Tumores benignos de mama (página 2)

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Las llamadas patologías benignas de la mama
incluyen todas las condiciones de la mama que no son malignas, el
espectro de lesiones benignas es limitado e incluye tumores
benignos, trauma, mastalgia, e infección. La
presentación clínica de estas patologías
también es limitada e incluye uno o más de los
siguientes síntomas: hinchazón; formación de
hoyuelos en piel, eritema
y engrosamiento; dolor, descarga por los pezones, inversión y retracción, o un
hallazgo anormal en una mamografía sin manifestaciones
clínicas. Existes herramientas
por medio de las cuales es posible investigar los problemas en
las mamas y son el examen clínico de las mamas, la
mamografía y el ultrasonido, existe la posibilidad de usar
la resonancia magnética y esta tiene sus indicaciones
específicas.

Epidemiologia

Las enfermedades benignas de la
mama son un grupo
heterogéneo de patologías, que en la mayoría
de los casos corresponde a cambios fiqroquisticos benignos de la
mama, es ampliamente reconocido el hecho de que las
patologías benignas de la mama son comunes, a pesar de
esto la incidencia de esta no está adecuadamente
documentada en la literatura y probablemente
este mal estimada. Es un desafío el hacer una
aproximación a la incidencia de las patologías
benignas de mama, puesto que estas no se asocian con un
pronóstico grave y también porque no todas las
mujeres con estas patologías benignas consultan al
médico. Se acepta de forma general que aproximadamente el
90% de las mujeres tiene cambios fibroquisticos, y que estos son
mas pronunciados en mujeres en etapa reproductiva. Las tasas de
prevalencia e incidencia acumulada pueden ser estimadas usando
resultados de autopsia y de
estudios de cohorte respectivamente. En un estudio de autopsias
realizado por Bartow y cols. Encontró que el 61% de todas
las mujeres caucásicas observadas tenían cambios
quísticos benignos.

En 1997 Goehring y Morabia llevaron a cabo un
meta-análisis para determinar la tasa de
incidencia de las dos patologías benignas de mamas
más frecuentes que son los cambios fibroquisticos y los
fibroadenomas al año por 100,000 mujeres. Para los cambios
fibroquisticos la tasa de incidencia por 100.000 mujeres al
año fue de 137 para las edades de 25-29 años, 411
para las edades de 40-44 años, y 387 para las edades de
48-49 años, produciendo una curva en forma de campana.
Para el fibroadenoma la tasa de incidencia por 100.000 mujeres al
año fue de 115 para las edades de 25-29 años, luego
un descenso gradual a menos de 5 para mujeres mayores de 50
años. Usando este análisis, el autor del estudio
estimo la incidencia cumulativa en 8.8% y 2.2% para cambios
fibroquisticos y fibroadenomas respectivamente, en mujeres
mayores de 65 años respectivamente, ambos probados por
medio de biopsia.

Etiología

Cambios en los niveles hormonales a travez de la vida y
los ciclos reproductivos de la mujer
contribuyen a la diferenciación de las estructuras y
celularidad de la mama. Por lo tanto el riesgo de padecer
alguna enfermedad benigna de la mama es comúnmente
asociado con el estado
menopáusico y hormonal. En mujeres pre menopáusicas
con enfermedad benigna de la mama se debe investigar por asuntos
endocrinos. Los siguientes son considerados factores de riesgo
con diferentes grados de asociación para enfermedades
benignas de mama: uso de anticonceptivos orales, edad para el primer
nacimiento vivo, nuliparidad, lactancia
materna, edad de menopausia, estatus socioeconómico,
educación,
raza e historia
familiar de cáncer de
mama.

Síntomas
comunes en patología benigna de mama

El tejido mamario es heterogéneos conteniendo
conductos y lobulos, estroma y tejido adiposo. Cualquiera de
estas estructuras pueden verse afectadas por procesos
benigos.

MASTALGIA: suele estar relacionada con infeccion,
malignidad o condiciones extramamarias una vez son descartadas
estas condiciones la mastalgia se considera como benigna lo que
sucede alrededor del 90% de las veces.

Se encuentra de manera general dos tipos de mastalgia:
la cíclica que ocurre como consecuencia de los cambios
hormonales durante el ciclo
menstrual. Aproximadamente dos semanas antes de la
mestruacion, los cambios hormonales inducen un incremento en el
tamaño y volumen de la
mama que posteriormente retorna a su estado
original una semana después. Los cambios premestruales
pueden ser precedidos por mastalgia y usualmente es referido como
mastitis o
enfermedad fibroquistica, sin embargo, en realidad representa una
condición normal de la mama.

El otro tipo de mastalgia corresponde a la No Ciclica la
cual es mas común en mujeres adultas y no esta relacionado
con los cambios mestruales. Esta puede estar vinculada a una
variedad de medicamentos como los utilizados para reemplazo
hormonal, diuréticos tiazidas y digoxina. Cuando una
mujer presenta
mastalgia es necesario hacer una historia profunda y un examen
físico, como regla para descartar alguna patología
oculta. La mamografía, ecografía de mama y biopsia
pueden ser garantía para propósitos
diagnosticos.

La evaluación
en los casos de mastalgia inicia con la historia clínica
en busca específicamente de síntomas que propongan
como causa una infección (por ejemplo, comienzo agudo de
fiebre,
escalofríos, eritema, hinchazón, calor,
artralgia, mialgia) o indicaciones de malignidad como masa
palpable, retracción del pezón, eritema o edema
como se ve en el cáncer
de mama inflamatorio. Las causas extramamarias de dolor incluyen
la isquemia miocárdica, la neumonía, irritación de la pleura,
espasmo esofágico, costocondriasis, fractura costal, y
herpes
zóster. Dolor de mama asociado a la varicela zoster
(herpes) puede preceder a la erupción de la piel eritema,
hinchazón, y vesículas y el diagnóstico puede no ser aparente hasta
visitas posteriores. La mastalgia por herpes zóster es por
lo general grave y el dolor es exquisita. Los médicos
pueden observar una expresión facial dolorosa en el
paciente desde el momento en el cual comienza la
evaluación. A menudo, las mujeres deben sostener la mama
ipsilateral o brazo para obtener un alivio del dolor.

