Incidencia de reacciones adversas medicamentosas en portadores de VIH (página 2)
Tipo I o Reacción
Anafiláctica: Reacción de hipersensibilidad o
mediada por IgE según la clasificación de Coombs y
Gell, o como reacción alérgica según la
clasificación de Sell. En este proceso intervienen
fundamentalmente tres elementos: alergeno, IgE específica
y células diana (mastocito y basófilo). El
antígeno reacciona con un anticuerpo (inmunoglobulina E)
ligado a la superficie de los mastocitos y de los
basófilos, liberando mediadores químicos
intracelulares que dan lugar a dilatación capilar,
exudación y espasmo de la musculatura lisa. Las
moléculas de IgE específica son formadas y
secretadas por las células plasmáticas, previo
reconocimiento del alergeno y activación de clones de
linfocitos B y T. Son mediadores preformados, almacenados en los
gránulos y liberados en el momento de la activación
celular:Histamina: aumenta la permeabilidad vascular,
provoca la contracción del músculo liso, tiene
acción quimiotáctica para eosinófilos y
estimula la síntesis de prostaglandinas (PG), el sistema
parasimpático y la secreción de moco. Los niveles
plasmáticos de histamina se correlacionan con la gravedad
del cuadro.Serotonina: juega un papel poco
importante.Heparina: ejerce una función
anticoagulante. Los niveles plasmáticos de triptasa
son un indicador de la actividad de los mastocitos y se
correlacionan con la gravedad clínica de la anafilaxia. Se
trata de reacciones inmediatas, que aparecen a los pocos minutos
de haber administrado el medicamento, pudiendo consistir en
manifestaciones cutáneas (exantema, urticaria) o en
cuadros patológicos graves (edema angioneurótico,
asma bronquial, shock anafiláctico) que llegan a poner en
peligro la vida del paciente 4, 8, 9.
Los fármacos implicados más
frecuentes en este tipo de reacción son la penicilina, las
cefalosporinas, los contrastes yodados, la estreptomicina y los
anestésicos locales 7, 4, 3.
El diagnóstico de la anafilaxia es
fundamentalmente clínico.
Debe recoger información detallada
acerca de los acontecimientos inmediatamente anteriores al inicio
del cuadro, tales como la ingesta de alimentos, la toma de
fármacos, la realización de ejercicio, la picadura
de insectos, contacto con materiales de látex. La
determinación de la triptasa e histamina en el suero del
paciente. La triptasa es una endoproteasa presente de forma
exclusiva en los mastocitos, de manera que resulta ser un
marcador selectivo para identificar la activación de estas
células. Otro parámetro de laboratorio sería
la determinación de histamina en plasma, Como
método diagnóstico de la etiología de la
anafilaxia, contamos con la determinación de IgE
específica frente al alergeno potencialmente causante de
la reacción 8, 29.
Tipo II o Reacción Citotóxica: El
antígeno se une a la superficie de ciertas células
(células Sanguíneas, endotelio vascular), y el
anticuerpo (IgM o IgG), al reaccionar con el antígeno,
provoca la destrucción de aquéllas.
Cabe citar como la anemia hemolítica,
púrpura trombocitopénica, la leucopenia, la
vasculitis y la glomerulonetritis proliferativa.
El típico es la granulocitopenia asociada a la
dipiridona, que aparece entre los 7 y 14 días
después de haber iniciado el tratamiento, o más
rápidamente si se trata de un paciente previamente
sensibilizado7,3.
Como otros ejemplos la enfermedad
hemolítica del recién nacido (por incompatibilidad
Rh), y el rechazo hiperagudo de trasplantes 8, 9,
29.
Tipo III o Reacción por complejos
antígeno – anticuerpo: Se produce por depósito
de inmunocomplejos que son agregados de antígeno,
anticuerpos y complemento que normalmente son retirados de la
circulación por fagocitosis directa o por transporte de
los mismos hacia órganos, como el hígado, donde son
fagocitados por los monocitos/macrófagos 15,
30.
Las reacciones de hipersensibilidad tipo II y tipo III
son bastante parecidas. En ambas los inmunocomplejos pueden ser
IgG o IgM, pero la diferencia fundamental es que el
antígeno de las de tipo III es soluble y en las de tipo II
se encuentra en la superficie celular. En todo caso, puesto que
la acción perjudicial del anticuerpo (Ac) requiere su
unión con el antígeno (Ag) formando complejos
Ag-Ac, cabe englobar los fenómenos de inmunopatogenicidad
mediada por anticuerpos bajo la denominación de lesiones o
trastornos por complejos inmunes o inmunocomplejos 15,22,
30.
Se trata de reacciones producidas por complejos inmunes
antígenos – anticuerpo circulante. El anticuerpo es una
inmunoglobulina IgG o IgM. La reacción se produce cuando
los antígenos permanecen en la circulación largo
tiempo, permitiendo la formación de complejos inmunes que
fijan el complemento y se depositan en los vasos
sanguíneos o en los espacios extra capilares. La
activación del complemento atrae leucocitos
polimorfonucleares que liberan enzimas proteolíticas
lesionando la membrana basal, lo que determina la
extravasación de hematíes, formación de
trombos y necrosis. El síndrome clínico depende de
la localización de estos complejos, afectando
predominantemente al riñón y a la piel.
Como la enfermedad del suero, caracterizada por la
fiebre, erupciones, linfoadenopatías, artritis, nefritis,
edema y neuritis, constituye el ejemplo clásico de esta
reacción; suele aparecer de siete días
después de la toma del medicamento (penicilina,
sulfamidas, tiouracilo, difenilhidantoína, etc.) momento
en que es mayor la producción de anticuerpos 1,7, 30
.
Tipo IV o Reacción de tipo celular:
Según la clasificación de Gell y Coombs, no
intervienen los anticuerpos, a diferencia de lo que ocurre con
las otras formas de mecanismos inmunes de lesiones inflamatorias.
Son reacciones de tipo tardío en las que el
antígeno sensibiliza a los linfocitos T (timo
dependientes), produciendo una transformación
blástica de los mismos con liberación de
linfoquinas que dan lugar a destrucción
celular.
La ictericia por halotano y las dermatitis de contacto
son reacciones de tipo IV. En estas últimas, el agente
sensibilizante es, en ocasiones, un excipiente, como la
etilendiamina utilizada para preparar supositorios de teofilina1,
8.
Relacionado con la Dosis
Método descrito por Langier y Col.
Reacciones Dosis – Dependiente: Como por
ejemplo la depresión del sistema nervioso central por
sedantes hipnóticos. Este es un tipo de
reacción más común (el 95% de los casos
aproximadamente).
En estos casos la frecuencia y la gravedad de las
reacciones adversas son directamente proporcionales la dosis
administrada y por lo tanto se pueden prevenir y/o tratar
mediante un ajuste en la dosis de acuerdo a la necesidad y
tolerancia del paciente1, 4, 8.
Reacción Dosis Independiente: Estas
reacciones son menos comunes (menos del 5% de los casos) y se
deben a un incremento en la susceptibilidad del paciente. La
reacción adversa se manifiesta como un cambio
cualitativo en la respuesta del paciente a los medicamentos y
puede ser causada por una variante farmacogenética o
una alergia1, 4, 8.
Relacionado a la Gravedad
Se clasifican según el método
de Karch y Lasagna.
Letales: Contribuyen directa o indirectamente
la vida del paciente.Grave: La reacción amenaza
directamente la vida del paciente, puede requerir
hospitalización.Moderadas: La reacción interfiere con
las actividades habituales, puede producir
hospitalización o ausencias escolares o labores sin
amenazar directamente la vida del paciente.Leves: Con signos y síntomas
fácilmente tolerados, no necesita tratamiento,
generalmente de corta duración, no interfieren
sustancialmente en la vida normal del paciente, ni prolongan
la hospitalización.
