Miomatosis uterina (página 2)

El aumento del número de mitosis en los
leiomiomas durante la fase lútea es un claro indicativo
del papel mitógeno de la progesterona. Tanto in vivo como
in Vitro se comprueba un aumento significativo de la actividad
mitótica que es mayor en mujeres tratadas con progesterona
que en aquellas tratadas con estrógeno-gestágenos o
en mujeres no tratadas con esteroides. Parece que la progesterona
y no el estrógeno es la hormona mitógena por
naturaleza en
los leiomiomas y en el miometro El tratamiento con un antagonista
de la progesterona como el RU 486 ha demostrado ser tan efectivo
como el tratamiento con análogos de la Gn-RH.

Así pues, parece que la progesterona actuaría
elevando la expresión o alterando la función de
los factores de crecimiento y de sus receptores
específicos. En un momento dado, la elevación de
estos factores-receptores o la alteración de su
función sería más patente durante la fase
lútea cuando la actividad mitótica de los
leiomiomas es más elevada.

Expresión de los
factores de crecimiento, hormonas y sus receptores en los
leiomiomas

Los sistemas
autocrinos y paracrinos regulan la proliferación celular y
el desarrollo de
los órganos a través de la producción local de factores de crecimiento
y hormonas. Sin
el receptor apropiado, ninguna célula
reacciona a un factor de crecimiento ni hormona determinada
independientemente de su nivel en sangre.

El factor de crecimiento epidérmico (EGF) tiene una
actividad mitógena tanto sobre el ovario como sobre el
endometrio. La producción de EGF parece ser uno de los
mecanismos a través del cual la progesterona estimula la
actividad mitótica en los leiomiomas durante la fase
lútea.

El factor de crecimiento insulínico (IGF-I) se une a su
receptor específico ejerciendo un efecto mitógeno
tanto sobre el ovario como sobre el endometrio .Sin embargo, la
importancia del IGF-I en el crecimiento del leiomioma se ve
oscurecido por el hecho de la sobreexpresión de dicho
factor y su receptor durante la fase folicular cuando los
leiomiomas presentan la menor actividad mitótica. El ritmo
de elevación del IGF-I durante la fase folicular
tardía hace pensar en la posibilidad de que actúe
primando las células
tumorales para ulteriormente incrementar la actividad
mitótica en la fase lútea.

Otros factores de crecimiento como IGF-II, PDGF, etc. juegan
un papel complementario modulando o primando a las células
tumorales.

La prolactina (PRL) es otro potencial mitógeno de papel
controvertido en el desarrollo de los leiomiomas. Tanto el
miometrio como los leiomiomas producen PRL en respuesta a la
gonadotrofina coriónica humana (HCG). No obstante, el
significado de la producción en el leiomioma no
está claro a pesar de la reciente identificación de
la expresión de su receptor (5). La inhibición de
la producción de PRL en el leiomioma por la progesterona,
sugiere que esa hormona está inhibida durante la fase
lútea cuando los leiomiomas son mitóticamente
activos.

Los leiomiomas contienen también receptores
específicos para polipéptidos diferentes producidos
por otros tejidos tales
como la hormona del crecimiento y la insulina.

Los efectos de la hormona de crecimiento (GH) son varios y
están mediados por el incremento de los receptores de
estrógenos en el útero. La existencia de receptores
para la GH en el leiomioma y en el miometrio circundante, abre la
posibilidad al papel de la GH en el desarrollo de los leiomiomas
actuando directamente o sinérgicamente con la
progesterona.

La insulina, que estimula la síntesis
de DNA en el miometrio y en las células de los leiomiomas,
actuaría favoreciendo el efecto del EGF sobre el
crecimiento de los leiomiomas en la fase lútea.

Papel de las citoquinas

Poco se sabe del efecto de las cito quinas sobre los miomas.
Una de las familias más estudiadas corresponde al grupo de las
TGFB (transforming-growth factor), polipéptidos
multifuncionales que ejercen un profundo efecto sobre la
diferenciación celular. Son análogos
estructuralmente a la Inhibina y a la sustancia inhibidora
Müllerina (MIS). Comparten la misma actividad inhibidora
sobre el crecimiento bloqueando la acción
mitógena del EGF, TGF? y de Interleukina-2. El TGFB
está considerado como un gen supresor debido a su
acción antiproliferativa que supera la acción de
los mitógenos.

La expresión del TGFB está regulada por los
esteroides ováricos. Los niveles más altos aparecen
en la fase folicular tardía y comienzo de la fase
lútea, para disminuir al final de la misma, lo que hace
pensar que la TGFB es estimulada por los estrógenos y
inhibida por la progesterona en el tejido uterino humano.
Además puede inhibir la actividad mitógena del
IGF-I y IGF-II durante la fase folicular.

Finalmente la TGFB estimula la formación de la matriz
extracelular acelerando la incorporación de fibronectina y
colágeno e induciendo la producción del
péptido relacionado con la Hormona Paratiroidea (PTHP)
(7). Dicho péptido regula el flujo de calcio en la célula
y se ha demostrado elevado en los leiomiomas y en el ciclo
menstrual durante la fase folicular.

El contenido extracelular de los leiomiomas hace pensar que la
TGFB juega un activo papel en el desarrollo de los mismos
estimulando la expresión de los componentes de la matriz
extracelular durante la fase folicular. La realidad es que esta
hipótesis que resulta atractiva queda por
investigar, pues el papel de la TGFB en el desarrollo de los
leiomiomas permanece oscuro.

Anatomía patológica

Los leiomiomas se originan en el miometrio, en la zona
intramural uterina, a partir de un solo clon de células de
músculo liso, con el crecimiento continuado en una
dirección. La ubicación puede variar
en relación con el miometrio.

Definición

Los miomas son los tumores benignos (no cancerosos) más
comunes del tracto genital femenino. Los miomas son una dureza de
la musculatura uterina, que se produce por el crecimiento anormal
de las células de la matriz. Son redondos, firmes y
elásticos. Pueden ser únicos o múltiples y
de tamaño variable También son conocidos como
fibromas, fibromiomas o leiomiomas. Se desarrollan en la pared
muscular del útero. Aunque no siempre produzcan
síntomas, su tamaño y localización pueden
causar problemas en
algunas mujeres, como por ejemplo gran sangrado
ginecológico y dolor en el bajo vientre.