El examen clínico incluye la inspección en
la posición sentada mirando la piel de eritema, arrugas
por linfangitis, engrosamiento (piel de naranja), masa visible,
distorsión del pezón. Las pruebas pueden
demostrar que el dolor es causado por una condición de la
piel, como un Forúnculo, Ántrax, quiste
sebáceo, o Hidradenitis supurativa. La palpación
debe iniciar con el paciente en posición supina y en una
región lejos del dolor, y luego mas dirigido, inicialmente
debe ser muy suave y, a continuación, ser más
directo. El paciente debe ser colocado de lado, permitiendo que
el tejido mamario pueda caer fuera de los músculos pectorales demanera que la pared
torácica, especialmente las costillas pueden ser
evaluados. Loa hallazgos que pueden indicar cáncer o
infeccion deben ser investigados. La severidad o la
localización del dolor y los hallazgos basados en el
examen clínico no tienen significado excepto si son
indicativos de cáncer o infección.

Los signos
radiológicos no se asocian con mastalgia aislada, por lo
tanto, en ausencia de signos clínicos evidentes, tales
como eritema o una masa, la mamografía o ecografía
no es útil. La causa de la mastalgia es evidente por lo
general después de la historia y examen físico por
sí solo.

El tratamiento de la mastalgia esta basado en la
severidad y duración de los síntomas, en muchos
casos, los autores recomiendan al paciente usar sosten de realce
y practicar una nueva evaluación dos meses después.
Si la evidencia clínica de malignidad, infeccion o
enfermedad cardiaca no es observada, los pacientes son dados de
alta con la opción de realizar una nueva consulta si es
necesario. No hay evidencia que la mastalgia benigna tratada con
reducción de la ingesta de cafeína, fármacos
antiinflamatorios no esteroideos, vitamina E o acido gamma
linolenico mejore los síntomas en comparación con
el placebo. En casos raros las mujeres que presentan dolor severo
y persistente insisten en un tratamiento agresivo con supresores
de la función
ovárica y es usualmente efectivo ya que reduce la
sensibilidad, el dolor y la modularidad, en caso que los
síntomas después de tres meses postratamiento no
mejoran, el fármaco debe ser suspendido. La cirugía
no juega ningun papel en el manejo del dolor y ni aun en
pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer mamario
por su predisposición familiar u otros factores, se indica
la mastectomía como tratamiento para la
mastalgia

MASTITIS: es una condición en
la cual la mama se inflama asociada o no a una infeccion
subyacente. La mama generalmente esta eritematosa, caliente y
sensible. Esta usualmente es unilateral y puede ser confundida
con cáncer de mama del tipo inflamatorio. Hay diversos
tipos de mastitis incluyendo, mas no limitándose a la
puerperal o lactacional, periductal o ectasia de los conductos
mamarios y mastitis lobular granulomatosa idiopática
(IGLM).

La mastitis puerperal o de la lactancia es una
infección aguda de los conductos mamarios y es casi
exclusivamente vista en las mujeres en etapa de lactancia, esta
es más frecuente en la segunda y tercera semanas postparto
y la mayoría de estudios señalan que entre el 74% y
el 95% de los casos ocurren en las primeras 12 semanas. Sin
embargo, puede ocurrir en cualquier momento de la lactancia,
incluso en el segundo año.

Las dos principales causas de mastitis puerperal son la
estasis de la leche y la
infección. La estasis de la leche es habitualmente la
causa primaria y esta puede acompañarse o progresar hacia
la infección o no hacerlo. Gunther en 1958 reconocio a
partir de la observación clínica que la mastitis
resultaba del estancamiento de la leche dentro del pecho y que la
extracción eficaz de la leche conforme se producía
podía prevenir en gran parte este estado. Esta autora
sugirió que la infección, cuando ocurría, no
era primaria, sino que se producía a partir de la leche
estancada la cual proporcionaba un medio de cultivo para el
crecimiento
bacteriano. Esta teoría
fue confirmada mediante los estudios de Thomsen y coautores que
hacia 1984 aportaron pruebas adicionales de la importancia de la
estasis de la leche en la fisiopatología de la mastitis
puerperal debido a la aparición de leucocitos y bacterias en
la leche de senos con signos clínicos de la afeccion,
proponiendo a raíz de esta una clasificación
según la etiología que las divide en mastitis por
estasis de leche, por inflamación no infecciosa y mastitis
infecciosa

a. La estasia de leche localizada, que afecta a
una parte del pecho tal como un lóbulo, se denomina a
menudo conducto bloqueado.

Otros términos usados a veces son
"ingurgitación mamaria focal" o "conducto obstruido". Se
dice que la afección es debida a una obstrucción
sólida, pero puede deberse simplemente a un vaciamiento
ineficaz de la leche de esa parte del pecho. Clínicamente
se manifiesta como una masa dolorosa en un pecho, a menudo con
enrojecimiento de la piel en esa zona, sólo se afecta
parte de un pecho y habitualmente las mujeres no tienen fiebre y
se encuentran bien. Algunas mujeres con un conducto bloqueado
refieren la presencia de partículas de material en su
leche extraída. En este caso puede que realmente haya
obstrucción de un conducto lácteo. Los
síntomas ceden rápidamente cuando se exprime el
material de partículas sólidas, y la leche se
libera de la zona del pecho afectada. Se piensa que los
gránulos que pueden encontrarse en la leche acumulada se
forman a partir de una mezcla de caseína y otros materiales
endurecidos por sales que contienen calcio. También se
expulsa de conductos aparentemente bloqueados, un material graso
o filamentoso, ocasionalmente marrón o verdoso, lo cual
produce un alivio de los síntomas.

Una afección relacionada es la aparición
de una mota blanca en la punta del pezón, habitualmente de
alrededor de 1 mm de diámetro, la cual está
asociada con un conducto bloqueado, esta mota puede ser
extremadamente dolorosa durante la succión, se cree que la
mota blanca se debe a un sobrecrecimiento del epitelio que forma
una ampolla, o a la acumulación de un material particulado
o graso.

b. Cuando no se vacía la leche de parte o
de todo el pecho, la producción de leche disminuye y
eventualmente cesa. Sin embargo, este proceso tarda
algunos días y puede no completarse hasta pasadas 2-3
semanas. Entre tanto, la leche acumulada puede originar una
respuesta inflamatoria.

