Es una de las causas mas frecuente de tos crónica
(33%). Afecta alrededor del 3 al 7% de la población
adulta, siendo mas frecuente en edades infantiles, con mayor
afectación del sexo masculino relación que cambia
en la pubertad. (1). Algunos estudios prospectivos han demostrado
que el 57 % de los pacientes con tos crónica ocasionada
por el asma, la tos fue el único síntoma de
enfermedad asmática. (2).
Fisiopatología
Está dada por los estímulos del medio
ambiente que proporcionan una hiper respuesta de la vía
aérea lo que conduce a una hiper reactividad bronquial,
esto provoca un exceso en la producción de moco en la
traquea y los bronquios, lo que conlleva a una
obstrucción; a su vez, hay una contracción
exagerada del músculo liso bronquial que provoca un bronco
espasmo. Cuando las moléculas de alergenos se ponen en
contacto y activan a los mastocitos que tienen en la superficie
de su membrana la IgE específica sensibilizada por
exposiciones previas a este mismo alergeno. Una vez activado, el
mastocito libera una cierta cantidad de sustancias
químicas llamadas "mediadores" químicos, todos
ellos con potentes propiedades inflamatorias locales o incluso en
órganos dístales. Estos incluyen la histamina,
leucotrienos y prostaglandinas, así como una gran variedad
de citosinas (moléculas proteicas que sirven como
reguladores de las interacciones celulares).
Toda esta cadena de sucesos trae como consecuencia
inflamación, obstrucción y bronco
constricción, responsables de la sintomatología
clínica presentada en la enfermedad.
Cuadro
clínico
Se presentan síntomas fundamentales como la
disnea que se presenta con sensación de ahogo de ritmo
lento y de predominio espiratorio (bradipnea espiratoria), de
intensidad variable y acompañada de sibilancias, tos que
generalmente es productiva, frecuente, intensa, empeorando de
noche o cuando el paciente ríe, corre o llora y la
opresión torácica. Estos síntomas se
complementan en período de crisis con distensión
torácica con sonoridad generalmente aumentada y estertores
espiratorios sibilantes difusos. Pueden encontrarse otros signos
físicos como son cianosis, taquicardia, taquipnea y
sudoración que son elementos de gravedad de una
agudización.
Resulta imprescindible realizar una buena anamnesis
antes de realizar el diagnóstico de un paciente con tos
crónica y disnea indagando la presencia de pirosis,
rinorrea, estornudos, regurgitación de alimentos,
hemoptisis o antecedentes psiquiátricos, con el objetivo
de descartar otras patologías que cursan con tos
crónica.
Factores de
riesgo
Factores dependientes del huésped
(susceptibilidad): Son aquellos que predisponen a los
individuos a desarrollar el asma (Predisposición
genética para desarrollar asma o atopia, Género
y Raza o etnia).Factores ambientales (modifican la susceptibilidad y
desencadenan las exacerbaciones): Se encuentran la
Exposición a alergenos, Infecciones víricas y
bacterianas, Factores dietéticos, Humo del tabaco y el
Nivel socioeconómico.
Formas clínicas:
Intermitente
Persistente (leve, moderada o grave)
Atípica
Refractaria
De esfuerzo
Ocupacional
Causas etiológicas
Extrínseca o alérgica
Intrínseca o criptogenética
Diagnóstico
El diagnóstico del Asma se fundamenta en la
historia clínica, los datos de la exploración
funcional respiratoria y en la información que nos brinda
las pruebas cutáneas alérgicas.
Cuadro clínico de tos, disnea y opresión
torácica en un paciente con obstrucción variable
del flujo aéreo, con una demostración objetiva de
variabilidad, con prueba broncodilatadora, registro de FEM o
hiperreactividad bronquial por test de provocación con
metacolina o histamina es portador de Asma Bronquial.
(3).
Debe considerarse su diagnostico en todos los casos con
tos crónica sin causa evidente. (4).
Otras pruebas que pueden ayudar al diagnostico de asma
bronquial son: RX de tórax (fundamentalmente para
descartar otras causas), determinación de IgE y recuento
de eosinófilos en esputo.
