Alteraciones cognitivas y cuadros confusionales en pilotos de vuelo (página 2)

Partes: 1, 2

Memoria. Alteración de la memoria a corto
plazo, más conservada la de a largo plazo, muy rara
vez se da amnesia masiva. Intensa disminución de la
capacidad para nuevos aprendizajes, y ciertas dificultades de
acceso a conocimientos ya adquiridos. Posible
confabulación de la memoria con relleno
automático de lagunas amnésicas.
Lecto-escritura. Deterioro notable de la capacidad
de escribir (disgrafia, disgregación de la letra). La
lectura mecánica está preservada aunque lenta,
la lectura comprensiva se encuentra lastrada.
Sensopercepción, cuyas alteraciones son
típicamente fluctuantes, fragmentarias y no
sistematizadas. Tres grados posibles:
Interpretaciones erróneas de un
estímulo simple (luz verde como roja, punto estable
como parpadeante).
Ilusiones o distorsiones fabuladas de un
estímulo complejo (mancha del visor como insecto
vivo).
Alucinaciones o percepciones sin objeto real. Pueden
llevar asociados reacciones emocionales y comportamientos
extraños pero congruentes con los contenidos
alucinados (ira, temor). Rara vez conllevan ideaciones
delirantes, pero que son siempre egosintónicas y no
sistematizadas.
Percepción visual. Distorsiones de forma y
posición de la visión de objetos. Micropsia o
macropsia. Apariencia de falso movimiento y percepciones
cenestésicas. Visión en tubo. Visión
negra.

Comorbilidad

Aparecen una serie diversa de otros posibles
síntomas comórbiles con los principales de tipo
cognitivo (2,9,18,19,20,21):

Mareos, vértigos, náuseas.
Somnolencia hasta pérdida de
conocimiento.
Agitación psicomotora, inquietud, movimientos
súbitos e intempestivos, conductas compulsivas y
repetitivas, tics.
Bloqueos, estados cercanos al estupor:
arreflexia.
Estados emocionales lábiles o exaltados:
miedo (muy frecuente); irritabilidad e ira; apatía
hasta perplejidad; euforia inmotivada.
Torpeza motora y cierta incoordinación de
reflejos. Lesiones involuntarias al tropezar con
objetos.
Verbalizaciones alteradas. Gritos, llamadas de
ayuda, maldiciones, quejas, musitaciones,
canturreos.
Oposicionismo y falta de
colaboración.
Aleteo (flapping) con movimientos de
hiperextensión de manos. Temblor fino intencional (y
menos temblor de reposo).
Hiperactividad autonómica: taquicardia,
sudoración, vasocongestión facial, midriasis,
elevación de presión arterial.
EEG anormal. Enlentecimiento generalizado con focos
de actividad rápida.
Fatigabilidad no asociada a sobre-esfuerzo
físico o mental.
Hipersensibilidad a luz y sonido.

Factores
etiológicos o precipitantes

Hay que considerar como origen del cuadro a las
alteraciones metabólicas individuales de base producidas
por las noxas fisiológicas deficitarias. Sin embargo
también se deben contemplar como importantes una serie de
posibles factores externos cuyo concurso será decisivo,
cuando no imprescindible, para la aparición del
cuadro.

Podemos citar
(5,7,8,9,12,19,20,21,22,23,24,25,26):

Hipoxia
Hipercapnia
Hipoglucemia
Disbarismos, especialmente trastornos que afectan al
oído medio (barotitis en el 85 % de los disbarismos) y
a los senos paratiroides (barosinusitis en el 5
%).
Alteraciones vasculares
(hipo/hipertensión)
Alteraciones del equilibrio hídrico
(deshidratación) y electrolítico (K,
Mg)
Consumo de alcohol y tóxicos (cannabis,
cocaína, fenilciclidina)
Ingesta de fármacos: antihistamínicos,
antibióticos, ansiolíticos, estimulantes,
diuréticos, analgésicos,
corticoesteroides… Especial mención de los
anticolinérgicos.
Infecciones subclínicas o clínicas
recientes.
Fatiga, exceso de trabajo, estrés.
Ausencia de sueño profundo reparador (fase IV
y REM)
Estados emocionales exaltados producto de problemas
familiares, laborales: ira, angustia,
depresión.
Presión psicológica por órdenes
contradictorias, confusas, o incompatibles con el propio
sistema de creencias.

