Generalidades del uso de los antimicrobianos (página 2)

La aplicación de los antimicrobianos en la medicina moderna no carece de problemas. Algunos de estos medicamentos provocan reacciones adversas importantes en determinados pacientes, interactúan con otros fármacos y su uso indiscriminado fomenta el aumento de la resistencia de los gérmenes, lo que crea la necesidad cada vez mayor de nuevas drogas, y encarece el tratamiento. En este sentido, resulta imprescindible para nuestro trabajo diario conocer los criterios farmacológicos y microbiológicos que permitan el uso más racional de estos compuestos, pues en la actualidad se calcula que el 50 % (aproximadamente) de todos los pacientes hospitalizados reciben tratamiento con tales sustancias.

Los antimicrobianos constituyen un numeroso grupo de fármacos. Antes de estudiar individualmente los que resultan esenciales para la atención de las afecciones más frecuentes, es necesario abordar aspectos generales –principios básicos– para lograr que el medicamento seleccionado sea efectivo y seguro para el paciente y se administre correctamente.

Desarrollo

Los antimicrobianos son sustancias químicas producidas por diferentes especies de microorganismos (bacterias, hongos, actinomicetos) o sintetizados por métodos de laboratorio, suprimen el crecimiento de otros microorganismos y pueden eventualmente destruirlos. Cuando nos referimos a ellos genéricamente también incluimos los antivirales y los antimicóticos. Mientras que los antiprotozoarios y los antihelmínticos se consideran antiparasitarios.

Estos compuestos difieren marcadamente en sus propiedades físicas, químicas y farmacológicas, así como en su mecanismo de acción y espectro antimicrobiano. Con frecuencia se han utilizado de manera indistinta los términos antibiótico, antimicrobiano y quimioterápico para designar sustancias químicas que actúan contra microorganismos específicos. Como ya señalamos, el antibiótico es una sustancia producida en la naturaleza por microorganismos vivos, o sintetizada en el laboratorio, por lo que se considera un producto de la evolución y puede conferir una ventaja selectiva a quienes los producen en un ecosistema específico. Desde el punto de vista técnico, los antibióticos difieren de los quimioterápicos en que estos últimos son productos de síntesis química, aunque algunos como las sulfonamidas tienen actividad antibacteriana, por lo que se ha propuesto el término Antimicrobiano para describir a todas las sustancias con esta actividad, ya sean naturales o de origen sintético.

En materia de infecciones hay términos que parecen sinónimos, pero no lo son. Infección implica implantación, desarrollo y acción morbosa de agentes patógenos en el organismo; sepsis es una respuesta generalizada grave a una infección. Antimicrobianos, antisépticos y desinfectantes también se relacionan.

La toxicidad selectiva de los antimicrobianos permite su administración por vía sistémica. Los antisépticos y desinfectantes también se emplean para prevenir y tratar infecciones superficiales, porque son sustancias que inhiben el crecimiento o destruyen los microorganismos patógenos, pero en general son muy tóxicos. Los antisépticos sólo se aplican tópicamente en los tejidos vivos como la piel, las mucosas intactas –por ejemplo, antes de operar o inyectar–, mientras que los desinfectantes se utilizan en objetos inanimados, como equipos o instrumentos quirúrgicos. Algunos antisépticos en concentraciones elevadas se comportan como desinfectantes.

Los agentes antimicrobianos representan la intervención más importante en la terapéutica de las enfermedades infecciosas. Por este motivo, su uso apropiado es esencial no solamente para recuperar la salud del paciente, sino también para evitar los potenciales efectos tóxicos, prevenir la emergencia de microorganismos resistentes y reducir los costos del cuidado de la salud. El punto clave a la hora de instaurar un tratamiento para una infección es la elección del antimicrobiano. Lo ideal es la elección de aquel agente que actúe sobre el microorganismo causante y a su vez tenga la menor toxicidad, coste y espectro posible para no actuar sobre el resto de la flora, ya que es beneficiosa para el huésped. Pero hay que recordar que la eficacia de la terapéutica antimicrobiana depende de múltiples factores, que clásicamente se representan mediante el triángulo de Davis, basado en la interacción entre microorganismo-huésped-antimicrobiano y que se representa en la Figura 1.

Figura 1. Triángulo de Davis sobre la eficacia de la terapéutica antimicrobiana

Algunos de los elementos que intervienen sobre la eficacia de la terapéutica antimicrobiana

1- Microorganismo o agente causal

A- Germen posible

B- Determinación del germen posible

C- Resistencia bacteriana

2- Huésped o paciente

A- Momento de comenzar el tratamiento

B- Localización de la infección y vías de administración

C- Problemas terapéuticos especiales

3- Medicamento antimicrobiano

A- Clasificación de los antimicrobianos

B- Farmacocinética

C- Interacciones medicamentosas

D- Duración del tratamiento

E- Seguridad y costo.

Microorganismo o agente causal

Generalmente no se conoce el germen infestante en el momento de comenzar el
tratamiento, por lo cual debe iniciarse un tratamiento empírico contra
los patógenos más frecuentes o probables. Luego se modificará
el tratamiento en función de la evolución del paciente y los resultados
del laboratorio.

