Diagnóstico diferencial de los síndromes del sistema digestivo 4 (página 2)

Este material parte de los síndromes que aparecen
en el inventario de habilidades diagnosticas del sistema de
habilidades del Medico General Básico de la Carpeta
Académica para Jefes de Departamentos Docentes (ISCM-H /
CECAM/2002) y del libro de Propedéutica clínica y
semiología médica de Raimundo Llanio Navarro y
colaboradores (2007). Nuestro propósito al realizar este
trabajo es ofrecerle fundamentalmente a los estudiantes de
medicina, así como a los residentes de medicina interna un
material de consulta, además encontrarán
orientaciones claras y precisas sobre el diagnóstico
diferencial de los síndromes respiratorios, lo cual le
facilitará o ayudará a la hora de realizar las
discusiones diagnóstica en las salas de medicina o
áreas de salud. En este material abordamos los
síndromes más frecuentes en la práctica
clínica, y de ellos revisamos el concepto,
clasificación, cuadro clínico, diagnóstico
etiológico y diferencial. Es el resultado del esfuerzo de
varios especialistas que han puesto su experiencia y
conocimientos a disposición de estos estudiantes; estamos
seguros que también le serán de mucha utilidad a
otras especialidades afines.

Debo agradecer a todos aquellos que de una forma u otra
colaboraron en la realización de este trabajo,
especialmente a mi esposa Leonor M. Oliveros Fonseca; por su
preocupación, entrega y ayuda incondicional.

DESARROLLO

SÍNDROMES DEL SISTEMA DIGESTIVO

Síndrome
ictérico

El Ictero constituye más bien un síndrome
en el cual sobresale como síntoma fundamental la
coloración amarilla de la piel y las mucosas.

Ictericia o íctero (del griego ictus:
amarillez) significa la coloración amarilla de la piel,
las mucosas y de algunos líquidos orgánicos, la
cual es debida a una impregnación de los mismos por la
bilirrubina anormalmente aumentada en el plasma
(hiperbilirrubinemia).

Cuadro clínico: El color amarillo de la piel y
las mucosas; la intensidad varía desde los ícteros
apenas visibles, llamados subícteros, hasta el
íctero franco. En la inspección debe buscarse el
lugar o región en que la ictericia es más visible:
esclerótica, cara inferior de la lengua, bóveda
palatina, velo del paladar, piel de la frente, pecho, abdomen y
cara interna de los muslos.

Síntomas asociados: el prurito. Otro
síntoma objetivo lo es el xantelasma.
Síntomas digestivos: la anorexia, la
hipocolia, o acolia, la pleiocromia
fecal. La orina es de color pardo claro u oscuro,
(coluria). En el íctero hemolítico solo
hay urobilinuria. Síntomas
cardiovasculohemáticos: la bradicardia tipo
sinusal, la hipotensión arterial y las
hemorragias.

Es posible establecer diferencias en el matiz
cromático _tinte y tonalidad de la piel_ de la
pigmentación ictérica, independiente de su
intensidad. Brugsch correlacionó dichas
diferencias con la patogenia de la ictericia, pero el
diagnóstico no debe basarse en tales impresiones, porque
el color cutáneo depende también de mecanismos
ajenos a las causas de la ictericia: raza, hematócrito,
tono vasomotor, perfusión periférica,
etc.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:

A- Pre- Hepática: Por un aumento en la
producción de bilirrubina libre o conjugada.

1-Ictericias Hemolíticas: Por aumento marcado en
la destrucción de glóbulos rojos (esto no significa
necesariamente que exista anemia, siempre que la medula
ósea sea capaz de contrarrestarla).

a) Congénitas:

• Defectos de membrana: esferocitosis,
  ovalocitosis, etc. Microesferocitosis Hereditaria: Se
  presenta en edades tempranas, ictero ligero, anemia,
  esplenomegalia firme y dolorosa, extremidades alargadas,
  ulceras maleolares.

• Defectos enzimáticos: defectos de la
  vía Embden Meyerhof y defectos de la derivación
  del monofosfato de hexosa.

• Defectos de la
  hemoglobina:

• Estructurales:
  hemoglobinopatías. Sicklemia: Más frecuente en
  la raza negra, se presentan ulceras maleolares, paladar
  hundido, cráneo en torre, dolores óseos
  articulares, palidez cutáneo mucosa, no hay
  esplenomegalia.

• De síntesis:
  talasemias: Hepatomegalia, esplenomegalia, aspectos
  mongoloides, anemia, engrosamiento de los huesos de la cara y
  la mano.

b) Adquiridas:

• Hemólisis por secuestro
  (hiperesplenismo).

• Trastornos hemoglobínicos
  inmunológicos.

• Hemoglobinuria paroxística nocturna: Se
  presenta entre la 3ra y la 5ta década de la vida, es
  de comienzo insidioso, con debilidad (astenia), disnea de
  esfuerzo, crisis de dolor a tipo cólico y fiebre,
  vómitos, el paciente se despierta con
  escalofríos, en la mañana la orina es rojiza,
  es la anemia hemolitica que cursa con hierro sérico
  bajo.

• Toxinas y parásitos
  eritrocíticos.

• Traumatismos de los
  eritrocitos.

• Otros: agentes físicos
  y químicos.

2- Ictericias diseritropoyéticas. Se debe a un
aumento de la destrucción de hematíes o de sus
precursores en la médula ósea que puede presentarse
en las anemias megaloblásticas, sideropénicas,
sideroblásticas, la talasemia, la intoxicación por
plomo y la porfiria eritropoyética
congénita.

3 – Ictericias por derivación o
eritropoyética idiopática. Pueden deberse a un
aumento en la producción hepática de bilirrubina a
partir del Hem no hemoglobínico, que constituyen una
eritropoyesis notablemente ineficaz.

B- Hepáticas:

1-Hepatitis Viral: Astenia, anorexia, ictero, febricula
de 37 grados, vómitos, dolores musculares y articulares
transitorios, orinas oscuras, escleróticas amarillas.
HepatitisViral Tipo B: Se recoge el antecedente de haber sido
inyectado o de cirugía, herida como puerta de entrada y
además la pareja esta infectada. (Es de comienzo insidioso
de 50-160 días).

2- Leptospirosis: Cuadro que comienza de forma aguda,
brusca, paciente que generalmente es de áreas rurales,
escalofríos, hepatomegalia, cefalea intensa, mialgias y
dolores musculares intensos, ictero azafranado, púrpuras,
inyección conjuntiva. El antecedente epidemiológico
puede ayudar a establecer el diagnóstico.

3- Hepatitis Tóxica: Poco frecuente, se ve en
pacientes que reciben quimioterapia contra el cáncer con
inmunosupresores y se manifiesta en poco tiempo.

4- Absceso Hepático: Se recoge el antecedente de
diarreas crónicas, fiebre, escalofríos, dolor en
hipocondrio derecho (cólico hepático),
hepatomegalia.

5- Cirrosis Hepática: Antecedente de alcoholismo
o de hepatitis viral mal tratada, astenia, dolor en hipocondrio
derecho, síndrome de hipertensión portal,
sangramiento digestivo, ascitis, meteorismo,
hepatoesplenomegalia, signos de insuficiencia
hepática(arañas vasculares, eritema palmar,
atrofias muscular temporal).

6- Carcinoma Hepático: Hígado
multinodular, aumentado de tamaño, de consistencia firme,
doloroso, fiebre, síntomas generales.

7- Mononucleosis Infecciosa: (Virus de Epstein-Barr). La
presencia de dolor de garganta, linfadenopatías
cervicales, esplenomegalia y elevación discreta de las
aminotransferasas hacen sospechar que nos encontramos ante una
mononucleosis infecciosa.

8- Citomegalovirus. Puede causar un cuadro similar, pero
la detección de Anti-CMV en orina o sangre establecen el
diagnóstico.

9- Hepatitis aguda autoinmune. Se manifiesta por la
presencia de anticuerpos múltiples e
hipergammaglobulinemia. Cerca del 15 % de los pacientes son
mujeres jóvenes con pruebas serológicas positivas
para el lupus eritematoso y signos de alteración
autoinmune.

10- Enfermedad de Wilson. Es una enfermedad
difícil de diferenciar, debido a que se puede presentar
con un cuadro de hepatitis viral aguda, aunque los antecedentes
patológicos familiares y los exámenes
complementarios ayudan a establecer el
diagnóstico.

11- Enfermedad de Gilbert, se caracteriza por una
hiperbilirrubinemia no conjugada persistente, de curso benigno y
crónico, frecuente en adultos jóvenes y de
transmisión hereditaria autosómica dominante con
penetrancia variable, aunque se han descrito casos
esporádicos.

12- Síndrome de Gilbert, o hiperbilirrubinemia
poshepática. Se observa en algunos pacientes que
han presentado una hepatitis viral. El mecanismo de
producción de esta ictericia es variado; se ha postulado
un déficit adquirido de glucuroniltransferasa, aunque
otras teorías suponen que existe un déficit
congénito de captación, puesto de manifiesto
después de la infección.

13- Déficit congénito de
glucuroniltransferasa. Este tipo de ictericia aparece,
generalmente, el segundo día de vida. Según su
gravedad, existen dos tipos con diferentes
pronósticos:

• Crigler y Najjar tipo I. Es la forma
  más grave y se debe a la ausencia total de
  glucuroniltransferasa, se trasmite con carácter
  autosómico recesivo, cursa con ictericia importante,
  por lo general con bilirrubinemia superior a 20 mg/dL, a
  expensas de bilirrubina indirecta, desde el nacimiento y
  causa la muerte por kernicterus en el primer
  año de vida. La biopsia hepática es normal,
  solo puede demostrarse la ausencia de la enzima en el
  hígado con técnicas enzimáticas o de
  genética molecular. Las pruebas de función
  hepática son normales. El fenobarbital carece de
  efecto y los niños afectados suelen fallecer en el
  primer año de vida. Su tratamiento es el trasplante
  hepático, entre tanto, la fototerapia o la
  plasmaféresis pueden evitar la afectación
  neurológica.

