Tuberculosis Profilaxis, Diagnóstico, Tratamiento y Prevención (página 2)

Existen varias especies similares que integran el
complejo M. tuberculosis: M.
bovis , M. africanum y M. microti. Por
extensión, se aplica también el nombre de
tuberculosis a la enfermedad causada por el M. bovis. El
bacilo BCG (M. bovis atenuado) puede ocasionar una
enfermedad indistinguible clínicamente de la tuberculosis
en huéspedes severamente inmuno-comprometidos. Las
enfermedades
producidas por las otras micobacterias reciben el nombre de
micobacteriosis.

La transmisión es fundamentalmente aérea
(95% de los casos), Sólo transmiten la infección
las personas que padecen tuberculosis
pulmonar. Al toser, estornudar, hablar o escupir, expulsan al
aire los
gérmenes de la enfermedad, conocidos como bacilos
tuberculosos. Basta inhalar una pequeña cantidad de
bacilos para contraer la infección.

El reservorio fundamental de M.
tuberculosis es el hombre,
bien el sano infectado o el enfermo, aunque el ganado bovino lo
es de M. bovis y muchos animales pueden
serlo también del complejo M.
tuberculosis. La fuente de infección de esta
enfermedad la constituye, casi exclusivamente, el hombre
enfermo. Por su parte el mecanismo de transmisión
más importante y el que causa la casi totalidad de los
contagios es la vía aerógena, siendo más
contagiosos los enfermos portadores de baciloscopia positiva, los
que más tosen y los que no reciben tratamiento. (Marrero
et al., 1999 y Enarson, 2000)

Una persona con
tuberculosis activa no tratada infecta una media de 10 a 15
personas al año. Sin embargo, no todos los sujetos
infectados por el bacilo de la tuberculosis necesariamente
desarrollan la enfermedad. El sistema
inmunológico "empareda" los gérmenes que, aislados
por una gruesa envoltura cérea pueden permanecer en
estado latente
durante años. El riesgo de
enfermar aumenta cuando el sistema inmunológico de la
persona está debilitado.

CAPÍTULO II

Patogenia de la
Tuberculosis (Tb)

Se define primoinfección tuberculosa como el
conjunto de fenómenos biológicos que tienen lugar
cuando un individuo
entra en contacto por primera vez con el bacilo tuberculoso.
Durante la primoinfección, el 95 % de los pacientes
permanecen asintomáticos (o con síntomas
mínimos que recuerdan un episodio gripal) y solamente un 5
% desarrollan la enfermedad aparente. Lo normal en estos sujetos
es que se produzca una conversión tuberculínica.
Habitualmente este proceso se
producía en la infancia, sin
embargo, este proceso puede tener lugar en cualquier momento de
la vida y se inicia con la inhalación de las
partículas cargadas de bacilos por parte de una persona no
expuesta previamente. Las gotas de Pflüger, al perder parte
de su contenido en agua, se
forman unas partículas de 1-5 (m, que contienen
aproximadamente tres bacilos/partícula, que son las
realmente infecciosas.

Los mecanismos de defensa de las vías
aéreas superiores (tos, sistema mucociliar) evitan la
llegada de las partículas superiores a 5 (m al
parénquima pulmonar, de una forma inespecífica. Se
considera que deben llegar al menos 10-200 para que tenga lugar
la infección. La zona de llegada preferente es,
lógicamente, la zona mejor ventilada del pulmón y
corresponde a la región subpleural del lóbulo
inferior. En este momento se produce una respuesta exudativa o
alveolitos inespecífica o una pequeña área
de neumonía constituida por tubérculos
o granulomas característicos de la tuberculosis con una
zona central de necrosis caseosa rodeada de una masa de células
epitelioides gigantes mononucleares, células gigantes de
Langhans y todo rodeado de una corona de linfocitos. A este
granuloma se le denomina Folículo de Koester y en su
centro pueden hallarse bacilos. (Cardoso, 2006)

Según Cardoso, 2006, el granuloma o
tubérculo puede sanar por calcificación y/o
fibrosis o puede progresar por diseminación
linfática hacia los ganglios hiliares constituyendo lo que
se denomina complejo de la primoinfección o complejo de
Ghon y quedar aquí detenido el proceso, que es lo
más frecuente. Sin embargo, en una proporción muy
pequeña de casos, hay una progresión del proceso a
través de la circulación sanguínea general y
entonces se implantan los bacilos en los vértices
pulmonares constituyéndose los denominados focos de
Simón; también puede quedar en otros órganos
del cuerpo humano
(huesos,
meninges, hígado, pleura, peritoneo, etc.). Estos bacilos
que se mantienen de forma quiescente o en fase durmiente en
cualquiera de lo órganos referidos, por alguna
circunstancia desfavorable, pueden entrar en actividad
metabólica y dar motivo a la ocurrencia de la tuberculosis
secundaria de reactivación endógena.

Rieder, 1999; manifiesta que el 90% de las personas
tendrán controlados los bacilos en estado latente para
toda la vida, por medio de sus defensas inmunes. Un 5%
presentará TB primaria progresiva y el otro 5%
presentará la enfermedad en estados tardíos de la
vida, en lo que se denomina TB de reactivación. Esta
situación cambia radicalmente en el SIDA, donde se
estima que el 50-60% de los infectados por M.
tuberculosis acabarán padeciendo TB activa a lo
largo de su vida. A las personas portadoras de alguna
situación que incremente la probabilidad
de padecer TB se les considera pertenecientes a grupos de
riesgo.

Por todo lo expuesto, es necesario tener en cuenta que
todo infectado es un enfermo en potencia y hace
que el estado de
mayor protección frente a M. tuberculosis
es el de la persona que nunca se ha infectado.

