Psicosis Infantiles (página 2)

Por tanto, en la paranoia tenemos un concepto puramente
psiquiátrico, un concepto anterior al
psicoanálisis, aunque haya sufrido el impacto de
éste sobre su clínica, mientras que el concepto
bleuleriano de esquizofrenia es una producción del
discurso analítico, es el resultado del trabajo de los
conceptos analíticos sobre el material kraepeliniano,
debido a los esfuerzos de Bleuler y la escuela de Zürich.
Esto se deduce del título mismo de su obra: Demencia
precoz o el grupo de las esquizofrenias. Aparentemente, se
trata de una palabra en el lugar de otra.

El concepto de demencia precoz aparece en la cuarta
edición del Tratado de Kraepelin (1893) y ocupa el lugar
de un capítulo que en las ediciones precedentes se llamaba
"Procesos de degradación psíquica", en el que se
ubicaba primeramente la demencia precoz, en segundo lugar la
catatonía y en tercer lugar las demencias
paranoides.

A partir de la cuarta edición, "demencia precoz"
deviene el término que engloba todo esto y que aparece por
lo tanto como una gran síntesis.

En 1899, en la sexta edición, se define
exactamente como una afección autónoma que implica
un debilitamiento intelectual global, progresivo, e irreversible,
en jóvenes o adultos jóvenes. Se distinguen tres
categorías esenciales: la hebefrenia, la catatonía,
y la demencia paranoide. Aquí Kraepelin pone el acento en
la pérdida de la unidad interior y la destrucción
de las conexiones internas de la personalidad
psíquica.

• Inflexión en la clínica de la
  esquizofrenia

Finalmente, en el año 1911, capital en la
historia de la psiquiatría y del psicoanálisis,
aparecen a la vez el libro de Bleuler sobre la esquizofrenia, el
libro de C. Jung sobre la libido y el texto de Freud sobre
Schreber. Se podría pensar que en esa fecha se produce la
inflexión que hoy nos ocupa en la clínica sobre la
esquizofrenia.

El cuadro bleuleriano se caracteriza por la
disociación de las funciones, en lo concerniente a la
inteligencia, al comportamiento y a los afectos. Esto es lo que
otorga fundamento al término de esquizofrenia, ya que
implica una "escisión" de la mente.

Asimismo, Bleuler hace de ella un síndrome al
hablar del grupo de las esquizofrenias, caracterizado por un
déficit que da un proceso de disociación,
atribuyéndole un origen orgánico.

Al respecto, como no deja de subrayar Freud en 1914, en
su escrito sobre la historia del movimiento analítico,
Bleuler siempre ubica una causa orgánica, a pesar de que
en la esquizofrenia aplicó la doctrina freudiana,
precisamente cuando destaca que los síntomas tienen un
sentido psíquico.

La concepción de Bleuler de que estos enfermos
sufrían de algo que no era psíquico, aunque su
manifestación fuese psíquica, aparece
también cuando introduce el famoso término de
autismo, que cercena la sexualidad infantil que encierra
el autoerotismo freudiano.

De esta manera, la reformulación con respecto a
la demencia precoz no es simplemente una palabra por otra, como
se ve también en la presentación de los tres
síntomas primordiales de la esquizofrenia: el trastorno de
la asociación de ideas, el ya mencionado autismo y la
ambivalencia.

Respecto de estos rasgos, el primero es el que ocupa el
centro de la presentación y a partir del cual surge la
definición de esquizofrenia y sus subcategorías. Es
decir, que la esquizofrenia está determinada por esta
definición intelectual: el trastorno de la
asociación de ideas.

Si esta esquizofrenia bleuleriana se impuso en la
psiquiatría, fue por el rodeo que muestra por el lado del
discurso analítico. Fueron los psicoanalistas los que
generalizaron el término y, como escribe J.-A. Miller,
"no por azar finalmente el concepto se impuso realmente
después de la Segunda Guerra Mundial, luego de la
dispersión de los analistas de Europa central en el mundo,
y especialmente en los Estados Unidos."(Belaga
4-5)

Escuela francesa
y escuela alemana

En este sentido, antes de avanzar en lo que concierne a
la esquizofrenia y el psicoanálisis, hay que precisar que
el término no fue adoptado en Francia de entrada, y este
dato es sustancial ya que sobre estas coordenadas se
erigió la enseñanza de Lacan.

Este hecho sirve incluso para pensar algunas diferencias
respecto de Freud, ejemplificadas a partir de un cuadro
comparativo, el cual permite distinguir la escuela francesa de
las respectivas descripciones de Kraepelin y Bleuler. (Ver Cuadro
1)

Delirio de interpretación ………………
Parafrenia expansiva

Delirio de imaginación …………………
Parafrenia confabulante

* Delirio de querulancia: psicógeno, delirio
sectorializado y de curso remitente, no crónico. Causa
exterior, traumática.

Elaborado por: Dr. Juan Diego Sigüenza
Rojas

El antecedente de estas concepciones resulta fundamental
para entender el debate en el seno de la clínica
psicoanalítica impulsado tanto por Freud como por Lacan,
en la construcción de los conceptos de esquizofrenia y
paranoia.

A su vez, basándose desde sus propios
backgrounds en estas "envolturas formales"
sintomáticas, ambos las remitieron a una causalidad
diferente, ya no la orgánica a la que se adscribían
usualmente las escuelas psiquiátricas de
referencia.

En principio, a partir del siglo XIX, existió una
diferencia sustancial entre las descripciones francesas y las
alemanas.

Así, la escuela francesa se preocupaba por el
período de estado de las psicosis: es decir, acumula
puntillosamente descripciones diferenciales de las diversas
formas delirantes, agudas y crónicas, alucinatorias o no
alucinatorias.

La escuela alemana, en cambio, se centraba en los
estados terminales de la locura: aparece en este sentido, un arco
clínico con Kraepelin como su máximo representante,
que va de la paranoia en tanto estado delirante altamente
sistematizado, crónico, no alucinatorio, sin deterioro
intelectual, a la demencia precoz, cuya característica son
los estados agudos o crónicos que evolucionan fatalmente
hacia una forma particular de deterioro mental. Su núcleo
son la hebefrenia y la catatonía.

Pero las principales controversias entre estas
corrientes psiquiátricas surgen sobre todo en
relación a la demencia precoz y las psicosis
alucinatorias. Por ejemplo, J. Séglas, en 1900, rechaza la
síntesis kraepeliniana y limita la demencia paranoide a
las formas delirantes y alucinatorias de la
hebefrenia.

Luego, G. Ballet describe en 1911 las psicosis
alucinatorias crónicas. En respuesta, Kraepelin elabora en
1913 las parafrenias

Kraepelin

Cuando en 1896 Kraepelin separó de las diversas
locuras un grupo de estados morbosos mentales los llamó
"estados de demencia precoz". Se refirió a pacientes
adultos psicóticos tratados por él: habían
padecido en la infancia: "debilidad mental".

Bleuler

Cuestionó profundamente a Kraepelin y fue
más lejos: la esquizofrenia podía instalarse desde
los 7 años. Delimitó un proceso psíquico y
no el efecto de una debilidad mental. Así, planteó
a inicios del siglo una diferencia esencial con la llamada
psiquiatría clásica y, acorde con su propuesta,
afirmó la posibilidad de una vía psíquica
para el tratamiento.[1]

Bender

Bender discute a Bleuler y Kraepelin. Subrayó en
sus antecesores una confusión al poner en la misma bolsa
esquizofrenias y psicosis. Postuló: una "esquizofrenia no
siempre significa psicosis". Distinguió tres cuadros
clínicos. De su exposición, incluida en el Manual
de Psiquiatría Infantil de Leo Kanner he tomado algunos
aspectos.

1. Niños que presentan un cuadro del tipo
seudoeficiente. Su maduración es retardada, en cuanto al
contacto con el mundo. Después de un primer desarrollo
normal o precoz, regresan a etapas anteriores. Son inhibidos,
retraídos, apáticos, mudos. Tensos, ansiosos,
temerosos, al afrontar nuevas pruebas fracasan. No admiten
separarse de lo ya conocido: la madre. Indefensos, sucumben a
enfermedades y tienen un tono muscular débil.

Conservan costumbres motoras infantiles: colgarse,
mecerse y girar. Ahora bien: no son niños deficientes, en
el sentido de Kraepelin; su maduración -constata Bender-
se ha trabado por razones afectivas, familiares,
sociales.

