Determinar la situación de la unidad del servicio de Ortopedia de Mujeres y Cirugía Cardíaca, del Hospital San Juan de Dios (página 5)
Estas notas se deben realizar en la unidad del usuario, a fin
de que el funcionario responsable de su cuidado, esté
siempre en contacto y sus apreciaciones sean muy certeras.
Toma de vía Periférica .
Definición
Es la colocación de un catéter en el torrente
sanguíneo.
Su fin es
Mantener el balance hidroelectrolítico del
clienteMantener nivel sanguíneo de determinados
medicamentos.Facilitar el ingreso de sustancias vitales sin lesionar el
endotelio vascular.
Material y Equipo.
Equipo de venoclisis ( riñón, copa, pinza,
torundas.)Cinta adhesiva.
Torniquete.
Angiocarth o Intracarth.
Un par de guantes.
Frasco con agua estéril.
Frasco con solución desinfectante.
Frasco con yoduro povidona o según norma
hospitalaria.
Procedimiento.
Lavarse las manos.
Preparar el equipo necesario y colocarlo en un
azafate.Identificar y orientar al cliente.
Abrir el equipo y colocar yodo en la copa.
Utilizando las pinzas colocar las torundas en el
riñón.Cortar las tiras de cinta adhesiva
Localizar la vena deseada ( ver consideraciones
especiales).Colocar el torniquete unos 5 cms arriba del sitio a
pensionar.Colocarse los guantes.
Tomar una torunda con la pinza y limpiar el área a
pensionar con solución agua y jabón del centro
hacía fuera con movimientos en forma de espiral o en
forma vertical, de arriba hacía abajo sin
devolverse.Tomar otra torunda y pintar el área con yodo y
dejarlo secar por si solo.Pedir al cliente que cierre el puño.
Colocar el campo estéril, ayudándose con la
pinza y sin contaminarla.Pensionar manteniendo el bisel del angiocarth hacía
arriba, retirando suavemente la guía del
angiocarth.Fijar correctamente la vía, anotar, fecha,
número de catéter y nombre de la enfermera (o)
sobre la cinta adhesiva.Deje el equipo ordenado y limpio, depositar la aguja en el
recipiente correspondiente.Hacer nota de enfermería especificando
Fecha y hora.
Sitio de colocación de la vía.
Número de catéter colocado.
Nombre de la Auxiliar o enfermera (o) y número de
licencia.
Consideraciones especiales.
Las áreas de punción más comunes son las
siguientes.
Brazo ( Vena cefálica vena basílica.
Mano ( vena superficial del dorso y cara lateral).
En niños (miembros superiores, inferiores y
cabeza).Si ha puncionado 2 veces sin éxito, no persista
solicite a otro colega que continúe con el
procedimiento.Para elegir la vía a pensionar tome en cuenta los
siguientes factores: historia del cliente, edad estado
general, estado de las venas, tipo de solución que va
prefundir y la destreza de la enfermera.(o), en la toma de
vías periféricas.Al iniciar un tratamiento endovenoso se deben puncionar
las vías dístales ( mano) y desplazarse
hacía arriba según sea necesario.Iniciar canalizando las vías de la mano no
dominante.Las venas más gruesas no desarrollan flebitis tan
rápido como en las venas de poco calibre.Cuando los tratamientos son prolongados se debe iniciar
canalizando las vías de la mano luego el antebrazo y
de último las del brazo.Las venas del brazo sólo se canalizan cuando los
fármacos son muy irritantes o el cliente es muy
propenso a desarrollar flebitis.Evite cualquier zona de flexión para canalizar las
vías.Las venas de las piernas, pies y tobillos no se deben
canalizar solo con consentimiento del médico y del
cliente ya que la canalización de estas puede
comprometer la circulación y provocar tromboflebitis o
embolias .Si tiene que utilizar una de estas venas utilice
las del dorso del pie y la safena del tobillo,Evite canalizar en los niños las venas de la cabeza
déjelas como última alternativa.No se debe canalizar por debajo de una inflamación
intravenosa previa con flebitis o de venas trombosas o
esclerosadas.No se debe canalizar vías en zonas con
infiltración heridas o lesiones cutáneas.No se debe tomar vías en el brazo afectado por
mastectomía o que tenga alguna derivación o
fístula arteriovenosa.Una vena adecuada para pensionar es aquella redondeada,
firme, elástica e ingurgitada.Para palpar una vena coloque la punta de un dedo o dos de
la mano excepto el pulgar porque tiene menos
sensibilidad.Evitar las arterias aunque estas generalmente no dan
problemas por estar más profundas. El riesgo de
puncionar una arteria es mayor en la fosa antecubital porque
las venas y las arterias en esta zona están más
cerca. Para cerciorarse palpe el vaso sanguíneo y si
tiene pulsación es una artería.Al seleccionar este debe ser de un calibre menor que el
lumen de la vena par permitir la libre circulación
alrededor del catéter y disminuir el riesgo de
flebitis.Explicar al cliente que el catéter es lo
suficientemente flexible como para permitir el
movimiento.Las vías periféricas deben mantenerse secas
y con cinta adhesiva limpia.Las vías deben cambiarse cada 72 horas auque se
encuentren en buen estado.
Toma de muestra de
orina.
El método de
obtención de muestra de orina depende del tipo de análisis que se pretenda analizar, ya sea
un estudio microscópico, físico-químico,
bacteriológico, entre otros .La mayor parte de las
determinaciones son realizadas en el laboratorio,
pero hay algunas que pueden ser efectuadas por el personal de
enfermería e inclusive por el propio
paciente, con debido asesoramiento. Por lo común las
muestras se obtienen por recogida simple en un recipiente limpio,
pero hay casos en que debe seguir un método que permita
efectuar el estudio sobre una muestra de orina obtenida durante
un período determinado y otros en lo que es imprescindible
la recogida con un método estéril .Siempre deben
respetarse estrictamente las indicaciones respecto al momento de
recogida y el método de obtención de la muestra, ya
que de ello depende la fiabilidad de los resultados así
como los pasos básicos de las determinaciones realizadas
por el personal de enfermería. Cuando sea posible se
intentara contar con la colaboración del paciente, pero
siempre asegurándose de que ha comprendido los fundamentos
de la técnica y con la debida supervisión.
Recogida simple.
Es el método habitual de obtención de muestras
de orina, usado para practicar los análisis comunes de
determinación de sustancias, pH, gravedad
específica entre otros.
Procedimiento.
No es imprescindible recoger la orina en condiciones
estériles auque conviene realizar una higiene de los
genitales previamente a la obtención de la
muestra.Conviene obtener la muestra de la primera orina de la
mañana, porque esta más concentrada.La orina debe depositarse en recipiente limpio y seco.
Si se cuenta con la colaboración del paciente,
deben especificarse las condiciones de higiene previa y los
requisitos de la obtención de la muestra.Una vez recogida la muestra se envían a laboratorio
cuanto antes para su respectivo análisis .Si el
envió no es inmediato, conviene mantener la muestra
refrigerada.
Recolección de orina de una sonda vesical.
Es el procedimiento que
se realiza para obtener una muestra de orina directamente de una
sonda vesical.
