Cardiopatía Isquémica. Caracterización clínico epidemiológica (página 2)

Sin embargo en los países con menos desarrollo
socioeconómico, la CI no es un fenómeno
despreciable (aunque no alcance los niveles de morbimortalidad
que la caracterizan), ya que pueden existir condicionantes que
influyen directamente en la incidencia de la enfermedad; en otros
casos la carencia de sistema de registros estadísticos
eficientes, así como de programas de salud para un enfoque
epidemiológico adecuado que condicionan un enmascaramiento
de la prevalencia de dicha enfermedad. Por tanto, hay que
señalar que el nivel socioeconómico no parece ser
una condición única para el desarrollo de isquemia
miocárdica en la población. Un ejemplo son las
diferencias marcadas que se aprecian respecto a la incidencia,
prevalencia, mortalidad y otros aspectos que se observan en
países de igual condición económica.
Así tenemos que en Finlandia (1967) existía una
tasa de mortalidad por CI de 500 / 100 000 habitantes (la mas
alta de la serie) y para los Estados Unidos, Inglaterra,
Canadá e Israel tasas similares de unos 350 / 100 000
habitantes, es evidente entonces que hay otros elementos que
favorecen estas diferencias; entre las que se encuentran los
factores de riesgo poblacionales, el clima o
características regionales. (2)

Por otra parte, hay que señalar que a partir de
1998 existe una declinación paulatina en la incidencia de
Infarto Miocárdico en Canadá, así como en
otros países desarrollados, los que puede explicarse por
el comienzo de una política de salud fundamentalmente
preventiva en cuanto a hábitos de vida nocivos (obesidad,
sedentarismo, tabaquismo, entre otros) así como por el
autocontrol de los factores de riesgos modificables.

En España fue la causa del 11,2% de
fallecimientos en los varones y del 9,6% en mujeres en el
año 2004, aunque estas proporciones varían
considerablemente entre países. En los países del
sur de Europa, la incidencia y la mortalidad por CI es entre 3 y
5 veces menor que en los países del Norte, y España
es el segundo país con menores tasas de Europa; así
como en la mayor parte de países occidentales, la
mortalidad por Cardiopatía Isquémica está
descendiendo desde 1976, probablemente debido al efecto de la
prevención primaria sobre la mejora en el control de los
factores de riesgo cardiovascular. El descenso puede atribuirse
también a la prevención secundaria en los pacientes
que ya han presentado un acontecimiento coronario, que incluye la
optimización del perfil de factores de riesgo y
tratamientos e intervenciones terapéuticas que pueden
modificar la historia natural de la enfermedad.(3) Las
mejoras en el tratamiento de los pacientes en fase aguda de un
acontecimiento coronario, como el incremento en el uso de
fármacos de eficacia probada, han contribuido
también a mantener esta tendencia. La prevención
primaria reduciría la incidencia de nuevos acontecimientos
coronarios, y la secundaria, el número de acontecimientos
recurrentes.

En Cuba como una de las premisas fundamentales del
proceso revolucionario y encaminado al bienestar de la comunidad,
se ha realizado un esfuerzo extraordinario en la creación
de un Sistema de Salud cuyo objetivo es el hombre como ser
biopsicosocial, con una cobertura preventivo asistencial que
garantice la atención integral del individuo. Sin embargo
la Cardiopatía Isquémica es también una de
las primeras causas de muerte en el país, a pesar que esta
muestra indicadores que son comparables a las de las naciones
más desarrolladas, teniendo en cuenta que en los
hospitales ingresan al año 12000 pacientes por Infarto
Agudo del Miocardio con una letalidad promedio del 14 –
20%. (1, 3)

Venezuela como país latinoamericano con una
población estimada de 24 631 900 habitantes de los cuales
de ellos el 50.3% son masculinos no esta exenta a tener una
prevalencia elevada de dicha enfermedad tal es así que las
enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de
morbimortalidad, por encima de los 45 años de edad, con 22
091 defunciones al año, que representan 21 % de la
mortalidad diagnosticada en el país, con una tasa de
mortalidad de 98,5 por 100 mil habitantes. Entre las enfermedades
cardiovasculares más frecuentes figura la
cardiopatía ateroesclerótica donde el grupo de las
edades de 60 años y más figuran dentro del primer
lugar como causa de muerte en este país, conociendo que la
cardiopatía isquémica en 1986 presentó
cifras de 67.7 muertes por 100 000 habitantes por año con
una elevación de un 84.1 en 1990. (4)

También estudios recientes sobre
Cardiopatía Isquémica y mortalidad global del
Ministerio de Salud y Desarrollo Social del año 2002,
identifican que desde hace varias décadas la enfermedad
cardiovascular en Venezuela ha subido de una tasa anual,
más o menos, de hace unas tres décadas, de 50 a 75
fallecidos por cada cien mil habitantes hasta ahora, que en los
últimos datos registrados en el mencionado Ministerio, son
alrededor de 145 fallecidos, anualmente, por cien mil habitantes
por problemas cardiovasculares y, un aproximado de 135 por
Cardiopatía Isquémica, catalogándola con
suficiente razón como la primera causa de muerte.
(4)

Valmore Rodríguez municipio (eminentemente
petrolero) y en el que realizamos nuestra investigación,
se encuentra situado en la región de la Costa Oriental del
Lago de Maracaibo, con una población generalmente joven y
de 45210 habitantes que está sometida a múltiples
factores de riesgo que la hace vulnerable a la Cardiopatía
Isquémica como: la Hipertensión Arterial,
Hiperlipidemia, gran consumo de alcohol, hábito de fumar,
dieta inadecuada ricas en grasas entre otros. Teniendo en cuenta
que esta enfermedad presenta una alta afluencia de pacientes a
las consultas de unidades asistenciales y se ha ido incrementando
en los últimos tiempos, representando así un serio
problema de salud para nuestro municipio, nos motivamos para la
realización de dicha investigación.

Es así que nos planteamos las siguientes
interrogantes científicas para nuestro estudio:
¿Qué características clínica y
epidemiológica presenta la cardiopatía
isquémica en nuestra comunidad? ¿Cuáles
serán los factores de riesgo que con mayor frecuencia
están influyendo en estos pacientes? ¿Qué
presentaciones clínicas y diagnósticos
electrocardiográfico de la CI serán los más
comunes en la población?

Estas interrogantes sirvieron de base para la
caracterización clínica y
epidemiológicamente de la Cardiopatía
Isquémica en el municipio Valmore Rodríguez,
constituyendo este el problema científico de nuestra
investigación.

De esta forma y teniendo en cuenta que no existe
antecedentes de estudio alguno de dicha patología en el
municipio, pensamos que nuestra investigación pueda servir
como la piedra angular y referencia para trabajos similares en
otros municipio del estado y otras regiones del país,
además de constituir un arma importante para que el
médico integral comunitario pueda realizar una eficaz
labor de prevención y promoción de salud
encaminadas a un mejoramiento del enfoque clínico
epidemiológico de dicha patología y contribuir al
bienestar gradual de la calidad de vida de la comunidad.
Sintiéndonos los responsables de poner en marcha este
maravilloso proyecto en aras de que un mundo mejor es
posible.

Marco
teórico

El corazón es un órgano aerobio que
depende totalmente del aporte continuo de oxígeno para su
funcionamiento; el metabolismo cardíaco debe producir
fosfatos de alta energía continuamente, ya que en cada
latido se consume hasta el 5% del total de ATP y creatinin cinasa
(CK) almacenados en el miocardio. Puesto que la producción
de estas sustancias por la glucólisis anaerobia es muy
limitada, la circulación coronaria ha de suministrar
constantemente el oxígeno y los sustratos necesarios. La
energía producida, y por tanto el oxígeno consumido
por el miocardio, se destina en una mínima parte al
mantenimiento de las funciones vitales de las células; en
segundo lugar, a mantener el gradiente iónico
indispensable para la actividad eléctrica y, por
último, en mucha mayor proporción, a la actividad
mecánica del miocardio. (5)

En consecuencia, el consumo miocárdico de
oxígeno (M·VO2) varía de forma constante y
es proporcional al número de contracciones (frecuencia
cardiaca), a la contractilidad miocárdica y a la
tensión generada en la pared del ventrículo;
ésta, a su vez, se halla determinada principalmente por la
presión aórtica y el radio de la cavidad
ventricular (ley de Laplace). Es lógico, pues, que la
hipertensión arterial, la dilatación de las
cavidades cardíacas y la taquicardia aumenten el
M·VO2.