La leche normalmente contiene citoquinas, tanto
inflamatorias como antiinflamatorias que se secretan con el fin
de, según ciertos autores, proteger al bebe, pero
también para la protección local. Las citoquinas
inflamatorias, tales como la interleuquina-8 (IL-8), pueden ser
más importantes para proteger la mama de la
infección.

Durante la mastitis se ha encontrado un aumento de los
niveles de IL-8 en el seno, y es un signo de que está
ocurriendo una respuesta inflamatoria. Como parte de la respuesta
inflamatoria, los espacios intercelulares, como son las uniones
herméticas entre las células
secretoras de leche de los alvéolos mamarios, se abren,
permitiendo que sustancias del plasma pasen a la leche,
particularmente inmunoproteínas y sodio. Al mismo tiempo, el
aumento de la presión de
la leche en los conductos y alvéolos puede forzar que
sustancias de la leche pasen al tejido circundante. Las
citoquinas de la leche pueden inducir una respuesta inflamatoria
en el tejido circundante, y también es posible que otros
componentes induzcan una reacción
antigénica.

La inflamación es la responsable de los signos y
síntomas de la mastitis. Parte del pecho está
doloroso, enrojecido, hinchado y endurecido. Habitualmente,
sólo se afecta un pecho, la mujer a menudo tiene fiebre y
malestar general, sin embargo, en dos estudios se observó
que entre un tercio y la mitad de las mujeres con mastitis
sólo tienen signos locales.

La apertura de los espacios intercelulares produce
cambios en la composición de la leche. Los niveles de
sodio y cloro aumentan, y los niveles de lactosa y potasio
disminuyen. El sabor de la leche cambia: se hace más
salada y menos dulce. Habitualmente el sabor salado es
sólo temporal, y dura alrededor de una semana. A veces
continua utilizándose poco el pecho y la estasis de la
leche y la alteración de su sabor persisten. Esto ha sido
descrito como disfunción mamaria crónica
unilateral. Sin embargo, la afección es reversible y
después del siguiente embarazo
habitualmente el pecho afectado recobra su función
normal.

c. Cuando la estasis de la leche es constante y
la protección proporcionada por los factores inmunitarios
de la estay por la respuesta inflamatoria son superados, inicia
la colonización por microorganismos en los conductos
ocasionando un cuadro clínico que es indistinto de las
mastitis no infecciosas.

El microorganismo
responsable, en el caso de las mastitis infecciosas, es
generalmente el Staphilococo aureus que atraviesa las
barreras a través de un pezón seco y agrietado de
una madre lactante a través del sistema
linfático periductal, también se ha postulado la
diseminación hematogena, a través de los conductos
lactíferos al interior de un lóbulo. Así
mismo se ha aislado Streptococo alfa y beta
hemolíticos, E. coli y hongos como
Candida y Criptococos. En otros casos el bebe
puede ser la fuente de la infeccion por los microorganismos que
alberga en la orofaringe.

Cabe resaltar en este punto la dificultad en la
realización de los cultivos para aislar el microorganismo,
debido a la alta taza de contaminación por germenes propios de la
epidermis así como los que colonizan normalmente a los
conductos galactóforos, no obstante una forma de
distinguir si los microorganismos encontrados en los cultivos
corresponden a infecciones y no a la simple colonización
bacteriana de los conductos lácteos es
buscar bacterias recubiertas con anticuerpos específicos
de IgA e IgG. La mastitis infecciosa ha sido clasificada por
diferentes autores de varias maneras. Según su
localización: mastitis superficial que se produce
en la dermis y mastitis intramamaria que se localiza bien
en el mismo tejido glandular (parenquimatosa) o en el tejido
conectivo del pecho (intersticial). Según su patrón
epidemiológico: epidémica o
esporádica.

La infeccion no tratada puede guiar al desarrollo de
absceso requiriendo drenaje quirúrgico. También se
puede desarrollar necrosis produciendo cicatrices fibrosas y
retracción del pezón, una presentación que
puede mimetizar un carcinoma subyacente. De igual manera en las
madres lactantes la mastitis puede desarrollarse como
inflamación no infecciosa a causa del incremento de la
leche en las mamas.

En la mastitis la inflamación tiene generalmente
una distribución limitada pero puede
eventualmente propagarse por toda la mama. Adicionalmente al
dolor y la inflamación, pueden presentarse otros
síntomas sistémicos, como fiebre,
escalofríos, fatiga y dolencias corporales. Aunque la
mastitis es mas frecuentemente desarrollada en mujeres lactando,
puede también ocurrir en otras situaciones. La mastitis
periductal, también llamada ectasia del conducto mamario
no es una enfermedad y no esta asociada a la lactancia, las
mujeres peri y postmenopausicas son las mas afectadas con esta
condición. La ectasia del conducto mamario es una
lesión benigna de la mama que ha sido descrita en infantes
y prepuberes indistintamente del sexo,
así como en adultos, tanto mujeres como hombres. En
niños y
adolescentes,
la lesión a menudo es unilateral. El paciente presenta
descarga en el pezón la cual puede ser sanguinolenta.
Histológicamente, se encuentra dilatación de los
conductos mamarios, fibrosis periductal e inflamación. Las
infecciones e inflamación por cualquier causa han sido
implicadas en la etiología. Los hallazgos en
ultrasonografia son sugestivos, revelando dilatación de
los conductos localizados radialmente alrededor del pezón,
este proceso generalmente es autolimitado, por lo que la
cirugía no es recomendada si el diagnostico es
fidedigno.

La mastitis lobular granulomatosa idiopática
(IGLM) es una afeccion benigna y rara de la mama que suele
mimetizar infecciones o carcinomas. Los pacientes pueden
presentarse con signos y sintomas que incluyen masas irregulares,
inflamadas y dolorosas y retracción del pezón en
piel de naranja sin evidencia alguna de infeccion. Ademas de los
hallazgos dramaticos en la mama, el compromiso de ganglios
linfáticos axilares son muy poco comunes en la IGLM.
Debido a esto debe ser tomado con mucha precausion de manera que
no se confunda la condición con cáncer de mama y se
pueda evitar alternativas terapéuticas inapropiadas y
erradas. La etiología exacta es desconocida y la respuesta
al tratamiendo puede variar. Estos tardan meses en responder a la
medicación antiinflamatoria con fármacos no
esteroideos y/o prednisona. Algunos casos severos o persistentes
pueden requerir dosis de inmunosupresores como ciclosporina o
metotrexato. Posterior a la terapia medica en ocasiones se puede
requerir de excision de microabscesos residuales.