Desde un punto de vista farmacológico y
clínico, Rawlins, Thompson y otros han clasificado las
reacciones adversas en dos tipos.
a) Tipo A (del inglés Augmented)
las que hayan relación con el mecanismo de
acción del fármaco son generalmente
predecibles, aparecen con una frecuencia relativamente
elevada y sólo en raras ocasiones evolucionan en forma
grave. Su aparición está relacionada con dosis
o concentraciones plasmáticas elevadas y son
predecibles y en gran parte prevenibles1, 4, 8.b) Tipo B (del inglés Bizarre),
se deben a las causas inmunológicas y
farmacocinéticas. Su aparición no está
relacionada con la dosis son las que se caracterizan por no
poder predecirse, tener una incidencia muy baja y ser, en la
mayoría de los casos, muy graves e incluso de
desenlace fatal.
Las reacciones de tipo A son unas tres veces más
frecuentes que las reacciones de tipo B y las causas de ambas
pueden ser de carácter farmacéutico,
farmacocinético o farmacodinámico 1,4,
8.
Page y Colb, adicionan los siguientes tipos: 1, 4,
7,8, 32,
c) Las reacciones de tipo C (del
inglés Chronic), serían los asociados a
tratamiento prolongados o largo plazo por tratamientos
continuos, como la discinesia tardía por
neurolépticos.d) Las reacciones del tipo d (del
inglés Delayed), efectos diferidos como serían
los retardados, como la mutagénesis, inmunetoxicidad,
carcinogénesis y teratogénesis.e) Las relaciones de tipo e (del
inglés End of treatment), como los síndromes de
abstinencia y los efectos del rebote al suprimir bruscamente
la medicación.
Edwars & Aronson adicionan un tipo más
á esta clasificación.
f) las reacciones de tipo f; algunos
autores la designan la letra F (al término Foreign)
definiendo este tipo de RAM como aquellos causados por
agentes ajenos al principio activo del medicamento
(excipientes, impurezas o contaminantes) 1,3,4.
Relacionados a la Causalidad
La probabilidad de que un evento adverso este asociado
con la administración de un medicamento particular se
clasifica en las siguientes categorías según el
Método de Spector, y luego fue estructurado por Karch y
Lasagna1, 4, 32, 34:
RAM probada definida
Se confirma por la mejoría del paciente al
suspender el medicamento y reaparecen los síntomas
después de volver a administrarlo y no se puede explicar
las características propias de la enfermedad del
paciente.
a) RAM Probable
Se confirma al suspender el fármaco pero no
después de volver a administrarlo, no se puede explicar
por las características propias de la enfermedad del
paciente.
b) RAM Posible
Muestra una relación temporal razonable
después de la administración de u medicamento,
puede no seguir un patrón de respuesta conocida, pero que
se puede explicar por las características de la enfermedad
del paciente.
c) RAM dudosa
Está más probable asociado a otros
factores que al medicamento implicado.
Relacionado al compromiso de Órganos y
Sistemas
La clasificación de las manifestaciones
clínicas se encuentra codificada utilizando los
códigos del Diccionario de Reacciones Adversas de la OMS,
el cual se consulta directamente desde el programa. Asimismo se
especifica la fecha de inicio y final de cada una de ellas. Cada
manifestación clínica se encuentra relacionada con
el órgano-sistema afectado a través del
código establecido por el mismo diccionario 4, 32,
34.
Alteraciones a nivel de la piel y anexos.
Alteraciones a nivel del sistema del Músculo
Esquelético.Alteraciones a nivel del Sistema Nervioso Central y
Periférico.Alteraciones a nivel del Sistema Nervioso
Autónomo.Alteraciones Visuales.
Alteraciones del oído, función
auditiva y vestibular.Alteraciones psiquiátricas.
Alteraciones del sistema Gastrointestinal
Alteraciones a nivel del Sistema Hepático y
BiliarAlteraciones Endocrinológicas
Alteraciones Cardiovasculares
Alteraciones a nivel del Sistema
RespiratorioAlteraciones a nivel Hematológico
Alteraciones a nivel del Sistema
ReproductorAlteraciones a nivel del Sistema Urinario
Alteraciones fetales, neonatales y de la
infancia.Alteraciones a nivel del Cuerpo en
general.Alteraciones en el sitio de
aplicación.
Métodos para detectar las RAM:
Las estrategias de mayor utilización para
estudiar o conocer reacciones adversas a medicamentos consisten
en:
a) Notificaciones Espontáneas: Es
el sistema más extendido internacionalmente para la
detección y cuantificación de reacciones
adversas. Las reacciones adversas a fármacos producen
a menudo signos y síntomas que pueden ser
difíciles de distinguir de las afecciones naturales,
por lo que los prescritos no deben descartar las sospechas de
que el fármaco puede haber causado la patología
al paciente4, 8
La notificación Espontanea es un método
muy activo, que consiste en la recopilación diaria de
información clínica de los pacientes de un
Hospital; se registran todos aquellos efectos adversos que pueden
ser interpretados como inducidos por medicamentos o todos los
eventos que les sucedan (aunque aparentemente no estén
relacionados con los medicamentos y su correspondiente
análisis y evaluación, relacionando los eventos con
la medicación a la que el enfermo estaba expuesto) 30,
34.
b) Vigilancia Intensiva: Consiste en una
recopilación diaria de información
clínica de los pacientes ingresados a salas de
Hospitalización mediante entrevista; se registran
todos aquellos efectos adversos que puedan ser interpretados
como inducidos por medicamentos o de todos los eventos que
les sucedan (aunque aparentemente no estén
relacionados con los medicamentos) y su correspondiente
análisis y evaluación 30, 32, 34.c) Estudio de Caso Control:
Los estudios de casos y controles basan sus estrategias
en identificar pacientes con una misma enfermedad "casos" y se
comparan con "controles" que son parecidos en otros aspectos pero
no en la enfermedad. Es un estudio epidemiológico
observacional, estos estudios, si bien son retrospectivos, son
útiles por que sugieren hipótesis sobre una posible
relación causa-efecto entre un medicamento y una
reacción adversa. El uso relativo del medicamento en
cuestión se compara con los casos sospechosos de presentar
una reacción adversa, con un grupo control de sujetos,
adecuadamente pareados, que no presentan dicha reacción
adversa 8, 32,34.
Han sido utilizados para poner en manifiesto algunas
asociaciones importantes en los últimos años, como
enfermedad tromboembólitica y uso de anticonceptivos
orales (Sartwell, 1969), cáncer de endometrio y
estrógenos (Shapiro, 1980) o hemorragia gastrointestinal y
uso de analgésicos y antiinflamatorios (Laporte, 1991). El
método caso – control puede ser el único medio
válido para estudiar la asociación entre un
fármaco y una manifestación patológica muy
infrecuente; siendo destinadas a registrar reacciones adversas
muy raras y graves en la que sospechen que el factor causal es un
fármaco32, 34.
d) Estudios de Cohorte: En estos
estudios se selecciona y controla un grupo de individuos
expuestos al fármaco durante un cierto periodo de
tiempo con el fin de evaluar la incidencia de reacciones
adversas que sirve de control comparando también la
incidencia de efectos adversos en los grupos. Estos estudios
son caros y difíciles, porque se deben estudiar
poblaciones grandes si se quiere determinar la frecuencia de
esta clase de reacciones adversas, raras pero graves 8, 33,
34.
