P: premiarse (o pensar en premiarse)
Solución de problemas
El programa original
consta de cinco fases que son:
1) Perfil del problema.
2) Definición y formulación del
problema.3) Generación de posibles soluciones o
alternativas.5) Evaluación de resultados.
Inoculación del estrés
Es una forma sistemática sobre como
enseñar a los pacientes a relajarse y a afrontar a una
variedad de experiencias estresantes, consta de tres
fases:
1) Conceptualización: se entrena al
paciente en autovigilancia y a diferenciar las ejecuciones
fallidas y déficit en habilidades.2) Adquisición de habilidades y ensayo
conductual3) Aplicación y seguimiento.
Programas de intervención en distintos
problemas
El aspecto conductual cuando se señalan los
signos y
síntomas médicos del problema se mencionan los
aspectos psicológicos donde se podrá intervenir
conductualmente al paciente.
Se mencionan padecimientos crónicos degenerativos
y su intervención conductual de cada uno de ellos. Es
trabajo del
psicólogo es conocer en qué contexto social se
desenvuelve el paciente y la enfermedad por sí sola. El
paciente debe comprometerse con su tratamiento así que se
deberá a apegar a este.
Artritis
La intervención se basa en programas de
automanejo (estos incluyen la solución de problemas y
desarrollar habilidades de afrontamiento) y terapia
cognitivo-conductual con el objetivo de
que tenga un aprendizaje de
nuevas habilidades. Con estas técnicas
se pretende disminuir el dolor y/o aprender a vivir con
él, mejorar el funcionamiento y como respuesta a lo
anterior se percibe un incremento en la independencia
y tendrá un mayor autocontrol.
Hipertensión
El paciente cambiara su estilo de vida
de la que tiene que modificar algunos hábitos
dañinos por otros mas saludables. Estos son los que tiene
relación con el peso corporal y factores estresores para
la persona. Por lo
que la intervención se basar en modificar el estilo de
vida y el enseñarle a identificar los sucesos estresores y
técnicas de relajación para la disminución
de tensión.
Infarto al miocardio
En los pacientes post-infartados es fácil que se
adhieran al tratamiento y es imprescindible trabajar
primordialmente con los miedos, el estrés y
la depresión
que pudiera presentar, las técnicas que se utilizan es
inoculación al estrés de la que incluye
relajación progresiva, instrucción en
solución de problemas y manejo de depresión,
también es importante el aprendizaje de
nuevas conductas que lo llevan a modificar su estilo de
vida.
Diabetes Mellitus tipo 2
Este tipo de padecimientos hace imprescindible la
ingesta de medicamentos al igual que los hábitos
alimenticios. En la intervención conductual se empleara un
entrenamiento
asertivo ya que el paciente debe aprender a decir "no" cuando se
le presenten situaciones de las cuales puede prescindir por su
salud, el manejo
de estrés mediante técnicas de relajación
así también como técnicas de solución
de problemas. En este tipo de pacientes es importante realizar
una modificación de estilo de vida en la familia
completa por los cambios de edades que se está presentando
la diabetes y que a
la vez actué como una prevención.
Insuficiencia renal crónica
Este padecimiento generan mucho estrés en el
paciente por lo que el manejo de este será indispensable
en la intervención conductual, sobre todo un programa de
afrontamiento ya que se enfoca en el manejo del estrés, la
depresión y ayuda a desarrollar estrategias para
la solución de problemas, así también como
una Psicoeducacion familiar para hacerle frente y que ayuden a
mejorar la calidad de
vida del paciente con insuficiencia
renal crónica.
Síndrome ulceroso
Se debe realizar previamente una evaluación
conductual que debe de verificar el tiempo de
evolución del problema, las condiciones
generales del paciente, su estilo de vida, creencias sobre la
enfermedad y el tratamiento llegando a la conclusión que
la intervención conductual se debe centrar en programas de
reducción del estrés y la modificación del
estilo de vida.
Cáncer
La propuesta de intervención es un programa
conductual para desarrollar las habilidades de afrontamiento
basada en la solución de problemas con el objetivo de que
el paciente con cáncer aprenda a reconocer, confrontar y
resolver los problemas que ira encontrando en relación con
la enfermedad.
NUEVOS MODELOS
TERAPEUTICOS
A lo largo de la historia el conductismo se
ha constituido como un sistema
científico estrictamente lógico y objetivo que ha
tenido resultados eficaces y comprobados en la conducta humana.
En la actualidad ya va acompañado del término
cognitivo ya que este es el que da la pauta para que esta
corriente psicológica siga vigente hasta nuestros
días y permita que se obtengan mejores resultados en la
psicotarapia con el fin de ofrecer un mejor servicio como
responsables de la salud mental. A
continuación se describen algunas de las técnicas
más utilizadas actualmente debido a su alta eficacia en la
psicoterapia.
Psicoterapia analítica
funcional
Es una forma de terapia de conducta que se
basa en el uso de estrategias de moldeamiento directo para la
modificación de conductas problemáticas. Se
conceptualizan así las "conductas clínicamente
relevantes" que se producen en el seno de la relación
terapeuta-cliente, vistas
por tanto como una oportunidad importante de producir cambios
terapéuticos significativos en el contexto de la propia
sesión.
Se considera que la sesión terapéutica es
una situación que da lugar a las problemáticas y
que es, consecuentemente, la ocasión propicia para
proporcionar las ayudas oportunas. Se clasifican en tres
tipos:
1. los problemas del cliente que
se manifiestan en la sesión2. las mejorías del cliente
que se producen en la sesión3. las explicaciones que
proporciona el cliente acerca de su conducta
Se describen las siguientes reglas para la
actuación del terapeuta
1. Desarrolle un repertorio para
observar posibles manifestaciones de la problemática
que ocurren durante la sesión de terapia.2. Construya un ambiente
terapéutico que evoque la ocurrencia de los problemas
durante la sesión.3. Tome medidas para el
reforzamiento positivo de las mejorías.4. Observe las propiedades
potencialmente reforzarte de su conducta como terapeuta que
son contingentes con las ocurrencias de las dificultades del
cliente.5. Desarrolle un repertorio para
describir las relaciones funcionales entre las variables
controladoras y la problemática del
cliente.
El tratamiento consiste en proporcionar las
contingencias naturales que fortalecen dicho control privado.
