Alteraciones cognitivas en el paciente con hemiplejia por AVC (página 2)

Si queremos resumir brevemente la
evolución de los conocimientos sobre la
organización del movimiento desde los años 80 hasta
ahora podemos decir que hay cuatro puntos principales que han
cambiado considerablemente:

• Separación estricta entre las
  zonas corticales motoras y las sensoriales entre las cuales
  existían amplias zonas de
  asociación.

• Modelo serial de
  activación.

• Representación única
  topográficamente ordenada.

• Sistema motor con función
  ejecutiva.

Hoy en día se sabe que el
área motora primaria está conectada con otras zonas
motoras (conexiones intrínsecas), zonas corticales fuera
de la corteza frontal agranular (conexiones extrínsecas) y
que proyecta sobre los centros subcorticales y la médula
(conexiones descendientes). Las conexiones extrínsecas
relacionan la corteza frontal agranular con tres regiones: el
lóbulo prefrontal, la corteza del cíngulo y el
lóbulo parietal.

En el lóbulo prefrontal se localizan
los procesos superiores como la memoria de trabajo, la
planificación temporal de las acciones y la coherencia de
las intenciones con las acciones.

La corteza del cíngulo está
involucrada en la elaboración de informaciones
motivacionales y afectivas que intervienen en la génesis
de las intenciones.

El lóbulo parietal posterior del los
primates está dividido en un surco, el surco intraparietal
(IP) y en el lóbulo parietal inferior (IPL). Ambos
contienen áreas funcionalmente diferentes de forma similar
a lo que ocurría en el lóbulo frontal: unas se
refieren a modalidades somatosensoriales, otras a modalidades
visuales y otras a modalidades mixtas (como había previsto
Alexander Luria en los años 60 cuando escribió
sobre los sistemas funcionales y las áreas de
asociación secundarias y terciarias). Además las
zonas de asociación del parietal posterior se activan con
relación a actos motores y pueden considerase como parte
del sistema motor cortical. Los circuitos parieto-frontales
parecen encargados en transformar la información
sensorial, sea esa visual, cinestésica o táctil, en
"formato motor". A las zonas motoras posteriores proyectan las
neuronas de las zonas parietales que analizan la
información sensorial con el fin de localizar los
segmentos y las articulaciones del cuerpo, también las que
codifican el espacio alrededor del cuerpo y las que se ocupan de
los movimientos de la mano. En cambio, a las zonas anteriores
llegan pocas informaciones sensoriales, pero sí cognitivas
de orden superior para poder planificar la secuencia temporal de
las acciones y "dirigir" el movimiento con la motivación
adecuada.

En conclusión podemos decir que la
corteza frontal agranular y la corteza parietal posterior
están constituidas por zonas diferentes, pero relacionadas
entre sí que trabajan en paralelo para integrar
información sensorial y motora.

Los circuitos de la corteza prefrontal y
del cíngulo (formación de las intenciones)
contribuyen a la planificación motora y a la
creación de intenciones relacionadas con la acción.
Gracias a los conocimientos de estos últimos 25
años podemos afirmar que:

• Las zonas sensitivas, motoras y
  cognitivas no están separadas entre sí: las
  zonas corticales motoras están integradas en un
  sistema más amplio parieto-occipital.

• Áreas y procesos cerebrales
  se activan también en paralelo y no sólo
  serialmente.

• Existen múltiples
  representaciones del cuerpo en la corteza cuyo significado es
  funcional ligado al contexto, el uso, la intención, la
  atención del sujeto

• El sistema motor ya no puede
  considerarse como un ejecutor de
  órdenes

El sistema motor no está aislado
del resto de las actividades cerebrales, sino que representa una
red compleja diferenciada en cuanto a localización y
función capaz de traducir, transformar informaciones del
mundo en acciones en el mundo. Eso sugiere, como dice
Rizzolatti , que ciertos procesos corticales superiores como la
percepción, la imitación y el lenguaje pueden
encontrar su sustrato neural primario en el mismo sistema motor
(G.Rizzolatti, "las neuronas espejo", Ed. Paidós,
2007).

Desde esta perspectiva más amplia
resulta fácil comprender el movimiento en sus fases
iniciales, ocultadas durante años al ojo humano y
escondidas en la mente del sujeto de la acción. Aún
poco medibles por los instrumentos del rehabilitador las fases
iniciales de la acción hay que buscarlas en la memoria y
en la vivencia personal del sujeto y no pueden ser apartadas a la
hora de comprender el cuerpo en movimiento, sus alteraciones y su
recuperación.

Considerados por un lado los trabajos de
Rizzolatti sobre sistema motor y por otro los de Perfetti sobre
recuperación del hemipléjico creo pertinente
recordar los déficits cognitivos más hallados en la
patología vascular según los territorios vasculares
(Artículo de revisión: R. Balmaseda, J.M. Barroso y
Martín, J. León-Carrión, "Déficits
neuropsicológicos y conductuales de los trastornos
cerebrovasculares", Revista española de
Neuropsicología 4,4:312-330, 2000) para observar como los
déficits cognitivos con gran frecuencia acompañan
déficits propiamente sensitivomotores como la hemiplejia y
la hemianestesia . Quiero puntualizar que los déficits
hallados en la revisión de la patología vascular
incluyen también a otros déficits
neuropsicológicos como las alteraciones emocionales y
conductuales, mientras que para este estudio me referiré
exclusivamente a los déficits cognitivos como la
atención, la memoria, el lenguaje, las funciones
ejecutivas, las capacidades visuoespaciales y
visuocontructivas.

Arteria carótida interna: los
síntomas más habituales son hemiplejia,
hemihipoestesia contralaterales y afasia si la lesión se
encuentra en el hemisferio dominante . Arteria cerebral
anterior: síndromes sensitivomotores. Si la
oclusión es distal puede producirse debilidad e
hipoestesia del miembro inferior contralateral especialmente a
nivel distal. La oclusión bilateral ocasiona
afectación de la sensibilidad y pérdida del control
de esfínteres. Por afectación del cuerpo calloso
puede originar apraxia, agrafía y anomia táctil.
Otros déficits como consecuencia de la afectación
de la ACA son los trastornos atencionales con compromiso del
mecanismo de alerta por las conexiones con el sistema reticular
ascendente. Puede afectar al mantenimiento de la atención,
además puede verse afectada la atención dividida
por alteración de los mecanismos de activación e
inhibición del lóbulo frontal. Puede originar
heminegligencia y apraxia (desconexión entre el
lóbulo frontal y parietal ideomotoras).

Arteria coroidea anterior: puede
causar hemianestesia, hemiparesia o déficits
extrapiramidales (afectación de los ganglios basales).
Hemianopsia homónima contralateral. Si afecta al
hemisferio dominante: afasia. Trastornos de la memoria por
afectación del hipocampo.