2.1-Progresión

Según. Bonah, 2005 la progresión de
infección tuberculosa a enfermedad tuberculosa, puede
ocurrir de forma temprana (Tuberculosis primaria, alrededor del
1-5%) o varios años después de la infección
(Tuberculosis post-primaria, secundaria, reactivación
tuberculosa en alrededor del 5 al 9%). El riesgo de
reactivación se ve incrementado con alteraciones en el
sistema inmunitario, tales como las causadas por el HIV. En
paciente coinfectados de HIV y TB, el riesgo de
reactivación se incrementa un 10% por año, mientras
que en una persona inmunocompentente el riesgo es del 5 al 10%
durante toda la vida.

CAPÍTULO III

Profilaxis de la
Tuberculosis

Existen diversos métodos
utilizados como profilaxis de la TB, como por ejemplo, los
métodos de barrera (aislamiento respiratorio). Sin
embargo, en esta monografía
cuyo interés
preferente son el Diagnostico y tratamiento, sólo
trataremos la quimioprofilaxis y la inmunización con la
vacuna BCG.

3.1-Quimioprofilaxis Con Isoniacida

La quimioprofilaxis puede ser primaria, que tiene
por objeto evitar la primoinfección tuberculosa en
personas con riesgo de contagio, y secundaria, que
pretende evitar que el infectado desarrolle la infección
tuberculosa.

La Isoniacida es un fármaco muy eficaz para la
prevención de la tuberculosis activa, logrando reducir
entre un 60-98% la tasa de enfermedad activa en pacientes con
conversión tuberculínica confirmada. Siempre que se
haya descartado la enfermedad, la quimioprofilaxis se realiza,
una sola vez en la vida del individuo, a dosis de 300
mg/día en adultos y de 5 mg/Kg en niños
(sin superar los 300 mg), durante 6 meses; excepto en los
portadores del VIH, en los
que su duración se prolonga hasta 12 meses. (Iribarren et
al, 1993).

Aunque se han utilizado otros regímenes, con
Rifampicina sola o asociada a otros medicamentos, por el momento
se consideran en fase de estudio. Cuando exista posibilidad de
infección por cepas resistentes a Isoniacida, se
recomienda realizar profilaxis con Rifampicina; si bien no se
dispone de datos sobre la
efectividad de regímenes diferentes a Isoniacida en la
quimioprofilaxis de la TB (Iribarren et al, 1993).

3.1.1 Indicaciones Absolutas

Se considera que la quimioprofilaxis tiene una
indicación absoluta en aquellos casos en los que la
probabilidad
de desarrollar la enfermedad sea elevada, ya que en estos
pacientes, el beneficio de instaurar la quimioprofilaxis supera
claramente a los posibles riesgos que
comporta.

En España,
según el grupo de
Trabajo sobre
Tuberculosis y la Sociedad
Española de Neumología y Cirugía
Torácica (SEPAR), los casos en los que estaría
indicada, serían los siguientes (Iribarren et al,
1993).

1. Pacientes infectados por VIH con Mantoux >5 mm,
sin considerar antecedentes de vacunación BCG.

2. Convertores de la reacción
tuberculínica:

• sin antecedentes de vacunación BCG: cuando la
  induración pasa de menos de 5 mm a 10 mm o más
  en menos de dos años.

• con antecedentes de vacunación BCG: cuando la
  induración pasa de menos de 5 mm a 15 mm o más
  en menos de dos años.

En los casos en que los incrementos del área de
induración sean inferiores a los citados, habrá que
valorar las circunstancias epidemiológicas y
clínicas.

3. Portadores de lesiones fibróticas estables
(pacientes con radiografía de tórax compatible con
tuberculosis evolutiva de menos de 1 año, con cultivos
negativos y no tratados
previamente, excepto paquipleuritis y calcificaciones), con
Mantoux >5 mm, sin considerar antecedentes de
vacunación BCG.

4. Personas con factores de riesgo especial, que
presentan un Mantoux > 5 mm, independientemente de la
vacunación BCG:

• miembros de familias con microepidemias (2 o
  más casos de tuberculosis)

• drogadictos por vía parenteral

• silicóticos

5. Convivientes y contactos íntimos de enfermos
tuberculosos, menores de 20 años, con Mantoux >5 mm,
sin considerar antecedentes de vacunación BCG.

6. Contactos íntimos de enfermos
bacilíferos, menores de 20años, Mantoux negativo.
Se realiza quimioprofilaxis durante dos o tres meses y se repite
el Mantoux. Si este es negativo se suspende la quimioprofilaxis,
mientras que si es positivo hay que descartar la enfermedad y
continuar la profilaxis.

7. En los pacientes menores de 20 años con
Mantoux negativo, que han sido previamente vacunados con BCG,
debe repetirse el Mantoux a la semana y entonces:

• si el Mantoux es mayor de15 mm: realizar
  quimioprofilaxis

• si el Mantoux está entre 5 y 14 mm: iniciar
  quimioprofilaxis y repetir Mantoux a los dos meses; si supera
  los 15 mm, continuar la profilaxis hasta 6 meses; si se
  mantiene entre 5 y 14 mm, suspenderla.

• si el Mantoux es inferior a 5 mm, iniciar
  quimioprofilaxis y repetir Mantoux a los dos meses; si supera
  los 5 mm, continuar quimioprofilaxis hasta los 6 meses, si se
  mantiene por debajo de 5 mm suspenderla.

8. Infectados menores de 16 años.

3.1.2- Indicaciones Relativas

La quimioprofilaxis se considera de indicación
relativa en aquellos casos en los que la probabilidad de
desarrollar la enfermedad no es tan significativa como en los
casos de indicación absoluta. Por tanto, la
decisión de instaurar la quimioprofilaxis, siempre una vez
descartada la enfermedad, deberá ser evaluada
individualmente en cada caso (Iribarren et al , 1993).