El oxígeno llega al miocardio a través de
las arterias coronarias en las cuales la sangre circula a favor
del gradiente de presión que se establece entre la
raíz de la aorta y el seno coronario (drenaje venoso
coronario). El flujo coronario está limitado por dos tipos
de factores: los factores mecánicos extrínsecos y
las resistencias arteriales coronarias. La compresión que
el miocardio circundante ejerce sobre las arterias
intramiocárdicas durante la sístole reduce
notablemente la circulación en aquéllas, sobre todo
en el ventrículo izquierdo; en éste la
circulación coronaria se produce casi exclusivamente en
diástole y a favor de la presión diastólica
aórtica (las situaciones que la reduzcan, como el shock
cardiogénico o la insuficiencia aórtica, pueden
causar isquemia). En segundo lugar, la presión
diastólica intraventricular comprime el subendocardio y
dificulta la irrigación de esta zona, susceptible siempre
de presentar isquemia. (3, 6)

En el individuo sano, las arterias coronarias
epicárdicas apenas ofrecen resistencia al flujo y
constituyen prácticamente vasos de conducción; las
resistencias coronarias se hallan localizadas en las arteriolas
intramiocárdicas, cuyo flujo se haya regulado,
además de por los factores mecánicos antes
mencionados, por el tono arterial. Cinco factores regulan a su
vez el tono arterial: la autorregulación, factores
neurógenos, metabólicos, humorales y
miógenos. Los primeros actúan a través del
sistema nervioso vegetativo: los receptores
betadrenérgicos y el parasimpático transmiten
estímulos vasodilatadores, mientras que los receptores
alfadrenérgicos provocan respuestas vasoconstrictoras. Sin
embargo, la regulación del tono arterial es
fundamentalmente metabólica a través de mediadores
como la adenosina, que se libera en respuesta a un aumento del
trabajo del miocardio o a la isquemia y determina una
vasodilatación arterial y un aumento del flujo coronario.
El segundo factor en importancia, tras la regulación
metabólica, es el endotelio vascular (regulación
humoral). El endotelio normal libera sustancias vasoactivas, como
la PGI2, el óxido nítrico y las endotelinas. El
óxido nítrico, que es un potente vasodilatador y
antiagregante plaquetario, se libera en respuesta a
múltiples sustancias, como la acetilcolina o la
serotonina; igualmente, cuando aumenta la velocidad del flujo
sanguíneo en respuesta a un aumento del consumo de
oxígeno, el endotelio libera óxido nítrico,
lo que favorece la vasodilatación coronaria y el aumento
normal del flujo. Se ha demostrado disfunción endotelial
coronaria en pacientes con aterosclerosis, incluso en las
arterias que aparecen normales en la angiografía; esta
disfunción parece guardar una relación directa con
la presencia y la gravedad de los factores de riesgo coronario.
(2, 7)

Tal es así que si tuviéramos que definir
esta entidad conceptualmente, nos referiríamos a que la
Cardiopatía Isquémica no es mas que una forma
específica de afección miocárdica causada
principalmente por la insuficiencia coronaria
arteriosclerótica, la que se produce por el desequilibrio
entre los requerimientos del músculo cardiaco y el flujo
coronario (isquemia miocárdica)

Siendo la isquemia una situación producida por la
deprivación de oxígeno y la eliminación
inadecuada de los metabolitos; desde un punto de vista
práctico la isquemia del miocardio se debe casi siempre a
una disminución del flujo sanguíneo a través
de las arterias coronarias. Por este motivo, las manifestaciones
clínicas y las consecuencias anatomopatológicas de
la isquemia coronaria se denomina indistintamente
Cardiopatía Isquémica o Enfermedad Coronaria de
igual forma, la reducción del flujo coronario es
secundaria, en la mayoría de los casos a las lesiones
ateroesclerosis; ello explica que los términos
cardiopatía coronaria y ateroesclerosis coronaria, aunque
no son sinónimos se empleen como tales. (1,
9)

Es así que la causa más frecuente de
insuficiencia coronaria es la reducción del flujo
sanguíneo por lesiones aterosclerosas de las grandes
arterias epicárdicas coronarias. Con menor frecuencia, la
disminución del flujo se debe al espasmo, que puede
localizarse en una placa ateromatosa o incluso, en arterias
angiográficamente normales.

La aterosclerosis es una enfermedad generalizada que se
caracteriza por la formación de ateromas en la pared de
las arterias de tamaño grande o intermedio; a diferencia
de otras lesiones vasculares, se localiza fundamentalmente en la
íntima arterial. La aterosclerosis es el resultado de una
compleja interacción entre el flujo, la sangre y el propio
vaso; interacción en la que intervienen, en mayor o menor
grado, diferentes procesos como la inflamación endotelial,
la proliferación de las células musculares lisas,
degeneración y acumulación de lípidos,
necrosis y calcificación.

El Comité de Lesiones Vasculares de la American
Heart Association ha propuesto dividir el proceso de desarrollo
de la aterosclerosis en cinco fases, adoptando además la
clasificación de las lesiones de Stary. La fase 1 incluye
las lesiones I a III, que se caracterizan por la
deposición de lípidos en la íntima con
grados crecientes de células musculares lisas. Estos tipos
de lesiones pueden observarse con frecuencia en individuos
menores de 30 años. La fase 2 incluye lesiones que, aunque
no suelen ser estenóticas, tienen un alto contenido
lipídico que las hace propensas a la ruptura, son los
tipos IV y Va, que también reciben el nombre de lesiones
vulnerables. En el tipo Va, el núcleo lipídico
está cubierto por una cápsula fibrosa de cuya
integridad depende la estabilidad de la placa. Como consecuencia
de la fisuración o rotura de la cápsula fibrosa,
estas lesiones pueden evolucionar, constituyendo las lesiones
tipo VI; el hecho característico de éstas es la
formación, sobre la lesión endotelial, de un trombo
que reduce u ocluye totalmente la luz del vaso, lo que se traduce
en clínica en un síndrome coronario agudo (fase 4).
En ocasiones, el trombo no es oclusivo y la lesión
progresa hasta la fibrosis (fase 3, lesiones tipo Vb y Vc).
Finalmente, las lesiones coronarias pueden progresar hacia la
calcificación (tipo VII) o fibrosis con ausencia de
lípidos en su interior (tipo VIII), convirtiéndose
en lesiones más estables. En conclusiones, la ateromatosis
coronaria es una enfermedad vascular que se inicia por una
lesión del endotelio, la cual conduce a la
formación de una placa de ateroma que puede ser "muda" o
asintomático durante un tiempo variable hasta que,
finalmente, a través de los mecanismos
fisiopatológicos anteriormente mencionados se
desestabilizan, comienza a crecer de forma intraluminal y llega a
producir la oclusión del vaso, constituyendo así el
principal mecanismo fisiopatológico de la
Cardiopatía Isquémica. (3, 10,
11)

Las Estatinas son un método farmacológico
con el cual, parece que podrán controlar y disminuir la
velocidad de progresión y  hasta detener la
ateroesclerosis. En un futuro podrá incluso lograrse una
regresión de la enfermedad ateroesclerótica. Antes
de indicar estatinas el especialista indica un examen de sangre
para conocer los niveles de colesterol total, HDL y LDL. El
médico es quien está en capacidad de indicar la
conveniencia de las estatinas en base los factores de riesgo del
paciente, su edad, sexo y niveles de lípidos.

Las estatinas han de indicarse tomando en cuenta los
niveles de colesterol "bueno"y "malo", pero sin perder el control
del paciente para conocer de la efectividad del medicamento y en
que proporción ha bajado el colesterol, si llena los
criterios exigidos por el Comité Nacional de
Educación sobre colesterol, amén de informarse
sobre la posibilidad de algún efecto dañino sobre
el hígado. De acuerdo a esos resultados, el especialista
indicará el incremento de la dosis de estatinas, si no hay
un efecto suficiente y si no hay efectos secundarios entonces
modificar el tratamiento elevando las dosis o asociando otros
reductores de colesterol. En general, el nivel de efectos
secundarios del tratamiento con estatinas es muy bajo, por ser
muy seguro, menos del 1 por ciento. Lo importante es alcanzar los
niveles exigidos y necesarios para producir los efectos positivos
en la arterosclerosis porque, desafortunadamente, al paciente se
le indican las estatinas y luego no se le controlan adecuadamente
los niveles de lípidos, que a pesar de estar recibiendo
estatinas no llegan al nivel exigido para lograr efectos
beneficiosos. Eso es un problema grave, si los médicos no
somos suficientemente exigentes en esos resultados, por lo tanto
han de llevar al paciente al nivel ideal de colesterol, sobre
todo de LDL. (4)

La duración de estos tratamientos es,
prácticamente, de por vida. Hay una proporción de
pacientes que los toman durante un par de años y
consideran que es suficiente, lo cual es un error porque se trata
de un tratamiento para siempre porque el proceso
ateroesclerótico actúa mientras haya
vida.

Las investigaciones epidemiológicas sobre la
aterosclerosis han sido muy numerosas durante los últimos
30 años y han demostrado que en los pacientes con
enfermedad coronaria, se presentan con mayor frecuencia que en la
población general una serie de signos biológicos,
circunstancias y/o hábitos adquiridos que favorecen la
formación de ateromatosis. Estos rasgos se denominan
factores de riesgo coronario y su presencia en un individuo
determinado aumenta la probabilidad de que éste padezca la
enfermedad. Es así que la literatura internacional los
clasifica en: no modificables incluyendo la Edad, el Sexo y los
Antecedentes; y dentro de los modificables: las
Dislipoproteinemias, el Tabaquismo, la Hipertensión
Arterial, la Diabetes Mellitus, el Sedentarismo, Obesidad y el
Strees entre otros.

Dentro de ellos las Hipertensión Arterial se
encuentra dentro de los factores mas importantes a causa de su
alta prevalencia en las poblaciones estudiadas y de su
contribución al deterioro vascular. Se sabe que el 50% de
los hipertensos sufren de angor precordial y que ademas, la
posibilidad de un accidente coronario mayor es de 3 veces
superior a dichos pacientes. La HTA está presente en mas
del 55% de las muertes súbitas y en el 65% de los infartos
transmurales. En las Dislipoproteinemias según en estudios
de Francingban ya se había relacionado el colesterol total
e sangre con un incremento en la incidencia de la CI. Las
lipoproteínas de baja y muy baja densidad (LDL y VLDL)
guardan una estrecha relación con la enferemedad no siendo
así las de alta densidad (HDL), a las que se le atribuye
un hecho protector. (11 – 14)

El Hábito de Fumar es considerado el mas
importante después de las anteriores debido a que los
fumadores tienen dos veces mas riesgo de padecer de CI. Esta
presente en el 50% de los pacientes portadores de un accidente
coronario agudo.