Tratamiento
El tratamiento básico del Asma Bronquial se
divide en dos grandes grupos, los aliviadores o broncodilatadores
(ß2 adrenérgicos) y los preventivos o controladores
(corticoides).
El empleo de los medicamentos aplicados en el
tratamiento del asma bronquial han mantenido su vigencia, no
obstante la vía oral y parenteral han cedido terreno a la
vía inhalatoria ya que permite utilizar dosis menores
disminuyendo los efectos adversos.
Los sitios de mayor densidad de receptores
ß2-agonista están en el árbol
traqueobronquial, en las pequeñas vías
aéreas menores de 2 mm. de diámetro, y el de los
receptores colinérgicos en la vías aéreas
mayores, así como el de los glucocorticoides en las
células epiteliales, por lo cual será importante
que los medicamentos inhalados logren depositarse en estas
regiones y vencer la resistencia que los bronquios terminales
ofrecen dada la hiperreactividad bronquial presente en este tipo
de enfermedad.(5, 6, 7, 8).
Los principales medicamentos disponibles para el
tratamiento del asma bronquial según sus objetivos
fundamentales son: (9).
Control del edema e hiperreactividad bronquial
(antinflamatorios o preventivos)
Cromonas (Cromoglicato de sodio,
Nedocromil sódico)Glucocorticoides
– Inhalados: (Fluticasona, Beclometasona,
Budesonida, Flunisolida, Clobetasona, Triamcinolona)
– Orales: (Prednisona, Prednisolona,
6-Metilprednisolona, Betametasona, Dexametasona,
Deflacort)
– Parenterales: (Hidrocortisona,
Prednisolona, 6-Metilprednisolona, Triancinolona ,
Dexametasona)
Antihistamínicos (Clorciclicina,
Ketotifeno, Astemizole, Loratadina, Cetirizina)
Control de broncoespasmo (broncodilatadores
o supresores)
ß2-agonistas
(Catecolaminas,Resorcinoles,Saligeninas)Metilxantinas
Anticolinergícos
Control de las secreciones
Expectorantes
Mucolíticos
Indicaciones de los glucocorticoides inhalables: (10,
11, 12, 13 )
1. Pobre respuesta a medicamentos
antiasmáticos convencionales utilizados en dosis
optimas.2. Utilización de ß2-agonistas
más de dos veces por semanas.3. Tratamiento inhalatorio con agonistas
ß2-adrenérgicos más de una vez al
día.4. Pacientes que han requerido cursos de
esteroides por vía oral.5. En la actualidad se sostiene que los
esteroides se comiencen ha utilizar en pacientes con asma
ligera, sabiendo que la inflamación está
presente aún desde el debut de la
enfermedad.6. Medicamento de elección en el control
y prevención de la forma de "asma
nocturna".7. Medicamento apropiado en las obstrucciones
irreversibles del flujo aéreo que se desarrolla en
algunos pacientes asmáticos como resultado de una
inflamación crónica de las vías
aéreas, logrando enlentecer la declinación de
la función pulmonar.
Hábito de fumar y abandono del mismo:
Recomendaciones:
• Debe conocerse el estado actual de tabaquismo de todos
los pacientes.
• Aunque no hay ninguna estrategia eficaz para todos los
pacientes, el tratamiento de los pacientes debe centrarse en el
asesoramiento y en el apoyo del profesional de la salud, y en un
tratamiento de sustitución de nicotina en aquellos que
estén motivados para abandonar el hábito.
• El asesoramiento y las estrategias del tratamiento
deben diseñarse para cada circunstancia individual.
• Los pacientes deberían evitar el tabaquismo
pasivo
El asesoramiento de un profesional sanitario y el tratamiento
de sustitución de nicotina pueden ayudar a los pacientes a
dejar de fumar.
Educación y autotratamiento de los pacientes:
Recomendaciones:
• Se debería ofrecer a los pacientes
formación sobre su enfermedad y su tratamiento.
