Síndrome Metabólico e Hipertrofia Ventricular Izquierda en Hipertensos

• 
  

  Resumen

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal, con 40 pacientes hipertensos de la tercera edad, pertenecientes a la parroquia de Guarenas, Estado Miranda, atendidos en consulta de medicina interna, en el período de Enero a Diciembre de 2006, con el objetivo de identificar la presencia de Síndrome Metabólico e Hipertrofia Ventricular en ellos, y determinar su relación con el control de la Hipertensión arterial, así como, conocer la relación existente entre estos procesos. Se encontró que 24 pacientes no tenían control de la Hipertensión, la hipertrofia ventricular izquierda fue diagnosticada en 20 casos, y el síndrome metabólico en 25. El 60 % de los casos con hipertrofia ventricular no tenían control de su hipertensión arterial; mientras que el 64 % de los adultos mayores con Síndrome metabólico no tenían control de la hipertensión. Asimismo, 15 de los 20 pacientes con hipertrofia ventricular, tenían el mencionado síndrome. De los 16 pacientes que tenían hipertensión no contoloda y Síndrome metabólico, 9 presentaban HVI para un 45 %. En nuestro grupo predominó el sexo femenino con 27 pacientes, 20 de las cuales tenían SM para un 74 %; 12 de ellas tenían asociada HVI y SM para un 44,44 %. Se concluye que el Síndrome metabólico es frecuente en los pacientes hipertensos de la tercera edad, y el mismo favorece el descontrol de hipertensión arterial. Se demuestra una fuerte asociación entre Hipertrofia ventricular izquierda y síndrome metabólico en este grupo de edad, siendo las mujeres las más afectadas.

• 
  

  Introducción

En general, los 60 años de edad es aquella que gobiernos y organizaciones internacionales comienzan a definir como la del "adulto mayor", no obstante que las expectativas de vida varían en diferentes escenarios y hay muchos factores que afectan el proceso de envejecimiento de una persona. Algunas personas podrían ser "viejas" a los 35 años; otras viven en forma plena y productiva cumplidos ya los 100 años. En muchos lugares las personas no definen su edad en términos de cuantos años han vivido, sino en términos de lo que son capaces de hacer, con calidad de vida adecuada. Sin embargo, los índices de hipertensión arterial, la prevalencia de la diabetes mellitus, y las enfermedades cardiovasculares aumentan rápidamente en el mundo en desarrollo, en este grupo de edad. El Síndrome Metabólico (SM) está muy estrechamente relacionado con estas entidades. Asimismo, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se asocia con múltiples enfermedades cardiovasculares, pero puede prevenirse y aún corregirse, mediante el control de la obesidad y la hipertensión.

La incidencia de HVI detectada por electrocardiograma (HVI-ECG) en el estudio Framingham es 10 veces mayor en individuos con hipertensión definida que en personas normotensas 1. Las personas con HVI-ECG, indica el estudio, tienen mayor riesgo de morbilidad por enfermedad cardiovascular, entre las que enumeran angina pectoris, infarto de miocardio, claudicación intermitente e insuficiencia cardíaca congestiva.

El autor destaca que, en individuos con HVI-ECG, la incidencia a 5 años de enfermedad coronaria es de aproximadamente el 30%, comparable al riesgo asociado a la enfermedad coronaria manifiesta preexistente. En personas con enfermedad coronaria establecida, comenta, la aparición de HVI-ECG produce un aumento de 3 veces en el riesgo de muerte en los pacientes con angina pectoris y de 4 veces en aquellos con infarto de miocardio previo. La HVI también es un predictor importante del riesgo de ataque cardíaco.

El riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva es 5 veces mayor en los individuos con HVI-ECG, señala el trabajo. En personas hipertensas, indica, la aparición de HVI-ECG duplica el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva y, en forma global, el riesgo relativo de insuficiencia cardíaca congestiva es 15 veces mayor en estas personas que en las personas normotensas sin HVI.

La tasa de muerte por HVI, resalta, alcanza al 35% entre los hombres
y al 20% entre las mujeres dentro de los 5 años de su detección
por ECG. En los ancianos, la tasa de mortalidad se acerca al 50% en los hombres
y al 35% en las mujeres, hecho de particular importancia, enfatiza, en vista
de la alta prevalencia de HVI-ECG en la ancianidad.

• 
  

  Hipertrofia ventricular izquierda detectada por ecocardiograma en el estudio Framingham

La ecocardiografía ha permitido la estimación no invasiva del tamaño de la cámara cardíaca y de la masa muscular. Como resultado del uso de esta técnica en varios estudios clínicos y epidemiológicos se han establecido criterios anatómicos para definir la HVI. En el Framingham Heart Study, se considera que los pacientes presentan HVI cuando la masa ventricular izquierda ajustada por peso corporal se encuentra más de 2 desvíos estándar por encima de la media de la población de referencia. Aplicando estos criterios, se determinó que el 16% de los hombres y el 19% de las mujeres en estudio tenían HVI, lo cual excedía claramente la prevalencia del 3% detectada por ECG en la misma población.

