Tratamiento de la disfagia en pacientes con Parálisis Cerebral (página 2)

La deglución es un proceso
complejo y requiere la coordinación de los nervios craneales, el
tronco cerebral, la corteza cerebral y 26 músculos de la boca, la faringe y el
esófago. Los principales pares craneales involucrados en
la deglución son el nervio trigémino (V), el facial
(VII), el glosofaríngeo (IX), el vago (X) y el hipogloso
(XII). Estos nervios canalizan las sensaciones y movimientos
relacionados con la deglución. Cualquier anomalía
que afecte a estos nervios, a la corteza cerebral, cerebro medio o
cerebelo puede repercutir negativamente en la capacidad de
deglutir.

Las cuatro fases
de la deglución son: fase preparatoria, fase oral, fase
faríngea y fase esofágica

Fase preparatoria oral: Fase voluntaria. El
líquido y la comida son manipulados para formar el bolo
alimenticio. Durante esta fase el bolo se queda entre la lengua y el
paladar duro, y el paladar blando desciende para evitar que el
bolo acceda a la faringe. Las vías aéreas se
encuentran abiertas.

Fase oral: Fase voluntaria. El paladar blando se eleva y
la comida se mueve mediante movimientos peristálticos
hasta la faringe. Se cierra entonces de forma simultánea
la naso-faringe.

Fase faríngea: Fase voluntaria e involuntaria. El
bolo alimenticio se transporta a través de la parte
posterior de la faringe. La laringe se cierra para proteger las
vías aéreas y entonces se abre la parte superior
del esfínter esofágico.

Fase esofágica: Fase involuntaria. Esta fase
sigue a cada fase faríngea. El bolo alimenticio es
transportado al estómago mediante movimientos
peristálticos.

La disfagia se refiere a la dificultad para deglutir que
puede resultar de una lesión o de una enfermedad
neurológica. La mayoría de los síntomas o
complicaciones que se derivan se debe a la alteración
sensorio-motriz de la fase oral y faríngea de la
deglución; lo que significa que la disfunción
neurológica de la cavidad oral o de la faringe puede
interrumpir las acciones
musculares que normalmente sirven para pasar el bolo desde la
cavidad oral al esófago sin penetrar en la nasofaringe o
en la laringe. Los tipos de disfagia son: leve, moderado o
severo.

En algunas enfermedades
neurológicas, como es el caso de la parálisis
cerebral, se alteran tanto la función
esofágica como la orofaríngea. La presencia de
movimientos anormales en el patrón de deglución
altera el movimiento de
la comida desde la zona anterior de la boca a la posterior. En
muchos casos tienen dificultad para controlar la lengua y para
manipular el bolo alimenticio, y presentan problemas para
mover la comida desde la boca hasta la faringe, lo que incrementa
el riesgo de
aspiración por desprotección de las vías
respiratorias.

La disfagia ocurre frecuentemente de manera paralela al
desarrollo
deficiente y retrasado, incluyendo habilidades cognitivas,
motoras orales, motora gruesa y fina Su manejo requiere de la
profesionalidad de un equipo multidisciplinario que debe incluir
un neurólogo, un médico pediatra, un logopeda, un
fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, un dietista y una
enfermera. El
conocimiento de la deglución normal y de las técnicas
terapéuticas es fundamental para el manejo de la
rehabilitación de un niño con disfagia.
[6]

Las afecciones motoras son muy comunes en niños
con disfagia pudiendo afectar la capacidad para controlar la
cabeza, cuello, tronco y por tanto afectar la capacidad para
deglutir y alimentarse por si mismos.

Algunos neurolépticos y otras medicaciones
antiepilépticas pueden reducir el estado de
alerta y la capacidad para deglutir. También puede verse
afectada esta en niños con espasticidad y que tomen
relajantes.

La presencia de distonía y disquinesia afecta a
la capacidad de masticación, la manipulación del
bolo alimenticio dentro de la boca y su deglución. Los
niños que sufren hipotonía pueden experimentar una
débil coordinación de la parte posterior de la
lengua que cause dificultades durante la fase faríngea de
la deglución.

Signos de baja nutrición, escasa
ganancia de peso, o un fracaso en el crecimiento, pueden indicar
que el niño sufre una disfagia.

El reflujo gastroesofágico se asocia a la
disfagia con una incidencia alta en niños con
parálisis cerebral. Sus signos son
irritabilidad, intolerancia a las tomas largas, saciedad temprana
y vómitos frecuentes.