Factores de vuelo de
riesgo

Aparecen síntomas confusionales y alteraciones
cognitivas de forma leve en dos de cada tres pilotos y de forma
notable aproximadamente en el 10-15 % de vuelos considerados "de
riesgo", que
incluyen (10,11,21,23,24,25):

En relación con los vuelos:

* Vuelos estratosféricos

* Situación de microingravidez

* Vuelos de larga duración

* Alta velocidad
(supersónicos con + 1"5 match)

* Misiones de guerra

* Vuelos nocturnos

En relación con los pilotos:

* Turnos de rotación semanal (en vez de
rotación rápida de menos de 3
días)

* Cambios horarios (jet-lag)

* Edad avanzada del piloto (+ 45 años)

* Alto número de horas de vuelo acumuladas en la
semana

Cuadros
clìnicos afines

Existen una amplia serie de enfermedades y condiciones
fisiopatológícas en las que podemos encontrar
alteraciones cognitivas o confusionales semejantes a las que nos
ocupan en los pilotos de vuelo (4,5,12,13,19).

Como ya hemos citado anteriormente, estos trastornos
también han sido descritos de forma paralela en
submarinistas (borrachera de las profundidades), alpinistas (mal
de altura) y astronautas (vértigo u onirismo espacial)
(6,7,8).

Asimismo es muy frecuente que puedan aparecer con el
consumo de
sustancias ilegales (numerosas drogas,
incluido alcohol) tanto
en el caso de usuarios esporádicos o habituales, como en
el caso de intoxicaciones
(por ejemplo el delirium tremens alcohólico), como en el
contexto de abstinencia. Relacionado con el anterior nos
encontramos con la exposición
a tóxicos (CO, CO2, Hg, Mn, Pb, Al, insecticidas
organofosforados) y la yatrogenia farmacológica en la que
las alteraciones cognitivas y confusión son efectos
secundarios de la toma de un medicamento (con especial
mención de los anticolinérgicos y los psicotropos)
o de la interacción de varios medicamentos que
está tomando el piloto por variadas dolencias
(polifarmacia).

Los trastornos vasculares, tanto los cerebrales como los
centrales, también pueden generar este tipo de
sintomatología. Entre los trastornos cerebrales podemos
citar el ictus focal (embólico, hemorrágico o
trombocítico), los multiinfartos e ictus extenso, y la
claudicación vascular cerebral intermitente. Entre los
centrales se pueden indicar la insuficiencia
cardíaca, el infarto de
miocardio y las crisis
hipotensivas.

Importante mención debe recibir tanto la
deshidratación (sea cual sea sus múltiples posibles
orígenes) como la hipoxia debida a trastornos
respiratorios u otras causas.

Otras alteraciones metabólicas que pueden
conllevar alteraciones confusionales son: hipertermia (fiebre),
cetoacidosis por diabetes,
hipoglucémica diabética o no diabética,
Cushing, infecciones variadas (bronconeumónicas,
urinarias, meningoencefalíticas, sepsis generalizadas),
malnutrición general y déficits específicos
(avitaminosis B12, falta de tiamina), enfermedades renales,
hepatopatías…

En los procesos
neurológicos, evidentemente, son muy frecuentes las
alteraciones cognitivas leves o masivas, tanto en trastornos
degenerativos (demencias tipo Alzheimer o
Pick) como en no-degenerativos (epilepsía, lesiones del
lóbulo parietal derecho y frontal, traumatismos
cráneo-encefálicos).

Asimismo son comunes estos síntomas en trastornos
psiquiátricos: cuadros de ansiedad, ataques de pánico,
histeria, pacientes borderlines, pseudodemencias tal como el
síndrome de Ganser o la pseudodemencia depresiva
endógena.

Otras condiciones pueden facilitar la aparición
de trastornos cognitivos o delirium confusional: dolor
crónico, fatiga intensa, sueño escaso, aislamiento
sensorial persistente.