Su fin es:
Obtener una muestra de orina estéril para
análisis microbiológico.
Material y Equipo.
Azafate conteniendo:
Jeringa estéril de 10cc (según la sonda
también adicionar una aguja 22 x 1"5 G).Aguja estéril.
Guantes
Recipiente estéril para la muestra.
Etiqueta con la identificación del cliente.
Fórmula de solución de laboratorio.
Pinza mosquito.
Agua estéril.
Un frasco de jabón.
Yodo de povedone.
Torundas de algodón o gasa.
Procedimiento:
Lavarse las manos.
Explicar el procedimiento al paciente.
Proporcionar privacidad.
Colocarse los guantes.
Colocar la pinza a unos 10cms debajo de la unión de
la tubuladura de la sonda.Permitir que la orina se acumule el la tabuladota del
drenaje, si no ocurre en forma inmediata, dejar la pinza de
10 a 30 minutos.Limpiar la entrada para la recolección de la
muestra en la tabuladota del drenaje con el agua,
jabón y yodo.Insertar con precaución una aguja estéril
colocada en la jeringa en la entrada para la
recolección de la muestra o en la tabuladota de auto
sellado de la sonda con un ángulo de 45 grados hacerlo
de forma lenta tomando precauciones para no perforar el otro
lado de la sonda .Hacer retroceder el embolo de la jeringa y obtener de 30 a
40 ml de orina.Transferir la orina al recipiente recolector no tocar el
interior del mismo.Colocar la tapa al recipiente que contiene la orina.
Rotular el recipiente con los datos de
identificación del paciente.Enviar la muestra de inmediato al laboratorio.
Dejar cómodo al cliente.
Dar cuidado posterior al equipo.
Lavarse las manos.
Realizar nota de enfermería, detallando
características de la muestra de orina, hora, fecha,
nombre del auxiliar o la enfermera y número de
licencia.
Consideraciones Especiales.
El uso de técnica aséptica médica
durante el procedimiento reduce la transferencia de
microorganismos.Recoger la orina mediante la punción de la sonda
evita abrir el sistema sellado de sonda foley, previniendo
infecciones.
Recolección de muestra de orina para
urucultivo.
Es la recolección de la orina con técnica
aséptica médica y quirúrgica para obtener
una muestra estéril, que garantice la ausencia de contaminación.
Su fin es:
Detectar gérmenes patógenos
Contribuir con el diagnóstico del cliente.
Material y equipo.
Azafate conteniendo:
Equipo de aseo perineal.
Riñón estéril.
Frasco estéril.
Fórmula para identificar la muestra.
Solicitud para laboratorio.
Guantes estéril
Bidé
Procedimiento.
Lavado de manos
Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del cliente.
Identificar y orientar al cliente sobre el
procedimiento.Aislarlo entre biombos o cortinas.
Limpiar cuidadosamente los genitales con agua y
jabón. En caso de que el este encamado el
procedimiento lo realizará el personal de
enfermería utilizando la T.A.M.Separar los labios vulvares para exponer el meato urinario
para la recolección de la orina.Descartar la primera porción chorro de orina.
Recolectar la ultima porción de orina en el frasco
estéril o riñón estéril
directamente.Tapar de inmediato el frasco sin contaminarlo (sin tocar
el interior de la tapa ).Rotular el frasco debidamente y enviar al laboratorio lo
más pronto posible la muestra recolectada.Dar cuidado posterior al equipo.
Hacer nota de enfermería especificando:
Hora y fecha.
Características de la muestra de orina.
Si la muestra fue enviada a laboratorio.
Nombre del auxiliar de enfermería (o) y
número de licencia.
Recolección de muestra de orina de 24 horas y 2
horas.
Es la recolección del total de volumen de orina
producido en 24 horas y 2 horas.
Su fin es:
Confirmar un diagnostico.
Material y Equipo.
Un galón limpio con tapa.
Etiqueta con la identificación.
Bidé o orinal según sea el caso.
Fórmula de solicitud para laboratorio.
Procedimiento
Identificar y orientar al cliente.
Preparar el equipo completo.
Llenar la etiqueta, pegarla al galón indicando:
nombre del cliente, número de asegurado, número
de carné, fecha y hora de inicio de recolección
fecha y hora de finalización.Llevar el equipo a la unidad.
Explicar al cliente que miccione y deje la vejiga
vacía., descartando esa orina, a partir de ese momento
iniciar la cuenta de 24 horas.Recoger la orina en un bidé o cacho cada vez que
miccione y depositarla por completo en el galón.Al cumplir las 24 horas retirar el galón y enviar
la muestra al laboratorio con la orden correspondiente.Hacer nota de enfermería especificando:
Fecha y hora en que se mando la muestra
Características de la orina.
NOTA .
Para la recolección de la orina de 2 horas se sigue
el mismo procedimiento, pero se recolecta la orina producida
únicamente en 2 horas.Se recomienda iniciar la recolección de la orina de
24 horas a las 7:00 a.m explicándole al cliente que la
primera micción del día la realice a las 6:00
a.m y la deseche.Si durante la recolección de orina de 2 horas,
transcurre el tiempo establecido y el clie4nte no micciona se
inicia el procedimiento nuevamente.
Consideraciones especiales
La limpieza profunda de los genitales es indispensable ya
que se analizará el número de bacterias por cc
de orina.En algunas oportunidades la orina con técnica se
recoge por cateterismo por indicación medica.
Signos vitales.
Se denominan signos
vitales, a las señales
o reacciones que presenta un ser humano con vida que revelan las
funciones
básicas del organismo.
La tríada constituida por el pulso, la
frecuencia respiratoria y la presión
arterial, junto con la temperatura, suelen
considerarse el indicador basal del estado de
salud del
paciente, razón por la cual se les conoce como Signos
Vitales. Pueden ser observadas, medidas y monitoreadas para
evaluar el nivel de funcionamiento físico de un individuo. Los
rangos normales de medidas de los signos vitales cambian
según la edad y la condición física.
Los Signos Vitales son:
1. Respiración
2. Pulso
3. Reflejo Pupilar
4. Temperatura
5. Presión Arterial
Objetivo:
Valorar el estado de salud o enfermedad y ayudar a
establecer un diagnostico.Al prestar primeros auxilios es importante valorar el
funcionamiento del organismo y detectar las alteraciones que
son frecuentes en caso de accidentes; para ello es necesario
controlar la respiración y el pulso.La determinación de la temperatura y la
presión arterial se realiza a nivel institucional,
debido a que casi nunca poseemos los equipos para la
medición de signos vitales. (Ya que por lo general no
andamos cargando todo el tiempo el equipo necesario).El control de la respiración y el pulso,
además de ser necesario para determinar los cambios
que se presenten como consecuencia del accidente, orientan al
personal de salud para iniciar el tratamiento definitivo.
La respiración consta de dos fases:
La inspiración y
la espiración
Durante la inspiración se introduce el oxigeno a los
pulmones proveniente de la atmósfera y en la
espiración se elimina bióxido de carbono.
En la respiración además de los órganos
del aparato
respiratorio, intervienen la contracción de los
músculos del tórax y los movimientos
de las costillas. Por eso en caso de lesiones a este nivel, es
indispensable el control de este
signo vital.