Aunque las causas exactas de la aparición de los miomas
no estén todavía bien establecidas, los
investigadores creen que se deban tanto a una
predisposición genética
como a una mayor sensibilidad a la estimulación hormonal
(principalmente estrógeno). Algunas mujeres que pueden
tener esta predisposición, desarrollan factores que
permiten que estos crezcan bajo la influencia de las hormonas
femeninas. Esto explicaría por que razón ciertos
grupos
étnicos y familiares son más propensos a tener
miomas.

Los miomas varían mucho en tamaño. En algunos
casos pueden provocar un crecimiento acentuado del útero,
simulando una gravidez de hasta 5 o 6 meses. En la mayoría
de los casos los miomas son múltiples.

Descripción
macroscópica

Los miomas pueden localizarse en diversas partes del
útero. Existen, básicamente, tres tipos de
mioma:

• 1. Mioma Submucosos

• 2. Miomas Intramurales

• 3. Miomas Subserosos

Otros autores consideran una cuarta que Viena hacer la
pediculada.

1 – Subserosos: Aparecen y se desarrollan bajo la capa
(serosa) externa del útero y se extienden a través
de ésta, dando al útero una apariencia nodular.
Típicamente no afectan el flujo menstrual, pero pueden
causar dolores en el bajo vientre, en la región lumbar y
sensación de presión en
el abdomen. Suelen desarrollar un cabillo o pedículo,
haciéndolos difíciles de distinguir de un tumor
ovárico en la ultrasonografía.

2 – Intramurales: Se desarrollan en la pared del
útero y se extienden hacia adentro, aumentando el
tamaño del útero. Son el tipo más
común de mioma. Pueden causar sangrado menstrual intenso y
dolores en el bajo vientre y en la región lumbar y/o
sensación de presión generalizada en el bajo
vientre, de que se quejan muchas mujeres.

3 – Submucosos: Se encuentran justo bajo el
revestimiento interno del útero (endometrio). A pesar de
que es el tipo menos común de mioma, son los que
más problemas suele causar. Incluso un pequeño
mioma submucoso puede causar sangrado ginecológico masivo.
Constituyen las lesiones más sintomáticas; se
originan en la pared miometrial y hacen protrusión hacia
la cavidad endometrial. Los miomas submucosos pueden estar
suspendidos de un pedículo e incluso prolapsarse a
través del orificio cervical (mioma parido).

4- Pediculados: Son los miomas que inicialmente crecen
como subserosos y se destacan parcialmente del útero,
quedando ligados a éste apenas por una pequeña
porción de tejido llamada pedículo. Se los puede
confundir en la ultrasonografía con tumores
ováricos

Sintomas más comunes

La mayoría de los miomas no presentan síntomas
– apenas del 10 al 20% de las mujeres que tienen miomas
necesitarán tratamiento.

Dependiendo de su localización, tamaño y
cantidad, la mujer puede
presentar los siguientes síntomas:

•  Períodos menstruales prolongados y con
  aumento de flujo, sangrado fuera de época, algunas
  veces coágulos, y anemia. Estos son los
  síntomas más frecuentemente asociados a los
  miomas. Además, se pueden verificar:

•  Aumento de intensidad de los cólicos
  menstruales.

•  Dolor en el bajo vientre, o más precisamente,
  sensación de presión o incomodidad causada por
  el tamaño y peso de los miomas que presionan las
  estructuras adyacentes. Dolor pélvico, efecto de masa
  sobre la vejiga aumentando la frecuencia urinaria, efecto de
  masa sobre el recto causando estreñimiento,
  opresión pélvica y dolor durante el coito.

• Dolor en la región lumbar, parte lateral del
  abdomen o piernas (los miomas pueden presionar los nervios
  que atraviesan el bajo vientre y las piernas).

•  Dolor durante el acto sexual.

• Presión en el sistema urinario, lo que siempre
  provoca un aumento de la frecuencia de la orina,
  principalmente en la noche.

• Presión en el intestino grueso, llevando al
  estreñimiento y a la retención de gases.

• Aumento de volumen abdominal que puede ser mal
  interpretado como subida progresiva de peso.

Incidencia a tener miomas

  Los miomas son tumores muy comunes. El número de
mujeres que tiene miomas aumenta con la edad hasta la menopausia,
cuando entonces éstos disminuyen por falta de
estímulo hormonal. Aproximadamente un 20% de las mujeres
presentan miomas entre los 20 y 30 años, un 30% entre los
30 y 40, y un 50% entre los 40 y 50 años. De 20 a 40% de
las mujeres con 35 años o más, tienen miomas de
tamaño considerable.

Las mujeres de color presentan
mayor riesgo de
desarrollar miomas: un 50% pueden tener miomas de tamaño
significativo. No se sabe a ciencia cierta
el porqué, aunque sí parezca existir un factor
genético desempeñando un papel importante.

Si bien los miomas puedan aparecer en la mujer a los 20
años, la mayoría de las mujeres no presentan
síntomas hasta los 30-40 años. Los médicos
no son capaces de prever si un mioma va a crecer o provocar
síntomas.

Los miomas casi siempre mejoran después de la
menopausia, cuando los niveles hormonales bajan bastante, aunque
esto no siempre sea cierto.

Cambios
degenerativos

Si el mioma crece en exceso en proporción a su
irrigación, el tumor puede sufrir procesos de
degeneración:

1.-Degeneración hialina:

Se encuentra en el 65% de los miomas en grado variable. El
tejido pierde el patrón típico y presenta un
aspecto homogéneo y consistencia blanda al ser sustituidas
las células musculares lisas por tejido conjuntivo.

2.-Degeneración quística:

Las zonas hialinizadas se licúan, pudiendo formarse
verdaderas cavidades de líquido de mayor o menor
tamaño; ocurre en el 4% de los miomas.

3.- Degeneración mixomatosa:

Presente en el 15% de los leiomas.

4.-. Degeneración por calcificación:

En el 4-10% de los casos, y más comúnmente en
las mujeres de edad avanzada (menopáusicas); es frecuente
en los miomas subserosos pediculados, ya que requiere una mala
vascularización. Histológicamente aparecen
depósitos de calcio en láminas.

5.-Degeneración grasa:

En estadios avanzados de degeneración hialina; es poco
frecuente.

6.- Necrosis:

Por déficit de aporte sanguíneo o por una
infección extensa; puede ser focal o extenderse por todo
el tumor; suele aparecer sobre otros tipos de degeneraciones.
Macroscópicamente se observa un mioma blando de color
blanco-amarillento. Una forma muy típica de necrosis es la
carnosa o degeneración roja, que ocurre cuando el mioma
crece rápidamente; hay un infarto
muscular agudo que causa dolor severo e irritación
peritoneal localizada. Esta forma de necrosis es frecuente
durante el segundo trimestre del embarazo.