• A) Germen posible: Todo el material potencialmente infectado
  se debe examinar al principio mediante una tinción de Gram. Mediante
  el método de tinción de Gram, las bacterias pueden clasificarse
  en grampositivas y gramnegativas. La naturaleza química de la pared
  celular bacteriana permite regir sus propiedades de tinción, por
  lo que pueden dividirse las bacterias en dos subgrupos en dependencia de
  la coloración que adopte el microorganismo, al ponerse en contacto
  con determinados colorantes: aquéllos que retienen el colorante y
  permanecen de color azul después de ser tratados con alcohol, se
  clasifican como grampositivos; ejemplos de ellos son: el estafilococo, estreptococos,
  corynebacterium. Las bacterias que se decoloran completamente con el alcohol
  y después se colorean en rojo por la safranina, debido a que tienen
  una membrana externa adicional que contiene lipopolisacáridos (endotoxina),
  son identificadas como gramnegativas; ejemplos de ellas son: las Neisseria
  meningitidis y la Escherichia Coli. Generalmente se puede
  establecer un diagnóstico etiológico rápido de presunción
  mediante un cuidadoso examen que resulta esencial para interpretar los posteriores
  resultados del cultivo.

Clasificación de algunas bacterias según la tinción de Gram

Grampositivos

Cocos: Staphylococcus (aureus y epidermidis), Streptococcus (pyogenes, pneumomiae y agalactiae), Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Estreptococos betahemolitico (grupos A, B, C y G), Enterococos, Pneumococos

Bacilos: Bacillus anthracis, Clostridium (botulinum, perfinges y tetani), Corynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes, Actinomices israeli.

Gramnegativos

Bacilos: pseudômona aeruginosa.

Cocos y cocobacilos: Neisseria (gonorrhoeae, meningitidis,branhamella, catarrhalis), Brucella (abortus, melitensis y suis) , Bordetella pertusis, Haemophilus influenzae.

Enterobacterias: Escherichia coli, Citrobacter freundii, Salmonella (typh y otras especies), Shigella (dysenteriae, flexneri y sonnei), Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes,Hafnia advei, Providencia, Proteus (mirabilis y vulgaris), Yersinia (enterocolitica y pestis), Campylobacter.

Clasificación según el tipo de respiración de las bacterias

AEROBIOS. Estos microorganismos no pueden crecer sin oxigeno libre como aceptor final de hidrogeno. Sus sistemas enzimáticos puden trasferir El hidrogeno solo al oxigeno libre, por lo tanto tienen um tipo aeróbio de metabolismo.

ANAEROBIOS. Las especies anaeobias estrictas tienen dos peculiaridades: El oxigeno Le es tóxico porque sus enzimas son bloqueadas por este, y porque SUS sistemas enzimçaticos no puden trasferir hidrógeno al oxigeno libre. Ejemplos de bacterias anaerobias:

Cocos: Peptosstreptococcus, Gemella morbillorum, Peptococcus Níger, Veillonella.

Bacilos: Bacterides fragilis, Bacteroides, Fusobacterium, Previtella.

Bacilos no formadores de esporas: Actinomyces, Bifidobacterium, Eubacterium, Proprionibacterium, Clostrideums (botulium, perfingens, tetani)

Bacterias anaeróbias que más afecciones producen al ser humano:

El Clostrideums botulium produce las intoxicaciones alimentícias.

El Clostrideums tetani produce el tétanos.

El Bacteroides necrobacterium está presente en: apendicitis, septicemia, absceso del hígado y de pulmón.

B) Determinación del germen posible:

1) Cultivo: Es fundamental para el diagnóstico exacto y para el antibiograma. Las muestras deben ser tomadas por una técnica de laboratorio en condiciones y con los medios apropiados y enviar de inmediato al laboratorio, ya que cualquier retraso facilita la destrucción de los gérmenes de crecimiento difícil y permite la proliferación excesiva de la flora contaminante. Si se sospecha la presencia de gérmenes que precisan condiciones especiales de crecimiento, debe realizarse una consulta al laboratorio de microbiología para garantizar el transporte y procesamiento adecuado de la muestra. Siempre que se sospechen anaerobios, las muestras deben enviarse en condiciones anaerobias y cultivarse lo antes posible.

2) Antibiograma: Las pruebas de sensibilidad permiten elegir de una forma racional los preparados antimicrobianos. Las pruebas mediante difusión en disco son las más utilizadas habitualmente. Cuando se sospecha una infección grave, como una endocarditis infecciosa, conviene cuantificar además la concentración del fármaco que inhibe y destruye el patógeno. La concentración mínima del fármaco que previene el crecimiento de un determinado inóculo del patógeno aislado es la concentración inhibitoria mínima (CIM), mientras que la concentración mínima que destruye el 99,9 % del inóculo es la concentración bactericida mínima (CBM). Generalmente, la CIM y CBM de los antibióticos bactericidas es similar. La actividad antimicrobiana del suero de un paciente tratado se mide al determinar el título bactericida del suero. En general, las infecciones intravasculares se tratan de manera adecuada cuando el valor sérico máximo del título bactericida del suero es de 1:8 ó más.

El objetivo del antibiograma es realizar una predicción sobre la posibilidad del éxito terapéutico que se logrará alcanzar con el uso de un determinado antibiótico en un paciente en el que se ha obtenido el o los gérmenes causantes de la infección. Éste es el objetivo primordial para los clínicos; pero para los microbiólogos y epidemiólogos resulta importante aportar datos sobre la resistencia microbiana en una comunidad dada, o quizás para conocer nuevos mecanismos de resistencia.

El antibiograma clásico se realiza por métodos de difusión con discos de papel absorbente estéril, que están impregnados con una concentración determinada de la droga que se va a probar. El método es rápido, fácil de realizar y permite conocer contaminaciones. La OMS recomienda una técnica por difusión en la que se utiliza un inóculo estándar (método de Kirby y Bauer), que permite discriminar tres categorías de respuesta:

• Sensible. Significa que la infección causada por la cepa ensayada es probable que responda a la dosis recomendada del antibiótico para este tipo de infección y especie infectante.

