ayuda a proveer nutrientes al tejido
da forma y fortaleza a los tejidos
en algunos tejidos ayuda a que éstos realicen
sus funciones.
Si usted tiene el síndrome de Marfan, muchos
sistemas del
cuerpo pueden verse afectados, tales como:
¿Con qué frecuencia se produce el
síndrome de Marfan?
El síndrome de Marfan afecta a más de
200,000 personas en los EE.UU (aproximadamente una de cada 5,000
a una de cada 10,000). Afecta a hombres y mujeres de todos los
grupos
raciales y étnicos. El síndrome lleva el nombre del
Dr. Antoine Marfan, quien en 1896 describió a una
niña de cinco años de edad que tenía los
dedos y las extremidades inusualmente largos y delgados,
además de otras anomalías en el
esqueleto.
¿Cómo afecta el síndrome
de Marfan a las personas?
Muchas personas afectadas son altas y delgadas y tienen
las articulaciones
muy flexibles. Los brazos, las piernas y los dedos de las manos y
los pies suelen ser inusualmente largos. Algunas personas con
síndrome de Marfan tienen los arcos de los pies bajos
(pies planos) mientras que otras los tienen altos. Por lo
general, estas personas tienen una cara estrecha y alargada y los
dientes apiñados.
Las personas con síndrome de Marfan pueden tener
uno o más de los siguientes problemas:
Problemas en el corazón y los vasos
sanguíneos. El problema más grave asociado
con el síndrome de Marfan es la debilidad de la pared
de la aorta. La aorta es la arteria más grande
del cuerpo y es la encargada de transportar sangre rica en
oxígeno desde el lado izquierdo del corazón al
resto del organismo. El síndrome de Marfan hace que la
pared de la aorta se debilite y estire gradualmente
(dilatación aórtica). Con el tiempo, esto puede
causar una ruptura (disección) en el revestimiento de
la aorta. Entonces, la sangre se filtra hacia el interior de
la pared aórtica y, a veces, la perfora y hace que la
sangre llegue al tórax o al abdomen. Si no se las
detectan y tratan, estas complicaciones pueden producir una
muerte súbita.Válvulas cardíacas anormales.
Las válvulas cardíacas son pequeñas
aletas o compuertas que sólo permiten que la sangre
circule en un sentido a través del corazón. Con
el síndrome de Marfan, la válvula mitral del
corazón suele ser grande y flexible (prolapso de la
válvula mitral). La válvula mitral anormal
puede permitir que la sangre circule brevemente hacia
atrás durante un latido. En algunos casos, esto crea
un ruido anormal (murmullo cardíaco) que el
médico puede oír con el estetoscopio. A veces,
el prolapso de la válvula mitral puede asociarse con
latidos irregulares o acelerados y con la falta de
aire.Anomalías esqueléticas. Muchas
personas afectadas tienen una curvatura lateral de la columna
vertebral llamada escoliosis. En algunos casos, se produce
una curvatura prominente hacia adelante llamada cifosis.
Muchas personas tienen un esternón que sobresale hacia
afuera (llamado pectus carinatum) o hundido hacia adentro
(pectus excavatum). Estas anomalías en el pecho a
veces pueden afectar el corazón o el funcionamiento de
los pulmones. En algunos casos, el tejido conectivo que rodea
la médula espinal se afloja y se estira hacia afuera.
Este trastorno se conoce como ectasia dural y puede producir
dolor en la parte inferior de la espalda o en las piernas y
pérdida de sensación o debilidad en las
piernas.Problemas en los pulmones. Las personas con
síndrome de Marfan a veces desarrollan problemas
respiratorios, como falta de aire. Los problemas
respiratorios pueden ser resultado de anomalías
esqueléticas que no permiten que el pecho se expanda
totalmente o del colapso súbito de los pulmones
(denominado neumotórax espontáneo). Los adultos
con síndrome de Marfan tienen un riesgo mayor de
enfisema temprano, un trastorno respiratorio normalmente
asociado con el fumar, aunque no sean fumadores. Las personas
con síndrome de Marfan también pueden tener
breves pausas en la respiración durante el
sueño, lo que se conoce como apnea del
sueño.Problemas en los ojos. En más del 60
por ciento de las personas que padecen el síndrome de
Marfan, el cristalino de uno o de ambos ojos se encuentra
descentrado.1,3 Esto se conoce como ectopia lentis. La
mayoría de las personas afectadas también tiene
miopía y astigmatismo (los ojos no pueden enfocar
claramente). Las personas con síndrome de Marfan
tienen un riesgo mayor de desprendimiento de la retina
(desgarramientos en el revestimiento sensible a la luz en la
parte posterior del ojo), cataratas (nubosidad del cristalino
del ojo) y glaucoma (aumento de la presión en los
ojos). Las personas con síndrome de Marfan suelen
desarrollar cataratas y glaucoma a una edad más
temprana que la población en general. El
desprendimiento de la retina y el glaucoma pueden llevar a la
pérdida de la vista.
