Cuando, a través de un segundo agente, puede prevenirse la inactivación
de un antimicrobiano por las enzimas bacterianas, también puede lograrse
un efecto sinérgico; tal es el caso del ácido clavulánico
y el sulbactam, capaces de inhibir la producción de betalactamasas.
Estos compuestos, si bien poseen poca actividad antimicrobiana intrínseca,
son potentes inhibidores de una gama amplia de betalactamasas, principalmente
aquéllas mediadas por plásmides. El ácido clavulánico
y el sulbactam han demostrado, in vitro, su capacidad para producir
sinergia cuando se combinan con penicilina, ampicillina, amoxicilina, ticarcilina,
azlocilina, mezlocilina, piperacilina y otros betalactámicos.
La combinación de antimicrobianos exige una adecuada evaluación clínica, porque si bien esta terapéutica ofrece las ventajas ya mencionadas, también implica riesgos que deben tenerse en cuenta o desventajas: mayor costo, aumentan las bacterias resistentes a los antimicrobianos, crece la tasa de superinfecciones, se incrementan las reacciones adversas debido a las interacciones y aparece antagonismo entre los antimicrobianos.
En dependencia de los fármacos que se utilicen, la terapéutica de combinación a menudo es más costosa que la monoterapia. Estos esquemas curativos se indican en pacientes hospitalizados con sepsis graves, que requieren de otras medidas terapéuticas encaminadas a preservar la vida, lo cual encarece aún más el tratamiento. Por tanto, estamos obligados a una selección rigurosa sobre la base de un adecuado juicio clínico. Otra de las desventajas del uso simultáneo de varios antimicrobianos es el aumento de la colonización con microorganismos resistentes y la superinfección con gérmenes oportunistas, sobre todo hongos. La combinación puede eliminar la flora protectora normal de la bucofaringe y el intestino, que da lugar a una superinfección, y ello puede resultar más grave y difícil de tratar que la infección contra la cual se impuso el tratamiento. Debe tenerse en cuenta que, en ocasiones, al combinar varios antimicrobianos para buscar un mejor espectro de acción, puede desarrollarse una gran toxicidad, tal como sucede cuando se combina la vancomicina con los aminoglucósidos. Se ha demostrado que esta combinación es altamente nefrotóxica, sobre todo en individuos neutropénicos y con peritonitis, por lo que se sugiere realizar una vigilancia estricta del funcionamiento renal y de las concentraciones séricas de ambos medicamentos cuando se asocian en un esquema terapéutico. Al combinarse varios antimicrobianos, una droga disminuya o anule la acción de otra; este fenómeno se conoce como antagonismo, que puede producirse cuando se utiliza un bactericida activo de la pared celular con un bacteriostático (penicilina y tetraciclina).
c) Interacciones entre los antimicrobianos. Las interacciones
sobre los gérmenes pueden producir: sinergismo, adición, competencia,
antagonismo y el llamado efecto posantibiótico.
Efecto de la asociación de los antimicrobianos
Sinergismo. Cuando la acción bacteriana y/o bacteriostática de 2 o más antibióticos es mayor que la que se obtiene con cada una de las drogas utilizadas individualmente. Son sinérgicas las combinaciones que actúan a diferentes niveles de la estructura bacteriana, por ejemplo penicilinas y aminoglucósidos. Las primeras inhiben la síntesis de la pared celular, mientras que los aminoglucósidos inhiben la síntesis proteica.
Adición. Cuando el efecto de una combinación de medicamentos es igual al que se produce con cada uno de los medicamentos utilizados individualmente. Un efecto aditivo eficaz puede lograrse combinando 2 betalactámicos (carbenicillín y cefalotín).
Competencia. La competencia se establece cuando se utilizan 2 antibióticos y uno de ellos es más eficaz que los 2 juntos. Constituye un ejemplo clásico la asociación de penicilina y cloranfenicol.
Antagonismo. Este fenómeno se produce cuando el efecto de una droga contrarresta el de la otra. El ejemplo de antagonismo más frecuente entre 2 antibióticos se refiere a la combinación de un bactericida activo en la pared celular (penicilina) con un bacterostático potente que inhiba la síntesis proteica (tetraciclina), porque para que los medicamentos tipo penicilinas ejerzan su efecto mortal es necesario que las células estén en crecimiento.