Otro de los grandes factores de riesgo estudiados lo
constituye la Diabetes Mellitus pues tiene una serie de
características trombogénicas, como son:
alteraciones de la coagulación, rigidez eritrocitaria,
aumento de la viscosidad sanguínea y mayor adhesividad de
las plaquetas al endotelio dañado; además suele
asociarse a otros factores como la HTA.

Después de haber mencionado diferentes mecanismos
fisiopatológicos y factores de riesgos que influyen en la
aparición de la Cardiopatía Isquémica;
¿Cómo relacionaríamos las consecuencias y
sintomatología clínica de dicha enfermedad? Es
así que en los primeros segundos, tras el cese del flujo
sanguíneo, se agotan el oxígeno y los fosfatos de
alta energía en la zona isquémica;
simultáneamente, el metabolismo se convierte en anaerobio.
Como consecuencia, se alteran las propiedades elásticas
del miocardio, cesa la actividad contráctil, disminuye el
potencial de acción y aparecen cambios
electrocardiográficos. Además, la isquemia provoca
la liberación celular de sustancias como la adenosina, la
serotonina, la histamina o la bradicinina y permite la
acumulación de metabolitos ácidos y de potasio; se
cree que alguna de estas sustancias, probablemente la adenosina,
estimula las terminaciones nerviosas y provoca el dolor
característico de la isquemia miocárdica. La
isquemia miocárdica no se acompaña siempre de dolor
anginoso, y en estos casos que se diagnostican a través de
los cambios electrocardiográficos, se habla de "isquemia
silente".

Tras una fase de isquemia transitoria, el miocardio
sufre un fenómeno de adaptación que lo hace
más resistente a un nuevo episodio isquémico, es lo
que se denomina "precondicionamiento isquémico". Incluso
una isquemia transitoria de unos minutos de duración puede
causar un trastorno metabólico y una depresión de
la contractilidad prolongados que no se recuperan hasta
transcurrida una semana (miocardio "aturdido"). Cuando por el
contrario, se mantiene de forma crónica, la función
contráctil de la zona isquémica está abolida
o intensamente reducida, pero se normaliza cuando se restablece
el flujo coronario (miocardio hibernado). (15)

Otra consecuencia de la isquemia es la alteración
de las propiedades eléctricas de las células
cardíacas, al reducir la energía necesaria para el
funcionamiento de la bomba de sodio; esta alteración
eléctrica provoca a menudo arritmias cardíacas que
pueden ser letales. Por último, la disminución del
flujo coronario puede ser tan profunda que determine la muerte
celular o necrosis miocárdica.

Así pues, el dolor coronario (angina de pecho),
la disfunción diastólica y sistólica (y su
consecuencia, la insuficiencia cardíaca), las arritmias
(que pueden determinar la muerte súbita) o la necrosis
(infarto de miocardio) son consecuencias de la isquemia y
constituyen las formas de presentación habituales de la
cardiopatía coronaria. En un paciente determinado, la
enfermedad puede comenzar con cualquiera de ellas, y es habitual
que en su evolución esté presente más de
una. La angina de pecho es la forma inicial de
presentación en aproximadamente el 45% de los pacientes,
el infarto de miocardio en el 42% y la muerte súbita en el
13%. Es así que la Organización Mundial de la Salud
(OMS) considera las siguientes formas clínicas de
Cardiopatía Isquémica: Paro Cardiaco, Angina de
Pecho, Infarto Agudo del Miocardio, Insuficiencia Cardiaca y
Arritmias.

Dentro de estas enfermedades el infarto agudo del
miocardio constituye una de las de mayor relevancia. Esta
última entidad aporta más del 80 % de los casos de
enfermedad cardiaca isquémica y es la de mayor letalidad,
además de estar asociada a una amplia gama de
complicaciones no sólo cardíacas, sino en otros
órganos o sistemas vitales como el cerebro, el
riñón y el sistema vascular en general. Las
personas mayores de 60 a son el grupo con mayor riesgo de
contraer la cardiopatía isquémica, aunque
también en las que sobrepasan los 45 a la incidencia
aumenta progresivamente y es en este grupo donde se observa el
mayor riesgo de muerte prematura por esta causa.
(3)

Cifras recientes de Cuba, en la provincia de Villa Clara
señalan una tasa de mortalidad por enfermedades
cardiovasculares de 215,26 x 105 y específicamente por
infarto miocárdico de 109,33 x 105. (7)

En los últimos cinco años ha existido una
tendencia al decrecimiento, lo que está íntimamente
ligado a una serie de acciones emprendidas desde el nivel
primario que se pueden resumir como mencionamos a
continuación:

• Labor de promoción y prevención sobre
  los denominados factores de riesgo coronario.

• Apertura de salas de pre-coronarios en todos
  nuestros hospitales para el ingreso de pacientes con sospecha
  de un evento coronario agudo.

• Apertura de unidades de vigilancia intensiva dentro
  del mismo servicio precoz frente a un paciente con infarto
  agudo del miocardio en caso de demora en la llegada a las
  unidades de terapia intensiva.

• Puesta en servicio de unidades móviles de
  apoyo vital avanzado, con personal médico y
  paramédico entrenado en el manejo de las urgencias y
  subsistema de urgencias con ambulancia.

• Introducción y generalización de la
  trombolisis coronaria sistémica.

• Creación de los grupos multidisciplinarios de
  cardiopatía isquémica en los hospitales con el
  fin de analizar la calidad de la atención del paciente
  isquémico y el comportamiento de la letalidad en esas
  unidades. Todas estas unido a una mejoría en la
  calidad de la información, en primer lugar el llenado
  de la causa de muerte en el certificado de defunción
  que son tareas que ocupan a todos los profesionales
  vinculados al tratamiento y manejo del paciente con
  cardiopatía isquémica.

La Angina de Pecho con su ya bien conocida alta
incidencia en el cuadro de morbimortalidad de los países
del mundo desarrollados y de los que no lo representan tanto,
pero que su cuadro de salud se asemeja al de ellos como es el
caso de Cuba, constituye una de las primeras causas de ingreso en
las unidades de Cuidados Intensivos (UCI), Intermedio (UCIM) o en
Unidades de Cuidados Coronarios (UCC). Para su mejor
entendimiento y manejo es preciso definir y clasificar
adecuadamente esta entidad con el objetivo de evitar sobre
diagnósticos y manejos inadecuados. Tal es así que
en los países como Estados Unidos se produce 1 300 000
ingresos anuales por Anginas Inestables y 350 000 por Infarto
Agudo del Miocardio ST- T. Sin duda alguna ello implica un
importante problema de salud aunque se reporta una menor
mortalidad que en el IMA.

La prevalencia de esta enfermedad varía
ampliamente de unas áreas geográficas a otras; la
cardiopatía isquémica continua siendo la primera
causa de mortalidad en la mayoría de los países
industrializados, ocasionando entre el 12 el 45% de todas las
defunciones. Los datos del Seven Countries Study obtenidos del
análisis de 12 770 varones y 18 comunidades de siete
países muestran que la tasa de mortalidad coronaria oscila
entre 61 por 10 000 individuos y por 10 años en zonas
rurales de Japón y 681 en el este de Finlandia, pasando
por una tasa del 424 en los EE UU. Aproximadamente un
número similar de pacientes padecen de IMA no letal.
(3, 4)

En España en 1994 la mortalidad por
cardiopatía isquémica para los varones fue de 106,3
por 100.000, mientras que para las mujeres fue de 76,2. Las tasas
ajustadas por edad para ese mismo año fueron del 98 y 43
por 100.000 habitantes respectivamente, lo que confirma el
descenso que se viene observando en las dos últimas
décadas. Estos datos indican una frecuencia relativamente
baja en comparación con los países del norte y
centro de Europa o con EE. UU. A pesar de ello, la enfermedad
coronaria todavía constituye un grave problema sanitario y
uno de los motivos de consulta más frecuentes en
España.

En Andalucía el conjunto de enfermedades
cardiovasculares (ECV) constituyen en la actualidad para ambos
sexos al igual que en el resto de los países
desarrollados, alcanzándose cifras de un 41% sobre la
totalidad de las defunciones dentro de ellas la
cardiopatía isquémica (CI) representa
aproximadamente una cuarta parte de todas las muertes por ECV
situándose así en el primer lugar con un promedio
claro en los varones para la edad media de vida, 32. 2% frente al
19.1% de las mujeres (5) No obstante al comparar las tasas
de mortalidad ajustadas por edades esta ocupa un lugar
privilegiado en el contexto internacional, ya que solo tres
países Japón, Francia y Portugal se encuentran con
tasas inferiores, si bien por Comunidades Autónomas
(CCAA); Andalucía se encuentra entre las que presenta
mayor tasa de mortalidad junto con las Comunidades Insulares y
Valenciana. (3, 6)

Es indudable que existen múltiples medios
diagnostico para dicha enfermedad, aproximadamente el 50%
de los pacientes con CI tienen un ECG normal durante el reposo y
en ausencia de dolor; el resto puede mostrar los signos
electrocardiográficos de un infarto de miocardio antiguo,
una depresión del segmento ST o cambios isquémicos
de la onda T. En algunos casos se añaden además
signos de hipertrofia ventricular secundaria a
hipertensión arterial, bloqueos de rama, etc. El registro
del ECG durante la crisis de dolor es de gran utilidad; en estas
circunstancias es frecuente la aparición de una
depresión del segmento ST, cambios en el voltaje y
polaridad de la onda T y, más rara vez, bloqueos de rama o
trastornos del ritmo. Un ECG basal normal no permite descartar la
enfermedad coronaria (un error frecuente en la práctica
diaria); incluso durante las crisis anginosas el ECG puede
permanecer sin cambios o presentar signos inespecíficos,
si bien estos casos son poco frecuentes.