• Crigler y Najjar tipo II o síndrome de
  Arias. Es raro y su forma de herencia es incierta,
  probablemente autosómica dominante con penetrancia
  variable; existe un déficit parcial de
  glucuroniltransferasa, debido a una mutación de la
  enzima; con frecuencia, no hay kernicterus y
  responde favorablemente al tratamiento con fenobarbital; la
  fototerapia también es efectiva. La biopsia
  hepática es normal. Debe diferenciarse del tipo I,
  mediante el estudio de bilis obtenida por aspirado duodenal
  donde la bilirrubina es fundamentalmente no conjugada, pero
  en el tipo II predomina la forma
  monoglucuronizada.

14- Déficit adquirido de glucuroniltransferasa.
Se han encontrado en el suero de la madre y en menor escala en el
del recién nacido una sustancia _progesterona natural: el
3 alfa 20 alfa pregnandiol_, capaz de inhibir la
conjugación de la bilirrubina: hiperbilirrubinemia
familiar neonatal (Síndrome de Lucey-Driscoll). En algunos
niños criados a pecho, la ictericia se ha achacado a la
presencia en la leche materna de pregnano 3 beta 20 alfa diol, un
inhibidor de la glucuroniltransferasa. Cuando se suspende la
lactancia materna, desaparece la ictericia.

15- Ictero Fisiológico del Recién Nacido y
del Prematuro. Casi todos los niños muestran cierto grado
de hiperbilirrubinemia transitoria no conjugada (65 %) entre el
segundo y quinto día de vida. Durante la vida intrauterina
la placenta se encarga de eliminar la bilirrubina fetal, pero
después del nacimiento, el recién nacido debe de
eliminar el pigmento por sus propios medios; sin embargo, en este
período tan precoz, la enzima hepática
glucuroniltransferasa es aún inmadura e inadecuada para
afrontar esta tarea. Se ha sugerido que el déficit de
ligandina podría contribuir a la ictericia neonatal,
así como trastornos en la excreción de bilirrubina
conjugada por el hígado inmaduro. Ciertos factores pueden
agravar estas ictericias como la hipoxia, los hematomas, la
hipoalbuminemia y la administración de ciertos
medicamentos: sulfamidados, salicilatos y vitamina K, entre
otros. En el prematuro, la ictericia generalmente es más
intensa y prolongada. Cuando la concentración de
bilirrubina no conjugada alcanza o supera los 340 mmol/L (20
mg/dL) en el período neonatal, los niños pueden
sufrir kernicterus (encefalopatía
bilirrubínica) y causarles la muerte. Este trastorno se
debe al depósito de bilirrubina no conjugada en los
ganglios basales, que son ricos en lípidos.

16- Medicamentos. Ciertas drogas pueden alterar el
mecanismo de captación hepatocitaria de bilirrubina. El
ácido flavispídico, utilizado en el tratamiento de
la infestación por céstodos, puede provocar,
durante su administración, hiperbilirrubinemia no
conjugada; la ictericia desaparece rápidamente tras la
supresión del tratamiento. El ácido
flavispídico compite con la bilirrubina, para unirse a la
ligandina y originar, de este modo, hiperbilirrubinemia
indirecta. Ciertos contrastes colecistográficos
(iodopanina) y la administración de rifampicina,
probenecit y novobiocina pueden producir interferencia con la
captación de bilirrubina.

C- Pos hepático: Ictero verdínico, acolia,
coluria, dolor epigástrico, prurito, bradicardia y
somnolencia.

1- Déficit de excreción
canalicular

• Síndrome de Dubin Jhonson. Es un trastorno
  hereditario autosómico recesivo y se caracteriza por
  una ligera ictericia fluctuante, a expensas de la bilirrubina
  directa. Los niveles de bilirrubina suelen ser de 2 a 5 mg/dL
  y pueden aumentar con el estrés, las infecciones, el
  embarazo o los contraceptivos orales. En ocasiones, los
  pacientes refieren astenia o molestias abdominales vagas. La
  eliminación urinaria de coproporfirinas es
  cuantitativamente normal, pero existe una eliminación
  anormal del isómero I, superior al 80 % del total. En
  la prueba de bromosuftaleína (BSF), 45 min
  después de la administración de esta, la
  concentración plasmática de BSF es normal o
  mínimamente elevada. A los 90 min se comprueba un
  aumento de su concentración por reflujo, en el 90 % de
  los pacientes. En la colecistografía oral no se
  observa la vesícula biliar, pero la vía biliar
  puede verse con HIDA marcado con Tc99. El hígado es de
  color negro, debido a la acumulación de un pigmento,
  posiblemente polímeros de metabolitos de la
  adrenalina, en los hepatocitos centrolobulillares. Este
  pigmento desaparece tras una hepatitis vírica aguda,
  aunque la alteración en el transporte de aniones
  orgánicos no se modifica. El pronóstico es
  bueno y la enfermedad no requiere tratamiento.

• Síndrome de Rotor. Es un trastorno de
  herencia autosómica recesiva, caracterizado por
  defecto en el almacenamiento hepático de bilirrubina,
  probablemente por déficit de alguna proteína de
  transporte intracelular. Desde el punto de vista
  clínico, cursa con hiperbilirrubinemia fluctuante a
  espensas de la bilirrubina conjugada. Existe un incremento en
  la eliminación urinaria de coproporfirinas, con un
  ligero aumento de la proporción del isómero I
  frente la isómero III. La biopsia hepática es
  normal o muestra alteraciones inespecíficas. Su
  pronóstico es excelente y no requiere
  tratamiento.

2- Enfermedades hepáticas de predominio
colestásico. Estas ictericias se denominan colestasis,
término que significa un impedimento total o parcial para
la llegada de bilis al duodeno, ya sea por incapacidad para su
formación o para su flujo, causada por una gran variedad
de enfermedades cuyas manifestaciones clínicas,
analíticas y anatomopatológicas pueden ser
parecidas. Aunque habitualmente la colestasis se acompaña
de ictericia, algunos pacientes presentan retención
biliar, pero no hiperbilirrubinemia. Las causas de colestasis son
múltiples, pero desde un punto de vista
esquemático, se dividen en dos grandes tipos:

1- Colestasis intrahepática. Cuando el
obstáculo se encuentra en el interior del
parénquima hepático:

a) Sin lesión estructural
hepática:

• Hepatitis: vírica, bacteriana,
  tóxica o alcohólica.

• Cirrosis hepática.

• Drogas: anovulatorios, metiltestosterona,
  clorpropamida, tolbutamida, etinilestradiol, clorpromacina y
  otros.

• Infecciones bacterianas, leptospiras, salmonellas,
  etc.

• Posoperatorio.

• Alimentación parenteral.

• Procesos hemolíticos.

• Congestiva: síndrome de Budd-Chiari,
  valvulopatías e insuficiencia
  cardíaca.

• Hepatocarcinoma.

• Linfomas.

• Colestasis recurrente gravídica.

• Esteatosis hepática aguda
  gravídica.

• Síndrome de
  Summerskill-Walshe-Tygstrup.

• Enfermedad de Byler.

• Déficit de alfa1 antitripsina.

• Amiloidosis.

• Enfermedades metabólicas
  hepáticas.

• Multifactorial.

b) Con lesión estructural
hepática:

– Colestasis focal:

• Fibrosis quística
  pancreática.

• Cálculos intrahepáticos.

• Granulomas, tumores y quistes.

– Colestasis difusa:

• Atresia biliar.

• Colangitis supurativa.

• Colangitis esclerosante primaria.

• Pericolangitis.

• Cirrosis biliar primaria.

• Quistes hidatídicos
  hepáticos.

• Colangiocarcinomas.

• Hepatocarcinomas.

• Carcinomas metastásicos.

• Enfermedad poliquística
  hepática.

• Enfermedad de Caroli.

2 – Colestasis
extrahepáticas:

a)- Obstáculo en la luz de los conductos
biliares: Cálculos (litiasis coledociana),
parasitismo.

b)- Lesiones de la Pared del Conducto: Neoplasia de
vías biliares, ampuloma, estenosis inflamatoria o
cicatrizal.

c)- Compresiones Extrínsecas: Neoplasia de la
cabeza del páncreas, pancreatitis, adenopatías,
divertículos.

Ictericias en
situaciones especiales

Ictericia en el SIDA. Es relativamente infrecuente, pero
su diagnóstico diferencial es difícil e incluye un
gran número de entidades. Los pacientes con SIDA
desarrollan ictericia por:

• Conformar un grupo de riesgo de presentar
  infección por virus de la hepatitis.

• Desarrollar granulomas hepáticos por
  micobacterias y hongos.

• Estar expuestos a diversos fármacos
  hepatotóxicos.

• Presentar infiltración hepática
  tumoral por sarcoma de Kaposi o linfoma.

Las infecciones por Campylobacter fetus,
Citomegalovirus y Criptosporidium spp. se
relacionan con la génesis de la colecistitis
alitiásica, y con signos clínicos y
radiológicos similares a los de la colangitis esclerosante
primaria.

Ictericia en el embarazo. El hígado no se altera
en el embarazo normal. Con frecuencia, se observa una
elevación de la fosfatasa alcalina, correspondiente a la
isoenzima placentaria. Algunas mujeres desarrollan arañas
vasculares y eritema palmar que desaparecen después del
parto.

