El tratamiento se realiza en el medio hospitalario y
consiste en reposo, dieta y uso de fármacos hipotensores.
En ocasiones es necesario inducir la finalización precoz
del embarazo
Causas
La causa exacta de la preeclampsia no se
conoce. Las posibles causan abarcan:
Trastornos autoinmunitarios
Problemas vasculares
Dieta
Genes
Diagnostico
Presión arterial mayor o igual a
160 mmHg sistólica o mayor o igual a 110 mmHg
diastólica en dos ocasiones separadas por un lapso de
como mínimo 6 horas a la paciente en cama.Proteinuria mayor de 5g en una muestra
de orina de 24 horas o con tira reactivaAumento de la creatinina mayor de 1.2
mg/dlOliguria menor o igual 400 ml en 24
horas.Dolor epigástrico severo y
persistente.Edema pulmonar o Cianosis.
Trombocitopenia menor de 100,000
mm3
Consecuencias
Cuanto mas precoz sea la aparición
de la preeclampsia, mayores serán los riesgos de la madre
y del bebé. En la mayoría de los casos la
preeclampsia aparece en las últimas semanas del embarazo y
con un adecuado control médico obstétrico, reposo,
dieta sana y supervisión de la salud del bebé, no
hay riesgos importantes para la salud de la madre y el
bebé.En los casos de preeclampsia severa, hay riesgos de
afectación en órganos importantes maternos y
alteraciones placentarias que pueden tener consecuencias
importantes tanto en la madre como en la salud del bebé,
incluso riesgos en la vida de ambos. Por esta razón, en
casos de preeclampsia severa se aconseja el nacimiento lo
más pronto posible, incluso corriendo riesgos de
prematurez importante en el recién nacidoLa preeclampsia
se asocia a una vasoconstricción arterial, lo que provoca
una disminución en la llegada de sangre a órganos
maternos importantes como los riñones, hígado,
cerebro y también la placenta. Como consecuencia hay un
disminución de la llegada de alimentos y oxígeno al
bebé que le impide un crecimiento intrauterino adecuado,
favorece una disminución en el volumen de liquido
amniótico, y en casos extremos puede ser causa de un
desprendimiento prematuro de placenta, asociado a numerosos
riesgos en la salud del bebé. La retención de
líquidos o edema asociada a la preeclampsia se debe a la
disminución de proteínas en la sangre y a
alteraciones en los vasos capilares, que permite la salida de
líquidos a los tejidos y también la
eliminación de proteínas por la
orina.Afortunadamente muy pocas veces la preeclampsia provoca
convulsiones en los casos más severos con altísimo
riesgo en la salud de la madre o el bebé. Este
último cuadro se denomina eclampsia. La eclampsia suele
ser precedida de síntomas característicos como
visión borrosa, cefaleas intensas, dolores intensos en el
abdomen superior y vómitos. Aproximadamente del 15 al 20%
de preeclampsias se complican con otra enfermedad llamada
Síndrome HELLP (de las siglas en ingles: Hemolysis,
Elevated Liver enzymes, and Low Platelets). Este síndrome
agrava aún más la enfermedad porque altera mucho el
proceso de coagulación sanguínea.
Síntomas
Los síntomas iníciales de la
preeclampsia pueden pasar desapercibidos debido a que se
confunden con los síntomas propios del embarazo, como el
aumento de peso y la retención de líquidos (edema).
La forma de detectarla es mediante el control de la
presión arterial en todas las consultas prenatales y un
estudio en orina para detectar proteínas (proteinuria).