Efecto posantibiótico. (EPA) El efecto posantibiótico significa que aunque no se erradiquen los gérmenes, éstos no proliferan nuevamente durante varias horas después de exponerlos a una concentración por encima de la mínima inhibidora. También se ha demostrado que en la fase de exposición postantibiótica los microorganismos son más suceptibles de ser destruidos por los leucocitos. La acción postantibiótica varía en su duración en dependencia del microorganismo de que se trate. Prácticamente todos los antibióticos desarrollan esta condición frente a los grampositivos. Las quinolonas y los aminoglucósidos inducen un efecto postantibiótico tanto para los grampositivos como para los gramnegativos.
La duración del PAE in vivo puede ser modificada por varios factores: tamaño del inóculo, pH, tiempo de exposición al antibiótico, concentración de antibiótico alcanzada en el sitio de la infección, medio en el que se encuentra el antibiótico, etc. El mecanismo por el que se produce este efecto no se conoce bien en la actualidad, aunque en el caso de la eritromicina, las tetraciclinas o el cloranfenicol se ha sugerido que podría reflejar el tiempo requerido para que el fármaco se libere de su unión al ribosoma y difunda al espacio extracelular. En el caso de los b-lactámicos que se unen a proteínas, muchas de las cuales son enzimas que intervienen en la síntesis de la pared bacteriana, el PAE podría reflejar el tiempo requerido por la bacteria para sintetizar nuevas enzimas.
Ejemplos de interacciones entre los antimicrobianos:
| Aminoglucósidos con betalactámicos. Usos más frecuentes | ||||||
Medicamentos betaláctámicos | Efecto | Espectro | Indicación | |||
Peniclina | Sinérgico | S. Viridans | Endocarditis | |||
Ampicilina | Sinérgico | Listeria monocitogenes Streptococcus B Enterococo | Sepsi del recién nacido Meningitis (< 3 meses) Endocarditis | |||
Oxacilina | Sinérgico | S. aureus | Sepsis, meningitis, neumonía, osteomielitis, fasciitis | |||
Ceftazidima | Sinérgico | Pseudomona aeroginosa | Sepsis, traqueitis, osteomielitis, neumonia nosocomial | |||
Otras cefalosposinas de 3ra generación | Sinérgico | Klebsiella Salmonella | Sepsis Menigitis | |||
Aminoglucósidos con otros bactericidas | ||||||
Otros bactericidas | Efecto | Espectro | Indicación | |||
Vancomicina | Sinérgico | S. fecalis S. aureus MR. | Endocarditis Sepsis, peritonitis postdiálisis | |||
Rifampicina | Sinérgico | S. epidermis S. aureus | Sepsis Infecciones graves | |||
Fosfomicina | Sinérgico | S. aureus MR | Sepsis, infecciones graves | |||
| Aminoglucósidos con bacteriostáticos | ||||
Medicamentos | Efecto | Espectro | ||
Cloranfenicol | Antagónico | Ninguno | ||
Sulfaprim | Sinérgico | Enterobacter, Proteus y Serratia | ||
Lincomicina | Indiferente o sinérgico | Infecciones mixta de aerobios gram(-) y anaerobios | ||
Imidazol | Sinérgico | Infecciones mixta de aerobios gram (-) y anaerobios | ||
Clindamicina | Sinérgico | S, aureus y S. epidermis | ||
Tetraciclina | Sinérgico | Brucella abortus | ||
Isoniacida | Sinérgico | Micobaterium tuberculoso | ||
| Combinación de bactericidas con bacteriostáticos | |||||
Bactericida | Bacteriostático | Indicación | Efecto | ||
Pencilina | Cloranfenicol | Utilidad limitada en tratamiento emprico inicial | Antagónico | ||
Peniclina | Macrólido | NO | Antagónico | ||
Peniclina | Tetraciclina | NO | Antagónico | ||
Cefalosporina | Cloranfenicol | NO | Antagónico | ||
Cefalosporina | Eritromicina | NO | Antagónico | ||
Rifampicina | Cloranfenicol | NO | Antagónico | ||
Rifampicina | Eritromicina | Legionella | Antagónico | ||
Rifampicina | Tetraciclina | Brucella abortus | Antagónico | ||
Rifampicina | Clindamicina o Lincosamina | S. aureus | Variable | ||
Rifampicina | Sulfonamida | N. meningitidis | Antagónico | ||
