Comportamiento de la Micobacteriosis atípica no Tuberculosa en Moa

Resumen

En la actualidad el aumento de las infecciones por
micobacterias, obliga a considerar que estas pueden llegar a
representar un problema serio de salud en el futuro,
máximo en este momento en que el sida se asocia
enormemente a estos procesos, y más desconcertante
aún cuando no existe transmisión de persona a
persona de la enfermedad pulmonar causada por ellas.

Se reportan 22 casos de micobacteriosis pulmonar no
tuberculosa (micobacteriosis atípica) en el período
comprendido entre Enero del 2001 a Diciembre del 2010 en el
municipio Moa, provincia Holguín, Cuba. Se señalan
la clasificación y características de esta
enfermedad pulmonar en previsible incremento, la cual requiere de
medios diagnósticos especiales con el fin de realizar la
tipificación en busca de microorganismos
específicos para una terapéutica correcta. Se
señalan los rasgos clínicos de nuestros enfermos,
indicando que en todos los casos existían lesiones
preexistentes. Se hace una breve revisión del tema y se
comparan los resultados con el de otros investigadores. Este
trabajo tiene como finalidad: determinar los aspectos que
propiciaron la aparición de Micobacteriosis Pulmonar no
Tuberculosa (MPNTB). Se pretende además, evaluar el
desarrollo de acciones dirigidas a prevenir la infección
por estos microorganismos. Este estudio se sustenta en diferentes
técnicas aplicadas: entrevistas a especialistas y a
pacientes, la observación, revisión
bibliográfica y la distribución de frecuencias, que
arrojó los datos estadísticos.

Introducción

Robert Koch descubrió en 1882 el bacilo de la
tuberculosis. Poco después se encontraron otras
micobacterias además del mycobacterium tuberculosis. No
fue hasta 1954 que Teimpe y Runyon,
señalan que otras micobacterias, además del
mycobacterium tuberculosis, causaban enfermedades en el hombre y
más tarde, Runyon estableció la primera
clasificación de estos microorganismos. Este grupo de
patógenos ha recibido diferentes nombres: micobacterias
atípicas, anónimas, oportunistas y no tuberculosas.
Esta variedad de términos resulta difícil, molesta
y poco precisa para denominar esta categoría de
enfermedades. Wolinsky utiliza el término de
micobacterias no tuberculosas (MNTB), el cual al parecer es el
más apropiado, siendo la infección por éstas
manejada como Micobacteriosis No Tuberculosa.

Debe resaltarse que ya en 1939 Xalabarder y
Culler, en 1946 Hauduroy, y en 1953 Bohler y
Pollak habían señalado enfermos producto de
infecciones por estas micobacterias, el de Xalabarder y Culler
fue el primer caso descrito en España.

A pesar de que muchos científicos habían
descrito infecciones por estas micobacterias desde finales de la
década del 30 y principios del 40, en Moa no se han
realizado estudios que aborden el tema, o no existe referencia de
alguno. El problema de investigación a tratar fue: El
creciente aumento del número de casos de la enfermedad
pulmonar ocasionada por una MNTB en el municipio de Moa en el
período comprendido entre Enero del 2001 a Diciembre del
2010, lo cual nos motivó a realizar este estudio, al
mismo tiempo que expondremos algunos elementos de la
enfermedad.

Nos planteamos como objetivo general: Determinar
los aspectos que propiciaron la aparición de
Micobacteriosis Pulmonar no Tuberculosa (MPNTB) en el municipio
de Moa.

Objetivos específicos:

• Identificar a los pacientes con diagnóstico
  de MPNTB atendiendo a: la edad, sexo, color de la piel,
  procedencia, centro de trabajo, motivo de consulta y
  hallazgos radiológicos.

• Analizar la evolución y destino final de
  estos pacientes.

• Distribuir las variables atendiendo a su tipo y
  estadígrafos aplicables.

• Analizar los resultados de dichas distribuciones y
  estadígrafos.

• Crear estrategias para la promoción y
  prevención de la enfermedad.

• Generar conclusiones.

• Relacionar las acciones de prevención que se
  llevaron a cabo.

Método

Se decide realizar un estudio descriptivo de 22 casos
con diagnóstico de Micobacteriosis Pulmonar No Tuberculosa
(MPNTB) reportado en el municipio Moa en el período
comprendido desde Enero del 2001 hasta Diciembre del 2010. El
diagnóstico de estos pacientes se fundamentó
en:

• 1.  Cuadro clínico compatible con el
  diagnóstico.