En el CIREN, y específicamente en la
Clínica de Neurología Infantil, la logopedia como
especialidad concibe entre sus objetivos
generales el de contribuir a mejorar la calidad de
vida de los pacientes, existiendo en el programa y las
orientaciones metodológicas concebidas para dicha
clínica el objetivo
específico de desarrollar en los pacientes que lo
requieran hábitos correctos de alimentación y dentro
de esta los procesos que
se trabajan son la masticación, deglución y el
control de la
sialorrea.

Ante la presencia de un niño con Parálisis
Cerebral donde se acentúa el cuadro motor por la
presencia de una disfagia, el logopeda debe realizar una evaluación
que incluya la exploración de las partes motoras de la
boca, siendo capaz de detectar cualquier anomalía
estructural de la lengua, paladar y mandíbula,
dificultades en cualquiera de las cuatro fases de la
deglución, así como anomalías en los
movimiento orales laríngeos y faríngeos.

El presente trabajo
realiza un estudio comparativo en 50 pacientes con
Parálisis Cerebral teniendo en cuenta el compromiso motor
(espástica, discinética, atáxica,
hipotónica y mixta) para demostrar la mejoría
alcanzada en la alimentación.

Signos y
síntomas de la disfagia en niños

• Babear excesivamente.

• Problemas al masticar y deglutir.

• Expulsar la comida de la boca por una falta de
  control de la lengua.

• Escupir y rechazar la comida.

• Aumento de la duración de la
  alimentación, por ejemplo más de 45
  minutos.

• Signos de aumento del esfuerzo, fatiga y
  disminución del estado de alerta.

• Dificultad para controlar líquidos,
  semisólidos y sólidos.

• Signos de distress respiratorio durante la
  alimentación: cambios en los patrones normales de la
  respiración, respiración con esfuerzo,
  respiración ruidosa.

• Signos de aspiración: ahogo, tos,
  atragantamientos y sibilancias.

• Historia clínica recurrente de infecciones
  respiratorias.

• Sensibilidad oral al tacto extrema. Signos:
  sensibilidad de contacto extrema dentro y alrededor de la
  boca, rechazo de la comida o muecas faciales, intolerancias a
  ciertas texturas de alimentos.

Aspectos importantes a tener en cuenta durante el
tratamiento de un niño con parálisis cerebral y
disfagia:

Terapia
utilizada

En sentido general ayuda a mejorar la
alimentación las técnicas para reducir el aumento
patológico del tono muscular y para aumentar o disminuir,
según el caso, las aferencias sensoriomotoras.

1.- Adopción de posturas que favorezcan el
proceso de deglución.

En niños con parálisis cerebral y
problemas de alimentación, la posición para
alimentarse depende del grado de disfagia y de si el problema
está en la fase oral y faríngea.

El objetivo principal es el de mantener alineado el
cuerpo. Esto se consigue trazando una línea media
simétrica, con una flexión neutra y estable de la
cabeza, un alargamiento del cuello, hombros caídos pero
estables y el tronco extendido, la pelvis en posición
neutra en 90 grados con la cadera y los pies en ligera
dorsiflexión.

Los niños con escaso control de la cabeza y
escasa estabilidad del tronco requieren técnicas de
posicionamiento apropiadas e
individualizadas.

Podría ser efectivo, para evitar la
aspiración en niños con grandes problemas de la
deglución en la fase oral, colocar al niño de la
siguiente manera:

• bajar la barbilla, reclinar 30 grados y flexionar la
  cadera.

En niños con ligeros problemas para deglutir en
la fase oral, pero grandes problemas en la fase faríngea,
se recomienda:

• colocar al niño en posición recta con
  el cuello y la cadera flexionados.

• no se debe extender el cuello ya que podría
  incapacitar el movimiento laríngeo y despejar la
  faringe, poniendo al niño en riesgo de
  aspiración.

Si no es posible hacer una valoración visual
correcta de la posición segura para colocar el niño
puede ser necesario realizar un estudio mediante
videofluroscopia.

2.- Aplicación de masaje facial, del cuello e
intrabucal para estimular la movilidad de los órganos que
participan en el proceso de deglución.

Figura 1

Facial (Figura 1)

• 1. Se realizarán movimientos en el
  cuello, desde el mentón hacia la región del
  pecho, por los laterales de la tráquea, con mucho
  cuidado de no presionar o golpear por ser una zona rica en
  ganglios.

• 2. Desde el mentón hacia los
  oídos

• 3. Tomar la mitad entre el mentón y las
  orejas y amasar perpendicularmente hacia la nariz.

• 4. Con la yema de los dedos sobre las mejillas
  en forma circular en ambos sentidos.

• 5. Con el dedo pulgar alrededor de los labios
  en ambos sentidos.