• Resistente. No son del todo inhibidas por concentraciones dentro de límites terapéuticos.

• Intermedia. Incluye cepas que pueden responder a dosis extremadamente elevadas.

Existen pacientes con una buena evolución clínica de su cuadro infeccioso, pero que sin embargo presentan un antibiograma donde hay un mecanismo de baja resistencia; es lo que se conoce como resistencia críptica, o sea, que tienen una CIM anormalmente alta, aunque sea de forma escasa.

La evolución del enfermo de forma satisfactoria no puede ser sustituida por el mejor y más acabado de los antibiogramas. La sensatez y el buen juicio clínico decidirán.

Por último, se hará referencia a la actividad bactericida en el suero, prueba útil que permite determinar la capacidad antimicrobiana del suero del paciente. Más recientemente han aparecido pruebas de tipo bioquímico (cromatografía y radioinmunoensayo), que son complejas y de resultados irregulares.

3) Muestras de suero obtenidas en la fase aguda: son útiles cuando no existe mucha seguridad diagnóstica. El suero se debe recoger y congelar hasta que se obtenga otra nueva muestra en la fase de convalescencia. La demostración de un título serológico elevado o de una variación del título frente a un determinado agente infeccioso puede resultar diagnóstica, sobre todo en las neumonías atípicas, micosis sistémicas como la histoplasmosis o la coccidioido-micosis, vasculitis infecciosa, procesos virales y enfermedades parasitarias.

4) Patrones de sensibilidad local: también se deben conocer para elegir el tratamiento empírico, pues varían considerablemente entre las comunidades y entre los hospitales.

C) Resistencia de las bacterias a los antimicrobianos.

La resistencia bacteriana es hoy día uno de los aspectos más preocupantes para la comunidad médica, se ha vuelto un problema global con gran impacto en el cuidado de la salud tanto en países desarrollados como subdesarrollados, que se ha ido complicando, sobre todo en las últimas décadas, porque a medida que se han ido sintetizando nuevos antimicrobianos, han ido surgiendo cepas resistentes a los mismos. Se pueden citar algunos ejemplos de este fenómeno: la resistencia del Estreptococo penumoniaea en infecciones comunitarias, los enterococos resistentes a la Vancomicina en infecciones intrahospitalarias, las cepas de Shigella resistentes a las sulfas y a las tetraciclinas, la resistencia de varios tipos de colipatógenos, pseudomonas y serratias, entre otros, son fenómenos frecuentes en la practica médica de hoy.

Se entiende por resistencia, el mecanismo a través del cual, la bacteria puede disminuir o inactivar la acción de los agentes antimicrobianos.

Factores que influyen en la resistencia bacteriana

• Estancias prolongadas en unidades cerradas.

• Utilización previa de antibióticos.

• Intubación endotraqueal o traqueostomía.

• Ventilación mecánica.

• Catéteres endovasculares, uretrales.

• Reintervenciones quirúrgicas.

• Proximidad con otros pacientes colonizados o infectados.

• Edad avanzada.

• Inadecuado estado nutricional.

• Sitio de la infección.

Debe tenerse en cuenta que si bien la resistencia microbiana y resistencia clínica (fracaso terapéutico) están íntimamente relacionados, no son la misma cosa: la primera se refiere a la respuesta que desarrollan los patógenos susceptibles a las diferentes concentraciones de antibióticos mientras que la segunda, se refiere a la ineficiencia terapéutica, aun cuando las concentraciones del antimicrobiano sean correctas: las mismas dependen de factores extrabacterianos (selección inadecuada del antibiótico) o del huésped (neutropenia, cuerpos extraños, etc.)

La resistencia bacteriana puede ser:

a. Natural: cuando es una propiedad específica de algunas bacterias.

b. Adquirida: cuando se produce una mutación cromo sómica o la bacteria adquiere un plásmido de resistencia, es decir, un fragmento estracromosómico de DNA portador de genes que modifican la resistencia al antibiótico. La información genética presente en algunos plásmidos, es un factor importante en la patogenicidad o la invasividad de las bacterias, en la velocidad de aparición de cepas patógenas o invasivas resistentes a las drogas antimicrobianas y en la evolución del cuadro clínico.

Los Mecanismo de resistencia a los antibióticos pueden clasificarse en 3 grupos.

• 1. Disminución de la permeabilidad

• 2. Modificación o inactivación del antibiótico

• 3. Alteraciones del sitio donde los antibióticos ejercen su acción

1. Disminución de la permeabilidad

En estos casos el antibiótico no puede penetrar la superficie bacteriana y alcanzar el núcleo celular, es ésta la forma más frecuente de resistencia natural.

La permeabilidad de la pared celular está determinada por la naturaleza de ésta. En las bacterias grampositivas, esta pared usualmente no es una barrera que impide la penetración de los antibióticos; sin embargo, en las gramnegativas, representa una barrera difícil de vencer y que varía según las diferentes especies; así por ejemplo, la pared celular es más permeable en algunas especies de Neisseria y H. influenzae, que la Escherichia coli, P. aeruginosa y Proteus indolpo sitivo.

En la Escherichia coli y otras bacterias entéricas, una proteína específica (PORINS) impide la entrada de antibióticos hidrófilos con un peso molecular de hasta 650 daltons.

Ejemplos de resistencia por disminución de la permeabilidad son la resistencia de los bacilos gramnegativos a la penicilina G, la eritromicina, la clindamicina y la vancomicina, así como la resistencia de los estreptococos, P. aeruginosa y otras bacterias anaerobias a los aminoglucósidos.