• 2.  Aislamiento del germen en 4 o más
  ocasiones con un número de colonias mayor que
  100.

• 3.  Aislamiento del germen en fuentes que
  suelen ser estériles.

• 4.  Cultivo de microorganismos en una muestra
  de biopsia.

Se estudiaron variables como edad, sexo, color de la
piel, procedencia social, motivo de ingreso, hallazgo
radiológico, estado actual y por último la
terapéutica, la cual fue igual para todos los
pacientes.

Edad:

• 45 a 55 años

• 56 a 65 años

• 66 a 75 años

Sexo:

• Femenino (F)

• Masculino (M)

Color de la Piel:

• Blanca (B)

• Negra (N)

Procedencia Social:

• Rural

• Urbana

Hallazgo radiológico:

• Lesiones cavitadas

• Lesiones inflamatorias

Terapéutica:

• Tratamiento Médico

• Tratamiento Quirúrgico

Motivo de ingreso:

• Tos

• Expectoración

• Hemoptisis

• Dolor

• Disnea

• Fiebre

Con el objetivo de llegar a una conclusión
acertada de los factores que incrementan la aparición de
MPNTB y teniendo en cuenta las variables antes planteadas se
distribuyeron las variables que consideramos más
significativas, lo cual contribuyó al análisis de
nuestro problema científico. (Anexo No.1, Tablas 1,2 y
3)

Resultados

Todos nuestros pacientes tenían edades superiores
a 45 años de edad, aproximadamente el 59 % entre 45-55, el
31 % entre 56-65 y el 9 % entre 66-75 años de edad. Del
total de casos 20 pertenecían al sexo masculino (90%) y
sólo dos al sexo femenino (9%), siendo a su vez 18 de piel
blanca (81%) y sólo 4 de piel negra (18%). Todos los casos
estudiados son de procedencia urbana (100%) (Anexo No.2, Tabla
4)

El motivo de consulta parecía señalar
otros procesos respiratorios como tuberculosis,
neumopatías infecciosas, bronquiectasias infectadas o
cáncer de pulmón, con lo que hicimos el
diagnóstico diferencial en su momento oportuno ya que
todos tenían dos o tres síntomas o signos
correspondientes a estas patologías respiratorias siendo
los más frecuentes la tos, fiebre, hemoptisis y disnea,
además de la expectoración que estuvo presente en
todos los casos.(Anexo No.3, Tabla 5)

De nuestra muestra en 19 pacientes se confirmó la
cepa que produjo la infección, los que completaron el
tratamiento médico con drogas antituberculosas:
régimen de Isoniacida-Rifampicina-Etambutol y Piracinamida
que se mantuvo durante 12 meses y a uno se le realizó
tratamiento quirúrgico, todos con un estado actual
asintomático. El resto de los casos están
pendientes de tipificación. Todos llevaron una
terapéutica estándar antes de conocerse la cepa,
que consistió en:

• Broncodilatador (teofilina)

• Combinación de antimicrobianos:
  ciprofloxacino+penicilina (13 pacientes) o penicilina+
  gentamicina (9 pacientes)

Con respecto a la clasificación de Runyon
llamó la atención que el 89 % pertenecía al
grupo III y solamente el 11 % al grupo I, sin hallazgos de los
otros grupos y no se pudo realizar tipificaciones de los
microorganismos específicos (Anexo No.4, Tabla
6).

Para el desarrollo de las acciones de prevención
se involucraron a todos los estudiantes de medicina a partir de
2do año de la carrera, quienes llevaron a cabo pesquisas
activas en los repartos: Joselillo, Las Coloradas, Miraflores,
Caribe, Armando Mestre, Moa Centro, Atlántico, La Playa,
Rolo Monterrey y en el Instituto Superior Minero
Metalúrgico de Moa. Mensualmente (desde marzo/2009) 30
estudiantes pertenecientes a años superiores al 2do
año de la carrera medicina participaron en cruzadas
universitarias que se desarrollaron en La Melba y Farallones
(zonas rurales de difícil acceso). En ocasión de
lograr que nuestro accionar sea diario preparamos teórica
y metodológicamente a las enfermeras de los Consultorios
Médicos de Familia de los repartos Rolo Monterrey, Caribe,
Moa Centro, Haití Chiquito y Las Coloradas, encargadas de
enseñar a su comunidad acerca de la enfermedad y su
prevención, así como de pesquisar a los que tengan
síntomas respiratorios.