Por esta razón es fundamental un buen control
obstétrico y asistir a todas las consultas.Se considera
hipertensión arterial cuando tu presión
sistólica es mayor de 140 mm. y la diastólica de
más de 90mm. hg. Es normal que la presión
varíe a lo largo del día, por lo cual se necesitan
tres controles de presión arterial por encima de los
valores normales para considerar hipertensión arterial.El
test en la orina se realiza con una tira reactiva, similar al
test de embarazo casero, que se sumerge en la orina. El resultado
también puede variar durante el día, por lo que si
se sospecha que puede haber un problema deberás recoger la
orina durante 24 hs. para realizar el test nuevamente.Debes tener
en cuenta que la preeclampsia puede aparecer en el intervalo
entre tus consultas prenatales, por lo cual debes estar atenta a
los síntomas iníciales:
Aumento de peso de más de 2 kg.
en una semana.Hinchazón de cara,
párpados, manos, pies o tobillos.Alteraciones en la visión:
Visión borrosa, doble, ver estrellitas luminosas,
intolerancia a la luz.Dolores abdominales intensos,
vómitos o náuseas importantes.Cefaleas intensas y
persistentes.
Clasificación de los trastornos
hipertensivos del embarazo
La clasificación siguiente, clínicamente
concisa y útil es recomendada por el American Collage of
obstetrician and gynecologists y apoyada por los National
Institutes of Health Working group on high blood pressure
:
Hipertensión Gestacional, definida
como una hipertensión que se manifiesta durante la
segunda mitad del embarazo o en el curso de las primeras 24
horas después del parto sin edema ni proteinuria
asociados con una normalización de la presión
arterial en el curso de los 10 días posteriores al
parto. La hipertensión debe llegar como mínimo
a 140 mmHg como valor sistólico o 90 mmHg como valor
diastólico por lo menos dos veces separadas por un
intervalo de 6 horas.Preeclampsia, definida por la presencia de
hipertensión asociada con edema o proteinuria
anormales.Eclampsia, definida como el desarrollo de
convulsiones o coma en pacientes con signos y síntomas
de preeclampsia en ausencia de otras causas de convulsiones.
Las convulsiones aparecen por primera vez antes del trabajo
de parto en un 50% de los casos, durante él en un 25%
y temprano en el posparto en otro 25%.Enfermedad hipertensiva crónica,
definida como una hipertensión crónica de
cualquier etiología. Este grupo abarca pacientes con
hipertensión preexistente, con una elevación de
la presión arterial hasta un nivel como mínimo
140/90 mmHg en dos ocasiones antes de las 20 semanas de
gestación y pacientes con hipertensión que
persista durante más de 42 días después
del parto.Preeclampsia o eclampsia superpuesta,
definidas como el desarrollo de preeclampsia o eclampsia en
pacientes con el diagnóstico de hipertensión
crónica. Aproximadamente un 15 a 30% de las mujeres
con hipertensión crónica desarrollan
preeclampsia.
Predicción
Aún no existe una prueba clínicamente
útil para predecir el desarrollo de preeclampsia. Son
promisorias el combinar marcadores de insuficiencia placentaria y
de función endotelial, y los niveles séricos o
urinarios de PlGF y sFlT-1 en el primer trimestre. Son factores
que pudieran predecir la aparición de preeclampsia, la
historia personal y familiar y ser nulípara (5%). El
riesgo aumenta 5 veces si la madre de la gestante sufrió
de PE severa. El riesgo disminuye a 1% en el segundo embarazo con
mismo esposo (si es que nació de madre sana). El riesgo se
incrementa si el esposo o pareja nació de madre con PE. El
riesgo se presenta de nuevo en un embarazo con un nuevo esposo o
nueva pareja. También, aparece en casos de
fertilización invitro, en el que la pareja no
contribuyó con su eyaculado. Se considera además el
uso prolongado de anticoncepción hormonal, las lesbianas
que gestan con inseminación. Hay alto riesgo de
recurrencia de la PE, si en la gestación anterior hubo PE
severa (hasta 65%), si la PE severa tuvo una presión
sistólica >160 mmHg, si hubo PE severa con proteinuria
durante más de 10 días, si presentó
eclampsia o síndrome Hellp. También debe
sospecharse preeclampsia si ha habido trombofilias, antecedente
de trombosis venosa y/o embolismo pulmonar, enfermedades
autoinmunes-como lupus eritematoso sistémico-, asociadas
con tromboembolismo (riesgo de PE 50%).