Arteria cerebral media: si se afecta
el tronco común de la ACM afectándose sus ramas
profundas, el cuadro clásico comprende hemiplejia y
hemianestesia controlateral, hemianopsia homónima
contralateral, anosognosia, hemiinatención y
heminegligencia contralaterales. Otras alteraciones posibles si
la lesión es derecha: apraxias constructivas
(León-Carrion, 1995), déficits espaciales como la
alexia, agrafía, acalculía espacial y las
alteraciones visuoespaciales como la prosopagnosia. Si la
lesión es izquierda: afasia global, de Broca o de
conducción, apraxia orofacial, agrafía y alexia. Un
déficit importante es la afectación de la memoria
en lesiones del lóbulo temporal izquierdo, del hipocampo y
de la amígdala.

Arteria cerebral posterior:
hemiplejia contralateral y parálisis del III par craneal
ipsilateral, hemianestesia o temblor contralateral, atetosis o
corea, ataxia cerebelosa contralateral. Puede dar lugar a
síndromes talámicos o subtalámicos
caracterizados por síntomas extrapiramidales como el
hemibalismo, corea, atetosis. Déficits sensoriales del
tronco y cara por afectación de la arteria cerebelosa
anterior inferior. La afectación de las ramas temporales,
del hipocampo y de la amígdala puede causar
déficits en la memoria. En afectaciones del hemisferio
dominante en zonas temporoocipitales puede aparecer afasia
sensorial transcortical o anomia óptica o anomia
cromática.

Arteria basilar: hemiplejia y
anestesia para la sensibilidad vibratoria contralateral y
parálisis ipsilateral de los pares craneales V, VI y VII,
anestesia térmica y dolorosa contralateral.

Para una
comprensión de la realidad rehabilitadora
actual

A lo largo de estos últimos 25
años el concepto de hemiplejia en el mundo de la
rehabilitación física y cognitiva ha ido cambiando
considerablemente. Como indica el término en su
acepción más estricta significa pérdida de
movilidad de un lado del cuerpo (del griego " hemiplegía",
parálisis de toda una mitad del cuerpo, Diccionario de uso
del español, María Moliner) y este significado ha
ido impregnando durante más de un siglo los intentos de
interpretación y tratamiento del paciente afecto de
hemiplejia desde los principios del siglo XX.

Mientras que en el ámbito de la
fisiología y la psicología, se relacionaba el
déficit sensitivo-motor con el cognitivo (von Monakov,
1914 y A. Luria, "Las funciones corticales superiores en el
hombre", 1969), en rehabilitación física siempre ha
habido una gran resistencia en apoyar esta idea y concretarla en
métodos de fisioterapia que la considerasen válida
en su apartado teórico.

La primera mitad del siglo XX asiste al
nacimiento de diferentes técnicas neuromotoras en
fisioterapia, Brumstrom y Bobath para citar algunas, ambas
enraizadas en la psicología conductista y todavía
en boga hoy en día. El concepto de movimiento como una
respuesta a un estímulo junto a la falta de
investigación de la corteza cerebral en primates y hombres
no anestesiados (los experimentos hasta 1970 se realizan en
ranas, ratas y gatos anestesiados o con lesiones
mesencefálicas) comporta un retraso relevante en el
estudio del movimiento humano y en consecuencia en la
búsqueda de métodos más adecuados para
recuperar el movimiento en caso de lesiones que provocan su
pérdida o alteración.

En la segunda mitad del siglo XX la escuela
neurofisiológica rusa empieza a ocuparse de procesos
corticales superiores en lesiones focales en personas adultas y
paralelamente Strick y Preston escriben el primer artículo
científico sobre el hallazgo de dos representaciones
motoras de la mano en el AMI de un mono despierto (Strick y
Preston, 1972). Los autores atribuyen la existencia de una doble
representación de la mano a el origen diferente de las
proyecciones que desde el lóbulo parietal alcanzan el
lóbulo frontal: a un tipo de representación
llegarían informaciones cinestésicas y a la otra
táctiles (por primera vez se relaciona tacto con
movimiento). Unos años más tarde Joan Kaas
encontrará doce representaciones de la mano en el AMI
argumentando que hay mapas diferentes del mismo segmento corporal
dependiendo de la tarea a realizar. Se activaría una
representación de la mano según la función,
según el contexto. Empieza así la era de las
representaciones múltiples en el cerebro (Mezernich, Kaas,
Sur y Lin, 1978, Gould, 1986) y el estudio del movimiento humano
cambia de rumbo: de simple respuesta a un estímulo ahora
se considera como una acción. Acción entendida como
interrelación con el medio, recogida de
información, elaboración y almacenamiento de la
misma, reutilización de la información para nuevas
y futuras experiencias. Ya se había hablado de
activación de áreas distintas en el cerebro
dependiendo si la atención del sujeto iba dirigida hacia
el espacio peripersonal o extrapersonal (Montcastle, 1966); ahora
los científicos se interesan en la intencionalidad del
movimiento. La investigación sobre el sistema motor
confluye con la del sistema visual. Stephen Kosslyn , Unterleider
y Mishkin (vía dorsal del "donde" y vía ventral del
"qué"), Goodale y Milner, Jeannerod , Berthoz dan las
gracias a las técnicas de neuroimagen funcional para
así verificar sus hipótesis y abren camino a la
investigación de Giacomo Rizzolatti (Giacomo Rizzolatti y
Corrado Sinigaglia, "Las neuronas espejo, Ed. Paidós,
2007). Se descubren las neuronas espejo y toma consistencia la
hipótesis de un solapamiento entre sistemas aparentemente
diferentes. Comprender acciones y realizar acciones activan las
mismas células nerviosas; además parece ser que el
sistema de las neuronas espejo es capaz de codificar no
sólo el acto observado sino la intención con la que
éste se lleva a cabo. Hay un vocabulario de la
acción, un lexicón de la acción (Heilman,
Ochipa y Rothi, 1991) o un praxicón.

Los datos neurofisiológicos parecen
indicar que la evolución del lenguaje pasó por una
serie de etapas decisivas (integración de un sistema
orofacial con otro manual, formación de protosignos
gestuales de origen pantomímica, protolenguaje bimodal y
sistema preferentemente vocal ) cada una asociada a una fase del
desarrollo de un mecanismo, como el de las neuronas espejo, en el
comienzo dedicado al reconocimiento de acciones ajenas, luego de
actos intencionales (Una de las hipótesis del origen del
lenguaje).

¿Hablar es realizar una
acción? ¡Austin lo celebraría!

En este panorama científico se
inserta en el siglo XXI una visión sistémica del
hombre y por consiguiente del paciente interpretado como ser
humano en pleno desequilibrio y desorganización con la
capacidad, pero, de reencontrar y restablecer a través del
tratamiento rehabilitador, su antigua paz y
funcionalidad.