2. Modificación o inactivación del antibiótico

La modificación o inactivación del antibiótico, es el mecanismo más común de resistencia adquirida y está determinado en gran medida por la producción de enzimas: las betalactamasas. Las betalactamasas representan un grupo diferente de enzimas producidas por gérmenes grampositivos, gramnegativos aerobios y anaerobios capaces de hidrolizar el anillo betalactámico e inactivar el antibiótico correspondiente. Abraham y Cham, en 1940, publicaron los primeros informes en relación con su mecanismo de acción. Se ha demostrado que constituye un factor importante de resistencia de gérmenes como Staphylococcus aureus, H. influenzae, N. gonorreae, Bacteroides fragilis y algunas enterobacterias.

La información genética para la síntesis de estas enzimas puede estar contenida en un cromosoma o en un plásmido y su producción puede ser una característica del germen (tasa de producción constante), aunque también la misma puede ser inducida en presencia de un sustrato apropiado. Richmond y Sykes dividieron estas enzimas en 5 grupos (I B V) basados en el perfil de su sustrato y en la respuesta a los inhibidores enzimáticos. En la práctica los más importantes son los grupos I y III.

El grupo I es producido en una cantidad significativa en presencia del antibiótico, codificado por los genes del cromosoma y universalmente distribuidos entre las cepas de las enterobacterias; estas betalactamasas son las responsables de la resistencia de cepas de bacilos gramnegativos nosocomiales a las cefalosporinas. Las betalactamasas del grupo III son enzimas de un alto espectro activas contra penicilinas y cefalosporinas y casi siempre codificadas por plásmidos; este grupo incluye el TEM betalactamasa que se encuentra presente en las enterobacterias, H. influenzae y N. gonorreae.

Entre las bacterias anaerobias que producen beta lactamasas merece citarse el Bacteroides fragilis, el cual produce una cefalosporinasa capaz de ser inactivada por el ácido clavulánico. Como se conoce el ácido clavulánico y el sulbactam son capaces de inhibir las betalactamasas, fundamentalmente, aquéllas mediadas por plásmidos cuando se combinan con algunos antibióticos, amoxicillín, ticarcilina, ampicillín y otros.

Recientemente se han identificado algunas cepas de betalactamasas que pueden hidrolizar los nuevos betalactámicos; en este grupo se incluyen enzimas mediadas por plásmidos aislados de cepas de Klepsiella pneumonae que pueden hidrolizar la cefotaxina y otras cefalosporinas de tercera generación, así como el aztreonam y enzimas mediadas por cromosomas presentes en cepas de xantomas ( pseudomonas ) maltophia, así como Enterobacter cloacae, Serratia marcense y Bacteroides fragilis, capaces de hidrolizar el imipenem y el meropenem.

3. Alteraciones del sitio donde los antibióticos ejercen su acción

Estos mecanismos de resistencia se refieren a las modificaciones producidas en la estructura o paso metabólico sobre los que ejercen su acción, bien por incremento de la concentración de una sustancia competitiva, o por modificación de las diferentes estructuras bacterianas alternas.

La tolerancia, si bien no es considerada propiamente un mecanismo de resistencia, puede en la práctica comportarse como tal. La tolerancia se define como la existencia de una CBM muy superior a la CTM y se atribuye a la selección de mutantes deficientes en sistemas autolíticos. Probablemente, las dosis altas destinadas a conseguir niveles muy superiores a la CIM del microorganismo reduzcan la selección de estas subpoblaciones, por lo que, cuando se sospecha la existencia de ésta es necesario prolongar el tiempo de duración del tratamiento.

Consecuencias de la resistencia Microbiana

Una infección no tratada o mal tratada aumenta el riesgo de que el paciente muera. Los fracasos terapéuticos dan lugar a unos períodos de infectividad más largos, que incrementan el grupo de personas infectadas que circula en la comunidad, elevando así las oportunidades de propagación de la resistencia, exponiendo a la población general al riesgo de infección por cepas resistentes.

La falta de respuesta al tratamiento de primera línea prolonga también la enfermedad e incrementa los costos directos (nuevas pruebas de laboratorio, tratamiento, hospitalización) e indirectos (pérdida de ingresos o más tiempo lejos de la  familia).

Cuando las infecciones están causadas por bacterias resistentes a los antimicrobianos administrados por vía oral, hay que pasar a la administración intravenosa o intramuscular de antimicrobianos de "segunda línea". Esta casi siempre es más cara, por el aumento de los costos indirectos (agujas y jeringas hipodérmicas, catéteres intravenosos, enfermeras especialmente adiestradas) y con frecuencia tiene un riesgo más alto de efectos secundarios tóxicos. Donde no se dispone de estos agentes, las infecciones se vuelven en la práctica, imposibles de tratar.

La resistencia a los antimicrobianos está aumentando el ya creciente costo de la atención de salud, debido a la necesidad de detectar, aislar y tratar a los pacientes infectados por microorganismos resistentes. A medida que las bacterias se vuelven resistentes a los antibióticos más antiguos y relativamente baratos, los médicos prescriben medicamentos más nuevos y más caros o combinaciones igualmente costosas. Además, los formuladores tienden a optar por los medicamentos nuevos incluso en ausencia de resultados de laboratorio (tratamiento empírico), debido al riesgo real o percibido de resistencia.