La prueba de esfuerzo estudia la respuesta
clínica y electrocardiográfica a un ejercicio
físico programado; constituye una prueba fundamental para
el diagnóstico del paciente coronario y, además,
proporciona datos sobre su pronóstico y capacidad
funcional (v. Prueba de esfuerzo). La prueba de esfuerzo se
considera positiva si provoca dolor o el segmento ST desciende al
menos 1 mm (medido 0,08 seg después del punto J),
adoptando una forma horizontal o descendente. La prueba de
esfuerzo se utilizó inicialmente con fines
diagnósticos, y está indicada en los siguientes
casos: a) pacientes con dolor anginoso típico y
ECG de reposo normal; b) presencia de dolores
atípicos pero sospechosos de ser coronarios, y c)
pacientes con ECG anormal pero sin angina. En los últimos
años se ha empleado para valorar la capacidad funcional de
los enfermos y su pronóstico. En los pacientes con angina
estable se consideran signos de mal pronóstico la
aparición precoz (menos de 6 min) de angina o cambios del
segmento ST, la depresión de éste superior a 2 mm,
la incapacidad para realizar un esfuerzo superior a 5 METS y el
descenso de la presión arterial durante el
esfuerzo.

También resulta extraordinariamente útil
para evaluar la respuesta al tratamiento; por todo ello una
prueba de esfuerzo es obligada en todo paciente coronario. La
prueba de esfuerzo convencional tiene una sensibilidad y una
especificidad limitadas para el diagnóstico de
insuficiencia coronaria; la utilización simultánea
de la gammagrafía con talio 201 o tecnecio-99 metaestable,
mejora el valor diagnóstico de la prueba (v.
Cardiología nuclear). Mediante la utilización de la
técnica SPECT (tomografía computarizada de
emisión de fotón único), introducida
más recientemente, se pueden obtener imágenes
individuales a diferentes ángulos predeterminados. Cuando
el flujo coronario es normal, el radioisótopo se
distribuye de forma uniforme. En el caso del talio, la
captación por parte de las células
miocárdicas se lleva a cabo a través de la bomba de
sodio-potasio, por lo que requiere la integridad de la membrana.
Por el contrario, los compuestos de tecnecio (Sestamibi Tc-99m,
Tetrofosmin Tc-99m) difunden pasivamente a través de la
membrana y su retención en el interior de la célula
requiere un potencial mitocondrial negativo. Cuando la
perfusión está reducida en un área del
miocardio, la gammagrafía muestra un defecto o "zona
fría" que permite localizar la zona
isquémica.

La sensibilidad y la especificidad de la prueba de
esfuerzo combinada con la gammagrafía con talio para
diagnosticar enfermedad coronaria alcanzan el 90 y el 80%,
respectivamente. Para los compuestos de tecnecio combinados con
la técnica SPECT, estas cifras son 90 y 74%. Por su mayor
coste, la ergometría con gammagrafía de
perfusión miocárdica debe reservarse para los casos
en que la prueba de esfuerzo no es concluyente, es decir,
pacientes con angina típica y prueba de esfuerzo normal y
enfermos con alteraciones basales del ECG que impiden su
interpretación (bloqueo de rama, síndrome de
Wolff-Parkinson-White [WPW]). (16 – 18)

Aproximadamente el 20-30% de los pacientes en los que
está indicado practicar una ergometría, no pueden
realizar un ejercicio físico adecuado. En estos casos se
puede realizar una gammagrafía de perfusión
isotópica tras la administración de dipiridamol o
adenosina. Estos dos fármacos provocan una potente
vasodilatación arterial y redistribución del flujo
miocárdico que pone en evidencia las áreas mal
perfundidas. La sensibilidad y especificidad con estas
técnicas es similar a las de la
ergometría

El ecocardiograma constituye un método sensible e
incruento para el diagnóstico de los defectos segmentarios
de la contractilidad y la evaluación global de la
función ventricular. De esta forma, el ecocardiograma es
fundamental en la evaluación de la función
ventricular residual en los pacientes que han sufrido un infarto
de miocardio. Igualmente, permite el diagnóstico de las
alteraciones de la contractilidad en enfermos con angina de pecho
(miocardio hibernado). Además, se está utilizando
en combinación con la prueba de esfuerzo para el
diagnóstico de la isquemia miocárdica
(ecocardiografía de estrés). Para ello, se valoran
las alteraciones segmentarias de la contracción
ventricular que aparecen durante el ejercicio como consecuencia
de la isquemia.

Mediante la pacificación del ventrículo
izquierdo y de las arterias coronarias, el cateterismo
cardíaco permite el análisis de la función
ventricular y el conocimiento del grado y la extensión de
las lesiones coronarias. Así pues, las indicaciones
principales de esta técnica son dos:

1) El diagnóstico de la enfermedad en
pacientes con un cuadro clínico y exploraciones incruentas
dudosos o contradictorios.

2) El diagnóstico de la
localización de las estenosis coronarias en pacientes en
los que está indicada la revascularización (los que
no responden al tratamiento médico o tienen signos
clínicos de mal pronóstico).

En ocasiones puede utilizarse para evaluar el
pronóstico de un paciente determinado; de cualquier forma,
es una exploración que entraña cierto riesgo, por
lo que debe emplearse de forma selectiva y no indiscriminada. El
grado de afección coronaria observado durante la
coronariografía en las diferentes series de angina estable
publicadas varía ligeramente; en general, existe una
proporción similar (25%) de pacientes con estenosis en
una, dos o las tres arterias coronarias principales. El 5-10%
muestra lesiones coronarias no obstructivas e incluso puede tener
un árbol coronario angiográficamente normal. La
función ventricular es normal en la mayoría de los
pacientes con angina estable y sin antecedentes de infarto de
miocardio.

En el apartado del diagnóstico hemos presenciado
progresos fundamentales como la coronariografía selectiva
y el desarrollo tecnológico de los equipos (p. ej. la
angiografía digital), la puesta en marcha de
métodos de diagnóstico no invasivo cada vez
más sofisticados (pruebas de provocación de
isquemia, ecocardio-grafía, cardiología nuclear,
marcadores biológicos, etc.).

En los últimos años la aparición de
nuevas técnicas de imagen tanto invasivas
(ecografía intravascular), como no invasivas (resonancia
magnética, tomografía por emisión de
positrones, etc.), han venido a dar un claro empujón a
este apartado que ya había experimentado un enorme
desarrollo.

También en el campo del tratamiento hemos
presenciado avances sustanciales, tanto técnicos como
farmacoló-gicos.

Entre los primeros podemos destacar la creación
de las unidades coronarias, la resucitación
cardíaca y la des-fibrilación eléctrica, el
desarrollo de la cirugía de revascularización
miocárdica -con especial mención al uso de la
arteria mamaria interna-, la angioplastia coronaria transluminal,
la asistencia circulatoria en sus diferentes alternativas y los
desfibriladores implantables.

Entre los agentes farmacológicos más
relevantes deben mencionarse los fibrinolíticos, los
antiagregantes plaquetarios (en especial el ácido
acetilsalicílico), los bloqueantes ??adrenérgicos,
los antagonistas de los canales del calcio,

los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA), la terapéutica antitrombótica
(en especial los recientes avances con las heparinas de bajo peso
molecular), el reconocimiento del tratamiento agresivo de la
hipercolesterolemia (en especial los hallazgos con las estatinas)
y, últimamente, la aparición de los agentes
bloqueadores de las glicoproteínas IIb/IIIa. Por
último, los estudios epidemiológicos han permitido
desarrollar estrategias preventivas que, a largo plazo, deben
ofrecernos avances sustanciales en el control de la
cardiopatía isqué-mica. De hecho, en Europa y
América del Norte se ha objetivado una clara
disminución de la mortalidad por enfermedad coronaria en
el transcurso de los últimos cuarenta años (1%
anual en los EE.UU), así como una reducción de la
incidencia y prevalencia en países donde se ha practicado
prevención primaria.

No obstante es obligado reconocer que existen aún
muchos problemas sin resolver como, por ejemplo, la
progresión de la enfermedad coronaria, la reestenosis
post-angioplastia, el deterioro de la función ventricular,
la muerte súbita, etc. (19)

En cuanto al pronóstico en general del enfermo
coronario, depende del estado de la función ventricular y
de la extensión de las lesiones coronarias.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con angina de esfuerzo
de comienzo reciente quedan libres de síntomas de forma
espontánea. En el estudio de Framingham, la mortalidad
anual en la angina crónica estable fue del 4%. El sexo
masculino, el antecedente de hipertensión y la presencia
de arritmias se asocian a un mal pronóstico. Asimismo, la
insuficiencia cardiaca ocasiona una elevada mortalidad,
próxima al 12% anual. Otro factor de riesgo es la
presencia de depresión del segmento ST en el ECG basal.
Por último, los pacientes con prueba de esfuerzo positiva
a cargas bajas (5 METS) o a frecuencias cardíacas
inferiores a 120 lat/min tienen una mortalidad del 15-20% anual y
constituyen un grupo de alto riesgo en el que son frecuentes las
lesiones del tronco común de la coronaria izquierda. Los
pacientes de estos grupos de mal pronóstico deben
referirse para cateterismo cardíaco y
revascularización coronaria.