El terapeuta deberá reforzar cualquier afirmación
por parte del cliente que sea una respuesta "Yo X" bajo control
privado, debiendo para ello tomarla seriamente, ser responsivo y
dar muestras de aceptación.
Puntos fuertes de esta terapia:
1. Utilidad potencial de centrarse en los
intercambios verbales que mantienen terapeuta y cliente desde
un sistema conceptual coherente que permite formular unas
directrices claras, lógicas y precisas a seguir paso a
paso durante el transcurso de la terapia.2. Se basa en la investigación
básica contemporánea en análisis de la
conducta y, en particular, de la conducta verbal3. Herramienta terapéutica de
potenciales beneficios en numerosas situaciones
clínicas en las que se ejerce poco control sobre las
"contingencias reales" de reforzamiento y en las que la forma
principal de intervención es el intercambio verbal que
ocurre en la sesión de terapia4. Se preocupa por la validez empírica
de sus resultados. Se describen operacionalmente sus
procedimientos y en sus presupuestos se encuentra presente
contrastar los efectos de sus intervenciones
específicas, y su eficacia global, de una forma
objetiva y experimental.
Psicoterapia de aceptación y
compromiso
Esta terapia se basa en la teoría
de los marcos relacionales que incorpora los avances sobre el
estudio del lenguaje, que
ha demostrado que somos capaces de establecer relaciones
arbitrarias entre diferentes estímulos. Además,
aparece una transformación de funciones, de
forma que la persona reacciona de forma similar ante todos
ellos.
Este tipo de condicionamiento, parece que se da
solamente cuando existe el lenguaje.
En consecuencia, cuando se condiciona una palabra a un objeto,
las reacciones que se habían condicionado al objeto se dan
ante la palabra.
La terapia de aceptación y compromiso se encuadra
dentro del conductismo radical, que considera las cogniciones
como conductas y, como tales, sujetas a las mismas leyes que
cualquier otro comportamiento. De forma que lo importante para
ella no es el contenido de los pensamientos, sino la función
que tienen en el contexto en el que se dan. Por eso, apenas
emplea la reestructuración cognitiva, porque su
intención principal no se dirige a cambiar el contenido de
los pensamientos, sino que modifica la función que
tienen.
El objetivo de la terapia de aceptación y
compromiso es eliminar la rigidez psicológica para lo que
emplea algunos procedimientos
básicos como la aceptación, estar en el presente,
el desarrollo y
el compromiso con los valores
propios, el descubrimiento del yo como contexto y la
desactivación del pensamiento.
Terapia dialéctico
conductual
Es un tratamiento psicosocial
específicamente para personas con trastorno bordelinde, se
usa también para pacientes con otros
diagnósticos.
El tratamiento en si mismo se basa en gran medida en la
teoría conductista con algunos elementos de terapia
cognitiva. A diferencia de la terapia cognitiva incorpora la
práctica de la plenitud de conciencia como
componente central de la terapia.
Hay dos partes esenciales en el
tratamiento:
1. Una terapia individual en el que el terapeuta y el
cliente discuten que se tratará durante la semana,
registrándolo en las fichas de un
diario y siguiendo un tratamiento basado en la
jerarquización de las mismas. El tratamiento de conductas
auto lesivas y suicidas es prioritario, seguido de aquellas que
interfieren con la terapia. Después se tratan asuntos
sobre la calidad de vida y
finalmente se trabaja hacia la mejora de la propia vida en
general. Durante la terapia individual, el terapeuta y el cliente
trabajan para mejorar el uso de competencias.
Habitualmente se discute sobre cada grupo de
competencias y sobre los obstáculos para actuar
competentemente.
2. Una terapia en grupo, que normalmente se reúne
una vez por semana durante 2 horas o 2 y media, en la que los
clientes aprenden
a usar las habilidades específicas que se dividen en 4
módulos: Un núcleo central basado en la
práctica de la "plenitud de conciencia", capacidades de
regulación emocional, competencias en la eficacia
interpersonal y capacidad de tolerancia a la
angustia.
Los objetivos de
esta terapia son los siguientes:
1. Disminución o eliminación de
la conducta suicida2. Disminución o eliminación de
las conductas que interfieran con la progresión de la
terapia.3. Disminución o eliminación de
las conductas que obstaculizan llevar una vida completamente
adaptativa (abuso de sustancias, carencia de trabajo y
conductas desadaptativas).4. Adquisición de habilidades
conductuales de afrontamiento (regulación de
emociones, eficacia interpersonal y tolerancia al
sufrimiento.5. Reducción de los efectos del
estrés postraumático.6. Aumento del re3speto por uno
mismo.7. Obtención de otros objetivos del
paciente.
Interconductismo
También llamado "Conductismo de
Campo", fue propuesto por el filósofo y psicólogo
estadounidense J. R. Kantor (1888-1984) desde principios de
siglo, y continuando en los últimos tiempos por una serie
de autores destacados en la disciplina.
Sostienen los interconductistas que lo que estudia la
psicología
consiste de la interacción de organismos con objetos,
eventos y
otros organismos, así como con sus cualidades y relaciones
específicas. Además, los eventos
psicológicos implican la participación de los
organismos en su totalidad y no sólo de tejidos u
órganos particulares.
Hay un énfasis teórico en la
multideterminación interdependiente de los componentes de
una interacción compleja, y en su devenir histórico
interactivo como factor determinante de las actuales
multideterminaciones. Esto se relaciona con el énfasis en
una concepción psicológica de campo como sistema de
relaciones.
Existen cinco grandes formas de organización contingencial o funciones
estímulo – respuesta, progresivamente inclusivas:
contextual, suplementario, selector, sustitutivo referencial y
sustitutivo no referencial.
1) Función contextual: Se da un
ajuste entre el organismo y el ambiente, en
el que se responde diferencialmente a relaciones entre eventos de
estímulo.
2) Función suplementaria: El
organismo media (suplementa), gracias a su propia reactividad,
cambios en las condiciones de su entorno.
3) Función selectora: El organismo
responde suplementariamente con base en ciertas variaciones de
eventos adicionales. Esas variaciones "seleccionan", por decirlo
así, la contingencia relevante.