El estudio también reveló un aumento importante de la prevalencia de HVI en los ancianos. En los hombres, la prevalencia de HVI se incrementó de menos del 8% en individuos menores de 30 años al 33% en los mayores de 70 años. En las mujeres, se registraron prevalencias del 5% y el 49%, respectivamente. Levy 1 considera que no está claro hasta qué punto los aumentos en la masa ventricular izquierda son una consecuencia natural del envejecimiento o si son causados por la obesidad, la hipertensión y la enfermedad coronaria que acompañan al envejecimiento. Los principales factores de riesgo para la HVI detectada por ecocardiografía son la hipertensión y la obesidad, indica. La prevalencia de HVI en las personas más obesas e hipertensas, resalta, es 17 veces mayor que en las personas más delgadas y de menor presión sanguínea.

Precisamente, se denomina SM al conjunto de alteraciones metabólicas constituidas por la obesidad de distribución central, la disminución de las concentraciones del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (cHDL), la elevación de las concentraciones de triglicéridos, el aumento de la presión arterial (PA) y la hiperglicemia. El SM se está convirtiendo en uno de los principales problemas de salud pública del siglo XXI. Asociado a un incremento de 5 veces en la prevalencia de diabetes tipo 2 y de 2 a 3 veces en la de enfermedad cardiovascular (ECV), se considera que el SM es un elemento importante en la epidemia actual de diabetes y de ECV, de manera que se ha convertido en un problema de salud pública importante en todo el mundo 2,3. La morbilidad y la mortalidad prematuras debidas a ECV y la diabetes podrían desequilibrar completamente los presupuestos sanitarios de muchos países desarrollados o en vías de desarrollo.

En EE.UU., la prevalencia del SM en mayores de 20 años es de 24%, en mayores de 50 años es alrededor de 30%, y 40% después de los 60 años. Hay una leve mayor prevalencia entre mujeres (24,7% vs. 21,7%) y población caucásica con 24,1% versus 19,3% en afroamericanos y 16,5% en otras razas. En Chile, la prevalencia del SM en adultos es de 22,6%; 23% en hombres y 22,3% en mujeres. En rangos de 17 a 24 años la prevalencia es de 4,6%; 25 a 44 años, 17,9%; 45 y 64 años, 36,5% y 48% en mayores de 64 años 4.

Este síndrome compromete cada vez más a los pacientes de la tercera edad. En un estudio de cohorte prospectivo en Carolina del Norte, en el que se evalúan a 1229 ancianos, cuya edad promedio es de 77 años, el 29% de los pacientes han cumplido con los criterios de síndrome metabólico; luego de realizar análisis estadísticos de regresión, se comprueba que el síndrome metabólico es un factor de riesgo independiente y un predictor altamente significativo de declinación de la movilidad en ancianos 5.

En su estudio Majul y cols 6, demostraron que el grupo de pacientes con SM, definido por hipertensión arterial de nivel I, Intolerancia a la glucosa o disglucemia en ayunas y obesidad abdominal presentó un índice mayor de masa ventricular izquierda y alteración de la distensibilidad arterial respecto de un grupo de pacientes que no reunían criterios para diagnóstico de SM: hipertensos de nivel I y obesidad abdominal pero sin alteración de la glucemia.

Los estudios clínicos ya han demostrado, que la regresión de la HVI es posible mediante el control de la presión sanguínea y la reducción del peso corporal, es decir, dando un tratamiento integral al paciente con SM. Por lo tanto, es probable que las estrategias de prevención primaria y secundaria reduzcan la incidencia de las enfermedades cardiovasculares asociadas a la HVI.

En Venezuela, al igual que en muchos países Latinoamericanos, se carece de trabajos de morbimortalidad de las distintas enfermedades comunes en la población, y el SM y la HTA no escapan a esta situación. Sin embargo, según nuestra observación, éstos constituyen un problema de salud en la práctica clínica diaria en las comunidades de Guarenas, Estado Miranda; y frecuentemente tenemos pacientes de la tercera edad, en los cuales el control de la hipertensión arterial se nos hace muy difícil, pues tienen otros factores de riesgo cardiovascular asociado, motivo por el cual quedan incluidos en el SM. Las complicaciones cardiovasculares que este binomio trae consigo a los pacientes afectados, justifica toda investigación sobre el tema. Por otra parte, la presencia de HVI nos alerta siempre sobre estas complicaciones, y la misma puede obedecer, según algunos autores, no solo a la HTA, sino a la suma de factores de riesgo presentes en el mencionado síndrome. Su diagnóstico oportuno, tiene como objetivo realizar un tratamiento y seguimiento integral del enfermo, y lograr la regresión de estos cambios en el miocardio.

