Endometriosis

La endometriosis es una de las enfermedades mas
comúnmente encontradas en las mujeres en edad
reproductiva. A pesar de su prevalencia, sin embargo, la
endometriosis sigue siendo uno de los trastornos mas
enigmáticos de encuentra el ginecólogo. La amplia
variedad de los síntomas, signos y aspecto físico
de las lesiones, así como la naturaleza aparentemente
contradictoria de una extensa literatura científica , ha
servido para crear confusión a los médicos en su
abordaje. En efecto, se puede parafrasear muy bien a William
Osler: "Quien conoce endometriosis, conoce
ginecología".

Definición

La endometriosis se define histológicamente por
la presencia de tejido endometrial, exclusivo del miometrio, en
una localización ectópica. Tradicionalmente, los
patólogos requerían la presencia tanto de
glándulas como de estroma con evidencia de ciclicidad
menstrual (la presencia de hemorragia tisular o macrófagos
cargados de hemosiderina) para establecer con seguridad el
diagnostico. La validez de estos requisitos nunca fue establecida
. Existe evidencia de que para que este tejido funcione como
endometrio deben estar presentes tanto las glándulas como
el estroma. Sin embargo, la función patológica de
uno u otro de los componentes del tejido (cuando se hallan
aislados) no está adecuadamente determinada. Definiremos
la endometriosis como la presencia de glándulas
endometriales o de estroma, o de ambos, con macrófagos
cargados de hemosiderina o sin ellos, fuera del cuerpo uterino.
Dado que la gran mayoría de la endometriosis se encuentra
dentro de la pelvis, éste es el foco de discusión a
menos que se especifique lo contrario.

Patogenia

Han pasado mas de un siglo desde la descripción
original de endometriosis (Von Rokitansky, 1860), y aún no
sabemos con certeza por que se desarrolla esta enfermedad. Aunque
han aparecido mucha teorías sobre la histogénesis y
la etiología (Shenken, 1989), el conocimiento actual esta
dominado por tres teorías principales.

La teoría original de histogenesis fue la
metaplasia celomica, que establece que la endometriosis se
desarrolla a partir de la metaplasia de las células que
revisten el peritoneo pelviano. Esta teoría, impulsada por
el hepatólogo del siglo XIX Robert Meyer, deriva de la
evidencia de que en el adulto pude ocurrir, en tejidos
seleccionados, una continuación del proceso de
diferenciación. Sin embargo, no existe sustento
experimental para esta teoría; además, varias
cuestiones problemáticas han despertado serias dudas sobre
la validez de este concepto.

1. La enfermedad no se presenta en los hombres. Alcanzan
los dedos de una mano para los informes de casos identificados en
los hombres; y todos los casos correspondían a un
carcinoma prostático tratado con prostatectomía y
altas dosis de estrógenos (Melicow y Pachter, 1967; Oliker
y Harns, 1971; Pinkert, 1979; Schordt y col. 1980). Una
explicación probable es la hipertrofia del utrículo
prostático con transplante en el momento de la
cirugía.

2. Los implantes carecen de uniformidad dentro de la
membrana celomica. Esta membrana , en el desarrollo, contribuye
al peritonéo y a la pleura (Maximow 1927; Filatow, 1933),
pero la endometriosis se observa principalmente en la
pelvis.

3. En casi todas las pacientes con endometriosis,
está presente el endometrio. Sólo raramente se
observa endometriosis en mujeres con agenesia
mülleriama.

4. La enfermedad aparece principalmente en mujeres en
edad reproductiva. Si existe metaplasia en una medida
significativa, la incidencia debería aumentar con la edad.
Para explicar la distribución observada por edad, debe
invocarse una teoría de metaplasia inducida por
estrógenos. Sin embargo, esto no es consistente con la muy
baja incidencia en mujeres anovulatorias con niveles de
estrógenos crónicamente elevados.

Por consiguiente, no existe evidencia científica
de que la metaplasia celómica pueda derivar en
endometriosis en una cantidad importante de mujeres. Quienes
sostienen esta teoría deben aun demostrar su validez en la
histogénesis de la endometriosis.

El primer gran desafío a la teoría de la
metaplasia surgió en 1921 cuando Sampson propuso su
teoría del trasplante. Esta teoría sostiene que la
endometriosis se origina a partir del traslado de tejido
endometrial uterino a localizaciones ectópicas donde luego
se implanta desarrolla. Se han propuesto una cantidad de
vías de diseminación que incluyen la
diseminación linfática, la diseminación
vascular, el trasplante yatrogénico y la
menstruación retrógrada.

La idea de que la endometriosis podría resultar
del trasporte linfático surgió por primera vez en
1925 con la publicación de cinco casos que ilustraban este
concepto (Halban, 1925). Finalmente, en 1949, se obtuvo evidencia
de células endometriales en los linfáticos y
ganglios (Javert, 1949). Aunque comunicaciones posteriores
destacaron en ocasiones la existencia de este fenómeno, la
relativa escasez de casos sugiere que ésta es una
vía infrecuente de diseminación
endometrial