Los abscesos subareolares, que afecta típicamente
a fumadores, como cualquier otro tejido infectado, en la mama se
focaliza la infección mediante la formación de una
barrera de tejido de granulación alrededor de ella. Esta
se convierte en la cápsula del absceso, el cual se llena
de pus. Se presenta con dolor y enrojecimiento del complejo
pezón-areola con calor y edema de la piel que lo recubre.
En los casos desatendidos la tumoración puede ser
fluctuante, con decoloración y necrosis de la piel. Puede
o no haber fiebre. Para confirmar el diagnóstico, puede
aspirarse pus mediante una jeringuilla con aguja gruesa. Los
abscesos son frecuentemente prolimicrobianos por lo que el
tratamiento debe incluir drenaje por incisión y
antibióticos de espectro extendido.

Anormalidades del
complejo areola – pezón

Cambios en la piel o el complejo areola
pezón:

La aparición de cambios en la piel o el complejo
areola pezón nos obliga a descartar la enfermedad de Paget
de mama, una rara forma de cáncer de mama. Se puede
presentar como eritema, cambios en la coloración,
peladuras o disrupción epitelial que no sanan.

Inversión, retracción o
distorsión del pezón:

Cuando el pezón está completamente
presionado se considera invertido, y está presente en el
10% de las mujeres de manera congénita. Sin embargo,
éste puede ser secundario o adquirido, ya sea por ectasia
ductal, absceso periductal y cáncer. Una hendidura
simétrica, central y transversa en el pezón es
indicativa de patología benigna.

Cuando parte del pezón parece ser dibujada por un
conducto solo, es considerado retraído. Cuando el
pezón es algo diferente del contralateral se considera
como distorsionado.

Inversión, retracción o distorsión
del pezón indican malignidad cuando son persistentes,
asimétricos, comprometen la areola y jalan en diferentes
direcciones cuando la paciente es examinada en varias
posiciones.

Secreción por el pezón

En el 85% de los casos se produce fluido al hacer
presión sobre éste, el cual puede ser lechoso,
claro, amarillo, pardo o sanguinolento. Éste fluido se
considera fisiológico cuando el pezón es exprimido,
proviene de varios ductos o es bilateral. Por el contrario, si es
espontáneo, proviene de un solo ducto, es persistente, su
volumen es suficiente para manchar la ropa y contiene sangre oculta o
es sanguinolento, se considera patológico.

Un fluido lechoso, espontáneo y bilateral en una
mujer que no está lactando es indicativo de galactorrea,
la cual puede ser secundaria a hiperprolactinemia -lo que se
confirma con valores
séricos de prolactina elevados-, hipotiroidismo o como
efecto secundario de fármacos como haloperidol,
fenotiazinas, butirofenonas, imipramina, amitriptilina,
clomipramina, reserpina, alfametildopa, morfina, heroína,
metoclopramida, sulpirida, domperidona, cimetidina,
anticonceptivos y verapamilo, entre otros.

En el caso de que la secreción por el
pezón sea de aspecto claro y provenga de varios ductos, lo
más probable es que corresponda a cambios
fibroquísticos o ectasia ductal. Una secreción de
aspecto sanguinolento o con sangre oculta, ya sea exprimiendo el
pezón o espontánea y que provenga de un ducto, es
indicativo de papiloma intraductal in situ o enfermedad de
Paget.

Patologías
inflamatorias de la mama

Necrosis grasa:

Usualmente es resultado de un sangrado secundario a
trauma, ya sea por biopsia, cirugía o trauma
directo.

En un 50% de mujeres que se les practica biopsia con
aguja puede desarrollarse equimosis o hematoma, el cual resuelve
espontáneamente. Rara vez es necesaria la
exploración quirúrgica. La pérdida de sangre
intraoperatoria en una cirugía de mama no es
significativa. No obstante, en el 2 % de los casos puede ocurrir
sangrado postoperatorio, llegando a ser grande la
acumulación de sangre que requiere exploración
quirúrgica, drenaje del hematoma y transfusión
sanguínea. Asimismo, en un trauma directo de mama, la
pérdida de sangre puede llegar a ser significativa,
filtrándose en el parénquima mamario, lo que hace
difícil su resolución quirúrgica.

Como complicación del sangrado, y luego de su
resolución, puede aparecer meses después un
nódulo palpable en la mama, blando, con borde definido de
manera pobre, redondeado u ovalado, que puede simular malignidad.
Puede acompañarse de cambios inflamatorios en la piel
(eritema). El diagnóstico se confirma con ecografía
o mamografía y con la punción con aguja final la
cual demuestra células grasas y
células de tipo inflamatorio.

Mastitis linfocítica

Es una lesión fibroinflamatoria que
se caracteriza por lobulitis, ductitis y perivasculitis
linfocítica con fibrosis estromal, y se presenta como una
masa uni o bilateral palpable discretamente. Por lo general se
presenta en mujeres con algún tipo de compromiso
autoinmune o con Diabetes Mellitus
Tipo 1 (mastopatía diabética). A diferencia de las
lesiones inflamatorias autoinmunes en otros tejidos, en donde
la población linfocítica que infiltra
es de células T, en la mastitis linfocítica la
población que predomina son células B.

En el estudio histopatológico de una
muestra de la
masa sospechosa se evidencia fibrosis parenquimatosa queloidea
densa con fibroblastos epiteloides e infiltrados perilobulares,
perivasculares y periductales de pequeños
linfocitos.

La frecuencia de la mastopatía
diabética es difícil de determinar, la
mayoría de los casos reportados son esporádicos,
con una frecuencia de 1/1694 pacientes en algunos reportes,
comparando con otros grupos que
señalan una frecuencia 1/294 pacientes.