4) Función sustitutiva referencial: Se plantea
que ésta y la siguiente son exclusivamente humanas. En
ésta, un referido por medio de su comportamiento
lingüístico, selecciona las propiedades funcionales
con base en las cuales tiene lugar una interacción
situacional, ya sea de sí mismo o de otro individuo. De
esta manera, se estructura una
interacción selectora con base en propiedades
lingüísticas abstraídas, lo cual equivale a
que se interactúa con una situación presente
según las propiedades funcionales de otro sistema
contingencia. Se sustituye un sistema contingencia basado en
contingencias de ocurrencia o funcionales aparentes, por otro
basado en contingencias funcionales estructuradas según el
lenguaje.
5) Función sustitutiva no referencial: En este
tipo de conducta, el individuo por medio de su responder
convencional media una relación entre otras respuestas
convencionales, estableciendo entre ellas también una
contingencia de función convencional en lugar de otra de
ocurrencia; por eso, también este tipo de conducta es
sustitutiva. Cada respuesta convencional implicada en la
función puede haber tenido o no una historia situacional o
extra situacional; además, tal mediación de
respuestas convencional se da de acuerdo con las reglas de
sistemas
convencionales variados, como puede ser la física, la lógica,
la matemática, la filosofía, etc.,
APLICACIÓN
DE LAS TÉCNICAS COGNITIVAS CONDUCTUALES EN ALGUNOS
TRASTORNOS ESPECÍFICOS
TRASTORNO DE ANSIEDAD
El concepto de
ansiedad se describe como el estado que
se caracteriza por un incremento de las facultades perceptivas
ante la necesidad fisiológica del organismo de incrementar
el nivel de algún elemento que en esos momentos se
encuentra por debajo del nivel adecuado, y pueden ser tan
incómodas que, para evitarlas, hasta se suspenderán
algunas actividades diarias. También se pueden ataques ocasionales
de ansiedad tan
intensos que aterrorizan e inmovilizan al individuo.
La ansiedad es un tema de interés
actual ya que se conoce como la enfermedad del siglo XXI debido a
lo agitado de la vida actual y no podemos dejar que esto se
convierta en un problema más grave de lo que ya es, por
tal motivo se describen a continuación algunas de las
técnicas cognitivas conductuales mas efectivas, utilizadas
hasta el momento para tratar este padecimiento o por lo menos
tener una vida de calidad en este sentido.
Reestructuración cognitiva: se basa en la
suposición de que el trastorno de ansiedad surge de
creencias desadaptativas acerca de si mismo y de los
demás, que son muchas veces adquiridas tempranamente.
Estas técnicas ayudaran al paciente a rehusar estas
creencias, de tal modo que puedan ver el mundo de manera
más realista.
Autoinstrucciones: Modifica ese diálogo
interno cuando éste no resulta productivo. Pasos a
seguir:
1. Realizar un "repaso" mental cada vez que se realiza
una actividad (tanto en entrenamiento como en competición)
e identificar las autoverbalizaciones que se hacen.
2. Diseñar una lista con frases positivas que se
puedan repetir de manera personal.
3. utiliza la lista anterior para modificar el
diálogo negativo.
4. Ensayar en la imaginación, una por una, las
siguientes situaciones:
Ponerse cómodo y cerrar los ojos.
Imaginar que se está en esa
situación.Ensayar: se imagina la situación, y en cuanto
aparece el pensamiento negativo se cambia por la
autoinstrucción (gritar en voz alta).Repetirlo varias veces, durante varios días
seguidos.Realizar la misma secuencia pero sin decir en voz
alta la autoinstrucción, sino como un grito
interior.
5. Ensayo en
real: como en el paso 4, pero cuando se esté en
competición o con un compañero en el gimnasio y
ocurran realmente las situaciones apuntadas. Si es en el
gimnasio, primero en voz alta y cuando veamos que conseguimos
decirla en todas las situaciones apuntadas, nos gritamos la
autoinstrucción "para dentro".
(Tanto en el gimnasio como en la
competición).
6. Repetición del paso anterior hasta que la
autoinstrucción se haga automática, es decir,
llegará un punto en que no aparecerá la
autoverbalización negativa porque la
autoinstrucción se ha impuesto de forma
inconsciente. El mecanismo ya está establecido.
Entrenamiento en respiración abdominal: consiste en respirar
a través del diafragma. Que permite durante cada
respiración, la expansión y contracción del
abdomen, al ritmo del aire que, de
forma uniforme y relajada, logra llegar hasta el fondo de
nuestros pulmones. Este tipo de respiración, facilita la
entrada a estados de tranquilidad, sosiego y paz.
Desensibilización sistemática: es uno de
los métodos
para contrarrestar gradualmente los hábitos
neuróticos de la respuesta de ansiedad. Se induce en el
paciente un estado
fisiológico inhibidor de la respuesta de ansiedad por
medio de la relajación muscular y, luego es expuesto a un
débil estímulo excitador de la respuesta de
ansiedad. Posteriormente se van presentado estímulos
sucesivamente más "fuertes", que son tratados en forma
semejante, este método nos
ha dado el poder de
superar un gran número de hábitos
neuróticos, a menudo en muy poco tiempo.
La técnica implica 4 conjuntos de
operaciones
diferentes:
1. Adiestramiento en
relajación muscular profunda
2. Establecimiento del uso de una escala que mida
la respuesta de ansiedad subjetiva en métodos
cuantitativos.
3. Construcción de jerarquías de los
estímulos provocadores de respuestas de
ansiedad
4. Contraposición de la relajación y los
estímulos provocadores de respuesta de ansiedad que
constituyen las jerarquías.
Exposición gradual: está basada en la
suposición de que el trastorno de ansiedad es una
respuesta aprendida (condicionada) y que la exposición, es decir, el enfrentarse a la
situación temida ("en vivo" o imaginariamente) de manera
sistemática y gradual, brinda la oportunidad de corregir
este aprendizaje hasta que la habituación o
extinción ocurran (desaprender o desacondicionar la
reacción fóbica) consiguiendo afrontarlas con un
nivel de ansiedad tolerable.
Entrenamiento en habilidades sociales: se basa en la
idea de que el trastorno de ansiedad surge de una carencia de
habilidades sociales o de la ansiedad producida por una
inhibición de estas habilidades. Este entrenamiento se
realiza para impartir nuevas habilidades de competencia
social en situaciones sociales (y/o permitir al paciente expresar
las habilidades que ya han sido adquiridas).