Se han impartido charlas a la población en las
comunidades, colectivos de trabajadores del Níquel,
Consultorios Médicos de la Familia, con el objetivo de
educar en cuanto a: ¿quién causa la enfermedad,
qué ocurre luego de la infección, síntomas
que puede provocar, relación con el VIH/sida y cómo
evitar infectarnos? Le hemos conferido gran importancia a la
labor educativa que realiza el estudiantado de Ciencias
Médicas en los Consultorios Médicos de Familia,
sitio al que acude toda la población, tanto niños
como adolescentes, jóvenes, adultos, ancianos. Se
desarrollaron 2 cursos de preparación para todos los
estudiantes de Medicina de 3ro a 5to año, se
incentivó en ellos además la necesidad de la
investigación que se materializó a través de
un evento científico. Se han insertado temas que educan al
respecto en programas de radio. Se cuenta con un espacio
televisivo en el que se discuten temas de salud y uno de ellos ha
sido el que se reseña en este trabajo.

También fueron blanco de nuestra acción
educativo-preventiva los centros de trabajo en los que existe
riesgo de infección según los resultados revelados
durante la presente investigación, estos son: empresa
Ernesto Che Guevara, Hospital Guillermo Luis, PPU del reparto
Rolo Monterrey y Las Coloradas, desarrollándose en ellos
diferentes técnicas de comunicación en
promoción y prevención de salud destacándose
entre ellas las que involucraban la opinión de la
población.

Discusión

Desde hace 50 años se tiene conocimiento de que
diversas MNTB pueden alojarse en el organismo humano y son
potencialmente patógenas, constituyen una interesante
incógnita debido a que tienen una ecología con
reservorios enigmáticos, una patogenia imprecisa,
manifestaciones clínicas complejas e indiferenciables de
la tuberculosis; por otro lado, tienen un futuro inquietante
puesto que parecen tomar el relevo en el camino que deja libre la
erradicación de la tuberculosis según la ley de
equilibrio de las especies. Se considera que las MNTB
están diferenciadas genéticamente de las
micobacterias tuberculosas, por lo que es imposible que puedan
evolucionar hacia el grupo del mycobacterium tuberculosis
complex. La erradicación de la tuberculosis es factible
porque depende únicamente de la transmisión
hospedero-hospedero, mientras que la erradicación de las
MNTB se estima imposible, ya que se hayan libres en la naturaleza
y estarán siempre en el ambiente, por lo que las
infecciones causadas por ellas pueden incluso
aumentar.

Las MNTB tienen la capacidad de sobrevivir y
reproducirse en la naturaleza, aunque sus fuentes siguen siendo
desconocidas, su nicho ecológico es incierto y no existen
vectores conocidos, si bien se discute la transmisión del
animal al hombre directamente o a partir del suelo contaminado o
de verduras y frutos comestibles.

Aunque las MNTB se han encontrado en todo el mundo, los
informes difieren según los países y aún en
el mismo seno del propio país. Se han reportado los
siguientes aislamientos de MNTB en orden de disminución de
frecuencia: en los Estados Unidos de América, las cepas
más comunes pertenecen a los grupos: I, III, II y IV;
Canadá: II, III, IV, y I; en México: IV, II, III, y
I10. En nuestro municipio el grupo III y el I, sin hallarse hasta
el momento los grupos II y IV.

Esta enfermedad puede presentarse en pacientes de 40 a
50 años, siendo más frecuente en varones que en
mujeres en proporción de 3:1, también más
comunes los procedentes del medio rural; en esta serie
predominaron los pacientes mayores de 45 años, todos de
procedencia urbana, pero los demás resultados son
similares a los de la mayoría los autores. La literatura
también indica que es más común en el blanco
que en el negro, dato observado en nuestra investigación,
sin embargo, Ahn et al comunican que en su estudio estas
enfermedades son más comunes en el negro y que el
mycobacterium avium – intracelulares es más frecuente en
las mujeres en edades superiores a los 50 años. En estudio
realizado en Camagüey durante un período de 5
años, desde Octubre del 2001 a Octubre del 2006, se
reportaron 10 observaciones de MPNTB, sin embargo en nuestro
estudio se constataron 22 casos en un período de
sólo 5 años más.