1. Contactos y convivientes íntimos de
bacilíferos, mayores de 20 años, con Mantoux >5
mm, sin considerar antecedentes de vacunación
BCG.

2. Contactos íntimos, de 21 a 65 años, con
Mantoux <5 mm:

No se inicia la quimioprofilaxis (salvo que las
circunstancias epidemiológicas lo aconsejen), se repite el
Mantoux a los dos o tres meses, y si resulta positivo se inicia
(o continua la quimioprofilaxis), mientras que si es negativo no
se hace nada.

3. Contactos íntimos mayores de 65 años, o
vacunados con BCG, con Mantoux <5 mm. Se repite el Mantoux a
los 7 días y entonces:

• Mantoux >5 mm, realizar
  quimioprofilaxis

• Mantoux <5 mm, no iniciar quimioprofilaxis (salvo
  que las circunstancias epidemiológicas lo aconsejen);
  repetir el Mantoux a los dos meses y si supera los 5 mm
  iniciar (o continuar en su caso) la quimioprofilaxis,
  mientras que si no supera los 5 mm, no se inicia (o se
  suspende) la misma.

4. Si el contacto es mayor de 20 años, con
Mantoux <5 mm y ha sido previamente vacunado con BCG, hay que
repetir el Mantoux a la semana y, entonces:

• Mantoux >15 mm, realizar
  quimioprofilaxis

• Mantoux de entre 5 a 14 mm, no iniciar
  quimioprofilaxis, (salvo en casos excepcionales de especial
  riesgo y repetir Mantoux a los dos meses); entonces, si
  supera los 15 mm, iniciar la profilaxis (o continuar si se
  inició excepcionalmente), mientras que si se mantiene
  la lectura entre 5 y 14 mm, no iniciar o suspender la
  quimioprofilaxis.

• Mantoux <5 mm, iniciar quimioprofilaxis y repetir
  Mantoux a los dos meses; entonces, si supera los 5 mm
  continuar quimioprofilaxis hasta los 6 meses, y si se
  mantiene por debajo de 5 mm suspenderla.

5. Pacientes infectados (con Mantoux >5 mm en no
vacunados o >15 mm en vacunados con BCG) con riesgo individual
elevado: diabetes
insulinodependiente, tratamiento prolongado con glucocorticoides,
tratamiento con inmunosupresores, hemodiálisis o
derivación yeyunoileal, gastrectomizados, carcinomas de
cabeza y cuello, hemofilia, alcoholismo,
malnutrición, fumador de elevada dependencia
tabáquica.

6. Pacientes infectados (con Mantoux >5 mm en no
vacunados o >15 mm en vacunados con BCG) con riesgo
epidemiológico elevado: cuidadores de guarderías
infantiles, profesores de niños y jóvenes, personal
sanitario, personal de prisiones, marginados sociales, otros
casos con riesgo social.

7. Pacientes infectados (con Mantoux >5 mm en no
vacunados o >15 mm en vacunados con BCG) no incluidos en
ninguno de los grupos anteriores:

• de entre 16 y 20 años

• de entre 16 y 35 años si son inmigrantes de
  un país de elevada prevalencia de infección
  tuberculosa. (Moffitt et al, 1996)

3.1.3- Precauciones y Riesgos

Aunque son muy pocas las contraindicaciones absolutas
para la quimioprofilaxis con Isoniacida, debe evitarse en
pacientes que presenten hipersensibilidad al medicamento, y en
aquellos con enfermedad hepática grave. (Moffitt et al,
1996)

Además su uso se encuentra contraindicado en caso
de enfermedad tuberculosa o cuando se dé una imposibilidad
de control y
cumplimiento del tratamiento (Iribarren et al, 1993).

Debería vigilarse la posible aparición de
efectos adversos, incluyendo hepatitis y
neuritis periférica, en pacientes de 35 o más
años de edad, alcohólicos, drogadictos por
vía parenteral, embarazadas, madres recientes o con
enfermedad hepática crónica. (Moffitt et al,
1996)

En un 10-20% de los pacientes tratados con Isoniacida se
observan elevaciones leves y transitorias de las transaminasas,
si bien sólo está justificada la suspensión
del tratamiento cuando dichos niveles superan 5 veces los
normales. Durante la quimioprofilaxis con Isoniacida, sólo
es necesario realizar pruebas
hepáticas al inicio del tratamiento (Iribarren et al
,1993).en ausencia de síntomas.

La incidencia de hepatitis por Isoniacida se estima en
un 1-1.6% (Iribarren et al, 1993) siendo de un 0,3 % en adultos
jóvenes sanos, si bien puede aumentar hasta un 2,6% en
bebedores diarios de alcohol,
enfermos con hepatopatías crónicas y en personas de
edad avanzada. La incidencia de formas de hepatitis fatal parece
mucho menos frecuente de lo que se estimaba con anterioridad;
así, en 1972, se contabilizaron sólo 8 casos en una
estimación realizada sobre 14,000 pacientes tratados con
Isoniacida; mientras que, diversos estudios prospectivos
realizados sobre un total de otros 14,000 pacientes más,
no registraron ningún caso de hepatitis fatal (Moffitt et
al, 1996).

La neuropatía periférica por Isoniacida es
un efecto adverso poco frecuente, que puede prevenirse con
la
administración de Piridoxina (10-25 mg/Kg al
día); si bien, sólo estaría indicada en:
personas de más 65 años, embarazadas, pacientes con
diabetes, insuficiencia
renal crónica, alcohólicos, en tratamientos con
anticonvulsivantes o que presenten malnutrición (Moffitt
et al, 1996).

