Ritmo cardiaco: Un 30-80% de los pacientes
desarrollan una taquicardia persistente.
Corazón y meninges: En algunos casos de
con-infeccion de T. cruzi con HIV se observan signos
de miocarditis aguda y meningoencefalitis.
Pulmones: En algunos casos de infección
congénita se ha observado Bronconeumonias.
MIOCARDIOPATÍA CHAGASSICA
CRÓNICA:
Insuficiencia cardiaca: En las etapas tempranas se
observa signo de falla cardiaca izquierda. En etapas
avanzadas es más frecuente la falla cardiaca
biventricular, hepatomegalia y congestión
pulmonar.Tromboembolismo. Signos de tromboembolismo
están presentes principalmente en cerebro,
pulmón, y miembros inferiores.
MEGAESÓFAGO CHAGASICO
CRÓNICO:
Neumonitis relacionada con regurgitación y
aspiración de comida (particularmente durante la
noche).Esofagitis.
Hipertrofia de glándulas
salivares.Pérdidas de peso y caquexia (en casos
severos).Signos de ruptura esofágica.
Aumento en la incidencia de cáncer de
esófago.
MEGACOLON CHAGASICO CRÓNICO:
Distensión asimétrica del
abdomen.Fecaloma.
Meteorismo.
Signos de obstrucción intestinal,
vólvulo del colon sigmoides.
Diagnóstico
Estudios de Laboratorio:
En la práctica, el diagnóstico de la fase
aguda de la infección o la reactivación en
pacientes inmunosuprimidos se basa en el diagnóstico
parasitológico, mientras que el diagnóstico de la
fase crónica de la infección y exámenes para
la selección de donadores de sangre depende esencialmente
en resultados serológicos.
Diagnóstico Parasitológico:
La mejor y más simple forma para hacer el
diagnóstico de la fase aguda de la enfermedad se realiza a
través del examen microscópico de una gota de
sangre fresca anticoagulada (5mL) permitiendo la
observación del rápido movimiento del tripomatigote
del T.cruzi. Es necesario la examinar por lo menos 100
campos microscópicos para llegar a la conclusión de
la ausencia de los parásitos.
Si en repetidos exámenes de sangre fresca
fallan, para revelar la evidencia de infección, se
pueden utilizar otros métodos directos para concentrar
a los parásitos, principalmente microhematocrito y
métodos Strout.
Métodos indirectos permiten la
multiplicación de los parásitos de la toma de
muestras del insecto vector (xenodiagnóstico) o en medio
de cultivo.
El xenodiagnóstico consiste en la
alimentación de 40 Triatomas no infectados en el
laboratorio con sangre del paciente. Los insectos se pueden
poner en contacto directo con la piel de paciente o con
sangre anticoagulada a través de una delgada membrana
de látex. El contenido intestinal del insecto es
examinado 30-60 días después para observar el
tripomastigote metacíclico.Por muchas razones, los métodos indirectos
parasitológicos se han vuelto menos populares. Estos
son menos sensibles que los otros métodos
(método directo en la fase aguda y serológico
en la infección). El material necesario para realizar
estos exámenes no están disponibles
comercialmente. Estas examenes requieren mucho tiempo y
necesitan personal altamente especializado. Los resultados
están disponibles en 1-6 meses después de
realizado el examen. Sin embargo el método indirecto
parasitológico se usa para continuar el
diagnóstico en casos raros de dudarse en resultados
serológicos y para evaluar nuevos
medicamentos.Diagnóstico Inmunológico:
Tres exámenes serológicos están
disponibles en el comercio y son usados rutinariamente para la
investigación de anticuerpos específicos de T.
cruzi. Los cuales son: hemoaglutinación indirecta,
ELISA e inmunofluoresencia (IFI).
Diagnóstico Molecular:
Varios procedimientos de reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) han sido descritos para detectar el kinetoplasto
o el ADN nuclear del T. cruzi.
Estudios de Imagen:
Radiografía del Tórax:
En casos de cardiopatía chagásica
crónica, se observa agrandamiento global del
corazón.En la fase terminal o en casos de Insuficiencia
cardiaca congestiva, los pacientes evidencian
congestión de los campos pulmonares.