Ampicilina | Cloranfenicol | Salmonella sensible | Antagónico | ||
Ampicilina | Eritromicina | Nocardia | Antagónico | ||
Fosfomicina | Cloranfenicol | Salmonella | Antagónico | ||
Fosfomicina | Eritromicina | S. aureus | Antagónico | ||
Bacteriostáticos combinados entre sí | |||||
Medicamentos | Efecto | Espectro | |||
Trimetoprim /Sulfametoxazol | Sinérgico | H. influenzae, Moraxella, S. pneumoniea | |||
Eritromicina/Sulfametoxazol | Sinérgico | H. influenzae, Moraxella | |||
Sulfamida/Pirimetamina | Sinérgico | Toxoplasma | |||
Eritromicina/Cloranfenicol | Antagónico | Ninguna | |||
Clindamicina/Cloranfenicol | Antagónico | Ninguna | |||
Lincosamina/Cloranfenicol | Antagónico | Ninguna | |||
- D) Tiempo sugerido de duración del tratamiento antimicrobiano
No existe ninguna formula sencilla para establecer la duración óptima del tratamiento. Hay que tomar en cuenta el sitio de la infección, al paciente como huésped, al microorganismo causal y su sensibilidad a los antimicrobianos, la respuesta al tratamiento, la toxicidad del esquema terapéutico y los peligros del fracaso al suspender el tratamiento en forma prematura. El tratamiento de las infecciones agudas y no complicadas se debe mantener hasta que el paciente se encuentre afebril y en buena situación clínica por lo menos durante 72 horas.
Sitio anatómico | Diagnóstico clínico | Duración (días) | ||
Articulaciones | Artritis: Séptica Gonocóccica | 21 7 | ||
Corazón | Pericarditis Endocarditis infecciosa válvula nativa Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis | 28 28 14-28 14-28 28-42 | ||
Faringe | Faringitis: Streptococcus grupo A Difteria | 10 14 | ||
Genitales | Uretritis no Gonocóccica Enfermedad inflamatoria pélvica Cervicitis mucopurulenta | 7 14 7 | ||
Hueso | Osteomielitis: Adulto: Aguda Crónica (hasta normalizar eritro) Niños: Aguda Streptococcus, meningococo, haemophilus Staphylococcus, enterobacterias | 42 > 3 meses 14 21 | ||
Meninges | Meningits Meningoencefalitis (Listeria monocitogenes) | 14 21-42 | ||
Oido | Otitis media con derrame | 10 | ||
Próstata | Prostatis crónica: cotrimoxazol Ciprofloxacina | 90-120 28 | ||
Pulmón | Neumonia: Neumocócica Enterobectrias (Pseudomona) Estafilocócicas Pneumocystis Carini Legionella Absceso pulmonares | 7-10 21-42 21 14-21 21 42-56 | ||
Riñón | Cistitis Pielonefritis Pielonefritis recurrente | 3-5 10-14 42 | ||
Sangre | Bacteriemia con foco extirpable | 14 | ||
Senos paranasales | Sinositis aguda | 10 | ||
Piel | Celulitis | Hasta 3 días después que desaparezca la inflamación | ||
E) Seguridad y costo.
La mayor parte de los antimicrobianos tienen un amplio margen de seguridad y son bien tolerados, no obstante pueden producir efectos adversos, la mayor parte son leves, de corta duración, no siempre su aparición exige suspender el tratamiento y desaparecen cuando se suspende el tratamiento.
Manifestaciones de toxicidad más frecuentes de los antimicrobianos comúnmente utilizados.
Penicilinas: Alergia rash maculopapular, urticaria vesicular, dermatitis por contacto, eritema multiforme, síndrome Henoch-Schonlein, síndrome Stevens-Johnson, vasculitis.. Náuseas, vómitos y diarreas.
Penicilina antiestafilococos: Nefrotoxicidad, Nefritis intersticial, Fiebre, rash, hematuria y eosinofilia.
Penicilina antipseudomonas: Diátesis plaquetaria.
Cefalosporinas: Hipersensibilidad, Nefrotoxicidad
Betalactámicos monobactámicos: Flebitis o molestias en el sitio de la infección. Alergia, erupción leve, náuseas, vómitos, diarreas. Incremento transitorio de los niveles de transaminasa y fosfatasa alcalina.
Betalactámicos carbapenems: Convulsiones, náuseas, vómitos, diarreas, alergia (Erupciones.)
Macrólidos: Flebitis. Hepatitis colestásica (Si usa el estolato de eritromicina). Fiebre medicamentosa. Exantemas.
