Epidemiología (página 3)

Prevalencia puntual. La
prevalencia puntual es la probabilidad de un individuo de una
población de ser un caso en el momento t, y se
calcula de la siguiente manera:

(70)

• 68. Opcit MORENO. Pag 343

• 69. Ibid. MORENO. Pag 341

• 70. Ibid. MORENO. Pag 342

Es el correspondiente numérico del concepto de
riesgo (equivalente a medida de probabilidad de enfermar para los
miembros de una comunidad dada, bajo determinadas
condiciones).

Mide la aparición de la enfermedad, problema o
evento de salud. Un cambio en la frecuencia significa que hay
cambio en el equilibrio de factores etiológicos ya sea
debido a alguna fluctuación natural o posiblemente en la
aplicación de un programa eficaz de
intervención.

Tiene importancia para el
epidemiólogo que busca la etiología de un problema.
(71)

Medidas de asociación o
riesgo.

Las medidas de asociación son indicadores
epidemiológicos que buscan los factores
etiológicos, deben establecer las mediciones que expresen
el grado o la fuerza de asociación entre los factores
sospechosos y el cáncer (72), es decir evalúan la
fuerza con la que una determinada enfermedad o evento de salud
(que se presume como efecto) se asocia con un determinado factor
(que se presume como su causa). Epidemiológicamente, las
medidas de asociación son comparaciones de incidencias: la
incidencia de la enfermedad en las personas que se expusieron al
factor estudiado (o incidencia entre los expuestos) contra la
incidencia de la enfermedad en las personas que no se expusieron
al factor estudiado (o incidencia entre los no expuestos).
Estadísticamente, lo que estos indicadores miden es la
magnitud de la diferencia observada. Debido a que las medidas de
asociación establecen la fuerza con la que la
exposición se asocia a la enfermedad, bajo ciertas
circunstancias estas medidas permiten realizar inferencias
causales, especialmente cuando se pueden evaluar mediante una
función estadística. (73)

Riesgo es la probabilidad de que un evento
específico ocurra. Por ejemplo, que un individuo quede
enfermo o muera dentro de un período específico de
tiempo. El riesgo para un determinado problema de salud en una
población se mide a través de la tasa de incidencia
para el período de tiempo especificado.

Un factor de riesgo es cualquier característica o
circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que
está asociada con un aumento en la probabilidad de
padecer, o desarrollar un proceso mórbido.

Según John Last el término
"factor de riesgo" se usa con tres connotaciones
distintas:

• "un atributo o exposición que se asocia con
  una probabilidad mayor de desarrollar un resultado
  específico, tal como la ocurrencia de una enfermedad.
  Este atributo no necesariamente constituye un factor causal;
  .

• "un atributo o exposición que aumenta la
  probabilidad de ocurrencia de una enfermedad u otro resultado
  específico ";

• "un determinante que puede ser modificado por alguna
  forma de intervención, logrando así disminuir
  la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad u otro
  resultado específico. (factor de riesgo
  modificable)".

• 71. Opcit LEMUS. Pag 13

• 72. Opcit MARTINEZ Unidad 2. Pag 14

• 73. Opcit MORENO. Pag 344

El riesgo asociado a un determinado factor
podrá cuantificarse con medidas. (74)

En general, hay dos tipos de medidas de
asociación: las de diferencia (o de efecto absoluto) y las
de proporcionalidad (o de efecto relativo).(75)

Tipo proporcionalidad
.

Razones: pueden definirse como magnitudes que
expresan la relación aritmética existente entre dos
eventos en una misma población, o un solo evento en dos
poblaciones.

Por ejemplo: Si en una localidad residen 5 000 hombres y
4 000 mujeres se dice que, en ese lugar, la razón de
residencia hombre : mujer es de 1:0.8 (se lee 1 a 0.8), lo que
significa que por cada hombre residen ahí 0.8 mujeres.
Esta cantidad se obtiene como sigue:

Riesgo relativo (RR): llamado razón de
las incidencias, expresa cuántas veces mayor es el riesgo
de enfermar en un grupo expuesto o un factor cualquiera con
relación al riesgo en un grupo no expuesto al mismo
factor.

Un riesgo relativo igual a uno (1,0) significa que no
existe asociación entre el factor considerado y la
enfermedad o la muerte. Valores superiores a uno significan que
la exposición a este factor aumenta la probabilidad (el
riesgo) de enfermar, morir o padecer del problema
específico considerado. Por ejemplo, un riesgo relativo
igual a (2,0) significa que la probabilidad de padecer el
problema es dos veces mayor entre los expuestos a este factor que
entre los no expuestos.

Expresa el riesgo de un grupo con un factor o marcador
(Ej. varones, hipertensos, fumadores, etc.) en comparación
con el riesgo de un grupo de referencia sin este factor (mujeres
normotensas, no fumadoras). No indica la frecuencia, pero dice en
qué medida está aumentado. Señala hacia
posibles causas y es útil además para buscar la
etiología de un padecimiento.(77)

Estas medidas también cuantifican las
discrepancias en la ocurrencia de enfermedad en grupos que
difieren en la presencia o no de cierta característica.
Como se señaló antes, una razón puede
calcularse tanto para dos eventos en una misma población
como para un solo evento en dos poblaciones.

• 74. Opcit LEMUS. Pag 13

• 75. Opcit MORENO. Pag 344

• 76. Ibid MORENO. Pag 340

• 77. Opcit LEMUS. Pag 14

La razón representa cuántas
veces más (o menos) ocurrirá el evento en el grupo
expuesto al factor, comparado con el grupo no
expuesto.