Proyecciones actuales

Por el gran impacto ecológico y en la salud pública de la resistencia antimicrobiana, la OMS/OPS, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, el CDC, la FDA y los Institutos Nacionales de Salud, entre otros, han emitido diferentes documentos con lineamientos y recomendaciones dirigidas a detener la embatida del problema. Se dirigen en la actualidad cuantiosos recursos para amparar investigaciones con vistas a profundizar en los sistemas de vigilancia de la resistencia, la prevención de las enfermedades infecciosas, la producción de nuevos fármacos y la búsqueda de tratamientos alternativos eficaces. Se promueve la creación de programas nacionales e institucionales, de política para el uso racional de estos medicamentos.

Con el fin de alcanzar un comportamiento ético verdaderamente responsable, se proclama entre otros aspectos, la necesidad de mejorar la te de medicina en el uso, resistencia y costo de los antibióticos; perfeccionar, mediante la enseñanza postgraduada al personal médico y docente que imparte esta instrucción; diseñar campañas educativas para modificar las conductas de automedicación en la población; crear comités multidisciplinarios para dirigir el uso de los antimicrobianos y continuar divulgando los resultados de las investigaciones relacionadas con la resistencia microbiana

Factores del huésped

La situación clínica del paciente determina la rapidez con que
debe instaurarse el tratamiento, así como la vía de administración
y el tipo de tratamiento aplicado. Deben examinarse en todos los pacientes la
estabilidad hemodinámica, la presencia de infecciones rápidamente
progresivas o que pueden comprometer la vida del paciente y la posibilidad de
que existan inmunodeficiencias.

A) Momento de comenzar el tratamiento antimicrobiano: si la situación clínica del paciente es aguda, el tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente después de obtener los correspondientes cultivos. En cambio, si la situación del paciente es estable, se puede aplazar el tratamiento varios días hasta que se conozcan los resultados del cultivo y del antibiograma, con lo que se evitan las reacciones adversas por el empleo de medicación innecesaria. El tratamiento urgente está indicado en los pacientes con fiebre y neutropenia, asplenia o inmunosupresión de cualquier otra naturaleza. La sepsis, la meningitis y las infecciones progresivas por anaerobios o necrosantes deben tratarse de inmediato con antibióticos.

B) Localización de la infección y vías de administración: los pacientes con infecciones graves deben recibir tratamiento antibiótico por vía intravenosa. Si la situación no es tan urgente, suele ser suficiente el tratamiento por vía intramuscular u oral. El tratamiento por vía oral es correcto si el paciente lo tolera bien y se alcanzan concentraciones adecuadas en el foco de infección. Generalmente, en los tejidos accesibles y bien perfundidos como pulmón, riñón e hígado se obtienen concentraciones hísticas mayores y en los que son pocos accesibles como ojo, hueso, meninges (SNC) puede ser necesaria la instilación local, además de la administración sistémica. La vancomicina, gentamicina y anfortericin B se utilizan por vía intratecal en el tratamiento de las meningoencefalitis por no atravesar la barrera hematoencefalica.

Concentraciones terapéuticas de antimicrobianos en el líquido cefalorraquídeo

Grupo I. Buena, con o sin inflamación meníngea: Aciclovir, Ciprofloxacina, Cloranfenicol, Etambutol, Etionamida, Fluconazol, Fluorocistocina, Fosfomicina, Isoniacida, Metronidazol, Mezlocilina, Moxalactam, Penicilina G, Piperacilina, Piracinamida, Rifampicina, Sulfonamidas, Ticarcilina, Trimetoprima, Vidarabina.

Grupo II. Regular, solamente con inflamación meníngea: Ampicilina, Amoxacilina, Aztreonam, Carbenicilina, Carbapenémicos, Ceftazidima, Ceftriaxona, Cefotaxime, Cefoxitina, Cefuroxima, Doxiciclina, Meticilina, Sulbactam.

Grupo III. Escasa o nula: Aminoglucósidos (amikacina, gentamicina), Anfotericin B, Ácido clavulámico, Cefalosporinas 1ra y 2da generación, Ketoconazol, Lincosamidas, Macrólidos, Polipéptidos, Tetraciclinas, Vancomicina

Si es una infección biliar se utilizará aquellos antimicrobianos que tienen excreción biliar como eritromicina, doxiciclina y otras tetraciclinas, lincomicinas, rifampicina, penicilinas, aminoglucósidos y griseofulvina. No obstante, aún cuando se haya logrado concentraciones plasmáticas efectivas, el deterioro de la circulación o la isquemia pueden afectar la llegada del antimicrobiano al foco, por ejemplo: diabéticos, shock, escaras, trastornos circulatorios.

C) Problemas terapéuticos especiales:

I. Fisiológicos.

• a) Edad: en los niños no sólo se emplean dosis menores a las que se usan en el adulto, además hay antimicrobianos que no se pueden usar, por ejemplo las sulfonamidas, responsables de la aparición de Kernicterus, y el cloranfenicol que puede provocar el llamado síndrome gris en el recién nacido. Las tetraciclinas en menores de 12 años causan alteraciones en la coloración de los dientes. Otros como las quinolonas deben usarse en situaciones donde el beneficio supere la posibilidad del riesgo de padecer de artropatía, observada en estudios preclínicos. En los ancianos hay que ajustar dosis porque disminuye el aclaramiento de muchos medicamentos.