Estudios de contraste en esófago:
Radiografías en serie del esófago en
diferentes momentos después de la ingestión del
medio de contraste, permiten la clasificación de los
pacientes en 4 etapas
Estudios Radiográficos del
cólon:
La radiografía simple del abdomen puede ser
muy útil en casos de oclusión.El enema de contraste de aire y bario, ayuda a
definir anormalidades en el colon.Los estudios radiográficos de contraste en el
colon, se deben realizar usando contraste de baja
presión para prevenir la ruptura de la delgada pared
del megacolon.Ultrasonido:
El Ultrasonido es muy útil para detectar el
aneurisma apical del ventrículo izquierdo, trombos
intracardiacos y para estudiar disfunciones
ventriculares.
Otros Estudios:
Otros estudios utilizados son el electrocardiograma y la
endoscopia esofágica.
Pronóstico
Aproximadamente el 30% de las personas Infectadas sin
tratamiento desarrollarán Mal de Chagas sintomático
o crónico. Pueden pasar más de 20 años desde
el momento de la infección original para que se presenten
problemas cardíacos o digestivos.
En la fase aguda de la enfermedad de Chagas-Mazza, el
pronóstico depende de una serie de factores, tales como la
edad, el estado de nutrición, el tipo y la intensidad de
las manifestaciones presentadas por el paciente.
Casi siempre la enfermedad tiene carácter
más grave en los lactantes sobre todo en los de corta
edad, a los que le puede ocasionar la muerte. En las zonas
endémicas, donde la enfermedad es muy frecuente, el mal de
Chagas es importante factor de mortalidad infantil.
El propósito de la cardiopatía chagasica
crónica es variable y depende principalmente, del grado de
aumento del corazón, del tipo de trastorno del ritmo
cardiaco, del grado de insuficiencia cardiaca y de la tendencia
evolutiva de la infección.
La muerte puede sobrevenir súbitamente (inclusive
en sujetos que aparentemente se hallan sanos), o bien luego de un
tiempo de padecimiento imputable a falla del
corazón.
Tratamiento
Existen dos fármacos de probada acción
tripanomicida, que son los descubierto en 1972 y 1978,
respectivamente el nifurtimox y el beznidazol, ambos han pasado
todas las etapas previstas en los protocolos de ensayos de
fármacos para más información remitirse a
Bayer para el nifurtimox, (Lampit) y a Roche para el beznidazol
(Radanil).
Dosis
Benznidazol (BNL)-Adultos: 5 mg/kg diarios durante 30 a
60 días.
Niños: Hasta 10 mg/kg diarios durante 60
días.
Nifurtimox (NFX) -Adultos: 8-10 mg/kg diarios durante
60-90 días.
Niños: Hasta 15 mg/kg diarios durante 60
días.
Tanto el BNL como el NFX, vienen en tabletas y las dosis
totales diarias deben administrarse en dos o tres fracciones
similares, de preferencia después de ingerir alimentos,
con intervalos de 8 a 10 horas
EFECTOS ADVERSOS
Las reacciones de toxicidad y los efectos colaterales
debido al BNL y al NFX pueden ser importantes.
El NFX provoca más comúnmente
manifestaciones asociadas al aparato digestivo tales como
epigastralgias, hiporexia, nauseas, vómitos y
pérdida de peso. Tanto el NFX como el BNL, pueden
motivar:
Alteraciones hematológicas por
hipersensibilidad: leucopenia y plaquetopenia, a veces
agranulocitosis y púrpura. Afortunadamente la
depresión intensa de la médula ósea es
un acontecimiento raro. En general, la fiebre acompaña
daños significativos que impiden la reanudación
de la administración de los fármacos
referidos.Dermopatía por hipersensibilidad, de
intensidad variable, puede presentarse en cerca del 30% de
los usuarios de los citados medicamentos, principalmente el
BNL. Se observa alrededor del noveno día
después de iniciado el tratamiento, y cuando es
intensa es necesario suspender su administración. En
ocasiones el proceso dermatológico se acompaña
de linfadenopatía. El NFX provoca dermopatía
con menor frecuencia.Polineuropatía, tiene
relación con la dosis utilizada, y por tanto, es
más probable que se manifieste con el empleo de dosis
mayores, la dosis diaria de BNL de 5 mg/kg puede provocar
esta manifestación secundaria en el 10 a 30% de los
casos, y surge siempre al final de período de
tratamiento.
"Ambos medicamentos, son mejor tolerados cuando se les
utiliza en el tratamiento de niños, y en particular de la
fase aguda.