Como ya se ha mencionado, la coronariografía
permite una evaluación más precisa del
pronóstico. Los enfermos con lesiones en un solo vaso
coronario y función ventricular normal tienen una
mortalidad anual del 0,6%, que asciende al 3,5% si la
función ventricular es anormal. Estas cifras son,
respectivamente, del 1,6 y 5,6% para los pacientes con
afección de dos vasos, del 3,6 y 11% para los de tres y
del 10 y 25% para los que presentan afección del tronco
común de la coronaria izquierda.

En el Continente Americano las tasas de mortalidad
presentan una gran variabilidad. La mortalidad más elevada
de causa cardiovascular es la originada por la enfermedad
arterioesclerótica del corazón. En Venezuela la
mortalidad por cardiopatía isquémica representa
cerca del 40 por ciento . Se encuentran lesiones
arterioescleróticas establecidas en el 87 por ciento de la
población mayor de 20 años, encontrándose
cardiopatía isquémica con Infarto del Miocardio en
un 11.8 por ciento . Las miocardiopatías constituyen el 5
por ciento del material necrópsico constituyendo la
cardiopatía chagásica la afección al
miocárdica predominante (50 por ciento ) de las afecciones
específicas miocárdicas. Las miocardiopatías
dilatadas ocupan alrededor del 17 por ciento , las restrictivas
el 4 por ciento y la hipertrófica el 2 por ciento
.

La fibrosis endomiocárdica constituye la causa
más frecuente de síndrome restrictivo. En el
Hospital Universitario de Caracas, la primera causa de consulta
está constituida por la hipertensión arterial (36
por ciento ). La cardiopatía isquémica representa
el (28 por ciento ) y las miocardiopatías el (10 por
ciento ), de las cuales el (90 por ciento ) son de
etiología chagásica. El ecocardiograma ha
demostrado ser un procedimiento de gran utilidad en el
diagnóstico de las miocardiopatías
hipertrófica y en la enfermedad de Chagas. La biopsia
endomiocárdica ha demostrado ser de gran valor en el
estudio de las miocardiopatías, y en particular en nuestro
medio en el diagnóstico y la indicación
quirúrgica del síndrome restrictivo especialmente
relacionado con la fibrosis endomiocárdica (AU)

En la conferencia Internacional de Salud Cardiovascular
celebrada en la ciudad canadiense de Victoria, resume en el
documento denominado "Declaración de Victoria" las
conclusiones fundamentales que hay que tener presente a la hora
de actuar sobre la CI: 1º que se deben a la
combinación de algunos de los siguientes factores de
riesgo (FR): Hipertensión Arterial (HTA), Tabaquismo,
Hipercolesterolemia, estilo de vida y hábitos no
saludables, sedentarismo, diabetes, etc.… 2º. Que
estos son modificables. 3º. Que se puede y se debe actuar
sobre ellos, al objeto de disminuir su morbi-mortalidad. (7
– 10)

La prevención primaria en la cardiopatía
isquémica tiene como objetivo disminuir el riesgo de
desarrollar manifestaciones clínicas de esta enfermedad en
personas que nunca han tenido eventos clínicos de la
misma. Dada la conocida relación entre enfermedad
aterosclerótica y determinados factores de riesgo, el
objetivo principal de las medidas de prevención primaria
es la modificación favorable de dichos factores de riesgo.
La labor preventiva debe comenzar con una política de
educación general de población para la
adopción de hábitos de vida más saludables.
Ello incluye la información sobre el riesgo del tabaco y
la promoción de su abandono, la prevención de la
obesidad mediante la recomendación de ejercicio
físico regular y una dieta de menor contenido
calórico, los consejos para la adopción de una
dieta cardiosaludable con la sustitución del consumo de
grasas saturadas de origen animal por grasas insaturadas
procedentes de los aceites vegetales y del pescado, y la
realización de controles periódicos para detectar
la presencia de factores de riesgo como la hipertensión,
dislipemia y diabetes, especialmente en personas con antecedentes
familiares de enfermedad cardiovascular. Además de
promover la adopción de hábitos de vida saludables,
los profesionales de la salud tienen la misión de realizar
el despistaje de los principales factores de riesgo en sus
poblaciones de referencia, valorar el riesgo global de cada
individuo en particular y de iniciar y mantener las medidas
destinadas al control de dichos factores de riesgo. La
introducción de modificaciones en el estilo de vida
(abandono de tabaco, dieta apropiada, control del peso corporal y
actividad física regular) son de carácter universal
y su utilidad es válida tanto en prevención
primaria como en prevención secundaria, para sujetos con
factores de riesgo establecidos y sin ellos. Sin embargo, el
tratamiento con fármacos para la prevención
primaria de la CI no puede recomendarse de forma generalizada. La
probada eficacia de ciertos medicamentos en el contexto de la
prevención secundaria de la CI lleva a plantear su
utilización en prevención primaria.

El riesgo absoluto de desarrollar manifestaciones
clínicas de CI es muy variable en la población
general y depende de la edad y el número de factores de
riesgo que coinciden en un determinado individuo. Los pacientes
que ya han presentado

eventos coronarios clínicos son un grupo de
riesgo elevado para el desarrollo de nuevos episodios de CI, pero
el límite entre prevención primaria y
prevención

secundaria no deja de ser un tanto artificial, ya que el
paciente que desarrolla un infarto tiene un riesgo de presentar
nuevos eventos coronarios similar al que tenía los
días previos al infarto. (20)

Podemos considerar que existe un espectro continuo de
riesgo cardiovascular que va desde los sujetos jóvenes sin
factores de riesgo ni antecedentes de CI, que presentan un riesgo
absoluto muy bajo de enfermedad coronaria, hasta los sujetos de
edad avanzada con uno o más factores de riesgo coronario,
que presentan un riesgo absoluto mayor, especialmente si ya han
presentado manifestaciones clínicas de la enfermedad. Por
tanto, el uso de terapia farmacológica en
prevención primaria debe ser individualizado en cada
paciente, teniendo en cuenta el riesgo absoluto de desarrollar
manifestaciones de CI en los próximos años, la
eficacia esperada para dicha intervención
farmacológica, la seguridad de la misma (relación
riesgo/beneficio) y la relación costo-efectividad de dicho
tratamiento. La utilización de ciertos fármacos en
poblaciones de muy bajo riesgo absoluto de CI
proporcionaría un beneficio absoluto muy bajo que
tendría que enfrentarse con el riesgo de efectos adversos
de dicha medicación y con el coste económico que
supondría dicho tratamiento. Así, las
recomendaciones actuales para el tratamiento de los principales
factores de riesgo tienen en cuenta estos aspectos, de forma que
la terapia farmacológica en prevención primaria es
reservada para los pacientes que presentan un riesgo absoluto
elevado de desarrollar manifestaciones de CI en los
próximos años. Esto no quiere decir que algunos
tratamientos farmacológicos no sean capaces de reducir el
riesgo de CI en pacientes sin antecedentes previos de enfermedad
coronaria y sin un perfil de riesgo elevado.

Objetivos

General

Caracterizar clínica y epidemiológicamente
la Cardiopatía Isquémica en el municipio Valmore
Rodríguez, estado Zulia en agosto 2006.

Específicos

• 1. Estratificar los pacientes con
  cardiopatía isquémica según edad, sexo y
  color de la piel.

• 2. Identificar los factores de riesgos mas
  frecuentes que influyen en nuestros enfermos.

• 3. Determinar las formas clínicas y
  diagnósticos electrocardiográfico que
  predominan en dicho grupo de estudio.

Diseño
metodológico

Se realizó un estudio descriptivo, observacional
y transversal con el objetivo de caracterizar clínico y
epidemiológicamente a la Cardiopatía
Isquémica en el municipio Valmore Rodríguez, costa
Oriental del Lago. Estado Zulia. Venezuela; durante el mes de
agosto del año 2006.

Universo y Muestra:

El universo estuvo constituido por 679 pacientes (los
cuales coinciden con la totalidad de cardiopatías
isquémicas dispensarizadas por los médicos de la
misión cubana en nuestro municipio hasta esa fecha) y
entre ellos 203 pacientes escogidos por el método
aleatorio simple en los diferentes consultorios médicos,
representaron la muestra, los cuales cumplieron con los criterios
de inclusión y exclusión establecidos para nuestra
investigación.

Aspectos éticos:

Esta investigación se ajustó a las
recomendaciones hechas a médicos que realizan
investigaciones biomédicas en seres humanos contenidas en
la declaración de Helsinki enmendadas por la 52 Asamblea
General en Edimburgo Escocia, Octubre 2000. La integridad de los
datos que se obtuvieron en el estudio fueron respetados en las
publicaciones que se generaron, así como la voluntariedad
de participar o abandonar el estudio en el momento que lo
expresen o que esta sea su voluntad. Nuestro estudio se
basó en la aplicación del proceder del
consentimiento informado a todos los pacientes donde siempre se
constató con el consentimiento de la persona para ser
tomado como miembro de la investigación y cada
médico estuvo en la obligación de informarle
correctamente a cada paciente: ¿qué?, ¿para
qué? y ¿por qué? se hace este estudio,
aquí también incluimos el consentimiento para la
realización de exámenes complementarios (en este
caso el electrocardiograma); además de decirle al paciente
que es libre de elegir su participación en la
investigación y firmar documento al respecto, en su texto
se explica sus fines y la confidenciabilidad de sus resultados.
(Anexo 1)

Criterios de inclusión

– Pacientes de 30 años o más
dispensarizados con Cardiopatía
Isquémica

– Pacientes que estuvieron de acuerdo en participar en
el estudio.