Los estudios de cohortes se han utilizado poco en
Farmacovigilancia. En los últimos años se han
realizado algunos ejemplos, como el estudio sobre la seguridad de
la Cimetidina realizado en Gran Bretaña en 1978
(Colin-Jones, 1985), el de uso crónico de
analgésicos y toxicidad renal (Prescott, 1982> y el de
mortalidad por enfermedad cardiovascular (Dubach, 1991) 8, 32,
35.
e) Ensayos Clínicos: Son los
únicos métodos experimentales que al controlar
todos los factores de confusión permiten comparar dos
poblaciones que se diferencian solamente en la
exposición al medicamento. Por tanto son los
únicos que pueden demostrar estadísticamente
una relación de causalidad. De hecho, hay estudios
como los de los efectos teratogénicos que no pueden
realizarse mediante ensayos clínicos1, 33.
Apreciación de las Incidencias de Reacciones
Adversas
Las estimaciones de la incidencia de reacciones adversas
varían enormemente según los diferentes autores que
han estudiado este problema, lo cual se debe tanto a las
dificultades que ofrece su detección y verificación
como a las diferencias existentes en la metodología
utilizada. En atención primaria se ha calculado que hasta
el 25% de las consultas pueden ser debidas a reacciones adversas
y que casi un 40% de los pacientes sufren molestias debidas a la
medicación que se les ha prescrito. A este respecto es
preciso mencionar que con la administración de un placebo
se registran reacciones adversas en un 20% de los casos; estas
manifestaciones no son sólo de carácter subjetivo,
sino que pueden consistir en sudoración, diarrea,
constipación, edema angioneurótico, urticaria y
eosinofilia 8, 33.
La mayor parte de los estudios efectuados en pacientes
hospitalizados ofrecen una incidencia de reacciones adversas de
entre el 6 y el 15%. Esta cifra se refiere a pacientes ingresados
en servicios médicos, en tanto que en cirugía
oscila entre el 2 y el 3%, y en psiquiatría entre el 2 y
el 6%; en ginecología y en pediatría se calcula una
incidencia del 1-2%. Entre un 0,3 y un 1% de los ingresos en un
hospital general pueden ser debidos a reacciones adversas, y la
mortalidad por esta causa en pacientes hospitalizados
varía entre cero y 0,56%.Los pacientes de edad avanzada
muestran una mayor susceptibilidad a sufrir reacciones adversas,
especialmente hemorragias asociadas con heparina, hipopotasemia
por diuréticos o hipotensión ortostática por
antihipertensores. Al contrario de lo que sucede en el animal de
experimento, las mujeres parecen tener una mayor susceptibilidad
que los hombres18, 23, 33.
Reacciones Idiosincráticos.
Es una reacción anormal a dosis normales, puede
ser cualitativo y cuantitativo; provocadas por la singular
dotación enzimática del individuo. Existen factores
predisponentes que reducen la capacidad de detoxificación
del individuo o lo hacen más susceptible a la toxicidad de
los metabolitos reactivos. Estos pueden ser
farmacogenéticos, deficiencias o alteraciones
enzimáticas, y/o adquiridas como una infección
viral activa, la administración concomitante de otra
droga, deficiencias nutricionales o depleción de las
defensas antioxidativas por otros procesos, no existe dosis –
intensidad, aparecen sin tener contacto previo; es necesario
conocer la genética del individuo. La
idiosincrática se presenta rara y potencialmente fatal,
que se produce después de la exposición al
fármaco 8, 2, 32.
La gran frecuencia, variedad y morbilidad
de los efectos nocivos causados por los fármacos
antirretrovirales, ha tenido importantes consecuencias
idiosincráticas como hepatotoxicina llevando a una
hepatotoxicidad, erupciones cutáneas llevando a problemas
dérmicos, la didanosina llevando a pancreatitis y otros 1,
2, 32.
Reacciones Adversas de los Antirretrovirales
En la actualidad, es un verdadero reto el
saber diferenciar entre las consecuencias de la infección
por VIH y la toxicidad de las drogas usadas en su tratamiento.
Sin embargo, la experiencia ganada con el uso de combinaciones de
fármacos antirretrovirales ha conducido al reconocimiento
de los efectos adversos de los mismos. Estos incluyen:
Toxicidad Mitocondrial: incluyendo
acidosis láctica, hepatotoxicidad, pancreatitis y
neurapatía periférica.Anormalidades metabólicas:
predistribución grasa y cambios en la
composición corporal, hiperlipidemia, hiperglicemia,
resistencia a la insulina, osteopenia, osteoporosis y
osteonecrosis.Eventos hematológicos adversos:
anemia, neutropenia, trombocitopenia.Reacciones alérgicas: rash
cutáneo, reacciones de hipersensibilidad.
El reconocimiento temprano de los eventos
adversos de los fármacos antirretrovirales nos
permitirá hacer los cambios necesarios en forma temprana y
se evitará así la no adherencia de los pacientes a
los mismos 13,15, 33, 35.
Se han descrito síndromes clínicos
asociados al uso crónico de inhibidores de proteasa, como
es la intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia y el
desarrollo de lipodistrofia muy característica.
Considerando los esquemas de TARGA planteados para
inicio:
Zidovudina (AZT) o Estavudina (D4T), Lamivudina (3TC)
y
Nevirapina (NVP) o Efavirenz (EFV). Hay toxicidad
específica al medicamento y otra a la clase o familia de
medicamentos (INTR, INNTR, IP) 13, 35.
Inhibidores Nucleósidos de Trascriptasa
Reversa
Acidosis Láctica
Los casos severos de acidosis láctica se
presentan en una minoría de pacientes y se asocia con una
alta mortalidad. Los síntomas iniciales son
inespecíficos puede incluir fatiga generalizada,
debilidad, síntomas gastrointestinales (náuseas,
vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatomegalia, anorexia
y/o pérdida de peso súbita e inexplicable),
síntomas respiratorios (taquipnea y disnea) o
síntomas neurológicos (debilidad
motora).
La terapia primariamente es de soporte (fluidos,
bicarbonato y soporte respiratorio) 16, 34, 35 .
Toxicidad hepática
La toxicidad hepática se manifiesta con el
incremento asintomático de las transaminasas, con
bilirrubina normal. La hepatitis es más rara, y ha sido
reportada con todos los INTR excepto lamivudina y abacavir. La
toxicidad hepática asociada a INTR con esteatosis
hepática se presenta luego de los seis meses de terapia16,
34.
a) Zidovudina(AZT): La toxicidad
más frecuente es hematológica: anemia
macrocitica severa y/o granulocitopenia, es dosis
dependiente, más frecuente en enfermedad avanzada y en
que reciben medicamentos mielotóxicos (ganciclovir,
pirimetamina). El tratamiento es de soporte (incluidas
trasfusiones sanguíneas) si la anemia es de
hematocrito menor de 24 o Hemoglobina menor de 8 g./mm3 debe
suspenderse la Zidovudina. Se puede utilizar eritropoyetina
pero su costo es elevado. La AZT se asocia a
miopatía reversible, con síntomas de
mialgia, debilidad proximal, desgaste muscular con
elevación de la creatinina fosfoquinasa,
cardiomiopatía. Síntomas de fatiga, cefalea y
náusea son generalmente transitorios, no ameritan
suspender el tratamiento 8, 16, 35.b) Lamivudina (3TC): produce cefalea,
fatiga y malestar gastrointestinal.