Razón de prevalencias.la razón de
prevalencias (RP) se utiliza en los estudios transversales y se
calcula de forma similar a la estimación del RR en los
estudios de cohorte. Si la duración del evento que se
estudia es igual para expuestos y no expuestos, la RP puede ser
buen estimador de la velocidad con la que se pasa del estado sano
al de enfermo, pero, en general, esta medida subestima la RDI.
(78)

Odds Ratio (OR) o razón de los productos
cruzados (RPC): Puede ser usado como una estimación
aproximada del riesgo relativo en análisis de
diseño de estudios de casos y controles en los cuales no
se puede estimar las tasas de incidencias directamente. Es una
razón de productos cruzados en una tabla de contingencia.
Se aproxima al RR cuando más rara es una enfermedad o
problema de salud. (79) Es un buen estimador de la RDI, sobre
todo cuando los controles son representativos de la
población de la que han sido seleccionados los casos.
También puede ser un buen estimador del RR.
(80)

Tipo diferencia

Riesgo atribuible. Como indica su nombre, estas
medidas expresan la diferencia existente en una misma medida de
frecuencia (idealmente la incidencia) entre dos poblaciones. En
general, las medidas de diferencia indican la contribución
de un determinado factor en la producción de enfermedad
entre los que están expuestos a él.

Su uso se basa en la suposición de que tal factor
es responsable de la aparición de la enfermedad y en la
presunción de que, de no existir, los riesgos en ambos
grupos serían iguales. (81). Es decir mide la magnitud del
padecimiento o muerte que se puede atribuir a un factor
particular (Ej. tabaquismo). Cuando los expuestos son la
población total tiene importancia para la salud
pública, pues mide el beneficio potencial que cabe esperar
si se pudiera disminuir la exposición. Esta medida se
obtiene restando de la tasa (de incidencia o de mortalidad) entre
los expuestos la tasa (de incidencia o mortalidad) entre los no
expuestos a un determinado factor. Lamentablemente, este
término ha sido usado muchas veces para expresar
diferentes conceptos (como fracción atribuible entre los
expuestos, fracción atribuible en la población) y,
por lo tanto, es necesario definirla muy bien cuando es usada en
un estudio.

Riesgo atribuible = (T.I. o M.entre
expuestos) – (T.I. o M. entre no expuestos)

T.I. o M. – Tasa de incidencia o de
mortalidad.

EI riesgo atribuible mide el efecto que un factor causal
(un determinante) puede tener sobre la frecuencia de la
enfermedad (o de muerte). En consecuencia, se pueden justificar
programas preventivos fundándose en este valor.
(82)

• 78. Opcit MORENO. Pag 345

• 79. Opcit LEMUS. Pag 14

• 80. Opcit MORENO. Pag 346

• 81. Ibid MOPRENO. Pag 344

• 82. Opcit LEMUS. Pag 14

No toda asociación es necesariamente
causal, sino que exige para ello tener en cuenta:

• asociación fuerte con el
  daño

• significancia
  estadística

• reducción del daño al
  reducirse la exposición al factor sospechoso de
  causalidad

• temporalidad (precedencia del factor
  con respecto al daño)

• consistencia de los hallazgos en
  diferentes estudios

• especificidad de la
  asociación

• coherencia de los resultados con
  conocimientos preexistentes

• plausibilidad científica (sea
  biológica, psíquica, social).

Medidas de significancia
estadística (Impacto Potencial)

Para que un factor de riesgo pueda ser considerado
causal, se necesita medir la significancia estadística de
la asociación, ya que en la naturaleza y en la sociedad,
las relaciones observadas entre fenómenos, que pueden
expresarse en términos de asociación, tienen una
cierta probabilidad de ser productos del azar. Se debe medir el
grado de certeza de que algún hallazgo corresponda a una
asociación real y no casual, debida a dificultades en el
tamaño de la muestra, dimensión de medidas,
distribución de casos. etc. (83)

Cuyo objetivo es de tipo preventivo, cuando se conocen
las causas o factores de riesgo que provocan una enfermedad, o
bien, puede ser de carácter terapéutico, una vez
instalado algún proceso patológico. (84)

Se trabaja con variables, que son características
que pueden tomar diferentes valores, no necesariamente
numéricos, en los distintos elementos o individuos
estudiados. Usualmente conviene identificar un pequeño
número de variables estratégicas que determinen los
aspectos esenciales del problema de salud enfermedad.

Las variables pueden ser:

Cualitativas y Cuantitativas como se
explico anteriormente.

Las principales medidas de impacto potencial son el
riesgo atribuible (o fracción etiológica), que se
estima cuando el factor de exposición produce un
incremento en el riesgo (RR>1), y la fracción
prevenible, relacionada con factores que producen una
disminución en el riesgo (RR<1). (85)

Riesgo atribuible

Para esta ultima medida se han derivado dos dimensiones,
el Riesgo Atribuible Proporcional en el grupo Expuesto
(RAPExp) y el Riesgo Atribuible Proporcional en la
Población blanco (RAPP). Ambas medidas son
proporciones, por lo que toman valores entre cero y uno e indican
la importancia relativa de la exposición al factor en
estudio con relación al total de eventos. El RAPExp tiene
interpretación en el ámbito de la población
en estudio, mientras que el RAPP expresa la importancia en la
población blanco.

• 83. Opcit LEMUS. Pag 15

• 84. Opcit MARTINEZ Unidad 2. Pag 20

• 85. Opcit MORENO. Pag 346

El RAPExp estima la proporción de eventos en el
grupo expuesto que se pueden atribuir a la presencia del factor
de exposición. El RAPExp se puede estimar también
en estudios donde la medida de frecuencia es la incidencia
acumulada, utilizando el riesgo relativo. (86)

Mediante el calculo del RAPExp y del RAPP
es posible identificar diversos escenarios:

a) Con un RR alto y una prevalencia de expuestos alta,
la reducción del riesgo de enfermedad puede considerarse
como de alto impacto.

b) Cuando el RR es bajo y la prevalencia de expuestos es
alta, la supresión del factor de riesgo posee un impacto
moderado, pero notable entre los expuestos.

c) Cuando el RR es alto pero la prevalencia de expuestos
es baja, la eliminación del factor de riesgo tiene un
impacto relativamente bajo tanto entre la población blanco
como entre los expuestos, y

d) Cuando el RR es bajo y la prevalencia de expuestos
también es baja, la eliminación del factor de
riesgo no es una prioridad en salud pública, ya que su
impacto en la población blanco y en los expuestos
sería irrelevante.