Enfermedades hepatobiliares en el
embarazo

• Hepatitis viral aguda. Su morbilidad
  corresponde con la general de las hepatitis (0,02 a 0,077 %).
  El cuadro clínico, humoral e histológico no
  difiere del propio de la enfermedad fuera de la
  gestación, su pronóstico en el curso del
  embarazo es variable, y se cree que depende de factores
  inmunológicos y nutricionales. La frecuencia de
  abortos y partos prematuros es muy distinta en la experiencia
  de los diversos autores. En las formas graves, el aborto es
  lo común; por tal motivo se aconseja la
  interrupción del embarazo.

• Cirrosis hepática. La insuficiencia
  hepatocelular grave suele ocasionar infertilidad. En los
  casos menos graves, la gestación y el alumbramiento
  son posibles, sin que se altere en lo absoluto el curso de la
  cirrosis.

• Litiasis biliar. A pesar de que el embarazo
  parece ser una causa predisponente de la litogénesis,
  la asociación de ictericia obstructiva y colecistitis
  aguda con un embarazo es poco frecuente.

• Síndrome de Budd-Chiari. Ocurre
  excepcionalmente en el puerperio, y se manifiesta por dolor
  abdominal, ascitis y hepatomegalia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

• Del color amarillo de paja de los sujetos afectados
  con cáncer,

• El tinte amarillo verdoso de las enfermas
  cloróticas,

• El tinte amarillo de cera de la anemia
  perniciosa.

• Es posible confundir con ictericia otros tintes
  amarillentos cutáneos ajenos a pigmentos biliares
  (pseudoictericias) como los causados por algunas
  intoxicaciones (pícrica y vanádica), ciertos
  medicamentos (quinacrina y atebrina), colorantes
  acridínicos, hipercarotemia y hemocromatosis, pero en
  general casi siempre es factible establecer el
  diagnóstico diferencial.

En estos casos:

• No hay pigmentación de las
  mucosas ni de las escleróticas.

• No existen pigmentos ni sales biliares
  en la orina.

• La concentración de bilirrubina
  en sangre es normal.

Sindrome
ascítico

La ascitis es la colección de líquido
situado dentro de al cavidad peritoneal y en íntimo
contacto con sus dos hojas, visceral y parietal. La naturaleza
del líquido varía con los factores
etiopatogénicos que hayan intervenido en su
producción. Algunos consideran como ascitis cualquier
líquido que se acumule en el abdomen, sangre inclusive
(hemoperitoneo), mientras para otros solo consideran los derrames
líquidos (libres y transudados). Normalmente existen de
100 a 200 ml de líquido en el peritoneo.

Cuadro clínico: Si la cantidad de líquido
ascítico es pequeña, los pacientes no suelen
presentar síntomas específicos en relación a
la ascitis y su presencia puede pasar inadvertida en la
exploración física. Si existen dudas, la
ecografía es de gran utilidad diagnóstica. Cuando
la ascitis es abundante, los pacientes suelen quejarse
fundamentalmente de la incomodidad causada por la
distensión abdominal. En estos casos, la ascitis es
fácilmente detectable por percusión abdominal,
apreciándose una matidez en los flancos y el hipogastrio,
que se desplaza cuando el paciente se sitúa en
decúbito lateral. En algunos pacientes, la
acumulación de líquido es tan importante que la
actividad física y la función respiratoria pueden
verse alteradas. El aumento de la presión intraabdominal
es responsable de la aparición de hernias inguinales y
umbilicales, que pueden producir complicaciones graves como
estrangulación o perforación. Con frecuencia, la
ascitis se acompaña de la presencia de edema, de
predominio en las extremidades inferiores. El derrame pleural,
generalmente de moderada cantidad y localizado en el
hemitórax derecho, es también frecuente; en algunos
casos, es muy voluminoso, resistente al tratamiento y puede
aparecer en ausencia de ascitis. Estos casos se deben a la
existencia de anomalías anatómicas en el diafragma
que causan una comunicación entre las cavidades peritoneal
y pleural. Otras manifestaciones clínicas frecuentes son
la anorexia y malnutrición.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

A- Causas mecánicas:

1- Hipertensión venosa generalizada.

2- Pericarditis Constrictiva: C/C: se caracteriza por
trastornos digestivos (distensión y dolor abdominal),
hipotensión arterial, fatiga, perdida de peso, ascitis,
ictericia, pulso paradójico y a la auscultación
ruidos cardiacos apagados.

3- Estenosis Mitral: Se presenta con manifestaciones
como: disnea, sopo diastólico.

4- Insuficiencia Cardiaca Global: C/C: disnea,
crepitantes bibasales (en marea montante), hepatomegalia
(congestiva, dolorosa, de superficie lisa y borde romo), edema en
miembros inferiores (de tipo cardiaco), ascitis,
ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular,
respiración de Cheyne-Stokes, ritmo de galope.

5- Cor Pulmonar Crónico: nota: antecedentes de
bronquitis a repetición y disnea de larga
evolución. C/C: dolor anginoso, vértigo, disnea; al
examen físico: tórax en tonel, hipersonoridad,
murmullo vesicular disminuido.

6- Hipertensión Venosa Localizada o
Portal:

a)- Suprahepática (trombosis
Suprahepática). nota: antecedentes de Tromboembolismo.
C/C: ictericia, circulación colateral, síntomas y
signos de insuficiencia hepática (astenia, fiebre), puede
producir dolor abdominal generalizado.

b)- Hepática (Cirrosis): nota: antecedentes de
hematemesis con edema. C/C: dispepsia (anorexia, nauseas y
vómitos), ictericia, trastornos neurosiquiátricos,
eritema palmar, arañas vasculares, ascitis,
ginecomastia.

C)- Infrahepática (Obstrucción o
compresión de la porta): C/C: se caracteriza por la
presencia de circulación colateral, ictericia progresiva,
adenopatías en fosa inguinal, axilar y cervical,
dispepsia.

7- Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

B- Ascitis por Alteración Humoral:

I)- Trastornos de la presión
coloidosmótica por déficit proteico:

1-Falta de ingestión:

a)- Síndromes carenciales: (antecedentes de
no-ingestión de proteínas)

b)- Caquexia: antecedentes de enfermedad caquectizante
(neoplasia), perdida de peso, anorexia.

2-Falta de absorción:

a) Síndrome de mala absorción intestinal:
se caracteriza por deposiciones diarreicas,
deshidratación, perdida de peso, anorexia, atrofia
muscular, glositis, estomatitis, nauseas y
vómitos.

3-Déficit en la formación

a)- Hepatopatías: cursa con astenia, fiebre,
dolor en hemiabdomen superior, trastornos circulatorios o
neurológicos (desde somnolencia hasta coma), ictericia,
arañas vasculares y eritema palmar.

4-Exceso de eliminación

a)Síndrome Nefrótico: se caracteriza por
la presencia de edema renal(blanco, blando de fácil Godet,
frío, no doloroso, que se asienta en las zonas de declive
y mayor laxitud como cara(facie de muñeco chino), astenia,
anorexia, vómitos, diarreas y atrofia muscular.

C- Causas Inflamatorias:

1-Peritonitis por TB: se descarta cuando no hay
antecedentes de TB pulmonar, es frecuente en niños y
adultos (Sintomáticos respiratorios de mas de 14
días), cursa con manifestaciones clínicas generales
y bucales de la TB.

2-Peritonitis agudas sépticas: antecedentes de
sepsis oral, abortos sépticos, antecedentes de ulcera
gastroduodenal, dolor intenso a la palpación y signos de
defensa muscular (abdomen en tabla), además de
fiebre.

D- Causas Tumorales:

1-Carcinosis peritoneal primitiva o primaria: frecuente
después de los 50 años y en el sexo masculino, se
caracteriza por dolor y distensión abdominal, nauseas,
anorexia, perdida de peso, gran toma del estado general, al
examen físico se palpa tumoración.

2-Cáncer secundario del peritoneo: antecedentes
de neoplasia pulmonar o de otros órganos, es frecuente
antes de los 40 años, se caracteriza por debilidad,
perdida de peso, adenopatías supraclaviculares
izquierdas.

E- Otras Causas:

1-Hipotiroidismo (Mixedema): Antecedentes de trastornos
de la glándula tiroides, paciente obeso con rostro
inexpresivo, pálido, párpados abotagados y rasgos
faciales toscos, nariz ancha, labio inferior engrosado, piel
gruesa, áspera, fría, de color amarillento, seca e
infiltrada (que no deja huella a la palpación),
pérdida del cabello, principalmente de la cola de las
cejas; además de síntomas circulatorios,
digestivos, nerviosos y osteomioarticulares.

2-Linfoma: se caracteriza por fiebre, perdida de peso,
astenia, diaforesis, adenopatías axilares, cervicales e
inguinales, además de síntomas y signos propios de
la compresión u obstrucción mediastinal.

3-Obstrucción del conducto torácico: es
frecuente cuando en presencia de un traumatismo abdominal o
torácico, pero el diagnostico se hace observando el
liquido que es lechoso (Quilotórax).

4-Síndrome de Meigs: se caracteriza por quiste
ovárico además de ascitis, se asocian
síntomas y signos de derrame pleural derecho (punta de
costado), trastornos menstruales, dolor bajo vientre y
tumoración a la palpación.

5-Síndrome de insuficiencia cardiaca global:
produce ascitis y otros síntomas de insuficiencia cardiaca
global (disnea, estertores crepitantes, etc.), hepatomegalia,
edemas, ingurgitación yugular, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

AFECCIONES ABDOMINALES

1 – Vientre adiposo. El enfermo claramente es un
obeso y la grasa está repartida de manera difusa por todo
el cuerpo. La matidez abdominal no descubre matidez en algunas de
las diversas regiones del abdomen. E examen cuidadoso permite
completar el diagnóstico.