Hay que puntualizar que el abordaje
sistémico ha tenido unos cuantos enemigos:

la falta de conocimientos sobre el
funcionamiento del sistema nerviosos central, la carencia de
medios técnicos para comprobar teorías (neuroimagen
funcioinal) y la creación de profesionales diversos con
conocimientos diferentes para tratar a diferentes aspectos del
mismo paciente con la misma dolencia (consecuencia del
conocimiento parcial de la época). Se crearon así
en el siglo pasado figuras como el médico rehabilitador,
el neuropsicólogo, el fisioterapeuta, el terapeuta
ocupacional y el logopeda que debían ocuparse de algunos
de los aspectos de la rehabilitación del paciente
hemipléjico desconociendo la relación significativa
y fundamentada entre el movimiento, la sensibilidad, el lenguaje
y la cognición en general.

La fractura del paciente
hemipléjico, por comenzar, luego la de las disciplinas y
profesionales destinados a tratarle ha sido y es uno de los
problemas del poco éxito de la rehabilitación
física en estos pacientes a pesar de la arrolladora
difusión de la idea de continua plasticidad cerebral a lo
largo de la vida adulta del hombre.

Si entendemos la plasticidad como la
capacidad del cerebro de modificarse a sí mismo (se
modifica la estructura y en consecuencia el comportamiento) a
través de mecanismos biológicos innatos y de la
experiencia, si estamos a punto de explicar con claridad las
bases biológicas de la plasticidad, ¿Qué
estamos haciendo con la experiencia? ¿Qué tipo de
experiencias ofrecemos a nuestros pacientes?

Estas páginas intentan ser, por un
lado, una modesta reflexión personal sobre cómo
podría tratarse al paciente hemipléjico desde los
conocimientos actuales en neurociencia y, por el otro, una
llamada a la escucha de parte de quien hasta el momento se ha
ocupado del lado estrictamente cognitivo de la patología
en cuestión.

Todo empezó cuando conocí en
1992 al profesor Carlo Perfetti, neurólogo y rehabilitador
italiano, durante una instancia de verano en el Hospital de
Schio, Italia. La mayoría de las ideas aquí
expuestas son fruto de su trabajo en colaboración con su
equipo y discípulos de todo el mundo a través de la
experiencia con pacientes.

Una visión sistémica, una visión
neurocognitiva

En la década de los 70 el
neurólogo italiano Carlo Perfetti introduce en la
rehabilitación física del paciente
hemipléjico una visión sistémica y
unificadora del paciente, contemplando para su
recuperación el aspecto físico y cognitivo dentro
de la misma ejercitación terapéutica.

La lesión de hecho no afecta
exclusivamente a la motricidad, sino que implica otros aspectos
del paciente como la sensibilidad y la capacidad de conocer, ya
que la lesión afecta principalmente a la corteza frontal y
parietal incluyendo la mayoría de las veces también
a estructuras subcorticales.

La novedad del nuevo punto de vista estriba
en la construcción de ejercicios que permiten al paciente
conocer pequeños y limitados aspectos de la realidad a
través del cuerpo y de forma programada. Esto invita a la
reorganización de todo el sistema, incluyendo por tanto
una mejora de la sensibilidad, de la motricidad y de la
cognición.

El ejercicio así realizado
representa una situación en la cual el terapeuta debe
prever la activación de aquellos procesos cognitivos que
provocarán cierta reorganización en el cerebro del
paciente. Dicho de otra manera, el ejercicio debe preparar y
promover la reorganización nerviosa tras la lesión
y esta nueva organización debe poder demostrarse a
través de un cambio en el comportamiento motor del
paciente.

El ejercicio nace de una teoría
definida teoría neurocognitiva.

La teoría neurocognitiva se crea a
partir de la psicología cognitiva y la neurociencia. La
teoría neurocognitiva afirma que los procesos
cognoscitivos son fundamentales para la recuperación
física del paciente y los considera instrumentos
básicos para la recuperación. A la vez sostiene que
los procesos corticales superiores quedan afectados, en medida
menor o mayor, en caso de lesión del sistema nervioso
central con lo cual se entiende que una menor afectación
cognitiva inicial representará una mayor
recuperación física final.

Por consecuencia la recuperación de
una lesión del SNC, espontánea o guiada por el
terapeuta, depende de la activación de estos procesos y de
la manera en que se activan.

La teoría puede comprenderse con
mayor facilidad describiendo tres principios
básicos:

• a. Recuperación como
  aprendizaje

• b. Movimiento como
  conocimiento

• c. Cuerpo como superficie
  receptora

Recuperación como
aprendizaje

Desde la perspectiva neurocognitiva la
recuperación del paciente se entiende como un proceso de
aprendizaje del movimiento después de la lesión. El
tipo de aprendizaje empleado no hace referencia al método
de ensayo y error como lo hacen la mayoría de las
técnicas en fisioterapia; contempla, en cambio, la
anticipación y preparación al movimiento en fase
previa a su ejecución controlando sus etapas iniciales de
elaboración y planificación. Se trata de un
aprendizaje cognitivo consciente en el cual durante el
aprendizaje parte sustancial de la información debe
transformarse en conocimiento. Para que ocurra el aprendizaje,
los conocimientos del paciente con respecto a su cuerpo deben
estar en un nivel consciente. Por ejemplo, si estoy recuperando
la función de alcance, después de haber llevado
hacia un punto del espacio la mano del paciente (paciente con
ojos cerrados y atención en la información
cinestésica), me interesa que traslade a conciencia
cuáles son las articulaciones involucradas en el gesto, en
qué secuencia temporal se desplazan, en qué
relación espacial entre articulaciones, con qué
tiempo de ejecución, cuánta fuerza nota. De esta
manera el terapeuta lleva a conciencia la estructura de la
acción. También puede hacer consciente la
estructura de la experiencia relativa a la función de
alcance dirigiendo su atención hacia sensaciones
más generales y difusas y de índole emotivo; en
este caso el paciente hablaría de elementos como la
pesadez o ligereza del brazo, analogías con otras
situaciones, etc. Si la información aportada es apropiada
aumenta la red de conocimientos previos. Esta construcción
nueva resignifica aquellos conceptos sostén que sirvieron
de nexo para la incorporación del nuevo conocimiento. Se
utiliza para este fin la imagen visual y motora del lado del
cuerpo afectado comparándola con la del lado sano. La
rehabilitación consiste en igualar las dos imágenes
y la sucesiva sensación real durante la ejecución
del movimiento dentro de una situación de ejercicio de
reconocimiento cinestésico y táctil (superficies o
presiones). Durante el proceso de aprendizaje ocurren
múltiples procesos cognitivos entre los cuales
mencionamos: focalización, mantenimiento, desplazamiento y
división de la atención, mantenimiento de la
información en la memoria de corto plazo, adopción
de estrategias de evocación desde la memoria de largo
plazo, comparación, diferenciación,
eliminación, integración. Todos estos procesos
cognoscitivos se efectúan en la memoria de trabajo
(Johnstone, 1991).