2.6. CUADROS ESTADÍSTICOS DE PREECLAM EN EL
PERÚ
2.7. FACTORES DE RIESGO
Haremos una breve descripción de los
más frecuentes.
Nuliparidad
Embarazo múltiple (gemelos,
mellizos, trillizos, etc.)Genético, antecedentes
familiares de eclampsia y preeclampsia (es mayor la
incidencia en las hijas y nietas de mujeres que han
presentado esta entidad en sus embarazos.Hipertensión / enfermedad renal
preexistente.Preeclampsia – Eclampsia
previa.Diabetes (clase B a F)
Hidropesía fetal no
inmune.Embarazo molar y obesidad
2.8. MODIFICACIONES PRODUCIDAS POR LA
PREECLAMPSIA.
Riñón: Se acepta ampliamente como
patognomónica una lesión renal precisa,
caracterizada por tumefacción de las células
endoteliales y mesangiales de los capilares glomerulares. El
cuadro histológico se denomina endoteliosis capilar
glomerular y rara vez se observa cuando no existe
proteinuria. En la preeclampsia están reducidos tanto
el flujo sanguíneo renal como la filtración
glomerular. Los valores de creatinina y nitrógeno de
urea en plasma suelen ser normales en la preeclampsia leve,
la hiperuricemia es un marcador valioso para diferenciar la
preeclampsia de todas las demás causas de
hipertensión durante el embarazo. El nivel
sérico de ácido úrico mayor de 5.5 mg/dl
es un firme indicador de preeclampsia y cuando supera los 6
mg/dl la enfermedad es severa. En los casos graves, la
isquemia renal por vasospasmo da lugar a concentraciones de
creatinina hasta tres veces mayor de lo normal,
también puede causar oliguria.
El daño glomerular de la preeclampsia causa
proteinuria, la proteinuria patológica se define por la
presencia de más de 300 mg de proteínas urinarias
en la orina de 24 horas. Si el diagnóstico de preeclampsia
severa se fundamenta exclusivamente en la proteinuria se
recomienda documentar la presencia de más de 5 g de
proteínas en 24 horas.
Hígado: En los casos mortales de preeclampsia
se encuentra a menudo un depósito periportal de
fibrina y necrosis zonal. La hemorragia por necrosis
hemorrágica periportal puede extenderse hacia abajo de
la cápsula hepática y formar un hematoma
subcapsular. En la preeclampsia es común la
disfunción hepática manifestada por valores
elevados de enzimas hepatocelulares que contribuyen al
diagnóstico del síndrome de Hellp.Placenta: El exámen microscópico del
lecho placentario suele mostrar grados variables de
vasculopatía de las arterias espiraladas,
caracterizada por acumulación de macrófagos
cargados de lípidos en la íntima, necrosis
fibrinoide de la media y proliferación
trofoblástica de la íntima. Esta lesión
se conoce como aterosis aguda y es considerada como la
lesión vascular caracterizada de la preeclampsia. La
principal causa de la morbilidad y mortalidad perinatal por
la preeclampsia, es la reducción del riego
intervelloso con oxigenación inadecuada subsecuente de
la unidad fetoplacentaria. Las consecuencias clínicas
pueden ser deterioro del crecimiento fetal, hipoxia
importante del feto o en casos extremos la muerte
fetal.Sistema Hematológico: En la preeclampsia se
encuentra a menudo pruebas de aumento de consumo de plaquetas
y la anormalidad de la coagulación más
común es una reducción selectiva de las cifras
plaquetarias con cuentas menor de 100,000/ mm3 en un 15 % de
las pacientes. La preeclampsia se complica muchas veces por
cierto grado de destrucción de glóbulos rojos y
en casos graves es posible que exista anemia
hemolítica moderada – grave.Sistema Nervioso Central: Aunque se acepta por lo
general que las alteraciones en el sistema nervioso central
en la preeclampsia y eclampsia grave representa una forma de
encefalopatía hipertensiva, aún no se conoce
con certeza la patogenia precisa. Las manifestaciones
clínicas del sistema nervioso central en la
preeclampsia y eclampsia grave son más compatibles con
isquemia central vasoconstrictiva y el edema vasógeno
consiguiente. La excitabilidad del sistema nervioso central
mide la severidad del compromiso neurológico valorada
por el examen de los reflejos espinales.