• 6. Amasar estirando el músculo de los
  labios (superior e inferior).

• 7. Colocar los dedos índice y pulgar a
  cada extremo de los labios y estimular afuera y
  adentro.

• 8. Presionar con los dedos un labio contra
  otro.

Figura 2

Intrabucal (Figura 2).

El masaje intrabucal se realizará con el dedo
índice de la mano enguantada o con un depresor (utensilio
de madera o
plástico,
de forma alargada, estrecha y de puntas semiovalada).

Pasos a seguir:

• 1. Realizar movimientos circulares en la
  musculatura interna de las mejillas.

• 2. Realizar movimientos circulares de la
  lengua, combinando arriba y abajo.

• 3. Realizar movimientos de la lengua de
  atrás hacia delante si esta permanece en
  retracción (siempre dentro de la boca) y de forma
  inversa si por el contrario esta permanece en
  protusión (siempre fuera de la boca).

• 4. Estimulación de la respuesta velar:
  se requiere de un mayor cuidado o precaución de no
  lastimar esta zona tan delicada acariciando de alante hacia
  atrás con la yema del dedo índice o pulgar el
  velo del paladar para provocar la contracción de este
  e instaurar reflejo nauseoso en caso de que no esté
  presente.

• 5. Realizar masaje mecánico con el
  vibrador por medio de transmisión utilizando el
  depresor.

• Seguidamente continuar con la gimnasia
  pasiva: tomar la lengua con una gasa, toallita o
  paño, se coge por la punta y se lleva arriba, abajo, a
  la izquierda, a la derecha. Si no es posible, podemos
  presionar o empujar la lengua en distintas direcciones, con
  el dedo o depresor.

• Luego de repetir el ejercicio anterior varias veces
  pasar a la gimnasia activa: se puede apoyar con el
  uso de caramelos, colocándolos delante del labio
  inferior para lograr la proyección lingual (que el
  niño saque la lengua afuera y la mueva de un lado a
  otro) mientras se coloca el caramelo un poquito más
  alejado se le exige al niño mayor
  proyección.

3.- Realización de ejercicios respiratorios
de diferenciación nasal-bucal para contribuir al cierre
del velo del paladar y al movimiento de la
epiglotis.

En posición sentada o de pie:

– tomar el aire por la nariz
lenta y profundamente, retención del aire y
expulsión por la nariz lenta y profunda

– tomar el aire por la nariz lenta y profundamente,
retención del aire y expulsión lentamente por la
boca

Para la realización de cada ejercicio descrito
anteriormente se tendrá en cuenta la posición del
niño, la forma de respirar, la duración de cada
ejercicio (6 segundos para tomar el aire, 2 segundos para
retenerlo y 8 segundos para expulsar el aire) y el número
de repeticiones que no debe exceder 10.

4.-Incorporación paulatina de alimentos de
diferentes texturas para aproximar al niño a la norma de
deglución según sus posibilidades
reales.

Incorporar paulatinamente alimentos en la dieta del
niño. Inicialmente se deben introducir alimentos que
requieran de pocos movimientos masticatorios (como las galletas
dulces que rápido se deshacen en crema) y posteriormente
otros tipos de galletas que requieran más movimientos
masticatorios.

Durante este trabajo, es importante colocar los
alimentos para que el niño muerda o troce el pedazo y
mucho mejor cuando de manera independiente pueda llevarlos solo a
la boca.

Debe mantenerse una vigilancia constante sobre la
nutrición que incluye:

– valoración dietética por un dietista
experto en pediatría

– balance de líquidos (entradas y salidas,
incluyendo vómitos y pérdida de saliva)

– registro de la
ingesta oral de alimentos y de su ganancia de peso, incluyendo
alimentación no oral complementaria (la cantidad debe
registrarse e incluirse en el balance de líquidos y en el
registro de alimentos)

– monitoreo sobre a duración de las comidas del
día.

OBJETIVO

Realizar un estudio comparativo en pacientes con
Parálisis Cerebral teniendo en cuenta el compromiso motor
(espástica, discinética, atáxica,
hipotónica y mixta) para demostrar la mejoría
alcanzada en la alimentación.

Material y
método

Se realizó un estudio retrospectivo en donde se
revisaron los expedientes logopédicos de pacientes
ingresados en el CIREN, específicamente en al
Clínica de Neurología Infantil, entre enero/2007 y
diciembre/2008.

Se recogió el diagnóstico neurológico, la edad
cronológica, el sexo, el
tiempo que
recibieron tratamiento en nuestra clínica y los datos de la
evolución inicial y final realizada por el
Departamento de Logopedia.