3.2- Vacuna BCG

En los ensayos
clínicos disponibles, relativamente antiguos, sobre la
eficacia de la
vacuna BCG (Bacilo de Calmette-Guerin), se ha observado un grado
de protección contra la tuberculosis muy variable (entre
un 0 y un 80%). Sin embargo, los resultados de un numero
importante de estudios epidemiológicos (caso-control y de
cohortes) muestran que la vacuna BCG protege a los niños
de las formas más graves de TB, mientras que su eficacia
en adultos no ha sido definitivamente establecida (Bass et al,
1995).

La utilización de la vacuna BCG se ha visto
limitada por su efectividad incierta para prevenir las formas
infecciosas y debido a que la reactividad a la tuberculina -tras
la vacunación- interfiere el diagnóstico de personas que pueden estar
infectadas por Mycobacterium tuberculosis (Colditz et
al, 1994) aún 10 años después de la
vacunación con BCG la prueba de la tuberculina puede
resultar positiva (Rieder, 2002)

Los beneficios de la vacunación BCG en los
países desarrollados son limitados; ya que, la
mayoría de los casos de tuberculosis aparecen en personas
ya infectadas, para quienes no sirve la vacuna (Bass et al,
1995).En nuestro país, el grupo de Trabajo sobre
Tuberculosis considera que no está justificada la
utilización sistemática de la vacuna BCG, si bien
puede considerarse su empleo en los
siguientes casos (Marrero et al, 1999):

• recién nacidos con peso de nacimiento de 2000
  g o más, antes de salir de la maternidad. La
  revacunación se efectuará a los 6 años
  de edad, sin prueba tuberculínica previa. No se
  requiere otra dosis luego de esa edad.

• Los recién nacidos hijos de madre VIH+ deben
  ser vacunados de acuerdo a la norma habitual (antes de salir
  de la maternidad).

• Los niños de 1 mes de vida o mayores que no
  hubieran sido vacunados con BCG al nacimiento, se
  vacunarán una vez descartada la tuberculosis, siempre
  que no presenten síntomas o alteraciones
  inmunológicas.

• niños y jóvenes con contactos
  íntimos y prolongados con enfermos
  bacilíferos.

• trabajadores con contactos frecuentes con pacientes
  tuberculosos o muestras biológicas.

En los casos anteriores, deberá comprobarse,
además, la ausencia de enfermedad tuberculosa y de
cualquier contraindicación; fundamentalmente, estados de
inmunodeficiencia y portadores del VIH.

CAPÍTULO IV

Formas
Clínicas

Las formas anatomoclínicas fundamentales de la
tuberculosis del aparato
respiratorio pueden agruparse como sigue:

• Complejo primario.

• Tuberculosis ganglionar mediastinal.

• Tuberculosis miliar aguda.

• Tuberculosis pulmonar diseminada, subaguda y
  crónica.

• Tuberculosis focal.

• Tuberculosis pulmonar infiltrativa.

• Neumonía caseosa.

• Tuberculosis fibrocavernosa
  crónica.

• Cirrosis pulmonar.

• Pleuresía tuberculosa.

Las complicaciones más comunes suelen
ser:

• Cavitarias: que pueden producir
  diseminación broncógena, hemorragias,
  obstrucción bronquial e insuflación.

• Bronquiales: que pueden condicionar
  inflamación crónica, ulceración,
  estenosis, obstrucción y bronquiectasias.

• Pleurales: producida por las lesiones
  pulmonares periféricas que originan reacciones en la
  pleura de tipo fibrinosas, serofibrinosas,
  hemorrágicas o purulentas. La ruptura de focos
  subpleurales puede dar origen a una fístula
  broncopulmonar y neumotórax.

• Ganglionares: pueden provocar
  compresión total o parcial sobre los bronquios
  (atelectasia, enfisema) y ruptura dentro de ellos o de
  algún vaso.

4.1-Cuadro Clínico

La TB carece de síntomas, hallazgos
exploratorios, o datos analíticos propios que permitan
diferenciarla con claridad de otras enfermedades respiratorias.
El comienzo es, la mayoría de las ocasiones, insidioso y
poco alarmante, por lo que pueden pasar varios meses hasta que se
llegue al diagnóstico. De ahí la importancia de que
el médico ponga en marcha las exploraciones
complementarias ante la más mínima sospecha
clínica y signos
sugestivos de la TB, hecho que conllevará a un
diagnóstico más precoz de la enfermedad. (Enarson
et al. ,2000 y Cardoso, 2006)

La TB puede presentar cualquier síntoma o signo
en cualquier parte del organismo. Así, en el
diagnóstico diferencial de cualquier síndrome
clínico es posible incluir la TB, independientemente de su
localización y de su presentación. O sea que
cualquier síntoma o signo, en cualquier
localización, puede corresponder a TB. (Enarson et al.
,2000 y Cardoso, 2006;)

Sin embargo, como la forma más frecuente de
presentación y la que conlleva mayor capacidad de contagio
es la pulmonar, y los síntomas más frecuentes de
esta afección son la tos y la expectoración
prolongada, a efectos de intentar incrementar la detección
de casos y de disminuir la demora en el diagnóstico, se
debe sospechar TB en todo paciente que presente tos y/o
expectoración durante más de 2-3 semanas, a los que
se denominará sintomáticos respiratorios. En estos
pacientes, y en todos aquellos en los que se presenten
síntomas y signos sugestivos de TB deben realizarse
baciloscopías seriadas de esputo. (Enarson et al. ,2000 y
Cardoso, 2006)

Aparte de la afección pulmonar, las
localizaciones extrapulmonares más frecuentes son, por
este orden, pleural, linfática, urogenital,
osteo-articular y meníngea aunque, como ya se ha expuesto,
cualquier órgano o tejido del organismo puede ser
afectado. (Enarson et al. ,2000 y Cardoso, 2006)