– Pacientes aptos física y
mentalmente.

– Que pertenezca a los consultorios comprendidos en el
estudio.

Criterios de exclusión

– Pacientes que se negaron a participar en el
estudio.

– Pacientes que una vez iniciado el estudio lo
abandonaron independientemente de la causa.

Recolección de
información:

El registro primario de la información fue la
encuesta creada por revisión bibliográfica y
criterios de expertos, aplicada por el médico en consulta
y/o el autor, previo consentimiento informado (Anexo 2).
También utilizamos las historias de salud familiar para la
confirmación de los factores de riesgos y las
presentaciones clínicas de la Cardiopatía
Isquémica según la dispensarización ya
presente en cada área de salud. (Anexo 3)

Métodos

Como toda investigación de salud,
desempeñan un papel fundamental los métodos
empíricos, estadísticos y teóricos, en la
presente investigación los mismos serán aplicados
como a continuación se expresan:

Métodos Empíricos:

Permitirán la obtención y
elaboración de los datos y serán: análisis
documental, observación, medición,
confección de historia clínica del paciente y la
encuesta aplicada a estos, que posibilitarán el
diagnóstico, sobre el nivel de partida de la
investigación.

-Revisión de documentos: La misma fue exhaustiva,
referente a la importancia, repercusión, magnitud de la
situación a nivel mundial de la enfermedad e
interés que representa para lograr una mejor calidad de
vida y disminuir la discapacidad que la enfermedad provoca. El
análisis se enfocó a la caracterización
clínico epidemiológica de la Cardiopatía
Isquémica.

-Observación: Este método se
aplicará en la investigación, ya que al observarse
la incidencia de pacientes con Cardiopatía
Isquémica y la irregularidad en la evolución, nos
motiva a la realización de esta
investigación.

-Medición: Se aplico ya que al evaluar a cada uno
de los pacientes clínica y
electrocardiográficamente se agruparon y clasificaron para
un mejor estudio.

– Entrevista: Será el primario donde se recolecto
los datos de cada uno de los pacientes y permitió realizar
un análisis de los mismos.

-Historia de salud familiar: Fue el registro secundario
donde se recolectaron los datos de cada uno de los pacientes (en
lo que respecta a factores de riesgo y formas clínicas) de
la enfermedad que permitió realizar posteriormente un
análisis de los mismos.

Métodos Estadísticos:

Cumplieron una función relevante en la
investigación ya que contribuyeron a la tabulación,
procesamiento y generalidades apropiadas a partir de los
mismos.

En está investigación se aplicaron los
métodos descriptivos asistenciales, lo que permitió
tabular los distintos datos del tema objeto de está
investigación, se expresaron en por ciento y frecuencia,
la información recogida de las historia de salud
familiares y la encuesta confeccionada por el autor, permitiendo
extraer sus propias conclusiones y recomendaciones.

Métodos Teóricos:

Los mismos permitieron la construcción y
desarrollo de la teoría científica y el enfoque
general para abordar el problema científico.

Está investigación en toda su
dimensión, el proceso investigativo desarrollado
estará sustentado en el Método Filosófico
General Dialéctico Materialista, como soporte principal de
la misma.

Los métodos teóricos de la Ciencia son: el
analítico- sintético, el inductivo- deductivo, el
método de tránsito de lo abstracto a lo concreto,
el histórico – lógico, el hipotético –
deductivo, la modelación y el método del enfoque
sistémico, estos métodos permitirán el
camino para alcanzar los resultados y serán utilizados y
aplicados los siguientes.

• Analítico – sintético: Este
  método está a lo largo de la
  investigación, permitiendo diagnosticar y sintetizar
  el objeto de estudio, utilizándose desde la
  revisión bibliográfica, documental, hasta la
  formación de los aspectos teóricos
  fundamentales sobre el tema abordado.

• Inductivo -deductivo: Al generalizar los resultados
  de los estudios bibliográficos y documentales, que se
  efectuaron en el desarrollo de la investigación, con
  lo cuál se conformo los aspectos fundamentales del
  cuerpo de la tesis, que se materializaron con la
  caracterización de la Cardiopatía
  Isquémica en la comunidad.

• Método de lo abstracto a lo concreto: Esto
  esta dado, ya que el único camino que puede seguir el
  conocimiento humano para reproducir de manera
  teóricamente adecuada al objeto es partiendo de lo
  abstracto. En está investigación los elementos
  parciales, individuales entre si conducieron al ascenso a lo
  concreto.

• Modelación: Como método teórico
  esta justificado por el hecho de que como resultado principal
  de las acciones investigativas se realizan propuestas que
  sirven de base para emprender nuevas acciones que pueden
  contribuir a la mejora de los pacientes con
  Cardiopatía Isquémica en su estilo de vida,
  seguimiento y conducta en la comunidad.

• Histórico – lógico: Dado porque
  se parte de una revisión exhaustiva de toda la
  evolución que ha tenido la Cardiopatía
  Isquémica con relación al desarrollo de la
  humanidad y sus descubrimientos.

• Enfoque en sistema: Este enfoque estará a lo
  largo de la investigación siendo su esencia
  fundamental la relación lógica y
  armónica de todos los elementos considerados en el
  desarrollo de la investigación.

• La estrategia investigativa que se aplicó,
  responde al paradigma critico-social, para poder llegar a un
  diagnóstico precoz, seguimiento oportuno y eficaz de
  la enfermedad.

Esta investigación se aviene a las necesidades
que en el campo de la asistencia médica se considera una
prioridad al investigar por su gran magnitud en la
población mundial, los daños que causa en la
sociedad y su invalidez por las secuelas que deja y al ser una de
las cuatro primeras causa de muerte a nivel mundial, a lo que se
añade que muchas de esas muertes pueden ser evitables si
se trabaja sobre la Cardiopatía Isquémica y sus
factores de riesgos.

Definición y Operacionalización de las
variables

Las variables definidas se encuentran directamente
relacionadas con los objetivos específicos.

Para dar salida al objetivo número 1 de
relacionar la enfermedad con la edad, el sexo y el color de la
piel:

Tendremos en cuenta las siguientes variables:

Edad: Variable cuantitativa continua, que
dividimos en diferentes grupos de edades a partir de los 30
años en intervalos de 10 años (de 30 – 39
años; de 40 – 49 años; de 50 – 59
años; 60 – 69 años y de 70 años y mas)
No decidimos incluir edades mas tempranas ya que como es sabido
según la literatura revisada la prevalencia de esta
enfermedad es baja antes de los 40 años y
prácticamente desconocida en la infancia y adolescencia,
por lo que encontraríamos cifras despreciables y/o ninguna
en grupos de edades inferiores a los 30 años.

Sexo: Cualitativa nominal dicotómica
(masculino y femenino ) según sexo biológico de
pertenencia) obteniendo así la prevalencia de casos por
sexo.

Color de la piel: Cualitativa nominal
politómica dividiéndola en blanca, negra y mestiza
por el color de la piel.

Para dar salida al objetivo número 2 de
Identificar los factores de riesgos mas frecuentes en nuestro
estudio tuvimos en cuenta:

Factores de riesgo: Cualitativa nominal, los
cuales constituyen identificación de determinados datos
biológicos, hábitos adquiridos y/o estilos de vida,
que se observan con mayor frecuencia entre los pacientes a
presentar CI que entre la población global de la que
proceden los cuales se clasifican en modificables y no
modificables, incluyendo en nuestro estudio algunos de estos
factores refiriéndonos a: la Hipertensión Arterial,
Diabetes Mellitus, Hiperlipidemias, Hábito de fumar,
Obesidad, Sedentarismo, y Alcoholismo. Estos factores se
consideraron presentes solo cuando se confirmaban que se
encontraban previamente registrados dispensarialmente en la
Historia de Salud Familiar en el momento del estudio; (Anexo 2)
operacionalizados de la siguiente forma:

Hipertensión Arterial: Se consideró
hipertenso a toda persona que tenía antecedentes o
historia de cifras tensionales de 140/90 mm Hg ó mayores
que estas, con o sin síntomas asociados.

Diabetes Mellitus: Pacientes con historia de cifras
elevadas de glicemia para lo cual llevan tratamiento ambulatorio
con hipoglicemiantes orales y/o con insulina.

Hiperlipidemias: Se consideró los pacientes con
antecedentes o historia de cifras elevadas de colesterol y/o
triglicéridos sin considerar tratamiento
alguno.

Alcoholismo: La ingestión de bebidas
alcohólicas más de tres veces en la semana sin
tomar en cuenta el tipo de bebida que consume.

Hábito de Fumar: Por la acción de fumar,
sin evaluar cantidad, ni producto.

Obesidad: Se determinó por el Índice de
Masa Corporal (IMC) para los casos necesarios y se determino como
esa categoría todos aquellos que su IMC fue mayor al valor
de 29. IMC = Peso / Talla [kg / m2]

Sedentarismo: Si el paciente realiza o no actividad
física o ejercicio al menos tres veces a la
semana.