Los miomas necrosados pueden infectarse secundariamente; es
más habitual en tumores submucosos tras abortos, partos o
legrados uterinos.

7.- Degeneración maligna o sarcomatosa:

0.5% de los casos. La malignización de un mioma es muy
rara. Es importante tener en cuenta la posibilidad de existencia
de focos de anormalidades citológicas en la periferia de
las áreas de necrosis, sobre todo durante el embarazo y en
mujeres sometidas a tratamiento hormonal, que no deben
confundirse con focos de malignización.

Se ha descrito la existencia de casos múltiples de
miomas localizados no sólo en el útero, sino
también en la superficie peritoneal y en epiplon. Este
síndrome recibe el nombre de leiomiomatosis peritoneal
diseminada; existen muy pocos casos publicados.

Lesiones asociadas

Los leiomiomas se asocian con relativa frecuencia a
hiperplasia glandular quística y a ovarios
polimicroquísticos, a zonas de endometrio atrófico
coexistiendo con zonas de hiperplasia. Probablemente influyan
otra serie de factores además del hormonal, como puede ser
el mecánico.

Formas
clínicas

Formas asintomáticas

• El 50-80% de los casos. Las exploraciones de rutinas
  clínicas o complementarias orientan al
  diagnóstico.

Formas sintomáticas

• Dolor por torsión, dilatación cervical
  (mioma parido), degeneración, etc.

• Hemorragias uterinas (62%) bien en forma
  menorrágica o hipermenorréica por:

• Aumento de la superficie uterina, superior a 200 cm.

• Disminución de la contractilidad uterina.

• Aumento de las lesiones: endometritis inflamatoria.

• Metrorragias asociadas a hiperplasias endometriales;
  ciclos anovulatorios atrofia de endometrio.

• Aumento del perímetro o volumen abdominal.

• Disfunción por compresión uretral o
  vesical.

En ocasiones se observan casos de miomas uterinos asociados a
policitemia que no se corresponden con la gravedad del sangrado
uterino; este cuadro se denomina "síndrome de
eritrocitosis miomatosa" (8) y remite tras la
histerectomía.

Diagnóstico

El uso de eficaces técnicas
de imagen ha sido
revisado muy recientemente (9).

1. Ultrasonidos

Sirven para clarificar la naturaleza de la masa pélvica
y permiten, con una seguridad del
80%, el diagnóstico diferencial con una
gestación, masa ovárica, o mioma subseroso
sólido.

Las dificultades surgen en la diferenciación entre el
mioma pediculado y el tumor ovárico sólido.

La ultrasonografía transvaginal (USV) nos ayuda a
diferenciar e identificar pequeños miomas intramurales;
los submucosos suelen ser más fácilmente
diagnosticados por esta vía vaginal.

Los miomas se observan en la ultrasonografía como
defectos ecodensos dentro del miometrio, típicamente tan
densos que provocan una sombra distal.

Dado que la USV solamente puede penetrar 5 cm. más
allá del transductor, los miomas superiores a esta
distancia se detectarán mejor por ultrasonografía
abdominal (USA).

Además, la USV ofrece la ventaja de visualizar la
relación del mioma con la cavidad endometrial; de
ahí la justificación de su utilización.

En la era de la ultrasonografía, ya no es adecuado
extirpar miomas sintomáticos con base a criterios
dimensionales, puesto que se puede vigilar el crecimiento y
observar bien los anejos.

La sensibilidad y especificidad de diagnóstico de los
miomas submucosos mediante USV es cercana al 90% por lo que es
indispensable antes de la extirpación
histeroscópica de los mismos.

2. Resonancia nuclear magnética

Es de considerable valor en la
demostración de la naturaleza de la masa pélvica,
aunque la técnica es muy costosa y no ampliamente eficaz,
comparada con los ultrasonidos; es más exacta para
predecir las características histológicas de un
tumor. Es útil para la
investigación o en casos de dificultades
diagnósticas, por su alto nivel de exactitud, pero no es
necesaria en el manejo rutinario de los miomas.

3. Laparoscopia

Su uso es de valor en el caso de miomas de no más
allá de 12 semanas de tamaño, asociado o no a la
infertilidad o dolor pélvico; además, puede revelar
la existencia concomitante de una endometriosis, adherencias
pélvicas u otra patología tubárica.

En caso de duda por ultrasonografía, nos
diferenciará un mioma pediculado de una masa anexial
sólida y nos facilitará la posibilidad de extirpar
pequeños miomas.

4. Histerosalpingografía e histeroscopia

Uno de estos dos procedimientos
debe realizarse en casos de abortos de repetición. La
visualización de miomas submucosos, investigando su
tamaño y localización, nos puede orientar en cuanto
a una dificultad de implantación ovular, o que sobrepase
los límites
del ostium tubárico causando obstrucción.

Hoy día se ha incrementado su uso ante la existencia de
hemorragias uterinas anormales (HUA). Se ha demostrado que miomas
submucosos fueron visualizados histeroscópicamente en un
13% de estas pacientes; además, ésta permite la
biopsia selectiva.

Sin embargo, su uso no es adecuado en casos de hemorragias
asociadas a grandes miomas, en donde se efectuará una
histerectomía o miomectomía.

Tratamiento

Aunque el tratamiento del leimioma es fundamentalmente
quirúrgico, sin embargo, en ciertos casos se puede y se
debe adoptar una actitud
conservadora.

1. Conducta
expectante

Varias pueden ser las circunstancias ante las cuales nos
debemos de abstener de verificar ningún tratamiento.

a) Leiomiomas pequeños y
asintomáticos

Siempre y cuando el diagnóstico sea seguro,
permanezcan asintomático, y además se verifiquen
controles periódicos a la mujer (cada 3-6 meses), debiendo
salir de dicha actitud expectante si el mioma crece o se hace
sintomático.

Aunque tradicionalmente se ha preconizado su
extirpación cuando el mioma excede de un tamaño de
12 semanas de gestación, algunos autores (REITTER 1992) lo
consideran muy discutible.

Un caso especial lo representa la paciente que consulta por
esterilidad y se descubre un mioma pequeño y
sintomático en la porción intersticial de la
trompa, ya que puede dificultar la concepción.

b) La proximidad de la menopausia para miomas
pequeños y asintomáticos.

c) Durante la gestación

Sólo en casos extremos (mioma pediculado con signos de
abdomen agudo) estaría indicada una laparotomía
seguida de miomectomía.