Evoco aquí a un niño de 8 años.
Vino a mi consultorio con un problema de retardo madurativo grave
para su edad: hablaba aunque no caminaba por sus propios medios.
Jugaba sentado: si se paraba, caía. No tenía tono
muscular: se enrrollaba sobre sí mismo en el piso como si
fuera un muñeco de goma. No podía subir o bajar
escaleras sin sostén. Si bien se relacionaba con los
demás, no iba a la escuela, a una plaza, no subía a
una hamaca. Tres escalones en el tobogán, eran una
hazaña: mareado, caía.

Después de unos meses de análisis, en una
entrevista, la madre alumbra el camino a seguir: Recuerda a un
sobrino nacido muerto; ella sintió esa muerte en su
cuerpo. A los pocos días su hijo nació, pero ella
estaba muerta. ¿Y usted?, le pregunto al padre. Responde
que estuvo de acuerdo en ponerle al hijo el nombre del muerto
para poder evocar para siempre, al hijo del "amado hermano" de la
esposa. Durante las entrevistas siguientes se habla de este tema:
el duelo por el muerto; ¿por qué llevar el mismo
nombre tendría que hacerlos uno?.

Mientras, el niño empieza a recuperar su tono
corporal. Se mueve, camina, sube y baja algunos escalones. Los
padres me preguntan si pueden llevarlo a la plaza. Deciden
hacerlo y el niño logra subir al tobogán. Juega.
Meses después sale de campamento sin sus padres, esto es,
sin su habitual sostén corporal: es que ya había
para él tono, tono significante. El pediatra se
sorprendió con el cambio logrado en pocos meses. Pero la
más sorprendida fui yo. ¿Cómo podía
ser que el trabajo de un significante mortífero: "el
muerto está vivo en nuestro hijo muerto" tomara de ese
modo su cuerpo hasta hacerlo de goma?.

Después del campamento, ya no lo trajeron
más. De mi lado, esa suspensión me retuvo como para
volver varias veces a reflexionar qué pasó
ahí. También me dejó una enseñanza
respecto de niños con graves retardos madurativos, con
falta de tono muscular, propensos a enfermarse, o ya enfermos:
puede muy bien producirse esa sintomatología a causa de
significantes coagulantes, tal como, aunque sin fundamentar,
planteaba Bender.

2. Los niños del tipo seudoneurótico. Son
muy precoces, ansiosos, tienen fobias, miedos, hacen preguntas
obsesivas, estereotipadas. Se trata de una seudo neurosis; un
cuadro en parte aún no constituido, y susceptible de ser
tratado por medio de la palabra.

3. Los niños del tipo seudopsicopático
presentan conductas más maduras. Psicópatas,
ajenos, antisociales, delincuentes, no los excluye de un
tratamiento por la palabra.

Cuestiona la nosografía que soslaya la
experiencia misma. Se explaya: "Hablan de niños
psicóticos sin haberlos visto nunca". A su vez los
psiquiatras cuestionaron: ampliar tanto el campo hace perder
especificidad al concepto.

Bender intenta cernir un real que para la
nosografía se coagula en "cuadro". Y si bien lo cuestiona,
se le escapa ese real, desbordando sus propios límites.
Hasta aquí Bender.

Leo Kanner

En este panorama confuso se inserta Leo Kanner con una
posición hoy ya clásica. En su libro se
presentifican las vacilaciones que el campo de las psicosis
infantiles proponen a la terapéutica psiquiátrica;
y también el efecto que los fundamentos del
psicoanálisis produjeron en la psiquiatría en lo
referente a nuestro tema.

¿Qué hace Kanner?. Elabora un concepto en
base a su amplia experiencia con niños. En 1943, introduce
en la gnoseografía un nuevo término: "autismo
infantil precoz". Relata casos de niños tratados por
él, que "denotaron tendencia al retraimiento antes de
haber cumplido el año de edad"[2]. Luego
especifica, en el mismo capítulo, otras
características: "…niños con diagnóstico
de intensa debilidad mental o de deficiencia auditiva.
…cocientes de inteligencia muy bajos y… falta de
reacción a los sonidos, o… insuficiente…". Despeja
así del campo de las esquizofrenias o psicosis y de los
retardos y debilidad mental, una entidad clínica: la del
autismo precoz. Los síntomas de debilidad mental o
deficiencia encubrían que "…la capacidad cognoscitiva de
los niños no estaba comprometida". Más adelante:
"En todos los casos se estableció que no había
deficiencia auditiva" (Id). En suma, no había compromiso
orgánico.

Explicita el alcance de su concepto: Se trata de
niños en relación a los cuales… "El denominador
común (es)… su imposibilidad de establecer desde el
mismo comienzo de la vida conexiones ordinarias con las personas
y situaciones". Y continúa: Estos niños parecen
ignorar a las personas que los rodean; "dan la impresión
de sabiduría silenciosa… Casi todas las madres recuerdan
el asombro que les producía el hecho de que sus hijos no
adoptaran la posición propia de los niños que
quieren que los tomen en brazos. Esta forma de adaptación
se cumple universalmente en todos los niños a los cuatro
meses de edad" (Id).

Manifiesta con buen criterio clínico, aunque en
un nivel fenomenológico, la determinación familiar
y del lenguaje en los síntomas psicóticos en la
infancia.

Mahler

Separó de los niños esquizofrénicos
aquellos cuyas afecciones "giran sobre el desesperado esfuerzo de
evitar la catastrófica ansiedad producida por la
separación de la madre y el hijo". (2) Deja atrás
la concepción demasiado general de Bender. Crea el
concepto de "psicosis infantil simbiótica" poniendo el
acento en términos de la relación
catastrófica con la madre: el conflicto psicótico
se produce por un vínculo patógeno, y no por una
falla orgánica. El vínculo simbiótico no
soporta la separación que se torna catastrófica.
Hasta aquí su aporte.

Vale preguntarnos: ¿Qué es la simbiosis?
Digo: se trata de un nudo de goce sin pérdidas; de una
letra que fija y retiene al sujeto en el Otro real de las
primeras dependencias: en él no incide o es inexistente el
significante del Nombre-del-Padre.

Paradojalmente, el descubrimiento de Mahler, relativo a
una modalidad del goce entre algunas madres y sus hijos se
trastoca en un obstáculo: la vía terapéutica
que propone es interesante pero insuficiente. Encuentra un tope
en su concepción misma: la simbiosis materna. ¿Por
qué? Porque pone la causa en la madre concreta y cotidiana
y no en la relación de esos padres a su Otro. No se llega
a clivar a la madre de sí misma culpabilizándola
hasta extremos increíbles. Este método
terapéutico lleva paradojalmente a una fijación en
esa simbiosis patógena.

A pesar de los obstáculos señalados,
Kanner, Bender y Mahler entre otros, posibilitaron avances
clínicos. Produjeron sus concepciones ya muy alejados de
Kraepelin y Bleuler. Mientras -y desde bastante tiempo
atrás- avanzaba el trabajo de la psicoanalista Melanie
Klein.

Melanie Klein

Presenta su concepción sobre psicosis infantiles
en varios lugares. En un trabajo de 1930, llamado "La
psicoterapia de las psicosis", incluido en Contribuciones al
psicoanálisis y editado por Hormé,
prácticamente extiende el concepto a la estructura propia
de la primera infancia: "…no es exageración decir que el
mundo es un pecho y un vientre lleno de objetos peligrosos a
causa del impulso del propio niño a atacarlos". El
Psicótico, dice, padece, precisamente, de la
relación a esos objetos peligrosos.

Melanie Klein, no incluye la escucha de los padres; sin
embargo, se producen modificaciones al analizar los fantasmas
paternos y objetos primarios deducidos de los relatos y juegos de
los niños en la sesión. Kanner, en cambio, dice:
"parecen tener cierto éxito las terapias que se ocupan al
mismo tiempo de los adultos que rodean al niño". No, en
cambio si se le dan drogas o electroshock. Ahí, afirma, el
fracaso es total.

Otto Fenichel

También Fenichel incursionó en las
esquizofrenias infantiles a las que llama indistintamente
esquizofrenias o psicosis infantiles. Después de plantear
que se trata de un tema donde las posiciones son controvertidas,
afirma: "Desde el punto de vista psicoanalítico… las
psicosis infantiles representan, más que 'regresiones',
perturbaciones graves en el desarrollo del yo, el cual
conserva… un número mayor o menor de
características arcaicas…".(3)

La cuestión se centra -según Fenichel- en
el desarrollo yoico y no tanto en una actualización a
posteriori de las fijaciones patógenas. Se acerca
así al planteo psiquiátrico en lo relativo al
desconocimiento de la estructura del sujeto en la que el yo, es
un efecto imaginario, necesario. Pero, el fortalecimiento del Yo
planteado por Fenichel, lleva en cambio, a un ensanchamiento
narcisista; parece desconocer en parte el descubrimiento
freudiano: el deseo circula, precisamente, donde el yo
vacila.