Esto incluye entrenamiento en asertividad y
en otras habilidades (por ejemplo: habilidades para iniciar o
mantener una conversación).
APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS CONDUCTUALES
EN LA DEPRESIÓN
Desde el punto de vista clínico el trastorno
depresivo forma parte del cuadro de los trastornos del estado de
ánimo, y cumple en la generalidad con una serie de
síntomas relacionados al estado emocional de la persona,
manifestándose también en la conducta, y la
cognición del individuo. La depresión se ha
convertido en un fenómeno creciente que afecta a la
comunidad
mundial. A pesar de que esta tiene varias definiciones
según el enfoque con el que se pretenda definir, como una
generalidad es representada por rasgos característicos de
tristeza.
Los primeros estudios realizados hablaban sobre procesos
intrapsiquicos y sus aplicaciones psicoterapéuticas
estaban fundamentadas sobre bases empíricas,
posteriormente se desarrollaron estudios con bases
clínicas mas sólidas, es así como la
intervención sobre la depresión comenzó a
ser psicoterapeuticamente mas eficaz a raíz del desarrollo
de los modelos
cognitivo conductuales, cuyo ámbito de aplicación
amplio y flexible, abarca al individuo, la familia y el
grupo; extendiéndose a la sociedad, en
su unión con el modelo de
competencia.
Perspectiva cognitiva-conductual sobre
la depresión:
Basados en los principios del condicionamiento
propuestos por Skinner
propone a la depresión como un debilitamiento de la
conducta debido a la interrupción de secuencias de
conducta que han sido positivamente reforzadas por el ambiente
social. Este tipo de conceptualización ayudo a que otros
investigadores profundizaran sobre las implicaciones de ambiente
en la conducta de las personas con depresión, como por
ejemplo el aumento y disminución de las tazas de
reforzamiento y castigo, así como la participación
de la extinción. Fester basado en estos principios propone
que diversos factores como son los cambios súbitos en el
ambiente, el control aversivo y el castigo, así como
cambios en las tasas de reforzamiento pueden dar surgimiento a la
depresión, la cual, típicamente, se caracteriza por
la reducción en la tasa de conducta. Este tipo de
conceptualización da lugar al desarrollo de sistemas de
tratamiento como el de Lewinsohn que se mencionara
posteriormente. Desde la perspectiva cognitiva estudios como los
de Beck y Rhem entre otros, atribuyen la sicopatología a
algunas funciones de la cognición.
Técnicas
Conductuales
Tanto el enfoque conductual como el cognitivo difieren
en el aspecto causal de la depresión, sin embargo dentro
del proceso
terapéutico, ambas pretenden hacer modificaciones en los
patrones de conducta de la persona. La terapia cognitivo
conductual es un modelo flexible e interactivo aplicado a nivel
individual, familiar y de grupo, con un conjunto de
técnicas estructuradas que se ajustan a cada paciente en
función de sus necesidades.
La intervención en este modelo terapéutico
esta muy vinculada a la evaluación o análisis funcional de la conducta depresiva
e incluye una combinación de técnicas en
función de las áreas motoras, fisiológicas o
cognitivas afectadas. Como todas las psicoterapias entiende que
es importante una relación empática con el paciente
y se inclina notablemente hacia lograr en el paciente la
adquisición de una variedad de habilidades que le permitan
salir del estado depresivo. De acuerdo a las hipótesis planteadas por los representantes
de la teoría cognitiva conductual, para el tratamiento de
la depresión se emplean 3 aproximaciones
básicas:
1) Decremento en eventos desagradables e
incremento en actividades placenteras:
Esta técnica esta basada en la hipótesis
de pérdida de reforzamiento positivo en el paciente
depresivo de Lewinsohn, y se enfoca en la realización de
actividades/tareas que produzcan satisfacción e
incrementen el grado de refuerzo alcanzado. Como algunas de las
recomendaciones básicas para la selección
de tareas de esta técnica, se sugiere que:
Las tareas sean elegidas de entre aquellas que mas
satisfacción causen o hayan causado al paciente,
así mismo se registran diariamente junto al grado de
insatisfacción que se alcance al
realizarlas.Las tareas deben ser graduadas en función al
grado de dificultad, es decir que las primeras tareas
deberán ser tan sencillas que el éxito al
realizarla este garantizado.En algunas ocasiones se planean las actividades en
conjunto con el paciente, para reducir la pasividad del
mismo.El paciente siempre tendrá conocimiento del
motivo por el que trabajamos.
Gracias a los registros
continuos de actividades y grado de satisfacción, se
podrá monitorear si las tareas causan agrado, aumentando
el grado de refuerzo y disminuyendo la depresión. Si ello
no ocurriese, podemos cambiar las tareas y/o investigar porque
las tareas no causan satisfacción y tratar de afrontarlo.
La meta es
conseguir en el paciente depresivo habilidades que pueda usar
para cambiar sus patrones de interacción
problemáticos con el ambiente, y sobre todo que dichas
habilidades le permitan mantener esos cambios después de
la terminación de la terapia.
2) Terapia Cognitiva:
Tiene por objetivo que el paciente identifique sus
pensamientos disfuncionales, lo compruebe en la realidad, y
finalmente elabore técnicas de respuesta más
adaptativos. En este modelo se pretende que aprendan a distinguir
entre la realidad y la percepción
de la misma, asumir las creencias como hipótesis sujetas a
verificación, negación y modificación. La
terapia cognitiva consta de 3 fases:
Educativa
Detección de pensamientos
automáticosDar respuestas racionales a las creencias
irracionales del paciente.
Algunas de las técnicas que se emplean en este
modelo son:
Retribución: Utilizada cuando el paciente
deprimido atribuye a defectos personales, sucesos causados por
factores externos, con esta técnica se suele combatir la
idea de que uno es responsable al 100% de lo que
sucede.
Búsqueda de alternativas: Se trabaja con
el paciente formas distintas de ver las cosas. Ej.: "Si veo un
amigo por el centro y este me pasa por un lado sin saludar, puedo
pensar que esta molesto conmigo y no quiso saludar, o que no me
vio por que estaba apurado, no precisamente por que no me saludo
esto quiere decir que esta molesto conmigo." Es un método
útil para combatir muchas distorsiones cognitivas como la
sobregeneralización, inferencia arbitraria,
abstracción selectiva o personalización.