La muestra estuvo
compuesta por 50 pacientes, en cuanto a sexo 32 masculinos y 18
femeninos.

En cuanto al período de tratamiento los 50
pacientes fueron sometidos a un proceso de estimulación
diaria (5 y medio días a la semana), recibiendo 2 ciclos
(56 días) de terapia logopédica de 1 hora diaria,
en la cual recibieron tratamiento para la disfagia, en cada una
de las sesiones, por un tiempo no mayor de 30 minutos.

En relación con la edad cronológica, la
muestra estuvo distribuida de la siguiente forma: 24 pacientes
entre1 y 5 años, 18 pacientes ente 6 y 10 años, 6
pacientes entre 11 y 15 años.

Se evaluaron comparativamente al inicio y al final las
características los procesos de masticación,
deglución y control de la sialorrea, para lo cual se
aplicó la Escala de
Evaluación de Praxis
Articulatorias. Con este propósito nos acogimos a los
modelos
propuestos por el test
¨BOBATH-LENGUAJE¨

Para el análisis de los resultados utilizamos la
estadística
descriptiva (media, mediana) y el test de pares igualados
Wilcoxon Signed por grupo y por
prueba.

El programa que se utilizó se apoya desde el
punto de vista teórico en el Programa y Orientaciones
Metodológicas elaborados en el CIREN, concebidos para la
atención logopédica a niños
con afecciones neurológicas, así como
también en los principios de
rehabilitación del Concepto Bobath,
prestando especial atención a la facilitación de
patrones normales de postura, movimiento y a las
características individuales de cada caso en
particular.

Análisis
de los resultados

Resumen de la Estadística descriptiva y el test de pares
igualados y señalados de Wilcoxon por grupo y por
prueba.

En todos los casos que integraron la muestra (50) se
observó afectación en todas las pruebas, con
el correspondiente compromiso de los procesos evaluados
(masticación, deglución y control de la
sialorrea).

El análisis de los disfágicos
arrojó como resultados los datos que se muestran en las
tablas 1, 2 y 3.

Estadísticamente se calcularon la media y mediana
inicial y final por grupo y por prueba.

La frecuencia observada en la presencia de disfagia en
niños con Parálisis Cerebral demuestra la necesidad
de mantener en la terapia logopédica el objetivo de
mejorar la alimentación, una vez que esto resulta
además una condición indispensable para la
mejoría del lenguaje oral.

En la tabla 1 se recogen los datos referentes al proceso
de masticación, la tabla 2 lo referente a la
deglución y la tabla 3 al control de la sialorrea; donde
se pueden observar los resultados iniciales de cada grupo
(espástica, discinética, atáxica,
hipotónica y mixta) y la evolución de los pacientes
luego de ser sometidos a terapia como resultados
finales.

Tabla 1 Resultados iniciales y finales
del proceso de masticación.

Tabla2 Resultados iniciales y finales
del proceso de deglución.

Tabla 3 Resultados iniciales y finales
del control de la sialorrea.

Cuantitativamente se aprecia más favorecido el
grupo de espásticos e hipotónicos, y en menor grado
discinéticos, atáxicos y mixtos, por este orden.
Resultados que pueden estar avalados por la presencia de
distonía y disquinesia que afectan la capacidad de
masticación, la manipulación del bolo alimenticio
dentro de la boca y su deglución y que algunos
neurolépticos y otras medicaciones antiepilépticas
pueden reducir el estado de alerta y la capacidad para
deglutir.

Gráfico 1 Resultados iniciales y finales de
todos los casos por prueba.

El gráfico 1 muestra los resultados iniciales y
finales de todos los casos por prueba, donde se puede apreciar
cuantitativamente más favorecida la deglución,
masticación y el control de la sialorrea en este orden.
Cualitativamente se constataron mejorías en el reflejo de
succión-deglución, lateralización de la
lengua, estabilidad mandibular y control del babeo durante la
alimentación, así como la capacidad para
alimentarse, es decir masticar, colocar y deglutir el bolo
alimenticio de forma segura.

Discusión

Como es referido en la literatura en los pacientes
que forman parte de nuestro estudio, se observa que en la
Parálisis Cerebral en cualquiera de sus variantes teniendo
en cuenta el compromiso motor, se afecta la alimentación,
partiendo de las dificultades que se aprecian en mayor o menor
grado en los procesos de masticación, deglución y
control de la sialorrea que conllevan al establecimiento de la
disfagia.