La toxicidad de mayor severidad es pancreatitis,
primariamente en niños con enfermedad avanzada, y la
neuropatía periférica. Es raro neutropenia y
toxicidad hepática 15, 16, 35.
c) Estavudina (d4T): la toxicidad
asociada primariamente es la neuropatía
periférica, dependiente de la dosis y la
duración del tratamiento, es más frecuente en
pacientes con enfermedad avanzada y que utilizan drogas
neurotóxicas, incluida la didanosina. Los
síntomas ceden a las 2 a 3 semanas de descontinuada la
estavudina. El uso de estavudina está asociado
frecuentemente con elevación de las enzimas
hepáticas, hepatitis, síndrome de
lipodistrofia, pancreatitis y acidosis láctica.
Si se presenta compromiso motor usando estavudina, la droga
debe ser descontinuada, si se diagnostica acidosis
láctica debe suspenderse y no debe reiniciarse nunca
16,35.d) Didanosina (ddI): Las principales
reacciones adversas que produce son la neurotoxicidad
(neuropatía periférica dolorosa),
pancreatitis, y aumentos en los niveles de amilasa
sérica y lipasa. La neuropatía se
presenta pero es reversible si se diagnostica precozmente y
se retira el medicamento. Se detecta pancreatitis en los
pacientes. También se han detectado
anomalías en la función hepática.
En general los efectos de toxicidad sobre el sistema nervioso
periférico, páncreas e hígado son
más frecuentes en pacientes que reciben dosis mayores
de 12 mg/kg./día. Otros efectos indeseables como:
diarrea, neuropatía, náuseas, vómitos,
escalofríos, fiebre, cefalea, dolor abdominal, rash,
prurito, convulsiones, astenia 8,16, 35.e) Zalcitabina (DDC): La principal
reacción adversa que produce es la neurotoxicidad,
neuropatía periférica, en un 20-23% de los
pacientes tratados. Se trata de una neuropatía
sensitivo-motora: entumecimiento y distesia en extremidades
distales que pueden seguirse de dolor intenso o
quemazón continua. Se ha descrito pancreatitis
mortal tras la administración de zalcitabina
(incidencia <1%). Otros efectos indeseables
incluyen:
Gastrointestinales: Úlceras orales (7,8%),
náuseas, disfagia, anorexia, diarrea, dolor abdominal,
vómitosCutáneos: Exantemas, prurito,
sudoración.Nerviosos: Cefalea, vértigo.
Mialgias, artralgias, adelgazamiento, fatiga,
fiebre, rigidez, dolor torácico,
faringitis.Neutropenia (10 %), anemia, trombocitopenia,
eosinofilia, hiperglucemia. De menor incidencia son edema
general, taquicardia, hipertensión, glositis,
hemorragias, dolor subesternal.
f) Emtricitabina (FTC): Entre los
efectos secundarios graves de este medicamento están
náuseas, vómito, dolor abdominal, inapetencia,
adelgazamiento, dificultad respiratoria y fatiga. Otros
efectos secundarios pueden ser leves y disminuir o
desaparecer con el uso continuo de este medicamento. Entre
los efectos menos graves cabe citar dolor de cabeza, diarrea,
náuseas, erupción cutánea y cambio del
color de la piel.g) Abacavir (ABC): Se ha asociado al
fármaco la aparición de una reacción
fatal de hipersensibilidad. Los síntomas incluyen
fiebre, rash cutáneo, fatiga, síntomas
gastrointestinales como náusea, vómito, diarrea
o dolor abdominal. Otros síntomas son de tipo
respiratorio como faringitis, disnea o tos.h) Tenofovir (TDF): El
tenofovir puede provocar efectos secundarios como cefalea,
náuseas, malestar estomacal, diarrea, vómitos,
gases (flatulencia), acidosis láctica, hepotomegalia
con esteatosis, daño tubular renal (insuficiencia),
síndrome de Fanconi, pérdida del
apetito.
Inhibidores No Nucleósidos de Transcriptasa
Reversa
Rash cutáneo-exantema
Síndrome de hipersensibilidad (rash
cutáneo) con exantema, incluyendo el síndrome de
Stevens-Johnson, ha sido solo descrito para Nevirapina y no se ha
reportado reacción cruzada para exantema entre NVP y
EFZ.
Hepatitis
Hepatitis, que en raras ocasiones es fatal, ha sido
reportada con todos los INNTR.
a) Efavirenz (EFV): produce efectos a
nivel del sistema nervioso central (30 a 50 %) y
teratogenicidad. Los síntomas: sensorio alterado que
incluyen mareos, cefalea, insomnio, depresión,
dificultad para concentrarse, agitación, sueños
perturbados, pesadillas y somnolencia. Menos del 2% de los
pacientes que reciben Efavirenz presentan síntomas
psiquiátricos, incluyendo depresión
severa, delusiones, episodios maniacos o ideación
suicida, más frecuente en personas con antecedentes de
enfermedad mental o drogadicción. Se debe informar a
los pacientes que reciben Efavirenz sobre la posibilidad de
que estos efectos adversos se presenten. La
administración de Efavirenz al acostarse durante las 2
a 4 semanas de terapia y en los que presentan síntomas
del sistema nerviosos central, puede mejorar la tolerancia a
dichos efectos. Efavirenz no debe ser administrado en mujeres
gestantes por el riesgo de teratogenicidad.b) Nevirapina (NVP): Rash
cutáneo-exantema severo, confluente y es
más prominente en el cuerpo y brazos, puede ser
pruriginoso y puede ocurrir con o sin fiebre. Síndrome
de Stevens- Johnson o la necrolisis epidérmica toxica
han sido reportados en 0.3% de pacientes en terapia con
Nevirapina. Un síndrome de hipersensibilidad, que
presenta síntomas sistémicos con fiebre,
mialgias, artralgias, hepatitis y eosinofilia puede preceder
al exantema o puede darse sin exantema. La
hepatotoxicidad puede presentarse en ausencia de
exantema o síndrome de hipersensibilidad. El aumento
de las transaminasas, en terapia crónica con
nevirapina, es de 13 a 17 %. La hepatitis severa ha sido
reportada en 1 a 9% de pacientes; los síntomas de
hepatitis pueden ser no específicos e incluyen fatiga,
malestar, anorexia, náuseas e ictericia. Rara vez, la
hepatotoxicidad puede ser causa de insuficiencia
hepática y muerte.c) Delavirdina (DLV): La reacción
adversa más notoria es, como con nevirapina, la
aparición de erupción cutánea
(salpullido de cualquier calidad). También se han
descrito como reacciones adversas leves o moderados dolores
de cabeza, náuseas, diarrea y fatiga hay aumentos de
las transaminasas, alteración de la GOT y GPT y se han
informado casos raros de anemia y neutropenia se observaron
calambres, distensión y dolor abdominal, astenia,
precordialgias, escalofríos, edema, bradicardia,
migraña, palpitaciones, hipotensión postural,
taquicardia, vasodilatación, anorexia, aftas,
deposición sanguinolenta, diverticulitis, duodenitis,
boca seca, sed, hepatitis, pancreatitis, anemia, equimosis,
eosinofilia, pancitopenia, petequias, púrpura,
agitación, ansiedad, confusión, nistagmo,
parálisis, parestesia.