Confrontación con la realidad: Se
trataría de considera los pensamientos como
hipótesis sobre la realidad y no como evidencia de la
misma.
Cambio de rol: Intercambio de papeles entre
paciente y terapeuta.
Técnica de "Que es lo peor que pasaría
si….". Utilizada cuando el paciente predice y anticipa
consecuencias negativas improbables o temores
catastróficos.
3) La terapia de autocontrol:
Esta es la última de las 3 aproximaciones
básicas, esta basada en que la persona aprenda a auto
administrar los reforzadores. Rhem es el principal autor de este
modo de intervención que se dirige a reducir los
déficits de auto-observación, autoevaluación y auto
refuerzo del paciente depresivo. Se pretende que el paciente
focalice la auto-observación en lo positivo, enlazando
actividades, tareas positivas y estado de ánimo. Uno de
los objetivos principales de este tipo de terapia es que plantea
la posibilidad de que el paciente adquiera habilidades y sea
capaz ponerlas en práctica en la vida
cotidiana.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
TRAVÉS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA.
Una de las características esenciales del
trastorno Obsesivo-Compulsivo es la presencia de obsesiones o
compulsiones de carácter recurrente suficientemente graves
como para provocar pérdidas de tiempo significativas,
(American Psychiatric association , 2009), sin embargo como se ha
mencionado con anterioridad es importante recordar que para
lograr un tratamiento efectivo deberá llevarse a cabo un
diagnóstico preciso, para lo cual se
describen de manera simplificada los criterios según el
Manual DSM
IV.-
A.Se cumplen para las obsesiones y las
compulsiones:
Las obsesiones se definen por(1),(2),(3) y
(4):
1) Pensamientos, impulsos o imágenes
recurrentes, persistentes, que causan ansiedad o malestar
significativos.2) Lo anterior no se reduce a simples
preocupaciones .3) La persona intenta ignorar o suprimir estos
pensamientos mediante otros pensamientos o actos.4) La persona reconoce que los pensamientos o
impulsos obsesivos, son producto de su mente
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1) Comportamientos de carácter
repetitivos, ritualista.2) El objetivo de tales comportamientos es la
prevención o impedimento de de una situación
negativa para el paciente.
B. En algún momento del trastorno el paciente
reconoce la irracionalidad de tales conductas.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan una
pérdida de tiempo significativa para el paciente,
afectando sus actividades laborales y/o
académicas.
La terapia conductual induce a cambios en las conductas
ritualistas, lo que resulta contrastante con la psicoterapia
tradicional la cual se basa mas en trabajo con el pensamiento,
esto marca la pauta
diferencial, el objetivo del conductismo es la conducta por
sí misma.
El terapeuta analiza la conducta del paciente,
desmenuzándola a sus términos más simples y
posteriormente le explica la conducta meta, repitiendo la
acción
de manera precisa, para mentalizarlo hacia su objetivo
próximo e inmediato, reforzando cada éxito
por insignificante que este sea, con palabras de aliento, dando
ánimo al paciente señalando esos pequeños
logros promoviendo la repetición de
éstos.
También una forma efectiva de tratamiento es la
de la inhibición de la conducta, una técnica
utilizada desde hace cientos de años, la presión
social, como forma espontánea de exposición y de
prevención de la respuesta; por lo que el agente externo
(el terapeuta en este caso) podría ser la forma de
mantener bajo control los hábitos negativos para el
paciente, cuando el afectado por el toc se ve forzado a realizar
la conducta sin llevar a cabo los rituales, suele darse una
mejora terapéutica.
La terapia de exposición requiere de ejercicios
de relajación que disminuyan los niveles de tensión
y ansiedad, sin embargo no reduce los rituales. En este enfoque
se alianta al paciente a enfrentar de manera voluntaria sus
miedos ya se forma directa o imaginándolo, también
de que se abstenga de efectuar los rituales, Por ejemplo se le
pide a un paciente que se lava las manos compulsivamente que
toque algún objeto que no esté totalmente limpio y
resista la tentación de lavarse las manos durante varias
horas hasta que disminuya la ansiedad.
Posteriormente el tratamiento sigue según la
evolución y la habilidad del paciente para tolerar la
ansiedad y controlar sus rituales.
Estudios de terapia conductual en el caso del TOC han
demostrado que se trata de un tratamiento que tiene éxito
en la mayoría de los pacientes que lo llevan a cabo de
manera completa. Es importante que el paciente esté
motivado y tenga una actitud
positiva y decidida.
La terapia cognitiva-conductual (TCC) puede ser eficaz
para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo ya que esta
forma de terapia conductual se enfoca en cambiar las creencias y
la forma de pensar del paciente con TOC.
Objetivos terapéuticos
Los objetivos de la psicoterapia cognitiva respecto a
las obsesiones-compulsiones son:
1º Reducir o eliminar la intensidad/frecuencia de
los síntomas obsesivos y/o compulsivos y el malestar
asociados a ellos.
2º Desarrollar en el sujeto una serie de
habilidades cognitivas-conductuales para que este afronte sus
obsesiones-compulsiones.
3º Modificación o flexibilización de
las reglas rígidas sobre la moralidad y
responsabilidad subyacentes y que hacen vulnerable
al sujeto a este trastorno (esquema cognitivo).
Según Salkovskis y Warrick (1988) y A. Maldonado
(1990) el proceso terapéutico de las obsesiones
compulsiones seguiría las siguientes fases:
10.- Evaluación y conceptualización de los
problemas: Evaluación de las obsesiones:
A- Claves externas-Objetos o situaciones productoras de
malestar.
B- Claves internas-.
Imágenes, pensamientos o impulsos
molestos.Sensaciones corporales de malestar: Ansiedad.C-
Consecuencias anticipadas de las claves internas/externas:Amenaza
percibida.D) Fuerza del
sistema de pensamiento: Grado de certeza subjetiva de que lo que
se teme sucederá.E) Evaluación de posible estado
depresivo asociado.
Evaluación del sistema de evitación
conductual:
A) Elaboración de una lista exhaustiva de
rituales y el grado de ansiedad que generan o eliminan cada uno
de ellos (jerarquía de rituales).B) Detectar conductas de
evitación pasiva: conductas que el sujeto desarrolla para
evitar la aparición de un daño.C)
Detectar las relaciones entre las claves de miedo y las conductas
de evitación: Las amenazas o daños que cree evitar
con las mismas.