Sin embargo no es suficiente llevar a
conciencia la acción para que haya aprendizaje; es
necesario proponer al paciente una situación
"problemática", un contexto de ejercicio
terapéutico en el cual se requiere la activación de
procesos cognoscitivos. Manteniendo el ejemplo antes citado, se
trataría de preguntar al paciente hacia qué punto
del espacio he llevado su extremidad superior habiéndole
enseñado previamente diversas posibilidades. La "conditio
sine qua non" es que para contestar a la pregunta "dónde
te he llevado el brazo" el paciente deba pensar, ya que de forma
automática no puede llegar a la respuesta. Eso significa
que el ejercicio a proponer debe prever una pregunta, cuya
respuesta invita a la activación de áreas
cerebrales y procesos que el paciente no activa por sí
solo de forma rutinaria y que están interesadas en el
aprendizaje de habilidades aún no presentes, pero que se
prevé recuperar en el paciente. En definitiva la
recuperación se considera un aprendizaje en
condición patológica.

Movimiento como conocimiento

Se considera el movimiento como el
resultado final de una serie de procesos que inician en la
memoria del sujeto. Acción es algo más que una
contracción muscular. La acción permite la recogida
de informaciones del medio para ser elaboradas, transformadas y
preparadas para acciones futuras en relación con el medio.
En conclusión mover es conocer, dar sentido al
mundo.

Desde esta visión el terapeuta
deberá conocer a fondo la organización de la
acción, cómo este se altera tras la lesión y
cómo construir situaciones significativas de
interacción con el mundo para fomentar la
reorganización cerebral.

Cuerpo como superficie receptora

Al lado de la representación
única y topográficamente ordenada de nuestro cuerpo
en el área motora primaria como la describió
Penfield en 1951 se han descrito a lo largo del tiempo muchas
otras cuyo significado es funcional y estrechamente relacionado
con el contexto del movimiento (Strick y Preston ,1972,
Merzenick, Kaas, Sur y Lin, 1978, Gould, 1986).

Una consecuencia de este concepto son los
ejercicios que contemplan el espacio en qué se realiza la
acción (espacio peripersonal o extrapersonal), las
articulaciones implicadas en el gesto, la relación
espacial y temporal entre segmentos corporales, las
características del objeto a alcanzar o
explorar.

También ha empezado a cobrar
relevancia el aspecto más íntimo de la experiencia
del cuerpo del paciente que se mueve y conoce. Con eso entramos
en el mundo de la subjetividad y podemos hacerlo interpretando
las palabras del paciente. El lenguaje así se torna de
simple medio de instrucción en mano del terapeuta a
potente instrumento para comprender mejor la patología del
paciente y poderla corregir.

Las metáforas con las cuales los
pacientes expresan los estados emocionales globales de sus
cuerpos en movimiento durante el ejercicio se consideran
elementos valiosos para la recuperación en fase de
observación y de planificación del
tratamiento.

De acuerdo con la teoría
neurocognitiva el paciente hemipléjico se interpreta como
un sujeto que presenta ciertos obstáculos en la
interacción significativa con el mundo. Se supera por
tanto el concepto de espasticidad para pensar en algo más
complejo y sistémico: la superación de estos
obstáculos llevará al paciente a una motricidad
evolucionada. La diferencia entre el comportamiento del paciente
después de la lesión y el comportamiento futuro
previsto como alcanzable por el terapeuta y compartido con el
paciente (dependiendo de las áreas y procesos afectados)
representa todo el camino a recorrer en
recuperación.

Dichos obstáculos están
representados por cuatro elementos: a) la respuesta exagerada al
estiramiento b) la irradiación patológica c) los
esquemas elementales d) el déficit de reclutamiento
motor.

La respuesta exagerada al estiramiento se
aprecia en el paciente como una resistencia al estiramiento
pasivo que aumenta con la velocidad del mismo. El segmento
desplazado durante la maniobra vuelve a la posición
original y el ángulo de aparición y la intensidad
dependen de diferentes factores (músculo monoarticular o
biarticular, posición de los segmentos, estado emocional
del paciente).

La irradiación patológica se
define como la participación no requerida de grupos
musculares en una actividad y también como la
participación anómala de músculos que
sí están implicados en un gesto. Un músculo
puede hacer parte de una acción, pero puede contraerse con
mayor intensidad de lo que requiere el contexto; puede presentar
un umbral más bajo. La irradiación
patológica aparece durante el movimiento voluntario y
automático. Afecta a los mismos grupos musculares y no
tiene significado funcional. El resultado de su aparición
es la pérdida de temporalidad, especialidad e intensidad
del movimiento normal.

Los esquemas elementales se distinguen por
ser patrones de movimiento caracterizados por una
disminución de la capacidad de adaptación,
variabilidad y fragmentabilidad. Se trata de esquemas pobres en
cuanto a interacción con el mundo; los mismos que
están a disposición inmediatamente después
de la lesión. (diasquisis e deshinibición paulatina
de la diasquisis). Suelen primar el resultado final y la
vista.

Por reclutamiento motor se entiende la
activación de las unidades motoras en su aspecto
cuantitativo y cualitativo. Se valora el número de
unidades motoras activadas y el orden y la frecuencia de descarga
sobre las neuronas motoras.

A partir del año 2000 se
empezó a incluir en la observación del paciente
ciertos elementos de índole cognitivo, pero estrictamente
relacionados con el comportamiento motor del paciente. Estos
podían dar cuenta de la presencia de los componentes
anteriores que impiden la correcta interrelación con el
ambiente. Llamamos "perfil" al conjunto de estos elementos
cognitivos que aúnan pacientes con la misma
patología (hay un perfil del hemipléjico con
lesión derecha, un perfil del hemipléjico con
lesión izquierda, un perfil de hemipléjico con
lesión parietal o frontal, perfil del paciente con
Parkinson, perfil del paciente con lesión cerebelosa) y
que a la vez asumen matices distintos en cada paciente en cada
momento concreto a lo largo de su evolución.

Se trata de observar al paciente en una
situación de reconocimiento, de relación con el
mundo y averiguar cómo es capaz de conocer, cómo
imagina, como utiliza la atención y el lenguaje,
cómo aprende, cómo es consciente de su cuerpo y del
espacio a su alrededor.