Tetraciclinas: Hipersensibilidad, fotosensibilidad, hepatotoxicidad, diabetes insípida renal (Si se usa democlociclina), Náuseas, vómitos. Papiledema en el adulto.
Cloranfenicol: Depresión de la médula ósea
Aminoglucósidos: Ototoxicidad, nefrotoxicidad, bloqueo neuromuscular, rash.
Sulfonamidas: Hipersensibilidad. Necrólisis tóxica epidémica. Síndrome Steven-Johnson. Exacerba el lupus eritematoso sistémico.
Lincosamidas: Enterocolitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. Anafilaxia. Leucopenia.
Péptidos polimixinas: Parestesias. Bloqueo neuromuscular. Convulsiones
Glicopéptidos: Hipersensibilidad, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, Ototoxicidad, hipotensión.
Metronidazol: Hepatotoxicidad, gusto metálico en la boca, anorexia, vómitos, polineuritis, crecimiento excesivo de candidas.
Quinolonas: Náuseas, vómitos, convulsiones, rash, insomnio, eleva enzimas hepáticas. Leucopenia y neutropenia. Anemia. Toxicidad del SNC
Dado que muchos de los efectos adversos de los antimicrobianos son conocidos, se ha normado una serie de procedimientos para aplicar con determinados antimicrobianos, por ejemplo: Determinación de creatinina sérica cada 3 días durante el tratamiento con aminoglúcosidos, para vigilar la aparición de nefrotoxicidad y realización de estudios hematológicos semanales durante el tratamiento con cloranfenicol, ante la posible aparición de aplasia o hipoplasia medular.
Los costos de los antimicrobianos, es un tema de actualidad internacional, ya que el encarecimiento de la atención médica plantea cambios en el enfoque del tratamiento antimicrobianos, priorizandose la terapia ambulatoria del paciente cada vez que sea posible. En general, el tratamiento con potentes y a veces modernos antimicrobianos como: cefalosporinas de tercera genración, ureidopenicilinas, carbapernémicos, aminoglucósidos, quinolonas, entre otros, son altamente costosos y deben ser utilizados en pacientes gravemente enfermos. Los antimicrobianos de desarrollo reciente no siempre son los más efectivos.
Fracaso de la antibioticoterapia
Factores del huésped:
Administración del antibiótico.
Infecciones sobreañadidas.
Factores inmunológicos.
Lugar de infección:
Mala penetración del antibiótico.
Foco drenable.
Factores del antibiótico:
Asociación incompatible.
Mecanismo de acción (Bactericida o Bacterióstatico)
Dosis inadecuada.
Factores de Laboratorio:
Nivel inadecuado de antibiótico en plasma.
Aparición de resistencia.
Error en la prueba de sensibilidad.
Error en la muestra estudiada.
QUIMIOPROFILAXIS
Una de las principales causas del consumo exagerado de antimicrobianos, en todo el mundo, es su utilización con fines profilácticos. Por consiguiente, si el uso excesivo resulta peligroso por los problemas de creación de resistencias y de toxicidad a que se ha hecho referencia anteriormente, resulta coherente analizar si la profilaxis es real y útil o si resulta inútil y, por lo tanto, peligrosa en términos de salud pública.
Se habla de quimioprofilaxis o empleo profiláctico de los antimicrobianos cuando los mismos se indican antes de que se manifieste la enfermedad, para prevenir la adquisición y establecimiento de los microorganismos patógenos endógenos o exógenos, es decir, que forman o no parte de la flora normal.
Aunque ya se hizo referencia al peligro de la utilización de los antimicrobianos para "proteger", no es posible negar que su uso profiláctico ha logrado cierto éxito, sobre todo en el campo de la cirugía, donde ha sido posible la realización de operaciones que antes del descubrimiento de los antibióticos estaban condenadas al fracaso. Sin embargo, el empleo de estas drogas de forma profiláctica en pacientes con enfermedades cerebrovasculares, procesos neoplásicos con algunas excepciones y otras afecciones, no representa ventaja alguna en la prevención de infecciones intercurrentes, ya que la mayoría de ellos, a pesar del tratamiento con antimicrobiano, terminan sus días presa de un proceso séptico, además de favorecer la aparición de infecciones por gérmenes oportunistas. Lo fundamental en este tipo de enfermo consiste en medidas de asepsia y antisepsia, movilización precoz, aspiración de secreciones con todos los cuidados requeridos, etc.