20 Socialización terapéutica: Se le
explica al sujeto la relación entre el pensamiento
(obsesiones y expectativa amenazante o "temor"), la conducta
(rituales y/o otras conductas de evitación) y el estado
emocional (p.e ansiedad); los objetivos de la terapia, el
procedimiento
general y el autorregistro.
El autorregistro típico suele distinguir
cuatro elementos: (1) Los pensamientos intrusivos (obsesiones),
(2) los pensamientos negativos subyacentes o expectativas de
amenaza ("Temores"), (3) la conducta de evitación pasiva y
(4) los rituales. Por ejemplo:
SITUACIÓN.- Antes de acostarme.PENSAMIENTO.-
Se escape el gas y
explote.INTRUSÍVO Y GRADO DE MALESTAR.-
Ansiedad-9(O-10).PENSAMIENTO.- No estoy
tranquilo.NEGATIVO O TEMOR BÁSICO.- Seria mi
culpa.CONDUCTA
DE EVITACIÓN PASIVA/RITUAL.-Dejar las
ventanas abiertas .Levantarme y cerrar 5 veces la llave del
gas muy despacio.
30 Intervención: El tratamiento
medio suele constar de unas 15 sesiones. Se pueden distinguir dos
fases en el mismo:
FASE INTENSIVA: Lo ideal es tener 3 sesiones
por semana de 45 minutos a 3 horas de duración; donde se
emplea la exposición en vivo o encubierta. El periodo
suele durar 3 semanas (9 sesiones).
FASE DE DESARROLLO: Se continúa con un
tratamiento semanal, preferiblemente en un formato grupal, para
trastornos secundarios (6 sesiones). Estas sesiones se
dedicarían a modificar el estilo de vida rígido del
sujeto, tras desaparecer los síntomas, a trabajar otros
problemas asociados y a mantener los logros (exposiciones a
nuevos problemas).
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA
FOBIA SOCIAL
La fobia social se engloba en características
observables de evitación excesiva a cualquier tipo de
contacto social. Su diagnóstico se dificulta por la
comorbilidad que existe con otros trastornos como lo son:
depresión, pánico,
entre otros y la falta de información existente de su
etiología.
La persona que padece fobia social, pueden presentar
temor a cualquier situación donde tenga que exponerse de
manera directa a cuestiones sociales, el simple hecho de ir
caminando por la calle, puede provocarle al individuo un ataque
de pánico. Este trastorno trae consigo conductas
disfuncionales y va degenerando las relaciones sociales de la
persona.
El tratamiento de la fobia social debe estar basado en
técnicas de relajación con el propósito de
que el paciente cuente con las herramientas
necesarias al momento de enfrentarse a la situación
temida. Es importante que el paciente aprenda a controlar el
estrés generado por estas situaciones. Como ya se
mencionó es fundamental el reconocimiento de los
pensamientos erróneos y disfuncionales que contribuyen al
mantenimiento
y refuerzo de la conducta fóbica disfuncional.
Pautas diagnosticas de la fobia social por el
DSM-IV
A. Un temor acusado a una o más situaciones
sociales o de actuación en público en las que la
persona se ve expuesta a gente desconocido o al posible
escrutinio por parte de los demás. El sujeto teme actuar
de alguna manera (o mostrar síntomas de ansiedad) que
pueda se humillante o embarazosa
B. La exposición a la situación social
provoca ansiedad, que puede tomar forma de ataque de
pánico situacionalmente determinado o asociado
C. La persona reconoce que el temor es excesivo o poco
razonable.
D. Las situaciones sociales o de actuación en
público se evitan o soportan con ansiedad
intensa.
E. La evitación a las situaciones sociales y la
ansiedad o pánico asociado interfieren de manera
significativa en el funcionamiento psicosocial.
F. En los individuos menores de 16 años la
duración es de al menos 6 meses.
G. El temor o evitación social no se debe ni se
explica mejor por otro trastorno mental, consumo de
sustancias psicoactivas o enfermedad médica.
Existen modelos que complementan el diagnóstico
como es el caso del modelo de Beck, en cual, menciona que la
persona tiene pensamientos irracionales, sensación
catastrófica, generalización, maximización,
estos son los pensamientos predominantes que ayudan a que se
desarrolle la fobia y a esto se le añaden los
síntomas físicos que provoca por si sola la
ansiedad. Teniendo en mente el modelo de Beck, Se debe tener como
objetivo en esta terapia que el individuo logre a enfrentarse a
las situaciones sociales, que elimine los pensamientos
irracionales y pueda cambiarlos por pensamientos racionales que
le sirvan al individuo para enfrentar y aumentar la tolerancia
ante situaciones sociales.
Existen varios tipos de cuestionarios que nos permiten
obtener información de la fobia especifica, los
síntomas presentados, intensidad de los mismos,
características de la evitación, pensamientos
disfuncionales. Es fundamental conocer las habilidades sociales
que posee el individuo.
El proceso de intervención
El proceso de intervención consiste en lo
siguiente:
1º Evaluación y conceptualización de
los problemas. Especial atención al componente situacional,
cognitivo y conductual: Situaciones sociales evitadas,
cogniciones amenazantes y de no afrontamiento, así como
las conductas fóbicas.
2º Socialización terapéutica:
Explicación de la relación pensamiento-afecto-
conducta, objetivos de la terapia y procedimiento de
autorregistro.
3º Modificación de las interacciones
problemáticas: habilidades cognitivas y conductuales para
romper o interferir el círculo vicioso.
4º Modificación de los supuestos personales
que hacen vulnerable al sujeto. Alteraciones
cognitivas-conductuales.
5º Terminación: Prevención y
seguimiento.
Técnicas de intervención
Técnicas cognitivas:
1- Debate de
creencias irracionales (supuestos personales): Utilizando los
principios de la R.E.T. (Ellis, 1962) (Capítulo
2) el terapeuta modela como el paciente puede debatir sus
creencias disfuncionales que están a la base de su
trastorno.
Cuestionamiento
Generar alternativas racionales.
Alternativas conductuales para desarrollar las
creencias racionales
2- Búsqueda de evidencias y
alternativas a los pensamientos automáticos y supuestos
personales: Los supuestos personales pueden ser puestos a
pruebas
mediante experimentos
personales y otros métodos.
