Mastoidectomía radical en otitis media crónica colesteatomatosa (página 2)
El colesteatoma secundario a OMC con perforaciones de la
membrana timpánica, por invasión de la caja por la
proliferación de la capa epidérmica de la membrana
timpánica. Generalmente, se ve asociado a perforaciones
posteriores o marginales, da un carácter más
agresivo a la OMC, más aún si el paciente es un
niño. Las reinfecciones son frecuentes y la
asociación de gérmenes anaerobios en estos casos es
más alta2
Se han postulado varias teorías para explicar el
desarrollo del colesteatoma:
Teoría de la lucha los epitelios: sostiene que al
enfrentarse en los bordes de la perforación el epitelio
mucoso con el epidérmico, este desplaza al primero y
penetra en el oído medio
Teoría del bolsillo de retracción: el
bolsillo de retracción presente en la atelectasia del
oído medio serviría de punto de partida para la
formación del colesteatoma
Teoría de la invasión papilar del estrato
germinativo: la epidermis irritada de los bolsillos comienza a
aumentar de grosor y aparecen expansiones digitiformes y
cuneiformes de su capa germinativa hacia la profundidad de la
submucosa que posteriormente invaden el ático
Teoría de la metaplasia mucosa: como consecuencia
de un proceso inflamatorio crónico el epitelio mucoso del
oído medio puede convertirse en
epidérmico
Teoría de la inclusión embrionaria: es
válida para el colesteatoma congénito localizado en
el oído medio o endocraneano.1
La otitis media crónica colesteatomatosa puede
cursar con dolor, otorrea fétida, poliposis inflamatoria
satélites, formación de granulomas, osteítis
destructiva y por ende mayor posibilidad de complicaciones hacia
oído interno y la mastoides.
En perforaciones traumáticas de la membrana
timpánica, también puede desarrollarse un
colesteatoma secundario por invasión de células
epiteliales de bordes invertidos de membrana timpánica a
la caja del oído medio.
Puede ser iatrogénico, como el que se desarrolla
secundario a la colocación de tubos de ventilación,
o cirugías del oído. O, puede ser de otros lugares
de la economía
Los gérmenes habitualmente implicados en la OMCC
forman parte de una flora mixta polimicrobiana y entre ellos
predominan los aerobios gramnegativos. Los cultivos y
antibiogramas son especialmente útiles en otorreas
persistentes para seleccionar el antibiótico
específico perioperatorio.3
El examen por un otorrinolaringólogo podrá
confirmar la existencia de un Colesteatoma La tomografía
axial computarizada (TAC) preoperatoria de oído es de gran
importancia para evaluar la extensión de la
destrucción ósea que el colesteatoma ha
causado4
La mastoidectomía es un procedimiento que se
realiza en pacientes en quienes por la gravedad de la enfermedad
o sus secuelas se hace necesario hacer una limpieza del hueso que
limita con el oído (Mastoides) y de acuerdo con la
severidad de la enfermedad puede ser conservando la
anatomía del oído (Mastoidectomia Simple) o
modificándola teniendo que agrandar el conducto auditivo
externo, retirando su pared posterior y haciendo una sola
cavidad con la mastoides (mastoidectomia radical), para prevenir
la recurrencia de la enfermedad 5
El Tratamiento inicial puede consistir en una cuidadosa
limpieza del oído, y algunos medicamentos, como
antibióticos y medicación local. Esta terapia
propone detener la supuración controlando la
infección.
La extensión del Colesteatoma debe asimismo ser
evaluada. Los Colesteatomas grandes y complicados deben ser
operados sin demora para evitar graves complicaciones.
Seguramente serán necesarios estudios de la
audición y el equilibrio, radiografías de la
mastoides (el hueso del cráneo cercano al oído) y
posiblemente tomografía computada. Estos estudios se hacen
para saber el grado de pérdida funcional y la
extensión de la destrucción que el Colesteatoma ha
causado.