La mayoría de las personas con síndrome de
Marfan tiene uno o dos de estos problemas. La gravedad de los
efectos del síndrome de Marfan varía
considerablemente, incluso dentro de la misma familia.
¿Cuáles son los síntomas
del síndrome de Marfan?
El síndrome de Marfan puede afectar
de distintas maneras. Algunas personas tienen síntomas
leves, y otras tienen problemas graves. La mayoría de las
veces los síntomas empeoran a medida que se
envejece.
El esqueleto
Las personas con el síndrome de
Marfan a menudo son muy altas y delgadas, tienen articulaciones o
coyunturas muy sueltas o flexibles y pueden tener:
huesos que son más largos de lo
normal (ej. los brazos, las piernas, los dedos de las manos y
de los pies)la cara larga y estrecha
los dientes apiñados porque el
paladar está arqueadoel esternón abultado hacia
afuera o que forma un hueco hacia adentrola columna vertebral
encorvadalos pies planos.
El corazón y
los vasos sanguíneos
La mayoría de las personas que
tienen el síndrome de Marfan tienen problemas del
corazón y con los vasos sanguíneos,
como:
debilidad de la aorta (la arteria mayor
que lleva sangre del corazón al resto del cuerpo). La
aorta se puede desgarrar o romper.válvulas del corazón que
gotean, causando un "soplo cardiaco". Un escape grande puede
causar dificultad para respirar, cansancio y un ritmo
cardiaco rápido o irregular.
Los ojos
Algunas personas con el síndrome de
Marfan tienen problemas con los ojos, como:
miopía
glaucoma (presión alta dentro de
los ojos) a una edad jovencataratas (el cristalino se vuelve
opaco)dislocación de uno o ambos
cristalinos del ojodesprendimiento de la retina del
ojo.
La piel
Muchas personas con el síndrome de
Marfan tienen:
marcas de estrías en la piel.
Las estrías no son un problema de salud.una hernia (parte de un órgano
interno que se sale de su cavidad natural).
El sistema
nervioso
El cerebro y la
médula espinal están cubiertos por fluidos y una
membrana. La membrana está hecha de tejido conectivo.
Cuando las personas con el síndrome de Marfan envejecen,
la membrana se puede debilitar y estirar. Esto afecta los
huesos en la
parte baja de la columna vertebral (espina). Los síntomas
de este problema incluyen:
dolor de estómago
piernas adoloridas, adormecidas o
débiles.
Los pulmones
Las personas con el síndrome de
Marfan frecuentemente no tienen problemas con los pulmones. Si
surgen síntomas en los pulmones, éstos pueden
incluir:
rigidez de los alvéolos (o
pequeños sacos de aire en los pulmones)colapso de un pulmón provocado
por el estiramiento o la hinchazón de los
alvéolos pulmonaresronquidos o dejar de respirar por
periodos cortos (llamado apnea del sueño) mientras
duerme.
Complicaciones Ruptura
aórtica Aneurisma aórtico disecante Endocarditis
bacteriana Insuficiencia cardíaca
¿Cómo se diagnostica el
síndrome de Marfan?
Por lo general, una evaluación
para detectar el síndrome de Marfan incluye lo
siguiente:
Un examen físico completo.