Además de los síntomas locales, la TB
presenta, con frecuencia, síntomas y signos generales, de
entre los que se destacan la febrícula, sudoración
profusa, astenia, anorexia,
pérdida de peso, etc., todos ellos en relación con
lo que es una enfermedad infecciosa crónica. (Enarson et
al. ,2000 y Cardoso, 2006)

Un aspecto especial a considerar es el de
los casos de TB con infección por VIH. Si estos no han
desarrollado todavía inmunodeficiencia importante, los
síntomas suelen ser similares a los observados en los
demás pacientes. Sin embargo, en el enfermo
inmunodeprimido por SIDA, el cuadro
clínico inicial acostumbra a ser inespecífico, con
predominio de síntomas generales (fiebre nocturna,
astenia, pérdida de peso, adenopatías
periféricas, etc.), con un elevado porcentaje de casos con
prueba de tuberculina negativa y con una elevada tasa de
localizaciones extrapulmonares. Es por ello que en todo enfermo
de SIDA siempre se debe realizar una búsqueda activa de
casos o infectados de TB.( Marrero et al. ,1999 y Hargreaves et
al, 2001)

Según Rieder, 2002; la exploración
física del
enfermo con TB es igualmente inespecífica y, con
frecuencia, aporta muy poco al diagnóstico. En muchas
ocasiones es, en apariencia, normal. No obstante, debe realizarse
siempre de manera sistemática y buscar signos de valor
orientativo, entre los que se pueden incluir:

• crepitantes en el espacio infraclavicular o en la
  zona interescápulo-vertebral, en relación con
  lesiones exudativas y cavitarias;

• estertores bronquiales uni o bilaterales (roncos,
  sub-crepitantes) en las diseminaciones
  broncógenas;

• si existe afectación pleural: matidez a la
  percusión, ausencia o disminución del murmullo
  vesicular, etc.;

• signos de localizaciones
  extratorácicas:

• eritema nodoso

• adenopatías y fístulas cervicales y
  submaxilares, fístulas de ano, afectación
  osteo-articular, etc.;

• si el enfermo presenta disfonía, practicar
  laringoscopia indirecta;

• si se sospecha diseminación
  hematógena, explorar el sistema nervioso central y el
  fondo de ojo.

Los exámenes complementarios, tampoco ofrece
datos característicos, aunque, igualmente, se debe
realizar siempre, con fines de diagnóstico y, en
ocasiones, de seguimiento del enfermo durante el tratamiento.
Aunque muy inespecíficos, se pueden observar los
siguientes datos:

• moderada anemia e hipoproteinemia si la
  evolución es prolongada;

• velocidad de sedimentación globular
  acelerada, aunque no suele exceder los 50-60 mm;

• alteración de las pruebas de
  coagulación;

• en las formas agudas y febriles puede haber
  leucocitosis con neutrofilia, aunque es más frecuente
  la linfocitosis en las forma subagudas y
  crónicas;

• algunos casos diseminados graves pueden cursar con
  hiponatremia e hipocloremia, por síndrome de
  secreción inadecuada de hormona
  antidiurética;

• la presencia de hematuria sin dolor cólico y
  piuria con urocultivo negativo hacen aconsejable descartar TB
  renal.

ACTITUD A ADOPTAR ANTE UN PACIENTE SINTOMÁTICO
RESPIRATORIO. PRIMERA CONSULTA. Según, Marrero et al,
1999.

ACTITUD A ADOPTAR ANTE UN PACIENTE SR. SEGUNDA
CONSULTA (PACIENTE SIGUE CON TOS).

* Si la radiografía es sugestiva de TB se
debe proceder según disponibilidad de recursos. Si se
está en el nivel periférico, sin otros recursos
disponibles, en condiciones de programa de
control, se puede iniciar tratamiento frente a la TB. Sin
embargo, si el enfermo está en un centro de referencia,
con otras posibilidades diagnósticas previo a iniciar el
tratamiento se debe valorar el recurrir a la obtención de
muestras mediante otras técnicas,
incluso pudiendo recurrir a métodos invasivos
(broncoscopías, biopsias, etc.).

CAPÍTULO V

Diagnóstico de la infección
tuberculosa

5.1 -Prueba De La Tuberculina

La prueba de la tuberculina (PT), pone de manifiesto un
estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas
del bacilo tuberculoso que se adquiere, la mayoría de las
veces, después de una infección producida por
M. tuberculosis, aunque también puede ser
ocasionado por vacunación BCG o por infección por
micobacterias ambientales. Esta PT da lugar a una reacción
inflamatoria con una importante infiltración celular de la
dermis, lugar donde es depositada la tuberculina, que se puede
detectar mediante una induración visible y palpable en la
zona, pudiéndose acompañar de edema, eritema y a
veces vesiculación, necrosis y linfadenitis regional.
(Marrero et al. ,1999; Montoso, 2001)

Para la realización de la PT se deben utilizar
dos unidades de tuberculina PPD RT-23 o 5 unidades de PPD CT-68,
ambas dosis bioequivalentes a 5 unidades de PPD-S, que es
considerada la estándar internacional [L-1]. La prueba
cutánea se debe leer a las 48 a 72 horas [L-2]. El
resultado debe ser expresado en milímetros de
induración y se considera positiva si presenta una
induración de 10 mm o más de diámetro; se
debe tener en cuenta que la interpretación del mismo es tremendamente
compleja y que depende de múltiples variables que
pueden condicionar no sólo diferentes tamaños en la
reacción, sino también falsos negativos y positivos
en el caso de vacunación BCG sobre todo. En cualquier
forma, es necesario reseñar que la PT no sensibiliza a los
no infectados, por muchas veces que se repita. (Marrero et al.
,1999; Montoso, 2001)