Jacques Lacan

A partir de Lacan se inicia otra historia. Fundamenta la
emergencia del sujeto a partir del significante. Dice Lacan: "Son
necesarios muchos estragos cometidos por el significante para que
la realidad entre en cuestión". "Esos estragos hay que
asirlos muy atemperados en el status del fantasma…" (4.
pág. 156). Es decir que los fantasmas vienen a atemperar,
remendar incluso, los baches significantes. Cooper, en una frase
ya clásica apunta al linaje. Dice: "Para obtener un
niño psicótico hace falta por lo menos el trabajo
de dos generaciones, ya que él mismo es el fruto en la
tercera"(Id).

Ya Kanner confirmó que en muchísimos casos
no se trata de que sea sordo, mudo, débil mental o
retrasado. Por el contrario, presenta muy tempranamente, casi
desde los primeros días de vida, una sensibilidad peculiar
para el lenguaje paterno, cuyo efecto es una tenaz
oposición, un negativismo persistente en el nivel mismo
del lenguaje. Se produce tanto en relación a las palabras,
como hacia el vínculo de amor y las caricias paternas.
También se produce este efecto en relación a los
juguetes y la comida ofrecida.

La teoría del espejo marca el inicio de las
primeras concepciones lacanianas. Nos sirven como instrumento
teórico para cernir las patologías del
estadío del espejo clinicamente detectables en los
materiales clínicos.

En octubre de 1967, un grupo de profesionales convocados
por Maud Mannoni se reúne en torno a un coloquio cuyo
título era: "La infancia alienada". Los resultados, en su
momento novedosos y fecundos, se reunieron en el libro "Psicosis
infantiles" ya mencionado. Hubo allí, ponencias de valor
actual. Se cuestionó la psiquiatría clásica
en sus fundamentos revelando una preferencia por referirse al
sujeto que habla y no a las clasificaciones que lo desvanecen.
(4. Pág. 9).

Historia y
clasificación

Dentro de los trastornos emocionales incluimos por la
gravedad de la problemática y por la relevancia que ha
adquirido en los últimos tiempos, de lo cual es fiel
reflejo la abundante literatura existente, la temática de
autismo y las psicosis infantiles. Si bien sería necesario
hacer algunas matizaciones sobre la consideración de estos
trastornos como trastornos netamente emocionales, no creemos que
este sea el lugar oportuno.

Optamos por dar más amplitud a esta
temática que a las anteriormente expuestas y lo hacemos no
sólo de forma descriptiva como nos hemos limitado a hacer
con ellas, sino incluyendo algo que nos parece de capital
importancia para el profesional de la educación como es el
análisis de las necesidades educativas de estos sujetos
así como algunas orientaciones sobre la
intervención educativa.

Ajuriaguerra (1980, 675) define la psicosis infantil
como un trastorno de la personalidad que evidencia un desorden
del yo en cuanto a su organización, lo mismo que muestra
una relación perturbada del niño con su mundo
circundante y que se evidencia por:

1. Un comportamiento inapropiado frente a la realidad,
ya sea por un retiro autista o por una fragmentación del
campo de la realidad.

2. Una restricción del campo de la
utilización de los objetos.

3. Un compromiso afectivo, cognitivo y de la actividad
insuficiente o parcialmente exagerado, demasiado focalizado o
desperdigado que resulta luego un comportamiento
hiperrígido o inconsistente.

4. Una vida de fantasía pobre, o de tipo
mágico-alucinatorio aplicada sobre lo real.

5. Una actitud demasiado abstracta o demasiado concreta,
que limita la movilidad del campo de pensamiento o de la
acción.

6. Una comunicación restringida o distorsionada
tanto en los intercambios verbales como en los emocionales y
afectivos.

7. Una relación inadecuada con las
personas.

Estos serían, pues, a grandes trazos, los
parámetros fundamentales de las psicosis y más
específicamente de las psicosis infantiles.

Dentro del amplio abanico de las mismas conviene hacer
referencia a cuatro grandes grupos que nos limitamos a
enunciar:

I. Psicosis infantiles precoces (antes de los 5-6
años). Dentro de estas se incluyen el Autismo de Kanner,
las psicosis simbióticas de Mahler, el autismo secundario
regresivo de Tustin, otras formas limítrofes entre la
neurosis y la psicosis, la prepsicosis infantil, las
organizaciones caracteriales graves y las distimias graves, y las
psicosis de expresión deficitaria.

II. Psicosis de la segunda infancia (5-6 años –
12-13 años).

Conocidas también como psicosis del
período de latencia. Las manifestaciones psicóticas
aparecen como conductas regresivas o desestructurantes en
relación a las actitudes anteriores del niño. La
mayor parte de las conductas psicóticas sobrevienen
después de una infancia aparentemente normal. Acostumbran
a tener lugar en personalidades mucho más estructuradas,
con un lenguaje ya elaborado en el que se produce una
regresión importante, y en las que lo real es percibido
como tal.

II. Psicosis afectivas

Así llamadas por Harms, no son psicosis
maníaco-depresivas como las del adulto –
difícilmente localizables en el niño -. Sí
son un conjunto de trastornos del humor, que constituyen el
elemento sintomático dominante en un contexto de tonalidad
psicótica.

Son algo así como estados prepsicóticos en
los que el niño expresa angustias depresivas muy intensas,
fantasmas de muerte violenta, de catástrofes, de abandono,
comportamientos autoagresivos inquietantes.

Evolucionan no hacia las psicosis
maníaco-depresivas adultas, sino hacia descompensaciones
psicóticas esquizofrénicas, hacia graves
caracteropatías marcadas por importantes trastornos
relacionales, comportamientos antisociales…

III. Psicosis en la preadolescencia y
adolescencia

No vamos a extendernos en ello, simplemente nos
limitaremos a anotar aquellos trastornos más
característicos que pueden tener su inicio en la
preadolescencia o adolescencia sin que necesariamente sean
exclusivos de dichos momentos evolutivos.

1. Trastornos esquizofrénicos o esquizofrenia en
sentido europeo.

2. Trastornos esquizofreniformes cuya duración
oscila desde las dos semanas hasta los seis meses. Si aparecen
antes de los 15 años acostumbran a evolucionar hacia la
esquizofrenia y si después se considera que su
evolución es más favorable.

3. Trastornos esquizoides. Se constata hacia los 18
años cuando se produce una inflexión escolar,
accesos de comportamientos agresivos, ensoñaciones
solitarias, preocupaciones exotéricas; no tienen amigos de
su edad y carece de interés por tenerlos, evita por lo
general todos los contactos sociales incluso, en ocasiones, los
familiares. Las manifestaciones que acabamos de apuntar han de
durar menos de 3 meses.

4. Psicosis reactivas breves en las que aparecen una
incapacidad para establecer relaciones sociales.

5. En los trastornos esquizotípicos de la
personalidad existen anormalidades del pensamiento, de la
percepción, del lenguaje y de la conducta que no son
suficientemente graves para reunir los criterios de
esquizofrenia.

6. Estados psicóticos ligados a la
ingestión de drogas.

7. Estados psicóticos que suceden a una psicosis
infantil.

Trastornos
psicóticos precoces

1º.Autismos precoz de Kanner

E. Bleuler introdujo (en 1911) el término de
"autismo" para designar la pérdida de contacto con la
realidad acarreando, como consecuencia, una imposibilidad o una
gran dificultad para comunicarse con los demás.

A partir de la descripción de L. Kanner se
desprende la noción de un autismo precoz dotado de las
particularidades que le son propias, pero sabemos que si nos
atenemos a la descripción de L.Kanner, estos casos son
raros.

Descripción clínica. Este síndrome
es más frecuente en los niños que en las
niñas. Aparece generalmente en familias de nivel
profesional elevado y de inteligencia superior.

Describimos el cuadro clínico de este autismo
infantil en función de las aportaciones de L. Kanner, de
B. Rimland y de nuestra propia experiencia.