En la población de Barrio Adentro, antes de la llegada de las Brigadas médicas cubanas, y la apertura de los centros cardiológicos y los CDI, era muy difícil la evaluación correcta de estos pacientes, y por tanto, la prevención de complicaciones.

Luego de realizar una amplia búsqueda en Internet, de literatura
que relacionara el SM con HVI en Venezuela, me pude percatar lo poco abordado
del tema, específicamente en adultos mayores hipertensos. Con estos argumentos
como precedentes, es que nos hemos propuesto identificar este síndrome
en nuestros pacientes hipertensos de la tercera edad, y poder evaluar a través
del ecocardiograma, estudio brindado por la misión Barrio Adentro de
forma gratuita al pueblo de Venezuela, la presencia de HVI en ellos, y su posible
relación con el SM, para de esta manera poder crear estrategias de tratamientos
correctas e integrales posteriormente.

• 
  

  Marco Teórico

El SM no es una enfermedad nueva; su descripción tuvo lugar hace al menos 80 años (en la década de los años veinte del siglo pasado) por parte de Kylin 3 y 7, un médico sueco que definió la asociación entre hipertensión, hiperglicemia y gota. Marañón 3 y 8, el fundador de la endocrinología moderna en España, señaló de manera explícita que "la hipertensión arterial (HTA) es un estado prediabético…este concepto también se aplica a la obesidad… y debe haber alguna forma de predisposición de carácter general para la asociación de la diabetes (del adulto) con la hipertensión arterial, la obesidad y quizá también con la gota…de manera que la dieta es esencial para la prevención y el tratamiento de todas estas alteraciones". En 1947, Vague 9 publicó un artículo ya clásico en el que se llamaba la atención sobre el hecho de que el fenotipo de obesidad con acumulación excesiva de tejido adiposo en la parte superior del cuerpo (obesidad de tipo androide o masculino) se asociaba con las alteraciones metabólicas que se observaban en la diabetes tipo 2 y ECV. Veinte años después, Avogaro et al 2 y 10, documentaron la aparición simultánea de obesidad, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia e hipertensión. La importancia clínica del SM fue destacada de nuevo 20 años después por Reaven 2, 3 y 11, que describió la presencia de un conjunto de alteraciones metabólicas cuyo rasgo fisiopatológico central era la resistencia a la insulina. Reaven denominó a este cuadro "síndrome X" pero, de manera sorprendente, no incluyó la obesidad en él; sin embargo, la obesidad se ha recogido en el concepto de SM en todas las definiciones posteriores 12.

Desde la primera definición oficial del SM realizada por el grupo de trabajo de la Organización Mundial de Salud (OMS) 12 en 1999, se han propuesto diversas definiciones alternativas. Las más aceptadas han sido las elaboradas por European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) 13 y por el Adult Treatment Panel III (ATP-III) del National Colesterol Education Program (NCEP) 14.

Un aspecto central en la definición del SM propuesta por OMS era la descripción biológica y fisiológica de la resistencia a la insulina 14. Su más importante limitación es la necesidad de la técnica del "pinzamiento" euglucémico para determinar la sensibilidad frente a la insulina. Esta complicada técnica hizo que fuera prácticamente imposible el uso de esta definición, tanto en la práctica clínica como en los estudios epidemiológicos.

El EGIR desarrolló una versión modificada de la definición anterior para que se pudiera utilizar con mayor facilidad. Esta nueva versión se basaba en las concentraciones de insulina en ayunas en lugar de en la técnica del "pinzamiento" euglucémico hiperinsulinémico para determinar la resistencia a la insulina. La definición de EGIR todavía mantenía la resistencia a la insulina como un componente esencial, dado que se consideraba que dicha resistencia constituía el principal determinante etiológico del SM. Los pacientes con diabetes fueron excluidos de esta definición, dado que la disfunción de las células beta que caracteriza a la diabetes tipo 2 hace que las estimaciones de la sensibilidad a la insulina carezcan de fiabilidad. Esta definición también introdujo el perímetro de la cintura como medida de adiposidad 13.

Dos años después, el NCEP introdujo la definición ATP-III 14. Propuesta para su aplicación en la práctica clínica, esta definición no incluía una cuantificación específica de la sensibilidad a la insulina y adoptó un abordaje menos glucocéntrico, considerando por igual todos los componentes del SM. El parámetro de cuantificación de la obesidad seguía siendo el perímetro de la cintura, aunque con valores umbral superiores a los utilizados en la definición del EGIR (102 cm. en los varones y 88 cm en las mujeres). Esta definición alcanzó una gran popularidad debido a su sencillez, y su fácil uso en los contextos clínicos e investigativos.