La quimioprofilaxis no está indicada en:
Infeciones virales agudas.
Exacerbaciones del asma bronquial.
Pacientes con alteración de las defensas por diabetes Mellitus.
Enfermos con terapia esteroidea.
Pacientes comatosos.
Pacientes con cateterismos, sonda vesical o instrumentación en la UCI.
Cirugía limpia.
Sin embargo, la literatura médica actual sí preconiza el uso de antimicrobiano profilácticos en las situaciones que se mencionan a continuación por su probada eficacia; éstas son:
1. Lesiones cardíacas susceptibles de producir una endocarditis infecciosa.
2. Infecciones recurrentes por Staphylococcus aureus.
3. Contactos de pacientes con enfermedad meningocócica.
4. Cistitis recurrente por Escherichia coli.
5. Cirugía ocular.
6. Cirugía limpia cardíaca, vascular, neurológica y ortopédica.
7. Cirugía colorrectal.
8. Cirugía sucia (ruptura de vísceras y heridas traumáticas).
9. Trasplantología.
10. Neutropenias y otros procesos hematológicos malignos.
El objetivo de la quimioprofilaxis en cirugía es garantizar niveles histicos básicso adecuados del medicamento antes de la posible contaminación, para prevenir las complicaciones infecciosas inherentes a la intervención. Para lograrlo se indica un antimicrobiano bactericida por el tiempo más breve posible, se recomienda administrar 2 horas antes y repetir la dosis entre 12 y 24 horas después de la intervención. Hay evidencias de beneficios máximos con una sola dosis preoperatoria, aunque esto depende de la duración de la intervención y de la farmacocinética del medicamento usado.
En cirugía se aplica en el periodo perioperatorio para prevenir las complicaciones postquirúrgicas, cuando el riesgo de infección es superior al 5 %, ya sea porque implica sección de la mucosa rspiratoria, gastrointestinal o del tracto genitourinario. También se indica en otras intervenciones consideradas limpias, como cirugía cardiovascular u ortopédica, donde sí se produce una infección, ésta pude ser letal o severa.
La profilaxis quirúrgica ha de hacerse teniendo en cuenta las siguientes normas:
a) Si hay un riesgo importante de contaminación o infección postoperatoria. En cirugía limpia y salvo las excepciones antes mencionadas no está justificada la profilaxis.
b) Se elegirá el antibiótico teniendo en cuenta los gérmenes que con mayor probabilidad se encuentren en el lugar de la intervención.
c) Es fundamental que en el momento de la intervención existan concentraciones tisulares eficaces del antibiótico elegido.
d) Puesto que el objetivo de la profilaxis es proteger durante la intervención y en el postoperatorio inmediato, la administración de antibióticos debe limitarse al período más breve posible y más inmediato al comienzo de la intervención. Si la intervención es muy larga, se recomienda una segunda dosis a las 4 horas de la primera. En cirugía sucia el tratamiento con antibiótico seguirá 5-10 días en el postoperatorio.
e) No deben utilizarse profilácticamente los antibióticos más potentes y, por lo tanto, más eficaces en el tratamiento de una infección. (Esto se refiere sobre todo a aminoglucósidos y cefalosporinas de tercera generación.)
f) Es importante que cada hospital tenga protocolos propios de profilaxis; así se disminuye el gasto, se evitan resistencias y se incrementa la eficacia.
Estrategia para el uso y control de los antimicrobianos
Los antimicrobianos no son productos de consumo, su utilización entraña la transformación de la ecología local y, por tanto, representan una responsabilidad social; de ahí que la política de antimicrobianos debe ir encaminada a una adecuación entre el uso y el consumo de ellos y las necesidades de la población.
Para un uso y control más eficiente de los mismos se trazan las políticas de antimicrobianos, las cuales desde hace tiempo se ha desarrollado en el ámbito hospitalario y funcionan las comisiones de infecciones que establecen dicha política. Estas comisiones son multidisciplinarias con la participación de microbiólogos, preventivistas, farmacéuticos, enfermería, clínicos y las distintas especialidades del hospital y tienen como objetivo detectar y disminuir el número de resistencias bacterianas y mejorar el uso de los antimicrobianos. Aunque las intervenciones utilizadas pueden variar de un hospital a otro, suelen existir limitaciones o un mayor control en los antimicrobianos de muy amplio espectro y suele haber una petición propia en función de la política que se adopte. También se realiza una vigilancia continuada del consumo y establecimiento de guías para los usos de los antimicrobianos para tratamiento o profilaxis y el seguimiento de su cumplimiento.