El niño, de apariencia normal en el momento del
nacimiento, es a veces despierto y de gran vitalidad, otras veces
apático y llorón. Sólo hasta el cuarto o el
octavo mes se observa en estos niños la ausencia de los
movimientos anticipadores habituales antes de ser cogidos en
brazos y de las aproximaciones al cuerpo para adaptarse a la
persona que lo sostiene. Por otra parte, se manifiestan
"hábitos motores" importantes sobre un fondo de
apatía y de desinterés hacia los demás;
progresivamente se encierra cada vez más en juegos
ritualizados. En este momento, los padres empiezan a inquietarse
por el comportamiento de su hijo, de su falta de reacciones
frente a los acontecimientos que se producen a su alrededor, de
su falta de valoración social del mundo que le
rodea.

Se ha dicho que el niño autista vive en un mundo
de objetos, que utiliza de forma estereotipada. Aunque a veces
explora el mundo que le rodea, es con la finalidad de fijarse en
objetos o en grupos de objetos definidos, de
apropiárselos, de manejarlos, sin ninguna actividad
constructiva real. Los objetos no tienen un valor social
significativo. Cuando los manipula, no da la impresión de
que los objetos tengan un carácter de cosa exterior.
Aunque parece interesarse en los movimientos que produce y en los
ruidos que desencadena, reacciona poco a los movimientos o a las
reacciones del mundo animado. Las relaciones del niño
autista con las personas son muy particulares. No les dirige
ninguna mirada de interés, pasa por su lado sin intentar
establecer una comunicación; las relaciones que puede a
veces establecer son fragmentarias; elige a su compañero,
pero no espera nada de él, ni comparte, ni intercambia. No
participa en ningún juego colectivo con otros
niños.

Aunque al niño autista no le gustan los contactos
epidérmicos, sin embargo, participa a veces en juegos
cuerpo a cuerpo con el adulto, pero de una forma agresiva de la
que no llega a medir las consecuencias destructivas. En
relación con su cuerpo, efectúa pocas actividades
exploratorias aunque puede interesarse en determinados fragmentos
corporales. La exploración de los demás es
también poco importante y una de las
características de estos niños es su
preocupación obsesiva por lo idéntico o lo
inmutable, es decir intentan siempre preservar determinados
ambientes, determinados tipos de situación o determinados
desarrollos de acciones.

Aunque, en general, estos niños son buenos y
dulces, dóciles y fáciles de dirigir, en algunos
casos, pueden ser rebeldes y agitados, y en otros estar en
constante movimiento y tocándolo todo. No hay motivos para
oponer, en lo que se refiere al autismo, al niño
hipocinético en apariencia con el niño
hipercinético. Sin embargo, ambos pueden presentar brotes
impulsivos durante los cuales rompen los objetos, los tiran y
tienen determinados tipos de actividad autoagresiva.

Ambos pueden presentar brotes de angustia intensa, el
hipocinético en su propia soledad y el
hipercinético cuando sale de su ambiente habitual. En este
caso, el primero puede aumentar su retraimiento, y el segundo
buscar ayuda, generalmente en personas no específicas del
grupo.

Desde una edad muy precoz se observan sus facilidades
por las pruebas de ajustar objetos, su capacidad de
ordenación de los objetos o de las formas en
tamaños decrecientes, su posibilidad de agrupar los
objetos por su forma y, posteriormente, determinadas capacidades
constructivas, sin embargo, las planificaciones de conjunto
debido a su necesidad de inmutabilidad, capacidades de
retención mnésica a menudo extraordinarias,
generalmente especializadas (retención de cifras,
retención de un idioma extranjero) y capacidades
musicales.

Los trastornos del lenguaje, como indicó desde el
principio L. Kanner, forman parte de la sintomatología del
autismo infantil y su estudio permite incluso realizar un
pronóstico sobre el futuro de la personalidad del
niño autista. Puede ocurrir que el lenguaje no se
desarrolle que aparezca precozmente pero sea poco comunicativo, o
que aparezca con retraso más o menos alterado y
pobre.

L.Kanner (1946 y 1951) ha descrito las
características particulares del lenguaje del niño
autista. De forma llamativa y constante, faltan las palabras "yo"
y "sí" generalmente hasta el sexto o séptimo
año. "Vosotros" o "tu" se emplean en lugar del "yo"
(inversión pronominal). "Sí" es indicado repitiendo
la pregunta (afirmación por repetición). La
transferencia de significado por analogía, por
generalización (el todo por la parte) o por
restricción (la parte por el todo). La "literalidad", como
la del niño para el que "abajo" significa "el suelo".
Finalmente, "la ecolalia diferida", repetición simple de
una expresión o una frase generalmente fuera del contexto
y sin finalidad aparente.

Según S.Wolff y S.Chess, uno de los rasgos
más llamativos de los trastornos del lenguaje es la
repetición, que puede tomar la forma de propósitos
no verbales – lenguaje no comunicativo repetitivo -o bien la
forma de repeticiones comunicativas. Otro tipo de comportamiento
repetitivo puede ser la repetición exacta de secuencias de
comportamiento sin que se adapten a las situaciones ambientales
variables.

En el trabajo publicado con R.Diatkine y D.Kalmanson,
hemos encontrado algunos trastornos del lenguaje que nos parecen
también bastante característicos del autismo
infantil. Se trata de melodías rítmicas que no
tienen sentido, pero que poseen a menudo un carácter
expresivo similar a un lenguaje, idioglosias que, durante la
evolución, unen una palabra adquirida recientemente al
término idioglósico, alteración de
júbilo del lenguaje con unión de palabras por
asonancia, duplicación o triplicación de
consonantes y vocales de una palabra.

Aparte del lenguaje oral, a veces el niño puede
comunicarse con los demás mediante ritos que cambian con
el tiempo, ya sea mediante cifras o mediante el dibujo de figuras
geométricas que tienen para él un valor en el
contexto de los mecanismos de defensa que le permiten anular o
destruir símbolos que tienen un carácter de
permanencia.

Se ha señalado que algunos niños autistas
son capaces de leer en voz alta sin tener una comprensión
aparente del significado de las palabras (L.Kanner, C. Benda), y
que otros escriben pero no hablan (G. Arnold), como si
descargasen afectivamente el lenguaje oral para valorarlo como
pictografía a expensas de su valor
comunicativo.

Es probable que el pronóstico del autismo sea
desfavorable en un niño que no ha adquirido el lenguaje a
pesar de haber realizado una reeducación y una
psicoterapia, pero, recíprocamente, no puede decirse que
el hecho de adquirir pronto el lenguaje, o de hablar más o
menos bien antes de los 5 años, permita hacer un
pronóstico favorable.

Factores
etiopatogénicos

En primer lugar trataremos hipótesis
etiopatogénicas en función de los elementos a
nuestra disposición, pese a la heterogeneidad de las
poblaciones estudiadas y de las formas de abordaje utilizadas. En
segundo lugar, nos ocuparemos de las hipótesis emitidas a
partir de grupos más circunscritos.

1º. Factores hereditarios

La importancia de estos factores en la génesis de
la psicosis del niño es en conjunto bastante poco
demostrativa y el valor que les atribuyen los diversos autores es
discordante. Los estudios se llevaron a cabo, sobre todo, en
sujetos adultos, queriendo aplicarlos, por extrapolación,
a las psicosis del niño.

En cualquier estudio sobre la herencia es difícil
hacer una distinción entre la familia biológica del
niño y la que lo ha manejado y educado. El estudio
comparativo de los gemelos parece abrir una vía
interesante en la investigación de la partición a
establecer entre natura y nurtura en dos seres nacidos al mismo
tiempo.

2º Factores orgánicos

Son diversas las formas de concebir esta "organicidad"
ya sea que consideremos todos los síntomas
psicóticos como respondiendo a una no-organización
no a una desorganización lesional, sea que estos factores
estén en la base a partir de la cual las formas de
relación se perturban, sea que consideremos que algunas
psicosis son "orgánicas" y otras " no orgánicas",
que haya una disfunción neurológica de base
afectando a un sistema particular.

La importancia concedida a los factores denominados
orgánicos (anamnesis, exámenes clínicos,
objetivaciones por medios paraclínicos, E.E.G.,
neumoencefalografía gaseosa) responde a veces a una cierta
valoración etiológica, sin responder necesariamente
a una explicación patogénica. Los datos
anatomopatológicos, salvo excepción que responde la
mayoría de las veces a un diagnóstico
erróneo, no nos aportan prueba demostrativa alguna. Los
estudio bioquímicos actuales no nos han aportado
aún esclarecimientos válidos, pero pensamos que si
la bioquímica progresa (déficit
enzimológicos, trastornos inmunitarios, etc) tal vez
permitirá actuar sobre algunos grupos, pero no
necesariamente sobre el vasto abanico heterogéneo incluido
actualmente, bajo la denominación de psicosis del
niño.