• b) Embarazo, puerperio y lactancia: el embarazo representa una situación de máximo riesgo relacionado con el uso de medicamentos, porque algunos se han asociado a la aparición de malformaciones congénitas en recién nacidos. El período más crítico para que los fármacos teratogénos ejerzan su acción es el primer trimestre del embarazo, durante los procesos de embriogénesis. En este período el embrión es especialmente sensible a sus efectos. Por tanto no sólo hay que evitar, en la medida de lo posible, la administración de fármacos durante el primer trimestre del embarazo, sino que es conveniente tomar precauciones en mujeres en edad fértil que estén siguiendo tratamientos con determinados fármacos que tienen posible efecto teratogénico reconocido. Aunque no existe ningún antibiótico totalmente seguro en el embarazo, las penicilinas y las cefalosporinas son los más utilizados. Las tetraciclinas y las quinolonas están específicamente contraindicadas y las sulfamidas y aminoglucósidos no se deben utilizar si se dispone de otra alternativa. En general la dosis de la mayoría de los antibióticos se aumenta para compensar el mayor volumen de distribución materna en el embarazo.

Riesgos potenciales de algunos antimicrobianos en el embarazo

Seguridad y riesgo de los antimicrobianos en el embarazo.

A.- Se consideran seguros: Amoxacilina, Ampicilina, Carbenicilina, Cefalexina, Cefalotina, Cefoxitina, Cloranfenicol (Síndrome gris a término), Eritromicina, Fenoximetilpenicilina, Isoniacida, Penicilina G.

B.- Aparentemente seguros (usados en un número limitado de gestantes): Azitromicina, Azlocilina, Aztreonam, Ciprofloxacina (Riesgo de artropatía), Claritromicina, Lincosamidas, Metronidazol (No usar en el 1er trimestre), Piperacilina, Ticarcilina, Vancomicina.

C.- Provocan alteraciones por sus acciones farmacológicas sin ser teratógenos: Aciclovir, Amantadita, Cotrimozaxol, Dapsone, Ketoconazol, Pirimetamina (No usar en el 1er trimestre), Rifampicina, Sulfonamidas (Kecnicterus a término)

D.- Primariamente teratógenos y están formalmente contraindicados: Aminoglucósidos (ototoxicidad), Anfotericina B (nefotoxicidad), Cloroquina, Nitrofurantoina (hemolísis en deficiencia de glucosa 6-P-deshidrogenasa), Tetraciclinas (alteraciones de la dentición)

Por otra parte, casi todos los antimicrobianos que se administran en dosis terapéuticas se excretan por la leche materna y deben utilizarse con precaución en madres lactantes, pues surge la posibilidad de que produzcan reacciones adversas en el recién nacido. En algunos casos, cuando sea absolutamente imprescindible administrar ciertos fármacos a una mujer que esté lactando, puede justificarse suspender la lactancia temporal o definitivamente. Por supuesto, de ninguna manera se justifica el uso de este tipo de fármacos en mujeres que practiquen la lactancia materna cuando existan alternativas más seguras para el lactante. En otras ocasiones, cuando sea necesaria la utilización de otro tipo de fármacos durante períodos de tiempo más o menos largos, puede no estar justificado suspender la lactancia, pero, en cambio, se debe vigilar la posible aparición de reacciones adversas en el recién nacido.

Antimicrobianos en leche materna:

Grupo A. Concentración en leche materna > 50 % que la concentración plasmática: Aminoglucósidos (amikacina, estreptomicina, gentamicina, kanamicina, tobramicina), Clindamicina*, Cloranfenicol*, Eritromicina*, Isoniacida*, Sulfonamidas, Penicilinas (ampicilina*, carbenicilina, meticilina), Tetraciclina. * Fácilmente absorbibles por el lactante.

Grupo B. Concentración escasa en leche materna, pero con riesgo para el lactante: Nitrofurantoína, Acido Nalidixico, Metronidazol.

II. Patológicos.

• a) Lugar donde se adquirió la infección: Extrahospitalaria o comunitaria e intrahospitalaria o nosocomial. No es igual adquirir una infección en la comunidad que en el hospital. El hospital, y en especial los servicios cerrados, como las unidades de cuidados intensivos, pueden ser sitios peligrosos. Allí no sólo abundan los gérmenes sino que estos tienen mayor resistencia a los antimicrobianos. Además de que la susceptibilidad del huésped está aumentada porque los mecanismos protectores o barreras defensivas en la puerta de entrada de piel y mucosa están alteradas, ya sea como resultado de traumatismos, fracturas o procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos (agujas, drenajes, suturas, etc.). Por último, el medio de transmisión más común está garantizado –el de persona a persona– a través de las manos, el descuido de las normas de asepsia, ropas, instrumentos, soluciones EV, aire contaminado y vectores.

• b) Inmunodepresión: Cuando la contribución inmunológica humoral y celular del huésped está deteriorada, el paciente es más susceptible de infectarse y, además, la evolución suele ser más tórpida, por ello, además de prevenir la adquisición de la infección y mejorar las defensas del paciente, se deben elegir antimicrobianos bactericidas de amplio espectro, como ureidopenicilinas, cefalosporinas de 3ra y 4ta generación, monobactámicos, carbapenémicos, quinolonas, vancomicina, antimicóticos y antivirales.