Fracción
prevenible

Esta medida se aplica cuando a partir de las medidas de
asociación se obtienen factores protectores o negativos
(RR < 1). También existen dos modalidades:
fracción prevenible poblacional y fracción
prevenible entre expuestos. (87)

Es la proporción de casos potenciales que
serían realmente prevenibles o evitados si existiera la
exposición entre la población. Finalmente, la
fracción prevenible para los expuestos es la
proporción de casos nuevos entre los expuestos que
potencialmente podría haber ocurrido en un determinado
periodo en ausencia de una exposición particular. Es
decir, es la proporción de casos expuestos potenciales que
realmente se evitarían si la población se expusiera
al factor protector. (88)

Las etapas del uso del método
estadístico en estudios epidemiológicos pueden
resumirse en:

• Determinación de la
  muestra

• Etapa exploratoria, con uso de técnicas de
  estadísticas descriptiva (resumen de la
  información)

• Etapa de inferencia estadística
  (análisis de información y conclusiones
  derivadas). (89)

Fracción
prevenible

Esta medida se aplica cuando a partir de las medidas de
asociación se obtienen factores protectores o negativos
(RR < 1). También existen dos modalidades:
fracción prevenible poblacional y fracción
prevenible entre expuestos. (90)

Es la proporción de casos potenciales que
serían realmente prevenibles o evitados si existiera la
exposición entre la población.

• 86. Opcit MORENO. Pag 346

• 87. Ibid MORENO. Pag 347

• 88. Ibid MORENO. Pag 348

• 89. Opcit LEMUS. Pag 15

• 90. Opcit MORENO. Pag 347

Finalmente, la fracción prevenible para los
expuestos es la proporción de casos nuevos entre los
expuestos que potencialmente podría haber ocurrido en un
determinado periodo en ausencia de una exposición
particular. Es decir, es la proporción de casos expuestos
potenciales que realmente se evitarían si la
población se expusiera al factor protector.
(91)

Las etapas del uso del método
estadístico en estudios epidemiológicos pueden
resumirse en:

• Determinación de la
  muestra

• Etapa exploratoria, con uso de técnicas de
  estadísticas descriptiva (resumen de la
  información)

• Etapa de inferencia estadística
  (análisis de información y conclusiones
  derivadas). (92)

TIPOS DE
EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA
DESCRIPTIVA

Es aquella que estudian situaciones que
generalmente ocurren en condiciones naturales, más que
aquellos que se basan en situaciones experimentales Por
definición, los estudios descriptivos conciernen y son
diseñados para describir la distribución de
variables, sin considerar hipótesis causales u otras. De
ellos se derivan frecuentemente eventuales hipótesis de
trabajo susceptibles de ser verificadas en una fase posterior.
(93)

La epidemiología descriptiva se ocupa de la
observación y descripción de la ocurrencia,
distribución. dimensión y progresión de la
salud y de las causas de enfermedad y muerte en las distintas
poblaciones. Sin embargo. Es que. la salud y la enfermedad no se
dan en forma casual sino que responden a patrones que reflejan la
forma en que actúan las causas subyacentes.
(94)

Dichos patrones se pueden describir contestando tres
amplias preguntas: ¿Quién es afectado?
¿Dónde ocurre el problema? ¿Cuándo
ocurre el problema? (95)

En otras palabras, los estudios descriptivos son los
grandes proveedores de hipótesis con los que cuenta la
epidemiología y han contribuido largamente a proveerla en
relación con importantes problemas de salud.
(96)

Examina la distribución de una enfermedad en una
población y observando los hechos básicos de su
distribución en términos de tiempo, lugar y
persona.

Típico tipo de estudio: Encuesta de salud
comunitaria (sinónimos-estudio transversal, estudio
descriptivo). (97)

• 91. Opcit MORENO. Pag. 348

• 92. Opcit LEMUS. Pag 15

• 93. Opcit RADA. Pag 1

• 94. PANETH, N. & PADILLA, N.
  Introducción a la Epidemiología.
  Michigan, USA. College of Human Medicine Michigan State Univ.
  Junio 2005. Pag. 8

• 95. Opcit DEVER. Pag 141

• 96. Opcit RADA. Pag 1

• 97. Opcit PANETH. Pag 9

La persona
(quien?)

La distribución de la salud y la enfermedad en
una población depende de varios atributos y
características de sus miembros. Estos factores pueden ser
clasificados en tres grupos de variables: demográficas,
sociales y estilo de vida.

Variables
demográficas

La edad, el sexo y el origen étnico o racial son
las tres principales variables demográficas que
caracterizan la distribución de la salud y la enfermedad
en una población.

La edad. es uno de los factores de mayor
importancia en la ocurrencia de enfermedades. En realidad. la
relación con la edad es tan importante que casi siempre
resulta necesario controlar (eliminar) el efecto de las
diferencias en la distribución por edad cuando se compara
la ocurrencia de una enfermedad en dos poblaciones o en dos
momentos diferentes. realizando un ajuste de tasas por edad,
salvo que se confíe en que las distribuciones por edad
sean muy similares. (98)

El sexo.los patrones de mortalidad y morbilidad del sexo
masculino son distintos de los del sexo femenino. La forma
más simple de examinar estos patrones es usar la
relación por sexo o sea la relación de casos de
sexo masculino con respecto a los de sexo femenino.

El coeficiente por sexo supone que la población
se divide en partes iguales por sexo, lo que no es real. Aunque
nacen vivos más varones que mujeres (106 varones por cada
100 mujeres). desde los 20 años en adelante la mujer
excede al varón en cada grupo de edad y la diferencia
relativa se incrementa al avanzar la edad. Consecuentemente, la
tasa específica por edad y por sexo resulta más
útil que los coeficientes por sexo al comparar los
problemas de salud de varones y mujeres.