Los síntomas iniciales severos son
mínimos, y hasta el 46 % de los pacientes son
asintomáticos. Prácticamente en todos los enfermos
se observa alguna afección preexistente, por lo general
con enfermedad pulmonar y con mayor frecuencia, la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC); Feld et al
señalan que el diagnóstico de MNTB ha sido cada vez
más frecuente, corroborando que más de la mitad de
los pacientes con cáncer, presentaban esta enfermedad, lo
cual puede estar en relación con la quimioterapia para la
neoplasia.; en nuestra serie todos los pacientes presentaban
enfermedades pulmonares crónicas. La enfermedad puede ser
bilateral y con mayor frecuencia se localiza en los segmentos
anteriores de lóbulo superior; pero, Sievert et
al en un estudio de 91 pacientes con mycobacterium kansasii
o cepas Batey encontraron que una tercera parte de los pacientes
tenían cavidades de lóbulo superior, ausencia de
diseminación broncógena y de derrame y coexistencia
de una EPOC; en los dos tercios restantes no se encontraron
alteraciones específicas y no era posible diferenciarla de
la enfermedad producida por el mycobacterium tuberculosis o de
una enfermedad micótica como ocurrió en este
estudio.

Las características clínicas y
radiológicas pueden sugerir una infección con MNTB,
pero es necesario identificar específicamente los
microorganismos, tanto como sea posible, mediante estudios
morfológicas, bioquímicos, técnicas
serológicas y pruebas de sensibilidad a drogas, para
establecer la terapéutica indicada. Estos estudios no
pudieron ser realizados en esta investigación.

En los infectados por MNTB el riesgo de desarrollar
enfermedad pulmonar se considera 40 veces inferior al de la
infección por mycobacterium tuberculosis, por ello
aún cuando la infección por MNTB alcanza altos
porcentajes en algunas áreas, su baja patogenicidad hace
que resulten poco frecuentes las manifestaciones clínicas;
el riesgo de afectación pulmonar es máximo a partir
de los 50 años, lo que se explica por la alta prevalencia
de enfermedades crónicas predisponentes en edades
avanzadas y también por la existencia de un mayor retraso
diagnóstico, lo que fue confirmado en nuestro estudio. A
pesar del bajo riesgo de enfermedad, el aumento de las
infecciones por MNTB obliga a considerar que las micobacterias
pueden llegar a representar un problema serio en el futuro,
máximo en este momento en que el SIDA se asocia
enormemente a estos procesos, es desconcertante que en las MPNTB
no existe transmisión de la enfermedad de persona a
persona, y son considerados excepcionales los casos entre
familiares.

La terapéutica contra las MNTB plantea cuestiones
de máximo interés:

En la elección del régimen
terapéutico no existe una asociación
estándar; se aconseja administrar dos, tres o más
drogas antituberculosas, clínicamente consideradas
efectivas, lo que proscribe de forma taxativa cualquier tipo de
monoterapia. La experiencia internacional demuestra que la mejor
guía en esta elección depende de la variedad de la
micobacteria aislada, las cuales siempre se unen en los
diferentes grupos tradicionales de Runyon, clasificación
esencialmente bacteriológica, pero inclinándose por
la propuesta por Baily en 1983 , basada en el potencial
patogénico de las MNTB y en la respuesta a la
quimioterapia de las diez MNTB esencialmente patógenas. Se
distinguen como micobacterias no patógenas salvo
circunstancias excepcionales: M. gordonae, M.
gastri, M. terrae complex, M. flavescens,
M. smegmatis, M. vaccae, y M.
parafortuitum.

Micobacterias fáciles de tratar con quimioterapia
estándar: M. kansasii, M. yunepi, M. szulgai, M.
 marinum y M. ulcerans.

Las micobacterias difíciles de tratar se separan
en dos subgrupos: las que responden mal a la terapéutica
estándar: M. avium – intracelulares, M. scrofulaceum y
M. simiae y las de crecimiento rápido y que responden
a los antibióticos generales: M. chelonae y M.
fortuitum.

El M. kansasii es el prototipo de las
micobacterias fáciles de tratar que casi siempre responden
al régimen de Isoniacida-Rifampicina-Etambutol que debe
mantenerse durante 18-24 meses, aunque en muchos casos
bastarían 12 meses si se suplementa durante los tres
primeros meses con estreptomicina bisemanal, aunque
también son efectivas la Cicloserina y la
Etionamida.

En el grupo M. avium-intracellulare se aconseja
una quimioterapia agresiva con 3, 4 o 5 drogas, dando preferencia
a la Rifampicina, Etambutol, Isoniacida y Estreptomicina,
además, en los casos en los que se aprecia sensibilidad
deben usarse Etionamida y Cicloserina .