Un examen ocular por un oftalmólogo. El
oftalmólogo utiliza gotas oculares para dilatar
totalmente las pupilas de los ojos y las examina con una
lámpara de rendija (un microscopio con una luz) para
buscar la dislocación del cristalino.Pruebas del corazón, como un
electrocardiograma (EKG) y un ecocardiograma. El EKG mide la
actividad eléctrica en el corazón. El
ecocardiograma es un ultrasonido no invasivo que permite al
médico determinar si el corazón y los vasos
sanguíneos están afectados. Pueden usarse
pruebas de diagnóstico por imágenes, como una
tomografía computada (TC) o una resonancia
magnética (IRM), para comprobar el estado de la
aorta.Antecedentes familiares para determinar si hay otros
miembros de la familia que tengan o pudieran tener
síndrome de Marfan y/o que hayan muerto prematuramente
debido a un trastorno cardíaco no explicado o un
aneurisma. Un aneurisma es una protuberancia de un vaso
sanguíneo, como la aorta, que a veces puede hacer que
el vaso se rompa.Pruebas genéticas de una muestra
sanguínea para confirmar el
diagnóstico.Una IRM de la columna lumbar para detectar ectasia
dural.
¿Cómo se trata el
síndrome de Marfan?
Los avances en el tratamiento han mejorado notablemente
las perspectivas para los niños y
adultos afectados. Actualmente, la expectativa de vida de las
personas con síndrome de Marfan que reciben el tratamiento
adecuado es de aproximadamente 70 años.
La mayoría de los problemas asociados con el
síndrome de Marfan pueden tratarse en forma eficaz siempre
y cuando se los diagnostique a tiempo.
Por lo general, este trastorno debe ser tratado por un equipo de
médicos y profesionales de la salud especializados
supervisados por un solo médico familiarizado con todos
los aspectos del síndrome de Marfan.
El equipo de médicos debería incluir un
cardiólogo (especialista del corazón). Las personas
afectadas deben realizarse una serie de ecocardiogramas (llamados
ecocardiogramas seriales) para medir las dimensiones de su aorta
y el estado de
sus válvulas
cardíacas. Éstas y otras pruebas ayudan
a los médicos a determinar si se requiere un tratamiento y
en qué momento debería realizarse la
intervención.
¿Cómo se tratan los problemas
cardíacos?
Para prevenir o reducir los problemas cardíacos,
los médicos suelen recomendar el tratamiento con
medicamentos para la hipertensión llamados betabloqueantes.
Estos medicamentos reducen la fuerza y la
frecuencia de los latidos del corazón y las exigencias a
las que se somete la pared de la aorta. Los estudios
sugieren que los betabloqueantes pueden reducir el ritmo de
dilatación de la aorta y ayudar a evitar su ruptura. Las
personas que no pueden tolerar los betabloqueantes a veces se
tratan con otros medicamentos para la hipertensión, como
bloqueantes del canal de calcio o inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina. Estudios más recientes
sugieren que los medicamentos para la hipertensión
llamados bloqueantes de los receptores de la angiotensina pueden
ayudar a prevenir o incluso a revertir la dilatación
aórtica. Se están realizando estudios más
extensos para comprobar la eficacia de estos
medicamentos.
A pesar del uso de medicación, a veces la aorta
continúa dilatándose. En estos casos, los
médicos recomiendan una cirugía para reparar la
aorta antes de que pueda producirse su ruptura o
disección. Para planificar el momento en que debe
realizase, los médicos evalúan una serie de
factores, como el tamaño de la aorta y la velocidad a la
que se dilata, los antecedentes familiares de
dilatación/disección aórtica y si la
válvula aorta tiene pérdidas.
Existen varias opciones quirúrgicas para la
reparación de la aorta. Una de ellas consiste en
reemplazar una sección de la aorta con un tubo
sintético (injerto compuesto) y, según el caso,
reparar o reemplazar la válvula aórtica. Más
recientemente, algunas personas con síndrome de Marfan se
han sometido a lo que se conoce como procedimiento con
preservación de la válvula, en el que se conserva
la válvula aórtica y se reemplaza una parte de la
aorta más cercana al corazón. Las personas con
síndrome de Marfan deben realizarse la cirugía
aórtica en un hospital con cirujanos especializados
y considerar con ellos los pros y los contras de las
diferentes opciones quirúrgicas.
Una cirugía preventiva temprana para la
dilatación aórtica es más segura que esperar
hasta que sea necesaria una cirugía de emergencia. Un
estudio realizado en 1999 comprobó que con la
cirugía preventiva la tasa de mortalidad era del 1.5 por
ciento frente al 12 por ciento para pacientes que se
habían sometido a una cirugía de
emergencia.