Valoración del
estatus cognitivo

La existencia de alteraciones cognitivas y con mayor
razón el estado
confusional son comprobables fácil y directamente por un
observador clínico razonablemente entrenado para
detectarlas. Sin embargo para un estudio más riguroso
presentamos una serie de pruebas
sencillas y de tests que valoran cada función
cognitiva en concreto
(14,17,27,28):

Orientación
Temporal: actual hora/día semana/día
mes/estación/año
Espacial: lugar dónde está
Personal: quién es, con quién
está hablando
Atención y concentración
Restar a partir de 100, de 7 en 7
Recitar los días de la semana en orden
inverso
Pensamiento
Interpretación de refranes o
proverbios
Definir una palabra
Fluencia verbal (Test de Thurstone)
Similitudes de dos objetos
Tachado selectivo en una sopa de letras
(Trail-Making Test)
Planificación de estrategias
Tareas de designación
Realización de laberintos
Test de Wisconsin (ordenación lógica
de tarjetas)
Memoria a corto plazo
Repetir una secuencia de números (Span de
dígitos)
Repetir tres nombres de cosas inmediatamente, al
minuto y a los 5 minutos
Lenguaje
Describir una lámina (evaluar
comprensibilidad del lenguaje, articulación del habla,
contenido temático, corrección
sintáctica, parafasias)
Decir palabras que comiencen con una letra (F, A,
S)
Decir palabras de una categoría
semántica (animales, o frutas)
Escritura y lectura
Realización de un dictado
Lectura espontánea y comprensiva de un
texto
Trastornos perceptivos visuales
Copia de figura compleja (Test de Rey)
Rompecabezas
Rotación de figuras macizas (Test de
Yela)
Orientación de líneas
Alucinaciones e ilusiones
Láminas de tinta tipo Rorschach
Trastornos psicomotores
Test de tipo Luria:
mano/canto/puño
Tapping (secuencia de golpeteo)
Observación de conducta espontánea
(tics, equilibrio, movimientos torpes)

Pronóstico,
entrenamiento y prevención

8.1 Pronóstico. Suele ser favorable.
Puede esperarse una restitución ad-integrum, con
recuperación completa. El cuadro se puede resolver en
pocas horas, iniciándose la mejoría en veinte
minutos e incluso menos.

En unos cuantos casos, el delirium ha persistido durante
unos días, generalmente debido a la persistencia de las
causas biofisiológicas que lo propiciaron
(infección, etc). Excepcionalmente los daños
cognitivos se han revelado persistentes, por lo menos en parte.
Por ejemplo si ha existido hipoxia cerebral duradera con muerte
cerebral, irreversible (5,12,19).

8.2 Entrenamiento en
detección temprana de señales. La aparición de
alteraciones cognitivas y confusionales son
idiosincráticas en su presentación
sintomática, es decir que varían de un sujeto a
otro en cualidad y cantidad. Sin embargo en un mismo piloto
suelen siempre aparecer los mismos síntomas y en la misma
secuencia (5,12,26).

Por ello se ha demostrado como útil someter a los
pilotos a situaciones controladas de hipoxia por ejemplo, para
entrenarlos en la detección temprana de las señales
psicofisiológicas que indican el pódromos de
alteraciones cognitivas confusionales posteriores, pudiendo por
lo tanto los sujetos tomar medidas anticipatorias
adecuadas.

Se han entrenado tres condiciones:
desorientación, hipoxia y aceleraciones, a través
de una serie de aparatos especialmente diseñados para
generar tales condiciones, dotados de sensores y
registros
(29,30):

Desorientadores: Vertífugos y Silla de
Barany
Aceleradores: Centrífuga humana
Hipoxia: Cámaras
hipobáricas

8.3 Prevención y resistencia.
Las pruebas realizadas por la USAF y la NASA desde la
década de los años 40 en laboratorios y ejercicios
controlados (wheeling room, waterpool test, rotary arm,
etc) indican (21,26):

1- Los resultados de las pruebas son bastante
predictivos de la respuesta real cognitiva del piloto ante
situaciones de vuelo real.
2- Los falsos negativos son mucho mas numerosos
que los falsos positivos (la sensibilidad es menor que la
especificidad).
3- La repetición de series de pruebas
mejoran escasamente la resistencia cognitiva de los pilotos
para evitar la aparición de los síntomas. Menos
del 30% de los probandos mostraron mejoría
estadísticamente significativa.

8.4 Conclusiones. Por todo ello, la mejor
estrategia
razonable parece ser la de prevenir la aparición de las
causas que pueden llevar a un piloto a desarrollar alteraciones
de las funciones
cognitivas, y no tanto la de intentar mejorar la resistencia de
los pilotos al desarrollo de
tales trastornos. Sin embargo si parece muy útil someter
sistemáticamente a todos los pilotos a un entrenamiento en
detección temprana de señales-avisos en situaciones
controladas (1,2,29).