Las que pertenecen al grupo IV de Runyon son las que
plantean mayores dificultades, presentan resistencia in vitro
para todas las drogas, excepto la etionamida, pero son eficaces
los macrólidos, la Amikacina, la Doxiciclina y las
Sulfonamidas.

La cirugía pulmonar es el último recurso
solamente indicado en lesiones localizadas y residuales a una
quimioterapia razonable. Antes de iniciar una quimioterapia, se
aconseja efectuar "higiene bronquial", mediante nebulizaciones
con un broncodilatador y luego solución hipertónica
al 8 %, la cual puede eliminar cualquier colonización. La
quimioterapia para las micobacterias pulmonares exige mayor
experiencia que la necesaria para tratar la tuberculosis, tanto
para dilucidar si el paciente debe ser o no tratado, como para
determinar el régimen de drogas más adecuado. La
prevención de estas enfermedades no se halla a nuestro
alcance por cuanto no puede programarse su objetivo prioritario
tendiente a evitar la infección de los individuos
predispuestos, dado que no se conoce la fuente ni el mecanismo de
transmisión de la enfermedad.

Existen factores de riesgo que favorecen la
infección por una MNTB tales como: hacinamiento,
desnutrición, estrés, alcoholismo, migraciones y
otros. Desde mediados del siglo 20 se ha verificado un descenso
de las tasas de mortalidad y morbilidad debido a la mejora de las
condiciones de vida y al tratamiento específico. Esta
tendencia se ha visto frenada en las últimas dos
décadas a partir de la aparición creciente de la
infección por VIH, convirtiéndose en un importante
factor de riesgo de enfermar.

La prevención es en estos casos la actividad
primordial, como proceso activo y asertivo que crea condiciones
y/o atributos que promueven el bienestar de las personas, como la
definiera en 1983 Lofquist. El vocablo prevención proviene
del latín praeventio, indica la acción de
prevenir, preparar, conocer, disponer, organizar, impedir o
vencer un riesgo, inconveniente o dificultad. El carácter
proactivo y la función pronóstica de la
prevención se pueden inferir desde el simple
análisis semántico del término prevenir. De
esta forma al intervenir preventivamente se debe considerar todas
las características que tienen tanto la persona como su
entorno, determinando cuáles debe potenciar y
cuáles reprimir.

Prevenir la enfermedad en cuestión significa
actuar, transformar, cambiar, socializar, en fin, globalizar la
educación en salud, y lograrlo reclama de nosotros, una
activa y responsable posición ante la realidad social. El
sólido cimiento para la paulatina disminución de
esta enfermedad está en la atención primaria, donde
tal escenario requiere de los sujetos preventivos mayor
preparación teórica, metodológica y
práctica, un estilo de trabajo renovado, asumir la
comunidad como un importante sujeto del cambio y la
transformación, y explorar nuevas vías de
promoción de la participación
comunitaria.

De esto se desprende la realización de pesquisas
para lograr una efectiva detección de los grupos de riesgo
y/o de los casos de enfermos, con el objetivo de intervenir de
forma precoz y acertada, para reducir fuentes de
infección. Como parte esencial de nuestra misión de
promover cambios en el estilo de vida de las personas se
desarrollaron múltiples acciones de promoción y
prevención en salud con el objetivo de lograr una mejor
participación popular en la lucha contra esta inquietante
enfermedad.

En la esfera de la salud es válida las
máximas de Martí cuando dijo: " Prevenir es mejor
que curar", y, " La mejor medicina es la que precave".

Conclusiones

Durante la realización de nuestro estudio en
vísperas de determinar las causas que más han
repercutido en la aparición cada vez más creciente
de la Micobacteriosis Pulmonar No Tuberculosa en nuestro
municipio, nos percatamos de que:

• La mayoría de los pacientes con MPNTB son del
  sexo masculino.

• Todos los pacientes con esta enfermedad infecciosa
  son de procedencia urbana.

• La mayor cantidad de enfermos son trabajadores de la
  Empresa Ernesto Che Guevara.

Anexos

Anexo No.1 Procesamiento
estadístico.

Tabla No.1 Distribución de frecuencias
para la variable sexo.

Tabla No.2 Distribución de frecuencias
para la variable centro de trabajo.

Tabla No.3 Distribución de frecuencias
para la variable edad.