La perspectiva neurocognitiva propone
instrumentos propios con los cuales se opera para recuperar al
paciente. Se trata de herramientas de naturaleza cognitiva como
el problema, la hipótesis perceptiva , el control de la
hipótesis y la imagen motora.

Por problema entendemos una
situación que no puede ser resuelta por el sujeto con las
capacidades disponibles en un determinado momento. Se trata de
una situación que requiere pensar y llevar a conciencia
algunos aspectos de la realidad. Pensamos en un ejercicio en
concreto, el de diferenciar tres letras de diferentes
proporciones. Ante todo enseño visualmente las letras al
paciente. Luego, dejando al paciente con los ojos cerrados, les
hago notar todo el perfil de las letras recorriendo los bordes de
manera que pueda hacerse una imagen visual y otra
somestésica de las mismas. Luego presento solo una de las
letras al paciente: se la hago notar con el dedo sin que la mire
anteriormente. Ahora pregunto al paciente qué letra le he
hecho notar a través del contacto de su dedo. Para poder
contestar debe estar muy atento al desplazamiento de todo su
brazo (hombro, codo sobre todo), debe percibir correctamente,
debe escoger los elementos más significativos para
distinguir una letra entre otras (rasgos distintivos: por ejemplo
determinados lados y otros no), en definitiva está
obligado a activar procesos corticales superiores ya que de forma
automática sería incapaz de contestar a la
pregunta.

Un requisito fundamental del problema es
que debe solucionarse a través del cuerpo (no vale
proponer al paciente la cuestión "¿Hay más
kilómetros de distancia entre Toledo y Madrid o entre
Gerona y Barcelona?), de otro modo no se conseguirá
ninguna modificación corporal. De forma precisa debe
solucionarse gracias a la fragmentación del
cuerpo.

El intento de solución
provocará la activación de áreas y procesos
cerebrales normalmente no activados en la vida diaria y
llevará a una nueva organización del SNC. El
paciente verbaliza su hipótesis de solución
llevando a conciencia procesos normalmente inconscientes y
automáticos que a menudo han sido alterados por la
lesión. La organización de la hipótesis
perceptiva permite activar aquellos procesos cognitivos que
posibilitan las modificaciones en el paciente y permite recuperar
las estrategias perdidas tras la lesión. La
hipótesis perceptiva puede y debe ser corregida por el
terapeuta antes de que el paciente se mueva para conocer. Esta
idea es de suma importancia dentro de la recuperación
neurológica si consideramos los aspectos anticipatorios
del movimiento y las consecuencias negativas que provoca en el
sistema una información de retorno incorrecta (si el
paciente se mueve con sus signos patológicos, no se mueve
en vano, sino que los gestos patológicos son grabados por
el SNC y utilizados para el aprendizaje motor). En estos
últimos años se han retomado los estudios sobre
imagen visual y motora (Kosslyn y Andersen,1992, , Decety,
Jeannerod, Durozard y Baverel, 1993, Ortell, 1997, Kosslyn, 1998)
para perfeccionar la guía en la evocación correcta
de la imagen del movimiento antes de su realización. El
terapeuta facilita la formación de una imagen mental que
prepara y anticipa una acción siendo las imágenes
de diferente naturaleza (modalidad perceptiva, formato figurativo
o lingüístico y contenido como el esfuerzo, la
duración, las relaciones espaciales y temporales el dolor,
) dependiendo de la tarea a realizar.

La construcción de una
representación mental correcta permite controlar
también los elementos patológicos (respuesta al
estiramiento, irradiación, esquemas elementales,
déficit de reclutamiento).

El control final garantiza la coincidencia
o discrepancia entre representación y realidad. Si la
representación no coincide con la experiencia real
habrá que modificarla hasta que coincida. A pesar de que
durante la evocación de una imagen adecuada a la tarea ya
se consigan grandes modificaciones en el paciente es necesaria la
verificación de la hipótesis a través de la
experiencia para completar el ciclo de aprendizaje: con la
experiencia se encarna la idea-imagen en realidad y el efecto
retroalimentador enriquece la memoria y la futura
percepción.

Los ejercicios tienen determinadas
características que por comodidad didáctica hemos
dividido en ejercicios de primero, segundo y tercer
grado.

Los ejercicios de primer grado sirven para
controlar la respuesta al estiramiento y promover la
reorganización cerebral con el fin que aparezca el
reclutamiento motor como resultado de la misma. Se trata de
ejercicios en los cuales no se pide movimiento voluntario al
paciente: solamente se solicita que reconozca la
característica de un objeto (altura, textura, distancia,
roce, peso) entre varias posibilidades a través de la
fragmentación de su cuerpo. El ejercicio es en realidad un
pequeño problema adecuado a las capacidades sensitivas,
motoras y cognitivas del paciente en un determinado momento. Las
informaciones usadas en los ejercicios de primer grado son
táctiles y cinestésicas.

Los ejercicios de segundo grado permiten
controlar la irradiación patológica y aumentar el
reclutamiento. Se pide al paciente que ayude participando
activamente en el desplazamiento del cuerpo, pero siempre en la
medida que ponga bajo control la irradiación. Para los
ejercicios de segundo grado se usan informaciones
táctiles, cinestésicas, de presión y de
peso.

Los ejercicios de tercer grado están
dirigidos a controlar los esquemas elementales. Se trata de
ejercicios en los cuales el paciente ya ha controlado la
respuesta al estiramiento y la irradiación, el
reclutamiento motor ya está presente. Se usan las mismas
informaciones que en los ejercicios de segundo grado.

La teoría neurocognitiva en
definitiva constituye un conjunto de conocimientos continuamente
renovable según las más actuales investigaciones en
neurociencia. Es necesaria para interpretar al paciente, en este
caso el hemipléjico, crear instrumentos de
actuación y generar ejercicios terapéuticos
cognoscitivos eficaces.

Propuesta de
valoración del paciente hemipléjico con fines
rehabilitadores

desde la visión
sistémica

Consiste en observar cómo se ha
reducido la capacidad de interacción significativa del
paciente con el ambiente a través del cuerpo y del
lenguaje oral. Se intenta formular hipótesis de
recuperación dependiendo de las capacidades residuales del
paciente (elementos de predicción y modificaciones a largo
y breve plazo) que luego comprobaremos a través de los
ejercicios de forma periódica.

La observación puede considerarse
una descomposición del sujeto en diferentes elementos que
luego serán analizados e interpretados para dar
significado a los elementos predictivos. La interpretación
de los elementos predictivos conducirá a una
reconstrucción del paciente en la mente del terapeuta que
así podrá formular hipótesis acerca de las
probables modificaciones finales esperadas, es decir acerca de
las modificaciones del comportamiento motor y
lingüístico que esperamos conseguir después
del itinerario rehabilitador.