La indicación de la PT se limita a los
niños con sospecha de TB (enfermedad, no
infección), al personal sanitario para intentar detectar a
los convertores recientes, y a muy seleccionados casos de
inmunodeficiencias severas. No puede, por lo tanto, ser usada la
PT como prueba discriminatoria para la indicación de
tratamiento preventivo o quimioprofilaxis. Por último, hay
que reseñar que no se debe repetir la PT si existe el
antecedente de que ésta ya se ha realizado y fue positiva,
independientemente del diámetro de la induración, y
que una segunda prueba puede dar lugar a un efecto "booster" y
amplificar su resultado, llevando a conclusiones
erróneas.( Caminero, 2003)

5.2- Diagnóstico De Laboratorio

La recogida y manipulación de la
muestra
influye en la sensibilidad de las diferentes técnicas
microbiológicas. Deben recogerse, siempre que sea posible,
antes de iniciar la quimioterapia y en espacios abiertos o en
habitaciones bien ventiladas. El enfermo tiene que ser instruido
sobre la forma de recoger el esputo y si tiene dificultad, se
intentará obtener esputo inducido mediante aerosol con
suero fisiológico, sin rechazarse ninguna muestra, aunque
este sea saliva. En los niños que no expectoran y
están ingresados se puede recurrir a obtener 3 lavados
gástricos en 3 días consecutivos. En la TB pulmonar
se tiene que realizar un estudio seriado de recogida de tres
muestras de esputo en 2 días consecutivos, que deben ser
perfectamente identificadas y enviadas lo antes posible al
laboratorio,
debiendo mantenerse refrigeradas durante la espera. (Siddiki et
al, 2003)

A pesar de los avances que se han producido en los
últimos 20 años en las técnicas
microbiológicas para el diagnóstico de la TB, de
éstos sólo se pueden beneficiar una mínima
parte de la población mundial. La base del
diagnóstico y el seguimiento de la TB en los países
con escasos y medios
recursos económicos sigue siendo la baciloscopía
mediante la técnica de Zielh-Neelsen, en base a su
sencillez, rapidez, reproductibilidad, bajo costo y porque
detecta los casos contagiosos de la comunidad (BK +).
Su principal inconveniente es su baja sensibilidad, que
está condicionada por el grado de afectación de la
enfermedad, la calidad de la
muestra y el tiempo que
dedica el observador para informar una baciloscopía como
negativa. Sin embargo, su especificidad es muy elevada (cercana
al 100 % en los países de alta y media endemia), tan
sólo limitada por los falsos positivos que pueden aportar
otras micobacterias ambientales [L-3]. (Siddiki et al,
2003)

Según, montoso, 2001; en Cuba, se
realiza la lectura de
la baciloscopía de acuerdo con la observación microscópica de 300
campos en cuatro líneas de la lámina (dos
horizontales y dos verticales); se establece la codificación del 0 al 9 en dependencia del
conteo de bacilos en todo el recorrido. La mayoría de los
países realizan la lectura acorde
con la observación de 100 campos y establecen la
codificación en cruces. (Marqués et al,
1999)

Cuantificación de los resultados de los frotis
teñidos por el método de
Zielh-Neelsen:

(-) ausencia de BAAR/100 campos

(+) 1-9 BAAR/100 campos. Informarlos
numéricamente

(++) 1-10 BAAR/campo (sólo necesario observar 50
campos

(+++) +10 BAAR/campo (sólo necesario observar 20
campos

Según Montoso, (2001), la otra técnica
básica para el diagnóstico de la TB, es el cultivo,
único método que puede asegurar la certeza de TB y
el único que es completamente válido para evaluar
el seguimiento del enfermo y asegurar la curación. Tiene
además la importante ventaja de una mayor sensibilidad que
la baciloscopía.

Sin embargo, los inconvenientes de la larga espera
necesaria para obtener el resultado 6-8 semanas como
mínimo – su mayor costo y su mayor complejidad de
realización y mantenimiento,
hacen que no sea posible llevarlo hasta el nivel más
periférico de atención, limitando tremendamente su
utilidad. Por
ello, operativamente, en condiciones de programa, la
técnica diagnóstica y de seguimiento de
elección es la baciloscopía, a pesar de sus
limitaciones ya analizadas. Todo lo expuesto motiva que la
indicación de cultivo depende de la endemia de TB de la
zona y de los recursos e infraestructura sanitaria disponible.
Así, mientras es recomendable su uso generalizado y amplio
en los países industrializados, este debe ser muy
restrictivo en las naciones más pobres y algo más
extenso en las de recursos medios, donde debería incluirse
en el algoritmo
diagnóstico de los casos con baciloscopía negativa.
Sin embargo, es necesario destacar que los métodos de
cultivo en medio sólido deben ser los únicos
indicados para realizar de rutina en los países con
escasos o medios recursos económicos. [L-4]. Lo cual
concuerda con lo planteado por (Marrero et al., 1999 y Enarson,
2000)

Referente a la identificación de las diferentes
especies de micobacterias, esta se puede realizar por
técnicas bioquímicas, por cromatografía y por sondas
genéticas. Sin embargo, sólo las primeras son las
indicadas a realizar de rutina en los países con escasos y
medios recursos económicos, sobre todo por su menor costo,
a pesar de su complejidad, lentitud y falta de reproductividad.
Es necesario destacar que la importancia de esta
identificación es muy relativa, en comparación con
la baciloscopía y el cultivo, ya que, en los países
de alta y media endemia de TB, más del 99 % de los casos
con baciloscopía positiva son producidos por M.
tuberculosis. Aquí, los casos de micobacterias
ambientales son tan excepcionales que tan sólo se
justificaría un laboratorio, con capacidad de realizar
esta identificación por técnicas
bioquímicas, por cada país. (Caminero,
2003)