Estas distintas definiciones no sólo han presentado diferencias en los componentes propuestos, sino también en los valores umbrales utilizados para definir cada uno de los componentes, todo lo cual ha generado una confusión considerable. Esta confusión no solamente ha reducido la utilidad de las definiciones en el contexto clínico, sino que también ha dificultado la comparación de la incidencia del SM en los distintos grupos de población. Estudios previos de prevalencia del SM se han encontrado con la dificultad para establecer comparaciones entre los distintos datos en poblaciones diferentes, lo que ha servido para subrayar la necesidad de una definición estandarizada internacional, objetivada tanto en la práctica clínica como en los ámbitos de investigación. Por ello, Internacional Diabetes Federation (IDF) creó una nueva definición 2, 3, 15 y 16, en la que la obesidad central representa un requisito necesario.

La nueva definición de IDF ha tenido en cuenta la gran cantidad
de datos que indican que la adiposidad abdominal es común a todos los
componentes del SM. El aumento del perímetro de la cintura, que es un
parámetro sustituto bien aceptado de la adiposidad abdominal, se considera
en la actualidad un requisito necesario para establecer el diagnóstico
de SM. Esta consideración tiene la ventaja añadida de que la simple
determinación del perímetro de la cintura representa una primera
prueba de detección del síndrome que se puede realizar de manera
sencilla y muy barata en cualquier parte del mundo. En la definición
se han incorporado los valores umbral del perímetro de la cintura referida
a los distintos grupos étnicos 2 y 3, dado que en los estudios de investigación
se ha demostrado que los grados de obesidad para los cuales comienza a aumentar
el riesgo de otras complicaciones son distintos en los diferentes grupos de
población 2 y 15.

Resistencia insulínica y obesidad troncal:

El SM está estrechamente asociado a un trastorno metabólico generalizado que se conoce como resistencia insulínica y se caracteriza por un deterioro del grado de respuesta a la insulina de los tejidos periféricos: el músculo esquelético, el hígado, y el tejido adiposo principalmente 17,18. Probablemente, en individuos con predisposición genética a la insulinoresistencia, los factores adquiridos (exceso de grasa corporal y sedentarismo) provocan su expresión y el SM. La mayoría de las personas con insulinoresistencia presentan obesidad abdominal, pero cuando esto no ocurre, suele indicar un marcado componente genético. Existe una alta correlación entre la obesidad abdominal y los factores de riesgo característicos del SM 17,19. La asociación con la elevación de los triglicéridos séricos también es muy estrecha. El hiperinsulinismo secundario podría tener un efecto anabolizante, estimulando el apetito, y actuar como factor de crecimiento para la hiperplasia y la hipertrofia de los adipositos. Sin embargo, es más probable que la relación causal ocurra en sentido opuesto y la insulinoresistencia suponga un cambio adaptativo para limitar la reserva grasa. Probablemente la obesidad troncal, mediante finas regulaciones de tipo hormonal, sea la que promueva la resistencia a la insulina. Se ha postulado que la insulinoresistencia aparece como consecuencia de incremento de peso, por un mecanismo adaptativo impidiendo que progresen el aumento ponderal y el depósito adiposo 20. Hoy se trata de dilucidar la acción de las hormonas y las citocinas segregadas en el tejido adiposo: adiponectina, resistina, leptina, TNF- alfa e IL-6. Los valores de adiponectina son inversamente proporcionales al grado de resistencia insulínica. Por el contrario, la resistencia induce resistencia insulínica por medio del bloqueo posreceptor de la señal de la insulina. La leptina interviene en el control de las sensaciones de apetito y saciedad de origen diencefálico. Una deficiente producción de leptina induce hiperfagia y obesidad. Sin embargo, los valores de leptina están elevados en el SM con obesidad, por lo que cabe especular con una actuación defectiva de ésta en el diencéfalo 20 y 21. Las acciones mediadas por la producción en el tejido adiposo de TNF- alfa e IL-6 implicarían, junto a la resistencia insulínica, la existencia de un estado inflamatorio leve crónico, con elevación de la proteína C reactiva, que sería capaz de producir una disfunción endotelial e hipertensión, con independencia de sus efectos metabólicos 22.

Entre las hipótesis recientes más firmes se encuentra la que distingue al ambiente lipídico desfavorable, en especial la elevación de los ácidos grasos libres y la hiperlipemia posprandial, como inductor de resistencia a la insulina, tanto en el músculo como en el hígado. Este evento fisiopatológico podría dar lugar a la disfunción endotelial y a la hipertensión directamente, sin depender de la insulinoresistencia 17.

Resistencia a la Insulina e intolerancia a los glúcidos:

La insulinoresistencia que acompaña al SM es una de las causas subyacentes de Diabetes Mellitus tipo 2. La falta de respuesta a la insulina circulante da lugar a un hiperinsulinismo compensador que consigue durante años mantener la glucemia en valores normales. Cuando el balance ya no se mantiene aparece la hiperglicemia y, por tanto, la intolerancia a la glucosa en ayunas, que frecuentemente viene acompañada de otros factores de riesgo metabólicos y debe considerarse un indicador de insulinoresistencia. Un porcentaje de las personas que presenta intolerancia a la glucosa en ayunas acabará experimentando DM tipo 2, cuando se produce un fracaso relativo de la función endocrina de la célula beta pancreática facilitada por la glucotoxicidad. La DM tipo 2 presenta múltiples alteraciones metabólicas y es el prototipo mejor conocido del SM 17.