Tanto si aceptamos una teoría "orgánica",
como si aceptamos una teoría "psicogenética" (sobre
la base de trastornos de las relaciones interpersonales o sobre
la base de una modificación emotiva), nos hallamos siempre
frente a una dotación de base a partir de la cual se van a
crear organizaciones particulares que no pueden explicarse
únicamente por la calidad de estas relaciones. Es evidente
que unos trastornos importantes de las primeras relaciones pueden
producir por sí mismos graves modificaciones en las
primeras organizaciones de la personalidad, pero es igualmente
cierto que las aportaciones cuantitativas o cualitativas son
diferentemente asimiladas según la calidad del receptor,
que puede ser insuficiente para apropiarse los elementos
exteriores, o por el contrario, ser incapaz de organizar sus
propios mecanismos de homeostasis.

3º Teorías psicogenéticas

Los psicogenetistas han podido considerar que el
trastorno psicótico se debe a un modo particular de
organización fisiológica ( de tipo constitucional,
o de tipo adquirido lesional), a un modo de ser
fisiológico que, en determinados casos ocasiona una
ruptura precoz de las relaciones y, en otros, se manifiesta en un
momento de su evolución, modelo psicofisiológico
que crea un modo particular de vivir o de responder a los
estímulos exteriores y que impide al sujeto recibir los
estímulos – alimento necesarios o producir las
señales indispensables para la organización de su
sistema de relación.

4º El problema de las interacciones padres-hijos
psicóticos

La psicosis se considera como una consecuencia de una
actitud patógena de la madre o del padre. Lo que parece
importante no son las simples actitudes rígidas de uno de
los padres o pasividad del otro, ya que en una cierta medida
actitudes de este tipo podrían ser formativas, sino
más bien la ausencia de comunicación real. El
niño que necesita respuestas llegará hasta extremos
temerarios para obtenerlas. Esto sólo puede comprenderse a
partir de las hipótesis que han sido propuestas por
J.Bateson y cols.,y adoptadas por J.H.Weakland, a partir del
estudio de la familia como microgrupo social y de una
situación denominada "doble relación", (double
bind); esta situación se caracteriza en el niño
psicótico por una imposibilidad de asignar órdenes
contradictorias que el que las recibe no puede ni percibir, ni
evitar; el que recibe está como inducido a mantener este
sistema de comunicación respondiendo por mensajes "doble
relación" de su invención. Este tipo de
relación no está a nivel de la comunicación
clara, sino a nivel de la metacomunicación generalmente no
verbal.

3. ¿Qué nos aporta la
clínica

"Del lenguaje ofertado por el Otro nace el sujeto. Algo
está jugado esencialmente para cada uno desde antes del
nacimiento en el nivel que ofrece el deseo del Otro. Un
niño puede muy bien ocupar allí el lugar de una
falta, incluso con su retardo, con su autismo, con su "problema",
puede en la madre realizar un deseo. El niño
psicótico se ofrece al goce del Otro. Uno se retira a una
soledad autística; otro repite un movimiento
incansablemente; un tercero se nombra como si fuera otro; un
cuarto no juega. Fijado, un rasgo se repite eterna e
incansablemente para el goce o el fastidio del
Otro."[3]

"Un niño, sus síntomas, pueden caer muy
bien en ese lugar, apelotonándose para ser consistente,
aunque sea devaluadamente consistente para su madre. Niños
retardados, niños monstruosos, pequeños
delincuentes, también pueden sustentar y retener el goce
de la madre o el padre patógeno. Esa situación
podemos nombrarla con Freud con el concepto de fijación.
Si alguno de los padres llega a cansarse verdaderamente de ese
algo "por el cual -dice Lacan- el otro es fijado en un punto de
la significación" de un goce mortífero (4.
pág. 22), entonces, con suerte, tal vez consulten con un
analista.

"Para Lacan, el problema que el niño debe abordar
y en el cual el psicótico ha fracasado se plantea, de
algún modo, en la relación del niño con la
PALABRA de los padres" (Id.). "Lacan delimita la entrada en la
psicosis alrededor del momento en que, desde el campo del Otro,
llega el llamado de un significante esencial que no puede ser
recibido" (Id.). Se trata de la forclusión del
significante paterno -en la madre-. Surgen palabras que parecen
provenir de un imaginario cruel, de un imaginario no mediatizado
por lo Simbólico. El estadío del espejo no termina
de constituirse. Lo real se impone a la manera de significantes
crueles. A ellos el sujeto se aferra porque le significan lazos
que le posibilitan no perder al menos en parte su
deseo.

No quiere decir que por la forclusión el sujeto
esté en lo preverbal. Precisamente no, a tal punto no, que
Lacan dice en la "Clausura" del coloquio comentado: "Pero lo que
yo pido a todos los que hayan oído la comunicación
que cuestiono, es que respondan por sí o por no, si un
niño que se tapa los oídos, ¿ante
qué? ante algo a punto de expresarse, no está ya en
lo posverbal, ya que del verbo se protege" (Id.).

Se protege del verbo quedando petrificado como objeto
sin metaforizar: hace signo de su posición de objeto. Una
pregunta clínica que retoma las del inicio: ¿Puede
llegar a producirse una metáfora allí donde
había una letra petrificada como signo del
objeto?

El masoquismo sufriente, también es goce. Puede
al día de hoy, situar en un momento preciso muchas
suspensiones de análisis y es este: ese momento en que el
niño empieza a desidentificarse de una posición
masoquista en relación al fantasma y comienza a no desear
uno con la madre. ese es el momento, en que si el analista
está advertido, tal vez, operar con los adultos
responsables del niño, pueda posibilitar continuar la
vuelta. Ese momento es riesgoso -también para el analista-
porque implica avanzar en esos puntos que según Freud
ponen en juego las resistencias más extremas del sujeto:
me refiero a las torsiones de la pulsión de muerte en la
reacción terapéutica negativa, y que se engendra en
las fuentes del masoquismo, del super-yo, del ideal del yo
petrificado, incluso, a veces, enclavado en el
super-yo.

Lo imaginario -amor, identificaciones, cuerpo- es
necesario en tanto no envuelva el sujeto en una burbuja
inatravesable por la palabra del Otro (superincastrable,
masoquismo, ideales mortíferos). De un corte en esa
burbuja -también llamada por Lacan cross-cap o plano
proyectivo- depende la separación entre el sujeto y su
posición de objeto de goce del Otro. La cura, en las
psicosis infantiles, abre un camino, si una palabra,
significante, toca en algo esa burbuja hasta entonces,
inatravesable. Ese momento es crucial.

Tal vez de esos momentos cruciales en el tratamiento,
surge esa conmoción que encontramos en nuestro trabajo.
Creo que juegan funciones del fantasma y de la castración
significante. Al tropezar con bordes muy reales, se tensan los
límites del análisis… del analista. Interrogar
esa conmoción, hacer letra de eso, puede llevar a cernir
algunas fuentes de la función de transmisión y la
escritura para un analista."[4]

4. De la clínica

"Quiero mostrar cómo se produjo algo de eso en un
paciente. Trastornos producidos en los primeros años de
vida actualizaron sintomalmente tramas enmarañadas y
densas de goce tejidos a lo largo de varias generaciones. El
niño padecía de autismo. Descubrí en su
análisis que quedó mudo a consecuencia de un
fantasma que momificaba al sujeto que habitaba en
él.

En ese momento del tratamiento se reveló
frenéticamente contra un cambio producido en su vida. (Su
autismo también se produjo después de un cambio muy
violento en su vida producido en parte por su madre y por otra
accionado por el padre). Comenzó a gritar, su grito era
casi un vómito; fue como tirar al centro del consultorio
su odio, su rabia; lo situaría como del orden de una
expulsión muy primordial: vomitaba, se estremecía,
temblaba como si se estuviera desprendiendo de algo que le
dolía, que lo hacía sufrir y cuyo soporte se lo
brindó esta nueva situación que para él fue
violenta, aunque apostaría, por vivirse en
análisis, de modo diferente que la anterior, en tanto
posibilitó una apertura, una vía a su
palabra.

Por otro lado, parecía no haber
libidinización de ningún objeto hasta que de alguna
manera con esa expulsión comenzó a tener una
relación diferente con los objetos. Empezó a
jugar.(5).