Mastitis granulomatosa

Puede ser secundaria a: sarcoidosis, granulomatosis de
Wegener, arteritis de células gigantes, poliarteritis
nodosa, reacción de cuerpo extraño, e
infección tuberculosa, sifilítica, parasitaria y
micótica.

Otra forma de mastitis granulomatosa es la
idiopática, la cual es una rara enfermedad de
etiología desconocida, que simula infección o
malignidad. Se ha asociado con desórdenes autoinmunes,
hiperprolactinemia, embarazo, déficit de alfa 1
antitripsina y uso de anticonceptivos orales, sin clara certeza
de su causa.

El hallazgo clínico temprano más frecuente
consiste en una masa unilateral (bilateral en el 25% de los
casos) y dolorosa en el 25% de los casos que afecta cualquier
cuadrante. Pacientes con una presentación crónica
pueden desarrollar fístulas, abscesos, inversión
del pezón, e inflamación y ulceración de la
piel.

La característica histopatológica
predominante es la formación de granuloma en el centro del
lóbulo (lobulitis granulomatosa) con necrosis caseosa,
acompañada de un proceso inflamatorio crónico
compuesto de linfocitos, células plasmáticas,
histiocitos epiteloides, células gigantes multinucleadas y
con menor frecuencia neutrófilos.

El correcto diagnóstico requiere la
exclusión de etiología infecciosa, mastitis
granulomatosa secundaria o malignidad, combinado con la
confirmación histopatológica definitiva.
Dependiendo de la severidad del cuadro el tratamiento debe ser
inicialmente de forma expectante y manejo con corticosteroides.
En casos refractarios, agentes inmunosupresores y escisión
quirúrgica puede estar indicada.

Tumores benignos
de mama

Tumor Phylloides

Llamado cistosarcoma phylloides. Se presenta en el mismo
rango de edad que el carcinoma mamario (quinta década de
la vida), pero puede ocurrir en pacientes más
jóvenes e incluso adolescentes. Representa el 1% de todos
los tumores de mama.

Este tumor tiene un comportamiento
bifásico, ya que puede ser benigno o maligno. El
porcentaje de benignidad v.s. malignidad no está bien
definido, sin embargo, reportes sugieren que cerca del 85-90% son
benignos y que aproximadamente 10-15% son malignos (incluyendo
borderline).

Clínicamente las patientes presentan una masa
firme, móvil, bien circunscrita y móvil. Una masa
pequeña puede aumentar de tamaño rápidamente
en semanas. Raras veces el tumor compromete el complejo areola
– pezón o produce ulceración en la piel. Sin
embargo, muchos de los hallazgos al examen físico e
imageneológico son muy similares a los del fibroadenoma,
por lo que el diagnóstico se hace con el estudio
histopatológico, que revela hiperpercelularidad estromal
con elementos ductales o glandulares benignos, con marcado
aumento en el número de fibroblastos
fusiformes.

Una vez hecho el diagnóstico, el tratamiento es
quirúrgico.

Fibroadenoma

Éste, anteriormente considerado como un tumor
benigno, hoy en día, entra en el grupo de A.N.D.I.
(anomalías del normal desarrollo e involución de la
mama), que incluye un amplio espectro de alteraciones mamarias
fruto de la coexistencia de manifestaciones de desarrollo,
cambios cíclicos e involución de la misma, que
pueden conducir a los más variados cuadros
histológicos y clínicos.

La incidencia de éste tumor se presenta
frecuentemente en adolescentes y mujeres alrededor de los 20
años (citar gineco 1), siendo la causa mas común de
una masa sólida en mujeres de hasta 30 años, siendo
su aparición por encima de los 35 años, bastante
sospechosa e indicativa de estudios clínicos.

Típicamente las mujeres encuentran una masa
palpable, indolora, mientras se bañan o hace el auto
examen de la mama, clínicamente, los fibroadenomas son
palpables, cuachosos o gomosos, con bordes suaves y bien
delimitados, estos tiene un tamaño promedio de 2.5cm
aproximadamente y en alrededor del 10% de los paciente se tienden
a encontrar lesiones múltiples. El crecimiento es bastante
lento, aunque es algunos casos puede ser rápido. La
conducta a seguir
es expectante a menos que haya un crecimiento muy rápido o
que el paciente quiera que la masa sea retirada.

Existe controversia respecto a la respuesta hormonal o
no de los fibroadenomas durante el ciclo mestrual, sin embargo
son los que más responden a cambios hormonales mayores,
esto se evidencia por su aumento de tamaño durante el
embarazo y su tendencia a la desaparición en la
menopausia, tampoco producen dolor.

La conducta en estos pacientes varia, dado que es una
patología de mujeres jóvenes, raramente es indicada
la mamografía, por lo que se debe usar la ecografía
y si la lesión es visible, hacer una biopsia
eco-dirigida.

Si la biopsia nos dice que es un Fibroadenoma, tenemos
dos opciones, retirarla quirúrgicamente o revisar a la
paciente cada 6 meses con ecografía, si la masa no crece,
se le puede hacer un control anual,
sin embargo, la gran mayoría de las pacientes, prefiere la
cirugía.

En caso de múltiples lesiones, se puede hacer
biopsia con aspiración por aguja fina de una o dos de las
lesiones, si éstas nos muestran un Fibroadenoma, podemos
suponer que el resto también lo son, sin embargo la
detección de cáncer de mama se hace más
difícil, por lo que algunos autores, recomiendan
remisión a especialistas.

También se puede dar la presentación de
fibroadenomas juveniles o gigantes (>5cm), estas pueden
incluso deformar el seno por su tamaño, incluso puedes
duplicar su tamaño de 3 a 6 meses y llegar hasta 15 a
20cm, por lo que se recomienda su extracción
quirúrgica con biopsia escicional.

Los fibroadenomas y los tumores de phylloides (antes
llamado cystosarcoma de phylloides) pueden estar relacionados,
ante cualquier dificultad que tenga el patólogo para
diferenciarlos, se debe extraer totalmente la
lesión.

Papiloma Intraductal

Papilomas en los conductos galactóforos, son
pólipos verdaderos de epitelio, su localización es
más frecuente en la areola, con un pico de incidencia
alrededor de los 50 años, aunque se puede presentar
prácticamente a cualquier edad.