Resistencia a la Insulina y perfil lipoproteínico aterogénico:

La asociación entre hipertrigliceridemia e insulinoresistencia fue descrita tempranamente en la configuración del SM. Un valor superior de triglicéridos suele ir acompañado de menores concentraciones de cHDL. Un pequeño aumento del colesterol sérico refleja una reducción de las HDL y un incremento del colesterol transportado por las VLDL. También aumenta el contenido en triglicéridos de las HDL y las LDL23.

La falta de acción periférica de la insulina induce a un aumento de la lipólisis; los triglicéridos se movilizan desde el tejido adiposo abdominal en forma de ácidos grasos libres hacia el músculo para su consumo y hacia el hígado, donde se sintetizan partículas VLDL. Por tanto, los ácidos grasos libres circulantes aumentan, y en el músculo también se incrementa la resistencia a la insulina. Paralelamente, la disminución en la actividad de la lipoproteinlipasa en el tejido adiposo no produce el aclaramiento de los triglicéridos de las VLDL, por lo que también se acumulan las partículas en las que se convierten, IDL y LDL. La vida media de las partículas ricas en triglicéridos se alarga, lo que favorece su exposición a la proteína transportadora de los ésteres de colesterol, que produce un intercambio de lípidos con otras lipoproteínas. Las partículas VLDL reciben colesterol a cambio de los triglicéridos que ceden. De esta forma se transfieren triglicéridos desde las VLDL a las LDL y paso del colesterol de éstas hacia las VLDL. Así aparecen partículas LDL ricas en triglicéridos y relativamente pobres en colesterol. Estas partículas, al producirse la hidrólisis de los triglicéridos en el hígado por la lipasa hepática, empequeñecen e incrementan su densidad, formando las "LDL pequeñas y densas" propias de este síndrome, muy aterogénicas. También las HDL experimentan este intercambio mutuo de triglicéridos y colesterol con las VLDL. Las HDL ricas en triglicéridos cedidos por las VLDL presentan la hidrólisis de la lipasa hepática y dan lugar a las partículas HDL pequeñas y densas, con escaso poder antioxidante y vida media más corta, lo que deviene en el descenso del chal 17 y 18.

Resistencia a la Insulina e hipertensión:

La resistencia a la insulina es más prevalente en hipertensos que en la población general. La insulinoresistencia está asociada asimismo a una presión arterial superior y a una mayor prevalencia de hipertensión. Aunque algunos autores sugieren que la hipertensión o la disfunción endotelial son la causa de la resistencia insulínica, una gran mayoría defiende que la resistencia insulínica da lugar a hipertensión o a daño vascular 24 y 25. Mientras que en la hipertensión secundaria no está presente la resistencia a la insulina, sí lo está en hijos normotensos de pacientes hipertensos, lo que apunta a que la hipertensión es la consecuencia y no la causa de la resistencia insulínica 26.

La insulina tiene efectos presores mediante una estimulación del sistema nervioso simpático. También facilita la absorción renal de sodio y promueve modificaciones del transporte iónico de la membrana celular, así como hiperplasia de las células de músculo liso de la pared vascular. La insulina produce un incremento de la sensibilidad de la presión arterial al sodio de la dieta, aumenta la respuesta a la angiotensina II y facilita la acumulación de calcio intracelular. La insulina parece causar vasodilatación mediante la estimulación de la producción endotelial de óxido nítrico. La disminución de la sensibilidad corporal total a la insulina atenuaría o anularía esta respuesta vasodilatadora e incluso facilitaría la vasoconstricción dependiente de la endotelina 17.

Por otra parte, el ambiente lipídico con exceso de ácidos grasos libres, como el presente en el SM es capaz de producir disfunción endotelial en sujetos sanos, corregible con infusión de insulina. Todo parece apuntar hacia el hecho de que la resistencia insulínica deteriora la función endotelial y que es esta alteración la que conduce a la hipertensión arterial, por desequilibrar el "tono" endotelial hacia la vasoconstricción 17.