• La educación sobre autotratamiento consiste en
un plan de acción por escrito, autocontrol y
revisión médica regular que debería
ofrecerse a los adultos con asma
• No es obligatorio el uso sistemático en casa de
medidores del flujo máximo para el autotratamiento.
La educación de los pacientes puede mejorar el
conocimiento y la morbilidad, y alterar beneficiosamente el
comportamiento.
Un sistema de autotratamiento, que abarque una revisión
regular, autocontrol y planes de acción por escrito
individualizados puede ser más eficaz que la
educación sola para reducir la morbilidad y el uso de
recursos
Planificación:
El tratamiento debe ser preventivo, educativo,
controlador y determinante.
El tratamiento racional del Asma descansa en un
diagnóstico inicial certero y en la determinación
de la severidad.
Es importante mantener el control del paciente
asmático; por tanto la estrategia descansará en el
seguimiento que se haga de la evolución y la
correlación obligada con el tratamiento. Una consulta
entre uno y seis meses resulta esencial para monitorizar la
evolución de esta enfermedad.
Para conseguir este objetivo se deben desarrollar las
acciones siguientes:
1. Reducir el tratamiento: Después de
varias semanas o meses de control continuo del asma
bronquial, se impone la reducción gradual en las
medicaciones, en general se recomienda los pasos
siguientes:
a) La última medicación
añadida al tratamiento debe ser la primera en
suprimir.b) Los glucocorticoides inhalados deben
reducirse en un 25 % cada dos o tres meses hasta lograr la
dosis más baja requerida.c) Los pacientes que estén recibiendo
esteroides por vía oral diariamente, sobre la base de
una estrategia a largo plazo, requieren de obligada
atención por un médico verticalizado en el
tratamiento del asma bronquial, vigilándose la
presencia de los efectos secundarios adversos derivados del
empleo de estos medicamentos.
2. Adecuar el tratamiento a la demanda: Antes
de incrementar la dosis de los medicamentos empleados, es
recomendable hacer una evaluación de diferentes
factores que expliquen porque no ha sido buena la
evolución, así como de los síntomas y
signos que alerten sobre ello y justifiquen la
intensificación del tratamiento.
Errores más frecuentes:
Entre los errores que más comúnmente se
presentan se incluyen:
Subestimar la gravedad de una crisis
asmática
No saber diferenciar entre un episodio curable y un
cuadro de urgencia.
Aminofilina endovenosa como primera línea en el
tratamiento del asma agudizado (no reporta beneficios inmediatos
y aumenta el riesgo de efectos secundarios)
Las distintas formas de administrar los
broncodilatadores, o el empleo de antibióticos, por poner
algunos ejemplos, solo expresan la mala individualización
del tratamiento, el esquematismo, o la superficialidad de emplear
medicamentos para resolver a corto plazo las CAAB sin profundizar
en la posibilidad de un tratamiento a mediano o largo
plazo.
Suspensión del tratamiento con glucocorticoides
inhalados causa recaídas del asma en la mayoría de
los pacientes, estas se producen después de lapsos
variables, según diferentes estudios, entre tres semanas y
tres meses.
Cambio a tratamientos alternativos (homeopatía,
acupuntura, etc.)
Confiar solo en la inmunoterapia
Consejos útiles y prácticos:
Las crisis asmáticas no se curan
espontáneamente ni admiten demora.
Canalizar siempre vía
periférica
No es una enfermedad emocional.
Explicarle al enfermo todas las medidas que se
están adoptando, trasmitirles seguridad y confianza,
porque en los estados de crisis experimentan una profunda
angustia desde el punto de vista psicológico.
Los asmáticos pueden realizar
ejercicios.
Las pautas cortas de esteroides orales (3-10 días
de tratamiento) son muy efectivas para el control rápido
de las exacerbaciones.
La vía inhalatoria es la de elección para
el tratamiento del asma.
Un cuadro clínico severo con hipoxemia y gases
arteriales muy cercanos a la normalidad indican gravedad
extrema.
Tener en cuenta que los pacientes tratados con
corticoides sistémicos por vía oral usualmente
tienen comprometida la función adrenal y por tanto al
cambiar para el glucocorticoide inhalado se hace necesario
reducir el corticoide sistémico de manera gradual, dando
tiempo a que se recupere esa función.