Cifras normales de la respiración.
Hay factores que hacen variar el número de
respiraciones, entre ellas:
El ejercicio; la actividad muscular produce un aumento
temporal de la frecuencia respiratoria.El sexo; en la mujer la respiración tiende a ser
más rápida que en el hombreLa hemorragia; aumenta la respiración
La edad; a medida que se desarrolla, la persona la
frecuencia respiratoria tiende a disminuir.
Cifras normales son:
Niños de meses | 30 a 40 respiraciones por minuto | |
Niños hasta seis años | 26 a 30 respiraciones por minuto | |
Adultos | 16 a 20 respiraciones por minuto | |
Ancianos | menos de 16 respiraciones por minuto |
Procedimiento para controlar la respiración
Para controlar la respiración, tú como
auxiliador, debes contar los movimientos respiratorios,
tomando la inspiración y la espiración como una
sola respiración.Coloca al lesionado en posición cómoda
(acostada) en caso de vómito con la cabeza hacia un
lado.Afloja las prendas de vestir.
Inicia el control de la respiración observando el
tórax y el abdomen, de preferencia después de
haber tomado el pulso, para que el lesionado no se de cuenta
y evitar así que cambie el ritmo de la
respiración.Cuenta las respiraciones por minuto utilizando un reloj
con segundero.Anota la cifra para verificar los cambios y dar estos
datos cuando lleves al lesionado a un centro asistencial o
llegue el médico.
Pulso.
Es la expansión rítmica de una arteria,
producida por el paso de la sangre bombeada
por el corazón.El
pulso es el resultado de la contracción del
ventrículo izquierdo y la consiguiente expulsión de
un volumen adecuado de sangre hacia la aorta central,
fenómeno que da lugar a la transmisión de la onda
pulsátil hacia todas las arterias periféricas.
Existe un periodo de aproximadamente 0,2 segundos desde que se
produce el impacto de esta onda hasta que se puede notar en la
arteria dorsal del pie.
El pulso normal se palpa como una onda fuerte, suave y
más rápida en la parte ascendente de la onda,
formando una bóveda y después tiene un descenso
suave, menos abrupto. Basicamente el pulso consiste en
movimientos contractiles debidos a los cambios de presion y
volumen que experimetan las arterias en su interior, toda vez que
pasa una onda sanguinea umpulsada a merced de las contraccciones
ventriculares.
El pulso se controla para determinar el funcionamiento del
corazón. El pulso sufre modificaciones cuando el volumen
de sangre bombeada por el corazón disminuye o cuando hay
cambios en la elasticidad de
las arterias; tomar el pulso es un método rápido y
sencillo para valorar el estado de
un lesionado.
Objetivos:
Identificar si la frecuencia del pulso se encuentra dentro
de los lmites normalesDeterminar si el pulso es regular y si la amplitud del
mismo es apropiadaColaboración en el diagnostico de el medico
Comparar la igualdad de los pulsos perifericos
correspondientes a cada lado del cuerpo.
Sitios para tomar el pulso
El pulso se puede tomar en cualquier arteria superficial que
pueda comprimirse contra un hueso.
Los sitios donde se puede tomar el pulso son :
En la sien (temporal)
En el cuello (carotídeo)
Parte interna del brazo (humeral)
En la muñeca (radial)
Parte interna del pliegue del codo (cubital)
En la ingle (femoral)
En el dorso del pie (pedio)
En la tetilla izquierda de bebes (pulso apical)
Los más comunes son el pulso radial y el
carotídeo.Recomendaciones para tomar el pulso
Palpa la arteria con tus dedos índice, medio y
anular. No palpes con tu dedo pulgar, porque el pulso de este
dedo es más perceptible y se confunde con el tuyo.No ejerzas presión excesiva, porque no se percibe
adecuadamenteControla el pulso en un minuto en un reloj de
segunderoAnota las cifras para verificar los cambios.
Manera de tomar el pulso carotídeo
En primeros auxilios se toma este pulso porque es el de
más fácil localización y por ser el que
pulsa con más intensidad.La arteria carotídea se encuentra en el cuello al
lado de la tráquea, para localizarlo has lo
siguiente:Localiza la manzana de Adán
Desliza tus dedos hacia el lado de la tráquea
Presiona ligeramente para sentir el pulso
Cuenta el pulso por minuto
Manera de tomar el pulso radial
Este pulso es de mayor acceso, pero a veces en caso de
accidente se hace imperceptible:Palpa la arteria radial, que está localizada en la
muñeca, inmediatamente arriba en la base del dedo
pulgarColoca tus dedos (índice, medio y anular) haciendo
ligera presión sobre la arteria.Cuenta el pulso en un minuto
Manera de tomar el pulso apical
Se denomina así el pulso que se toma directamente
en la punta del corazón. Este tipo de pulso se toma en
niños pequeños (bebés).Coloca tus dedos sobre la tetilla izquierda
Presiona ligeramente para sentir el pulso
Cuenta el pulso en un minuto
Tensión arterial
Es la fuerza con que
el corazón expulsa la sangre hacia las arterias.
Son tres los factores fundamentales que determinan la presión en
el árbol arterial:
– el volumen sistólico de expulsión del
ventrículo izquierdo y consiguientemente el volumen
sanguíneo total
– la elasticidad que ofrecen los vasos a la onda
sanguínea sistólica
– las resistencias
periféricas, es decir, la mayor o menor facilidad que los
grandes vasos y arteriolas oponen a la corriente sanguinea en la
diastole cardiaca.
En la Tensión Arterial determinaremos dos valores.
T. Sistólica ( máxima )
T. Diastólica ( mínima )
| sistolica | diastolica |
Normal. | <130 | <85 |
Normal-alta. | 130-139 | 85-89 |
Los requisitos para una correcta toma de la presión
arterial (P.A.) son:
Reposo de 3 a 5 minutos, acostado
Manguito bien ajustado de cubrir las 2/3 parte del
brazoTomarla en ambos brazos
De cubito dorsal (acostado) , sentado y en
ortostatismoEn forma palpatoria (con el pulso) y auscultatoria (con un
estetoscopio)
Valores normales
Valores normales:
a) en los niños
la presión sistólica es de 40 mm / Hg. al nacer, de
80 mm al año, de 80-90 mm a los 10 años y de 110 mm
a los 15 años; la presión diastólica no
rebasa los 60-80 mm.
b) para los adultos se ha establecido como valor limite
normal 140/90 en condiciones basales y de 160/95 en tomas
casuales no basales.
Respiración.
La respiración es el acto de introducir aire a los
pulmones . cada respiración consta de una inspiracion y
una espiracion. Las respiraciones normales son tranquilas y
regulares y se realizan sin esfuerzo, ambos lados del torax se
elevan y descienden igual.