En la práctica lo que observamos son
"problemas" que requieren solución (observo al paciente
que no camina, pero ¿Por qué no camina?). Necesito
comprender qué funciones han sido alteradas por la
lesión (por ejemplo en la función de la
manipulación miraré las sub-funciones de alcance,
aproximación, presa; en la marcha observaré las
sub-funciones de alcance, amortiguación, apoyo unipodal,
propulsión), cómo han sido alteradas (por ejemplo
en la sub-función de alcance el paciente flexiona los
dedos a medida que se acerca con la mano a un espacio frontal
situado en la línea media a unos 40 cm de su cuerpo), de
qué manera pueden recuperarse (he observado, por ejemplo,
que el paciente presenta irradiación a flexores de dedos
cuando quiere alcanzar un cierto espacio, pero si sigue mis
instrucciones, si está atento a ciertas informaciones, si
anticipa el movimiento imaginándolo sin esfuerzo, etc.,
puede controlar parcialmente o completamente la
irradiación).

La observación se divide
en:

a) Observación directa

b) Observación por
protocolos

c) Opinión otros
expertos.

Observación directa
espontánea : Entrevista

La entrevista tiene el objetivo de valorar
la orientación del paciente en lugar, tiempo y personas.
Sirve de cribado para los posibles déficits de memoria,
atención hacia el espacio externo y hacia el cuerpo,
acerca de la capacidad de evocar una imagen visual y motora.
Representa la primera aproximación del terapeuta a la
problemática del paciente. "Grosso modo" se pregunta al
enfermo si se acuerda del día del AVC, cómo fue
(contexto), estaba solo, dónde estaba, si le llevaron al
hospital, quién le llevó, si se acuerda del
trayecto desde casa al hospital, una vez allí qué
pasó, a partir del AVC cómo notó su cuerpo
(no movía, qué parte no movía, dejó
de notar alguna parte, notó hormigueo, qué
pensó, qué dijo…).

Se pide al paciente que imagine verse en un
espejo con los ojos cerrados y luego que imagine notarse (el
apoyo de los pies al suelo, de los glúteos en la silla, la
espalda en el respaldo, la altura de los
hombros…).

Se pregunta por las quejas subjetivas,
estado emocional y coherencia con la realidad respecto a su
estado (por ejemplo los hemipléjicos con lesión
derecha suelen ser muy optimistas hasta el punto que dicen que se
pueden levantar e ir a dar un paseo cuando presentan una
hemiplejia flácida completa. Los hemipléjicos con
lesión izquierda puede que delante de una paresia parcial
de la extremidad se quejen en desmedida).

Observación directa
espontánea: ¿Cómo se presenta?

Se trata de la descripción de la
postura del paciente cuando se presenta a la consulta, si acude
caminando, en silla, cómo camina, cómo está
sentado espontáneamente.

Observación directa
espontánea: ¿Qué sabe hacer?

Observaremos los reclutamientos motores
espontáneos, la actitud de exploración del espacio,
la cabeza, la mirada.

Observación directa:
Específico Motor

Se valora el específico motor
:

Respuesta exagerada al estiramiento
(maniobra pasiva)

Observación directa:
Perfil

Se trata del perfil cognitivo del paciente
frente a tareas en las cuales el cuerpo esté implicado
(relaciones intracorporales y extracorporales: espacio y
objetos).

Una vez anotados los elementos del
específico motor, se valora la capacidad del paciente de
controlarlos o modificarlos a través de la
activación de los procesos cognitivos en una
situación de conocimiento programada y limitada (conocer
una característica de un objeto entre dos o más
elementos: por ejemplo texturas diferentes, círculos de
diverso tamaño, alturas).

Por ejemplo, si el paciente presentaba una
respuesta exagerada al estiramiento de los flexores de codo en el
lado izquierdo, valoraré:

¿Cómo usa la
imagen?

Observo:

• si es capaz de anticipar el movimiento
  evocando una imagen. Observo qué tipo de imagen es
  capaz de evocar; si se trata de una imagen visual o motora,
  si la imagen es completa, clara, viva. Investigo acerca de
  los contenidos de la imagen motora (duración,
  relaciones temporales y espaciales, dolor, esfuerzo) y sobre
  características más subjetivas de la imagen.
  Valoro si el paciente la relaciona con otros ámbitos
  de la experiencia (uso de la metáfora). Observo si
  la estrategia de la imagen modifica el resultado de la
  maniobra (memoria de largo plazo a memoria de corto
  plazo) es decir si la activación de estos procesos
  cognitivos modifican el signo patológico de la
  respuesta exagerada al estiramiento de los flexores de
  codo.

¿Cómo usa la
atención?

Valoro:

• si el paciente presenta dificultad en
  dirigir su atención hacia articulaciones
  significativas para un movimiento en concreto
  (focalización de la atención).

• si sabe desplazar su atención de
  una articulación a la otra (desplazamiento de la
  atención) y determinar la secuencia temporal en que se
  desplazan (atención serial).

• si es capaz de llevar a conciencia la
  relación espacial entre segmentos corporales
  (atención mantenida).

• la capacidad de comparar entre un lado
  y otro del cuerpo (atención dividida).

¿Cómo usa el
lenguaje?

• ¿Cómo habla de su cuerpo
  respecto a otros contextos?

• Comprensión de los adverbios
  espaciales (arriba, abajo, derecha, izquierda)

• Comprensión de las relaciones de
  parentesco (ejemplo: la hermana de mi madre)

• Comprensión de aspectos
  figurativos del lenguaje como frases hechas,
  metáforas.

¿Cómo aprende?

• ¿Qué estrategias usa para
  aprender?

• ¿Aprende
  rápido?

• ¿Mantiene el aprendizaje en el
  tiempo? (De una sesión a la otra)

¿Cómo reconoce?

A parte el déficit primario de
sensibilidad valoro con ojos cerrados y abiertos:

• ¿Reconoce qué le
  muevo?

• ¿Reconoce qué
  articulación/es le estoy moviendo?

• ¿Reconoce la dirección
  del movimiento?

• ¿Reconoce una posición de
  su extremidad afectada y puede hacer una copia con el lado
  sano?

• ¿Reconoce puntos en el espacio y
  figuras geométricas?

• ¿Reconoce texturas?

• ¿Reconoce diferentes densidades
  a través de la presión?

• ¿Reconoce pesos intracorporales
  (paciente sobre báscula) e extracorporales (distinguir
  pesos colocados en un balancín donde una parte del
  cuerpo sopesa manteniendo el equilibrio)

• ¿Reconoce el roce producido por
  el deslizamiento de diferentes texturas colocadas al
  revés?

Todas estas valoraciones se realizan con
ojos abiertos y cerrados y en un contexto de ejercicio o de
conocimiento entre al menos dos elementos del cuerpo o del mundo
externo.