2 – Edema de la pared. No hay onda líquida.
El ombligo es normal. Existe godet.

3 – Meteorismo generalizado. En la
percusión se aprecia hipersonoridad en todo el abdomen,
que a veces enmascara la matidez hepática. En la
palpación de vientre no se constata el signo de la onda
transabdominal. La radioscopia demuestra que existe una exagerada
o excesiva transparencia en todo el abdomen y colección de
gas en asas y estómago.

4 – Neumoperitoneo. Desaparece la matidez
hepática.

5 – Megacolon. Habitualmente la afección
data desde al infancia y tiene una evolución
crónica (dura toda la vida). La enfermedad se caracteriza
por una distensión abdominal enorme y por un
estreñimiento pertinaz (de días o semana) que
alternan con evacuaciones diarreicas que van seguidas de una
mejoría de los síntomas. A menudo existen
antecedentes de crisis de obstrucción intestinal (que a
veces puede producir la muerte del paciente) y en la
radiología el colon aparece de dimensiones desmesuradas,
por lo cual necesita muchos litros de mezcla de bario para su
total repleción.

6 – Tumores diversos: hepatomegalias y
esplenomegalias, fibromas, globo vesical, tumores del peritoneo e
hidronefrosis. Hay matidez a nivel de los mismos: localizada,
delimitada. No hay onda líquida, no existen
desplazamientos laterales, son unilaterales. Los síntomas
acompañantes son de gran valor.

7 – Pseudoascitis: En las estenosis intestinales,
las asas llenas de líquido se depositan en la pelvis, en
tanto que otras llenas de aire ascienden dando un cuadro que se
parece a la ascitis.

AFECCIONES PELVIANAS

1 – Retención orina. Hay un abultamiento
mediano a nivel del hipogastrio (por encima del pubis), debido al
globo vesical distendido. El límite superior e la zona de
matidez del abdomen es convexo hacia arriba (es cóncavo en
la ascitis). El cateterismo de la vigila provoca su
evacuación, desaparece la tumoración abdominal,
confirmando el diagnóstico.

2 – Quiste del ovario. La matidez del abdomen es
invariable con los distintos cambios posturales de la enferma, y
su límite superior es una línea curva de convexidad
superior, con timpanismo en los flancos. El ombligo es normal y
el vientre es a menudo asimétrico. Hay trastornos
mestruales y el examen ginecológico demuestra que la
tumoración (el quiste) tiene relaciones íntimas de
vecindad con el útero y los fondos de saco vaginales. Se
ha individualizado el Síndrome de Meigs, constituido por
la asociación de quiste del ovario o fibroma con ascitis y
derrame pleural.

3 – Embarazo simple o complicado con hidramnios.
La matidez del abdomen es central y presenta un límite
superior curvo, convexo hacia arriba. Existe signos de
gestación: amenorrea, cuello del útero
reblandecido, pero sobre todo la prueba del embarazo es positiva.
El examen radiográfico del útero comprueba la
existencia de sombra fetal.

OTRAS AFECCIONES

Entre las enfermedades no hepáticas que pueden
causar ascitis destacan por su frecuencia la insuficiencia
cardíaca. En el primer caso el contenido de
proteínas de la ascitis suele ser elevado y la
ecografía abdominal suele mostrar dilatación de
venas suprahepáticas. La existencia de
ingurgitación yugular constituye un signo físico
muy útil para valorar el posible origen cardíaco de
una ascitis.

La invasión neoplásica del peritoneo
provoca la exudación de líquido que suele ser rico
en proteínas (generalmente más de 25 g/L). El
diagnóstico se realiza fundamentalmente a través de
la citología del líquido ascítico, que es
positiva en un 60-90% de los casos. Se ha sugerido que el
colesterol, la fibronectina o la concentración de LDH en
el líquido ascítico pueden ser marcadores de la
carcinomatosis peritoneal. Si los exámenes
citológicos son repetidamente negativos, deberá
recurrirse a la laparoscopia con biopsia del
peritoneo.

Tuberculosis peritoneal. El líquido
ascítico contiene abundante celularidad de predominio
linfocitario, tiene una elevada concentración de la enzima
adenosín desaminasa y generalmente es rico en
proteínas. El cultivo del líquido con frecuencia es
negativo. La confirmación diagnóstica debe
realizarse mediante laparoscopia y biopsia del peritoneo en busca
de granulomas tuberculosos.

En la ascitis pancreática el líquido
ascítico es muy rico en amilasas y lipasas, por lo que el
diagnóstico suele ser fácil. La TC abdominal y la
pancreatografía retrógrada son útiles para
definir la lesión responsable.

Sindrome doloroso
abdominal

El término abdomen agudo se aplica a cualquier
cuadro clínico cuyo síntoma primordial es un dolor
abdominal de presentación aguda, con o sin otra
sintomatología acompañante. No incluye la
exacerbación aguda de una afección crónica,
por lo que es necesario que el paciente se encuentre previamente
bien. Su etiología es múltiple y no siempre de
origen abdominal.

Cuadro clínico: De entrada, más que un
diagnóstico preciso, interesa separar los pacientes en
tres grupos: abdomen agudo de tipo médico que no necesita
cirugía, abdomen agudo quirúrgico y abdomen agudo
en observación que debe ser reevaluado unas horas
después. Si persiste la duda, en general es mejor operar
que esperar. El interrogatorio sobre el dolor debe ser
exhaustivo, ya que, con frecuencia, las características
del dolor permiten hacer el diagnóstico. Hay que aquilatar
su forma de comienzo, brusca o gradual, su localización e
irradiaciones, su carácter somático o visceral,
etc. Un dolor de carácter lancinante, localizado en el
trayecto de un nervio y acompañado de lesiones
cutáneas vesiculosas, es característico del herpes
zoster. Un dolor que sólo aparece con determinadas
posiciones o movimientos y que aumenta al presionar la zona
dolorosa sugiere un origen muscular inflamatorio o
traumático, especialmente si se presentó tras
realizar ejercicios físicos no habituales. El dolor de
origen psicógeno se caracteriza por no ajustarse a
ningún patrón doloroso conocido. Suele tratarse de
adolescentes que consultan repetidas veces a los servicios de
urgencia con el resultado de alguna apendicectomía
innecesaria y que presentan una gran ansiedad.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

A.- Causas extraabdominales.

1.- Procesos torácicos: Neumonía basal,
Infarto pulmonar, Infarto agudo del miocardio, Pericarditis
y

Perforación esofágica.

2.- Procesos neurológicos: Radiculares (tumores,
artrosis, espondilitis, hernia discal, etc.), Herpes zoster
y

Tabes dorsal.

3.- Procesos metabólicos: Cetoacidosis
diabética, Uremia, Saturnismo y Profiria aguda.

4.- Procesos hematológicos: Drepanocitosis,
Leucemia aguda y Púrpura de
Schölein-Henoch.

5.- Abdomen agudo de origen psicógeno.

B.- Clasificación topográfica del abdomen
agudo.

1.- Apendicular: Apendicitis
aguda*

2.- Gastroduodenal: Gastritis aguda,
Perforación gastroduodenal*

3.- Intestinal: Síndrome del colon
irritable, Enterocolitis, Obstrucción intestinal*,
Diverticulitis aguda, Isquemia mesentérica*,
Perforación intestinal*, Enfermedad inflamatoria del
intestino.

4.- Hepatobiliar: Cólico
hepático, Colecistitis aguda, Colangitis aguda*, Hepatitis
aguda, Rotura hepática*, Rotura de un tumor
hepático*

5.- Pancreatoesplénico: Pancreatitis
aguda, Rotura esplénica*

6.- Ginecológico. Pelviperitonitis,
Ovulación dolorosa, Rotura de un embarazo
ectópico*, Torción anexial*, Rotura de
endometriosis*, Rotura uteriana*

7.- Urológico: Cólico
nefrítico, Pielonefritis aguda, Retención aguda de
orina.

8.- Retroperitoneal: Rotura de un aneurisma
aórtico*

9.- Mesenterio y epiplón:
Linfadenitis mesentérica, Torsión de
epiplón.*

10.- Pared abdominal: Hematoma de la vaina
de los rectos, Mialgia traumática.

(*Indicación de cirugía
urgente)

Aunque son múltiples las causas de dolor
abdominal, hay un grupo de ellas que son más frecuentes y
por tanto son en ellas en las que hemos de pensar en primer lugar
cuando valoramos al paciente. Las principales afecciones
causantes de dolor abdominal agudo y que precisan un tratamiento
urgente son:

• Apendicitis aguda.

• Aneurisma de la aorta
  abdominal.

• Perforación de víscera
  hueca.

• Obstrucción intestinal con o sin
  estrangulación.

• Isquemia intestinal.

• Colecistitis y Colangitis
  aguda.

• Rotura de embarazo
  ectópico.

• Absceso intraabdominal.

• Rotura hepática.

• Rotura de bazo.

• Patología extrabdominal: Infarto
  de miocardio, Embolia pulmonar, insuficiencia suprarrenal
  aguda.

Existen evidentemente otras muchas causas de dolor
abdominal, algunas de ellas de gran importancia como la
pancreatitis aguda, pero que en general su supervivencia no
depende de una actitud concreta inmediata.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO.

I.- Causas inflamatorias.

A) Pancreatitis crónica.

B) Enfermedad infalmatoria pélvica.

C) Enfermedad de Crohn.

D) Colitis ulcerosa.

E) Peritonitis tuberculosa.

F) Colecistitis crónica.