Se presentan usualmente por secreción
sanguinolenta o serosanguinolenta a través del
pezón, que es por lo general, espontaneo e intermitente,
en ocasiones se puede palpar un tumor retroareolar, suave que no
es más que el conducto dilatado por el contenido
hemorrágico, cuando se presenta como tumor, es duro, de
superficie lisa o levemente irregular, con bordes bien
delimitados y relativa movilidad, el hacer presión sobre
éste puede desencadenar secreción sanguinolenta,
aunque también se pueden presentar como pequeñas
masas palpables o como zonas de mayor densidad en la
mamografía. El 75% es retroareolar.

El tratamiento consiste en la resección
quirúrgica del tumor o del sector origen del derrame o si
se encuentra multicentricidad, una resección de todos
conductos terminales de la mama.

Hamartoma

También llamados adenolipoma, fibroadenolipoma o
mastoma, dependiendo de las características, se trata de
tumores mixtos, generalmente con componentes lipomatosos y
fibroadenomatosos. Se dan en todas las edades y son
fácilmente delimitables y extirpables. Son benignos y no
aumentan el riesgo de cáncer.

Adenosis esclerosante

Adenosis como tal, se refiere a un aumento en la
cantidad terminal de ductos o acinos, la mas conocida o de
más frecuente aparición clínica es la
adenosis esclerosante, esta entra, así como los
fibroadenomas en la A.N.D.I.

Estos acinos se encuentra con un lumen pobremente
formada y se encuentran distorcionados y comprimidos.

Usualmente estas lesiones son encontradas
incidentalmente, aunque también pueden presentarse como
masas palpables o alteraciones (calcificaciones) en la
mamografía. Al examen físico, asi como
histológica y radiológicamente, este tumor puedes
ser confundido con un carcinoma tubular, por lo que pruebas
inmunohistoquímicas (calponina, p63, miosina de
músculo liso) se realizan para asegurarse de que la capa
de células mioepiteliales esté intacta, lo que nos
indica que la lesión es benigna, mientras si no lo
está, nos indica una lesión maligna.

Alteraciones fibroquísticas

Es un conjunto de cambios encontrados en la mama y que
deberían llamarse cambios fibroquísticos, son los
mas comunes de todos los cambios benignos, estos se encuentran
normalmente en la mama y son hallazgos histológicos que no
deberían usarse y que no se relación siempre con la
clínica. Histológicamente se pueden encontrar
varias cantidades de fibrosis y quistes, si se encuentra
mayoritariamente fibrosis la lesión pasa a llamarse
Mastopatía fibrosa. Pueden también encontrarse
calcificaciones, signos de inflamación crónica con
linfocitos y macrófagos, metaplasia apocrina e hiperplasia
ductal o lobular, esto es, histológicamente.

Se cree que estas alteraciones fibroquísticas son
por una respuesta exagerada a lso cambios y ciclos hormonales en
la mujer, la incidencia se encuentra principalmente entre los 20
y 50 años y es rara después de la menopausia a
menos que haya uso exógeno de hormonas.

Lo signos y síntomas clásicos de las
alteración fibroquística incluyen engrosamiento y
aumento de la densidad de los senos, excesiva nodularidad y
rápidos cambios y fluctuaciones en el lugar de las
áreas císticas, todas estas características
destacan en la etapa premestrual del ciclo sexual femenino, el
dolor suele ser inespecífico y difícil de ubicar,
con un predominio por los cuadrantes superoexternos, usualmente
el dolor se puede irradiar a hombros. En casos de dolor severo
localizado, la causa es el rápido crecimiento de un
quiste.

Tenemos tres puntos que podrían ser los causantes
de estos síntomas:

Formación de quistes

Estos aunque pueden ser solitarios, son principalmente
múltiples y bilaterales, a la palpación en el
examen físico, estos tienen ciertas
características, por ejemplo, cuando tenemos varios
quistes juntos y pequeños, vamos a tener una
sensación de "perdigones".

Sobre todo las lesiones únicas causan gran
preocupación a los pacientes, ya que a la palpación
son duras y más aún cuando logran percibirse en las
mamografías por la calcificación de los productos
dentro del quiste.

Fibrosis

Los quistes, pueden romperse, el material interno de
estos llega al estroma adyacente, causando inflamación
crónica y la cicatrización nos da un aspecto
fibroso que contribuye a la duerza de la masa.

Adenosis

Como ya se explico antes la adenosis consiste en un
aumento en la cantidad terminal de ductos o acinos por lobulillo,
esta se puede dar fisiológicamente en el embarazo, sin
embargo también se da en ausencia de este, la luz de las
glándulas suele estar aumentada sin embargo, aquí
no hay distorsión de la morfología
como ocurre en las lesiones proliferativas

Quistes

Los quistes benignos, tienden a fluctuar de
tamaño y consistencia con el ciclo sexual femenino, estos
son usualmente detectados al examen físico, como
palpables, suaves, móviles, bien delimitados o por
ultrasonografía, siendo redondeados u ovales, anecoicos y
bien circunscritos.

Los quistes pueden ser palpables o no palpables y
simples y complejos, aquellos que son como los descritos
anteriormente son simples, aquellos que, tienen
travéculas, septos y diferentes ecogenicidades son
complejos y sospechosos de carcinoma mamario y deben ser
examinados con una biopsia guiada por ecografía o por
cirugía.

Los quistes no palpables simples, se pueden quedar
allí y no se les hace nada, lo que son palpables, se les
realiza una aspiración por aguja fina guiado por
ecografía, si el fluido es claro, es descartado, sin
embargo, si no lo es debe ser llevado a análisis
citológico. Aquellos quistes que se resuelvan física y
ecográficamente después de la aspiración, no
requieren más tratamientos, sin embargo si el quiste
persiste, se les hace extracción quirúrgica. Los
quistes complejos no palpables se deben biopsiar para descartar
malignidad.

Procesos
preneoplásicos

En los procesos preneoplasicos vamos a encontrar
procesos benignos que aumentan el riesgo de ser malignos o
lesiones de características histológicas malignas
que no que se encuentran limitadas in situ.