Esta política debe partir de la correcta selección del producto específico para el tratamiento de una determinada infección, tanto del paciente aislado como de la comunidad; elección que requiere estar actualizado de los nuevos conocimientos científicotécnicos en este campo, ya sea de los fármacos como de las infecciones que se van a tratar y sensibilidad o resistencia de los antimicrobianos. Debe ser, por tanto, racional, juiciosa y controlable (patrones de prescripción, dispensación y uso en la comunidad).
En primer lugar, hay que tener la información sobre su empleo; más del 90 % del consumo total de estos productos se realiza en el medio extrahospitalario.
En segundo lugar, se debe conocer la etiología de la infección y la resistencia a los antimicrobianos.
Además, tener una correcta información sobre indicaciones, prescripción y efectos secundarios; acertada selección, así como correcta dispensación y total jerarquización; educación detallada en la comunidad, de mucha importancia; información actualizada a los profesionales de la salud, y mecanismos de evaluación y control.
Razones de la Política de Antimicrobianos.
1.- La existencia de microorganismos multirresistentes.
2.- La resistencia antimicrobiana esta relacionada con la utilización del antimicrobiano.
Objetivos:
1-Reducir al máximo la resistencia a los antimicrobianos.
2-Conseguir una utilización optima de los antimicrobianos acorde a su eficacia, seguridad y costo.
Pasos a seguir:
1.- Emplear la terapéutica antimicrobiana de espectro más reducido posible.
2.- Definir grupo de antimicrobianos que el hospital reservará para tratar infecciones por los microorganismos más resistentes ó las infecciones refractarias.
3.- Protocolizar uso de antimicrobianos por actividades específicas.
Procedimientos de control:
a) Limitar en el formulario a los miembros más representativos de una clase de agentes.
b) Requerimiento de protocolos para condiciones especificas.
c) Requerimiento de consulta previo a su uso y uso continuado.
Por ejemplo, en nuestro Hospital General Docente Héroes del Baire" se consideraron los siguientes grupos:
Grupo I, No controlados, pueden ser indicados por todos los médicos: cloranfenicol, cefalexina, eritromicina, fenoximetilpenicilina, sulfaprim, tetraciclina, oxacilina, ampicilina, amoxacilina (Tableta, cápsula o suspensión), penicilina G (cristalina y rapilenta), cefazolina (Bulbo), kanamicina y gentamicina (Ampula)
Grupo II, Semicontrolado, pueden ser indicados por médicos especialistas, jefes de salas y servicios: quinolonas orales, amikacina, cefuroxima, meticilina, carbenicilina, ticarcilina, azlocilina, fosfocina (Bulbo), tobramicina (Ampula)
Grupo III, Restringida o reserva, pueden ser indicadas por jefes de unidades de terapia, vicedirectores y presidente del Comité Farmacoterapéutico: aztreonam, cefotaxime, ceftriaxona, ceftazidima, vancomicina, imipenem, meropenem, anfotericin B (Bulbo), quinolonas (Frascos).
Los antimicrobianos son un recurso al que se debe acudir solo cuando son realmente necesarios. La estrategia presente y futura para enfrentar la inmensa versatilidad de las bacterias en su afán por sobrevivir, no puede descansar únicamente en el ingenio de los investigadores para crear antimicrobianos superiores, también se deben usar de manera correcta y adoptar las medidas que eviten la transmisión de microorganismos multirresistentes.
Algunas sugerencias para el uso correcto de los antimicrobianos para el personal
de salud
No existe una regla única ni una fórmula mágica
para la correcta utilización de un antimicrobiano, porque el antimicrobiano
ideal no existe, ya que ninguno está exento de peligros, pero resulta
útil el conocimiento de lo que se mencionará más adelante
para lograr un empleo lo más acertado posible. De ahí las siguientes
reflexiones:
A la hora de seleccionar un antimicrobiano el médico debe conocer
y tener en cuenta las características de la flora microbiana en el
sitio de la infección, porque en ese momento no posee datos que le
señalen el germen en cuestión (cultivos u otros estudios).Es imprescindible la realización de cultivos, los que servirán
posteriormente como un arma muy valiosa.Siempre que sea posible utilice un solo antimicrobiano.