II.- Causa neoplásicas.

A) Adenocarcinoma del páncreas

B) Carcinoma gástrico.

C) Carcinomatosis peritoneal.

D) Cáncer prinmitivo del
hígado.

E) Mesotelioma peritoneal.

F) Carcinoma renal.

G) Linfoma intrabdominal o retroperitoneal.

H) Carcinoma de ovario.

III.- Causas metabólicas

A) Porfirias.

B) Intoxicación por plomo.

C) Insuficiencia suprerrenal.

IV.- Causas vasculares

A) Aneurisma de la aorta.

B) Insuficiencia vascular mesentérica (angina
abdominal)

V.- Otras causa.

A) Síndrome del colon irritable

B) Distención de la vejiga urinaria.

C) Impactación fecales.

D) Hidronefrosis.

E) Quistes mesentéricos.

F) Endometriosis.

G) Quiste de ovario.

H) Psicogeno.

Por su alta frecuencia e importancia planteamos
específicamente el DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA
APENDICITIS AGUDA:

Los cuadros clínicos que plantean problemas de
diagnóstico diferencial con más frecuencia
son:

a) En niños. Linfadenitis
mesentérica, gastroenteritis aguda, invaginación
intestinal y neumonía basal derecha.

b) En adolescentes y en adultos jóvenes.
En ambos sexos, la linfadenitis mesentérica, la enfermedad
de Crohn, el cólico ureteral derecho o la pielonefritis
aguda. En mujeres, la patología ginecológica
(enfermedad inflamatoria pélvica, rotura de embarazo
ectópico, ovulación dolorosa, etc.).

c) En adultos mayores y ancianos. Colecistitis
aguda, ulcus perforado, diverticulitis, obstrucción
intestinal, isquemia mesentérica, pancreatitis aguda,
carcinoma de ciego y torsión de quistes o tumores
ováricos.

La apendicitis aguda es prácticamente imposible
de diferenciar de algunos procesos, como ocurre con la
torsión de epiplón, la diverticulitis de Meckel, la
enfermedad de Crohn aguda y algunas formas de abdomen agudo
ginecológico.

La linfadenitis mesentérica aguda
(inflamación de los ganglios del mesenterio ileal,
generalmente secundaria a una infección
orofaríngea, de las vías aéreas o
intestinales) suele cursar con fiebre alta desde el inicio,
coexistiendo temperaturas superiores a 39 ºC con un abdomen
sin signos de irritación peritoneal. Suele existir
linfocitosis y en el examen clínico, el punto de
máximo dolor se traslada desde la fosa ilíaca
derecha hacia la línea media cuando el paciente pasa de
decúbito supino a decúbito lateral izquierdo, al
desplazarse los ganglios mesentéricos (signo de Klein). En
cambio, en la apendicitis aguda las adherencias inflamatorias
evitan el desplazamiento del órgano y el punto de
máximo dolor persiste localizado en la fosa ilíaca
derecha.

CALSIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

I.- Ileo paralítico.

II.- Estrechamiento concéntrico.

a) Enfermedad de Crohn.

b) Neoplasias: linfoma, adenocarcinoma y
otras

c) Diverticulitis.

d) Enteritis isquemica resuelta.

III.- Estrangulación intestinal.

• Adherencias postoperatorias.

• Hernia incarcerada.

IV.- Torción de un asa.

• a) Vólvulo cecal.

• b) Vólvulo del intestino
  delgado.

• c) Vólvulo sigmoideo.

V.- Invaginación.

a) Espontánea.

b) Secundariaa un pólipo o una masa.

VI.- Cuerpo extraño.

• a) Ingerido

• b) Cáculo biliar

VII.- Pseudoobstrucción.

• a) Amiloisodis

• b) Distrofia muscular

• c) Esclerodermia.

• d) Degeneración idiomática del
  músculo liso gastrointestinal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL GENERAL DEL DOLOR
ABDOMINAL:

A- Causas extradigestivas:

1-Pericarditis aguda: esta dada por un dolor precordial
intenso, que se alivia con los cambios de posición
(fundamentalmente cuando el paciente se inclina hacia delante),
aumenta su intensidad con la inspiración profunda y en
ocasiones con la tos y la deglución, además
presenta ingurgitación yugular, hipotensión
arterial, hipertensión venosa y corazón quieto
(tríada de beck), roce pericárdico y tos seca,
disfagia, anorexia.

2-Infarto del Miocardio agudo de cara
diafragmática: Se caracteriza por dolor intenso que
comienza en la región epigástrica que luego de un
tiempo se puede irradiar a la región precordial y luego
fundamentalmente a cuello, maxilar inferior, brazo izquierdo
hasta la mano, espalda y hombro de ese mismo lado, además
presenta vómitos, nauseas, sudoración;
además ese dolor se prolonga por mas de 30
minutos.

3-Neumonía de base derecha: Se caracteriza por
dolor en punta de costado típica que se exacerba con los
movimientos respiratorios, además se acompaña de
fiebre, escalofríos, tos con expectoraciones herrumbrosas
y crepitantes.

4-Atelectasia: Se caracteriza por manifestación
respiratoria en la cuáles en el examen físico la
expansión torácica esta disminuida y el mediastino
se desplaza hacia el lado afectado, las vibraciones vocales y el
murmullo vesicular están ausentes.

5-Pleuresía: Dolor en punta de costado, disnea,
tos seca y húmeda, el dolor se puede irradiar a hombro o
abdomen, hay roce pleural de antes de la instalación del
derrame.

6-Litiasis renal: Es un dolor a tipo cólico
nefrítico, hay disuria, es un dolor muy intenso que se
localiza en las fosas lumbares, que se irradia siguiendo el
trayecto de los uréteres.

7- Sepsis urinaria: Dolor que se localiza en la
región lumbar, que se irradia a epigastrio, además
se acompaña de dolor a la micción, fiebre y
vómitos, escalofríos.

8- Herpes Zoster: Da un dolor que se irradia hacia los
espacios intercostales, luego se caracteriza por dolor
epigástrico que no se alivia con ingestión de
alimentos, perdida de peso, fiebre y vómitos, seguido de
aparición de lesiones dermatológicas en diferentes
estadios (vesículas, pústulas y costra).

9- Trauma de la pared: Se recoge antecedente de
trauma.

10- Hernia diafragmática: El dolor se exacerba
con el decúbito y se alivia al paciente sentarse o ponerse
de pie.

B- Causas digestivas:

1-Hepatopatía: El paciente presenta malestar
intenso general, anorexia, intolerancia al cigarro y al
café, orinas oscuras, heces fecales acólicas,
ictero, dolor en hipocondrio derecho, distensión
abdominal, fotofobia, hepatomegalia.

2-Colecistopatías: Existe intolerancia a los
alimentos especialmente a los colecistoquinéticos,
más frecuente en mujeres multíparas y obesas,
además se acompaña de nauseas y
vómitos.

3-Pancreatitis aguda: Dada por fiebre con dolor en
epigastrio con irradiación característica en barra,
se presentan vómitos abundantes y desequilibrio
hidroelectrolítico y reacción
peritoneal.

4-Colecistitis aguda: Se caracteriza por fiebre, ictero
y reacción peritoneal, signo de Murphy positivo y se palpa
la vesícula.

5-Esofagitis: Se caracteriza por síntomas de
disfagia, regurgitación de los alimentos, se exacerba con
la ingestión de alimentos calientes o irritantes como el
alcohol.

6-Apendicitis aguda: Comienza por un dolor en epigastrio
que se irradia hacia abajo llegando a la fosa ilíaca
derecha, además aparece reacción peritoneal,
vómitos, fiebre, diferencia entre la temperatura rectal y
axilar.

7-Parasitosis: Causado más frecuentemente por
giardia, áscaris, necátor, estrongiloide. Se
caracteriza por dolor en epigastrio acompañado de un
cuadro diarreico.

8-Gastritis: Tiene antecedentes de ingestión de
medicamentos (ASA), fumadores, y además se caracteriza por
no aliviarse con la ingestión de alimentos sino todo lo
contrario se exacerba con los mismos. Se presenta además
anorexia, nauseas, vómitos, malestar difuso en epigastrio
(acidez que se intensifica con los alimentos), suele haber
regurgitaciones.

9-Neoplasia gástrica: Se caracteriza por dolor
epigastrio que no se alivia con la ingestión de alimentos,
manifestaciones generales como: astenia, anorexia y perdida de
peso; e presenta además fiebre y
vómitos.

10-Ulcera Gastroduodenal: Aparece dolor pre o
pospandrial, que se localiza en epigastrio de carácter
urente, que se alivia con los alimentos y los alcalinos, con
irradiación característica (si es gástrica
se irradia hacia la izquierda y si es duodenal hacia la
derecha).

Sindrome
hepatomegálico

La hepatomegalia (aumento de tamaño del
hígado) se observan en la inspección, cuando son
muy marcadas, y se identifican con mayor facilidad en la
palpación, la cual permite orientarnos en su posible
causa, al poder estudiar sus caracteres: consistencia,
tamaño, sensibilidad, movilidad, regularidad, forma,
etc.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

A- Causas Congestivas:

1- Hipertensión Venosa Localizada:

a)- Oclusión de la vena
Suprahepática:

2- Hipertensión Venosa Generalizada: Ver
síndrome ascítico.

a)- Pericarditis Constrictiva: Existe un aumento
generalizado de la presión venosa, incluyendo como la
portal, antecedentes de TB., traumas del pericardio,
Tríada de Beck (corazón quieto, hipertensión
venosa e hipotensión arterial), roce pericárdico,
pulso paradójico, disnea de esfuerzo o paroxística,
nocturna, hepatomegalia congestivodolorosa y blanda;
ascítis.

b)- Insuficiencia Cardiaca Congénita: Se
acompaña de todas las manifestaciones de insuficiencia
cardiaca.