Tipos de respiración
Respiración de Kussmaul
Respiración de Cheyne-Stokes
Respiración de Biot
Taquipnea,Bradipnea y Disnea
Valores normales
En condiciones basales los valores
normales son:
al nacer de 44 respiraciones por minuto
a los 5 años es de 26 respiraciones por minuto
de 15 a 20 años es de 20 respiraciones por
minutode 20 a 25 años es de 18 respiraciones por
minutode 25 a 30 años es de 16 respiraciones por
minutomayor de 40 años es de 18 respiraciones por
minuto
Objetivos:
Conocer el numero y caracteristicas de la
respiraciónDetectar hipoxia y anoxia
Conocer con rapidez cualquier cambio de ritmo y la calidad
de la respiración para valorar el estado general del
paciente
Temperatura.
La determinación de la temperatura
corporal proporciona con frecuencia una indicación valiosa
en cuanto a la gravedad de la patologia del paciente. La
temperatura normal del cuerpo de una persona
varía dependiendo de su género, su
actividad reciente, el consumo de
alimentos y
líquidos, la hora del día y, en las mujeres, de la
fase del ciclo
menstrual en la que se encuentren. La temperatura corporal
normal, de acuerdo a la Asociación Médica
Americana, puede oscilar entre 97,8° F o 36,5(C y 99(F o
37,2(C.
Valores normales
Temperatura normal aproximada por edad:
Niños 0-3 meses: 99,4° F (37,44° C)
Niños 3-6 meses: 99,5° F (37,50° C)
Niños 6 meses-1 año: 99,7° F (37,61°
C)
Niños 1 a 3 años: 99° F (37,22° C)
Niños 3 a 5 años: 98,6° F (37° C)
Niños 5 a 9 años: 98,3° F (36,83° C)
Niños 9 a 13 años: 98° (36, 67° C)
Niños 13 años hasta adulto: 97,8 a 99,1° F
(36,56 a 37,28° C)
La temperatura normal varía de una persona a otra,
dependiendo de la edad o puede variar en el transcurso del
día. La temperatura rectal generalmente es 1/2 a 1
grado más alta que la oral y la temperatura axilar
está aproximadamente 1/2 a 1 grado por debajo de la
oral. Se considera que una persona tiene fiebre cuando la
temperatura registrada en la axila o la ingle supera los
37ºC; si es en la boca, sobre 37,3ºC y en el recto,
sobre 37,6ºC. El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto
por cada grado de fiebre sobre los 37°C; la
respiración también se acelera.
Nomenclatura
a) Hipertermia: es el aumento súbito e intenso
de la temperatura corporal (41° por motivos
múltiples.
b) Febrícula (estado febrícula o
subfebril): se caracteriza por fiebre moderada
entre 37° y 38°, ligada a la existencia de estados
órgano lesiónales o de naturaleza
infecciosa de larga duración.
c) Fiebre: elevación de la temperatura
generalmente por arriba de los 38.5° C. Debida a causas
múltiples y acompañada de manifestaciones de la
elevación de la temperatura.
Aspiración de secreciones ORO –
NASO – FARINGO – TRAQUEAL.
Definición:
Son las acciones que
se ejecutan para remover secreciones de las vías
respiratorias superiores a través de la sonda de
aspiración.
Objetivos:
1. Remover secreciones a nivel oro – naso
– faringo – traqueal.2. Facilitar la respiración.
3. Mantener despejadas las vías
respiratorias.
Materiales y Equipo:
1. Azafate.
2. Sonda de aspiración estéril de
tamaño adecuado.3. Guantes estériles.
4. Equipo de aspiración completo (regulador,
conexión, frasco recolector, guantes
estériles).5. Una botella de agua estéril o suero
fisiológico.6. Estetoscopio.
Descripción del procedimiento:
1. Identificar y orientar al cliente.
2. Lávese las manos.
3. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del
cliente.4. Encender el aspirador para revisar su
funcionamiento y establecer la precisión de
aspiración según la edad del cliente (neonato,
niño o adulto).5. Abrir el paquete de la sonda, déjela lista,
no la saque del cobertor de papel.6. Unir la sonda a la conexión del aspirador,
recordando no sacarla aún del cobertor, para no
contaminarla.7. Colocarse los guantes con técnica
aséptica, ya que este es un procedimiento
estéril, a pesar que sólo la mano que sostiene
la sonda necesita permanecer estéril durante la
aspiración, para no contaminarla.8. Sacar la sonda del cobertor o paquete de papel, la
sonda sólo debe tocarla la mano con guante
estéril.9. Activar la succión del aspirador, con la
mano del guante no estéril.10. Humedecer la sonda en el frasco de agua
estéril, para permeabilizar la sonda.11. Ocluir la válvula de control de
succión de la sonda con el dedo pulgar de la mano no
dominante mientras sostiene la sonda con la mano
dominante.12. Insertar la sonda en una fosa nasal y avance
lentamente hasta que encuentre resistencia. No aplique
succión al introducir la sonda; tampoco trate de
forzarla cuando sienta una resistencia aunque sea ligera.13. Al entrar en la traquea, aplique succión
intermitente, rotando la sonda.14. Ventilar al cliente si es necesario. Se puede
pedir al cliente que tosa si está en (condiciones de
hacerlo) para facilitar la entrada de la sonda y la salida de
las secreciones.15. Nunca debe aspirarse mientras se introduce la
sonda. La sonda puede arrollarse en la mano dominante para
mantenerla estéril.16. Empezar a aspirar en forma intermitente, mientras
se va retirando la sonda de forma rotatoria.17. La aspiración no debe superar los 15
segundos, ya que se debe prevenir la hipoxia innecesaria.18. Entre cada inserción de las sonda, dejar
que el cliente realice cuatro o cinco aspiraciones.19. Repetir los pasos del 10 al 17 según sea
necesario permitiendo que el cliente se establezca por unos
minutos.20. Suspender la succión y retirar la
sonda.21. En caso necesario, realizar los mismos pasos con
la Oro – Faringea.22. Apagar el aspirador.
23. Controlar el patrón respiratorio y el
pulso.24. Dejar cómodo al cliente y dar cuidado
posterior al equipo.25. Auscultar de nuevo el tórax para evaluar
la eficacia del procedimiento.26. Verificar la tolerancia del cliente al
procedimiento.27. Descartar la sonda y retirar la botella de agua,
dejando el equipo listo para una nueva aspiración.28. Hacer nota de enfermería, incluyendo en
ella fecha, hora, procedimiento, características de
las secreciones, color, consistencia de las mismas y olor,
tolerancia del procedimiento, hallazgos de la
auscultación y complicaciones, si las hubo, por
ejemplo, arritmia, bradicardia, etc. Nombre del auxiliar o la
enfermera (o)
Consideraciones especiales:
1. Debe realizarse este procedimiento solo en casos
muy necesarios, cuando otros métodos para remover
secreciones de la vía aérea han fallado, ya que
esta técnica estimula los receptores sensoriales del
nervio vago y puede haber complicaciones cardiaca.2. Durante todo el procedimiento, debe vigilarse el
patrón respiratorio y el pulso.3. Cuando se esta en la traquea, el cliente tose
violentamente. Es importante haber explicado esto al cliente
antes de comenzar el procedimiento.4. Cuando el flujo aéreo se siente más
fuerte y los sonidos respiratorios son más ruidosos,
la punta de la sonda está exactamente sobre la
epiglotis.5. Si la sonda entra muy rápido, por lo
general es porque entro al esófago, lo que se reconoce
porque no se escuchan ruidos respiratorios. Si esto
ocurriera, retire lentamente la sonda hasta el nivel donde se
siente el flujo del aire y recoloque la punta sobre la
laringe.6. Siempre retire la sonda sin aplicar
succión, NUNCA trate de introducirla nuevamente.7. Realice este procedimiento mínimo 1 hora
después de que el cliente recibió
alimentación enteral.8. Si el cliente es un neonato, la presión del
aspirador debe ser de -60 a -80 mm Hg y si es un niño
o adulto de -80 a -120 mm Hg o su equivalente en cm H2O.9. El orden de aspiración es primero nariz y
luego boca.