Dando salida al objetivo número 3 para determinar
la relación clínico –
electrocardiográfica en los pacientes estudiados
utilizamos nos propusimos:

Diagnóstico clínico: Cualitativa
politómica nominal donde dejamos la pregunta para que el
médico pudiera escribir cualquier forma clínica del
síndrome de cardiopatía isquémica estipulada
por la OMS, considerando: el Paro Cardiaco, La Angina de Pecho,
la Insuficiencia Cardiaca, las Arritmias y el Infarto del
Miocardio dentro de su clasificación; dichas formas
clínicas ya previamente identificadas en la
dispensarización y/o cualquiera que el médico
pudiera diagnosticar en el momento de la consulta o reconsulta.
También fueron confirmados algunos diagnósticos
registrados en la encuesta con las historias de salud
familiar.

Angina de Pecho: Se consideró cuando el paciente
tenía historia de dolores en región precordial,
tanto al esfuerzo como al reposo, que se alivian con el uso de
Nitritos, por lo que ingresó en una Unidad de Cuidados
Intensivos o ha desarrollado crisis de dolores anginosos
frecuentes y lleva tratamiento para ello presentando un
patrón de Isquemia Miocárdica en el
electrocardiograma o presenta estudios angiográficos de
obstrucción coronaria.

Insuficiencia Cardiaca: Paciente que llevaba tratamiento
con Digitálico, Diurético y/o IECA, por haber
presentado o presentar síntomas y signos de esta
patología (edemas en miembros inferiores, disnea al
decúbito, al dormir o a los esfuerzos, hepatomegalia entre
otros), también al que se le realizó un
Ecocardiograma donde presentó disfunción de
contractibilidad y relajación del músculo cardiaco
o al que se le constató una Arritmia que compromete la
función cardiaca adecuada para las necesidades del
organismo.

Arritmias: Considerada cuando los pacientes presentaron
antecedentes o historia de dicha enfermedad o de síntomas
como palpitaciones y síncopes acompañado de
algún trastorno electrocardiográfico ya sea del
automatismo o de la conducción cardiaca, con o sin
tratamiento por dicha patología.

Infarto del Miocardio: Antecedente de haber tenido un
episodio de dolor precordial que lo llevó a un ingreso en
Sala de Cuidados Intensivos con los cambios eléctricos
propios de la patología, acompañado de los
trastornos enzimáticos que presenta esta enfermedad o se
le practicó una Trombolisis, llevó tratamiento con
Nitritos y Antiagregante Plaquetarios y presenta en el
electrocardiograma patrón de un Infarto
Antiguo.

Vale señalar que al referirnos al Infarto del
Miocardio incluimos los infartos antiguos solamente ya que
sería muy engorroso el diagnóstico del IMA teniendo
en cuenta que nuestro trabajo se realiza solo en la
atención primaria de salud. Referente a la forma
clínica de Paro Cardiaco no lo incluimos ya que no
tendríamos ningún resultado al respecto debido a
que nuestro estudio no incluye cifras de mortalidad.

Diagnóstico electrocardiográfico:
Variable cualitativa nominal politómica donde los galenos
expondrán las alteraciones eléctricas y/o
diagnósticos electrocardiográficos los cuales
posteriormente fueron reevaluados por el autor y tutor para
definir la incidencia de trastornos electrocardiográficos
en dichos pacientes.

Para su mejor representación e
interpretación agrupamos dichos alteraciones y/o
diagnósticos del EKG en cuatro grupos específicos,
según criterios electrocardiográficos establecido
por Roca en su capítulo de electrocardiografía:
Fibrilación Auricular: ausencia de la onda P que es
sustituida por las ondas de fibrilación u ondas f, que
representan ondulaciones o tremulaciones pequeñas,
irregulares de forma y amplitud variables que se observan en la
línea de base con una frecuencia que oscila entre 450 y
600 impulsos por minuto con irregularidad en los complejos QRS,
es decir no son equidistantes.

Extrasístoles Ventriculares: QRS generalmente
ancho y aberrante igual o mayor de 120ms con presencia de pausa
compensadora previo al extrasístole y al complejo QRS que
lo sigue). También incluimos los criterios de peligrosidad
de estos según la clasificación pronostica de Lown
la cual incluye: Frecuencia elevada (mas de 10 por min),
Multifocales, presencia de dupletas o tripletas, fenómeno
de R en T y el contexto clínico en que se
presenta.

Trastornos de la conducción: aquí
agrupamos todos estos trastornos es decir tanto los Bloqueos AV,
completos de Ramas y Fasiculares existentes.

Los Bloqueos AV:

1er grado: aquellos con PR prolongado mayor de
0.20s.

2do grado: mobitz I o bloqueo de Wenkebach
aquellos con prolongación progresiva de los intervalos PR
sin pausa compensadora y mobitz II aquellos que la
conducción ventricular del impulso falla bruscamente e
independientemente sin asociarse a prolongaciones progresivas del
PR.

3er grado: aquellos con ritmo ventricular lento y
regular, las ondas P son mas frecuentes que los complejos QRS,
relación P – QRS varía constantemente y los
intervalos P-R y P-P son regulares).

Bloqueos completo de rama izquierda (BRIHH):
incluyen QRS mayor de 0.12s; ausencia de onda Q en DI, AVL, V5 y
V6; R ancha, mellada, bífida o empastada en DI, AVL, V5 Y
V6; onda T negativa e infradesnivel del S-T con convexidad
superior en las primeras derivaciones anteriores y RS o QS con
supradesnivel del S-T con convexidad superior y onda T positiva
oponente al QRS en precordiales derechas.

Los bloqueos completo de rama derecha (BRDHH):
con criterios de QRS mayor a 0.12s; onda S anchas y empastadas en
DI, AVL Y V6 con onda T positiva; QRS con morfología
rsR´ o rsr´ en V1 y V2 (a veces en V3); segmento S-T
infradesnivelado y de convexidad superior con onda T negativa en
V1, V2 y V3.

Los signos isquémicos y/o los de necrosis:
incluyen los trastornos de la onda T con las
características y morfología estipuladas siendo
simétricas, profundas y negativas para que se clasifiquen
como isquémicas así como las características
de la onda Q con amplitud igual o mayor a una ¼ parte
(25%) de la altura de la onda R y una duración superior a
los 0.03 seg con melladuras o emplastamiento. para considerarla
como patológicas según las normas
electrocardiográficas. Procedimientos:

Se realizó un estudio minucioso de la enfermedad
apoyándonos en la bibliografía de los textos
básicos de nuestra especialidad así como en temas,
revistas y artículos obtenidos por Internet.

Obtuvimos el dato primario a partir de una encuesta
(Anexo 1), confeccionado por el autor, la cual se aplicó
en la primera consulta del paciente (por el médico de
atención primaria) para el inicio de la
investigación y posteriormente en reconsulta se
evaluó el resultado del Electrocardiograma (EKG)
realizado, participando en esta el autor y tutor del trabajo. En
lo que respecta a factores de riesgo y/o formas clínicas
de la enfermedad confirmamos los datos de la encuesta con los
registros dispensariales existentes en las historias de salud
familiar de los consultorios (Anexo 2). Los electrocardiogramas
fueron realizados en el Centro de Diagnóstico Barrio
Adentro de nuestro municipio con un equipo CARDIOCID de
fabricación cubana.

Recolección de la
información

Análisis estadísticos descriptivos de
frecuencia cruda y relativa fueron calculados para relacionar y
establecer comparaciones entre las diferentes
variables.

Los resultados fueron representados en diferentes tablas
y gráficos para su mejor interpretación y posterior
discusión con las distintas referencias
bibliográficas consultadas.

El procesamiento estadístico se realizó en
una computadora personal HANNEL (Intel Pentium IV) con ambiente
de Windows XP y basado en los programas Microsoft Word 2003 y
Excel 2003 para el procesamiento de textos y realización
de tablas y gráficos respectivamente.

Resultados y
discusión

Tabla 1: Distribución de la cardiopatía
isquemica por grupo de edades.

Municipio Valmore Rodríguez. Estado Zulia.
Venezuela

Fuente: Historia de Salud
Familiar

Analizando el número de casos de la enfermedad en
los diferentes grupos de edades en nuestro estudio, apreciamos
que el grupo de 60 – 69 años con 71 pacientes para
un 35% constituye el mas afectado, seguido de 50 – 59
años con 67 pacientes (33%) y el de 70 años y mas
con 41 pacientes para un 20.2%; siendo casi despreciable la
incidencia en edades tempranas de 30 a 39 años y de 40 a
49 años con cifras de 1.4% y 10.4% respectivamente.
(Tabla 1)

Coincidiendo con la mayoría de la literatura
revisada donde plantean que la cardiopatía
isquémica es una afección preferentemente de la 5ta
década de la vida siendo máxima de 50 – 64
años, así como, antes de los 40 años su
incidencia es baja y prácticamente desconocida en la
infancia y adolescencia. (1, 2, 13 – 19).
También Frías y Enrique exponen en su estudio
resultados donde la edad media de los pacientes con CI fue de 62
± 6 años siendo la década mas frecuente de
60 a 69 años, un 14, 05% (35 pacientes) estaban por encima
de los 80 años y muy pocos, solo un paciente, por debajo
de los 40 años.