B- Causas Infecciosas:

1- Agudas:

a)- Bacterianas: Absceso Hepático piógeno:
Se ve en pacientes de edad avanzada (60-70 años) como
consecuencia de una obstrucción por litiasis o tumor de la
cabeza del páncreas o por invasión bacteriana
directa. Las bacterias más frecuentes son (Escherichia
Coli, Enterobacter), cursa con fiebre, dolor en hipocondrio
derecho e hipersensibilidad en cuadrante superior
derecho.

b)- Virales: Hepatitis viral: Al examen físico
(hepatomegalia lisa y dolorosa, anorexia, nauseas, cefalea,
mialgias, artralgia, síndrome de insuficiencia
respiratoria alta, manifestaciones generales que varían
según la etapa (piodermitis, ictericia obstructiva y
fiebre).

c)- Parasitarias: Hepatomegalia parasitaria.
Hígado grande, liso, muy doloroso, a veces fluctuante si
existe un absceso accesible a la mano. Amebiana, Paludismo y
Fasciola

d) Otros- Sífilis: más raras irregular,
dura, con hígado "encordelado" (ficelé), o
bien nodular gruesa (heparlobatum).

e)- Hepatomegalia Ictérica:

– Pre-Hepática: Hepatomegalia de grado variable,
acompañadas de debilidad, dolor abdominal, esplenomegalia,
acoluria flavínica.

– Hepática Adquirida: Pequeña
hepatomegalia, al inicio asociada a malestar general, fiebre
discreta, orinas oscuras, heces fecales acólicas o
hipocólicas, con el tiempo la hepatomegalia es mayor, hay
hipersensibilidad, eritema palmar, ascitis y
ginecomastia.

– Post-Hepática: Se caracteriza por dolor a tipo
cólico en cuadrante superior derecho, hepatomegalia,
vesícula palpable y visible.

2- Subagudas y Crónicas:

A)- Brucelosis: Antecedentes de contacto con animales o
de haber tomado leche cruda, fiebre continua o intermitente,
mialgias, cefalea, artralgias, sudoración profusa,
hepatomegalia y hemocultivo positivo (tto: tetraciclina y
eritromicina).

B)- TB: La hepatomegalia se presenta asociada a
manifestaciones respiratorias (tos, expectoración y
Hemoptisis).

C)- Causas Degenerativas (Metabólicas e
Infiltrativas):

• 1. Cirrosis Hepática: Antecedentes de
  alcoholismo o hepatitis, síndrome de
  hipertensión portal, ginecomastia de vello axilar,
  pubismo, eritema palmar, anorexia, náuseas,
  vómitos, flatulencia, ictericia, hepatomegalia
  fulminante de superficie nodulosa y consistencia variable y
  dolor abdominal según la cantidad de grasa de la pared
  abdominal.

• 2. Amiloidosis: Puede afectar varios
  órganos (entre ellos Hígado y Bazo), se
  acompaña de hepatomegalia o hepatoesplenomegalia,
  cardiomegalia, lesiones de los nervios periféricos
  (parálisis y astenia segmentaria) daño renal
  (albuminuria y síndrome nefrótico).

• 3. Enfermedad de Wilson: Frecuente entre los
  16- 36 años de edad resultado del excesivo deposito de
  cobre en el hígado y el encéfalo, aparecen
  manifestaciones de hepatitis atípica,
  hepatoesplenomegalia trastornos nerviosos y temblor
  Parkinsoniano.

• 4. Hemocromatosis: Trastornos del metabolismo
  del hierro que se deposita como hemosiderina en el
  hígado, suprarrenal, testículos, pudiendo el
  paciente desarrollar insuficiencia de estos órganos,
  cursa con hepatoesplenomegalia, evidencias de insuficiencia
  hepática y pigmentación
  cutánea.

• 5. Enfermedad de Gaucher: Es de origen
  congénito, cursa con infiltración grasa del
  hígado, medula ósea, ganglios linfáticos
  y acumulos cerebrociudos, de curso crónico.

• 6. Enfermedad de Hans-Shuler-Christian:
  Resultado de grandes depósitos de colesterol en
  diferentes partes de la economía, cursa con
  hepatoesplenomegalia y produce fundamentalmente alteraciones
  óseas del cráneo.

• 7. Enfermedad de Nieman-Pick: Enfermedad
  congénita del metabolismo de los lípidos de
  tipo esfigomielina.

• 8. Enfermedad de Von Gierke: Aparece gran
  hepatomegalia, en la infancia el bazo crece, se manifiesta
  desde hiperglicemia hasta franca diabetes.

• 9. Leucosis: Hepatoesplenomegalia, adenopatia,
  dolor esternal, ulceras gingivales, hígado liso de
  gran tamaño.

• 10. Linfoma Hodgking: Hepatoesplenomegalia,
  adenopatias simétricas, son ganglios duros.

• 11. Necatoriasis:
  Hepatoesplenomegalia.

• 12. Parasitismo Gastrointestinal: Antecedentes
  de ulcera péptica, hematuria, melena.

• 13. Leucemia Aguda: Foco séptico,
  células inmaduras, pancitopenia
  periférica.

D)- Tumores y Quistes: Hepatocitos (Hematoma).
Canaliculos Biliares (Colangioma). Cursan con: caquexia, astenia,
anemia, debilidad, aparición brusca de ascitis,
sangramiento lento, Hepatomegalia dolorosa.

1-Carcinoma Primario del Hígado: Ascitis, dolor
en hipocondrio derecho, perdida de peso, fiebre persistente en
ausencia de sepsis: hígado más voluminoso de
consistencia leñosa y nodular.

2-Carcinoma Metastásico del Hígado:
Carcinoma del tracto intestinal, pulmonar, tiroideo, prosaico y
de la piel, muchas veces de síntomas de los carcinomas
primarios, otras veces puede haber dolor en hipocondrio derecho,
ascitis y/o ictericia, En la mayoría de los casos hay
esplenomegalia dura y se puede palpar nódulos
metastásicos.

3-Hepatomegalia Quística: Cursa con otros
órganos afectados como riñones, la superficie del
hígado es nodular.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

I.- Hepatomegalia asilada o predominante:

• Tumores hepáticos primarios: Malignos
  (hepatoblastoma, hepatocarcinoma); benignos
  (hemangioendotelioma, hiperplasia nodular focal).

• Enfermedades de depósito: Glucogenosis (I o
  Enfermedad de Von Gierke, III o Enfermedad de Cori, VI o
  Enfermedad de Hers, IV o Enfermedad de Andersen),
  Mucopolisacaridosis (tipo IV o Enfermedad de
  Morquio)

II.- Hepatoesplenogalia:

• Infecciones: vírus (A, C, VEB, CMV),
  toxoplasmosis, hongos, candidiasis sistémica,
  histoplasmosis, hidatosis, hepatitis reactivas a infecciones
  en otras localizaciones.

• Infiltración tumoral: leucemia, linfoma,
  histiocitosis X, metástasis
  (neuroblastoma).

• Enfermedades de depósito: Mucopolisacaridosis
  (I o Enfermedad de Hurler, II o Enfermedad de Hunter, VI o
  Enfermedad de Maroteaux-Larry, VII o Enfermedad de Sly),
  Gangliosidosis, Glucogenosis tipo IV.

• Enfermedades metabólicas: Galactosemia,
  fructosemia, tirosinemia.

• Congestión vascular: Suprahepática
  (Insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis
  constrictiva, trombosis de la vena suprahepática o
  Síndromde de Budd-Chiari), Intrahepática
  (Enfermedad venooclusiva).

• Hepatopatia crónica y cirrosis: atresia de
  vias biliares, colestasis intrahepática familiar,
  síndrome de Alagille, déficit de a -1
  antitripsina, enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune,
  fibrosis quistica o fibrosis hepática
  congénita.

• Otras: LES, sarcoidosis, artritis reumatoide,
  hiperplasia de células de Kupffer, enfermedad
  poliquística, quiste de colédoco,
  síndrome hemofagocitico.

Sindrome
emético

El vómito o emesis debe definirse como la
expulsión rápida y fuerte del contenido
gástrico al exterior, acompañada o no de
náuseas y otros síntomas
satélites.

Son dos tipos fundamentales:

El periférico de carácter
reflexógeno, se caracteriza por la expulsión del
contenido gástrico acompañado de náuseas y
marcada sintomatología satélite. En el acto del
vómito, el enfermo experimenta una sensación
desagradable, de gran malestar, vértigos, ansiedad,
vacuidad epigástrica con sudores fríos,
taquicardia, arritmia respiratoria, llevándose a cabo las
contracciones abdominales que determinan la salida violenta, a
través de la boca, del contenido gástrico. El
vómito puede ocurrir una o varias veces hasta vaciar el
estómago, o aun persistir el fenómeno
después de vaciado el mismo. Las náuseas, que
preceden al vómito, pueden persistir y prolongarse durante
cierto tiempo con algidez y en ocasiones con
lipotimia.

El central producido por la estimulación
directa de los centros vomitivos, se caracteriza por la
expulsión del contenido gástrico sin náuseas
ni otra sintomatología satélite relevante. El
enfermo expulsa el contenido gástrico en forma de "huso" o
"proyectil" a veces de modo más o menos
insensible.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

A- CAUSA CENTRAL.

• 1. Lesiones orgánicas que aumenten la
  presión Intracraneal: Traumas craneal, Absceso
  cerebral, Meningitis bacteriana o viral, Hemorragia cerebral
  o meningea, Hidrocefalia, Síndrome de Reye, Neoplasias
  intracraneales.