Entre los riesgos
están:
Hipoxemia.
Arritmias.
Infecciones.
Bradicardia.
Paro cardiorespiratorio.
Vómito.
Broncoaspiración.
Hipotensión arterial.
Trauma local.
Entre las contraindicaciones están:
Lesiones nasales
Desviaciones del septum nasal.
Sangrado de la mucosa.
Hipertensión intracraneala.
Laringoespasmo.
LAVADO DE MANOS
Lavado de manos de tipo doméstico o
social, el cual se realiza a través del
arrastre mecánico con agua y
jabón. Cuando se realiza esta maniobra correctamente se
eliminan la mayoría de los organismos recientemente
adquiridos. Esta practica debe ser habitualmente utilizada como
medida de higiene
básica antes de consumir alimentos, después de usar
el tocador, después de toser o estornudar y cada vez que
se manipule las secreciones o fluidos de los pacientes durante su
atención.
Lavado clínico de manos:
Lavado de manos según técnica aséptica
médica se refiere a la medida de reducir la
transmisión de microorganismos productores de
enfermedad.
Objetivo:
Proveer una medida para evitar la diseminación de
microorganismos.
Procedimientos:
– Manos y muñecas libres de accesorios
– Mojar manos y muñecas con agua corriente
– Aplicar jabón en la medida del dispensador
– Friccionar palmas y dorso de las manos, espacios
interdigitales y muñecas
– Enjuagar con abundante agua eliminando todo resto de
jabón
– Secar con toalla desechable o de un solo uso
– Cerrar grifo sin contaminar las manos
Lavado quirúrgico de manos:
Consiste en la limpieza y desinfección mecánica de manos y antebrazos, previa a
toda intervención quirúrgica.
Objetivo:
Eliminar de manos y antebrazos la mayor suciedad, grasas y flora
bacteriana transitoria y habitual.
Procedimiento:
– Manos, muñecas y antebrazos libre de accesorios
– Mojar manos, muñecas y antebrazos con agua
corriente
– Accionar el dispensador de jabón sin las manos
– Aplicar jabón antiséptico de efecto residual
(Povidona o Clorhexidina)
– Friccionar, manos (palmas y dorso), espacios interdigitales
y antebrazos
– Tiempo de
fricción entre 3 – 5 minutos
– Limpiar lecho unguial (con elemento especialmente
diseñado o escobilla de uñas), nunca escobillar la
piel
– Enjuagar con abundante agua corriente desde la punta de los
dedos hacia el codo eliminando el jabón residual
– Terminado el proceso
mantener las manos alzadas por sobre el codo
– Secar con compresa estéril manos y antebrazos
ULCERAS DE PRESIÓN
Son también conocidas como de decúbito o de
cama, es el resultado de la descomposición cutánea
y consiguiente necrosis del tejido subyacente, grasa y
músculo que por lo general se da por la presión
sostenida ( 2 horas o más ) sobre la superficie
cutánea, que ocasiona una interrupción del aporte
sanguíneo.
Observaciones:
Área eritematosa de la piel que se blanquea con la
presión.Área cianótica de la piel que no se blanquea
con la presión.Área de la piel con ampollas que corresponde a la
necrosis de las capas superficiales del tejido
subyacente.Área necrótica abierta, de tejido profundo,
que es muy susceptible a la infección.Yeso o tirantes que rozan y producen irritaciones de la
piel.
Lugares de localización más
frecuente:
Prevención y Tratamiento:
Cuando sea posible, asegúrese de que el paciente
deambula con frecuencia (10 min cada 2h) evitando que se
siente durante más de 2h.Anímesele a que siga estrictamente una pauta de
cambiar de posición cada 2h en el caso de que este
encamado. En el momento que se aprecie un área
eritematosa debe cambiársele de posición cada
hora, colocándole de una forma correcta.
Estadio I: Eritema que no palidece tras
presión. Piel
eritematosa o cianótica (en pacientes de piel oscura
observar edema, induración, decoloración y calor
local).
Límpiese el área cuidadosamente,
séquese completamente con ligeros golpecitos; no deben
emplearse polvos de talco.Practíquese un masaje suave alrededor del
área; no debe utilizarse alcohol, pues reseca la piel,
ni lanolina, porque puede causar una reacción
alérgica. Hay que tener precaución al hacer
masajes directamente sobre el área eritematosa, porque
pueden lesionarse la grasa subcutánea y el
músculo.Utilícense vendajes de gomaespuma, cortados a
medida, para rodear la zona afectada. Se deben amontonar
varios trozos de gomaespuma juntos para producir mas alivio
de la presión. Cuanto más amplio sea el
material de almohadillado que se utilice, más
uniformemente se distribuirá el peso.Es importante evitar la presión, fricción y
humedad en el área lesionada.Colóquese un colchón flotante en la cama y
cámbiese de posición al paciente cada hora.
Estadio II: Pérdida parcial del
grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas.
Úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla
o cráter superficial.
Se continua el tratamiento del estadio I, sin embargo si
hay supuración es necesario absorberla.Continúese aliviando la presión sobre la
zona.Utilice una técnica aséptica en las zonas de
la piel que tengan tendencia a presentar solución de
continuidad.Consúltese al medico sobre se es necesario tratar
la herida con un agente de lavado antiséptico, seguida
de la irrigación con suero salino para así
eliminar la posibilidad de irritación.Se puede utilizar un vendaje para cubrir la
abrasión limpia y seca que no supura, pudiendo ser un
tratamiento totalmente eficaz. Debe tratarse de un vendaje
estéril que proporcione un medio húmedo y no
desplace el tejido neoformado cuando se retire.
También servirá para proteger el área de
posibles contaminaciones.Se puede emplear uno de los numerosos agentes de
curación que absorben el drenaje. Normalmente se
aplican cada 8 h después de limpiar y secar el
área, con un vendaje ligero. Algunos de estos agentes
son el polvo de Karaya, que estimula el tejido de
granulación, las gotas de desbridar y el azúcar
puro, que a menudo se mezcla con povidona yodada..Se puede utilizar un vendaje oclusivo mediante una
membrana adhesiva de poliuretano para formar una piel
secundaria. Se aplica sobre la ulcera de decúbito
después de haber limpiado la zona y haber secado el
área circundante. Sirve como vendaje permanente hasta
que tenga lugar la curación. Se considera que la
curación se produce más rápidamente en
un medio húmedo. El exudado seroso que se forma se
deja en su lugar, porque favorece la curación. En una
situación ideal, la membrana no debe retirarse hasta
que se produzca la curación, pero puede ser que el
acumulo de líquido la haga caer. Rodear el vendaje con
una cinta adhesiva de seda ayuda a evitar que se levante
dicha película.En las zonas donde haya abundante drenaje, y donde no sea
adecuada la membrana adhesiva de poliuretano ( en las
áreas donde no hay tejido sano para adherirse o donde
haya demasiado drenaje para mantenerlo intacto ), puede ser
útil algún producto que limpie el área
al mismo tiempo que proporciona un medio húmedo.
