopatías 3,5% a
6%.
TRATAMIENTO DE S. AC. ANTIFOSFOLIPÍDICO Heparina 5.000 UI
c/12 h s.c. ( INR no debe exceder a 2.0 Acido
acetilsalicílico 100 mg/día oral. Adicionalmente
administrarse al menos 1 g de calcio diario debido al efecto
osteopénico de heparina.