Inhibidores de la Proteasa
Saquinavir (SQV): Todos los inhibidores de la
proteasas se han asociado con hiperglicemia en pacientes con
o sin diabetes. Las reacciones más comunes disconfort
abdominal, diarrea y náuseas. Menos frecuente anemia,
trombocitopenia, astenia, neuropatía
periférica, vértigo, confusión,
convulsiones, ansiedad euforia, alucinaciones, psicosis,
gingivitis, pancreatitis, ulceraciones orales, infecciones
del tracto urinario, ictericia, mialgias.Ritonavir (RTV): Náuseas,
vómitos, diarrea, anorexia, dolor abdominal,
alteraciones del gusto, nueropatía periférica,
hipertrigliceridemia, elevación de las transaminasas
(hepatitis), parestesias periorales, cefaleas,
hiperglicemia.Nelfinavir (NFV): 13-20% diarrea, fatiga,
cefalea, náuseas, rash, dislipidemia.Lopinavir (LPV) / Ritonavir (RTV): Cefala,
fatiga, intolerancia gástrica (diarrea,
náuseas, vómitos), parestesia oral, efectos de
clase: dislipidemias; lipodistrofias,
hiperglicemia.Amprenavir (APV): Gastrointestinales
(naúseas, vómitos, diarrea, gases,
retortijones,etc.) y salpullido cutáneo hasta en el
11% de los pacientes. También se han descrito dolores
de cabeza, fatiga y parestesias periorales (entumecimiento y
picores). Menos frecuente son la anemia hemolítica, la
diabetes y las alteraciones del metabolismo de las
grasas.Atazanavir (ATV): Hiperbilirrubinemia
indirecta, diarrea y otros síntomas gastrointestinales
y cefalea, ECG: Prolongación de intervalo P-R,
hiperglicemia, posible mayor sangrado en
hemofílicos.Fosamprenavir (f-APV): Puede causar
hiperglucemia (nivel alto de azúcar en la sangre); sed
extrema, necesidad de orinar de manera frecuente, hambre
extrema, debilidad, visión borrosa; otras como:
diarrea, malestar estomacal, vómitos, cefalea (dolor
de cabeza), cansancio extremo, sarpullido (erupciones en la
piel), prurito (picazón), urticarias, dificultad para
respirar o tragar, dolor de garganta, fiebre,
escalofríos, tos y signos de otro tipo de una
infección, dolor de espalda o de lado, sangre en la
orina.
Inhibidores de la Fusión
a) Enfuvertide: Reacción en sitio
de inyección (dolor, endurecimiento de la piel,
eritema , nódulos , quistes , prurito, con experiencia
en casi todos los pacientes, sobre todo en la primera
semana), neuropatía periférica , insomnio ,
depresión , tos, disnea , anorexia , artralgia ,
infecciones (bacterianas incluyendo neumonía ) y / o
eosinofilia . Varios hipersensibilidad reacciones ocurren con
poca frecuencia (0,1-1% de los pacientes), cuyos
síntomas incluyen erupciones cutáneas, fiebre,
náuseas, vómitos, escalofríos,
escalofríos, hipotensión , aumento
hepática transaminasas , y pudieran ser graves,
incluyendo reacciones más dificultad respiratoria , la
glomerulonefritis y / o anafilaxia – reexposición no
es recomendable.
Métodos y
materiales
Se empleara el método Descriptivo Retrospectivo;
es un diseño de investigación que nos sirve para
observar y describir el comportamiento de un grupo de individuos
mediante conceptos métricos con el objeto de obtener
información sobre la situación de la realidad
problemática materia de investigación en un tiempo
dado.
Tipo de estudio:
Descriptivo Retrospectivo.
Área del estudio:
Servicio de Enfermedades trasmisibles del Centro
Médico Naval "Cirujano Mayor Santiago
Távara"
Población de estudio:
Se consideró 86 pacientes VIH (+) en cuyas
Historias Clínicas se consigna que reciben tratamiento
antirretroviral según el esquema Tratamiento
Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) durante el periodo
Enero 2008 – Diciembre 2009.
Muestra en estudio:
Se tomó 82 pacientes de la población
anterior que según las historias clínicas reciben
el tratamiento antirretroviral según los esquemas
presentados, luego de aplicar los criterios de inclusión y
exclusión.
Criterios de inclusión: Pacientes de ambos
sexos, que al momento de recolectar la información
eran mayores de 18 años y menores de 85
años.Criterios de exclusión: Se excluye a los
pacientes en cuyas historias clínicas se refiere que
fueron atendidos por una sola vez y por un tiempo igual o
menor a 30 días.
Variables:
Variable Independiente
Incidencias de RAMS en portadores de VIH
Variable Dependiente
Esquema de tratamiento en el Centro Médico
Naval.
Recolección de Información
Fuentes:
Listado de los pacientes del Consultorio Externo de
Enfermedades Trasmisibles del CMN.Historias clínicas de los pacientes del
Servicio de Enfermedades Trasmisibles del CMNTarjeta de Control de los pacientes con
VIHFicha de recolección de datos.
Base de datos del sistema computarizado del
Departamento de Farmacia.Base de datos computarizados (Word y Excel) del
área de TARGA, de los esquemas de tratamiento, y
periodos de hospitalización de los
pacientes.Protocolos de tratamiento antirretroviral del
Servicio de Enfermedades Transmisibles.
Procedimiento:
Se hizo una revisión exhaustiva de las historias
clínicas, las tarjetas de control de cada paciente y de
los registros de RAMs.
La tarjeta de control es una ficha estandarizada,
diseñada por la Estrategia de Control del VIH y otras ITS
del Ministerio de Salud, donde el personal de salud que
evalúa a los pacientes que reciben el TARGA debe registrar
todas las ocurrencias del paciente en cada consulta de
control.
Los registros de RAMs, elaborados por la
Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas
(DIGEMID), son llenados sólo por el médico tratante
cuando éste considere que las molestias del paciente son
atribuibles a los antirretrovirales.
Análisis estadístico
El análisis de datos estadísticos se hizo
a partir de la información procesada y sistematizada con
diferentes herramientas y softwars.
Para el procesamiento de datos se hizo uso del software
estadístico SPSS16, en la construcción de los
gráficos el software Visio.5, el programa Excel para el
vaciado de datos.
El software Word para la redacción del documento
de tesis; y para la presentación y sustentación de
la presente tesis el Power Point.
Aspectos éticos:
Consentimiento: Dada la naturaleza del estudio, no
requerimos del consentimiento informado del paciente, ya que
según el título II, capítulo I,
artículo 25 e inciso C de la Ley General de Salud del
Perú, exceptúa de dicho consentimiento cuando la
información es utilizada con fines académicos o de
investigación científica siempre que la
información obtenida de la historia clínica sea
confidencial.
Resultados
Gráfico Nº 1.
Distribución de pacientes según grupos de edad y
sexo (C.M.N – Enero 2008 – Diciembre 2009)
El 82% de la población bajo
estudio fueron hombres.
El rango de edad creciente que haya con
más prevalecía es de 30 a 34
años.
Gráfico Nº 2.
Evolución de los niveles de promedio de cargas virales
(C.M.N – Enero 2008 – Diciembre 2009)
Los niveles de carga viral se reducen,
durante el periodo de estudio Enero-2008 y Diciembre 2009, al
identificarse que los niveles promedio de carga viral del primer
control resultan de 54,635 copias/ML, y el promedio de carga del
último control se encuentran en 145 copias/ML.
Indicadores obtenidos con un nivel de
significancia del 81%.
Gráfico Nº 3. Distribución de
pacientes según esquema de tratamiento
antirretroviral
El esquema 1 tiene una incidencia de 29 pacientes que
recibieron el tratamiento; pero a su vez estos mismos pacientes
en un determinado momento varían de esquemas según
el caso lo amerite; datos obtenidos durante el periodo de estudio
Enero-2008 y Diciembre 2009.
Gráfico Nº 4. Número de
Esquemas por paciente en el periodo Enero 2008 a Diciembre
2009
Solo 8 pacientes cambian de esquemas de tratamiento
mediante una genotipificación; durante el periodo de
estudio Enero-2008 y Diciembre 2009.
Gráfico Nº 5. Distribución de
las principales incidencias RAMs producidos en pacientes VIH/
SIDA con tratamiento antirretroviral del servicio de EETT del
CENTRO MEDICO NAVAL "CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAVARA", durante el
periodo ENERO 2008- DICIEMBRE 2009.