CONTRAINDICACIONES
BNL y NFX no deben ser indicados a pacientes
grávidas, ni en caso de pacientes con afecciones
consideradas graves asociadas a la enfermedad de Chagas, tales
como: infecciones sistemáticas, insuficiencia cardiaca,
respiratoria, renal, hepática y otras, de acuerdo al
criterio del médico tratante. Está contraindicada
su administración en madres durante la
lactancia.
TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA
La fase aguda es la modalidad inicial de la enfermedad,
en la que por definición se evidencia Trypanosoma cruzi
por examen directo de sangre periférica (en fresco o
teñida, con o sin concentración) o indirecto (por
xenodiagnóstico o hemocultivo).
La presencia de un cuadro clínico sugestivo y la
detección del IgM anti-Trypanosoma cruzi en el suero
permiten diagnosticar la fase aguda.
Independientemente de cual haya sido el mecanismo de
transmisión (vectorial, transfusional, accidental, etc.),
los pacientes en esta fase deben ser tratados siempre, puesto que
hasta el 100% de ellos puede ser curado, tanto desde el punto de
vista parasitológico como serológico.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
CONGÉNITA
Los criterios para el diagnóstico de la fase
aguda congénita son los mismos utilizados para el
diagnóstico de la fase aguda adquirida después del
nacimiento. La verificación de la infección de la
madre por T. cruzi es sugerente de la infección
congénita.
Con frecuencia, la infección es diagnosticada en
su fase crónica, la persistencia de reacciones
serológicas positivas seis meses después del
nacimiento, indica que ha habido transmisión
congénita del parásito. Se deberán hacer
controles hasta los 12 meses.
El tratamiento específico debe efectuarse y es
más eficiente cuanto más próximo al parto se
hace.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
CRÓNICA
El tratamiento está particularmente indicado en
los casos de infección reciente; en la práctica:
niños con serología positiva y adultos
jóvenes, con la forma indeterminada.
En términos de asistencia individual y con
carácter de investigación, dentro de normas
éticas, es válido el intento de tratamiento de la
forma indeterminada, de la forma cardiaca asintomática y
de la forma digestiva con corazón normal o con compromiso
incipiente, ya que se sabe que los medicamentos antiparasitarios
existentes, pueden cohibir la progresión de la enfermedad
(Viotti, 1994). Cuando hay megaesófago, se recomienda
efectuar tratamiento sintomático del mismo, para asegurar
el libre tránsito del medicamento y en consecuencia, su
absorción.
El tratamiento específico masivo, todavía
no es recomendable en términos de programas de salud
pública.
Como la mayoría de los pacientes se encuentran en
esta fase, el tratamiento debería ser hecho en gran escala
y podrían producirse problemas operacionales, puesto que
es necesaria una supervisión adecuada, debido a que los
fármacos que se utilizan en la actualidad, pueden causar
importantes efectos adversos.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
ACCIDENTAL
La infección accidental, puede ocurrir en
profesionales de la salud o investigadores que efectúan
actividades de laboratorio en las que el riesgo es concreto,
produciéndose la necesidad de adoptar medidas que permitan
evitar dicho riesgo. Si se presume un accidente, como
infección inminente o confirmada, el tratamiento debe
iniciarse precozmente, por lo cual el fármaco debe estar
disponible en el laboratorio. Debe tomarse muestra de sangre para
reacciones serológicas antes de comenzar el tratamiento,
las que deberán repetirse posteriormente en el seguimiento
de la evolución. Se debe usar Benznidazol (BNL) 7-10
mg/kg/día o Nifurtimox (NFX) 10mg/kg/día, durante
10 días.
Es recomendable, efectuar previamente reacciones
serológicas a las personas que van a desempañar
actividades de laboratorio, haciendo evaluaciones
periódicas.
En forma hipotética, se puede considerar que un
eventual receptor de transfusión de sangre proveniente de
un donante con infección chagásica, debe recibir
tratamiento en la forma que se señaló para el caso
de accidente de laboratorio.
TRATAMIENTO EN EL CONTEXTO DEL TRANSPLANTE DE
ÓRGANOS
Es necesario conocer primeramente si el donante y el
receptor son chagásicos. El transplante de un
órgano de un individuo chagasico (donante chagasico) puede
transmitir el parásito al receptor. Igualmente un receptor
chagasico, luego del transplante puede experimentar una
reactivación de su enfermedad de Chagas debido a la
inmunosupresión.