Es oportuno destacar que, si bien todos los estudios realizados hasta el momento incluyen el análisis de las variables antes citadas, muy pocos consideran para la interpretación fisiopatológica y patogénica del SM las situaciones psicosociales de la vida diaria, familiares, personales o laborales como predisponentes para el desarrollo de la obesidad y/o de uno o varios de los componentes de este síndrome por su carácter de factores de estrés más o menos sostenidos y sus consecuencias de alteración prolongada de la regulación endocrina (eje hipotálamo- hipófisis- adrenal) de la homeostasis general 27. Conviene destacar la importancia del estrés crónico con la alteración subsiguiente del eje hipotálamo- hipofiso- adrenal, lo que es la hipótesis interpretativa central de Bjorntorp 28 de la génesis de la obesidad visceral y de sus consecuencias (resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, HTA) con repercusión negativa en la enfermedad cardiovascular. Este autor sueco, máxima autoridad durante años en el campo de la investigación clínica sobre obesidad, postuló hace más de 20 años que los factores psicosociales (ansiedad, depresión, cualquier otra forma de estrés crónico) eran determinantes para la aparición del SM.

En efecto, el estrés (conjunto de reacciones biológicas cognitivas y conductuales entre individuos y entorno) es, quizá, y con frecuencia, el "primum movens" en la cascada de efectos neuroendocrinos que impulsan el desarrollo de la distribución anómala (visceral) del tejido adiposo y la inevitable resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia que le sigue, y desemboca en la acumulación de factores de riesgo cardiovascular que llamamos SM.

Genética y antropología en el síndrome metabólico:

No parece fácil dilucidar las razones que han motivado la eclosión epidemiológica del SM en las últimas décadas. Cabe proponer razones de biología antropológica. Nuestra especie, Homo sapiens presentó una selección genética durante más de 150 000 años en los que nuestros antepasados, como cazadores- recolectores, hubieron de adaptarse a un ambiente caracterizado por una alimentación irregular, esporádica, generalmente escasa, basada fundamentalmente en hidratos de carbono complejos y, junto con ello, una considerable actividad física. Las necesidades de supervivencia promovieron la selección de genes que facilitasen el desarrollo del tejido adiposo y así poder acumular reservas energéticas de las que disponer cuando los mayores requerimientos o la escasez lo requirieran. El ambiente cambió drásticamente hace "solo" unos 10 000 años con la llegada de la agricultura y el pastoreo, que hicieron más accesible y regularizada la obtención de alimentos. Eso sí, continuaron unos elevados requerimientos por la notable actividad física necesaria para la realización "manual" de todas las actividades humanas. El desarrollo tecnológico y la revolución industrial en los últimos dos siglos fueron facilitando y reduciendo el trabajo corporal, hasta llegar a la culminación del sedentarismo, tras la aparición de los vehículos de motor, verdaderamente popularizados en el último medio siglo. Por otro lado, salvo en algunos países subdesarrollados, la mayor parte de la población dispone y consume alimentos en cantidad excesiva y con una mayor proporción de grasa. De esta forma, el hombre actual se encuentra con una genética que favorece el ahorro energético y la acumulación de reservas grasas en un medio ambiente que lo impulsa a una alimentación excesiva y a un acusado y creciente sedentarismo. Es decir, un medio ambiente "tóxico" para el que no hay adaptación genética y que tiene como lamentable consecuencia promover afecciones causantes, principalmente, de morbilidad y mortalidad cardiovascular: obesidad, hipertensión, dislipemia y diabetes. El SM sería el epígono más conspicuo de todo este medio ambiente "tóxico" 29.

El SM es, sin duda, de origen poligénico. Se han identificado locus relacionados con la obesidad y DM en múltiples cromosomas. Hay 3 regiones genómicas, 3p, 15p y 18q, que demuestran un vínculo sólido con la obesidad y DM. Se han identificado mutaciones en el 7q, que se asocian a hiperinsulinemia, hipertensión y obesidad. En este mismo locus se localiza el gen de la leptina 17 y 30.

Los estudios epidemiológicos sobre el SM son ya abundantes en todo el mundo 29 y 31. Según algunas estimaciones, en determinados países y poblaciones el SM ha adquirido el carácter de epidemia. En Estados Unidos, el estudio NHANES III, llevado a cabo en 89 localidades de EU y en el que se postularon por vez primera los criterios ATP- III, se descubrió una prevalencia global de SM del 22,8% en los varones y del 22,6% en las mujeres. En Europa y con criterios de OMS (excluidos los diabéticos), la prevalencia del SM se sitúa en el 23% en los varones y en el 12% en las mujeres. En España, en el estudio VIVA, incluido en las estimaciones europeas del EGIR, se ha detectado una prevalencia del 19,3% según los criterios de OMS y del 15,5% según los criterios del EGIR. En estudios llevados a cabo en distintas regiones de España se muestra un dato común, que es el aumento de la prevalencia del SM con la edad; en los sujetos con edades menores de 60 años es más prevalente en los varones, diferencia que no se observa ya en los mayores de esta edad 17.