Consideramos además que morbilidad de dicha
enfermedad continuará en ascenso paulatinamente teniendo
en cuenta que con las nuevas estrategias del gobierno bolivariano
encaminadas a elevar el nivel y calidad de vida a la comunidad
con diferentes programas y misiones (pilar fundamental en este
caso la misión Barrio Adentro); cada día
existirá una población mas vieja, creciendo
así el número de enfermos cardiovasculares.
Habrá entonces que mantener un estricto control de
dispensarización de dichos enfermos encaminados a su
seguimiento; teniendo que ser más agresivos en la
prevención, respaldados por las campañas
publicitarias en salud. Sabemos además que existe una
brecha entre los avances de las sociedades occidentales
desarrolladas y nosotros que vamos detrás, por lo tanto se
impone implementar más campañas de salud y
sacrificio en la labor de la atención primaria; que al ser
efectivas se logre un descenso en la incidencia de enfermedad
cardiovascular.

Tabla 2: Distribución de la cardiopatía
isquemica por sexo.

Municipio Valmore Rodríguez. Estado Zulia.
Venezuela

Fuente: Historia de Salud
Familiar

En cuanto al sexo, coincidimos con lo planteado por Roca
(1), Farreas (2) y Castro(20) donde el sexo
masculino es mayoritario, tal es así que en nuestro
estudio tuvimos 115 pacientes masculinos representando el 56.7% y
femeninas fueron 88 para el 43.4% como aparece en la (Tabla
2).

También otros autores son exponentes de
resultados similares en sus estudios (21 – 24) ;
mientras que sucede todo lo contrario en el estudio de Espinosa
FR, Pavia LAA (16) y Ferrer(25) donde el sexo
femenino es predominante en afecciones de cardiopatía
isquémica aunque debemos recordar que en las mujeres
menopáusicas la diferencias de la enfermedad en cuanto a
sexo muchas veces se borra y se plantea ya que a los 65
años las tres cuartas partes de las fallecidas se deben a
ataques coronarios agudos y para explicar esto se invoca el
factor protector estrogénico, que desaparece de forma
paulatina a partir de los 55 años, lo que favorece el
incremento del colesterol sérico. (2)

Por tanto, la CI en las mujeres es una enfermedad
esencialmente de la postmenopausia. De hecho, en mujeres en este
período, el riesgo acumulado

durante la vida de morir por CI es del 31% frente a un
riesgo de un 3% de morir por cáncer de mama.
Además, la CI no sólo es una causa muy importante
de mortalidad en las mujeres sino que sus síntomas pueden
afectar su capacidad funcional, llegando a producir limitaciones
hasta a una de cada tres mujeres de 55–64 años y a
más de la mitad de aquellas mayores de 75 años con
CI, lo que finalmente causa un considerable deterioro de la
calidad de vida. (7, 8)

El estudio de Framingham describió que el
síndrome con el que más frecuentemente, debutan las
mujeres con CI era la angina de pecho (56% de los casos de CI
frente al 43% de los varones), sin embargo sólo el 14% de
ellas desarrollaron un IAM en los 5 años siguientes frente
al 25% de los varones (9) Esto llevó a pensar que
la angina era más benigna en las mujeres, sospecha
confirmada en el estudio epidemiológico de Rochester en el
que las mujeres con angina presentaban una supervivencia mayor e
incidencias menores de IAM y muerte súbita. (10)
Sin embargo, el diagnóstico en ambos estudios fue
puramente clínico, basado en la presencia de dolor
torácico, sin documentación objetiva de isquemia
miocárdica, lo que en el caso de las mujeres supone una
importante limitación como se comentará más
adelante.

Tabla 3: Incidencia de la cardiopatía
isquémica según el color de la piel.

Municipio Valmore Rodríguez. Estado Zulia.
Venezuela

Fuente: Historia de Salud
Familiar

Cuando la relacionamos la cardiopatía con el
color de la piel (Tabla 3) apreciamos que los mestizos
predominaron con 104 pacientes para un 51.2% seguido de los
blancos con 67 casos (33%) y los negros (15.8%)
respectivamente.

Resultados los cuales no coinciden en su totalidad con
estudios realizados en Cuba por Castro (21) y Ferrer
(26) donde predominan los blancos, seguidos de los
mestizos y por último los de color negro.

Considerando que en nuestro municipio de estudio existe
una diversidad variada de razas mezcladas dando como resultados
el mayor número de cardiópatas sean mestizos lo
cual pensamos que se manifieste de esta misma manera en el
territorio nacional ya que predomina también esta mezcla
racial indiscutible del latinoamericano.

Tabla 4: Incidencia de algunos factores de riesgo en la
cardiopatía

isquémica. Municipio Valmore Rodríguez.
Estado Zulia. Venezuela.

Fuente: Historia de salud
familiar.

Según estudios epidemiológicos
longitudinales, transversales y de intervención mediante
los que se han podido llevar a cabo seguimientos de diversos
colectivos, han permitido la identificación de
determinados datos biológicos, hábitos adquiridos
y/o estilos de vida, que se observan con mayor frecuencia entre
los candidatos a presentar CI que entre la población
global de la que proceden, y a los cuales se les

ha dado el nombre de "factores de riesgo coronario"
(FRC). Desde finales de la década de los cuarenta se ha
venido acumulando información sobre los FRC, la cual ha
permitido establecer tanto el grado y consistencia de
asociación, como las relaciones de causalidad entre los
FRC y la CI y como es conocido la arterioesclerosis coronaria en
la totalidad de los casos, es el proceso subyacente responsable
de las manifestaciones clínicas de la Cardiopatía
Isquémica siendo su etiología compleja y
multifactorial, relacionada íntimamente con dichos
factores de riesgos; tal es así que en nuestro estudio al
observar la (Tabla 4) reflejamos la incidencia de algunos
factores de riesgos donde se distingue a la Hipertensión
Arterial con 98 pacientes para un 48.27% como predominante
(coincidiendo con la literatura donde describen que el 50% de los
hipertensos sufren de CI y esta entidad representa un factor de
riesgo importante a causa de su alta prevalencia en la
población y de su contribución al deterioro
vascular). En segundo lugar describimos la Hiperlipidemias con 60
pacientes (29.55%) como es descrita en los textos en el primer
lugar de dichos factores con el papel protagonista en las
lipoproteínas de baja y muy baja densidad (LDL y VLDL)
para su estrecha relación con la prevalencia de la
cardiopatía. El Sedentarismo con 54 casos (26.6%), la
Diabetes Mellitas con 41 pacientes significando el 20.19% , el
Hábito de fumar con 38 pacientes (18.71%) y por
último con menor significación la Obesidad y el
Alcoholismo para un 14.28% y 9.35% respectivamente.

Coincidiendo con los estudios realizados de
Ulecía Martínez MA (22) donde expone a la
Hipertensión Arterial e Hipercolesterolemia con las
mayores incidencias con 24% y 19.4%. Otros autores revelan en sus
estudios el hallazgo dentro de los primeros factores de riesgos
el Sedentarismo y el Hábito de fumar. (26 –
30)

Se calcula que en Venezuela hasta el 60% de la
cardiopatía isquémica es consecuencia de la
hipertensión arterial, aunque de todos los pacientes que
son hipertensos, apenas el 60% es tratado por un médico y
conoce su problema de salud. "De los pacientes tratados,
sólo la mitad está bien controlado", apunta
Villoria en sus estudios. (31)

Otras consideraciones en nuestro estudio que deben de
influir en encontrar a la Hipertensión Arterial e
Hiperlipidemias dentro de los primeros factores de riesgo en la
CI cabe señalar que los hábitos alimentarios de
nuestra comunidad no son los mas adecuados contando con la
ingestión de alimentos ricos en grasas así como
consideramos que la hipertensión arterial es un problema
de salud pública por su alta prevalencia. Por ejemplo
después de los 50 – 60 años, hasta 50% de las
personas pueden tener hipertensión arterial. La
prevalencia en Venezuela, en nuestro municipio, y en general en
todos los países, es alrededor de 20 y 30%, lo que indica
que en el país puede haber de 4 a 5 millones de personas
con esta enfermedad silente.

La relación entre el hábito
tabáquico y la cardiopatía isquémica ha sido
extensamente descrita en poblaciones de todo el mundo. En el
mismo estudio de cohortes de 25 años de seguimiento en
siete países de Europa, Estados Unidos y Japón, se
reportó un incremento dosis-dependiente en el riesgo de
muerte. Después de 25 años, 57,7% de las personas
que fumaban 30 cigarrillos por día murieron, comparado con
sólo 36,3% de los no fumadores.

Trabajos recientes resaltan la importancia del fumar
como una causa de infarto miocárdico, tanto en hombres
como en mujeres.

Sólo un 29 y 40% de los fumadores creen que ellos
tienen un riesgo mayor de infarto miocárdico que el
promedio de la gente no fumadora, mientras que sólo 39 y
49 % de grandes fumadores respectivamente, reconocen esos
riesgos.

Aún más, entre fumadores con angina o
historia familiar de infarto miocárdico, 48%, 49% y 39%
respectivamente, aceptan que tienen un riesgo de infarto mayor
que el promedio de la gente no fumadora. (32,
33)

En conclusión, la mayoría de los fumadores
no se ven a ellos mismos con un riesgo incrementado de
cardiopatía.

También debemos referirnos a un factor de riesgo
considerable para la CI que aunque no lo tomamos en
consideración en nuestro estudio por no contar con los
médicos acordes para su cuantificación hoy cobra
gran importancia en la aparición y evolución de
dicha enfermedad así que desde el punto de vista
cardiovascular la tensión o (estrés) para el
organismo es un factor de riesgo importante en cuanto a
enfermedades cardiovasculares, sobre todo de infartos
afección denominada por los médicos, como
"cardiopatía isquémica".