Por último el estudio de sensibilidad a
fármacos debe realizarse, en los países con escasos
o medios recursos económicos, mediante el método de
las proporciones de Canetti, sobre medio de
Löwenstein-Jensen. Su tiempo de lectura es de 4-5
semanas. La indicación de su realización va a
depender de los recursos disponibles y de la endemia de cada
zona, aunque se debería realizar siempre en fracasos,
recaídas y abandonos de tratamiento, así como en la
monitorización periódica del nivel de resistencias.
(Maher et al., 1997)

5.3- Nuevas Técnicas De
Diagnóstico

Se han hecho muchos intentos para mejorar los
métodos de cultivo del bacilo tuberculoso, de modo que se
pueda disponer de su resultado en plazos más breves. Las
técnicas más útiles a este respecto parecen
ser las no radiométricas (MGIT), que permiten hacer el
diagnóstico de la TB en pocos días. Además,
tienen una mayor sensibilidad que los métodos
bacteriológicos tradicionales. (Caminero, 2003)

Se han usado ensayos inmunoenzimáticos (ELISA)
para detectar anticuerpos contra antígenos de M.
tuberculosis con una sensibilidad cercana al 90 % y una
especificidad próxima al 100 % en enfermos
bacilíferos, con una fuerte carga antigénica. La
sensibilidad es menor en la TB paucibacilar y Extrapulmonar, que
es justamente donde las técnicas bacteriológicas
también muestran sus mayores limitaciones. Ninguno de
estos métodos es adecuado para emplearse en el
diagnóstico sistemático. (Caminero,
2003)

El PCR es un método sumamente prometedor
para lograr la detección directa y rápida de
M. tuberculosis en muestras clínicas. La
sensibilidad total es del 55 al 90 %, con una especificidad
cercana al 99 %. La prueba tiene una mayor sensibilidad cuando se
aplica en muestras que resultaron positivas a la
baciloscopía; la prueba del PCR está
aprobada para este uso, aunque todavía, este método
se encuentra bajo intenso desarrollo
para lograr su aplicación generalizada ya que presenta
como inconveniente principal, problemas por
la contaminación ambiental con fragmentos
libres del ADN
micobacteriano que dan lugar a reacciones falsas positivas y el
alto costo de la prueba cuando se compara con los métodos
convencionales (baciloscopía y cultivo). (Caminero,
2003)

5.4 – Diagnóstico Por
Radiografía.

La radiografía es una técnica muy sensible
para el diagnóstico de TB pulmonar en pacientes
inmunocompetentes, aunque es completamente inespecífica,
ya que no hay ningún signo patognomónico, por muy
sugestivo que parezca. Es por ello que, aunque existan lesiones
radiológicas altamente sugestivas de TB, esto sólo
indicará que se deben realizar los estudios
microbiológicos oportunos para confirmar el
diagnóstico. Tampoco el pronóstico y la respuesta
al tratamiento se pueden valorar decisivamente por la evolución radiológica, puesto que la
regresión de las lesiones puede producirse en un
período entre 3 y 9 meses. Puede, incluso, haber un
incremento paradójico de las lesiones en el primer mes de
tratamiento, sin que ello suponga un fracaso de la
medicación. Por todo ello, a todo paciente con TB no
complicada, sólo está indicado realizarle dos
estudios radiográficos, uno al inicio y el otro al
finalizar la terapéutica. (Marrero et al., 1999; Enarson,
2000)

En algunas formas de TB primarias y más
frecuentemente en infectados por el VIH severamente
inmunodeprimidos, se pueden encontrar radiografías de
tórax normales en pacientes con TB pulmonar. En el resto
de los enfermos, es prácticamente una constante el
encontrar lesiones radiológicas ante este proceso.
(Marrero et al., 1999; Enarson, 2000)

En la TB primaria, se observa radiográficamente
un infiltrado alveolar, con o sin adenopatías, hiliares o
mediastínicas, o bien como afectación ganglionar
sin lesión parenquimatosa. Además también se
puede encontrar radiografía de tórax normal,
consolidación pulmonar, adenopatías (generalmente
unilaterales), cavitación (rara y de forma aislada),
derrame pleural (más frecuente en jóvenes y
adolescentes)
e, incluso, atelectasia de determinados lóbulos por
compresión de adenopatías mediastínicas
(más frecuente en niños y adolescentes). (Marrero
et al., 1999; Enarson, 2000)

En la TB post-primaria, la afectación
parenquimatosa pulmonar es un hallazgo constante en esta fase de
la enfermedad y se localiza, con mayor frecuencia, en los
segmentos apicales y posteriores de los lóbulos
superiores, o en el segmento apical de los lóbulos
inferiores. La cavitación es frecuente así como la
diseminación broncógena a otras áreas del
pulmón y el derrame pleural. También pueden
encontrarse tuberculomas (nódulos de diferente
tamaño) con variaciones en su morfología
y de localización preferente en los lóbulos
superiores. Es necesario tener en cuenta que, en ocasiones, la
radiografía puede mostrar una consolidación
parenquimatosa indistinguible de una neumonía de otra
etiología, hecho que puede conllevar un retraso
diagnóstico [L-6 y L-7]. (Marrero et al., 1999; Enarson,
2000)

5.5 – Diagnóstico
Anátomo-Patológico.

En ocasiones, ante casos de difícil
interpretación con bacteriología negativa
(diseminaciones hematógenas, TB Extrapulmonar), o ante la
sospecha de enfermedad neoplásica, es necesario recurrir a
obtener muestras de biopsias. Aquí, el diagnóstico
se basa en la observación de granulomas caseificantes,
pero es necesario destacar que otras enfermedades pueden producir
granulomas muy similares, sobre todo el resto de micobacterias
ambientales y algunos hongos

[L-8, L-9]. y otra lesiones anatomopatológicas en
[L-10].