Las manifestaciones clínicas de la
reactivación habitualmente difieren de las de la fase
aguda. Por esta razón, debe realizarse un monitoreo
adecuado de la infección chagásica.
En ambas situaciones (donante que recibe un
órgano de donador chagasico o un receptor chagasico
reactivado) se puede indicar tratamiento con Benznidazol
(BNL) a la dosis de 5mg/kg/día durante 60
días, debiéndose evaluar la pertinencia del mismo
con relación al paciente y su estado y el criterio del
especialista médico tratante.
TRATAMIENTO DURANTE LA
REACTIVACIÓN
La reactivación de la enfermedad de Chagas en las
diversas modalidades de inmunodepresión, puede ocurrir por
diversos motivos.
Considerando la frecuente ocurrencia de infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), es
recomendable verificar si los infectados están
concomitantemente afectados por esta parasitosis,
efectuándose exámenes serologicos previos a una
posible reactivación, especialmente si se evidencian
componentes epidemiológicos sugestivos.
Siempre que se reconozca una reactivación
parasitaria, habitualmente acompañada de manifestaciones
clínicas, es indispensable instituir tratamiento, con BNL
o NFX, empleando las dosis habitualmente consideradas como
adecuadas y especificadas en estas normas. La duración del
tratamiento debe alcanzar el suficiente tiempo para controlar el
fenómeno. Evaluación de cura
En cuanto a la fase aguda y crónica reciente se
debe efectuar un seguimiento con hemocultivo y/o
xenodiagnósticp y con pruebas serológicas. Una
negatividad prolongada y persistente ha sido considerada como
traductora de cura.
Con relación a la fase crónica, excluida
la reciente, existen dificultades reales para evaluar la cura
etiológica. Entre éstas se destaca el significado
de serología convencional positiva cuando los
métodos parasitológicos son negativos.
Algunos autores acentúan la importancia de la
desaparición de anticuerpos líticos, en la forma de
lisis mediada por el complemento como criterio de
cura.
Tal como se indica en esta norma, el tratamiento en la
fase crónica es posible, pero deberá quedar
registrado para posibilitar posteriores
investigaciones.
Es aconsejable el seguimiento clínico y se
recomienda indicar el tratamiento específico, solo cuando
se ha realizado un diagnóstico adecuado: basado en la
demostración de T.cruzi o la positividad de la
serología, por lo menos con dos técnicas
diferentes.
Materiales y
métodos
MÉTODO INDUCTIVO
Se utilizo el método inductivo, porque el trabajo
de investigación partió de hechos particulares como
la atención médica de chagas a pacientes en el
consultorio médico del Centro de Salud Alto Cochabamba,
para establecer el número de pacientes con la Enfermedad
de Chagas que concluyeron o abandonaron el
tratamiento.
MÉTODO DEDUCTIVO
La investigación se fundamento en hechos
generales como el acompañamiento de los pacientes
diagnosticados con Enfermedad de Chagas realizando un estudio del
porcentaje de los que terminaron, abandonaron el tratamiento y
efectos colaterales más frecuentes; según sexo y
edad.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Es un estudio retrospectivo, longitudinal y
descriptivo.
Resultados
La muestra del presente trabajo está constituida
por 48 pacientes que acudieron al Centro de Salud de Alto
Cochabamba para realizar su control de Enfermedad de Chagas en
los meses de Enero a Diciembre de 2009.
En relación a la población estudiada, los
pacientes acudieron al Centro de Salud Alto Cochabamba a consulta
externa y dieron datos de sospecha para Enfermedad de Chagas. En
esta población se realizo el tamizaje para la Enfermedad,
con resultado 85% positivo y 15% negativo.
El resultado según micro método positivo
en relación a la edad y sexo, nos demuestra predominio del
sexo femenino entre 36 y 45 años.
Con respecto a los grupos etareos, la muestra estuvo
integrada por el rango de edad comprendido entre 5 y 45
años. Del total de los pacientes el 5% fueron entre 5 y 15
años, el 17% presentaron edades entre los 16 y 25
años, el 28% entre 26 y 35 años y 50% entre 36 y 45
años de edad.
MICROMETODO | ||
Sexo | Positivo | Negativo |
Masculino | 15 | 4 |
Femenino | 26 | 3 |
Total | 41 | 7 |
Micro método(48 | ||
Edad | Positivo | Negativo |
5 – 15 años | 2 | 3 |
16 – 25 años | 7 | 4 |
26 – 35 años | 12 | 0 |
36 – 45 años | 21 | 0 |
Total | 41 | 7 |
Los pacientes con resultado micro método positivo
comparados a los resultados de los exámenes confirmativos
serológicos HAI y ELISA son de 100% en relación al
sexo y edad.