2. Tratamiento médico

Debe perseguir dos objetivos:

a) Alivio de los síntomas (menorragias).

b) Reducción del tamaño del tumor.

El ideal de todo tratamiento médico debería ser
la completa regresión del tumor, pero hasta la fecha, esto
no ha sido descrito; por esta razón los tratamientos
médicos han tenido en el pasado un papel limitado en el
manejo de los miomas. Sin embargo, con los recientes avances en
el diagnóstico y técnicas terapéuticas, se
le ha dado importancia, tanto como tratamiento sintomático
en los miomas como adyuvante en la cirugía.

Progestágenos

Son ampliamente utilizados en el tratamiento de HUD, pero
generalmente se consideran como no efectivos en la menorragia
secundaria al mioma.

Sin embargo pueden estar especialmente indicados en pacientes
perimenopáusicas con miomas, si la hemorragia es debida a
una disfunción anovulatoria, más que a consecuencia
directa del mioma.

No hay evidencia tampoco de que los progestágenos
produzcan una alteración del tamaño del mioma,
aunque se han señalado cambios degenarativos
después de la
administración de altas dosis de AMP.

Esteroides andrógenos (danazol y gestrinona)

Se usan en estos casos para:

– Reducir o abolir la pérdida menstrual en
paciente con menorragia, en virtud del efecto directo sobre el
endometrio e inhibición del feed-back negativo de la
secreción de gonadotropina hipofisaria.

– Relativa disminución del 20% del volumen del mioma
uterino.

– Estos agentes pueden ser beneficiosos a corto
tiempo en
cuanto al alivio de los síntomas, pero a largo uso, dados
sus efectos androgénicos y colaterales, los hacen no
idóneos.

Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
(PG)

Se han señalado así mismo sus efectos
beneficiosos en el tratamiento de las HUD, pero no así en
cuanto al tratamiento de las menorragias debidas a miomas.

Sin embargo se pueden usar en el alivio del dolor
pélvico de mujeres con miomas, incluyendo el dolor de la
degeneración del mismo.

5.2.4. Combinación de estrógenos y
progesterona

– A.C.O. (Anticonceptivos orales)

¿Activan el desarrollo del mioma? BARAZZINI (1992) ha
demostrado la ausencia de crecimiento y disminución de
riesgo.

Los A.C.O. actuales con su cierto grado de hipoestronismo no
favorecen el desarrollo tumoral; si bien, en los miomas
sintomáticos los resultados del tratamiento no son
optimistas.

– Terapéutica hormonal
sustitutiva

En cuanto a su papel en los miomas no está, como en el
caso de los A.C.O., muy claro el aumento del volumen del mioma;
pero esto no ha sido confirmado en estudios recientes cuando se
usan los estrógenos y progesterona en pequeñas
dosis añadidos a los análogos GNRH.

Antagonistas de la progesterona

Mifepristone: RU 486 (Antiprogesterona)

La aplicación de antagonistas GNRH ha evidenciado una
rápida involución de los miomas uterinos, en la
misma proporción y más rápidamente que la
obtenida con análogos GNRH.

En este sentido recientes trabajos (12) demuestran la
disminución del volumen del mioma uterino, cuando se
administra a dosis de 25-50 mg/día de una forma continua
de Mifepristone, abriéndose una vía de futuras
perspectivas en el tratamiento médico del mioma
uterino.

El crecimiento de los miomas depende de los esteroides y
tienen un contenido acumulado de Receptores de Estrógenos
(ER) y Receptores de Progesterona (PR), en comparación con
el miometrio circundante, es admisible, que los miomas puedan ser
modificados por la Antiprogesterona.

Otros autores han realizado (13) con dosis distintas,
controles idénticos con los siguientes hallazgos:

– 4 semanas de tratamiento < de tamaño,
22%

– 8 semanas de tratamiento < de tamaño,
39%

– 12 semanas de tratamiento < de tamaño,
49%

Estos resultados se consiguieron tanto con 25 como con 50
mg/día.

Se obtuvieron 100% de amenorreas

Se objetivó aumento de LH y descenso de androstendiona
y testosterona; sin hirsutismo.

Efectos adversos.

– bochornos leves.

– aumento de las transaminasas.

Frente a los análogos se evidenciaron escasas
ventajas.

No está dilucidado cuál es el mecanismo de
acción de RU 486 para disminuir el crecimiento de los
leiomiomas.

Análogos GN RH

Fueron utilizados por vez primera en 1983 por FILICORI Y SHAW.
Su mecanismo de acción sería:

– Abolición de la función
hipotálamo-hipofisaria o desaparición de la
secreción de FSH-LH, y caída del estradiol a cifras
similares a las determinaciones en las mujeres castradas. Este
mecanismo provoca la reducción de los miomas, efecto que
persistirá durante el tiempo de administración del análogo GNRH; el
cese del mismo le lleva a la adquisición
rápidamente de su tamaño primitivo.

– Disminución de la vascularización
tumoral o reducción del flujo de la arteria uterina
demostrado por estudios con Doppler.

Su empleo
facilitará también la mínima pérdida
por hemorragia intraoperatoria, facilitándonos la
intervención laparoscópica y por supuesto, en la
cirugía conservadora, la integridad de la cavidad
uterina.

Se pueden utilizar la goserelina (3.6 mg/día),
buserelina (3.75 mg/día), triptorelina, leuprorelina,
etc.

Indicaciones

En el caso de la miomatosis uterina se puede reducir el
tamaño del 30 al 70%, por disminución del factor de
crecimiento local.

Pero el hecho de su efecto transitorio (reducción
tumoral), sus efectos osteoporóticos por hipoestronismo o
supresión de la función ovárica, así
como a complicaciones hemorrágicas por degeneración
en las localizaciones submucosas, hacen que los análogos
GN RH se utilicen a corto tiempo, y ello preferentemente como
coadyuvantes a la cirugía.

También se puede utilizar dicha terapia para paliar la
anemia, junto
a otras terapias, en casos de severas metrorragias, antes de la
aplicación de un método
quirúrgico (miomectomía histeroscópica o
histerectomía), durante los tres meses previos.

En aquellos casos en que la paciente rechace o haya
contraindicaciones a la cirugía, o en edad próxima
a la menopausia, se pueden utilizar los análogos GNRH,
asociados a la THS: estrógenos-progestágenos.

Con ello mejorarán los síntomas
menopáusicos, sofocos, con aumento de la Densidad Mineral
Osea (D.M.O.), sin provocar alteraciones menstruales por
exceso.