Un aspecto interesante de la influencia del sexo en la
enfermedad es que, aunque las tasas de mortalidad son más
altas en los varones, las tasas de morbilidad son generalmente
más altas en las mujeres. (99)

El origen étnico o raza. el
análisis de las estadísticas específicas de
salud puede ser controvertido, especialmente cuando se relaciona
con grupos étnicos o minoritarios. No obstante. Haynes
señala lo siguiente: se debe insistir en llevar
estadísticas adecuadas para que los planificadores de la
salud no pierdan de vista los problemas especiales de los grupos
minoritarios. como representan un porcentaje relativamente
pequeño de la población total, es fácil que
los problemas de estas minorías pasen inadvertidos. Esto
no debe ocurrir, debemos combatir a los que desde dichas
minorías tratan de esconder problemas específicos y
debemos oponernos a los que desde las mayorías quieren
ignorar tales problemas. Ejemplo La incidencia de diversos tipos
de cáncer es también diferente entre blancos y
negros, por ejemplo, el cáncer de cuello de útero
es más frecuente en las mujeres negras en tanto el
cáncer de mama es más frecuente entre las mujeres
blancas. (100)

• 98. Opcit DEVER. Pag 142

• 99. Ibid DEVER. Pag 164

• 100. Ibid DEVER. Pag 167

Variables sociales

Afectan la salud de la población. Estas variables
sociales incluyen el nivel socioeconómico. Los riesgos
ocupacionales, los riesgos ambientales, el estado civil y otras
características familiares.

Nivel socioeconómico o clase social es
una categoría multidimensional y bastante controvertida
que ha sido utilizada durante mucho tiempo para clasificar o
estratificar a una población en términos de riqueza
(pobreza o abundancia), prestigio y poder. Hay mucha literatura
referida a cómo conceptualizar y medir el nivel
socioeconómico y a su relación con la mortalidad y
la morbilidad. Se suele sostener que el nivel
socioeconómico se mide mas fácilmente por medio de
algún tipo de combinación de ingresos.
educación y datos ocupacionales. En muchos casos resulta
adecuado combinar estas variables en un índice de nivel
socioeconómico en tanto en otros es necesario utilizarlo
como indicador. Como la relación de estas variables con la
salud es similar. no haremos aquí distinciones entre
ellas.

Hay pocas dudas de que el nivel socioeconómico
está asociado negativamente con la tasa de mortalidad
general. Para todos estos grupos, el menor nivel de
educación está asociado con el mayor nivel de
mortalidad. (101)

Estado civil y variables familiares. Las
variables familiares han sido tema de diversos estudios
epidemiológicos. Entre dichas variables, el estado civil a
menudo aparece relacionado con la mortalidad y la morbilidad. La
tasa general de mortalidad en hombres y mujeres es más
alta (en orden decreciente) entre divorciados, viudos y solteros;
y la más baja se encuentra entre los casados. Esta
tendencia también es aplicable a los porcentajes de
internación en hospitales psiquiátricos para
hombres en tanto que en las mujeres viudas se encuentran los
porcentajes más altos de internación.
(102)

Variables relacionadas con el estilo de
vida

El estilo de vida es un importante factor determinante
de la salud y debe formar parte del marco epidemiológico.
Las variables relacionadas con el estilo de vida pueden
utilizarse de la misma manera que las variables
demográficas y sociales para describir los aspectos
personales de la distribución de la salud en una
población.

Algunas de estas variables pueden constituir un objetivo
en sí mismas, ya que al estar tan estrechamente
relacionadas con la mortalidad y la morbilidad representan un
potencial real para una acción efectiva y eficiente de los
servicios de salud.

EI estilo de vida se refiere a los patrones de conducta
individual y social que están por lo menos en parte, bajo
control individual y que afectan la salud
personal.(103)

• 101. Opcit DEVER. Pag 168

• 102. Ibid DEVER. Pag 161

• 103. Ibid DEVER. Pag 164

Por ejemplo: Consumo de tabaco, abuso de alcohol y
drogas, dieta inadecuada, actividad física inadecuada, uso
irresponsable de vehículos automotores, uso irresponsable
de armas y otras manifestaciones de violencia.

Lugar
(Dónde?)

Las diferencias en la ocurrencia de una enfermedad en
distintos lugares pueden deberse a muchos factores, entre ellos
el medio ambiente físico y biológico inherente a
cada una de las áreas comparadas o las
características de sus habitantes.

Los epidemiólogos interesados en la
biología de las enfermedades se han ocupado
tradicionalmente de los factores causativos físicos y
ambientales.

Las enfermedades que dependen de factores y condiciones
ambientales específicos son llamadas enfermedades de
lugares (enfermedades geográficas). (104) Las relaciones
entre lugar y enfermedad también pueden estar determinadas
por las características personales de los habitantes; en
este sentido, la ubicación del lugar de la enfermedad es
particularmente importante para los administradores de los
servicios de salud ya que pueden utilizarla como un indicador
más de factores de riesgo en un subgrupo de una
población en particular.

El análisis de los patrones de enfermedad por
lugares puede ser realizado utilizando límites naturales o
políticos. Es probable que los límites naturales
resulten más útiles cuando se investigan factores
causativos ambientales, como el clima, el agua, el suelo, etc.
sin embargo, suele resultar más conveniente utilizar
límites políticos cuando se trata de un
análisis a nivel internacional, nacional, estadual o
local. Esto resulta esencial cuando los resultados han de
constituir la base para la asignación de recursos.
(105)

Las comparaciones entre diferentes
países

La comparación de enfermedades entre
países resulta útil para diferentes
propósitos.

Permite controlar el estado de salud en cada
país. En los estudios etiológicos, se la utiliza
para ver las asociaciones entre enfermedades y condiciones
ambientales o factores personales. Posibilita, además,
estimar las mejoras potenciales en los países que no
tienen las tasas más bajas.