Estadio III: Pérdida total de
grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido
subcutáneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente
pero sin atravesarla. La úlcera aparece como un
cráter profundo y puede haber socavamiento en el tejido
adyacente. Estadio IV: Pérdida total
del grosor de la piel con necrosis del tejido o daño
muscular, óseo o de estructuras de
sostén (tendón, cápsula articular, etc).
También puede asociarse a socavamiento y tractos
fistulosos en el tejido adyacente.
Tratamiento continuo, al igual que para la piel sin
solución de continuidad alrededor, pero en algunas
ulcera neuróticas será necesario el
desbridamiento quirúrgico. La herida no curara hasta
que la escara no este reblandecida y se extraiga o se
desprenda. En algunos casos se puede conseguir el
desbridamiento utilizando un baño con remolinos.En el cuidado de la úlcera se debe utilizar una
técnica aséptica.Para las órdenes especificas del tratamiento debe
consultarse con el medico.En el caso de que exista infección ( eritema del
tejido circundante, aumento de la supuración y olor
después de hecho el lavado ), para determinar el
agente antimicrobiano adecuado se debe obtener un cultivo de
la herida.Límpiense las úlceras de decúbito con
suero salino normal, peroxido de hidrógeno fuerte al
50% o povidona yodada para limpiar y desbridar el tejido
necrótico. Siempre que se utilicen los dos
últimos agentes, enjuáguese con suero salino
normal y manténgase el área seca con gasas
estériles.En algunos casos pueden ser adecuadas las maniobras de
desbridamiento químico especial. Se deben leer con
detenimiento las instrucciones para el empleo de enzimas (
colagenasa ) en operaciones de limpiar y desbridar. Esta
medicación no se debe poner en contacto con la piel
normal. Cuando la zona necrótica esté limpia,
déjese de administrar. Se aplica una vez al
día.Se pueden utilizar los vendajes " de húmedo a seco
" para el desbridamiento y para eliminar infecciones. Se
emplea siempre una técnica aséptica.
Póngase capas aisladas de gasa estéril no
algodonosa con la solución estéril prescrita y
exprímase el exceso. Dispóngase suavemente
sobre la herida, cubriendo sobre la superficie expuesta.
Aplíquese una capa fina de gasa estéril seca y
cúbrase con una gasa estéril de 10 x 20 cm;
después, fíjese con cinta adhesiva sólo
alrededor de los extremos, de forma que la gasa se seque. Con
este tratamiento el vendaje debería estar seco en 6 o
8 horas . Cuando se retire la gasa seca, el tejido
necrótico estará adherido al vendaje y
también se retirara. El inconveniente puede ser que se
extraiga piel neoformada.Si el área está infectada, a veces se aplica
un agente antimicrobiano adecuado tras el desbridamiento.
Consideraciones de Enfermería:
La primera línea de defensa ante la piel con
solución de continuidad es la buena nutrición,
la cual es absolutamente imprescindible para la
curación. La perdida de proteína por parte de
una ulcera que supura puede ser hasta de unos 50g/día.
Si el paciente no come, deben administrársele otros
medios de nutrición ( alimentación por sonda
nasogástrica, híper alimentación y otros
).Es importante confeccionar un programa de actuaciones de
enfermería con unas directrices que se puedan seguir
paso a paso en la continuidad de los cuidados en el
tratamiento de la úlcera de decúbito. El
cuidado debe ser el adecuado y se llevará a cabo con
firmeza por todos los individuos que dispensen atenciones de
enfermería.Todos los pacientes inmovilizados, incontinentes o
edematosos tienen un alto riesgo de presentar ulceras de
decúbito. Además los que reciben
narcóticos para el dolor o medicamentos para conciliar
el sueño no notan los trastornos de la presión.
Los pacientes diabéticos y los inmuno deprimidos
tienen una susceptibilidad mayor para presentar soluciones de
continuidad en la piel.Cuando se ejerce presión sobre cualquier
área cutánea durante más de dos horas,
se puede producir una disminución importante del
aporte sanguíneo en el centro de la zona de
presión, con un aumento de la tendencia a presentar
ulceras de decúbito. El empleo de presión de
forma alterna no elimina la necesidad de que se cambie al
paciente de posición y se le recoloque de forma
adecuada..Debe cambiarse de lado a todo paciente inmovilizado cada
dos horas, o incluso con mayor frecuencia, dependiendo del
estado de la piel. Debería seguirse una secuencia
concreta, por ejemplo: lado derecho, espalda, lado
izquierdo, abdomen, pero por lo general los pacientes no
soportan permanecer sobre el abdomen 2 h.Al colocar al paciente en la cama utilícense
almohadas, aliviando la presión en los relieves
óseos; manténganse los pies en
dorsiflexión y las muñecas en posición
recta.Obsérvese atentamente la posición del
paciente antes de dejarlo solo en su cama. Colóquese
la mano bajo los relieves óseos y pregúntese si
la posición es cómoda y confortable para el
paciente.Colóquese una gráfica junto a la cama con
pauta de rotaciones de giro. A veces es imposible un cambio
total de la posición, pero se pueden efectuar
ejercicios de fisioterapia articular para aliviar los puntos
de presión. Para las anotaciones en la gráfica
se pueden utilizar las siguientes abreviaturas LD: lado
derecho, LI : lado izquierdo, A: abdomen, FA: fisioterapia
articular. En los comentarios anótese si el paciente
no tolera ninguna posición.No debe programarse ningún cambio de
posición en las horas de cambios de turno de
enfermería.En los pacientes de alto riesgo, los cambios de
posición pueden complementarse con el uso de diversos
accesorios, como la piel de cordero, colchón
neumático o de agua, pero esto no elimina la necesidad
de movilizar periódicamente al enfermo encamado.Para movilizar al paciente encamado se le debe levantar no
arrastrar.Sentarse durante un periodo largo en una silla de ruedas
también puede producir úlceras de
presión. Compruébese que se coloca una
almohadilla o un aro inflable en el asiento; además
los pacientes deben cambiar su posición de lado cada
15 o 20 min.Los colchones de presión inflables deben estar
semiinflamados antes de colocar al paciente encima de ellos.
Si se inflan demasiado, se puede producir un aumento de la
presión sobre la piel.Las sabanas no se deben ajustar muy tirantes sobre el
colchón. Se puede colocar toallas de baño de
algodón para cubrir las fundas de los colchones de
plástico y para que absorban al perspiración (
excreción de líquido por las glándulas
sudoríparas ).En los ancianos durante el baño se pueden
añadir un aceite para evitar que la piel se reseque,
siempre que no sean alérgicos. La piel seca origina la
solución de continuidad. La vaselina es un lubricante
excelente.Al menos una vez al día debe frotarse la espalda
del paciente, incluyendo todos los relieves óseos.