El estudio de la prevalencia de este síndrome se ha intensificado en los últimos años, y solamente en el 2004 se publicaron varios trabajos estableciendo la prevalencia en muy diversos países tales como Filipinas 33%, India 25%, Korea 29%, Marruecos 16%, Grecia 24%, Turquía 33%, entre otros 32. En Venezuela 33, en el estado Zulia, un estudio asociativo entre el Instituto de Enfermedades Cardiovasculares y el de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, realizado entre el 2000 y el 2002 en un total de 3108 individuos provenientes de todas las regiones del estado, encontró que la prevalencia del SM, siguiendo los criterios del ATP III, fue del 35%.

Como se expuso anteriormente HTA y SM están muy asociados en clínica. El desarrollo de HTA está relacionado con un incremento del gasto cardíaco, de la resistencia vascular periférica total y de otros factores específicos, tales como la alteración de la estructura vascular, sistema renal, edad, peso, etnia, ingesta de alcohol, ingesta de sodio, factores genéticos, predisposición familiar y factores psicológicos. Conforme aumenta la edad, aumentan las cifras de presión arterial y este aumento en la vida adulta es una característica individual. La elevación de la presión arterial, del colesterol y el hábito de fumar son los tres principales factores de riesgo para enfermedad coronaria 34.

La HTA es la enfermedad que se produce cuando las cifras de tensión arterial medidas como promedio en tres tomas realizadas en condiciones apropiadas, con intervalos de tres a siete días entre cada toma, se encuentran por encima de 140 mmHg de tensión arterial sistólica (TAS) y 90 mmHg de tensión arterial diastólica (TAD). Esta definición se aplica a adultos a partir de los 18 años 35. Sin embargo, el VII reporte introduce la categoría de pre- hipertensión 36.

La prevalencia mundial estimada de HTA podría ser de aproximadamente un billón de individuos, y 7.1 millones de muertes al año se podrían atribuir a la misma. En los países desarrollados se habla de una 2da ola epidémica de enfermedades cardiovasculares, por el crecimiento de las muertes y de incapacidades debido a coronariopatías y ACV, y se calcula que para el año 2020 estas patologías ocuparán los lugares 1 y 4 del daño global causado por enfermedades de cualquier tipo 37.

Latinoamérica se encuentra en un momento de transición epidemiológica caracterizado por la coexistencia de enfermedades agudas infecciosas con enfermedades crónicas cardiovasculares 38 y 39. Actualmente en América Latina las muertes de causa cardiovascular representan el 26 % de todas las causas de muertes. Diferencias metodológicas entre las encuestas conducidas en los diferentes países, en cierta medida limitan el análisis de la epidemiología de la hipertensión en la región. Factores demográficos, como el envejecimiento poblacional, y sociales, como la desigualdad económica y el proceso de aculturación, condicionan una alta prevalencia de hipertensión arterial. Los valores estimados de prevalencia de HTA en Venezuela, para cuando se realizó el primer consenso Venezolano de HTA, en 1999, fueron de 32,4 %. Alrededor de la mitad de los hipertensos desconocían su condición, y sólo una baja fracción de los que recibían tratamiento estaban controlados (presión arterial menor de 140 y 90 mmHg) 40.

La HVI es considerada un factor de riesgo cardiovascular independiente en la población hipertensa, porque ella favorece el desarrollo de arritmias, infartos e insuficiencia cardíaca. En la HTA se produce hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (VI), con aumento del cociente masa/volumen, por lo que el stress sistólico de la pared ventricular (la poscarga) permanece constante. El índice cardíaco y la fracción de eyección son normales, pero se reduce la reserva y aumentan las resistencias coronarias. Las alteraciones de la función diastólica del VI se presentan precozmente y pueden incluso preceder a la hipertrofia 35.

El VI de un paciente hipertenso arterial permanece normal o se hipertrofia dependiendo del equilibrio entre genes antihipertrofia o prohipertrofia, y en este sentido se han detectado, hasta la fecha, aproximadamente sesenta genes que codifican información relacionada con el desarrollo o la prevención de HVI. Estímulos de crecimiento neurohumorales y hemodinámicos, actuando sobre el miocito normal, estimulan la expresión de genes embrionarios que llevan tanto a la hipertrofia fisiológica del atleta, caracterizado por el crecimiento tanto en longitud como en diámetro; a la hipertrofia de tipo concéntrico, patognomónica de la HTA; a la hipertrofia de tipo excéntrico, más frecuente en hipertensos arteriales obesos, diabéticos, insuficiencia renales o coronarios; o a la apoptosis, fenómeno observable en individuos con insuficiencia cardíaca 41- 43.

La HTA, como sobrecarga de presión per se o asociada con estímulos neurohumorales, como el agonismo beta, el sistema renina- angiotensina-aldosterona, la endotelina 1, o factores de crecimiento insulinodependientes, actúan sobre receptores de la membrana miocítica generando, en forma directa o indirecta, señales que estimulan hipertrofia y/o apoptosis. La HVI se produce porque se estimula la síntesis de proteínas, y este incremento se da tanto a nivel celular como extracelular; por tanto, al mismo tiempo que se hipertrofia el miocito, se expande la matriz colágena, y en comparaciones de sujetos normotensos o hipertensos sin hipertrofia e hipertensos con hipertrofia, estos últimos presentaban significativamente mayor proporción de tejido colágeno que los otros dos grupos; pero aún los hipertensos sin hipertrofias tienen mayor cantidad de tejido colágeno intersticial que los sujetos normotensos controles 41-43.