La respuesta positiva a partir de las mejorías
evidenciadas en un corto período de tiempo (56
días) en el área de la alimentación, en el
100% de los casos estudiados es un elemento que habla con
relación al pronóstico favorable en dirección a la mejoría de los
procesos de masticación, deglución y control de la
sialorrea; planteamiento que hacemos apoyándonos en la
respuesta observada y en las referencias bibliográficas
que señalan que el daño
cerebral también puede ocasionar afectaciones de la
alimentación.

Como habíamos referido con anterioridad el
proceso más beneficiados con el tratamiento
logopédico resultó ser la deglución, y a
continuación la masticación y el control de la
sialorrea por este orden. Consideramos que en estos casos la
respuesta pudiera estar asociada a mejoría de los la
estrecha relación que existe entre estos procesos y que la
mejoría de uno depende de los avances obtenidos en los
otros y viceversa.

Conclusiones

La detección de la disfagia y la
incorporación a terapias que contribuyan a mejorar el tono
muscular de la musculatura orolinguofacial, del cuello y la
respiración, que incorpore paulatinamente
diferentes tipos de alimentos teniendo en cuenta las posturas que
facilitan la deglución, favorece, aunque no en igual
medida, la alimentación del niño con
parálisis cerebral, viéndose más favorecidos
los espásticos e hipotónicos, y en segundo lugar
discinéticos, atáxicos y mixtos, por este
orden.

Referencias

• 1- Rye H, Donath M. Guía para
  la educación de los niños afectados con
  parálisis cerebral grave: Cuaderno de Educación
  Especial. París: Ed. UNESCO; 1990.

• 2- Sanpedro Tobón OL.
  Rehabilitación de niños con
  parálisis cerebral. En: Restrepo Arbeláez R,
  Lugo Agudelo LH, eds Rehabilitación en Salud:
  Medellín: Ed. Universidad de Antioquia; 1995, p.
  195-207.

• 3- Muzaber L, Schapira I.
  Parálisis Cerebral y el concepto Bobath de
  neurodesarrollo. Rev. Hos. Mat. Inf. Ramón
  Sardá, 1998, vol 17 No. 2.

• 4- Dahl M, Thommenssen M, Rasmussen M
  etal. Fedding and nutricional characteristics in
  children with multiple moderate or severe cerebral
  palsy. Acta Paediatr, 1996; 85-697.

• 5- Griggs CA, Jones PM, Lee RE.
  Videofluroscopic investigation of feeding disorders in
  children with multiple handicap. Dee Med Child Neurol.,
  1989; 31- 203.

• 6- Ramritu P, Finlayson K, Mitchell A, Croft
  G. Identification and Nursing Managament of Dysphagia
  in individuals with Neurological Impairment. The Joanna
  Biggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery;
  2000. Systematic Review No.8.

Autor:

Lic. María del Carmen Padín
Hernández

Lic. Marianne Sánchez
Savigñón

Lic. Roberto Díaz
Márquez

Lic. María del Carmen Padín
Hernández

Licenciada en Logopedia. Especialista en
Neurorehabilitación de la Clínica de
Neurología Infantil del CIREN.

Lic. Marianne Sánchez
Savigñón

Licenciada en Educación
Especial. Defectóloga.

Lic. Roberto Díaz
Márquez

Licenciado en Cultura
Física.
Especialista en Neurorehabilitación. Rehabilitador
Físico.

FILIAL: Centro Internacional de Restauración
Neurológica (CIREN).

[1] Rye H, Donath M. Guía para
la
educación de los niños afectados con
parálisis cerebral grave: Cuaderno de Educación Especial. París: Ed.
UNESCO; 1990.

[2] Sanpedro Tobón OL.
Rehabilitación de niños con parálisis
cerebral. En: Restrepo Arbeláez R, Lugo Agudelo LH, eds
Rehabilitación en Salud: Medellín:
Ed. Universidad
de Antioquia; 1995, p. 195-207.

[3] Muzaber L, Schapira I. Parálisis
Cerebral y el concepto Bobath de neurodesarrollo. Rev. Hos.
Mat. Inf. Ramón Sardá, 1998, vol 17 No. 2.

[4] Dahl M, Thommenssen M, Rasmussen M etal.
Fedding and nutricional characteristics in children with
multiple moderate or severe cerebral palsy. Acta Paediatr,
1996; 85-697.

[5] Griggs CA, Jones PM, Lee RE.
Videofluroscopic investigation of feeding disorders in children
with multiple handicap. Dee Med Child Neurol., 1989; 31-
203.

[6] Ramritu P, Finlayson K, Mitchell A, Croft
G. Identification and Nursing Managament of Dysphagia in
individuals with Neurological Impairment. The Joanna Biggs
Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery; 2000.
Systematic Review No.8.