Histerectomía abdominal/vaginal

En el interesante estudio publicado en la Enciclopedia
Médico Quirúrgica se analizan diferentes
recopilaciones retrospectivas basadas en los resultados
anatopatológicos de la pieza, que demuestran un exceso de
indicaciones operatorias en un 50% de las intervenciones, ya que
no existía ninguna lesión histológica.

Se deduce que un 6% son inapropiadas. Se ha alcanzado un
descenso del 33% con la aparición del tratamiento
médico y otras técnicas quirúrgicas. Sea
cual fuere el tipo de histerectomía, el estudio
preoperatorio será el convencional para cualquier
intervención reglada ginecológica. Se
realizará antibioterapia preoperatoria y profilaxis
tromboembólica en pacientes con riesgo.

Histerectomía vaginal

Indicada cuando el tamaño de la víscera permita
su extracción por vía vaginal. Esta vía
estará contraindicada en los siguientes casos:

1. Sospecha de patología anexial.

2. Ante tamaño límite, falta de experiencia
operatoria vaginalista.

3. Cirugía pélvica y procesos inflamatorios
crónicos en pelvis menor.

Si la extirpación no puede ser continuada, aún
siendo experto vaginalista, no debemos vacilar y recurrir a la
histerectomía abdominal.

La miomectomía intraoperatoria, siempre con
disección intracapsular del mioma, no aporta riesgos y se
puede proceder a la fragmentación parcial hasta conseguir
la movilidad adecuada.

Histerectomía abdominal

– Laparotomía media infraumbilical sobre
incisiones anteriores.

. Patología anexial importante.

. Miomas voluminosos.

– Incisión de Pfannenstiel.

Histerectomía Abdominal Total con doble
Anexectomía.

– Después de la menopausia.

– Patología anexial bilateral.

Conservando anejos

– Entre 45 años y menopausia;
decisión según antecedentes familiares en
patología ovárica, aspectos macroscópicos y
riesgos en la utilización de THS.

– Si se desea o solamente se puede conservar un
anejo/ovario, siempre el derecho.

La vascularización ovárica seriamente
comprometida a partir de este momento debe cuidarse con esmero
procurando ser generosos en dejar ligamento ancho por su peculiar
vascularización.

Histerectomía Subtotal

No deber ser propuesta:

– Riesgo de patología ulterior a pesar de la
vigilancia.

– No previene el prolapso de vagina.

– No favorece el orgasmo.

Únicamente es aceptable por dificultades
técnicas.

Patología asociada

– Miomas múltiples.

. Miomectomía previa para facilitar campo operatorio;
posible aumento de la hemorragia intraoperatoria.

. Mioma de ligamento ancho.

. Mioma del cuello uterino.

– Patología anexial.

Bien por quistes voluminosos uni o bilaterales, bien por
patología tubárica inflamatoria. En ambos casos
debe ser el cirujano sumamente cuidadoso tanto en el de los
miomas múltiples como en el de las patologías
anexiales; el dominio de la
técnica intrafascial hace menos probable las lesiones.

Histerectomía Laparoscopia

La histerectomía vaginal/abdominal, asistida o
realizada en su totalidad con laparoscopia, está en pleno
periodo de desarrollo; pero de las series publicadas no parece
que el mioma uterino sea una de sus indicaciones más
claras.

La asociación del mioma con patologías
anexiales, así como en la cirugía vaginal asociada
a problemas perineales, la ayuda laparoscopia ocupa un lugar
prioritario a tener en cuenta (24).

Complicaciones

Con una disección precisa, haciéndola
perfectamente reglada, no deberíamos tener complicaciones
serias.

– La mortalidad operatoria en tantos por mil varia
del 0.86 al 1.25 incrementándose con la edad, en el
útero gestante y si dicha cirugía se realiza de
urgencia.

– La morbilidad digestiva, uretral, vesical,
infecciosa y hemorrágica oscila entre el 0 y 6.5 por
mil.

– La técnica intrafascial permite conservar
la inserción de los ligamentos uterosacros, facilita
eludir el ureter extrafascial, y disminuye las alteraciones
clínicas de capacidad vesical (VILLET); la técnica
correcta no altera los ligamentos periuretrales y así se
evitan posteriores complicaciones urinarias.

La no valoración el suelo pelviano y
su corrección en el tiempo quirúrgico nos puede
llevar a la aparición de incontinencia de orina a los 2
ó 3 años, aparición de prolapso vaginal
(1%), por fallo de uterosacro o a la existencia de un
douglascele.

Finalmente, la recuperación sexual es casi total,
alrededor de un 85%.

Miomectomía por laparoscopia

Indicaciones

Son las mismas que las indicaciones clásicas de la
miomectomía.

Hemorragia

La presencia de un leiomioma puede producir aumento o
alteraciones de la hemorragia menstrual, menorragia,
hipermenorrea o hemorragia intermenstrual.

Habitualmente este tipo de trastornos menstruales están
producidos por miomas submucosos o intramurales profundos que
deforman la cavidad y rara vez por miomas pediculados, subserosos
o intramurales superficiales.

La miomectomía por endoscopia aborda especialmente los
pediculados, subserosos y los intramurales superficiales o poco
profundos.

Dolor

El dolor, la compresión pélvica y urinaria
están en relación con el tamaño del mioma y
su localización.

La miomectomía por laparoscopia aborda con dificultad
miomas mayores de 7 cm. de diámetro y los situados en los
laterales del útero o intraligamentarios por su
relación con los vasos uterinos.

Esterilidad, infertilidad

No está clara la relación causa-efecto entre la
presencia de miomas y la esterilidad. Sin embargo, cuando en un
estudio de esterilidad se diagnostica un mioma, éste se
sobrestima y en ocasiones se indica cirugía. La tasa de
embarazos tras la cirugía es similar a las mujeres no
tratadas.

En el campo de la esterilidad y/o infertilidad la miomectomia
por laparoscopia tiene poco espacio. La histeroscopia en los
miomas submucosos, y la miomectomía por laparotomía
en miomas que dificultan la funcionalidad tubárica tiene
una indicación más clara.

Criterios de selección

La miomectomía por laparoscopia, aunque tiene un campo
restringido de indicaciones, es operativa, como lo demuestran las
series de NEZHAT, DUBUISSON, etc. Por ello PARKER y colaboradores
recomiendan unos criterios de selección
para dirigir a la cirugía endoscópica tan solo
cierto número de miomectomías.

Criterios de exclusión:

– Tamaño uterino mayor de 14 semanas.

– Miomas mayores de 7 cm. de diámetro, tras
tres meses de análogos de la GnRh.

– Situados cerca de los vasos uterinos o de las
trompas.

