Alteraciones cognitivas en el paciente con hemiplejia por AVC

Objetivos

Describir las alteraciones cognitivas que
acompañan las alteraciones motoras y sensitivas en el
paciente hemipléjico causado por accidente vascular
cerebral. Proponer una interpretación sistémica del
paciente hemipléjico en la cual cada alteración, de
índole cognitivo o más estrictamente motor,
participe en la configuración del cuadro patológico
y permita un abordaje terapéutico innovador y global desde
la rehabilitación cognitiva.

"Hay una notable ausencia de la
noción de cuerpo en las ciencias cognitivas y en las
neurociencias. La mente permanece unida al cerebro en una, de
alguna manera inequívoca, relación, y el cerebro
permanece consistentemente separado del cuerpo en vez de ser
visto como una parte de un organismo vivo complejo. La
noción de un organismo integrado- la idea de un conjunto
hecho de cuerpo y sistema nervioso-ya estuvo en el trabajo de
algunos pensadores, pero tuvo muy poco impacto en darle forma a
los conceptos estándar de mente y cerebro. Y en alguna
manera así sigue." (Damasio, 1999)

Déficits
cognitivos y déficits físicos en los pacientes con
AVC

Actualmente estamos todos de acuerdo en
afirmar que una lesión focal en el adulto por AVC siempre
provoca una alteración del conocimiento en medida menor o
mayor.

La gravedad de los déficits
cognitivos y el grado en que afectan al individuo depende de
diversos factores, entre los cuales se encuentran la
localización y extensión de la lesión, la
edad, la existencia de complicaciones y enfermedades
concomitantes, los factores ambientales, el carácter
premorbido y estado social del paciente.

Tradicionalmente la gravedad de los
déficits sensitivomotores ha dependido también de
factores similares ya citados anteriormente como la
extensión de la lesión, su localización y la
edad del paciente además de la capacidad de continencia.
Sólo últimamente se ha hipotetizado una dependencia
directa de la alteración cognitiva con la futura capacidad
de recuperación de los déficits sensitivomotores
(Perfetti , 1998).

Según Perfetti la
recuperación motora depende de la modalidad de
activación de los procesos cognoscitivos relacionados con
el cuerpo y la acción. La sintomatología más
relevante de la lesión piramidal es la hemiplejia y la
hemianestesia, pero es evidente que a la luz de los conocimientos
actuales no podemos limitarnos a pensar que el sistema motor se
reduzca al área motora primaria y a la vía
piramidal que inerva a los músculos del cuerpo. Los
estudios apuntan a una amplia red de conexiones que empiezan en
la experiencia del sujeto (memoria a largo plazo y breve plazo
que influye en la percepción, Kosslyn, "La inmaculada
percepción"), en las intenciones y motivaciones (corteza
del cíngulo), pasan por la exploración del espacio
(lóbulo occipito-parietal) y llegan a la acción
(lóbulo frontal: área premotora y motora primaria).
Hoy en día se acepta una interpretación más
amplia del sistema motor incluyendo relaciones con los
demás sistemas; de simple aparato ejecutor de la
acción se reconoce como un sistema multifuncional y no
estrictamente efector.

Otro factor significativo que contribuye a
una interpretación más amplia del paciente
hemipléjico y de su recuperación es el concepto de
diasquisis. Von Monakov a principio del siglo XX (1914)
definió la diasquisis como aquel fenómeno de
inhibición según el cual tras la lesión
quedarían afectadas no sólo zonas situadas
alrededor de la misma, sino también otras incluso lejanas,
pero funcionalmente relacionadas con la lesión. Hoy en
día podemos referirnos a diasquisis del hemisferio
contrario o diasquisis de estructuras subcorticales o cerebelosas
(E. González-Aguado, J. Martí-Fàbregas, J.L.
Martí-Vilalta Revista Neurología 2000; 30:
941-5).

A la hora de observar a un paciente
hemipléjico y de programar un plan de tratamiento
rehabilitador habrá que considerar el edema circundante a
las hemorragias (si se trata de un AVC hemorrágico) y la
toxicidad de la sangre que puede causar daños alrededor de
la lesión. También habrá que tener en cuenta
los efectos inhibidores a distancia de la diasquisis y su
paulatina desinhibición correspondiente a la
recuperación espontánea del paciente.

Cuarenta años después de
Penfield la tecnología ha permitido construir electrodos
más pequeños y sofisticados con los cuales ha sido
posible estimular las neuronas de la corteza; con este
método se ha demostrado la existencia de mapas
funcionalmente distintos. La corteza agranular se divide hoy en
día en F1, F2, F3, F4, F5, F6, F7 donde F1 corresponde al
área 4 de Brodmann y el resto a la corteza promotora
(promotora dorsal: F3, F6, promotora ventral: F4, F5, promotora
mesial: F3, F6) y se admite una representación
múltiple del cuerpo dependiente del contexto y el uso del
movimiento, de las intenciones y de la atención del
sujeto.