La interpretación de las diferencias entre
países puede, no obstante, ser peligrosa dadas las
posibilidades de importantes variaciones en la información
y el diagnóstico.

Las pequeñas diferencias en las causas
específicas de muerte probablemente sean insignificantes,
lo difícil es evaluar grandes diferencias como las que se
pueden encontrar en varias enfermedades. (106)

• 104. Opcit DEVER. Pag 185

• 105. Ibid DEVER. Pag 186

• 106. Ibid DEVER. Pag 187

Variaciones dentro de un mismo
país

A diferencia de las comparaciones internacionales que
resultan útiles especialmente para fines
etiológicos. las variaciones entre países resultan
más adecuadas para fines administrativos aunque, como se
menciona más adelante, a menudo han sido utilizadas para
estudiar la etiología de las enfermedades. Las variaciones
dentro de un país en los niveles nacional. estadual o
local pueden ser utilizada. (107)

Por ejemplo: Variaciones entre las diferentes provincias
del Ecuador, variaciones dentro de cada provincia, variaciones
locales.

Precauciones

La descripción de la salud y enfermedad por lugar
puede servir a los administradores de los servicios de salud para
identificar los problemas de su población, desarrollar
programas y determinar las áreas de alto riesgo relativo a
ciertas enfermedades; también se la utiliza en
epidemiología para estudiar la etiología de las
enfermedades.

El lugar puede asociarse con la salud y con la
enfermedad a través de las variables físicas y bio
ambientales sin embargo, a medida que se reducen las áreas
de estudio, la relación entre lugar y ocurrencia de una
enfermedad está a menudo determinada por un grupo o
conjunto de características personales
(demográficas, sociales, de estilo de vida) de los
habitantes.

En este sentido, el lugar es un buen indicador
preliminar de los factores que afectan la salud y la enfermedad.
(108)

Tiempo
(Cúando)

Por último, otro elemento importante para
describir una enfermedad es el momento en que ocurre. La
distribución en el tiempo de una enfermedad se refiere a
las tendencias que demuestran su incidencia y prevalencia
así como a las fluctuaciones de esas tendencias. Las
variaciones en la incidencia y prevalencia de una enfermedad en
el tiempo puede resultar de utilidad ya que reflejan las
diferencias temporales de los factores que afectan la salud y la
enfermedad (ya sean biológicas, ambientales, de estilo de
vida o en la organización de la atención
médica). (109)

En epidemiología el momento puede estar expresado
en horas. días, meses o años, dependiendo de la
enfermedad estudiada. Este análisis se realiza en
términos de los cambios temporales según tres
importantes divisiones: variaciones en el corto plazo, tendencias
seculares y tendencias cíclicas. Aunque la mira
está puesta en el patrón de tiempo de la ocurrencia
de la enfermedad separado del patrón de persona y lugar,
resulta evidente que para analizar las variaciones en el tiempo,
la población en cuestión tiene que ser definida
previamente por lo menos en términos de lugar. En otras
palabras, la variación de una enfermedad en el tiempo no
puede ser examinada sin tener en cuenta el lugar.

• 107. Ibid DEVER. Pag 190

• 108. Ibid DEVER. Pag 200

• 109. Ibid DEVER. Pag 201

Variaciones en el corto plazo. se presentan
principalmente. aunque no en forma exclusiva. en las enfermedades
infecciosas. Un plazo corto puede consistir en horas o meses.
Varios conceptos epidemiológicos resultan de particular
importancia cuando se trata de las variaciones en el corto plazo.
Se considera que existe una epidemia cuando la incidencia de una
enfermedad en un momento dado es más alta que lo normal.
Por lo tanto, una epidemia es una incidencia excesiva de una
enfermedad con respecto a lo que se espera normalmente.
independientemente de si la incidencia es alta o baja en
términos absolutos.

El nivel a partir del cual la incidencia puede ser
considerada excesiva es lo que se llama el umbral
epidémico. Cuando una epidemia no se circunscribe a
un lugar determinado sino que ocurre simultáneamente en
diferentes puntos, como sucede a menudo con la influenza. es
considerada pandemia. La frecuencia normal de ocurrencia de una
enfermedad presente en forma regular y continua es lo que se
considera nivel endémico. Cuando se habla de una epidemia.
se utiliza el término brote, tal vez porque resulta menos
alarmante. especialmente cuando se trata de una incidencia que no
es muy alta en términos absolutos.

Otro concepto importante relacionado con
las variaciones en el corto plazo es el período de
incubación. Es decir, el intervalo entre el momento en que
aparece un agente etiológico y el comienzo de la
enfermedad. (110)

Tendencias
cíclicas

Las tendencias cíclicas se refieren a los
patrones de enfermedad recurrentes en el curso del tiempo. Este
patrón regular puede consistir en ciclos que duran varios
años, como el ciclo de cuatro a seis años de
influenza tipo B o el ciclo de dos a tres años de
influenza tipo A. En la incidencia de enfermedades o muertes
relacionadas con cambios estacionales se puede observar un
patrón cíclico común. (111)

Tendencias seculares. se refieren a los cambios
que tienen lugar durante un período prolongado de tiempo,
tanto en las enfermedades infecciosas como en las no infecciosas.
Establecer las tendencias seculares para ciertas enfermedades y
causas de muerte puede resultar esclarecedor.

Muchos factores pueden determinar las tendencias
seculares en numerosas enfermedades. Uno de ellos puede ser que
los cambios sean reales o ficticios es decir, que resulten de
errores en el numerador o en el denominador. Los errores en el
numerador pueden deberse a cambios en el reconocimiento de la
enfermedad, en las reglas y procedimientos utilizados para la
clasificación de causas de muerte. En la falta de
precisión en el registro de información, o hasta en
el registro de la edad en el momento de la muerte. Los errores en
el denominador pueden originase en errores en la
numeración de la población.