• c) Enfermedades renales o hepáticas: La velocidad de eliminación de algunos antimicrobianos disminuye en los ancianos y en pacientes con insuficiencia renal crónica; en estos casos debe hacerse ajuste de dosis, para ello primero es necesario calcular el aclaramiento de creatinina (Cls), ya sea por fórmulas o normogramas. El Cls es el volumen de plasma que es "aclarado", en este caso de la creatinina (Cs) por unidad de tiempo, y es un indicador confiable de la eficiencia del funcionamiento renal. En los pacientes con insuficiencia renal, si la alteración es grave, se reduce mucho más el Cls:

El metabolismo y la excreción renal y hepática son vías esenciales de eliminación de los antibióticos. Algunos preparados, como los aminoglucósidos, se eliminan por el riñón, por lo que la dosis debe reducirse considerablemente en los pacientes con insuficiencia renal. Del mismo modo, es necesario reducir la dosis en los pacientes con hepatopatías significativas cuando se administren fármacos que se eliminan o metabolizan en este órgano. Los fármacos que se eliminan por el riñón fundamentalmente, son muy útiles en los pacientes con hepatopatías. La determinación de los niveles séricos ayuda de forma especial al tratamiento de los pacientes con insuficiencia hepática o renal.

R = Eliminación sobre todo por excreción renal. H = Metabolización hepática.

R = Cualquier otra vía de eliminación no renal.

D = Reducción de la dosis habitual, se expresa en % de la dosis habitual.

I = Alargamiento del intervalo de dosificación, se expresan las horas que deben pasar entre las dosis.

En la insuficiencia hepática severa deben modificarse las dosis de cloranfenicol, eritromicina, clindamicina, vancomicina, cefoperazona, isoniacida, piracinamida y rifampicina.

• d) Otras afecciones. El antecedente de hipersensibilidad debe explorarse, si la reacción es intensa (anafilaxia), entonces constituye una contraindicación usar el antimicrobiano que la provocó, y todos los que tengan estructura similar, como ocurre con los betalactámicos.

• e) Finalmente no se han de olvidar factores psicosociales, como son la higiene, cumplimiento, automedicación, educación sanitaria, que cobran especial importancia sobre todo en atención primaria.

Medicamentos antimicrobianos

A.- Clasificación de los antimicrobianos. Aunque los antimicrobianos están constituidos por diversas clases de compuestos, a menudo se ordenan basándose en disímiles criterios, lo que hace difícil determinar cuál es la clasificación ideal. Las más utilizadas son las que se mencionan a continuación:

a) Según su estructura química. Esta clasificación es la más utilizada en la literatura científica. Se fundamenta en la similitud química de algunos antibióticos, según los núcleos base de sus estructuras, los cuales les confieren cierta semejanza en sus propiedades físico-químicas y farmacológicas; también de las adiciones de grupos químicos que posean en dichos núcleos base.

I. AMINOCICLITOLES: Espectinomicina (Pparenteral)

II. AMINOGLUCÓSIDOS

Oral: Neomicina B, Paromomicina, Kanamicina,

Parenteral: Kanamicina, Amikacina, Tobramicina, Gentamicina, Sisomicina, Netilmicina, Estreptomicina, Dihidroestreptomicina, Trospectomicina, Dibekacina, Sagamicina, Habekacina, Kasugamicina, Isepamicina, Arbekacina.

III. BETALACTÁMICOS

a. Penicilinas

Grupo A – Bencilpenicilinas o naturales

Oral: Penicilina V (Fenoximetil), Feneticilina, Propicilina, Fenbenecilina, Fenoxiisopropilpenicilina, Fenoxibutilpenicilina, Fenoxiisobutilpenicilina

Parenteral: Penicilina G (cristalina) Sódica ó potásica (naturales), Penicilina G procaínica (RL), Penicilina G Benzatínica, Clometocilina, Azidocilina

Grupo B – Isoxazolilpenicilinas: antiestafilocóccicas.

Oral: Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina, Fluoxacilina, Floxacilina, Pirazolina, Quinacilina, Ancilina.

Parenteral: Oxacilina, Dicloxacilina, Meticilina, Nafcilina

Grupo C – Aminopenicilinas.

Oral: Ampicilina, Amoxacilina, Bacampicilina, Betacilina, Ciclacilina, Epicilina, Fibracilina, Hetacilina, Lenampicilina, Metampicilina, Pivampicilina, Talampicilina

Parenteral: Ampicilina, Amoxacilina, Metampicilina.

Grupo D – Carboxipenicilinas: antipseudomonas

Oral: Indanil-carbenicilina, Carindacilina, Carfecilina

Parenteral: Carbenicilina, Ticarcilina, Temocilina, Sulbenicilina.

Grupo E – Ureidopenicilinas: amplio espectro

Parenteral: Azlocilina, Mezlocilina, Piperacilina, Apalcilina, temociina

Grupo F – Amidinopenicilina

Oral: bacmecilina, Pivmecilina

Parenteral: Amdinocilina o mecillinam

b. Cefalosporinas

1RA Generación

Oral: Cefalexina, Cefadroxil, Cefadrina, Cefaloglicina, Cefatrizina, Cefsumida, Cefedeclor, Cefroxadina, Pivcefalexina

Parenteral: Cefalotina, Cefaloridina, Cefazolina, Cefapirina, Cefacitrile, Cefalixina, Cefadrina, Cefanona, Cefazedona, Ceftezol, Cefazaflur, Cefaloglicina

2da Generación

Oral: Cefuroxime, Cefaclor, Cefatrizina, Cefprozilo

Parenteral: Cefamandol, Cefoxitina, Cefotetan, Cefuroxima, Cefonicida, Ceforanida, Ceftemazol, Cefbuperazona, Cefminox, Cefotiam, Flomoxef

3ra Generación

Oral: Cefixima, Cefpodoxima, Cefdinir, Cefetamet, Ceftibuten, Ceftetam, Cefditoren, Loracarbef

Parenteral: Cefotaxime, Moxalactam, Ceftizoxima, Ceftriaxona, Cefmenoxima, Cefodizina, Cefpiramida, Cefozonan, Latamoxef, Flumoxef