Durante el periodo bajo estudio, Enero 2008 – Diciembre
2009, se reportaron 565 incidencias de reacciones adversas.
(Nivel de significancia del 91%.)
Gráfico Nº 6. Distribución
porcentual de las reacciones adversas al tratamiento
antirretroviral según la variable género (sexo del
paciente) (C.M.N. – 2008 a 2009)
Las reacciones adversas al tratamiento antirretroviral
tiene el 100%en dispepsia, 89% en cefalea siendo los porcentajes
más resaltantes en el género femenino; seguidamente
por género masculino 76% dolor abdominal, 67% astenia, 60%
náuseas/vómitos y insomnio (C.M.N. – 2008 a
2009)
Gráfico Nº 7. Distribución
porcentual de las reacciones adversas al tratamiento
antirretroviral según grupos etarios (CEMENA – 2008 a
2009)
Las reacciones adversas al tratamiento antirretroviral
en el grupos etarios de 20 – 29 se muestra al 100% en dispepsia y
dolor abdominal, 80% en artralgia; seguidos por el grupo etario
30 -39 se muestra al 100% en dispepsia y cefalea, 75% astenia,
65% insomnio, seguidos por el grupo etario 40 -49 se muestra al
68% náuseas y vómitos, 48% EDA, seguidos por el
grupo etario 50 -59 se muestra al 48% artralgia, seguidos por el
grupo etario 60 – más se muestra al 73% mialgia, 48%
mareos, 32% vértigo (CEMENA – 2008 a 2009)
Gráfico Nº 8. Identificación
de las RAMs en relación al número de esquemas de
tratamiento antirretroviral (CEMENA – 2008 a 2009)
Identificamos que los esquemas 1,3,4,5,6,7,8 son usados
por mayoría de los pacientes en TARGA, siendo el RAMs con
más incidencia dentro de ellos la dispepsia; muy seguido
por el esquema 1,3,5,7,8, teniendo como RAMs cefalea; en los RAMs
de parestesia y vértigo se ha manifestado en pacientes que
reciben como esquema 2; en artralgia y confusión se
manifestado en pacientes que reciben el esquema 6.
Gráfico Nº 9. Identificación
del Consumo de Fármacos Antirretrovirales durante el
tiempo de estudio. (CEMENA – 2008 a 2009).
El fármaco más usado es Lamiduvina (3TC)
durante los dos años de estudio, llegando a un 68% el
año 2009; seguida por zidovudina (AZT) con un 40% el
año 2009, y como tercer antirretroviral prescrito en las
combinaciones de TARGA es la neviparina (NVP) llegando al 30% los
dos años de forma paralela.
Gráfico Nº 10. Distribución de
RAMs que manifestaron los pacientes según fármacos
que recibieron como TAR dentro del programa TARGA, (CEMENA – 2008
a 2009)
Los ATR son medicamentos que se prescriben en
combinaciones, por ello podemos decir que cada paciente recibe 3
ó 4 fármacos para su tratamiento conllevando a
presentar RAMs; como se identifico en nuestro estudio que la
dispepsia es un RAMs que tuvo mayor manifestación en un
90% de nuestros pacientes, seguido por cefalea, náuseas y
vómitos. Mientras que la RAMs de mialgia, astralgia,
anemia y confusión fueron manifestados por menos del 50%
de los pacientes durante nuestro estudio.
Incidencia de RAMs según esquema de
tratamiento
El esquemas 1 presenta con mayor incidencia la RAMs de
dispepsia, cefalea, dolor abdominal,
náuseas/vómitos, mialgia y anemia, el esquema 2 la
RAMs de astenia, insomnio, parestesia y vértigo, el
esquema 3 la RAMs dispepsia, cefalea,
náuseas/vómitos, insomnio, mialgia, EDA, EDC, el
esquema 4 la RAMs dispepsia, náuseas/vómitos,
anemia, el esquema 5 la RAMs dispepsia, cefalea, dolor abdominal,
náuseas/vómitos, EDA, EDC, el esquema 6 la RAMs
insomnio, artralgia y confusión, el esquema 7 la RAMs
dispepsia, cefalea, dolor abdominal,
náuseas/vómitos y mareos, el esquema 8 la RAMs
dispepsia, cefalea y dolor abdominal.
Discusión
En el presente trabajo "Incidencia de Reacciones
Adversas Medicamentosas en Portadores de VIH Según
Esquemas de Tratamiento, en el Servicio de Enfermedades
Transmisibles del Centro Médico Naval "Cirujano Mayor
Santiago Távara" Enero 2008 a Diciembre 2009; se revisaron
86 historia clínicas de pacientes con VIH (+) inscritos en
el programa de Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad
(TARGA), se reportaron 565 de reacciones adversas (cuadro Nº
5). (Nivel de significancia del 91%.)
Vásquez C.E. el 2005 refiere el 31% de incidencia
de RAMs en 60 pacientes4; Astuvilca Juan, Arce V. y otros, el
2007 registran 66,6 % de RAMs en 253 pacientes, arrojando una
incidencia acumulada de (IC 95%: 61,4-71,5), Saldaña J.,
Gastulo C., el 2007 se registraron 49,5% de RAMs en 53 pacientes
(de los cuales 37 pacientes cambiaron de terapia
antirretroviral), encontrándose un total de 91 pacientes
que presentaron RAMs. Resultando una incidencia acumulada de
66,35% (IC 95% 57,4 – 75,3)
La diferencia de las incidencias que existen con el
presente estudio se pueden explicar los diversos factores: el
grupo de población y muestra, tiempo de estudio, las
diferentes metodologías empleadas para detectar y evaluar
las RAMs; los criterios diversos de recolección de datos,
los esquemas que utilizan; el tiempo que los pacientes van
tomando sus medicamentos; la insuficiente información que
el médico o la enfermera trasmite al paciente sobre los
efectos adversos de los medicamentos antirretrovirales, debido al
tiempo que dispongan para cada paciente; labor que debe ser
brindada por el Químico Farmacéutico, sin embargo,
los datos basados sólo en historias clínicas pueden
carecer de confiabilidad, ya que los médicos pueden
registrar de forma inadecuada los síntomas o efectos
nocivos divulgados por los pacientes; es por ello, que en nuestro
estudio consultamos las historias clínicas apoyadas de sus
exámenes auxiliares.
Al inicio de la epidemia (1983) el grupo de edad
más afectado en el Perú fue el de los mayores de 30
años; con el transcurrir de los años la
infección se ha presentado cada vez en gente más
joven, teniendo la mayor proporción de infectados (22,36
%) entre los 25 y 29 años en 1998.
De La Cruz Rivera M. y Palpa Z. M., observaron que el
mayor número de individuos (18,85 %) corresponde al rango
comprendido entre 35 a 39 años. En otra tesis de
Vásquez C.E. del 2005 se encontraron un grupo de etario de
30 – 35 años. Que representa el 28% y de 25 – 30
años el 27%. En otra investigación realizado por
Saldaña C.J. y Gastulo C. P., el 2007, se reportaron que
el grupo etario más prevalente fue el de 21 a 30
años (38,3%); mientras que en nuestra investigación
obtenemos como resultado que durante el periodo de estudio Enero
2008 Diciembre 2009, El rango de edad que más prevalece es
de 30 a 34 años.(Grafico 1)
Vásquez C.E., encontró que el 70% de los
pacientes que presentaron RAMs corresponden al sexo masculino y
30 % al sexo femenino; en la tesis de De La Cruz R. y Palpa Z. M.
se observa que el porcentaje de varones (69,65 %) supera en poco
más del doble al porcentaje de mujeres (30,35 %). En otro
trabajo realizado por Saldaña J. C. y Gastulo C.P., el
66,4% de los pacientes fueron mujeres, el 33,6% fueron varones.