Cuando se emplee un ana loción frótese a
conciencia sobre la piel para evitar que quede la superficie
mojada. Hay que retirar de la cama todas las migas y cuerpos
extraños y estirarse la sabana bajera.Algunos pacientes son alérgicos a los detergentes
químicos que se emplean para lavar los
catéteres y estos les produce una solución de
continuidad en la piel.Evítese que los talones del paciente rocen el
colchón colocando una sabana doblada bajo la parte
inferior de la pierna o utilizando protectores de
talón.No se permitirá que las piernas descansen una sobre
la otra, ni sobre un tubo de drenaje. Utilícese una
almohada o sabana doblada para evitar la presión.La humedad es un factor importante que ocasiona soluciones
de continuidad en la piel. En los pacientes incontinentes,
hay que asegurarse de que se ha eliminado toda la orina y las
heces de la piel. Lo ideal es que se realice la higiene
perineal cada 2h, cuando no sea posible realizar el lavado de
rutina cada 2h, la única alternativa será
mantener la piel tan limpia y seca como sea posible.Para el tratamiento de decúbito los médicos
suelen seguir los consejos del personal de
enfermería.Léase con atención los folletos que se
incluyen en los preparados especiales para el cuidado de las
ulceras de decúbito. Quizá sea necesario hacer
maniobras de limpieza específicas.
Uso del kardex
Guía para el cuidado del cliente las 24
horas
Objetivos:
Dar continuidad en el tratamiento y la
evoluciónTener un plan total de órdenes y cuidados de
enfermeríaConocer las necesidades y problemas del cliente
Agilizar el trabajo de enfermería
Equipo:
Tarjeta de kardex
Expediente clínico
Procedimiento:
En kardex consta de dos tarjetas:
Plan de cuidados (Colocarlo en la parte superior)
Ordenes médicas (Colocarlo en la parte
inferior)Plan de cuidados:
Está dividido en varias partes
1. Necesidades y Problemas:
Donde la enfermera plantea las necesidades y problemas del
cliente, tomando en cuenta antecedentes, condición actual
de salud física y emocional
2. Acciones de enfermería:
La enfermera(o) plantea las acciones de enfermería a
realizar en base a las necesidades y problemas identificados. Las
acciones de enfermería deben ir modificándose de
acuerdo a la evolución observada en el cliente
3. Observaciones:
Aquí se anotan las situaciones que influyen en el
estado del cliente. Ejemplos:
Cliente o familiares solicitan ayuda espiritual
Cliente testigo de Jehová
Madre quiere que su hijo se bautice hoy
Cliente refiere ser alérgico a la penicilina
Se debe llenar con lapicero los siguientes datos: nombre,
fecha de ingreso, número de asegurado, código
de asegurado, servicio,
religión y
diagnostico
4. Parte inferior de la formula:
Se encuentra las casillas correspondientes a la temperatura,
oral, rectal, auxiliar, pulso, respiración, presión
arterial. Aquí se anota la frecuencia con que se debe
realizar.
NOTA: actualmente se controla únicamente la temperatura
axilar para disminuir riesgos de infección
Dieta: se anota la dieta que tiene indicada el paciente,
Ejemplo: blanda, corriente, hipo sódica, forzar
líquidos.
Baño: Se anota el tipo de baño que debe
realizarse según la condición del cliente. Ejemplo:
baño en cama, baño asistido, etc.
Actividades: de determina de acuerdo a la condición del
cliente. Ejemplo: Reposo absoluto, reposo relativo.
Fecha de ingreso: día que ingresa el paciente al
servicio.
Numero de asegurado: número de expediente
clínico
Medico: nombre del médico
Nombre: nombre y apellidos del cliente.
Edad: números de años cumplidos del cliente
Servicio: servicio donde ingresa
Diagnostico: diagnostico real, y se modifica según
estudios, cirugías, etc
Religión: religión que profesa el cliente.
Ordenes médicas:
Consta de cuatro partes:
1. Medicamentos
2. Exámenes
3. Tratamientos
4. Datos de identificación general
Medicamentos:
Posee subdivisiones:
Se anota la fecha en que se prescribe el medicamento
Se anota el nombre del medicamento soluciones con
dosisSe anota la frecuencia del medicamento y soluciones
Se anotan las siglas de la vía de
administraciónSe anota debidamente el horario exacto de
aplicación del medicamento.
NOTA: Cuando un medicamento se suspende se pone ss//, y cuando
se termina el numero de dosis indicada se anota /st.
Exámenes: En esta parte se anota la fecha que se
indico el examen, nombre del examen, la facha en que se va a
realizar. Una vez que el estudio se efectué se anota a la
par (ya) para evitar rayarlo.
Tratamientos: Aquí se anota la fecha y el nombre
del tratamiento indicado y frecuencia
Datos de identificación general: Anotar el
nombre completo, número de asegurado, código,
número de cama.
Consideraciones especiales:
El kardex debe llenarse con lápiz negro o lapicero
según normas de cada hospital.Debe usarse las abreviaturas establecidas en
enfermería con la finalidad de ahorrar el espacio.Las anotaciones en el kardex deben ser claras y
concisasCuando las anotaciones pierden vigencia deben borrarse si
están hechas a lápiz, o pasando una
línea sobre lo escrito con lapicero, apreciaciones y
proyectos importantes.
Acciones de
Enfermería con un Paciente en condición
Pre-Operatorio
Esto se refine como los cuidados que se le brindan a todos los
clientes que van
a ser intervenidos quirúrgicamente.
Sus principales objetivos
son:
Brindar los cuidados que el cliente requiera según
la necesidad que se le presente.Prevenir complicaciones pre-operatorias
En cuanto al material y equipo que se utilizara debemos contar
con una serie de componentes los cuales son:
Equipo para preparar( rasurar)
Equipo de Enema
Hoja de requisitos pre-operatorios.
Expediente.
En cuanto al procedimiento se debe de seguir a como se explica
continuación:
1. El día anterior a la cirugía se debe
de identificar y orientar al cliente2. Efectuar revisión de expediente y reporte
de estudios radiológicos, de laboratorio, solicitud de
sangre, donadores y otros.3. Llevar al cliente al cuarto de tratamiento:
Proceder a preparar el área operatoria de acuerdo a
la cirugía a realizar, según indicación
medica o normas establecidas.Efectuar edema evacuante, ducha vaginal u otro
según indicación medica o normas
establecidas.
4. Orientar a cliente sobre intervención
quirúrgica a realizar, indicación
pre-operatorios a cumplir asegurándose de que
comprenda la importancia de mantenerse nada vía oral
(NVO) desde la noche anterior a la cirugía.5. Dejar el cuarto de tratamiento en orden.
6. Escuchar sus inquietudes y dar apoyo emocional,
tanto como espiritual.7. El día de la cirugía :
Identificar al cliente
Completar la hoja de requisitos preoperatorios revisando
con detalles cada rubroReforzar la educación dada al cliente sobre el
cumplimiento de los cuidados pre y post operatorios.Enviar al cliente a sala acompañado del asistente
de clientes o al auxiliar de enfermería.Se debe de llevar consigo cualquier examen ,placa o T.A.C.