– Miomas submucosos o intramurales profundos

Por tanto considera que la vía endoscópica en el
útero miomatoso es útil en mioma único,
centrado en el útero, menor o igual a 7 cm. de
diámetro en un útero no mayor de 14 semanas y en
los casos de leiomiomas pediculados, subserosos o intramurales
superficiales.

Con esta selección PARKER obtiene unos buenos
resultados, especialmente en la ausencia de complicaciones y la
rápida recuperación de las enfermas. Sin embargo el
tiempo quirúrgico arroja 138 minutos de media, que
está discretamente elevado.

NEZHAT T.R., uno de los expertos mundiales en
miomectomía, introduce la miomectomía asistida por
laparoscopia (LAM), técnica que pretende resolver la
reconstrucción de la cicatriz uterina tras la
miomectomía y la extracción del mioma mediante una
mini-laparotomía, una vez finalizada la cirugía
endoscópica. Es una técnica mixta que combina la
cirugía endoscópica con la mini-laparotomía
sobre un útero dirigido desde vagina con el
movilizador.

Con la LAM, NEZHAT pretende disminuir el sangrado mediante una
más fácil sutura, prevenir las adherencias y
asegura la integridad uterina para evitar el riesgo de
fístula uteroperitoneal o en un futuro embarazo, la
cesárea o la Histeroscopia quirúrgica
(miomectomía)

Introducción

En U.S.A se practican al año más de 650.000
histerectomías, lo que comporta más de 1500
millones de dólares, y un 50% de las mismas se deben a
hemorragias uterinas anormales.

El hecho de que también un 60% de los casos no
evidencia lesiones anatomopatológicas (GRANT, 1984), ha
llevado al ánimo de hallar técnicas menos agresivas
y de menor coste, en tanto conserva la eficacia y la
satisfacción moral de la
paciente.

Uno de estos lugares lo ocupa la histeroscopia
quirúrgica para la extirpación de miomas
submucosos.

Indicación de la miomectomía
histeroscópica vendría dada por:

– El hecho de que la necesidad de
histerectomía en pacientes con miomas pediculados y
submucosos pueda ponerse en duda a la luz de las
técnicas actuales disponibles de histeroscopia
quirúrgica:

. Menor coste directo (gastos de
hospitalización, honorarios médicos, etc.), e
indirecto (bajas laborales, etc.), por el uso de procedimientos
minimante invasivos (histeroscopia quirúrgica), respecto a
la histerectomía.

. Es fundamental el uso de estas técnicas en pacientes
malas candidatas a la anestesia general, cirugía mayor,
etc.

. Se puede realizar en muchos casos de manera ambulatoria.

Técnica

Es preceptivo la realización, antes de una
histeroscopia quirúrgica, de una histeroscopia
diagnóstica. Y ello para:

– Valoración del tamaño y contorno de
la cavidad uterina.

– Valoración previa del mioma y del
tamaño de su pedículo.

– Movilidad relativa del mismo.

– Vascularización.

– Grado de extensión intramural de los
miomas sesiles. Se medirá por:

a) Su mayor o menor movilidad.

b) Calculando el ángulo entre la base del mioma y el
endometrio subyacente.

Consideraremos sucesivamente:

Selección y preparación de
pacientes

La decisión de una histeroscopia quirúrgica
está en consonancia con:

. Gravedad de la sintomatología.

. Edad y deseo gestacional.

. Coexistencia con otras lesiones uterinas y/o anexiales.

. Localización de los miomas. Puesto que un cierto tipo
de ellos localizables cerca del ostium tubárico o vasos
uterinos, o más de un 50% de los intramurales, pueden ser
tributarios de miomectomia laparoscópica o de
histerectomía.

Los fallos en estos casos pueden deberse a una
resección incompleta del tumor dada la profundidad de
asentamiento, y por consiguiente aumenta el peligro de
perforación uterina si se insiste en su
extirpación.

De aquí que en general, y para reducir el tamaño
de los grandes miomas y su vascularización, se emplee la
administración de Análogos de GNRH
durante varios meses, en el preoperatorio.

Así, DONNEZ informa de la disminución
significativa de la cavidad uterina (promedio 36%) y
disolución de los miomas submucosos (38%) después
de la administración durante 2-3 meses de goserelina.

Estrategia
quirúrgica

Haremos las siguientes consideraciones al respecto:

. La resección de un mioma submucoso o pólipo
miomatoso se realiza desde el nivel del endometrio subyacente,
para promover la emigración endometrial y
epitelización del defecto uterino.

. El tejido extirpado puede serlo en bloque o después
de su fragmentación. Se pueden dejar "trozos" de tejido
extirpado grandes en cavidad uterina y facilitar después
su expulsión tras su degeneración. Descartar en
estos casos un sarcoma (estudio histológico).

. Evitar las resecciones profundas, peligro de hemorragias
significativas y perforación uterina en miomas submucosos
sesiles.

. En estos casos puede ser necesario la resección
incompleta, dejando el resto del mioma "in situ" o tratarlo
medicamente para inducir necrosis (23).

 El uso, en estos casos, de análogos GNRH en el
postoperatorio puede inducir a una mayor degeneración por
la disminución de la vascularización del tejido
miomatoso restante.

 Se preconiza el seguimiento con ultrasonografía
vaginal seriada y se considerará la necesidad de una
histeroscopia de intervalo (DONNEZ).

Instrumentación

La utilización de uno u otro método
dependerá de la consideración de un menor riesgo y
costo para la
paciente, en tanto se conserva su eficacia.

Instrumentos estandar: pinzas histeroscópicas de
sujeción, tijeras para miomas pequeños y
nódulos que asientan en la parte central y caras anterior
y posterior.

Láser de neodimio-itreio-aluminio-granate (NDYAG) con potencia de
60-100 vatios. Es un instrumento complicado que aumenta mucho el
costo, disminuyendo por ello su uso como instrumento
quirúrgico.

Se emplea la vaporización directa del tallo (en miomas
pediculados) o sección o corte directamente con la fibra
desnuda, previa coagulación con una técnica sin
contacto.

Electrocirugía

Se utiliza el Resectoscopio de Flujo continuo, acoplado al asa
de corte.

Se aplican de 100-150 wats, de corriente de corte o
combinada.

Leimioma y embarazo

La asociación de leiomioma uterino y gestación
la encontramos en el 0.09-3,9% de los embarazos, pero esta
frecuencia está aumentando en la actualidad, debido a la
tendencia de las parejas en retrasar la primera gestación
más allá de los 30 años, elevándose
el riesgo de padecer miomatosis uterina conforme avanza la edad
de la mujer.