Tratamiento

Si el cuadro evoluciona positivamente en breve, que es
lo más frecuente, no se necesitan medidas correctoras
médicas específicas, aparte una observación y seguimiento rutinario
(12).

Sin embargo aparecen un cierto número de casos en
los que son necesarios actuaciones médicas
etiológicas o sintomáticas, ya sea por la
intensidad del cuadro confusional (delirium) o por la no
rápida remisión del cuadro, y que pueden consistir
en (2,3,5,18,19,20,31, 32):

1- oxigenación
hiperbárica
2- mantenimiento hidro-electrolítico
correcto, en especial atendiendo la posible
deshidratación e hipopotasemia
3- sedación si aparece agitación,
recomendándose fármacos que no afecten al
centro respiratorio o del ritmo cardíaco:

– clometiazol oral, 800-1200 mg inicial y 400 mg
mantenimiento

– flumacenilo 0"3 mg/min hasta máximo 2
mg

– tiapride 400-1200 mg/día en tomas cada 4-6
horas

4- observación general y
monitorización cardiorespiratoria si fuese
necesario
5- fármacos específicos ante las
condiciones morbosas de base: antibióticos en caso de
infección, etc.

Es siempre recomendable un ambiente
tranquilo, pero no en aislamiento sensorial ni soledad. Se
considera positivo estar el sujeto acompañado de personas
familiares y objetos conocidos que sirvan para orientar al sujeto
y que estimulen la memoria y
la seguridad
psíquica.

Discusión
final

En este estudio hemos analizado a travès de la
revisión de 32 trabajos publicados en España y
USA, la posible existencia de: 1- un perfil típico de
alteraciones cognitivas en pilotos, 2- los más importantes
factores precipitantes y de riesgo, 3- las pruebas más
sencillas para la valoración del estatus cognitivo n
pilotos, y 4- los entrenamientos útiles para la
prevención, y tratamiento médico.

Los resultados obtenidos de tal revisión apuntan
a que: 1- Los nueve síntomas cognitivos de tipo
confusional considerados, que han afectado por lo menos alguna
vez al 15% de los pilotos de vuelo y de forma leve al 60%, no
llegan a configurar significativamente un perfil típico
con una sintomatología idiopática,
resultando común a otros cuadros clínicos en
especial el mal de alturas, la borrachera de las profundidades o
el onirismo espacial. Presentan asimismo alta comorbilidad con
otros síntomas cognitivos y no cognitivos. 2- Los factores
etiológicos o precipitantes pueden ser muy variados,
aunque son sólo seis los más frecuentemente
detectados. Los factores de riesgo específicos para los
vuelos resultan ser: vuelo estratosférico,
microingravidez, +1´5 match, de guerra y
nocturnos; y para los pilotos son: la rotación semanal,
fatiga por horas de vuelo, el jet-lag, y edad + 45 años.
3- Para la valoración del estatus mental del piloto se
seleccionan pruebas sencillas de exploración de diez
funciones mentales relevantes. 4- Los resultados del
entrenamiento previo en condiciones controladas de
desorientación (vertífuga, silla de Baranay),
hipoxia (cámara hipobárica) y aceleración
(centrífuga) muestran que son predictivas de la respuesta
cognitiva del piloto en vuelo real, pero no aumentan
significativamente la resistencia de los pilotos para evitar la
aparición de los síntomas. Sí ha resultado
útil en este sentido el entrenamiento en detección
temprana de señales psicofisiológicas
(pódromos) que anteceden a la alteración cognitiva.
El tratamiento médico propuesto es el estándar para
los cuadros confuisonales, con ligeras variaciones.

Presentamos por ello como conclusiones finales el que
las alteraciones cognitivas en pilotos son frecuentes, con alta
comorbiliad y de buen pronóstico, sin configurar un cuadro
clínico específico ni necesitar un tratamiento
médico especializado. El entrenamiento en detección
de señales de alerta temprana, y la consideración
de los factores de riesgo y etiológicos, son las
propuestas útiles para su prevención.

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Autor:

Alfredo R. del Àlamo (1)

Víctor Argiz Vilar (2)

Fuensanta Hilario Vera (3)