2-Estimulación directa del centro del vomito por
sustancias:

a) Exógenas: Ipecacuana, Apomorfina e
Intoxicación por barbitúricos.

b) Endógenas: Uremia, Coma hepático y
Cetonuria.

3 – Por trastornos laberínticos: Otitis
media con laberintitos, Mareos producido por viajes por
carretera, mar o aire, Síndrome de Menier.

B- CAUSA PERIFÉRICA.

• 1.   Aparato Respiratorio:

a)- Neumonía lobar neumocócica: Es
común en adultos jóvenes, tos seca primero luego
productiva, escalofrío, fiebre, punta de costado,
vómitos y nauseas. Al examen físico encontramos
estertores crepitantes, soplo tubario.

b)- TB pulmonar activa: Tos, fiebre, pérdida de
peso, expectoración hemoptoica, vómitos que se
deben a irritaciones vagal o nivel gástrico, anorexia,
murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes.

• 2. Aparato Digestivo:

a)- Pancreatitis Aguda: Dolor epigástrico que se
irradia hacia atrás en barra, que aparece después
de ingerir alcohol, náuseas, vómitos intensos,
fiebre, colapso vascular.

b)- Duodenitis: Se caracteriza por dolor en epigastrio e
hipocondrio derecho, vomito bilioso, el dolor se alivia con
antiespasmódicos.

c)- Cáncer de Estómago: Anorexia, astenia,
perdida de peso, dolor epigástrico, vomito abundante,
caquexia.

d)- Estenosis Pilórica: Vomito generalmente
blanco con restos de alimentos digeridos del día anterior,
muy fétido y color verde oscuro (se la llama vómito
porráceo), sensación de plenitud gástrica.
Examen físico: meteorismo, distensión abdominal,
hipersonoridad, ruidos hidroaéreos aumentados.

e)- Cáncer de la Cabeza de Páncreas: Dolor
epigástrico con irradiación hacia atrás, se
intensifica con los alimentos, anorexia, perdida de peso, nauseas
y vómitos.

f)- Intoxicación Digitálica: Taquicardia o
badicardia, vómitos, nauseas, antecedentes de tratamiento
con digitálicos, confusión mental.

g)- Intoxicación con salicílicos y
derivados: Antecedente de tomar ASA, fenalesina, o derivados de
salisilicos en grandes cantidades, visión borrosa,
vómitos, diarreas, tos seca, piel húmeda y
pálida y coma.

h)- Gastritis Aguda: Paciente con antecedentes de
alcoholismo o ingestión de drogas irritantes, anorexia,
sensación de plenitud gástrica, vómitos
después de las comidas, cólicos, dolor
epigástrico que aumenta con los alimentos. Al examen
físico encontramos un abdomen doloroso.

i)- Úlcera Péptica Gástrica: Dolor
epigástrico de carácter urente que además es
pospandrial tardío y con ritmo de cuatro tiempos
(comida-calma-dolor-calma), nauseas, vomito pospandrial
tardío de sabor ácido, acuoso.

j)- Úlcera Duodenal: Dolor epigástrico en
tres ritmos (dolor-comida-calma), vómito postpandrial
tardío.

k)- Colecistopatía: Diarrea, vómitos
biliosos, dolor epigástrico que se irradia a hipocondrio
derecho.

l)- Apendicitis Aguda: Dolor abdominal que aparece
bruscamente de localización periumbilical, irradiado a
fosa ilíaca derecha, náuseas, vómitos,
diarreas, fiebre de 38º C. Al examen físico
encontramos: abdomen doloroso en región de la fosa
ilíaca derecha, signo de Blomberg positivo.

ll)- Hernia e Invaginación Intestinal: Dolor
abdominal tipo cólico localizado en la región de la
obstrucción, borborigmo, vomito en proyectil,
distensión abdominal.

m)- Parasitismo: Puede vomitar los parásitos, hay
dolor epigástrico moderado.

n)- Intoxicación alimentaria: debido a
estafilococo aureus, se preenta con vómitos y diarrea
después de las 6 a 12 horas de la ingestión del
alimento. Otros organismos pueden ser: el clostridium perfingens
y el costridium botulinum

o) – Otras:

Embarazo: es la cuasa más freceunte de
náuseas y vómitos en las mujeres en edad
reproductora. Debe sospecharse siempre en jóvenes y
adolescentes como prinmer diagnóstico a descartar o
confirmar, aunque nieguen la amenorrea.

Paludismo: Cefalea, nauseas, vómitos y fiebre de
40 grados con escalofríos, esplenomegalia no dolorosa, el
cuadro tiene tres fases (escalofríos-fiebre de
40-sudoración), astenia.

Trastornos psiquiátricos,

Pielonefritis aguda, dolor en fosa lumbar, fiebre alta,
cólico nefrítico, náuseas y
vómitos.

Afecciones más frecuentes asociadas con
vómitos en el adulto: Psicógenas, Drogas,
Cólicos abdominales, Sepsis abdominales, Afecciones
metabólicas, Afecciones tóxicas, Emociones,
Posquirúrgico, Obstrucción orgánica del
estómago, Obstrucción intestinal, Enfermedad
neurológica, Ingestión de toxinas o tóxicos,
Gastroenteritis, Embarazos, Ingesta.

Sindrome
disfágico

Disfagia significa dificultad a la deglución.
Este síndrome se divide en 2 tipos:

Disfagia funcional: (espasmódica) Se caracteriza
por ser caprichosa, aparece en cualquier edad de la vida, tiene
periodicidad, su evolución no es igual en todos los casos,
pero su pronóstico es bueno generalmente, impide el paso
de los líquidos.

Disfagia Orgánica: (meánica) tienen un
comienzo insidioso y progresivo, se observa generalmente en
edades avanzadas, impide el paso primero de los alimentos
sólidos, luego los semisólidos y posteriormente los
líquidos, su evolución esta en dependencia de la
afección que la produce.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

I- Disfagia Funcional Alta:

a)- Síndrome de Plummer-Vinson: Patología
deficitaria de hierro, caracterizada por glositis, anemia
hipocrómica idiopática, anaclorhidria, ocasionando
discreta inflamación del esófago superior que forma
un anillo que estenosa parcialmente la luz.

b)- Lesiones del Bulbo: se recogen antecedentes de
trauma: lesiones focales como hemiastenia de la cara del mismo
lado de la lesión.

c)- Miastenia Grave: Enfermedad primaria muscular
caracterizada por falta de actividad muscular normal,
fatigabilidad exagerada, facie de Hutchinson con la mirada de
Astrónomo con ptosis parpebral generalmente incompleta,
aspecto general asténico. La mímica esta
disminuida, después de hablar un rato se puede volver
disfónico el paciente.

d)- Faringitis: Participa como espina irritativa, puede
haber obstrucción nasal, picazón y sequedad de la
garganta con tos seca, febrícula o fiebre no alta, dolor
en faringe, la tos puede ser productiva posteriormente,
amígdalas aumentadas de tamaño y orofaringe
enrojecida.

e)- Bolo histérica: se describe como
sensación de bulto u opresión de la
garganta.

f)- Alteraciones psíquicas: Disfagia precedida de
un cuadro de insomnio, intranquilidad, se recoge el antecedente,
ansiedad y delirio.

II- Disfagia Orgánica Alta:

a)- Divertículo Cricofaringeo por Punción
de Zenquer: Son los más frecuentes y se observan en el
hombre a partir de los 35 años, en los comienzos puede
haber disfagia pasajera, motilidad dolorosa del cuello, el cual
aumenta de intensidad posteriormente, luego aparece un ruido
hidroaéreo característico, regurgitación
continua, halitosis, se palpa tumor cervical y estado general
malo por la desnutrición.

b)- Bocio: Aumento de volumen del tiroides que
generalmente se produce por hipertiroidismo. (Se suma el cuadro
clínico de la patología de base).

c)- Ingestión de Cáuticos: Antecedentes de
la ingestión y luego aparece la disfagia a la
semana.

III- Disfagia Funcional Media:

a)- Hipovitaminosis B:

b)- Lesiones distantes o proximales que actúan
como espina irritativa:

c)- Espasmo difuso del esófago:

IV- Disfagia Orgánica Media:

a)- Divertículo de tracción de Rokitansky:
Son muy raros, de poca sintomatología, ligera molestia a
la deglución en forma de trastornos muy fugases al paso de
los alimentos a este nivel.

b)- Afecciones de la Aorta (aneurismas):

c)- Tumores Mediastinales:

d)- Carcinomas:

e)- Estenosis Cicatrizal del esófago:

V- Disfagia Funcional Baja:

a)- Acalasia: De etiología desconocida
caracterizada por una considerable dilatación del
órgano con hipertrofia muscular, la sintomatología
es variable en cuanto a intensidad, puede ser asintomático
aunque caprichosa, odinofagia, regurgitación nocturna que
obliga a dormir sentado y sialorrea.

b)- Colecistopatias:

c)- Espasmo Transitorio del Cardias:

VI- Disfagia Orgánica Baja:

a)- Cáncer de Esófago: Se observa en
pacientes ancianos, signo de Roger (disfagia mas sialorrea),
disfagia progresiva de curso lento no periódica,
síntomas generales, disfonía, dolor,
regurgitación y sangramiento digestivo alto.

b)- Divertículo Epifrénico de Grenet: Son
mucho menos frecuentes, síntomas bajos al principio, con
disfagia ligera, el paciente localiza la sensación a nivel
retrosternal bajo que se irradia al cuello y hombros, se siente
llenura a este nivel después de la ingestión de
alimentos, aerofagia, nauseas, crisis de tos y
regurgitación de alimentos con gran fetidez.

c)- Ingestión de cuerpos
extraños:

d)- Esofagitis Crónica:

e)- Hernia Diafragmática:

f)- Ulcera Péptica de Esófago:

Sindrome
diarreico crónico alto con sind. De mala
absorción

Es el conjunto de enfermedades que producen trastornos
de la digestión o absorción intestinal.El
término de malabsorción se utiliza estrictamente
para designar la absorción defectuosa de cualquier
nutriente, lo que conduce al incremento de las pérdidas
fecales de las mismas. Convencionalmente se aplica cuando existe
una absorción defectuosa de grasas, proteínas,
hidratos de carbono y vitaminas.