3- Inoculación al estrés.
Técnicas conductuales:
Su finalidad es proporcionar experiencias correctoras a
las cogniciones disfuncionales, ya sea, modificando las
atribuciones y evaluaciones de la incompetencia social o
desconfirmando las expectativas catastróficas y la
conducta de evitación relacionada.
1- Entrenamiento en habilidades sociales: el terapeuta
identifica las situaciones relacionadas donde el sujeto se
muestra
incompetente, la representa con el sujeto, y modela alternativas
que va reproduciendo el paciente y le va dando feedback al
respecto. Este proceso puede potenciarse si en cada paso se
identifican las cogniciones asociadas a la conducta incompetente
y las posibles cogniciones alternativas al ensayo de nuevas
habilidades. El role-playing, el modelado, el ensayo
conductual, las técnicas cognitivas y autoinstruccionales
y las tareas para casa suelen formar parte de un entrenamiento en
habilidades sociales cognitivo- conductual.
2- Entrenamiento asertivo: su finalidad es que el sujeto
exprese sus opiniones, deseos y sentimientos (positivos y
negativos) de modo persistente, pero respetuoso con otros. Puede
ser útil previo al entrenamiento asertivo, presentar las
creencias que mantienen laconducta no asertiva y las creencias
que apoyan los derechos personales, y
revisar con el paciente sus implicaciones.
3- Exposición gradual a situaciones evitadas: el
terapeuta puedeacordar tareas asignadas a obtener acercamientos
más o menos graduales a estas situaciones.
Cuando se trabaja en grupo con paciente que presentan
este trastorno, se aplican las mismas técnicas del
tratamiento individual, una de las ventajas de trabajar en grupo,
es la explotación de la técnica de
exposición, donde un paciente trabaja con su fobia
especifica, apoyándose del resto del grupo, el cual su
trabajo es simular la situación temida.
Siempre que se trabaje sea en lo particular o en grupo
son indispensables las tareas para que se avance en la terapia,
además es importante la generalización de la
conducta funcional fuera del consultorio.
TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA A
TRAVÉS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
En primer término cualquier tipo de tratamiento
psicoterapéutico deberá estar versado sobre el
análisis efectivo y el diagnóstico clínico
del trastorno psicopatológico, por lo que se resumen los
signos y síntomas descritos en el DSM IV así como
los subtipos de esquizofrenia.
Se plantean dos tipos de procesos
psicoterapeúticos cognitivos el primero menciona tres
líneas de orientación cognitiva sobre el
tratamiento de la esquizofrenia y el segundo la terapia de
Aceptación y Compromiso Aplicada a los síntomas
psicóticos.
La esquizofrenia es un trastorno psicopatológico
que se clasifica a su vez en varios subtipos, los cuales se
describen posteriormente, sin embargo, es importante puntualizar
que se deben de presentar por lo menos de dos a cinco
síntomas psicóticos para que se determine el
diagnóstico .-
A. Presencia de 2 a 5 síntomas psicóticos
(es suficiente ideas delirantes o alucinaciones
auditivas).
B. Disfunción social/laboral, durante
una parte significativa del tiempo desde el inicio de la
alteración, una o más áreas importantes de
actividad.
C. Duración persistente y contínua de la
alteración durante al menos 6 meses, debiendo incluir al
menos un mes de síntomas que cumplan el criterio
A.
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y
del estado de ánimo
E. Exclusión de consumo de sustancias y de
enfermedad médica
G. Relación con un trastorno generalizado del
desarrollo.
Subtipos de esquizofrenia:
Tipo paranoide
Tipo desorganizado
Tipo catatónico
Tipo indiferenciado
Tipo residual
Se mencionan tres líneas de orientación
cognitiva sobre el tratamiento de la esquizofrenia.
El primero es el de Terapia Psicológica Integrada
(I.P.T; Brenner y cols. 1980, 1991; Roder y cols. 1988) que parte
de la idea de que existe una relación entre
déficits cognitivos y las disfunciones de la conducta
social, lo que produce un "círculo vicioso" entre ambos
componentes. El déficit cognitivo está relacionado
con disfunciones del proceso de información de tipo
atencional y de codificación de la información
(atención y representación), que repercute de forma
directa en otros procesos cognitivos como es el de
formación de conceptos y la recuperación de la
información (memoria), esto
confirma el círculo vicioso tipo I (cognitivo).
Es consecutivo el hecho de que el déficit
cognitivo tipo I impide que el sujeto adquiera habilidades de
confrontamiento social adecuadas, lo que lo lleva a ser
vulnerable a los estresantes sociales, afectando su capacidad de
confrontamiento general, afectando a su vez los déficits
cognitivos confirmándose el círculo vicioso tipo
II.
El programa terapeútico consta de cinco
subprogramas dirigidos a disminuir los déficits cognitivos
y de habilidades sociales característicos en los pacientes
con padecimiento de esquizofrenia.
En el modelo de IPT se forman grupos de cinco a
siete pacientes con tres sesiones de de 30 a 60 minutos de
duración, durante un periodo de 6 meses (36
sesiones).
1.Diferenciación cognitiva. Discriminación de categorías
estimulares: nombres, formas geométricas, colores,
días de la semana; formación de conceptos:
sinónimos y antónimos, jerarquía de
conceptos, etc.; recuperación de información
mediante 253 estrategias mnemotécnicas, etc.
1. Percepción Social.- A partir de
determinadas representaciones de escenas sociales por un
actor, los pacientes tendrían que discriminar varios
estados emocionales e interpretarlos, así como su
conducta, posteriormente el grupo valoraría el grado
de "adecuación a la realidad" de esas conductas
representadas; se discutirían las interpretaciones
personales en base a las evidencias reales para
ellas.2. Comunicación verbal,
consistiría básicamente en el ensayo-modelado
de varias escenas donde se entrena a los pacientes a
discriminar y hacer peticiones verbales adecuadas en
situaciones sociales (p.e como desarrollar una
conversación);3. Habilidades sociales consiste en el modelado
ensayo y práctica de determinadas habilidades sociales
(p.e peticiones asertivas, pedir información,
etc.).4. Resolución de problemas
interpersonales, desarrolla las habilidades sociales en el
terreno de resolución de conflictos relacionales (p.e
asertividad, manejo de desacuerdos, etc.)