Observación guiada por
protocolos

Este apartado incluye pruebas
específicas que valoran el aspecto estrictamente motor y
otras de índole cognitivo que valoran, por ejemplo, la
atención.

Valoración
comportamental de la extremidad superior e
inferior

VALORACIÓN:

• 1. Sin reclutamiento

• 2. Parcial adaptación del
  tono al movimiento

• 3. Completa adaptación del
  tono al movimiento

• 4. Reclutamiento mínimo sin
  desplazamiento articular en una
  articulación

• 5. Reclutamiento mínimo sin
  desplazamiento articular en más de una
  articulación

• 6. Capacidad de producir una
  pequeña parte del movimiento

• 7. Capacidad de producir parte del
  movimiento

• 8. Producción de todo el
  arco de movimiento con esfuerzo excesivo

• 9. Producción de todo el
  arco de movimiento lentamente

• 10. Producción de todo el
  arco de movimiento de manera fluida y funcional

Valoración
funcional de la mano

Paciente sentado en una silla con las EESS y antebrazos
apoyados en la mesa, codo semiflexionado y palmo de la mano hacia
abajo, la mano está apoyada con los dedos
relajados.

PRIMERA FASE

• 1. Lleva la mano sana al hombro
  contralateral

• 2. Alcanza con la extremidad sana un objeto
  situado a la distancia de la longitud del brazo en el plano
  frontal.

• 3. Eleva el hombro pléjico manteniendo
  la mano apoyada sobre la mesa

• 4. Eleva la mano y antebrazo pléjico de
  la mesa manteniendo el codo apoyado

Valorar si: a) Controla irradiación
3º, 4º y 5º dedo

b) Controla irradiación 1º y 2º
dedo

c) Controla irradiación muñeca

SEGUNDA FASE (movimientos
singularizados)

• 1. Separa el primer dedo del segundo

• 2. Extiende uno a uno los dedos

• 3. Extiende simultáneamente dedos y
  muñeca

• 4. Dirige el palmo de la mano hacia
  arriba

Valorar si: a) inicio de movimiento

b) desplazamiento de un cm

c) desplazamiento de 2cm

TERCERA FASE (movimientos
fraccionados)

• 1. Con el antebrazo en posición neutra
  realiza el movimiento de oposición entre pulgar e
  índice.

• 2. Separa simultáneamente el segundo y
  el tercer dedo

• 3. Flexiona las MTC-F sin levantar la
  muñeca, manteniendo el pulgar apoyado en la mesa y los
  dedos relajados.

• 4. Aproxima el primer y quinto dedo

Valorar si: a) inicio de movimiento

b) desplazamiento de un cm.

c) desplazamiento de 2 cm

CUARTA FASE (movimientos complejos)

• 1. Coge un cilindro situado en el medio entre
  el primer y segundo dedo

• 2. Coge y levanta un cilindro

• 3. Coge el cilindro y lo rota en el plano
  transversal de 90º

• 4. Coge el cilindro situado debajo del segundo
  dedo, utilizando el primer y tercer dedo.

Valorar si: a) orientación de los
dedos

b) orientación de la muñeca

c) realiza todo el arco del movimiento

Valoración
de la motilidad del tronco

Todas las pruebas se realizan con las
extremidades sanas

Pruebas 1-2: Función de
verticalidad

Pruebas 3-7: Función de
sostén

Pruebas 8-11: Función de
prolongación

ALTERACIONES DE LA ORGANIZACIÓN
DEL MOVIMIENTO:

• A- Compensación sobre el
  plano antero-posterior.

• B- Compensación sobre el
  plano de las rotaciones.

• C- Compensación relativa
  a la base de apoyo pelvis

• D- Compensación relativa
  a la base de apoyo EEII-pies

PUNTUACIÓN:

NOTAS:

Examen
sensibilidad de la mano

Señalar con un + las pruebas realizadas
correctamente, con un +- si hay dudas, – si ha sido realizada
incorrectamente. Las pruebas no realizables indicar un "no
realizable" indicando el motivo (déficit reclutamiento,
irradiación,…)

Valoración
de la atención

Test de cancelación de letras

La prueba consiste en tachado de las letras consignadas
de entre seis líneas con 52 caracteres cada una. Las
letras diana (variables según la versión)
están intercaladas aproximadamente 18 veces en cada
línea (J. Peña-Casanova, N. Gramunt Fombuena, J,
Gich Fullà, "Test neuropsicológicos", Ed. Masson,
2006).

Tiempo de administración: 3-4 minutos

Test de orientación de líneas de
Benton

Se valora, por confrontación visual, las
relaciones espaciales entre segmentos de
líneas.

Tiempo de administración: 10-12 min.

Compuesto por 35 ítems en láminas. El
paciente debe emparejar un par de líneas con 2 de las 11
líneas que se presentan en un modelo en forma de
semicírculo.

Estudios funcionales: durante la realización de
la prueba se ha observado un aumento de flujo sanguíneo
cerebral bilateral en regiones temporoocipitales. El aumento del
flujo sanguíneo es mayor en el hemisferio cerebral
derecho.

Lateralización y localización: los
resultados de diversos estudios concuerdan en que las relaciones
espaciales entre segmentos están mediatizadas por el
hemisferio cerebral derecho en pacientes diestros (Sasanuma y
Koboyashy, 1978; Benton, et al.,1983). El análisis del
locus de lesión intrahemisférica en estos pacientes
indica que los que obtienen peores resultados son los que
presentan lesiones cerebrales posteriores (Benton y Tranel,
1993).

Test de cancelación de
dígitos.

El sujeto debe marcar todos los números 2 y 8 que
vea, siguiendo el orden de cada línea, en un tiempo de 45
segundos.

Los errores en las tares de cancelación a menudo
están relacionados a problemas de negligencia espacial en
pacientes con lesiones hemisféricas derechas y con
dificultades en el procesamiento de información en
pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo (J.
Peña-Casanova, N.Gramunt Fombuena, J. Gich Fullà,
"Test neuropsicológicos", Ed. Masson, 2006).

Tiempo de administración: 3 minutos
aproximadamente.

Test del reloj

El paciente tiene que dibujar o copiar un reloj con
todos los números cuyas agujas marquen las 11.10 (Cacho et
al., 1999).

Valora las capacidades visuoespaciales, constructivas y
ejecutivas.

Tiempo de administración: 5 minutos

Valoración
de la apraxia

El test se presenta por
imitación.

Opiniones de otros expertos

Los datos recogidos a través de la
observación directa y de las valoraciones por protocolos
pueden ampliarse con información de profesionales de otras
disciplinas afines como la neurología, la
neuropsicología, el neuroradiología, la
neurofisiología, la logopedia y la terapia
ocupacional.