Los cambios reales pueden deberse a variaciones en la
distribución por edad de la población (esto puede
controlarse por medio del ajuste por edad de las tasas), en la
sobrevida y organización de la atención
médica o en factores genéticos, ambientales o de
estilo de vida. (112)

• 110. Ibid DEVER. Pag 203

• 111. Ibid DEVER. Pag 207

• 112. Ibid DEVER. Pag 216

Conjuntos tiempo-lugar. de varias enfermedades
han sido tema de gran interés entre los
epidemiólogos en los últimos
años.

Cuando se consideran las enfermedades raras o inusuales,
la información adicional sobre el lugar de ocurrencia es
esencial. Es posible que algunas enfermedades inusuales se den en
conjunto en varios momentos y lugares diferentes en niveles
inusualmente altos, pero demasiado bajos para que lo detecte un
análisis de tiempo en un lugar determinado. por lo tanto,
se desarrollaron técnicas especiales para examinar la
posible conjunción espacio-tiempo en ciertas enfermedades
inusuales.

Todas estas técnicas apuntan a responder la
siguiente cuestión: cuando se confecciona el mapa de una
enfermedad rara, de la cual se sabe el lugar y la fecha en que
comenzó, los casos que siguen inmediatamente en el tiempo,
¿tendera a ocupar una posición relativamente
cercana en el mapa en comparación con otros casos que
ocurren a mayor distancia en el tiempo?. En otras palabras,
¿habrá conjunción espacio-tiempo en los
distintos casos de la enfermedad? Si hay conjunción
tiempo_ espacio. esos casos estarán cerca en tiempo y
espacio, mientras que la tendencia en los casos no relacionados
será tener una mayor separación promedio en el
tiempo y en el espacio. (113)

Es importante demostrar la existencia de la
conjunción espacio-tiempo ya que la misma indica un origen
común, quizás infeccioso de la enfermedad. Este
tipo de conjunciones ha existido en los casos del síndrome
de rubeola y fístula traqueoesofágea.au Algunos
informes parecen indicar que la leucemia en los niños
también puede aparecer en conjunciones espacio-tiempo.
(114)

EPIDEMIOLOGIA
ANALITICA

Probando una hipótesis específica acerca
de la relación de una enfermedad a una causa, conduciendo
estudios epidemiológicos que relacionen la
exposición de interés con la enfermedad de
interés. Tipos de estudio: cohorte,
casos-controles

Para emprender un estudio
epidemiológico analítico, debemos
primero:

• Saber donde observar

• Saber qué debemos
  controlar

• Ser hábiles para formular
  hipótesis compatibles con evidencia de laboratorio
  (115)

Los tres fenómenos generalmente
evaluados son:

• 113. Ibid DEVER. Pag 218

• 114. Ibid DEVER. Pag 219

• 115. Opcit PANETH. Pag 11

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS,
DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES

IDENTIFICACIÓN DE
PROBLEMAS

La epidemiología en estos momentos ocupa un papel
importante en la administración de los servicios y de los
programas de salud, básicamente aportando
información sobre el comportamiento de los daños y
los factores que lo condicionan, y explicando las formas de
propagación de las enfermedades. La aplicación en
la administración, la planificación y
evaluación de los servicios de la salud fue descrita por
Dever en 1991. Este autor refiere que la epidemiología
contribuye a la elaboración del diagnóstico de una
comunidad respecto de la existencia, naturaleza y
distribución de la salud y la enfermedad, así como
para controlar los cambios ocurridos en un tiempo y lugar; y que
"mediante la aplicación de los principios y
métodos epidemiológicos, los administradores de los
servicios de salud puede precisar cuáles son las
enfermedades que tienen mayor importancia en determinada
población, determinar poblaciones en situación de
riesgo" .

La información que provee la epidemiología
constituye una base para la toma de decisiones. La
aplicación de la epidemiología en la salud
pública fue descrita años después por el
mismo autor (Dever, 1997) cuando propone que la práctica
de la salud pública (la toma de decisiones, el
planeamiento, las políticas y el análisis de los
programas de salud) debe basarse en evidencias, y una de estas
evidencias son las mediciones epidemiológicas.

Dentro de un modelo de mejora continua de la calidad de
la práctica de salud pública, la
epidemiología se ubica en el planeamiento, para
identificar las causas de los problemas. Frente a estas
consideraciones, el epidemiólogo está en constante
relación con los administradores de servicios y de
programas, y los informes que recoge de los sistemas de
vigilancia, análisis situacional, investigación de
brotes e investigaciones epidemiológicas son reportadas a
los que toman decisiones. Evidentemente que no nos estamos
refiriendo a simples datos sino a información debidamente
analizada e interpretada utilizando herramientas
estadísticas y diseños epidemiológicos. En
la práctica el epidemiólogo identifica factores que
explican la situación de una enfermedad o daño y
que se relacionan con operaciones que se realizan en los
programas y servicios de salud, es decir que dependen de la
acción de los encargados de la oferta de los servicios y
que son susceptibles de ser mejoradas.

Sin embargo, muchas veces no se pueden tomar decisiones
para realizar estos cambios con la información que
proviene de estas evaluaciones y estudios epidemiológicos,
debido a que cualquier decisión requiere la
utilización de recursos y del convencimiento de tomadores
de decisiones de que la medida propuesta será
costo-efectiva, tendrá el efecto esperado, que
podrá prevenir situaciones que lamentar, incrementar la
productividad, reducir gastos, o mejorar la calidad de
atención. (116)

El epidemiólogo, dadas las características
de su formación en herramientas estadísticas y
diseños de investigaciones, es la persona indicada para
asumir este papel. Este nuevo rol permitirá que el
epidemiólogo se integre mucho más con el equipo de
gestión de los servicios y programas de salud.
(117)

• 116. Velásquez, A., La
  investigación operativa y la Epidemiología.
  Lima, Perú. Revista Peruana de
  Epidemiología Vol 12 N 1 Abril 2008. Pag 2

• 117. Opcit VELASQUEZ. Pag 3

Detectando problemas operativos con
estudios epidemiológicos.