La aldosterona juega un papel fundamental en los cambios estructurales que se producen en el ventrículo izquierdo, estimulando la trascripción de señales nucleares que favorecen la producción del colágeno tipo I y II. El estudio RALES mostró una significativa reducción de eventos en pacientes insuficientes cardíacos con pobre capacidad funcional, a pesar de un adecuado régimen de tratamiento, si se les agregaba espironolactona en bajas dosis; y en un subestudio del mismo se demostró que dicho antialdosterónico reducía de manera significativa los marcadores séricos que sugerían la síntesis de colágeno 41-43.

La HVI en el paciente hipertenso arterial se debe al juego de factores genéticos, fuerzas mecánicas, y factores neurohumorales que estimulan el crecimiento celular y de la matriz extracelular. Tanto el genotipo como el fenotipo estimulan la actividad neurohumoral; las consecuencias netas de esta actividad neurohumoral son la HTA y la HVI; pero también la HTA per se produce remodelado ventricular izquierdo y, al mismo tiempo, complejas interacciones, muchas de ellas no dilucidadas con claridad, desempeñan un papel significativo en el desarrollo de daño en órgano blanco. Parece claro que el fenotipo impacta en el genotipo, que la HTA incrementa la actividad neurohumoral, y que esta hiperactividad neurohumoral también impacta sobre el genotipo 41-43.

Siempre se ha planteado que la hipertensión arterial sistémica,
al igual que la sobrecarga auricular izquierda, es en la práctica clínica
la causa más frecuente de hipertrofia ventricular izquierda.

• 
  

  Metabolismo normal del miocardio

Una de las características principales del miocito es su capacidad de obtener energía para formar ATP (molécula base para la energía del proceso contráctil) desde una amplia variedad de sustratos, entre ellos glucosa, ácidos grasos, lactato y cuerpos cetónicos. La selección de alguno de ellos no depende de la abundancia relativa de sustratos, sino de una serie de mecanismo hormonales y de membrana 42 y 43.

La obtención de energía en el miocardio adulto sano deriva fundamentalmente de los ácidos grasos, pero esto no es así en todas las etapas de la vida. En la vida fetal el miocito obtiene energía de la glucólisis anaerobia primordialmente y para obtener glucosa del medio extracelular utiliza una isoforma fetal de receptor de glucosa denominado GLUT1 (transportador de glucosa no dependiente de insulina). Luego del nacimiento comienzan a expresarse genes que cambian al receptor de glucosa a una isoforma denominada GLUT4 (transportador de glucosa dependiente de insulina), que actúa sólo en presencia de insulina. Esta última isoforma es más eficiente pues permite la utilización de la glucosa por procesos oxidativos con mayor producción de ATP 42 y 43.

Cuando el proceso hipertensivo comienza a afectar al miocito los receptores de glucosa responden a la mayor demanda energética con sobreexpresión de los genes que producen GLUT1 y desaparición o inhibición de la expresión fenotípica del GLUT4; esto hace que el miocardio hipertrófico dependa casi exclusivamente de los procesos anaeróbicos para la producción de ATP; este cambio no resulta inocuo, pues es de alto costo metabólico ya que es ineficiente para la producción de energía. Secundariamente la utilización de ácidos grasos también es suprimida parcialmente pues la enzima encargada de degradarlos CPT1 se inhibe o desaparece, por lo que los únicos ácidos grasos utilizables son, los más escasos ácidos grasos de cadena corta. Los procesos beta oxidativos de la CPT2 también se bloquean por la expresión de estos genes fetales, por lo que el proceso oxidativo queda limitado a una mínima expresión. El miocardio responde ante la cadena de eventos de la hipertensión arterial con un regreso a la vida fetal, con ineficiente producción y utilización de energía, con crecimiento del miocito como mecanismo compensador, como en las etapas fetales de la vida, lo que resulta en un miocardio hipertrófico ineficiente, anormal y más vulnerable que el miocardio adulto normal. Si a esta serie de eventos, le agregamos los cambios que ocurren a nivel del soporte colágeno del miocardio, tejido colágeno menos elástico y menos vascular, en respuesta a la sobreexpresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona, culminaremos con la serie de eventos que terminan de alterar la estructura cardíaca 42 y 43.

Por lo anterior es que muchos consideran a la hipertrofia ventricular
no un mecanismo adaptativo, sino la respuesta anormal del corazón a un
insulto patológico, cuya expresión clínica más visible
(aunque no única) es el aumento sostenido de la presión arterial.