La cirugía se realiza en la inmensa
mayoría de los casos con anestesia general. Su primer
objetivo es eliminar el Colesteatoma y la infección para
obtener un oído seco y sano. La preservación o
recuperación de la audición es el segundo objetivo
de esta cirugía. En los casos con destrucción muy
severa la reconstrucción del oído puede ser
imposible. A veces es necesario realizar procedimientos para
reparar el nervio facial o restablecer el equilibrio.
No siempre es posible realizar la reconstrucción
del Oído Medio en una sola cirugía; y por lo tanto,
se planifica una segunda intervención entre los seis y los
doce meses posteriores. Esta segunda operación
intentará restablecer la audición, y al mismo
tiempo, se inspeccionará las cavidades del Oído
Medio y la mastoides para asegurar la inexistencia de un
Colesteatoma residual.6
Después de la cirugía las visitas al
consultorio para control son necesarias e importantes, porque el
colesteatoma a veces puede reproducirse. En los casos en que se
ha realizado una cavidad de mastoidectomía radical, son
necesarias curaciones periódicas, para mantenerla limpia y
evitar infecciones. En algunos pacientes será conveniente
controlar su oído toda la vida. 7
Objetivo
general
Determinar las características
clínico-epidemiológicas de los pacientes con Otitis
Media Crónica Colesteatomatosa tratados
quirúrgicamente con Mastoidectomía radical en la
Cátedra de Clínica Otorrinolaringología
(sala 9) del Hospital de Clínicas en el periodo 2003-2007.
(Asunción – Paraguay)
Objetivos específicos
Exponer el perfil epidemiológico del paciente con
Otitis Media Crónica Colesteatomatosa atendidos en la
Cátedra de Otorrinolaringología (sala 9) del
Hospital de Clínicas.
Determinar la prevalencia de los pacientes con Otitis
Media Crónica Colesteatomatosa tratados
quirúrgicamente con Mastoidectomía
radical
Describir el motivo de consulta, en pacientes con Otitis
Media Crónica Colesteatomatosa tratados
quirúrgicamente con Mastoidectomía
radical
Exponer los resultados de la evolución de los
pacientes al mes, a los 6 meses y al año.
Materiales y
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo
y retrospectivo de corte transversal. Como población
enfocada se consideró a los pacientes atendidos en la
Cátedra Otorrinolaringología (sala 9) del Hospital
de Clínicas en el periodo 2003-2007. (Asunción
– Paraguay), los criterios de inclusión fueron:
pacientes con otitis media crónica colesteatomatosa que
fueron intervenidos quirúrgicamente por mastoidectomia
radical. El periodo fue desde el 1º de enero del 2003 hasta
el 30 de diciembre del año 2007. Se tuvieron en cuenta las
siguientes variables: sexo, edad, procedencia, motivo de
consulta, audiometría, evolución a los 1, 6 y 12
meses. Se tuvieron en cuenta fichas clínicas completas de
pacientes de cualquier sexo, edad y procedencia. Sin embargo, el
criterio de exclusión fue que las fichas clinicas carezcan
de alguna de las variables citadas previamente.
Resultados
Del total de los pacientes con otitis media crónica
colesteatomatosa tratados con mastoidectomía radical el
67,67% corresponde al sexo masculino, y el 33,33% son del sexo
femenino. (Fig. 1)
Los pacientes que fueron operados son en su
mayoría del rango etario (0-20 años) con el 64,91%
y el menor número de casos se encuentran entre los
pacientes mayores a 60 años (3,5%). (Fig. 2)
Los pacientes provienen en su mayoría del
departamento central (25 casos) de un total de 57 registrados,
seguidos de Asunción (8 casos), Alto Paraná
(5casos) y Paraguari (5 casos) que son los que demuestran una
mayor afluencia. De los departamentos de Paraguari y Alto
Paraguay solo se registró 1 caso en cada uno. (Fig.