El sustento para que la epidemiología sea fuente
de información de problemas en las operaciones de los
programas y servicios de salud se halla en los objetivos de la
epidemiología. La epidemiología tiene como objetivo
estudiar la aparición, distribución y desarrollo de
las enfermedades, y describir el estado de salud de las
poblaciones como base para el planeamiento, evaluación y
administración de los sistemas de promoción y
recuperación de la salud; así como identificar a
los grupos más vulnerables a los daños, con base en
la determinación de los factores de riesgo que lo
condicionan. Muchos de estos factores son debidos a las
operaciones de los programas y servicios de salud.

La identificación de factores puede ser realizada
mediante estudios epidemiológicos, dado que los
diseños epidemiológicos permiten determinar la
fuerza de asociación que tienen estos factores con la
enfermedad o daño estudiado. Los diseños que pueden
identificar factores asociados de manera exploratoria son los
estudios transversales y los estudios de caso-control. (Velasquez
3)

El proceso de la
investigación operativa en los programas y servicios de
salud.

Una vez identificados los factores de
riesgo se puede seguir con el proceso de la investigación
operativa que tiene las siguientes fases:

Fase I: Análisis del
problema.

Fase II: Desarrollo de la
solución.

Fase III: Validación de la
solución.

El análisis del problema consiste en
analizar los procesos (operaciones) de los programas o servicios
de salud que dependen de la oferta y que intervienen para que el
factor se produzca. El análisis de los procesos y
operaciones deben ser realizadas con los administradores y/o
proveedores de salud involucrados en el factor de
riesgo.

Pueden participar también representantes de los
usuarios de los servicios o programa. Si es necesario mayor
información se puede complementar con técnicas
cualitativas para profundizar en el conocimiento de los procesos
y operaciones relacionadas al factor de riesgo seleccionado,
tales como grupos focales, entrevistas de profundidad,
entrevistas estructuradas, guías de observación,
etc. Se pueden utilizar herramientas de la calidad, y otros
estudios o informes técnicos que ya hayan realizado un
análisis de los procesos u operaciones relacionadas al
factor seleccionado.

Una vez descritos los procesos y sus interrelaciones se
procederá a definir el problema más importante que
requiere una solución. El desarrollo de la
solución se realiza después de haber escrito y
analizado el sistema y habiendo establecido las prioridades. La
clave de esta fase consiste en definir el objetivo de la
solución y especificar la solución y el resultado
esperado. La propuesta de las soluciones deberá estar
basada en evidencias, es decir, producto de revisiones
sistemáticas. Con estas evidencias y la solución
propuesta nuevamente se organiza una reunión con los
administradores y proveedores de salud, así como con los
beneficiarios del programa o del servicio, para evaluar la
factibilidad de la solución. Luego de
seleccionada la solución se procede a describir la
intervención, definir operacionalmente las variables y
proponer el diseño para validar la
solución.

• 118. Ibid VELASQUEZ. Pag 3 Problemas
  operativos

La ejecución de la investigación operativa
se realiza con base en un protocolo que debe ser realizado de tal
manera que permita conseguir el apoyo institucional y financiero
del proyecto. Se realizará considerando los supuestos que
podrían afectar la validez de la prueba de la
solución. Este paso es importante porque una
investigación operativa está expuesta a continuos
cambios en las operaciones que pueden afectar la
intervención o los resultados esperados.

Por lo general, esta situación está fuera
del control del investigador, en consecuencia, se debe estar
atento a todas las circunstancias y hechos que se presenten
durante la ejecución de la investigación que
podrían afectar los resultados del estudio.

Finalmente, los resultados deberán ser
presentados de tal manera que pueda ser fácilmente
comprendido por los administradores y proveedores de salud para
que puedan tomar las decisiones respectivas. No olvidar que la
razón primordial de este tipo de investigaciones es que se
utilicen en la toma de decisiones, por este motivo se debe
planear una estrategia que convenza a los responsables de tomar
decisiones, para invertir recursos y modificar las operaciones
con las intervenciones que se quieren experimentar con la
investigación operativa. (119)

DETERMINACION DE
PRIORIDADES

Priorizar es seleccionar y ordenar objetos. Ocurre en
diferentes ámbitos: decisiones gubernamentales,
sectoriales, clínicas (triage),
domésticas

En planificación en salud la
priorización:

• Es posterior a la determinación
  de necesidades (diagnóstico de situación de
  salud).

• Es parte de la formulación de
  planes.

• Antecede a las intervenciones
  (ejecución del plan).

Determinación de prioridades en salud se define
como: La selección de los servicios, programas o
actividades de salud que se proporcionarán primero, con el
objeto de mejorar los beneficios en salud y la
distribución de los recursos en salud (Bobadilla, 1996).
(120)

La determinación de prioridades debe verse como
un proceso dinámico e iterativo donde cada paso recibe la
influencia de los resultados del trabajo antes realizado y no
como un acontecimiento único. Su desarrollo continuo
facilita los ajustes permanentes y una adecuada producción
de conocimientos.