Cuando es necesario, también pueden reemplazarse
o corregirse otras válvulas cardíacas defectuosas
mediante intervenciones quirúrgicas. Después de
someter a un paciente a una operación para reemplazar una
de sus válvulas cardíacas, deberá tomar
medicamentos anticoagulantes durante el resto de su vida, ya que
la sangre tiende a
coagularse al entrar en contacto con válvulas
artificiales.
Las personas con síndrome de Marfan que se han
sometido a una cirugía para reemplazar una válvula
cardíaca o que tienen ciertas anomalías
cardíacas son propensas a infecciones en la pared o en las
válvulas cardíacas. Es necesario tratarlas en forma
preventiva con antibióticos orales antes de realizar
cualquier procedimiento dental de rutina (incluida limpieza,
obturaciones o empastes y extracciones) para evitar que liberen
bacterias en
el torrente sanguíneo. Todas las personas con
síndrome de Marfan deben consultar a su cardiólogo
para determinar si necesitan antibióticos antes de
realizarse un procedimiento dental.
Algunas personas con síndrome de Marfan que se
han reparado la parte superior de la aorta experimentan un
agrandamiento de otras partes de su aorta. Es necesario realizar
un seguimiento de estas personas con ecocardiogramas seriales y
una tomografía computada o resonancia magnética del
tórax, abdomen y pelvis, al menos una vez al año.
En algunos casos, puede requerirse una reparación
quirúrgica.
¿Cómo se tratan los problemas
esqueléticos?
Los niños y adolescentes
con síndrome de Marfan son monitoreados anualmente para
detectar cualquier signo de escoliosis. Muchos desarrollan
escoliosis leve, que puede no requerir tratamiento. En casos
más graves o progresivos, la escoliosis puede causar dolor
de espalda y falta de aire. En estos
casos, se recomienda el uso de un soporte ortopédico o
cirugía. A veces, el soporte ortopédico detiene el
avance de la escoliosis aunque en otros casos se requiere una
cirugía para corregir la deformidad. Las deformidades de
la pared torácica (pectus) también pueden
interferir con la respiración normal. Puede realizarse una
cirugía correctiva para aliviar estos
síntomas.
¿Cómo se tratan los problemas
oculares?
Los niños y adultos con síndrome de Marfan
deben realizarse un examen ocular anual con un
oftalmólogo. La mayoría de los problemas oculares,
como la miopía, puede corregirse con anteojos o lentes de
contacto. Por lo general, el tratamiento temprano de las
cataratas y el glaucoma
pueden prevenir o atenuar los problemas de la vista. Las retinas
desprendidas pueden tratarse con láser.
¿Las personas con síndrome de Marfan
pueden hacer ejercicio?
La mayoría de las personas puede beneficiarse con
alguna forma suave de ejercicio. Si la actividad física es intensa,
puede exigir un esfuerzo adicional a la aorta. Por lo
tanto, se recomienda a los niños y adultos con
síndrome de Marfan abstenerse de realizar ejercicio
intenso, incluidos los deportes competitivos, de
colisión y de contacto, y de levantar objetos pesados.
Bajo la supervisión de su médico, muchos
pueden realizar actividades menos intensas, como caminar, correr
lentamente, jugar al golf, nadar y andar en bicicleta y jugar al
tenis a un ritmo pausado.
¿Cuál es el tratamiento para el
síndrome de Marfan?
No existe una cura para el síndrome
de Marfan, pero ciertas actividades pueden ayudar a tratar, y a
veces, prevenir problemas relacionados con:
El esqueleto
hágase un examen anual de la
columna vertebral y el esternónuse un braguero para la espalda, o
sométase a una cirugía para corregir los
problemas serios.
El corazón y los vasos sanguíneos
hágase chequeos médicos
regulares y ecocardiogramasvea a un médico o vaya a una
sala de urgencias cuando tenga dolores de pecho, espalda o
abdomenuse una pulsera de alerta
médicatome medicamentos para los problemas
con las válvulas del corazónsométase a una cirugía
para reemplazar una válvula o reparar la aorta si el
problema es serio.
Los ojos
hágase un examen anual de los
ojosuse anteojos o lentes de
contactosométase a una cirugía,
si es necesario.
Los pulmones
no fume (puede hacerle daño a
los pulmones)vea a un médico si tiene
problemas de respiración mientras duerme.
El sistema nervioso
tome medicamentos para el dolor si la
membrana de la médula espinal se hincha.