Hiperplasia Epitelial

Como tal, se define como el aumento en el número
de células epiteliales. Hay diferentes tipos de
hiperplasia, la normal y no precancerosa es la Típica, la
atípica y el carcinoma in situ, pudiendo ser estas
lobulares o ductales, estas últimas aumentando el riesgo
de desarrollar cáncer varias veces.

En la mama, por encima de la membrana basal solo vamos a
encontrar 2 capas celulares, unas epiteliales y una
mioepiteliales, en la hiperplasia leve, vamos a encontrar de 4 a
5 capas epiteliales, y en la moderada a florida vamos a encontrar
cambios aún más prominentes, ya después de 4
capas celular aumenta el riesgo de cáncer.

La hiperplasia atípica ductal, ocurre cuando
la
célula empieza a mostrar señales
de carcinoma y el carcinoma ductal in situ, cuando ya la histología cumple con la arquitectura y
las características del núcleo para carcinoma,
ésta lesión, se le llama premaligna, ya que a pesar
de ser un carcinoma, no ha traspasado la lámina
basal.

La hiperplasia consiste en la proliferación de
una población celular similar al carcinoma in situ, y que
al igual que su homóloga ductal, pero no ocupa por
completo ni distiende demasiado los acinos lobulillares,
éste también puede extenderse a los ductos y causa
un aumento en el riesgo de cáncer aún
mayor.

Evaluación
de la enfermedad benigna de mama

Al evaluar anormalidades mamarias, una de las
consideraciones más importantes es excluir el CA. El
contexto clínico puede proveer de la dirección si el cáncer de mama debe
ser probable o no en el diagnostico diferencial, comprendiendo
claramente que hay siempre excepciones a la regla.

Mamografía:

Las mamografías son radiografías de mama
cuya sensibilidad es altamente dependiente en densidad de la
mama. Mientras que la densidad de la mama aumenta, la
sensibilidad de una mamografía de cribado disminuye a
partir del 98% en las mujeres que tienen mamas mas grasas, hasta
el 55% en las que tienen mamas más densas. Estas
últimas se encuentran, generalmente, en mujeres más
jóvenes comparadas con mujeres más viejas, y pre
menopáusicas comparada con las mujeres pos
menopáusicas. En una mama densa, una masa puede ser
obviada en la mamografía. Así, otras modalidades de
proyecciones mamarias, por ejemplo un ultrasonido o un MRI,
pueden ser requeridas especialmente en mujeres más
jóvenes, para examinar mejor una lesión,
especialmente si el índice de sospecha es alto para una
malignidad. Las calcificaciones se consideran mejor en la
mamografía.

La necrosis grasa y el cambio
fibroquístico en mamografía, pueden aparecer como
masas o tejido denso, con o sin calcificaciones asociadas. En los
fibroadenomas, las calcificaciones aparecen a menudo como
palomitas de maíz. La
detección de micro calcificaciones y de otras
anormalidades en mamografías rutinarias o de screening,
han aumentado el índice de diagnósticos de
hiperplasias anormales. Aproximadamente el 12% a el 17% de
biopsias que se realizaron para la evaluación de una
anormalidad mamográfica, dieron lugar a anormalidades
hiperplasicas.

Ultrasonido:

La ecografía mamaria es a menudo un examen
útil en anormalidades de evaluación de la mama, y
puede incluso ser la modalidad imagenológica usada
inicialmente, especialmente para una mujer joven que tenga senos
muy densos. Puede distinguir muy fácilmente entre las
lesiones enquistadas y sólidas, como en un quiste simple
contra un fibroadenoma; sin embargo, no es un buen estudio para
evaluar calcificaciones, especialmente cuando no están
asociadas a una masa. El ultrasonido no es un método
eficaz para estudiar la mama integralmente, y se utiliza mejor
para examinar un área precisa de esta

Resonancia magnética:

La MRI está siendo utilizada con mayor frecuencia
por los especialistas tanto para el diagnóstico como para
screening. Esto es porque las imágenes
que brinda la MRI, son absolutamente sensibles y pueden ayudar a
detectar el cáncer de mama clínico y
mamográficamente oculto; sin embargo, la MRI de mama no es
un substituto para la mamografía; es un estudio
complementario. Aunque sea absolutamente sensible, la MRI tiene
una limitada especificidad, en la gama del 65% al 79%, debido al
realce de lesiones benignas tales como fibroadenomas, necrosis
grasa, y ciertos tipos de cambios fibroquísticos. De
hecho, las mujeres analizadas a partir de MRI tienden a tener
más biopsias que las mujeres con solo la
mamografía.

Desafortunadamente hay informes de
mujeres sometidas a mastectomías innecesarias en base de
resultados de MRI sin la demostración histológica
subsecuente, de una malignidad del espécimen resecado. El
costo es otro
punto importante a considerar en el uso de MRI.

Los médicos deben, por lo tanto, utilizar la MRI
solamente para un grupo selecto de mujeres o de panoramas
clínicos, y deben reconocer las ventajas y desventajas de
esta prueba al usarlo en sus pacientes. Las recomendaciones
actuales para el uso de este estudio, son evaluar lesiones
mamarias en pacientes que tienen:

(1) resultados ambiguos de examen físico
o mamográfico ;
(2) adenopatías axilares malignas y
sitio desconocido del tumor primario; y
(3) cáncer extenso o localmente avanzado
bajo la terapia sistémica neoadyuvante,
típicamente quimioterapia.

La MRI es particularmente provechosa en aquellas mujeres
que tienen una alta probabilidad
de desarrollar la enfermedad en una edad temprana (ej., las
portadores de la mutación de BRCA.)

Muestra de tejido:

Cuando el examen clínico o la imagen de una
anormalidad mamaria sean poco concluyentes, se debe tomar una
muestra de tejido o contar con una diagnosis citológica.
Existen diversas maneras de conseguirlo. Uno es obtener una
aspiración con aguja fina (FNA). Los quistes son
particularmente favorables a este tipo de evaluación
citológica, porque ayuda tanto para diagnostico como para
manejo sintomático. En muchos casos una lesión no
es favorable a FNA, y se requiere una biopsia para la diagnosis
del tejido. La biopsia de la base se prefiere sobre la biopsia
excisional o incisional, a menos que la lesión no sea
favorable para este procedimiento o
sea definido que la lesión es benigna. Por ejemplo, cuando
la lesión sintomáticamente causal es claramente un
fibroadenoma, puede ser tratada
quirúrgicamente.