Aunque en este proceso dinámico son fundamentales
la identificación y la obtención de los datos
requeridos, la falta de información básica no puede
ser una excusa para no iniciar un proceso de determinación
de prioridades. (121)

METODOS DE PRIORIZACION DE PROBLEMAS
DE SALUD

Etapas generales:

• definición de un listado de problemas a
  priorizar (emana del diagnóstico de situación
  de salud)

• 119. Ibid VELASQUEZ. Pag 4

• 120. GONZÁLEZ, J.
  Priorización en Salud. Santiago, Chile.
  Escuela de Salud Pública. 2004. Pag 6

• 121. PAGANINI, J. Definición de
  prioridades en la Investigación de Sistemas de Salud.
  La Plata, Argentina. Centro Interdisciplinario
  Universitario para la Salud. Julio 2007. Pag 4

• pre-selección y/o
  agrupación de problemas (si son muchos)

• definición de criterios de
  priorización tales como "importancia" del problema,
  capacidad de las intervenciones para solucionarlos y
  factibilidad de las intervenciones

• comparación de problemas mediante un
  método de ordenamiento (ej. método OPS CENDES,
  AVISA u otro)

• se obtiene listado preliminar de
  problemas priorizados según criterios

• análisis de la importancia del problema, de
  sus determinantes y de la capacidad de respuesta
  (intervenciones)

• incorporación de otras
  miradas

• determinación de prioridades de
  acción y/o de investigación. (122)

Métodos de
ordenamiento:

1.- Método de Hanlon: usa
como criterios:

• amplitud del problema (A): ej.
  proporción de población afectada

• severidad del problema (B): ej. letalidad,
  mortalidad, morbilidad, incapacidad, costos

• eficacia de la solución
  (C): ej. reductibilidad según recursos y
  tecnología disponible

• factibilidad del programa o de la
  solución (D): ej. pertinencia, factibilidad
  económica, aceptabilidad, disponibilidad de recursos,
  legalidad

2.- Método
SIMPLEX

Es un método de consulta a expertos
sobre la base de un cuestionario:

• Diseño de cuestionario estructurado: Para
  cada problema se hacen preguntas que reflejan criterios a
  acordar, como magnitud, eficacia u otros. P.ej. La enfermedad
  "x" tiene alta letalidad; respuestas en escala de "acuerdo" a
  "desacuerdo"

• Los expertos revisan y discuten
  información relevante al tema

• Respuesta a cuestionario por los
  expertos

• Compilación de resultados
  (sumatoria de puntajes)

• Asignación de puntajes a
  problemas

3.- Método OPS /
CENDES

Criterios:

• magnitud del problema: ej.
  número o tasa de defunciones y/o de
  morbilidad

• trascendencia: ej. valor o
  impacto social según rol o edad de la población
  afectada

• vulnerabilidad del problema:
  ej. capacidad de evitar un daño

• costo/efecto: ej. costo de
  evitar 1 muerte o 1 caso

• Se puede agregar como criterio la
  tendencia del problema.

Puntaje= (M x T x V) / CE

4- Indicadores compuestos ó
índices:

Ej. AVISA ("carga de
enfermedad")

Criterios cuantitativos:

• años de vida perdidos por muerte
  prematura

• 122. Opcit GONZALEZ. Pag 9

• años de vida perdidos por la
  discapacidad derivada de la enfermedad y sus
  secuelas

• valor social de las muertes o de la
  discapacidad

Criterios cualitativos:

ej. opinión de la población
(123)

Como producto de la aplicación de estos enfoques
se puede lograr un listado de intervenciones ordenadas que:
reducen significativamente el daño en salud, son eficaces
en función de sus costos, responden a las preferencias
sociales de la población, son factibles (124).

LIMITACIONES DE LOS METODOS DE
PRIORIZACION

• son difíciles de llevar a la
  práctica

• fundamentos discutibles (estimación de
  problemas, determinación de eficacia de
  intervenciones,…)

• deben incorporar múltiples
  dimensiones: política, ética,
  valórica

• se requiere seguir avanzando en su
  aplicación… (125)

ACTIVIDAD DEL
CURSO

ESTABLECER UN PERFIL
EPIDEMIOLOGICO

Análisis del Área de Salud
No. 5 La Magdalena

Análisis
Situacional

El Área de Salud No. 5 La Magdalena esta formado
por 9 Unidades Operativas. De ellas 8 son urbanas y 1 rural. La
superficie urbana que deben cubrir estas 8 unidades urbanas es de
20 km2 y la rural de 545,25 km2.

Limites Urbanos

Norte: Avenida Rodrigo de Chávez, calle
Juan Arévalo y avenida Libertadores de
Pichincha.

Sur: Calle Tachina, Chumunde, Quebrada del Rio
Grande y Calle Ajaví.

Este: Avenida Pedro Vicente Maldonado.

Oeste: Laderas del Pichincha y
Unguí.

Limites Rurales

Norte: Desde la afluencia del rio Verde Chico
hasta la quebrada Padre Encanto.

Sur: El curso de la quebrada Sanguanchi, aguas
arriba hasta la confluencia de las quebradas La Victoria y
Pugru.

Este: Continua por la línea de cumbre del
ramal que separa las cuencas de los ríos Machangara al
este y Saloya al Oeste.

Oeste: Continua por la Cordillera de Zapadores
hasta la cima del cerro Cristal.

• 123. Opcit GONZALEZ. Pag 16

• 124. Ibid GONZALEZ. Pag 19

• 125. Ibid GONZALEZ. Pag 29

Unidades operativas y Población
asignada

Perfil Epidemiológico
2009

Perfil recopilado de los partes diarios
médicos enviados del Centro y los Subcentros de Salud del
Área estudiada

CONCLUSIONES:

Los epidemiólogos deben tener conocimiento de
salud pública, medicina clínica,
fisiopatología, estadística y ciencias
sociales.

• Salud pública debido al
  énfasis en la prevención de
  enfermedades.

• Medicina clínica, debido al
  énfasis en la clasificación de enfermedades y
  diagnóstico.

• Fisiopatología, debido a la necesidad de
  entender mecanismos biológicos básicos en la
  enfermedad.

• Estadística, debido a la necesidad de
  cuantificar frecuencia de enfermedad y su relación con
  los antecedentes.

• Ciencias sociales, debido a la necesidad de entender
  el contexto social en el cual la enfermedad ocurre y se
  presenta.

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VELÁSQUEZ, A., La
investigación operativa y la Epidemiología. Lima,
Perú. Revista Peruana de Epidemiología Vol 12
N 1 Abril 2008

Autor:

Karina Violeta Jaramillo Mena

Atlantic International
University

Honolulu, Hawaii

Spring 2010