La dieta
lleve una dieta equilibrada que le
ayude a mantener un estilo de vida saludable, aunque ninguna
vitamina o suplemento puede detener, curar o prevenir el
síndrome de Marfan.
¿Cuáles son las causas del
síndrome de Marfan?
El síndrome de Marfan es causado por mutaciones
en un miembro de un par de genes conocidos como genes de la
fibrilina. Estos genes se encuentran en el cromosoma 15, uno de
los 23 pares de cromosomas
humanos. Normalmente, el gen de la fibrilina permite al organismo
producir fibrilina, una proteína fundamental en la
composición del tejido conectivo. La fibrilina suele
encontrarse en abundancia en el tejido conectivo de la aorta, los
ligamentos que mantienen el cristalino del ojo en su sitio, los
huesos y los pulmones.
Las mutaciones en el gen de la fibrilina hacen que no se
forme la cantidad suficiente o que sea defectuosa, lo que
probablemente debilita el tejido conectivo. La fibrilina
también ayuda a regular las concentraciones de un factor
de crecimiento (llamado factor de crecimiento transformador beta)
que cumple un papel importante en el crecimiento y
reparación de los tejidos. Estudios
recientes sugieren que las personas con síndrome de Marfan
liberan cantidades excesivas de este factor de crecimiento, lo
que contribuye a los signos y
síntomas del trastorno.
¿Cómo se hereda el
síndrome de Marfan?
Por lo general, el gen de la fibrilina mutada se hereda
de uno de los padres, quien también padece el
síndrome de Marfan. La mutación es un rasgo
genético dominante, lo cual significa que todos los hijos
de una persona con
síndrome de Marfan tienen un 50 por ciento de
probabilidades de heredar la mutación y un 50 por ciento
de no heredarla. Sólo los hijos que heredan la
mutación desarrollan los signos y síntomas del
síndrome de Marfan.
Aproximadamente el 25 por ciento de los casos de
síndrome de Marfan son esporádicos. Esto significa
que son causados por una nueva mutación que se produjo de
forma fortuita en uno de los genes de la fibrilina en un
espermatozoide o un óvulo de un progenitor no afectado.
Los padres que no tienen síndrome de Marfan ni
antecedentes familiares de la enfermedad que tienen un hijo
afectado deben consultar a un asesor en genética
para evaluar sus riesgos en
otro embarazo.
Al igual que con otros trastornos hereditarios, el
síndrome de Marfan no puede contagiarse de otra persona.
Si bien puede diagnosticarse a cualquier edad, los signos y
síntomas del síndrome de Marfan ocurren sólo
cuando la persona tiene la mutación.
¿El embarazo presenta algún riesgo para una
mujer con
síndrome de Marfan?
Las mujeres con síndrome de Marfan que planean
quedar embarazadas deben tener en cuenta varios factores
importantes. En primer lugar, existe un 50 por ciento de
probabilidades de que tengan un hijo con síndrome de
Marfan en cada embarazo. En segundo lugar, el estrés que
genera el embarazo puede causar el agrandamiento rápido de
la aorta, especialmente si ya está muy agrandada antes del
embarazo. En las mujeres con síndrome de Marfan que tienen
una aorta de tamaño normal el riesgo de ruptura de la
aorta es bajo pero existe. El riesgo aumenta durante el embarazo
a medida que la aorta se agranda.
Se recomienda a las mujeres con síndrome de
Marfan consultar a su médico y a su cardiólogo
antes del embarazo para evaluar si es seguro para
ellas. Por lo general, el cardiólogo recomienda un
ecocardiograma para determinar las dimensiones de la
aorta.
Durante el embarazo, las mujeres afectadas deben recibir
cuidados prenatales de un obstetra de alto riesgo con experiencia
en síndrome de Marfan. También deben consultar a su
cardiólogo de forma periódica y realizarse un
ecocardiograma durante el primero, segundo y tercer trimestre
para monitorear el tamaño de la aorta.1,3 Si la aorta mide
menos de 4 cm, por lo general el riesgo de ruptura durante el
embarazo es bajo. Las mujeres que toman un betabloqueante por lo
general pueden continuar tomando la medicación durante el
embarazo sin riesgo alguno. Las que se han sometido a un
reemplazo de la válvula generalmente deben tomar un
anticoagulante oral llamado coumadina (warfarina). Debido a que
este medicamento aumenta el riesgo de defectos congénitos,
las mujeres embarazadas deben cambiarlo por otro anticoagulante
llamado heparina, que se administra por inyección (por lo
general, dos o tres veces por día), durante el
embarazo.