Cuando se vio en una situación en la que
creyó que algo le era arrancado violentamente, es decir,
con una pérdida, pudo empezar a reclamar. Es que algo
había comenzado a libidinizar y así, empezar a
aflorar una punta de deseo por un objeto que hasta entonces me
pareció que le era absolutamente indiferente.

A partir de ese momento comenzó a haber
tratamiento. Hubo un despertar al deseo por la vía de un
grito. Ese grito, fue al mismo tiempo ocasión para hablar
y mostrar que era sensible a una pérdida, es decir que se
inscribió para él, el registro de una
pérdida que ahora, con el sostén que le daba la
transferencia, podía
soportar.[5]

Tenemos otros ejemplos analíticos. Como el que
nos da Rosine Lefort, caso "El lobo, el lobo", que se expone en
el Seminario I de Jacques Lacan; en el proceso de su cura, el
niño empieza a gritar esas dos palabras que son al mismo
tiempo los significantes que lo constituyen: ¡El lobo!
¡El lobo! El grito habla.

"El niño que creía ser de vidrio"
también pasó por un proceso por el cual empieza a
poder producir ciertas metáforas que sin embargo no
podía soportar. Las palabras siempre habían tenido
para él un solo significado y encontrarse con que
podrían tener varios era algo que lo enloquecía, lo
llenaba de furor: en una sesión estaba dibujando en una
hoja de papel. En ese momento, entraron hojas provenientes de un
árbol vecino, por la ventana abierta. Eso lo
enloqueció. Le pregunté qué pasaba.
Comenzó a gritar: ¿qué es? Comienzo a
decirle: "son hojas…". No pude seguir. Señalando
alternativamente ambas hojas, la del árbol y la de papel,
gritó: "no, no, no, mismo nombre, no". Le dije entonces
que se había dado cuenta de que una palabra podía
tener varias significaciones y que por ahora eso lo angustiaba un
poco, pero era un descubrimiento importante para él. Se
tranquilizó y siguió dibujando: ¡hojas de
árboles!

Este tipo de explicaciones eran bienvenidas, porque
luego permitían la posibilidad de alguna
metaforización. La vertiente de la transferencia se
abrió a partir de esas explosiones: eran expulsiones de
letras muertas, signos congelados. A veces, en cambio,
volvía a quedar paralizado.

"Me preguntaba si sería posible la
transformación de los signos petrificados en juegos
pulsionales, en deseos. Lacan en la "Respuesta a Hyppolite" se
refiere a la eficacia de una "letra muerta" (Escritos,
pág. 386) y realmente en ese tratamiento se podía
llegar a discernir muy bien que podría querer decir en
psicoanálisis "eficacia de una letra muerta".

Tornar ineficaz esa letra muerta, posibilitaba la
emergencia de alguna metáfora donde antes había
nada. Hace recordar la figura de la palingenesia; acción
de engendrar. Y la del palimpsesto: manuscrito antiguo que
conserva las huellas de una escritura anterior, ¿borrada
para escribir de nuevo?

¿Cómo borrar lo que había sido
escrito bajo la forma de signo no metafórico? Bien. Creo
que en las denominadas "psicosis infantiles", no es que no haya
nada escrito, sino que el significante degradado de la
función de Nombre del Padre, forcluido, retorna
conflictivamente en la madre o el padre patógenos. En
cuanto al sujeto que habita el niño, aún no
está solidificado el mecanismo de forclusión del
Nombre-del-Padre, aunque está inscripto un signo que
solidifica al sujeto como objeto incestuoso. Propongo que:
ahí, en lo aún no solidificado del mecanismo de
forclusión se plantea, una posible vía de
tratamiento psicoanalítico. Y, por cierto, que el analista
no se anticipe en un diagnóstico psiquiátrico,
antes del posible despliegue de la estructura, en la
transferencia.

Intentaré formular lo planteado hasta aquí
como condiciones de un tratamiento.[6]

Condiciones de un
tratamiento

"Ya habíamos anticipado: según Leo Kanner
-autor del concepto "autismo infantil precoz"- las esquizofrenias
infantiles (en plural) pueden ser detectadas durante el primer
año de vida. Si se escucha a los padres, ellos mismos lo
manifiestan sintomalmente: durante los primeros meses, un
niño, según la madre, quería aislarse, no
levantaba los brazos hacia los padres, permanecía en
soledad.

Kanner propone en 1949 la posibilidad de un tratamiento
en base a tres puntos: (2)

1. En la temprana infancia, un diagnóstico
pesimista del terapeuta incide tanto más negativamente en
el tratamiento que el problema mismo. Evitar diagnósticos
pesimistas abre una chance independientemente de la
patología en juego.

2. El tratamiento se va a desarrollar si el terapeuta lo
sostiene con su cuerpo.

3. También es necesaria una modificación
en los vínculos con la familia. Caso contrario que el
niño habite con una familia sustituta.

Por cierto, los tres puntos de Kanner, podemos
considerarlos como tres condiciones si los
reformulamos:

1. Un analista que ponga el "cuerpo" de su deseo, y no
calme la angustia apresurando un diagnóstico. La
"opinión" del analista es significante para el paciente y
un diagnostico de psicosis infantil causa más estragos que
la posible psicosis del niño.

2. La transferencia: condición de la cura. Dejar
que la estructura se despliegue es previo a cualquier
diagnóstico.

3. Y un movimiento en la familia que vale resituar: se
trata de un movimiento en la distribución libidinal de los
goces. Esto se hace posible si podemos abrir vías que
posibiliten interrogar la trama significante del discurso
familiar sintomal y desplegar los fantasmas paternos del cuerpo
real del niño.

Por cierto, muchos terapeutas no ignoran la incidencia
de la palabra en el niño y la función
terapéutica de la palabra en la cura. Pero, para avanzar
en la dirección de la cura, hace falta algo más:
cernir el fantasma, el objeto pulsional en juego en la estructura
que habita el niño. Los vínculos se metaforizan -y
por lo tanto se modifican- si es posible extraer el objeto que
los causaba como simbióticos.

Se inicia el tiempo de la demanda de análisis si
de alguna manera en la familia las formas de enlace empiezan a
ser intolerables. Y avanzamos algo, si los padres, además
de no tolerar, están también dispuestos a
interrogar su relación al Otro primordial, hasta que algo
ahí haya sido perdido.

Cuando Freud despeja las funciones inhibidas en su fin,
se refiere a aquellas en relación a las cuales el objeto
se ha perdido. Ahí comienza el autoerotismo, podemos
decir, tiempo primero del fantasma, importante, en tanto el
fantasma es soporte del deseo. Es que "la estructura del fantasma
es estructura de lenguaje" dice Lacan en el Seminario llamado con
razón "La lógica del fantasma".

Se trata entonces, hasta aquí, de una apuesta a
la que el analista ofrece su deseo, cuyo fundamento: la
transferencia y el movimiento libidinal hace a las condiciones
del tratamiento.[7]

Cuarta condición

"En el caso de "El niño que creyó ser de
vidrio" se había producido un fracaso en el mecanismo de
expulsión que producía como efecto un
apelotonamiento de goce que lo petrificaba. Se trataba para
él de una carencia significante primordial que
llegó a anonadar toda inscripción significante: el
mecanismo de la afirmación primordial (bejahung) estaba
petrificado. A partir de ese tratamiento y otros, he llegado a la
convicción de que en un análisis muy temprano puede
llegar a producirse una expulsión significante y cierta
reversión de la forclusión paterna. De todos modos,
no sabemos hasta qué punto puede ser definitivo el destino
de un sujeto.

De estar situado como falo absoluto, como objeto, por el
mecanismo de la expulsión de un real anonadante, empieza a
haber cierta hiancia, cierta apertura en el sujeto. esa apertura
posibilita la transferencia.

Freud habló de "afirmación" (Bejahung) y
"expulsión primordial" (Ausstosung). Y también de
"forclusión". Son conceptos distintos: la expulsión
primordial posibilita la emergencia de lo real, y se enlaza a la
afirmación primordial: no hay sujeto sin real. Mientras
que la forclusión impide el funcionamiento del
significante del Nombre-del-Padre en el lugar del Otro;
forcluido, retorna en lo real. La forclusión significa en
acto un fracaso o una inexistencia en la afirmación
primordial. La carencia de Bejahung produce un desgarrón
en la estructura donde la forclusión retorna desde lo
real.

Afirmación y expulsión instituyen el
sujeto: no hay emergencia del sujeto sin la expulsión
instituyente cuyo camino es preparado por la afirmación
primordial. La forclusión, en cambio, significa el fracaso
de los mecanismos instituyentes. El significante forcluido
retorna en lo real como alucinación, como
delirio.