La mayoría de las veces se encuentra mioma único
en el 88% de los casos y mioma múltiple en el 12%(18).

Evolución de los miomas

Clásicamente se ha tenido la idea que los miomas
siempre crecían durante el embarazo y disminuían
una vez finalizado éste. En la actualidad, gracias al
control
ecográfico, se ha podido observar cómo la
mayoría experimentan pocos cambios de tamaño
durante la gestación; un 20% aumentan de volumen, el 80%
no se modifican e incluso algunos se reducen. ROSATI (19) observa
crecimiento de los miomas en el 31,6% de los casos,
produciéndose el incremento de volumen principalmente
durante el primer trimestre y hasta la 10ª semana.

Los miomas que crecen durante el embarazo se reducen en el
puerperio, alcanzando el tamaño inicial al cabo de unas
cuatro semanas.

La degeneración más característica
durante el embarazo es la necrobiosis aséptica
(5-8% de los miomas) sobre todo en los que el volumen supera los
200 cm3, apareciendo en el transcurso del segundo trimestre o
principios del
tercero.

La degeneración roja se manifiesta
clínicamente mediante dolor, siendo muy intenso en las
formas graves. Este dolor es distinto al de la amenaza de
parto
pretérmino, y aunque puede acompañarse de
contracciones uterinas, éstas son irregulares y no
modifican el cuello. Síntomas generales: fiebre,
leucocitosis, palidez, astenia, nauseas, vómitos, etc.,
son poco frecuentes.

Los miomas subserosos pediculados grandes pueden torsionarse o
incluso producir la torsión
del útero gestante, dando lugar a un cuadro de abdomen
agudo.

Complicaciones del
embarazo, parto y puerperio

La mayoría de las gestaciones evolucionan normalmente a
pesar de desarrollarse en el interior de un útero
miomatoso, incluso muy voluminoso, pero pueden aparecer
complicaciones como: mayor incidencia de abortos
espontáneos, rotura de membranas, parto prematuro,
crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento de placenta,
placenta previa, etc.

La mayor incidencia de partos prematuros se relacionan
con los miomas de tamaño superior a 3 cm. de
diámetro (dificultades en la distensión de las
fibras musculares uterinas).

La mayor incidencia de abruptio placentae está
relacionado con miomas mayores de 200 cm3, submucosos, o a la
inserción de la placenta superpuesta al mioma.

VERGANI no encuentra mayor incidencia de rotura de membranas,
parto prematuro, crecimiento intrauterino retardado, ni abruptio
placentae (23).

Los miomas grandes favorecen la modificación de la
estática fetal, haciendo más frecuentes las
situaciones transversas, las presentaciones de nalgas y las
deflexiones cefálicas.

Los miomas pediculados, situados en el cuello o en el segmento
inferior, pueden actuar como tumor previo; los
intramurales mayores a 5 cm pueden alterar la contractilidad
uterina y/o la estática
fetal.

La frecuencia de cesáreas está
significativamente elevada en los úteros miomatosos, no
influyendo el número de miomas, pero sí la
localización y el tamaño de los mismos.

El alumbramiento puede verse dificultado por cierto
grado de acretismo placentario, o por alteraciones de la
contracción uterina, pudiendo ser causa de hemorragias del
alumbramiento y/o hemorragias tardías por
subinvolución uterina.

Durante el puerperio son más frecuentes las
infecciones puerperales (sobre todo cuando los miomas son
submucosos); hay mayor peligro de enfermedad
tromboembólica.

Diagnostico

En general los miomas primero se detectan durante el examen
ginecológico, cuando el médico percibe el aumento
de tamaño del útero.

Su presencia se confirma entonces por una
ultrasonografía abdominal. Este es un exámen que no
causa dolor, en el cual el médico desliza un instrumento
(transductor) parecido al "Mouse" de las
computadoras
sobre la superficie abdominal. Las ondas de sonido son
transmitidas a través de la piel y
permiten al médico "ver" el tamaño, forma y textura
del útero. Una imagen es exhibida en la pantalla de
la computadora
a medida que el médico realiza la
ultrasonografía.

El Dr. Javier Martínez Salazar, del Centro IVI de
Madrid,
explica que "para realizar un diagnóstico es necesario
hacer uno o varios estudios: una ecografía (ultrasonido)
vaginal de útero y ovarios, un examen pélvico de
palpación del útero, una dilatación y
curetaje del cuello uterino, y en algunos casos una endoscopia en
la que se introduce un tubo óptico a través del
abdomen."

Los miomas también se pueden apreciar a través
de resonancia magnética (RM) o tomografía
computarizada (TC), exámenes que tampoco producen dolor y
que permiten un diagnóstico preciso.

Finalmente, la histeroscopia diagnóstica es una
excelente opción, principalmente para evaluar la presencia
de miomas submucosos. Un tubo muy fino (3 Mm. de
diámetro), ligado a una micro cámara de televisión, es introducido a través
de la vagina y del cuello uterino hasta el útero,
permitiendo al médico visualizar su interior y tomar
muestras del tejido para análisis. Este procedimiento es
realizado por el ginecólogo y se puede llevar a cabo en el
mismo consultorio bajo anestesia local.

Tratamiento

Existe un alto índice de abandono del tratamiento
contra los miomas por la longitud del mismo, esto con el tiempo
genera un efecto rebote, es decir, los miomas crecen nuevamente
al abandonar las indicaciones médicas

Hasta ahora los tratamientos más comunes para los
miomas eran la laparotomía (apertura de la cavidad
abdominal), la miomectomía (extirpación de un mioma
único conservando la matriz) y la histerectomía
(extracción del útero completo en caso de miomas
múltiples, poco accesibles, o si no se desea conservar el
útero).

Métodos
terapéuticos más invasivas como la
miomectomía es un procedimiento quirúrgico, ya sea
abierto, laparoscópico o histeroscópico, que
consiste en la extracción de el o los miomas con la
desventaja que pueden no extraerse los miomas patológicos
y la cirugía puede terminar en fracaso.

Sin embargo, las nuevas técnicas quirúrgicas
permiten extirparlos mediante una laparoscopía, en la que
a través de pequeñas incisiones se introducen
herramientas
quirúrgicas para efectuar la cirugía. Con estas
minúsculas incisiones es posible que la paciente regrese a
su casa el mismo día de la operación, tenga una
rápida recuperación y vuelva a su vida normal en
tres días.