MICROMETODO POSITIVO | ||
Sexo | ELISA + | HAI + |
Masculino | 13 | 13 |
Femenino | 24 | 24 |
Total | 37 | 37 |
MICROMETODO POSITIVO | ||
Edad | ELISA + | HAI + |
5 – 15 | 2 | 2 |
16 – 25 | 7 | 7 |
26 – 35 | 10 | 10 |
36 – 45 | 18 | 18 |
Total | 37 | 37 |
Del total de pacientes diagnosticados (37) solo uno no
inició tratamiento, por lo tanto se obtiene los siguientes
datos:
1. Iniciaron tratamiento 97 %
2. No iniciaron tratamiento 3 %
Dentro de los que iniciaron tratamiento:
1. Concluyeron tratamiento el 78 %
2. Abandonaron el 22 %
Con respecto a los grupos de acuerdo a la edad se puede
observar que existe un mayor porcentaje de pacientes masculinos
que abandonaron el tratamiento, de 37 %, con respecto a pacientes
femeninas que abandonaron, de 17 %.
Paciente | Iniciaran | Abandonaron | Concluyeron |
Masculino | 12 | 3 | 9 |
Femenino | 24 | 4 | 20 |
Total | 36 | 7 | 29 |
De los 36 pacientes que iniciaron el tratamiento es
predominante el sexo femenino en un 20 % más que el
masculino. El 78% han concluido siendo la mayoría del sexo
femenino entre 36 y 45 años de edad.
Pacientes que concluyeron el | ||
Sexo | Pacientes | |
Masculino | 9 | |
Feminino | 20 | |
Total | 29 |
ANÁLISIS DE ACUERDO A LA EDAD
Edada | Iniciaron | Abandonaron | Concluyeron |
5 – 15 | 2 | 1 | 1 |
16 – 25 | 7 | 3 | 4 |
26 – 35 | 10 | 1 | 9 |
36 – 45 | 17 | 2 | 15 |
Cabe notar que el grupo con más tratamientos
concluidos es de 36-45 años, siendo el 53 %, mientras que
el grupo con más abandono del tratamiento está
entre los 16 y 25 años.
Tratamientos concluidos en | |
Edad(años) | Pacientes |
5 – 15 | 1 |
16 – 25 | 4 |
26 – 35 | 9 |
36 – 45 | 15 |
ABANDONO DE TRATAMIENTO
De los 36 pacientes que han iniciado el tratamiento, el
número de 7 pacientes abandonaron el tratamiento,
equivalente a 16% del total, siendo el 10% del sexo femenino y el
8% del sexo masculino.
El porcentaje de abandonos al tratamiento en
relación a la edad.
Edad | Iniciaron | Abandonaron |
5 – 15 | 2 | 1 |
16 – 25 | 7 | 3 |
26 – 35 | 10 | 1 |
36 – 45 | 17 | 2 |
Vemos que el grupo con más abandonos es de16 a 25
años de edad, mientras que el sexo que más
abandonos ha tenido fue el masculino de acuerdo a los
porcentajes.
REACCIONES ADVERSAS
Reacciones | Pacientes | ||
Ninguna | 22 | ||
Rush cutáneo | 9 | ||
Gastritis | 6 | ||
Cefalea | 2 |
La reacción alérgica se manifestó
como rush cutáneo en la mayoría de los casos,
siendo el 23 %, como el grupo más grande, seguido de Dolor
abdominal como gastritis.
Reacción | |||
Edad( años) | |||
5 – 15 | 1 | ||
16 – 25 | 1 | ||
26 – 35 | 4 | ||
36 – 45 | 8 |
El grupo con más manifestaciones de
reacción alérgica es de 36 a 45 años, siendo
igual el porcentaje en los grupo de 5 a 15 y 16 a 25
años.
La reacción adversa al tratamiento
específico es igual en ambos sexos.
Conclusiones
Tras la realización del presente trabajo se
llegan a las siguientes conclusiones:
De los 48 pacientes estudiados en el Centro de Salud
Alto Cochabamba 85% tienen la prueba micrometodo positivo y
15% negativo, dentro los positivos, 9% no confirmaron el
Diagnostico.De los pacientes que iniciaron tratamiento, 78%
concluyeron tratamiento, 22% lo abandonaron.En el área de estudio es predominantemente
afectado el sexo femenino entre 36 y 45 años de edad.