No utilización de fármacos con igual mecanismo de acción,
así como conocer las diferentes familias de antimicrobianos con el
objetivo de no combinarlos.No usar bactericida con bacteriotáticos.
En casos de sepsis graves usar bactericidas.
No es bueno realizar cambios del producto antes de las 72 h de prescrito,
a no ser que la condición clínica del enfermo así le
exija.Trabajar en estrecha y activa colaboración con el laboratorio de
Microbiología.No utilizar antimicrobianos sin conocer su toxicidad.
No utilizar antimicrobianos de alta toxicidad en pacientes ambulatorios.
Si en el cultivo el germen es resistente a un antimicrobiano específico,
pero se está usando, y la respuesta clínica es satisfactoria,
puede valorarse seguir con el mismo régimen de tratamiento.Para poder destruir las bacterias con el uso de un antimicrobiano que actúa
sobre la pared celular celular, requiere que las bacterias se encuentren
en proliferción o división activa.Recordar que la resitencai bacteriana de tipo adquirida, en las bacterias
grampositivas es producida por betalactamasas mediadas por plásmides
y en las bacterias gramnegativas es producida por betalactamasas mediadas
por cromosómicamente.El uso profiláctico de un antimicrobiano debe ser cuidadosamente
evaluado.El último antimicrobiano que aparece en el mercado no es necesariamente
el mejor.Use los antimicrobianos, pero no abuse de ellos.
Recomendaciones para el uso de los antimicrobianos para los directivos de salud:
1. Las autoridades de salud en todos los países
deben desarrollar guías estrictas para el uso de antimicrobianos,
basándose en la lista de medicamentos esenciales de la OMS o limitar
tanto los tipos como sus indicaciones.
Esta lista no es categórica en cuanto a sus propuestas para la selección de antibióticos antibacterianos, sino todo lo contrario, deja abierta la posibilidad de que los países hagan sus propios ajustes; además, hay que tener en cuenta el desarrollo y validación de nuevos productos que hayan demostrado ser más eficaces que sus predecesores. Lo importante es el concepto de que con austeridad, pero con un buen análisis de los problemas de salud, y tomando en consideración la experiencia clínica de los especialistas, se pueden resolver la mayoría de las infecciones bacterianas de un territorio; sin que esto quiera decir que no se planifiquen otros antibióticos en cantidades más reducidas, con el objetivo de cubrir casos de infecciones menos frecuentes por cepas resistentes, o en pacientes alérgicos a los antibióticos principales.
2. Las autoridades de salud deben introducir cursos regulares, así como otros intercambios de información sobre antimicrobianos para los trabajadores de salud.
Para el futuro habrá que tener en cuenta aspectos que podemos resumir en:
1. La sensibilidad disminuida o bajo nivel de resistencia precede a la resistencia: tenemos a la vista posibles problemas de importancia (Meningococo, gonococo, neumococo).
2. Un antibiótico puede seleccionar resistencia a otros (plásmidos, transposones, mecanismos intrínsecos): es importante el uso de cualquier antibiótico.
3. Desarrollo de nuevos antibióticos: en la última década la inmensa mayoría son variaciones estructurales o rescate de los ya conocidos. Se necesita el estudio de nuevas familias como la de los antibióticos, como son las magaininas (piel de ranas) o defensinas (neutrófilos). Aunque hay que considerar que cada vez es más complejo el desarrollo de estos medicamentos por la relación eficiencia, toxicidad, precio y ecología.
4. Hay una continua evolución en la aparición de resistencias: descritas más de 80 variaciones en betalactamasas del tipo TEM y mayor frecuencia de patógenos multirresistentes en AP.
5. Aumento del control de infección hospitalaria pues puede ser fuente de diseminación de resistencias a la Comunidad (pe SARM en hospitales de Australia dónde se controla la posible colonización del paciente antes de su ingreso) y de la prescripción.
6. Hay que valorar la posible "rotación" de antibióticos, no considerado estrictamente en el tiempo sino como concepto, unidos a la implantación de políticas de antibióticos y cursos de formación.
7. Se necesita incorporar equipos multidisciplinarios para el estudio de la infección y del consumo de antimicrobianos en AP.
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Autor:
Dr. Julio Alberto Robles Martínez-Pinillo
Master en Educación. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente "Héroes del Baire". Profesor Auxiliar de Medicina Interna y Farmacología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud. Cuba
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