Además del expediente
8. Hacer nota de enfermería.
Fecha y hora
Cuidado general de cliente
Aceptación y educación brindada
Nombre del enfermero o enfermera que brindo los cuidados
preoperatorios
Planes de atención
USUARIO GRADO 1
Diagnósticos reales
DIAGNOSTICO | OBJETIVOS | ACCIÓN DE ENFERMERÍA | EVALUACIÓN |
Alteración integral de la piel | Recuperar integridad epitelial. | -Explicar al paciente sobre procedimientos y educar a familiares para -Desarrollar curaciones y cuidados. -Controlar curva febril. -Administrar dieta hiperproteica e | Usuario mantiene proceso regenerativo |
Alteración del patrón visual | Recuperar patrón visual. | -Brindar educación al usuario sobre su -Realizar interconsulta con -Aplicar tx oftálmico -Cumplir tx medico antibacteriano. | Usuario mejora condición de |
Mareos y agotamiento físico | Estabilizar frecuencia cardiaca. | -Administrar TX anti arrítmico. -Tomar signos vitales PRN o cada hora. – Reportar cambios. -Vigilar signos y síntomas. | Desaparece síntomas de mareos y |
Diagnósticos Potenciales
Diagnósticos | Objetivos
| Acción de enfermería | Evaluación |
Posible alteración del estado de | Prevenir posibles estados depresivos. | -Administrar TX de medicamento -Motivar al paciente a continuar TX y a -Incentivar apoyo en familiares para el | -Paciente supera cuadro de |
-Alteración de la presión | -Mantener la presión arterial a | -Tomar signos vitales. -Administrar TX anti hipertensivo y anti -Promover tranquilidad al paciente para | -Paciente con presión a niveles |
-Posible aumento de la temperatura corporal | -Evitar cuadros febriles. | -Curación de heridas –Administración de tx -Observar por reacciones adversas al -Controlar curva febril. | -Usuario mantiene temperatura a niveles |
USUARIO GRADO II
DIAGNOSTICO | OBJETIVO | ACIONES DE ENFERMERIA | EVOLUCION |
-Alteración del estado de | -Prevenir posibles estados depresivos. | -Aplicar tx antidepresivo. -Estimular y orientar al paciente a -Educar y orientar a los familiares sobre -Coordinar interconsulta con trabajo | -Paciente supero estados depresivos. |
-Dolor asociado a patologías. | -Aliviar dolor. | -Aplicar tx analgésico y anti -Vigilar por reacciones adversas al tx -Tomar signos vitales PRN. -Colocar semi-fowler al paciente. | -Paciente aliviado. |
DIAGNOSTICOS POTENCIALES
DIAGNOSTICO | OBJETIVO | ACIONES DE ENFERMERIA | EVOLUCION | |
-Posible alteración del | -Alteración del patrón de | -Aplicar tx hipnótico. -Interactuar con el paciente para -Administrar dieta a la hora indicada. -Educar paciente. | -Paciente recuperó patrón del | |
-Disminución de la perfusión | -Mejorar perfusión | -Canalizar vía periférica -Aplicar tx anticoagulante y anti -Administrar oxigeno a 12L por min. -Tomar signos vitales cada 30min. | -Paciente recuperó perfusión |
PLAN EDUCATIVO PARA GRUPOS DE
PACIENTES CON PATOLOGIAS SIMILARES
PROPOSITO: Propiciar una alimentación
balanceada y una rutina de actividad física mínima
requerida para mantener una condición física
saludable, evitar complicaciones cardiovasculares y
endocrinas.
OBJETIVO | CONTENIDOS | METODOLOGIA | DIA Y HORA | PERSONA RESPONSABLE | RECURSOS MATERIALES | RESULTADOS ESPERADOS | |||||
Llegar a mantener un IMC entre 20% al 24.9% | -Educación sobre el IMC.
-Complicaciones del sobrepeso y la obesidad.
-Importancia de la actividad física | -Charlas a usuarios externos. -Reuniones educativas con usuarios.
| 1-5-09 3pm. 2-6-09 1pm. 4-08-09 3pm. 5-10-09 1pm. | Jefe de servicio en el turno. | -Rota folios. -Cartulinas de color. -Hojas bond. -Brochours. –Video -Basculas con centímetro. | -Lograr un IMC entre los parámetros |
PLAN EDUCATIVO PARA PERSONAL DEL
SERVICIO
PROPOSITO: Lograr un proceso de enfermería
preciso y libre de contaminación para el usuario externo,
libre de riesgo
biológico para el personal, según el
estándar #25
OBJETIVO | CONTENIDOS | METODOLOGIA | DIA Y HORA | PERSONA RESPONSABLE | RECURSOS MATERIALES | RESULTADOS ESPERADOS | ||||||
Procurar que el personal de | -Educación sobre la importancia del
-Importancia de las técnicas asépticas.
-Prevención del riesgo
| -Foros con el personal.
-Charlas educativas al personal.
-Presentación con diapositivas para | 1-5-09 3pm. 2-7-09 1pm. 4-09-09 3pm. 5-11-09 1pm. | Jefe de servicio en el turno. | -Rota folios. -Cartulinas de color. -Hojas bond. -Brochours. -Video Vin. -Jabón liquido. -Toallas. -Lava manos. -Aula para educación en -Refrigerio. | -Lograr un proceso de enfermería |
Exámenes
ExámGrupo RH
¿Qué es el grupo
sanguíneo?
Grupo sanguíneo es cada uno de los diversos tipos en
que se ha clasificado la sangre de las personas en
relación con la compatibilidad de los hematies y suero de
otro individuo donador de sangre con los hematies y suero de otro
individuo que la recibe. La determinación de estos grupos,
que al principio se limitaban a la sección de donantes y
receptores para la transfusión sanguínea se ha
estendido a la determinación de la paternidad y a la
identificación en criminología.
Estos grupos son cuatro, según la clasificación
que hizo Landsteiner, clasificación hoy universal y se
denominan: 0, A, B, AB. Se caracterizan por las diferentes
combinaciones de dos aglutinógenos existentes en los
glóbulos rojos y de dos aglutininas contenidas en el
suero.
¿Qué es el factor Rh?
El Factor Rh es un aglutinógeno encontrado en 1940 por
Landsteiner y Weiner, en los glóbulos rojos en uno
primates (Macacus rhesus) y que también existe
normalmente en el 85% de los humanos, que por esta causa se
denomina Rh positivos. La sangre de estos transfundida a los Rh
negativos (15%), provoca en el suero de éstos
últimos la formación de anticuerpos, que en
sucesivas transfusiones pueden destruir los glóbulos rojos
del donante Rh +, invalidando así la transfusión y
creando efectos adversos. También en el embarazo un
feto Rh +
puede provocar en la madre Rh – la producción de aglutininas que podrán
ser la causa de la enfermedad hemolítica de los
recién nacidos.
El factor Rh está constituido por un complejo de seis
antígenos fundamentales, formado por tres
pares de genes alelos: Cc, Dd, Ee. El
antígeno de mayor poder
sensibilizante es el D, le siguen en importancia el
e y el E.
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