Todos estos datos deberán ser
interpretados para programar un plan de rehabilitación y
prever las modificaciones finales e intermedias en el
paciente.

Las modificaciones tienen cuenta de la
observación del paciente y del aprendizaje que se
prevé conseguir a través de la
administración del tratamiento con ejercicios
específicos.

NOTA:

Hasta el momento mi trabajo en
ámbito rehabilitador se ha limitado al aspecto más
físico del paciente hemipléjico, al menos en cuanto
a resultados: el médico rehabilitador como la familia y el
mismo paciente esperan resultados con respecto a la actividad
física, sin embargo los estudios en neurociencia cada vez
más apuntan a una organización funcional del
sistema nervioso en la cual diferentes funciones se solapan
parcialmente entre ellas. Pienso que actualmente los
conocimientos del fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y
médico rehabilitador son pobres e insuficientes para
construir un plan eficaz de tratamiento considerando el saber
neurocientífico actual.

Creo que debería abordarse esta
patología de forma multidisciplinar (eso se hace, por
ejemplo, para el tratamiento del TCE, pero para el
hemipléjico aún no se percibe esta misma necesidad)
o bien enriquecer el contenido de la formación de las
personas que tratan a estos pacientes.

Personalmente el curso "online" me ha
servido para entender que existe la posibilidad de integrar a la
valoración del terapeuta algunos otros test breves (no
necesariamente administrables por el neuropsicólogo, pero
bajo su supervisión) además de los que ya
usábamos. Cito algunos que pueden servir de cribado o de
complemento a nuestra exploración y controles
sucesivos.

Además pienso que es el momento de
controlar con técnica de neuroimagen funcional el trabajo
en rehabilitación física
neurológica.

TEST BREVES DE CRIBADO:

Test de
símbolo-dígito

Conversión de diseños
geométricos sin significado en respuestas numéricas
escritas y/u orales. La prueba constituye una medida sensible a
la velocidad psicomotora, la memoria, la atención y la
concentración.

Tiempo de administración: 3-4
min.

Test de recitación seriada. Test
Barcelona.

Tiempo de administración: 3-4
min.

Descartadas las alteraciones del lenguaje,
pueden darse manifestaciones semiológicas de diversa
índole: desde la lentificación hasta la
alteración de la seriación por inercia de un
elemento, por contaminación de la serie, por falta de
elementos, extinción de la conducta. En las series
inversas se pueden observar distintas manifestaciones:
lentificación, falta de elementos, aparición de la
serie en orden directo, etc.

Test de orientación
derecha-izquierda

La versión completa de la prueba
consta de 32 ítems. Se divide en tres partes:

• 1. El paciente responde 12
  preguntas relacionadas directamente con partes de su
  cuerpo

• 2. En las 12 siguientes, se
  muestra un dibujo de un cuerpo de un muchacho, y las
  preguntan relacionan partes del cuerpo del paciente con
  partes del muchacho dibujado.

• 3. En las 8 últimas
  preguntas, se utilizan 8 dibujos de la cabeza y del torso de
  un hombre.

Tiempo de administración: 10
minutos

Se ha observado que las lesiones cerebrales
del lóbulo parietal izquierdo pueden producir
confusión derecha-izquierda. Este déficit no se ha
observado en lesiones del lóbulo parietal derecho (McFie y
Zangwill, 1960, Kolb y Whishaw, 1995). Otros estudios han
observado que los pacientes con lesiones en el hemisferio
cerebral derecho tan sólo producen errores en la
localización derecha-izquierda en otras personas (Benton ,
1994)

Mini-examen del estado
mental

Evaluación breve de las capacidades
cognitivas: orientación, fijación, atención
y cálculo, memoria, lenguaje y praxis
constructiva.

Tiempo de administración: 10
minutos.

Syndrom Kurztest

Test breve para el estudio de la memoria y
de la atención. Contiene nueve subtest que estudian la
denominación de objetos, evocación, aprendizaje,
lectura y ordenamiento de números, tareas de interferencia
y dos pruebas de memoria.

Tiempo de administración: 12
min.

Test de retención visual de
Benton

Test breve para el estudio de la memoria visual y las
habilidades visuoconstructivas.

Tiempo de administración: 5-10 min.

El test consta de 10 dibujos. El tiempo de
exposición de los estímulos y las tareas que deben
realizarse varía en función de la versión y
del procedimiento que se utilice. Puede pedirse al paciente la
reproducción inmediata del dibujo o diferida y en tiempos
diferentes. También puede pedirse la copia del
dibujo.

Bibliografía

Carlo Perfetti , "El ejercicio
terapéutico cognoscitivo para la
reeducación

motora en el hemipléjico adulto",
Edikamed, 1999, Barcelona.

María Rosa Serra Gabriel, Josefina
Díaz Petit, María Luisa De Sande Carril,
"Fisioterapia en neurología, sistema respiratorio y
aparato cardiovascular", capítulo 7, 2007

Paola Reggiani, "L"immagine motoria come
strumento per l"esercizio terapéutico", Biblioteca
Alesandr Romanovic Lurija, 1999

A.A. Luria, "Las funciones corticales
superiores del hombre", Ed. Fontanella, 1969.

Giacomo Rizzolatti, Corrado Sinigaglia,
"Las neuronas espejo", Paidós, 2006.

• A. Luria, "Fundamentos de
  neurolingüística", Masson, 1980

Franca Stablum, "L"attenzione", Ed.
Carocci, 2002

Lilianne Manning, "Introducción a la
neuropsicología clásica y cognitiva del lenguaje.
Teoría , evaluación y rehabilitación de la
afasia, Ed. Trotta, 1992

E. Kandel, J. Schwartz, T. Jessel,
"Principios de neurociencia", Ed. Mc Graw Hill

Artículos

Raquel Balmaseda, Juan Manuel Barroso y
Martín, José León-Carrión,
"Déficits neuropsicológicos y conductuales de los
trastornos cerebrovasculares", Revista Española de
Neuropsicología 4, 4:312-330 (2002)

Gabriel G. de La Torre, "El modelo
funcional de atención en neuropsicología", Revista
de Psicología General y Aplic., 2002, 55 (1),
113-121

Estévez-González, C.
García-Sánchez, C. Junque, "La atención: una
compleja

función cerebral", Revista de
Neurología 1997; 25 (148): 1989-1997

A. José Mª Colmenero,
Andrés Catena y Luis J. Fuentes "Atención visual:
una revisión sobre las redes atencionales del cerebro",
Anales de psicología, 2001, vol. 17, nº1 (junio),
45-67

Revisión general del concepto de
atención (IAEU)

Autor:

Roberta Ghedina

Fisioterapeuta, logopeda,
lingüista

Trabajo final del curso de
neuropsicología en IAEU (Instituto Altos Estudios
Universitarios) Barcelona, 2008