Los cursos cortos de esteroides menos de 13 días
repetidos más de cuatro veces al año, pueden
provocar efectos secundarios similares a los de un tratamiento
crónico.
La sospecha de que una crisis aguda de asma bronquial se
haya presentado por una infección respiratoria viral no es
razón para no emplear los corticosteroides, incluso, un
mantoux positivo tampoco es una contraindicación para un
curso corto de esteroides (a una dosis por debajo de los 60
mg/día de prednisona). (14).
La reducción del esteroide se recomienda que se
haga no mayor de 10 mg/día en días alternos y
alcanzado los últimos 10 mg. se suspenda.
Se recomienda la administración de calcio y
suplementos de vitamina D a pacientes que toman esteroides en
cursos largos.
Los medicamentos utilizados rutinariamente en el
tratamiento del asma, pueden utilizarse en el embarazo y
lactancia, sin temor a efecto indeseable sobre el feto. Los
ß2 agonistas y los esteroides son los mas efectivos, la
teofilina puede provocar taquicardia e irritabilidad en el feto
pero sin efecto teratogénico.
Recordar que en los ancianos son más propensos
los efectos adversos, por lo que no debemos recurrir a la
vía parenteral como primera opción y utilizar la
teofilina como ultimo recurso terapéutico. En ellos el
asma tiene dos características adicionales: hay más
deterioro de la función pulmonar y mayor asociación
a EPOC.
No cabe suponer superposición de tratamientos
porque el criterio de una etapa queda sustituido por el de otra,
ni esquemas terapéuticos rígidos porque con
frecuencia la mejoría que se obtiene depende de lo que
previamente se ha hecho, o porque como lo han señalado
otros autores existen variaciones muy importante de esta
enfermedad entre diferentes pacientes e incluso dentro de un
mismo paciente, por lo cual la individualización del
tratamiento resulta ineludible.
Para que el médico logre un manejo exitoso del
Asma Bronquial reviste radical importancia que el paciente y sus
familiares tengan una clara compresión de esta enfermedad,
sus factores desencadenantes, mecanismo de acción, modo de
administración y posible efectos secundarios de las
medicaciones empleadas, en la misma manera en que el paciente
debe estar instruido en el tratamiento de los ataques agudos de
asma bronquial.
Hoy por hoy, la educación se manifiesta
claramente como un aspecto relevante en el manejo global del
asma, facilitando la reducción en la morbilidad y
mortalidad, así como la manutención de una buena
calidad de vida, reduciendo además, los costos de salud.
(9, 15).
Conclusiones
A través del desarrollo de este trabajo puedo
concluir que el asma Bronquial es una de las afecciones de mayor
incidencia a escala mundial.
Afecta tanto a la población adulta como infantil,
con mayor predominio del sexo masculino relación que
cambia en la pubertad.
Los síntomas principales son disnea, tos y la
opresión torácica que se complementan en
período de crisis con distensión torácica
con sonoridad generalmente aumentada y estertores espiratorios
sibilantes difusos y pueden encontrarse otros signos
físicos como son cianosis, taquicardia, taquipnea y
sudoración que son elementos de gravedad de una
agudización.
Entre los Factores de riesgo se encuentran los
dependientes del huésped y los ambientales.
El Diagnóstico se fundamenta en la historia
clínica, datos de la exploración funcional
respiratoria y la información que nos brinda las pruebas
cutáneas alérgicas
El tratamiento básico del Asma Bronquial se
divide en dos grandes grupos, los aliviadores o broncodilatadores
(ß2 adrenérgicos) y los preventivos o controladores
(corticoides).
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Concurso Nacional para el manejo del asma bronquial del Adulto en
Chile. Documentos de trabajo. Jornada de Invierno. PP. 34-51,
Chile, 1995
Autor:
Dr. Roberto Cruz
Montesino
Especialista de Primer Grado en MGI y
Medicina Interna
Master en Urgencias
Médicas
Profesor Asistente en la
Docencia.
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