Mientras que en nuestro estudio el 82 % de la población
fueron hombres, por ser una entidad castrense con mayor
población masculina. (Grafico 1)
De La Cruz R. y Palpa Z. M. mencionan que cuentan con el
esquema A que consistente en Zidovudina(AZT), Lamivudina (3TC) y
Efavirenz (EFV)o Estavudina (D4T), es el esquema con mayor
número de pacientes (159 pacientes) representando el 50,80
% de la muestra de estudio, tomando en cuenta que el tratamiento
farmacológico es gratuito para estos pacientes, por contar
con derecho al seguro social.
Vásquez C. E., describe que los esquemas Naive I
constan de Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Neviparina(NVP);
En otro trabajo realizado por Saldaña C.J. y Gastulo C.P.,
Los esquemas terapéuticos con los cuales los pacientes
iniciaron el TARGA fueron Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) +
Neviparina (NVP) (34,6%), AZT+3TC+EFV (30,8%), D4T + 3TC + NVP
(14%), entre otros. En nuestra investigación
también contamos con el esquema 1 que consiste en:
Zidovudina(AZT), Lamivudina (3TC) y Neviparina(NVP) siendo el
esquema con 29 paciente, representando el 22.91%; y en el esquema
2 que consta de AZT+3TC+EFV 24 pacientes de la muestra de estudio
(cuadro Nº 3). También existe una variación de
tratamiento mediante una genotipificación (cuadro Nº
4). Contrastando con los otros estudios podemos decir que se debe
a la diferencia por el tamaño de muestra.
Saldaña J. C. y Gastulo C.P., en cuanto al
criterio inmunológico se determinó el CD4 en 101
pacientes (94,39%), siendo este menor de 200 en 67 pacientes
(62,1%); también se determinó el nivel de carga
viral en 95 pacientes (88,78%), siendo mayor de 55 000 en 62 de
estos (58%). Geijo Martínez y col. señalan que
existe mayor probabilidad de eventos adversos en pacientes que
tienen un CD4 <200, y estadio SIDA antes del tratamiento.38 En
nuestro estudio, no se encontraron asociaciones
estadísticamente significativas entre el nivel de CD4 y la
incidencia de RAM, tampoco se encontró mayor incidencia de
RAM en relación a la carga viral, aunque se intentó
incluir la variable de estadio SIDA. Pero si podemos decir que
los niveles de carga viral se reducen, durante el periodo de
estudio Enero-2008 y Diciembre 2009, al identificarse que los
niveles promedio de carga viral del primer control resultan de
54,635 copias/ML, y el promedio de carga del último
control se encuentran en 145 copias/ML. Indicadores obtenidos con
un nivel de significancia del 81%.( cuadro Nº 2)
Astuvilca Y., Arce V. y otros, el 2007 reportaron las
RAMs más frecuente, encontrándose anemia (23,4%),
seguida de náuseas (20,6%) y rash dérmico (17,2%),
cefalea (11,3%), parestesias (7,9%) y vómitos
(5,4%).
Saldaña C.J. y Gastulo C.P., mencionan que las
con mayor frecuencia fueron anemia (35,2%), rash (16,9%),
vómitos (9,9%). Vásquez C. E., describe que las
RAMs con mayor frecuencia fueron anemia (41.67%), rash (33%),
neuropatía (13.33%); sin embargo, en nuestro estudio
encontramos efectos gastrointestinales como dispepsia al 97%,
seguida por cefalea al 85%, dolor abdominal 72% , astenia 66% ,
náuseas y vómitos 59%, insomnio 57%y otras
reacciones adversas.
Saldaña C.J. y Gastulo C.P., el 2007; el esquema
de tratamiento que con mayor frecuencia se vinculó a una
RAM fue AZT+3TC+EFV en 25 pacientes (35,2%), seguido de
AZT+3TC+NVP en 21 (29,6%). Se encontró que la AZT (35,2%)
y el EFV (28,2%) estuvieron presentes, con mayor frecuencia, como
drogas probablemente implicadas en una RAM. En el presente
trabajo de investigación se encontró una incidencia
de Reacciones Adversas asociados al esquema 1 (Zidovudina AZT,
Lamivudina 3TC y Neviparina NVP), El fármaco más
usado es Lamiduvina (3TC) durante los dos años de estudio,
llegando a un 68% el año 2009; seguida por zidovudina
(AZT) con un 40% el año 2009, y como tercer
antirretroviral prescrito en las combinaciones de TARGA es la
neviparina (NVP) llegando al 30% los dos años de forma
paralela.
Conclusiones
1. De Enero 2008 a Diciembre 2009, se
reportaron 565 incidencias de reacciones adversas. (Nivel de
significancia del 91%).2. 29 pacientes recibieron el tratamiento del
esquema 1(AZT+3TC+NVP); 24 pacientes recibieron el
tratamiento del esquema 2 (AZT+3TC+EFV); 9 pacientes
recibieron el tratamiento del esquema 3
(3TC+LPV/RTV+DDI); 8 pacientes recibieron el tratamiento del
esquema 4 (3TC+NVP+D4T).3. El esquemas 1 presenta con mayor incidencia
la RAMs de dispepsia, cefalea, dolor abdominal,
náuseas/vómitos, mialgia y anemia, el esquema 2
la RAMs de astenia, insomnio, parestesia y vértigo, el
esquema 3 la RAMs dispepsia, cefalea,
náuseas/vómitos, insomnio, mialgia, EDA, EDC,
el esquema 4 la RAMs dispepsia,
náuseas/vómitos, anemia, el esquema 5 la RAMs
dispepsia, cefalea, dolor abdominal,
náuseas/vómitos, EDA, EDC, el esquema 6 la RAMs
insomnio, artralgia y confusión, el esquema 7 la RAMs
dispepsia, cefalea, dolor abdominal,
náuseas/vómitos y mareos, el esquema 8 la RAMs
dispepsia, cefalea y dolor abdominal.4. Los tratamientos con Lamivudina (3TC) fueron
68%; seguida por zidovudina (AZT) con un 40%; como tercer
antirretroviral prescrito en las combinaciones de TARGA es la
neviparina (NVP) llegando al 30%, según la
bibliografías estos ART tienen como RAMs malestar
gastrointestinal (dispepsia, dolor abdominal,
nauseas/vómitos), cefaleas, astenia, entre otros, es
por ello que podemos relacionar que estos ART son los que
más causaron las RAMs durante el tratamiento, como se
identifico en nuestro estudio que la dispepsia es un RAMs que
tuvo mayor manifestación en un 90% de nuestros
pacientes, seguido por cefalea, náuseas y
vómitos. Mientras que la RAMs de mialgia, astralgia,
anemia y confusión fueron manifestados por menos del
50% de los pacientes durante nuestro estudio.
Recomendaciones
1. Implementación de un módulo de
atención farmacéutica para pacientes infectados
con VIH.2. Capacitación de los profesionales
farmacéuticos en atención
Farmacéutica.3. El módulo de TARGA debería
contar con una base de datos que permita registrar de forma
rápida y sencilla las RAMs, a los tratamientos que
actualmente reciben los pacientes, los cambios de esquemas
terapéuticos, y otros de importancia con la finalidad
de hacer un seguimiento farmacológico eficiente y
seguro a los pacientes.4. El sistema de Dosis Unitaria implementado
debe servir de apoyo para las siguientes
actividades:
Monitorización del paciente.
Monitorización de niveles
séricosVigilancia en la actividad
farmacológicaEducar y anticipar efectos adversos.