Terapia de aceptación y compromiso en los
síntomas psicóticos.
Esta terapia esta fundamentada teóricamente en la
teoría de los marcos relacionales (RFT) (Hayes,
Barnes-Holmes y Roche, 2001) que a su vez se centran en el
análisis de la cognición humana.
La alternativa propuesta por la ACT es la
aceptación de las experiencias vividas por el ser humano,
como son los pensamientos, las emociones, las
visiones, las voces, etc.;
que no detengan el curso natural de la vida del individuo; es
aceptar lo que no se puede cambiar y comprometerse a actuar para
cambiar lo que sí es posible. Para lograrlo, el proceso se
da en 6 fases de desarrollo en orden particular, que si ser
rígido sí supone una flexibilidad de acuerdo a las
necesidades del paciente.
a).- Establecer un estado de desesperanza creativa. Se
trata de romper la lógica con la cual el paciente resuelve
de manera común sus problemas, ya que no lo han ayudado a
lograrlo.
b).- El control es el problema, no la solución.
Intentar controlar o eliminar ciertos eventos son parte del
problema, ya que encasilla los pensamientos, emociones,
sensaciones que provocan un aumento de los mismos provocando un
evento paradójico.
c).- Reducir la fusión
con el lenguaje, para distanciar la relación entre
lenguaje y comportamiento el cual se ha constituido de forma
literal.
d).- Marcar una diferencia entre el Yo como contenido
(conducta) del Yo como contexto (la persona), dándose la
oportunidad de un cambio de
perspectiva distanciándolos y notando la experiencia de
vida como algo cambiante, como un proceso.
e).- Esclarecimiento de los valores del
cliente. Consiste en clarificar lo que es importante en la vida
de la persona al tiempo que se promueven las acciones que
van en pro de sus valores.
Es importante realizar la descripción breve de la evitación
experiencial (Hayes, Wilson, Gifford, Follete y Strosahi, 1996),
ya que el hecho de que la persona no esté dispuesta a
hacer contacto con sus eventos privados experimentados como
negativos y a la vez actúa como si quisiera eliminarlos o
disminuir la frecuencia de tales experiencias, en principio
funciona sin embargo a la larga no funciona, trastorna la vida
del individuo, trasformando esa limitación en un estado
crónico, impidiendo el adecuado desarrollo de la persona y
evitando que vaya en dirección de lo que para ella es
importante.
En la aplicación directa de los síntomas
psicóticos la ACT como parte de las terapias cognitivos
conductuales tiene como principal objetivo cambiar el contenido
de las experiencias no deseadas de los pacientes. El
psicoterapeuta promueve la postura psicoeducativa y colaborativa,
solicitándole al paciente que busque detenidamente como
responde ante la presencia de sus síntomas y hacer
explícitos los ineficaces intentos de control, enfatizando
el hecho de que tales síntomas no son exclusivos de
pacientes con trastornos mentales graves, sino que se encuentran
en un gran porcentaje de personas que no poseen
diagnósticos psicopatológicos. Otro objetivo
importante de ACT es el hecho de que el paciente debe de estar
abierto al conocimiento
sobre las experiencias, las cuales no debe ser tomadas de forma
literal o como si fuesen "reales" o peligrosas, enseñarles
a no dejarse llevar por estos sentimientos, emociones o
pensamientos, puesto que no tienen utilidad para su
vida; esto, a través de técnicas y ejercicios que
impliquen estrategias de atención (mindfulness).
También el paciente deberá emprender acciones que
lo lleven a alcanzar metas y objetivos orientados a sus valores,
esto a través de preguntas sencillas y de acuerdo a sus
características personales, que lo lleven al
análisis de cómo la sintomatología ha
impedido su desarrollo, así que aunque ésta
esté presente, deberá actuar y seguir con su
cotidianeidad.
CONCLUSIONES
El conductismo no es propiamente una invención de
sus teóricos e investigadores, los elementos del
condicionamiento y del aprendizaje ya existían desde el
principio de los tiempos, los estímulos ya eran y son
parte del ambiente así como los condicionamientos y los
programas de aprendizaje, sin embargo el conductismo ha ido
evolucionando gracias a estudiosos como Watson, Pavlov, Skinner y
otros mas.
El conductismo se a desarrollado hasta el punto en que
se encontró de gran utilidad en el tratamiento de
trastornos clínicos y de la salud, aunque a sido
catalogado como mecanicista e incompleto por los representantes y
defensores de otros enfoques, se mantiene como un modelo
psicológico confiable, capaz de explicar los
fenómenos de la conducta humana manifiesta y
encubierta.
En la actualidad se reconocen las múltiples
aplicaciones que esta corriente posee, lo que ha permitido formar
nuevos modelos de terapia y aplicaciones basados en las teorías
de la psicología conductual. El conductismo como corriente
psicológica aplicada a la salud se ocupa del ser humano
desde una perspectiva completa, no se conforma únicamente
con solucionar el trastorno de manera superficial.
En el medio
ambiente, las personas están constantemente sometidas
a una diversidad de estímulos, que moldean la conducta, la
cual en algunas ocasiones, no le permite a la persona ser
completamente funcional. El conductismo explora las situaciones
que generan esas respuestas poco adaptativas, que pueden dar como
resultado fobias, depresión, ansiedad, entre otras
disfunciones. Este modelo es efectivo para el tratamiento de
tales trastornos, otorgándole al individuo estrategias
para afrontarlos, de igual manera ayuda a modificar la conducta
para reestablecer estilos de vida más
saludables.
El proceso metodológico conductista coadyuva de
manera directa en la psicología para su gran desarrollo
como ciencia, y a
los psicólogos, como especialistas en el tratamiento de
una gran variedad de trastornos. Sin embargo aún queda un
campo muy amplio que estudiar, el neoconductismo presenta una
perspectiva de análisis social contemporáneo que
requiere de profundidad en el estudio del ser humano como ente en
interacción y en constante evolución.
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Autor:
Ma. Del Pilar Barraza
Hernández
Elba Castañeda
Glez
Graciela Castuera Arroyo
Edwin Delgado
Pérez
Saraí Herrera
Campos
Naxheli Rangel
Barragán
Georgina Ruiz Mendoza
Ma. Esther Suarez
Hernández
Universidad Vizcaya de las
Américas.
Nayarit, México
Agosto 2009
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