3)
Los motivos de consulta son los que se muestran a
continuación en la tabla siguiente:
De un total de 45 pacientes que fueron sometidos a la
audiometría; la hipoacusia de conducción moderada
unilateral es la que se registra la mayoría de las veces y
en forma bilateral en menor frecuencia. (Fig. 5)
En la evolución de los pacientes en el primer
mes, en 50 pacientes evaluados, la cavidad radical se
presentó en un alto porcentaje con tejido de
granulación y en un menor porcentaje cavidad
húmeda. (Fig. 6)
A los 6 meses, en 37 pacientes que asistieron a su
control, se encontró una cavidad radical seca, en una
buena proporción de los casos y con descamación en
un número también significativo. (Fig.
7)
De los 32 pacientes que asistieron a su control a los 1
año se encontró una cavidad radical seca (46,87%) y
con secreción (21,87%). (Fig. 8)
Discusión
De entre los 57 pacientes intervenidos con la
técnica de mastoidectomía radical atendidos en la
Cátedra Otorrinolaringología (sala 9) del Hospital
de Clínicas en el periodo 2003-2007. (Asunción
– Paraguay la prevalencia por sexo fue mayor en hombres
(67,67%), lo que coincide con lo registrado en el Hospital
pediátrico docente "William Soler" con un 75% de casos
para el género masculino8. En el departamento de
otorrinolaringologia del Hospital General "Post Moresby" de Papua
Nueva Guinea coincide también con esta variable donde la
citada intervención quirúrgica prevalece en el sexo
masculino9
En otros hallazgos en cuanto al grupo etáreo
más afectado corresponde 20 a 30 años (edad
promedio de 24 años), en contraposición con
nuestras observaciones donde la población más
afectada fue de 0 a 20 años9
El motivo más frecuente de consulta según
el departamento de otorrinolaringologia del Hospital General
"Post Moresby" de Papua Nueva Guinea fue la supuración de
oído, lo que coincide cabalmente con nuestra
recopilación dando un 65,91% de pacientes que acudieron al
servicio por dicho motivo y a los que posteriormente se les
practicó la mastoidectomía9
La observación de que la mayoría de los
pacientes provienen del área central fue lo esperado
porque la cátedra de Otorrinolaringología es una de
los pocos centros de referencia y de más fácil
acceso para la población mencionada.
Los hallazgos observados en la audiometría
preoperatorio del lado afecto del oído concuerdan con el
diagnóstico postoperatorio.
La evolución postoperatoria de la cavidad radical
observada en nuestro estudio sigue el cauce de su
resolución natural del proceso patológico
mencionado.
Conclusión
El paciente que es atendido en la Cátedra de
Otorrinolaringología del hospital de Clínicas de la
ciudad de Asunción entre los períodos 2003-2007,
que fue intervenido con mastoidectomía radical luego de un
cuadro de otitis media crónica colesteatomatosa, es un
paciente de sexo masculino de entre 0 a 20 años,
procedente del departamento central, que consulta por
supuración fétida del oído y en cuya
audiometría se encuentra hipoacusia conductiva
moderada.
En el período 2003 al 2007 se ha intervenido
quirúrgicamente con mastodectomía radical a un
total de 57 pacientes; distribuidos por año de la
siguiente manera: 2003(10); 2004(12); 2005(10); 2006(18)
,2007(7)
El motivo de consulta más frecuente fue la
supuración fétida y con menos frecuencia la
otodinia.
Evoluciona al primer mes con tejido de
granulación en la cavidad radical; a los seis meses,
oído seco con abundante descamación y a los
1año se mantiene seca la cavidad radical.
Bibliografía
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Afecciones Conexas. 3a ed.Buenos Aires. El Ateneo,
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J. [seriada en línea] 2001; 2(7). Disponible
en: http://www.emedicine.com
[consulta: 17 abril 2007].
Autor:
Dr. Carlos Mena Canata
(Instructor de la Cátedra de ORL del
Hospital de Clinicas UNA)
Dr. Cesar Franco
Peña
(Jefe de Sala de la Cátedra de ORL del
Hospital de Clinicas UNA)
Prof. Dr. José Luís Roig
Ocampos
(Jefe de Cátedra de ORL del Hospital de
Clinicas UNA)
Univ. Carlos José Jara Verón
Univ. Jorge Daniel Romero Bogado
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