Me parece que la separación entre esos mecanismos
ocurrió en acto en la sesión del niño que
"dejó de ser de vidrio": se produjo una expulsión
primordial del significante patógeno; se abrió
así cierto hueco en el cual inscribir un real no
aterrorizante. Pudo empezar a metaforizar: donde era objeto
vidrio comenzó a haber sujeto.

Sitúo entonces, en la emergencia de un real y un
registro de pérdida no catastrófica una cuarta
condición. Su mecanismo: expulsión primordial.
Cuando ocurre, se trata para el analista de no confundir esa
explosión con un escandaloso acting, sino de otorgarle su
valor significante: se trata de la emergencia en acto, en la
sesión, de un primer vacío, de una incipiente
hiancia, de una escisión entre el sujeto que nace y lo
Real excluido.

Con estas cuatro condiciones articulo la posibilidad de
un tratamiento psicoanalítico en niños con riesgo
de psicosis. Se funda en una clínica del deseo, del deseo
del analista. Supone no intentar un reforzamiento yoico, o una
modificación en los vínculos a nivel
fenomenológico sino apostar a la palabra, al sujeto. Este
-como dice Lacan- emerge a partir de un corte en la estructura
misma, de un vacío, de una inscripción significante
como camino de la cura."[8]

En este instante de nuestro viaje por las psicosis nos
perece conveniente insertar algunas indicaciones del tratamiento
psicoanalítico de algunos autores versados sobre la
temática:

Ya en 1904 planteó Freud la necesidad de tener en
cuenta diversos factores, como los relacionados con la
constitución, el carácter, la personalidad y la
edad del paciente, para establecer la indicación de un
tratamiento psicoanalítico. Más adelante
señaló que las "psicosis, la melancolía y
los estados de confusión "no eran susceptibles de ser
tratados por el psicoanálisis, pero advirtió que
estas contraindicaciones podrían quedar superadas cuando
se supere el método. Si bien sostenía que la
terapia analítica no podía aplicarse a los
pacientes psicóticos, debido a que éstos no
establecían una transferencia positiva, reconocía
al mismo tiempo que "el análisis ha logrado indudables
éxitos en depresiones cíclicas, paranoias ligeras y
esquizofrenias parciales. (Autobiografía 1925)

A partir de entonces muchos autores se ocuparon de los
criterios de analizabilidad y de ciertos problemas
específicos relacionados con el tema como el de la
posibilidad de aplicar la técnica psicoanalítica al
tratamiento de los trastornos psicóticos. Glover, por
ejemplo, enfoca el problema a partir del criterio de
"accesibilidad analítica o durabilidad" de los distintos
casos clínicos, a los que divide en "accesibles"
(inhibiciones psicosexuales, psiconeurosis de mediana gravedad y
depresiones reactivas); "moderadamente accesibles" (neurosis
obsesivas, fetichismo, alcoholismo y adicción a drogas y
delincuencia psicopática); e "intratables"
(esquizofrenias, psicosis maniaco-depresiva y
paranoia).

Nacht y Lebovici plantean un diagnostico clínico
"favorable" paran las fobias y neurosis obsesivas; "dudoso" para
las neurosis de carácter, perversiones,
toxicomanías y estados fronterizos; y "contra indicado"
para las esquizofrenias, hipocondrías, enfermedades
maniaco – depresivas y paranoias. Stone considera distintos
ítems para determinar la analizabilidad: tolerancia al
sufrimiento, auto – observación y auto –
ubicación, como opuestos a auto – castigo y auto
– depreciación; edad biológica; movilidad o
fijeza de situación actual; beneficio secundario de la
enfermedad; personalidad del análisis, etc. Por su parte
E. Zetzel destaca como esencial es la capacidad para tolerar la
frustración y la ansiedad; la habilidad para mantener una
relación estable y con el concepto de "alianza
terapéutica" como un aspecto imprescindible para
garantizar la marcha de un proceso analítico, ya que
aseguraría la participación de un yo del paciente
con partes suficientemente sanas. También Melanie Klein
enfatizo la importancia del funcionamiento de los aspectos no
regresivos del yo con los que establecemos contacto mediante las
interpretaciones. Tanto Meltzer como Rosenfeld siguieron ese
criterio, al postular el primero el concepto "parte adulta" de la
personalidad que representa el nivel más maduro de la
mente, y referirse al segundo a "la parte menos narcisista de la
personalidad que se dirige mas normalmente a los objetos. El
mismo Rosenfeld insistió reiteradamente en la posibilidad
de establecer contacto con los pacientes psicoticos y se dedico
al tratamiento de estas personalidades, persiguiendo no solo
objetivos terapéuticos sino también lograr una
comprensión más profunda y enriquecedora del origen
y la dinámica de los trastornos
pscóticos.

Bion estudió la "personalidad psicótica"
como una modo de funcionamiento mental cuyas manisfestaciones se
evidencia en la conducta, en el lenguaje y en el efecto que tiene
el observador. Este estado mental coexistente siempre con otro
estado mental el de la "personalidad psicótica y
neurótica". El individuo, en análisis,
presentará predominio de uno o de otro estado, con
diferentes grados de estructuración y estabilidad. El
tratamiento psicoanalítico , si bien tiende
predominantemente a la investigación del inconsciente del
analizando, se desarrolla sobre la base de la
participación consiente de ambos integrantes de la pareja
analítica. Resultará conveniente prestar
atención a la colaboración que manifiestamente
ofrece el paciente a las primeras entrevistas. Si desde el
comienzo repudia toda responsabilidad, no será un punto de
partida favorable para el análisis. Del mismo modo
será importante apreciar la capacidad que pueda tener el
paciente para establecer correlaciones, así como
también la capacidad de tolerancia por parte del analista
para un paciente determinado.

El dominio de la personalidad es tan extenso,
según Bion, que no puede ser investigado totalmente. No
importa cuan largo sea un tratamiento psicoanalítico;
siempre representa el comienzo de una investigación que
estimula el crecimiento del área que se está
investigando: el conocimiento de la realidad
psíquica.

Tratamiento de
las psicosis infantiles

Las llamadas terapéuticas biológicas, como
el electroshock y la insulinoterapia, son en la actualidad muy
poco empleados a no ser la insulinoterapia, que algunos autores
indican en los casos de formas tardías que nunca han sido
sometidos a tratamiento farmacológico, y el electroshock
en las formas agudas o en algunas formas particulares con
sintomatología catatónica.

En la actualidad puede decirse que estos dos tipos de
tratamientos han desaparecido del arsenal
terapéutico.

En la actualidad se emplean generalmente los
quimioterápicos. Unas veces se utilizan las fenotiacinas
clásicas, clorpromacina o levomepromacina y otras los
derivados del tioxanteno o las butirofemonas. La finalidad de
esta terapéutica es doble:

– Obtener un efecto antipsicótico; en este caso
su acción puede ser favorable a no ser que los
niños sufran un estado de pasividad que dificulte las
actividades socio-pedagógicas;

– Obtener un efecto de tipo sintomático con la
finalidad de actuar sobre la ansiedad, la agresividad y la
agitación, cuya desaparición permite un mejor
contacto social.

Pero no basta con actuar sobre un elemento procesual o
eliminar los elementos sintomáticos desfavorables. El
psicótico es un niño en evolución, alterado
en sus relaciones, retraído o ambivalente, que debe vivir
en un ambiente comprensivo, educativo y psicoterápico. La
persona que él rechaza y que él busca, los
demás (niños y adultos) a los que teme y de los que
huye, o con los que no puede establecer diálogo, deben ser
personas presentes, neutras o activas según el momento. La
mejor solución sería la conjunción de los
tratamientos farmacológicos, educativos y
psicoterápicos.

N.Dopchie divide los métodos
psicoterapéuticos en dos capítulos: psicoterapias
no-institucional e institucionales.

Entre las psicoterapias individuales, retendremos las
psicoterapias que tienden a una neo-relación
estructurante, las psicoterapias interpretativas y las
psicoterapias de los padres.