Las mujeres con síndrome de Marfan
no parecen tener un mayor riesgo de aborto
espontáneo. La mayoría de las mujeres con
síndrome de Marfan puede tener un parto vaginal.
El médico tomará las medidas apropiadas para
reducir el estrés del parto. No obstante, si la mujer tiene
una dilatación aórtica considerable, por lo general
se recomienda un parto por cesárea.
Las mujeres con síndrome de Marfan
deben realizarse un ecocardiograma de seguimiento uno o dos meses
después del parto para controlar el tamaño de su
aorta.
¿Se puede prevenir el
síndrome de Marfan?
En la
actualidad no hay manera de prevenir el síndrome de
Marfan, aunque un diagnóstico temprano puede ayudar a
prevenir sus complicaciones graves. Un especialista en
genética puede proporcionar a los padres toda la información necesaria antes de decidir
tener un hijo, así como las últimas novedades sobre
las causas genéticas del síndrome de Marfan y las
pruebas genéticas disponibles.
¿Qué tipos de médicos
tratan el síndrome de Marfan?
Puede que necesite varios médicos
especialistas para tratar los muchos síntomas del
síndrome de Marfan. Su equipo de profesionales de la salud
puede incluir un:
médico de cabecera o
pediatracardiólogo – médico que
trata problemas del corazónortopeda – médico que trata
problemas de los huesosoftalmólogo – médico que
trata problemas de los ojosgenetista – médico que se
especializa en enfermedades genéticas.
¿Cuáles son algunos efectos
emocionales y psicológicos del síndrome de
Marfan?
Un desorden genético puede causar
tensión social, emocional y financiera. A menudo requiere
cambiar las expectativas y los estilos de vida. Las personas con
el síndrome de Marfan pueden tener emociones
fuertes, incluyendo coraje y miedo. También pueden estar
preocupadas acerca de si sus hijos tendrán el
síndrome de Marfan.
Las personas que tienen el síndrome
de Marfan necesitan tener:
un cuidado médico
apropiadola información
correctaun sólido apoyo
social.
El obtener información
genética también puede ayudarle a aprender
más acerca de la enfermedad y el riesgo de transmitirla a
sus hijos.
¿Qué investigaciones se
están haciendo acerca del síndrome de
Marfan?
Los científicos están
investigando varios aspectos del síndrome de Marfan, como
por ejemplo:
factores que causan problemas del
corazón y de los vasos sanguíneosel proceso que derive a problemas
esquelétalesel papel de un mensajero químico
llamado transformación de crecimiento factor-beta
(TGF-ÃY)los genes relacionados con el
síndrome de Marfandefectos en el gene de la
"fibrilla"familias que tienen el síndrome
de Marfancómo el síndrome de
Marfan afecta al tejido conectivopor qué las personas con el
síndrome de Marfan tienen diferentes
síntomasnuevos tratamientos, medicamentos y
cirugías para ayudar a las personas con el
síndrome de Marfan.
Conclusiones
se dio a conocer que el síndrome de trastorno
que afecta el tejido conectivo.Los síntomas se van a dejar notar en( el
corazón por los problemas que va a tener este), a la
vez lo mismo sucederá en (la visión), (en los
huesos unas contucciones, etc.) la causa principal es El
tejido conectivo está compuesto por muchos tipos de
proteínas. Una de estas proteínas es la
"fibrilla". El síndrome de Marfan es causado por un
defecto en el gen que produce la fibrilla.Las principales complicaciones son las siguientes:
Ruptura aórtica , Aneurisma aórtico disecante,.
Endocarditis bacteriana,Insuficiencia
cardíaca.
Referencias
Pyeritz RE. Inherited Diseases of Connective Tissue. In:
Goldman L, Ausiello D. Goldman: Cecil Medicine. 23rd ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 281.
Robinson LK, Fitzpatrick E. Marfan Syndrome. In:
Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Kliegman: Nelson
Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders
Elsevier; 2007:chap 700.
LINCOGRAFIA:
Autor:
Linder Carranza Silva
"Universidad
Particular De Chiclayo"
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