2.11. TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIÓN
La presión arterial que aumenta con rapidez a
160/110 mm Hg. o más debe tratarse para evitar el
daño potencial relacionado con la hipertensión al
sistema nervioso central materno.
En estos casos el medicamento ideal es el que reduce la
presión arterial en una forma controlada y evitan
disminuciones precipitadas que puedan comprometer el riego
placentario. El objetivo es disminuir la presión arterial
a un valor ligeramente hipertenso (presión
diastólica entre 90 – 100 mm Hg.).
El medicamento preferido es la hidralacina por su
efectividad y seguridad la dosis inicial es de 5 mg administrado
por bolo intravenoso y se aumenta de 5 – 10 mg cada 20
minutos hasta lograr una presión arterial adecuada. Esto
se repite siempre que se eleve la presión arterial
diastólica a 110 mm Hg. o mas debe tratarse para evitar el
daño potencial relacionado con la hipertensión al
sistema nervioso materno.
Un fármaco de segunda línea es el
Labetalol se administra en forma de bolos intravenosos repetidos.
La dosis inicial es de 20 mg y de no observar respuesta
satisfactoria de la presión arterial puede administrarse
dosis repetidas de 40 mg y luego 80 mg cada 10 o 20 minutos hasta
llegar a una dosis máxima de 300 mg. En comparación
con la Hidralacina el Labetalol se asocia con menos efectos
colaterales, con un comienzo de acción más
rápido y con una disminución más gradual de
la presión arterial. Otro aspecto importante es la
atención meticulosa del equilibrio de líquidos, es
necesario valorar cada hora el ingreso y la eliminación,
el objetivo es conservar la diuresis 30 ml/h.
2.13. DEFINICIONES CONCEPTUALES; LOS QUE NO SE
ENTIENDEN
CONCLUSIÓN
Las pacientes con preeclampsia tenían las
siguientes características: Edades comprendida entre
20 – 34 años, procedentes del área
urbana, primigestas con embarazo entre las 37 y 41.6 semanas
en su mayoría.Las características clínicas comunes
encontradas en la preeclampsia fueron: La cefalea, incremento
exagerado de peso, edema e hiperreflexia. Los exámenes
de laboratorio que se alteraron con mayor frecuencia fueron
el ácido úrico y las proteínas en orina
realizadas al azar.Las complicaciones maternas más frecuentes
fueron: Hipertensión arterial no controlada, DPPNI y
el óbito como complicación fetal.
SUGERENCIAS
Tratar que el estado peruano asegure a este grupo de
población, tanto materna como fetal, todos los
exámenes que contribuyan al diagnóstico precoz
y control de su evolución lo que conllevará a
incidir en su historia natural y evitar formas
graves.Establecer coordinación más estrecha
con la atención primaria para el manejo de esta
patología.Protocolizar en el servicio de todos los centros de
salud el manejo adecuado oportuno y uniforme de las pacientes
preeclámptica.Realizar estudios que valoren los factores de riesgo
de la preeclampsia que pueden incidir en su
evolución.
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Autor:
Calderón Leyva Clind
Cañete, Perú (1989), Estudiante de la
Escuela de Obstetricia I, Universidad Privada "Sergio
Bernales"
Asesor
Mg David Auris Villegas
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