Muchas investigaciones norteamericanas se refieren,
desde hace algún tiempo, a la terapia por el
condicionamiento operante. En términos generales, los
psicoanalistas se oponen fuertemente a la aplicación de
estos métodos; B.Bettelheim (1967), en particular, se alza
contra esta "doma" de los niños, tratados como objetos,
fuera de todo cuadro de referencia que abarque la totalidad de la
experiencia humana. Un psicoanalista, B.A.Ruttenberg, por ej,
aunque rechaza el modelo teórico de los condicionalistas,
admite que estas técnicas pueden salvar la vida cuando se
utilizan para poner fin a la conducta autodestructora; sabemos en
qué grado somos impotentes frente a los niños
automutiladores. Según B.A.Ruttenberg, los métodos
del condicionamiento operante (si los utilizan de manera
selectiva personas intuitivas en el momento apropiado) dan buenos
resultados pero, como ya lo señalamos, el autor
observó que los equipos utilizaban también a la
madre, aunque apenas las mencionaran en sus publicaciones.
E.Schopler y cols., comparan diferentes métodos
psicoterapéuticos y educativos, muy especialmente la
ludoterapia, relativamente no estructurada, no directora y
psicoanalítica, y las técnicas muy estructuradas
del condicionamiento operante; subrayan, sin embargo, que la
separación entre estas dos terapéuticas no es
completamente pura. La característica de la
investigación consiste en hacer una comparación
intra-sujetos, es decir un tratamiento relativamente estructurado
durante dos semanas seguido de otro no estructurado durante el
mismo tiempo, y volver a comenzar el ciclo. Como cabía
esperar, sus resultados no son muy convincentes; piensa, en
efecto, que el grado y el tipo de estructura deberían ser
adaptados individualmente al niño y a sus diversos niveles
de funcionamiento. Como ellos dicen, la situación de
aprendizaje óptima para los niños autista, lo mismo
que para cualquier niño, debe comportar a la vez una buena
estructura externa para que puedan adquirir nuevos modelos de
aprendizaje, y una cierta libertad con relación a la
estructura a fin de que puedan poner en práctica estos
modelos después de haberlos dominado e
interiorizado.

Conclusiones

"Cuando la psicosis habla -porque la psicosis habla- si
somos tomados como analistas en nuestros lugares y puntos de no
saber, escucharemos no tanto desde el diagnóstico y el
pronóstico, como desde un no saber, no poder leer un
enigma que yace ahí, petrificado. El sujeto, alienado al
Otro forcluido, a un real que emerge como inconmovible,
incastrable, pone en juego, en jaque, al analista.

La mayor parte de los autores habla de esquizofrenias en
plural. Es relativo, en el caso de los niños
pequeños, a lo siguiente: desde que se comenzó a
intentar clasificar las esquizofrenias infantiles, nunca
quedó delimitada una entidad. Más bien, psicosis
infantiles, esquizofrenias, autismos, se oponen en general a
psico-neurosis, y también muchas formas de retardos
mentales ya entraban en la categoría de esquizofrenias o
psicosis infantiles.

Pero de lo que ya no me cabe duda, en lo que respecta al
tratamiento, es que: en primer lugar, el niño -cualquier
niño- depende absolutamente de las palabras obscenas o no
que los padres le ofrecen amenazando el nacimiento del sujeto. Y,
en segundo lugar, un tratamiento avanzará en la medida que
el niño soporte que el sujeto que lo habita, se desprenda
del goce del Otro.

Esa letra petrificada, esa letra loca que yace en la
psicosis, está en juego de alguna manera también
para el analista. Quiero decir, se trata del sujeto y esto nos
concierne. Los bordes de la psicosis tocan límites en
nuestra práctica. Esos límites que pone en juego el
borde, cuando se trata del sujeto, son relativos a lo
erógeno, a la economía libidinal, al sexo, y
también a la muerte. La razón, el ser, quedan
conmovidos, subvertidos, cuando se trata de la psicosis: nos
suponemos autónomos independientes en nuestras decisiones.
Pero, cuando atendemos un psicótico, tropezamos con
límites que nos ponen a prueba. Nuestros ideales, y
nuestro narcicismo, se muestran insuficientes para soportar lo
real ahí donde se presenta.

Al hablar en sesión, y comenzar a elaborarse los
excedentes de goce, se abre un tiempo diferente en el movimiento
pulsional ligado inexorablemente al surgimiento de
angustia.

El analista, función de deseo, soporta el
surgimiento de la angustia, revestimiento a su vez de lo
imposible, real. Si el analista puede soportar esa transferencia,
su acto funcionará permitiendo separar del deseo el goce
que lo aprisiona.

No hay sujeto sino gracias a la depedencia significante
y la oferta desde el Otro. En el caso que el niño sea
objeto del fantasma paterno, (6) de una manera masiva, y se
acomoda a esa posición, estaríamos en el caso de
psicosis infantiles muy primitivas. En el caso del hospitalismo
en cambio, ni siquiera hay esto, sino una privación total
de significantes.

La cura implica cierto corte en la atadura
patógena al Otro primordial. Eso funda el tema de los
vínculos familiares introducidos por Kanner en los
tratamientos de niños psicóticos: en nuestros
términos significa pasar por la angustia del
desprendimiento del cuerpo de goces adultos y atroces, de
mandatos superyoicos aterrorizantes.

Por medio de expulsiones de objetos incestuosos
instintivamente el sujeto puede emerger. Si esas expulsiones son
inscriptas en su valor significante hay chance de poder
continuar. A veces ocurre que esas situaciones son consideradas
como acting, lo cual detiene de inmediato la emergencia del deseo
en el niño produciendo suspensiones o eternizaciones del
tratamiento.

En relación al mecanismo de forclusión
propio de la psicosis, la pregunta resitúa la
forclusión diferenciando la que es propia de la
subjetividad paterna de los alcances que puede tener en la
estructura incipiente del niño. Es preferible plantear las
estructuras infantiles en una dimensión, digamos,
preformacional.

Una conclusión provisoria, entonces, es que las
planteadas son condiciones para un inicio de tratamiento y su
despliegue. Son condiciones esenciales y sin embargo,
preliminares: no nos permiten aún anticipar si va a haber
alguna modificación, algún despertar. En cierto
sentido son condiciones de posibilidad para la emergencia de un
sujeto. Son condiciones que juegan a una chance: la emergencia y
la inscripción del mecanismo de expulsión
instituyente donde sólo había objeto, puede
favorecer un fracaso en el mecanismo de forclusión, al
menos, en lo relativo a la estructura incipiente del
niño.

Intento articular así, con estas cuatro
condiciones, la posibilidad de un tratamiento en niños con
riesgo de psicosis. Implica una apuesta con pronóstico
incierto: donde hubo goce petrificante, que una metáfora
advenga en su función de deseo. Cuestión que, por
lo que tiene de incalculable el goce, (7) torna el tratamiento de
un niño psicótico en una aventura cuyo final no
puede ser escrito de antemano."[9]

Referencias
Bibliográficas

(1) Bleuler, Eugenio / Demencia Precoz: El grupo de las
esquizofrenias, Colección Psiquiatría, Editorial
Lumen.

(2) Kanner, Leo / Manual de Psiquiatría Infantil,
Editorial Paidós.

(3) Fenichel, Otto / Teoría Psicoanalítica
de las neurosis, Biblioteca de Psicología profunda,
Editoril Paidós.

(4) Mannoni, Maud y otros / Psicosis infantil, Ediciones
Nueva Visión, Colección Psicología Galerna,
1971.

(5) Levín, Ilda Sara / El niño que
creyó ser de vidrio, EFBA.

(6) Lacan, Jacques / Seminario IV, Las relaciones de
objeto, Clase 1. EFBA

(7) Lacan, Jacques / Seminario XXI, Les non dupes
errent, Clase 2, 20 de noviembre de 1973.

[1] Bleuler, Eugenio. Demencia Precoz: El grupo
de las esquizofrenias, Colección Psiquiatría,
Editorial Lumen.

[2] Ídem.

[3] Levín, Sara. El Psicoanálisis
con niños psicóticos: Condiciones para un
tratamiento. Publicado en Cuadernos Sigmund Freud Nro 17
(1994).

[4] Ídem.

[5] Levín, Sara. El Psicoanálisis
con niños psicóticos: Condiciones para un
tratamiento. Publicado en Cuadernos Sigmund Freud Nro 17
(1994).

[6] Ídem.

[7] Levín, Sara. El Psicoanálisis
con niños psicóticos: Condiciones para un
tratamiento. Publicado en Cuadernos Sigmund Freud Nro 17
(1994).

[8] Levín, Sara. El Psicoanálisis
con niños psicóticos: Condiciones para un
tratamiento. Publicado en Cuadernos Sigmund Freud Nro 17
(1994).

[9] Levín, Sara. El Psicoanálisis
con niños psicóticos: Condiciones para un
tratamiento. Publicado en Cuadernos Sigmund Freud Nro 17
(1994).

Autor:

Juan Diego Siguenza Rojas