5. Finalmente, debemos recalcar la importancia
de la instauración, en los centros dispensadores de
TARGA, de protocolos estandarizados para reacciones adversas
ello podría ayudar a los profesionales de salud a
mejorar el reconocimiento y prevención de estos
eventos, con el fin de mejorar la adherencia entre los
pacientes que inician terapia con
antirretrovirales.
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para una Salud Escolar Efectiva" Primera Edición
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eficacia y seguridad de cuatro pautas de tratamiento
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206(2): 67-76.
Anexo
Resumen de la incidencia de reacciones adversas al
tratamiento antirretroviral según principales factores,
parámetros (CEMENA – 2008 a 2009)
Glosario
TARGA: (Tratamiento Antirretroviral de Gran
Actividad), implica la combinación de tres o más
drogas antirretrovirales de diferentes principios
farmacológicos y que permite la disminución de la
carga viral en sangre hasta niveles indetectables, conduciendo a
la recuperación inmunológica del paciente en fase
de inmunodeficiencia.
Recuento de linfocitos T CD4: Es el recuento de
las cepas de glóbulos blancos que contienen marcador de
superficie CD4 y que constituyen el principal blanco del VIH. Se
mide por mm3, siendo los valores normales de 500
cel/mm3.
Carga Viral: Es el total de copias del VIH en
sangre total, se mide por ml. Se establece como critica una cifra
superior a 15000 copias/mL
Adherencia: Se define como el cumplimiento
adecuado de la medicación antirretroviral, la que debe ser
mayor a 95%.
Dispepsia: Comprende todo trastorno de la
secreción, motilidad o sensibilidad gástricas que
perturben la digestión; designa cualquier
alteración funcional asociada al aparato digestivo. Se
caracteriza por alteraciones digestivas consecutivas a
disfunciones gástricas e intestinales. Produce molestias
físicas del tracto gastrointestinal superior, asociadas
con la ingestión de alimentos sólidos o
líquidos. Presenta síntomas como ardores o acidez,
eructos, distensión gaseosa, flatulencia, sensación
de plenitud o presión abdominal, náuseas y
vómitos.
Astenia: Es un síntoma presente en varios
trastornos, caracterizado por una sensación generalizada
de cansancio, fatiga y debilidad física y psíquica,
con principal incidencia entre las personas de 20 a 50
años, y mayor preponderancia en las mujeres que en los
hombres.
Mialgia: Consisten en dolores musculares que
pueden afectar a uno o varios músculos del cuerpo y pueden
estar producidos por causas muy diversas. Estos dolores
musculares pueden acompañarse en ocasiones de debilidad o
pérdida de la fuerza y dolor a la palpación.
También se asocia en ocasiones con calambres y
contracturas de los músculos afectados.
Parestesias: Se define como la sensación
anormal de los sentidos o de la sensibilidad general que se
traduce por una sensación de hormigueo, adormecimiento,
acorchamiento, etc., producido por una patología en
cualquier sector de las estructuras del sistema nervioso central
o periférico. El entumecimiento y hormigueo son
sensaciones anormales que se pueden producir en cualquier parte
del cuerpo, pero son más usuales en las manos, pies,
brazos y piernas. Este fenómeno puede recibir otros
nombres, como: pérdida de sensibilidad, pérdida de
las sensaciones, sensación de hormigueo y entumecimiento,
adormecimiento o ardor, o pérdida de la sensibilidad
superficial y profunda.
Artralgia: Significa literalmente dolor de
articulaciones; es un síntoma de lesión,
infección, enfermedades (particularmente artritis) o
reacción alérgica a medicamentos.
Vértigo: Es una sensación de falta
de estabilidad o de situación en el espacio. El paciente
siente que las cosas dan vueltas a su alrededor o que es
él quien gira alrededor de las cosas. Generalmente es de
carácter rotatorio y se puede acompañar de
manifestaciones vegetativas (náuseas, vómitos,
sudoración).
Reacción Adversa: Cualquier respuesta a un
medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a
dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la
profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de
enfermedades, o para la restauración, corrección o
modificación de funciones
fisiológicas».1
Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS) una RAM es «cualquier reacción nociva no
intencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el ser
humano para profilaxis, diagnóstico o tratamiento o para
modificar funciones fisiológicas» 2.
Tesis para optar el título
Profesional de Químico Farmacéutico
Dedico este trabajo; a mi madre querida
ESPERANZA, por su sacrificio, comprensión y apoyo
incondicional.
A mis hermanas MARINA, ROSARIO, YENY, EMMA, YUDMILA, y
mi hermano RONALD. Apoyos espirituales en mi trabajo
diario.
A mi Amado Esposo NICKE, por ser parte importante en el
logro de mis metas profesionales.
A mis hijos Brian Omar y Kevin Adrian por ser mi fuerza
y templanza. A todos ellos por ser fuentes permanentes de mi
superación.
Se agradece por su contribución
para el desarrollo de esta tesis a:
Dios que me dio la oportunidad de vivir y regalarme una
familia y amigos maravillosos.
Con mucho cariño a mi madre Esperanza Medina
Lamilla, por darme la vida, por acompañarme y apoyarme
aún en los momentos más difíciles
brindándome todo su amor; por todo esto agradezco de
corazón el que esté conmigo siempre.
Muy agradecida a mis hermanos, sobrinos, tíos,
primos, suegros y cuñados por poner su granito de arena en
la culminación de mi carrera profesional.
A mis profesores, por su confianza, por su paciencia y
por apoyarme en momentos difíciles, con su calidad de
docentes a lo largo de estos cinco años.
Mi especial reconocimiento a todas aquellas personas que
han contribuido en la formación profesional y humana
durante mi internado en el Centro Médico Naval, periodo
invalorable por las enseñanzas, atenciones, paciencia,
perdón, amor y apoyo frente a la adversidades. (Para
continuar el camino de frente), con el consecuente de aprender de
los errores así como, de la amistad la cual no puedo
definir, pero sí intuir su grandeza y
valía.
Mi agradecimiento al Mg. Luis Miguel Félix Veliz
Secretario Académico de la Facultad de Farmacia y
Bioquímica, asesor del presente trabajo, por la
orientación brindada para la culminación del la
presenta investigación.
Mi profundo agradecimiento y reconocimiento al Jefe del
área de TARGA en UNIDOSIS; Q.F. Segundo Juárez
Quiroz, asesor del presente trabajo, por el aporte de su
experiencia, constante apoyo, orientación brindada y su
tiempo dedicado a esta investigación.
Mi sincero agradecimiento y eterno reconocimiento al
Jefe de servicios de Enfermedades Transmisibles C.F. (SN) Dr.
Alejandro Mercado Noriega, por su apoyo y oportunas
recomendaciones para la realización de la presente
tesis.
Mi total agradecimiento a la Jefe de de la sala de
infectologia (5-2) C.C. (S.N) Dr. Rosio Guerra Gronerth; por su
apoyo incondicional, su experiencia, su orientación y su
tiempo, para lograr culminar la presente tesis.
Mi agradecimiento y reconocimiento a la Licenciada Karen
de Tomas Sánchez, encargada de la "Estrategia Sanitaria de
Prevención y Control de IPS/VIH/SIDA". Por su apoyo y
oportunas recomendaciones para la realización de la
presente tesis.
Autor:
Flor Nancy Merino Medina
Asesor: Mg. Luis Miguel Félix
Veliz
Co – Asesor: Q.F. Segundo Enrique
Juárez Quiroz
Lima – Perú
2010
FACULTAD DE FARMACIA Y
BIOQUÍMICA
E. A. P. DE FARMACIA Y
BIOQUÍMICA
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