No obstante algunos de estos sí originan graves
molestias que, en el peor de los casos, pueden originar la
extracción del útero HISTERECTOMIA, que genera un
fuerte impacto emocional en cualquier mujer.

a) Ultrasonido. Se pasa sobre el abdomen un aparato
llamado transductor (similar al Mouse de la computadora),
el cual emite frecuencia de sonido que al chocar con un
órgano sólido (como el útero u ovarios)
proporciona una imagen que se aprecia en un monitor.
Mediante él se puede detectar crecimiento de tejidos,
acumulación de líquidos, quistes, miomas u
obstrucciones en el aparato urinario.

b)Embolización de la arteria uterina.
Interrupción de aporte sanguíneo al mioma mediante
la inyección de una sustancia llamada alcohol de
polivilino a la arteria que alimenta los vasos sanguíneos
que se dirigen a los tumores, con lo que muere el tejido que los
conforma.

c) Miomectomía. Extirpa sólo los miomas y
mantiene al útero intacto para preservar la
fertilidad.

Resección del endometrio. Extirpación o
destrucción de la capa interior del útero mediante
vaporización, láser o
electricidad
para evitar que se presente sangrado; sólo está
indicada para miomas pequeños.

Ahora bien, es importante tomar en cuenta que cuando los
miomas son muy grandes y abundantes, "lo más recomendable
es la histerectomía o extirpación del útero,
especialmente en aquellas mujeres que ya tuvieron hijos,
dejándoles los ovarios para que puedan continuar con sus
funciones
hormonales.

Tratamiento durante el embarazo

El tratamiento que conviene realizar en casos de miomas
submucosos es la extirpación de los mismos mediante una
simple intervención llamada histeroscopía. En
cualquiera de los miomas antes descriptos deben realizarse
ecografías seriadas durante todo el embarazo para evaluar
su crecimiento y probable complicación para el momento del
nacimiento. En muy raras ocasiones un mioma puede sufrir durante
el embarazo una complicación llamada necrosis mioma tosa
que consiste en la muerte del
tejido central del mioma por la falta de irrigación
arterial. Estos casos, por suerte, son muy poco frecuentes.

A veces es necesario el adelantamiento del parto para evitar
complicaciones más importantes.

Nunca se realiza la extirpación de un mioma en el
momento del parto o cesárea por que esta
intervención puede provocar hemorragias importantes
durante la intervención. Siempre se deja que pasen varios
meses antes de decidir extraer un mioma diagnosticado durante el
embarazo, porque siempre disminuyen considerablemente de
tamaño luego del parto y en consecuencia, el procedimiento
quirúrgico es mucho menos cruento y agresivo.

Pronóstico 

  Es probable que los miomas uterinos crezcan lentamente
antes de la menopausia.

Por regla general, los miomas uterinos no interfieren con la
fertilidad; sin embargo, en algunas ocasiones, un tumor obstruye
las trompas de Falopio e impide que los espermatozoides alcancen
y fertilicen el óvulo. En algunos casos, estos miomas
pueden impedir que el óvulo fertilizado se implante en el
revestimiento uterino, pero con un tratamiento apropiado se puede
restituir la fertilidad.

Después de que el embarazo se ha establecido, los
miomas uterinos existentes pueden crecer a causa del
incremento en el flujo sanguíneo y de los niveles de
estrógeno, pero generalmente vuelven a su tamaño
original después del nacimiento del bebé.

La mayoría de las mujeres pueden llevar el embarazo a
término, pero en algunas se presentan partos prematuros
debido a que no hay espacio suficiente en el útero.

Es posible que se requiera la realización de una
cesárea, puesto que los miomas pueden bloquear
ocasionalmente el canal del parto o provocar una posición
fetal anormal. Después de la menopausia, rara vez se
desarrollan nuevos miomas uterinos y los que ya
existen, generalmente se reducen en tamaño.

Complicaciones   

Los miomas uterinos pueden ocasionar infertilidad, y
pueden provocar igualmente un parto prematuro.

El dolor severo o el sangrado excesivo causado por los
miomas uterinos puede requerir una cirugía urgente.

En raras ocasiones, se pueden presentar cambios cancerosos y
generalmente ocurren después de la menopausia. El signo de
alarma más común es el crecimiento acelerado de
un mioma uterino y frecuentemente el diagnóstico
definitivo no se hace hasta el momento de la cirugía.

Prevención

• En primer lugar, siendo consciente de la importancia que
  tiene las revisiones ginecológicas periódicas
  en el control de los miomas.

• Si tienes problemas de exceso de grasa, la pérdida
  de peso te beneficiará.

• Incorporando a tu dieta alimentos ricos en hierro que te
  ayudarán a combatir las pérdidas de hierro que
  tienes con tus menstruaciones. Si tuvieras anemia, no
  olvidándote de tomar los suplementos de hierro que te
  indique tu médico.

• Asimismo, una alimentación pobre en grasas
  saturadas y rica en fibra, los suplementos de magnesio y de
  vitamina B pueden ayudarte, en cierta medida, a combatir el
  exceso de estrógenos.

Conclusiones

1.- En la etiopatogenia del mioma uterino llama la
atención el poderoso efecto mitógeno
de la progesterona.

2.- El músculo del leiomioma es el resultado
conjunto de la acción de los esteroides ováricos,
insulina y factores del crecimiento.

3.- En la era de la ultrasonografía, en
líneas generales, no es adecuado extirpar miomas
asintomáticos. Debería ser una norma ética.

4.- No existe ningún tratamiento médico
descrito que consiga la total y definitiva regresión del
mioma.

5.- Los únicos leiomiomas que son con claridad
candidatos adecuados para la reseción laparoscópica
son los miomas pediculados subserosos que producen dolor
relacionados con torsión.

6.- La miomectomía durante el embarazo es una
intervención peligrosa y se debe evitar siempre.

7.- La mayoría de las gestaciones evolucionan
normalmente en presencia de los miomas.

8.- La ecografía ha evidenciado que la
mayoría de los leiomiomas experimentan pocos cambios de
tamaño durante la gestación.

9.- La histeroscopia aumenta su progresiva
utilización en los casos de los miomas submucosos y
pediculados.

10.- La histerecomía intrafacial evita
complicaciones urinarias e incontinencia de orina posterior.

Bibliografía

• 1. DIANA FIGUEROA LA TORRE "GINECOLOGIA SEMIOLOGIA
  DUAGNOSTICO CLINICO" Y TRATAMIENTO / PRIMERA EDICION
  –ENERO 1997 LIMA- PERU.

• 2. GOOGLE.COM.PE.

Autor:

Sara Juliani Mendoza Palomino