Actividad Antipseudomona: Cefoperazona, Ceftazidima, Cefsulodina

4ta Generación

Parenteral: Cefpirome, Cefepima, Cefaclidina, Cefelidina, Cefoselis, Cefozopran, Cefempidoma, Ceftiofur

c. Carbapenems

Oral: Faropenem, Ritipenem, Sanfetrinem

Parenteral: Imipenem, Meropenem, Panipenem, Biapenem, Ritipenem, Sanfetrinem, Sudopenem, Lenapenem, Ertapenem, Doripenem

d. Monobactámicos:

Oral: Tigemonan, Gloximonan, Monosulfactam

Parenteral: Aztreonam, Carumonan, Pirazonam, Oximonam

e. Unidos a inhibidores de las betalactamasas

Oral: Amoxacilina + Ácido clavulánico, Ampicillína + Sulbactam

Parenteral: Amoxacilina + Ácido clavulánico, Ampicillína + Sulbactam, Ticarcilina + Ácido clavulánico, Piperacilina + Tazobactam

IV. DIAMINOPIRIMIDINAS

Oral: Brodimoprima, Metioprima, Trimetoprima, Tetroxoprima. Parenteral: Trimetroprima

V. ESTREPTOGRAMINAS

Oral: Pristinamicina, virginamicina. Parenteral: Quinapristina-dalfopristina

VI. FENICOLES

Orales y Parenterales: Cloranfenicol, Tianfenicol

VII. FOSFOMICINAS

Oral: Fosfomicina, fosmidomicina. Parenteral: Fosfomicina, fosmidomicina

VIII. FUSIDANOS

Oral: Ácido Fusídico, Fusidato de sodio

IX. LINCOSAMIDAS

Orales y Parenterales: Lincomicina, Clindamicina

X. MACRÓLIDOS

Oral: Azitromicina, Metimicina, Eritromicina, Olendomicina, Claritromicina, Fluritromicina, Diritromicina, Espiramicina, Josamicina, Midecamicina, Leucomicina, Miocamicina, Laokacidina, Kitasamicina, Rokitamicina, Rosaramicina, Roxitromicina, Carbomicina.

Parenteral: Eritromicina, Olendomicina, Claritromicina, Fluritromicina, Diritromicina, Kitasamicina

XI. NITROIMIDAZOLES:

Oral: Metronidazol, Tinidazol, Secnidazol, Ornidazol, Niridazol, Nimorazol, Benzonidazol

Parenteral: Metronidazol, Ornidazol

XII. OXAZOLIDINONAS:

Parenteral: Linezolida, Esperezolida

XIII. PÉPTIDOS

Ciclopéptidos: Bacitracina, Gramicidina

Polimixina: Sulfato de colistina, Sulfometate de colistina, Polimixín B.

Depsipéptido: Pritinamicina

Glicopéptidos: Vancomicina, Teicoplamina, Ramoplanina, Mideplanina, Paldimicina, Oritavancina, Dalbavancina, Telavancina, Daptomicina.

XIV. QUINOLONAS

4-Quinolonas: Acido Nalidíxico, Acido Oxolínico, Acido Pipemídico, Cinoxacina, Acido Piromídico, Rosoxacino

Fluoroquinolonas:

1ra generación (monofluorados): Flumequine

2da generación (adicion de un anillo piperacínico): Norfloxacina, Hemefloxacina, Ciprofloxacina, Pefloxacina, Enoxacina, Sprafloxacina, Lomefloxacina, Temafloxacina, Fleroxacino, Ofloxacina

3ra generación (compuestos prefluorinados o prefluorados): Tosufloxacino, Grepafloxacina, Levofloxacina, Sprafloxacino

4ta generación (flurinados con núcleo triazolyl-pyrrolidimyl C 7): Trovafloxacina, Oxifloxacina, Alatrofloxacino, Gatifloxacino, Moxifloxacino, Balofloxacino, Gemifloxacino, Pazufloxacino

XV. RIFAMICINAS

Oral: Rifabutina, Rifampicina, Rifaximen Parenteral: Rifampicina, Rifamicina, Rifapentina, Rifamida

XVI. SULFONAMIDAS

Acción corta

Oral: Sulfixosazol, Sulfadiazina, Sulfadimidina, Sulfafurazol, Sulfacitina, Sulfametizol, Sulfapiridina

Parenteral: Sulfadiazina, Sulfadimidina, Sulfafurazol

Acción intermedia: sulfadfiacina, sulfametoxazol

Oral: Sulfametoxazol

Acción larga

Oral: Sulfadoxina, Sulfametoxina, Sulfadimetoxina, Sulfametoxidiazina, Sulfametoxipiridazina

Acción ultralarga

Oral: Sulfadoxina, Sulfametopirazina

Parenteral: Sulfadoxina

Escasa absorción y activas en la luz intestinal

Oral: Sulfasalazina, Talilsulfatiazol, Sulfaguanidina.

Parenteral: Sulfasalazina

Acción tópica: sulfacetamida, mafenida, sulfadiazina de plata

Asociaciones con diaminopirimidinas:

Oral: Cotrifamol (sulfamoxol + trimetoprim), Cotrimazina (sulfadiacina + trimetoprim), Cotetroxazina (sulfadiacina + tetroxoprim), Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim)

Parenteral: Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim)

XVII. TETRACICLINAS

1ra Generación

Oral: Clortetraciclina, Oxitetraciclina, Tetraciclina

Parenteral: Oxitetraciclina, Tetraciclina, Demetilclortetraciclina

2da Generación