Cuadro clínico: Comienzo insidioso, diarreas
altas, liquidas, pastosas o semilíquidas con o sin
esteatorrea(heces con alto contenido de grasa), ardor anal,
anorexia, astenia, marcada perdida de peso, aftas bucales,
manchas cutáneas, signo de hipovitaminosis e
hipoproteinemia(glositis, depapilación lingual), signos
neurológicos en estadios avanzados, manifestaciones
óseas y hemorrágicas. Todo esto unido al cuadro
crónico de la patología de base; aunque existen
formas asintomáticas.

CLASIFICACION ATENDIENDO AL TIPO DE HECES.

1.- Heces acuosas: Déficit de lactasa
(secundaria, congénita y del desarrollo), deficiencia de
sucrasa-Isomaltasa, mala absorción de glucosa-galactosa,
defectos inmunitarios primarios, clorhidorrea congénita,
deficiencia de enterokinasa, sensibilidad a als proteínas
de las leches de vaca y de soya, afeciones parasitarias (Giardia
lamblia, Stronglyloides estercolaris, Capillaria philippinensis,
y Coccidium), malaabsorción de vitamina B12 y deficiencia
de transcobalamina II.

2.- Heces grasas.Fibrosis quistica, síndrome ce
Shwachman-Diamond, esprue celiaco, síndrome de intestino
"corto", abetalipoproteinemia, linfangiestasis intestinal,
enfermedad de Whipple, enfermedad de Walman, esprue tropical,
síndrome de estasis, obstrucción del conducto
biliar y acrodermatitis enteropática.

3.- Heces normales.hipomagnesemia primaria,
malaabsorción de los aminoácidos,
malaabsorción de vitamina B12, anemia perniciosa, y
síndrome de Immerslund-Grasbeck.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

I- Síndrome de Mala Absorción
Primario:

A- Causas Infecciosas:

1- Esprue Tropical: Enfermedad crónica
afebril y recurrente, su cuadro clínico más
común es: diarreas, esteatorreas y desnutrición
(por trastornos en la absorción del ácido
fólico y la vitamina B12), anemia macrocítica,
borborigmos, distensión abdominal y calambres. En
ocasiones se presenta un episodio explosivo de diarreas
acompañadas de astenia, fiebre, mal estar general,
glositis y anemia.

B- Por Trastornos de la Célula de la Mucosa
Intestinal:

1- Esprue no Tropical (Enfermedad Celiaca):
Afecta a niños y adultos, en los primeros desaparece en la
adolescencia para reaparecer en la 3ra o 6ta década de la
vida, diarreas y esteatorreas, toma del estado general,
flatulencia, manifestaciones hemorrágicas,
hipotensión arterial, hipocalcemia, dedos en palillo de
tambor y pigmentación cutánea similar a la de la
enfermedad de Addinson.

C- Otras: Hipolactasemia Primaria:

II- Síndrome de Mala Absorción
Secundario:

A- Por Insuficiencia Digestiva:

1- Insuficiencia Pancreática:

a)- Pancreatitis Crónica:

b)- Tumor de Cabeza de Páncreas: El diagnostico
se sospecha ante un cuadro de ictero, dolor, esteatorrea,
vesícula palpable, diabetes mellitus, tumor palpable,
tromboflebitis y síntomas generales.

c)- Fibrosis Quistica Pancreática:

2-Insuficiencia Hepática (agudas y
crónicas):

a)- Hepatitis:

b)- Cirrosis Hepática:

c)- Obstrucción de las Vías
Biliares:

d)- Fístula
pancreática:

3- Insuficiencia Gástrica:

a)- Aquilia Gástrica:

b)- Piloroplastia:

c)- Gastrectomía:

B- Por Trastornos de la Absorción:

1- Endocrinopatías:

a)- Diabetes Mellitus: Es una
complicación de la diabetes mellitus, especialmente si
esta es de instalación reciente; la causa de la
malabsorción se desconoce.

b)- Síndrome Carcinoide: La excesiva
descarga de 5-hidroxitriptamina produce diarrea, rubicundez,
disnea asmatiforme y cardiopatía derecha.

c)- Enfermedad de Addinson:

d)- Hipertiroidismo:

e)- Hipotiroidismo:

f)- Hipoparatiroidismo: Dada por diarreas,
trastornos de la asimilación de las grasas (esteatorrea),
espasmos musculares, tetania, trastornos mentales y
convulsiones.

g)- Síndrome Zollinger-Ellison: La
hipersecreción de ácido clorhídrico provoca
caída del Ph. Intestinal lo que puede alterar la actividad
enzimática y causar malabsorción secundaria.
Existen además antecedentes de epigastralgia por ulcera
gástrica, intestinal o ambas.

2- Obstrucción Linfática:

a)- TB (Tabes intestinal):

b)- Linfomas: La infiltración
linfomatosa del intestino es muy similar al Esprue no tropical
clínica e histológicamente, siendo difícil
su diagnostico (si se acompaña de linfadenopatías
extrabdominales o tumores abdominales palpables, es más
fácil su diagnostico).

c)- Carcinomas: Pueden existir casos de
malabsorción intestinal asociados a carcinomas.

d)- Enfermedad de Whipple:

e)- Linfangiectasia intestinal:

3- Enfermedad Inflamatoria del Intestino
Delgado:

a)- Enteritis Regional:

b)- Enteritis infecciosa aguda:

c)- Enteritis por radiación:

d)- Íleo-Yeyunitis:

e)- Diverticulosis múltiple: dada por la
tríada: esteatorrea, diverticulosis, anemia
megaloblástica, es característica de esta
patología.

f)- Parasitismo intestinal: las infecciones masivas por
giardiasis, ameba, necátor, áscaris y strongiloides
son las causas mas frecuentes de malabsorción

4- Enfermedades Sistémicas:

a)- Amiloidosis: La hipersecreción de
ácido clorhídrico provoca caída del Ph.
Intestinal lo que puede alterar la actividad enzimática y
causar mal absorción secundaria. Existen además
antecedentes de epigastralgia por ulcera gástrica,
intestinal o ambas.

b)- Esclerodermia: Las lesiones intestinales se
presentan tardíamente y por lo general se acompañan
de manifestaciones dérmicas y toma esofágica de
grado variable. El diagnostico se hará por biopsia y
Rx.

c)- Carcinoma: Pueden existir casos de
malabsorción intestinal asociados carcinomas.

5- Otras:

a)- Alteraciones de la luz
intestinal:

1- Síndrome del asa ciega:

b)- Drogas: Post antibióticos y
Citostáticos. En estos casos los defectos de la
absorción intestinal son secundarios al efecto irritante
directo o inflamatorio de los medicamentos (tetraciclina,
penicilina, neomicina, ácido paraminosalicilico,
cloramfenicol).

c)- Radiaciones:

d)- Uremia:

e)- Anemia perniciosa genuina: Produce este
cuadro como resultado de la disfunción del Ileon
secundario al déficit de vitamina B12.

f)- Insuficiencia vascular o Insuficiencia
Mesentérica: se produce un cuadro de
malabsorción en casos de obliteración aguda o
crónica de la arteria Mesentérica superior a acusa
de la insuficiencia vascular. Se acompaña de dolor
periumbilical pospandrial (angina abdominal).

g)- Sobrecrecimiento bacteriano:

h)- Hipoganmaglobulinemia:

i)- Mastocitosis

Sindrome
diarreico bajo con sangre (sindrome
disentérico)

Conjunto de síntomas y signos que expresan la
reacción de la mucosa rectal a distintas lesiones:
inflamatorias, parasitarias o tumorales.

Cuadro clínico: La tríada clínica
que caracteriza este síndrome está dada por
deposiciones anormales (mucopiosanguinolentas), pujos y tenesmos.
La deposición típica de este síndrome es
afecal, recordando un esputo, sin embargo, puede
acompañarse de heces moldeadas, pastosas o
líquidas. Acompañadose de otras manifestaciones que
dependen de las localizaciones metastásicas (por ejemplo,
hepatomegalia nodular). En las enfermedades inflamatorias del
intestino grueso (colitis ulcerativa y granulomatosa),
además del síndrome disentérico, pueden
observarse manifestaciones sistémicas (artralgias,
dermatopatías, hepatopatías y otras). Los procesos
bacterianos generalmente se caracterizan por la
instalación aguda con manifestaciones sépticas
(fiebre, leucocitosis, estado estuporoso).

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:

1. Síndrome disentérico de origen
inflamatorio:

I.- No infeciosas

a) Colitis ulcerativa idiopática. Se presenta
entre los 20 y 40 años de edad, de comienzo insidioso, con
fiebre, deposiciones pastosas que posteriormente van adquiriendo
el carácter del síndrome disentérico, puede
haber palidez, dolor abdominal y toma del estado general. Al
principio las diarreas son moderadas y luego aumentan su
frecuencia (hasta 30 deposiciones diarias), liquidas,
mucopiosanguinolentas, con pujos y tenesmos, toma del estado
general, dolor abdominal difuso ocasional y distensión
abdominal.