La enfermedad es controlable siempre cuando sigamos las
recomendaciones de las autoridades en salud. Tenemos todos la
oportunidad de que la enfermedad en un futuro se erradique
completamente, mediante un trabajo conciente, eficaz y
eficiente.Se establece que el mayor porcentaje de pacientes
detectados con chagas, vivió en casas donde
habían vinchucas.En cuanto al tratamiento específico, como
menciona la literatura, se observa que en un porcentaje de
57% son asintomáticos ya que la reacción puede
ser tan leve que no produce síntomas o talvez no se
percibe, entre tanto los demás podíamos afirmar
que coincide con el orden de prevalencia que mencionamos con
anterioridad, como ser: epigastralgia como gastritis 12%,
reacciones alérgicas en 23% y cefalea en un
8%.Se ve que el grupo más afectado por estos
efectos adversos está entre los 36 y 45 años de
edad; mientras que es igual el porcentaje de efectos
colaterales en mujeres como en hombres.
Recomendaciones
1. Conocer la vinchuca, aprendiendo a
identificarla y diferenciarla de otros insectos.2. Mantener una vivienda higiénica, esto
es con paredes y techos bien revocados y blanqueados y
siempre limpia.3. Debe asegurarse la eliminación de
rendijas y rincones que posibiliten el refugio de las
vinchucas; la limpieza periódica ha de alcanzar a
depósitos, baúles, muebles, gallineros y a
cualquier otro lugar que pueda resultar propicio al
insecto.4. Se debe educar a cada habitante sobre la
necesidad de fumigar periódicamente con insecticidas
apropiados para eliminar la presencia de vinchucas dentro del
hogar y realizar revisiones periódicas.5. Debe ponerse en marcha un programa y una
acción de Educación Sanitaria, en todos los
niveles y por todos los medios, inicial y fundamentalmente
por el escolar y el trabajo social-sanitario directo, hasta
llevar el conocimiento de la enfermedad, sus riesgos y su
profilaxis, a la mayor masa de población
posible.6. Se deberá tener cuidado con los
pacientes que estén recibiendo tratamiento
específico que estén entre los 36 y 45
años de edad, ya que es el grupo más afectado
por reacciones adversas.7. Educar sobre la necesidad de concluir el
tratamiento, especialmente en pacientes masculinos, y
pacientes entre 16 y 25 años, ya que se ve que son los
grupos con más abandono.8. En caso de que el paciente que esta
recibiendo tratamiento para chagas perciba algún
efecto secundario del medicamento deberá consultar a
su médico.
Bibliografía
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Salud Publica y Medio Ambiente, 1981Enfermedad de Chagas-Mazza,
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El potencial de la transmisión en la enfermedad de
Chagas por transfusión sanguínea: hallazgos
serológicos entre donadores en el Estado de Oaxaca.
Salud Pública Mex 1978, 20: 439-44.
Anexos
Centro de Salud Alto
Cochabamba
Personal del Centro de Salud Alto
Cochabamba
Consultorio
Médico
Directora con Internos
Autora del trabajo en
consulta
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES UNIVERSIDAD PRIVADA
DEL VALLE
DIRECCIÓN DEPARTAMENTAL DE
SALUD FACULTAD DE MEDICINA
INFORME TRIMESTRAL DE ATENCIÓN
DE CONSULTA EXTERNA
SERVICIO SOCIAL DE SALUD RURAL
OBLIGATORIO
ENFERMEDAD DE CHAGAS DIAGNOSTICADAS
ACUDEN A SU CONTROL EN EL CENTRO DE SALUD "ALTO COCHABAMBA", EN
LA GESTIÓN DE ENERO A DECIEMBRE DE 2009.
RED DE SALUD: CERCADO
CENTRO DE SALUD: "ALTO COCHABAMBA"
Autor:
Ligia Rodríguez da Silva
FECHA DE ROTACIÓN: 02 DE ENERO A 31
DE MARZO DE 2010
NOMBRE DEL TUTOR: DRA. CECILIA
SALAZAR
Cochabamba, marzo de 2010
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
UNIVERSIDAD PRIVADA DEL VALLE
DIRECCIÓN DEPARTAMENTAL DE
SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
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