Estrategias del
tratamiento para la enfermedad benigna de mama

El tratamiento se dirige al control sintomático y
a la prevención de las complicaciones que pudieran
presentarse al no tratar la lesión. Los cambios
fibroquísticos no requieren generalmente ningún
tratamiento, y consiguen mejorar con el tiempo.

Modificaciones del estilo de vida:

Estas medidas son implementadas, no sólo porque
podrían aliviar los síntomas relacionados con el
BBD, sino también debido a las ventajas relacionadas con
la salud en general
y el bienestar. El consumo de una
dieta baja en grasa y la supresión de metilxantinas
(café,
te, chocolate y bebidas carbónicas) producen
mejorías en un 60% de los casos y se pueden utilizar para
tratar el cambio fibroquístico, particularmente si se
exhibe el dolor. Aunque no se haya establecido una
asociación directa definitiva, se promulga el dejar de
fumar y practicar ejercicio regular. Las mujeres que experimentan
necrosis grasa, deben usar un sujetador como apoyo
adicional.

Medicaciones:

La BBD con etiología infecciosa, tal como un
absceso o una mastitis, se trata con antibióticos; sin
embargo, la duración de la terapia depende de la severidad
de los síntomas y de la respuesta al tratamiento. Los
pacientes requieren comúnmente por lo menos 1 semana de
antibióticos orales. La opción del
antibiótico depende del organismo etiológico
sospechoso, generalmente cocos grampositivos. La mastitis aguda
también se trata con compresas calientes. En la mastitis
relacionada con la lactancia, el amamantamiento debe continuar
mientras que se trata la paciente para la mastitis .

En cuanto a tratamientos
farmacológicos podemos mencionar:

Diuréticos: Escasos resultados,
podrían considerarse casi como placebos.

Progestágenos: Basados en la hipótesis de la insuficiencia lútea
han demostrado una actividad dudosa en estudios randomizados
frente a placebos. Se han aplicado :

+ Vía tópica: Pomada entre el 1 y 10% de
progesterona.

+ Vía parenteral: Hidroxiprogesterona (en segunda
fase del ciclo) y MPA (cada 3 meses).

+ Oral: Norestisterona, linestrenol, didrogesterona en
segunda fase o a lo largo de todo el ciclo.

Bromocriptina: Como antiprolactínico a
dosis de 2.5 mg al día ha demostrado gran efectividad. No
obstante cabe contar con sus molestos efectos
secundarios.

Danazol: Como antigonadotrofínico, a
dosis inicial de 200 mg al día, para rebajarla a 100 mg al
día como mantenimiento,
ha demostrado ser el fármaco más potente, con
relativamente bajos efectos secundarios.

Tamoxifeno: Como antiestrógeno, a dosis
de 10-20 mg al día, ha mostrado eficacia en el
tratamiento de la mastalgia, pero la posibilidad de inducir
tumores hepáticos ha recomendado relegarlo a una segunda
línea.

Metiltestosterona: A dosis de 5 mg en
días alternos ha dado resultados semejantes a los
gestágenos, pero tiene un evidente efecto
virilizante.

Aceite de
onagra o prímula (Oenothara biennis) (Evening
primrose oil): Rico en EFA (72% de ácido linoleico y
7% de ácido ?-linolénico) se ha mostrado eficaz en
la mastalgia cíclica. Tiene la ventaja de ofrecer a la
paciente un "producto
natural", pero su dosificación es de varias
cápsulas al día, resulta caro y no incluido en la
Seguridad
Social.

Piridoxina (Vitamina B6): En base a que
favorece la decarboxilación de dopa a dopamina, se supone
que inhibiría los niveles de PRL. Se ha usado a dosis de
200 mg al día, sin resultados clínicos
significativos.

Tratamiento de la mastalgia no cíclica:
No suele responder al tratamiento endocrino, pues generalmente se
debe a procesos fibrorretráctiles o inflamatorios. Se han
ensayando, con diferentes resultados en cada caso:

– AINE"s.

– Inyección local con anestésico local +
corticoide.

– En casos de "trigger spot" no responsivos al
tratamiento anterior puede plantearse la exéresis
quirúrgica local (cuya histopatología no demuestra
alteraciones).

Otros tratamientos :

– Vitamina A: Resultados difíciles de
interpretar.

– Vitamina E: Se han descrito algunos buenos resultados
con 600 UI al día de acetato de tocoferol
sintético.

– Hormona tiroidea: Resultados irregulares, salvo en
hipotiroidismo.

– Antihistamínicos: Resultados
puntuales.

– Tranquilizantes: Si se asocia un cuadro de ansiedad,
pero deben darse con precaución para evitar
secundariamente cuadros de galactorrea y tensión mamaria
yatrógenas.

Tratamiento quirúrgico:

El drenaje quirúrgico de un absceso se realiza
para prevenir la extensión de la infección y para
alivio sintomático del malestar o dolor. Los
fibroadenomas, cuando son sintomáticos, pueden ser
suprimidos totalmente. Como alternativa, si es un paciente menor
de 35 años y la masa no interrumpe con la calidad de
vida, una biopsia de la base se puede realizar, para
establecer, sobre todo, que no existe una patología de
mayores proporciones, por lo que la condición puede ser
manejada conservadoramente.

Para estas mismas edades, con fibroadenomas menores a 1
cm se podría tener conducta expectante y realizar
cirugía si presenta crecimiento sostenido (mayor de 2 cm),
dolor mamario o preocupación de la paciente.

Tratamiento quirúrgico de la mastalgia:
Excisiones más amplias que la de un "trigger spot" han
sido practicadas, desde segmentectomías a
mastectomías subcutáneas con implantación de
prótesis. Excluyendo casos en que se ha realizado como
profilaxis del cáncer, hoy no puede indicarse, pues ni
mejoran evidentemente los cuadros dolorosos, sino que
además pueden acabar produciendo por contra otros cuadros
dolorosos por retracción capsular, así como focos
de necrosis y pérdida del complejo
areola-pezón.

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