5.6 -Conclusiones Sobre El Diagnóstico De La
Tb Por Métodos Convencionales.

1.- Certeza: Cultivo positivo con
identificación del complejo M.
tuberculosis.

2.- Alta probabilidad: Justifica el iniciar
tratamiento y aceptar el caso en condiciones de PNT:

• Baciloscopía positiva. No necesario
  cultivar

• Necrosis caseosa en la pieza de biopsia (debe
  cultivarse)

3.- Exclusión:

• Fundamentado en datos clínicos,
  radiológicos y estudios microbiológicos
  negativos (baciloscopía y cultivo), se hayan
  descartado otras enfermedades y se curen con tratamiento
  antituberculoso.

• Exige que se hayan realizado estudios
  microbiológicos aunque estos hayan sido
  negativos.

CAPÍTULO VI

Tratamiento de la
Enfermedad

Cuando el organismo no puede aislar el foco primario por
una respuesta inmunológica inadecuada, surge la enfermedad
tuberculosa.

Debido a que el comportamiento
biológico del Mycobacterium tuberculosis da lugar
a poblaciones bacterianas heterogéneas y mutantes, para el
tratamiento de la enfermedad se debe utilizar una terapia
combinada -nunca monoterapia- para evitar la selección
de mutantes resistentes. Además el tratamiento debe ser lo
suficientemente prolongado para permitir eliminar todas las
poblaciones bacilares (Iribarren et al, 1993).

Ante un paciente sospechoso de presentar enfermedad
tuberculosa, el médico de atención primaria
debería:

• realizar prueba de la tuberculina
  (Mantoux),

• realizar radiografía de torax,

• realizar baciloscopía (considerar
  cultivo),

• derivar al paciente al nivel especializado si la
  bacteriología es negativa, o como confirmación
  del diagnóstico.

Una vez confirmado el diagnóstico del caso, es
responsabilidad del médico de
atención primaria el seguimiento de los convivientes y
contactos íntimos, así como el seguimiento del
tratamiento, de acuerdo con los criterios del Programa de
Tuberculosis.

El Consenso Nacional para el Control de la Tuberculosis
recomienda la detección y diagnóstico de enfermedad
tuberculosa, mediante. (Sevy et al, 2004)

– búsqueda pasiva de casos: en aquellos pacientes
que acuden espontáneamente a consulta, que presentan
sintomatología respiratoria (tos, expectoración,
esputo hemoptoíco, dolor toráxico) durante dos o
más semanas sin causa conocida.

– búsqueda activa: en las personas incluidas en
los grupos de riesgo.

6.1 – Clasificación Previa De Los
Casos

Son muy diferentes las situaciones en las que podemos
encontrar un paciente con TB, por lo que conviene considerar su
clasificación de forma previa, antes de abordar el
tratamiento (Sevy et al, 2004)

• INICIAL: Cuando el paciente no ha recibido
  nunca tratamiento o lo recibió durante un
  período inferior a 1 mes.

• ABANDONO: Interrupción del tratamiento
  durante un período superior a 1 mes. Si el paciente
  presenta cultivos positivos debe reiniciarse el mismo
  tratamiento; si los cultivos son negativos, se puede
  completar el tratamiento por el tiempo que falte. Si el
  abandono es superior a un año y el cultivo es
  negativo, es suficiente con realizar controles
  bacteriológicos trimestrales durante un
  año.

• RECAIDA: Cuando se detectan en un paciente
  dado de alta por curación, dos cultivos positivos
  consecutivos con número creciente de colonias. En
  estos pacientes la duración del nuevo tratamiento
  deberá ser de nueve meses.

• RESISTENTE: Fracasos terapéuticos en
  enfermos crónicos cuyo cultivo nunca fue
  negativizado.

• FRACASO TERAPEUTICO: Cuando en un paciente
  tratado de forma adecuada se da alguna de las siguientes
  circunstancias:

• se mantienen los cultivos positivos sin descenso
  claro del número de colonias hasta el cuarto
  mes.

• tras dos cultivos negativos consecutivos, aparecen
  dos cultivos positivos con número creciente de
  colonias.

El fracaso terapéutico genera resistencia
adquirida, por lo que nunca se añadirá un nuevo
fármaco al tratamiento. Ante un fracaso o ante un enfermo
presumiblemente resistente debe retirarse la terapia anterior y
derivarlo al nivel especializado.

6.1.1- Cumplimiento Del Tratamiento

Los medicamentos antituberculosos son altamente
eficaces, pero dado a que el tratamiento de la tuberculosis se
realiza con varios fármacos administrados durante un
período prolongado de tiempo, es bien conocido que
también es un tratamiento proclive a un elevado grado de
incumplimiento. Todo ello se ve agravado porque en numerosas
ocasiones los pacientes a tratar pertenecen a grupos
sociales con grandes dificultades para cumplir cualquier
tratamiento:

marginados, drogadictos, enfermos mentales, etc. (Sevy
et al, 2004)

El médico debe investigar los posibles
inconvenientes que puedan afectar al cumplimiento del tratamiento
en cada paciente concreto para
diseñar de forma individualizada el régimen que
mejor se adapte a sus actividades diarias. El paciente debe ser
informado sobre los beneficios de cumplir el tratamiento y
ofrecerle algunos incentivos que
favorezcan su cumplimiento. (Sevy et al, 2004)

La administración de la medicación en
citas previamente anunciadas por teléfono, combinado con la toma de contacto
inmediata en caso de que se incumpla la cita, son medidas que se
han mostrado efectivas. Entre las medidas que pueden utilizarse
para comprobar el cumplimiento, figuran: el recuento de los
comprimidos, el color
naranja-rojizo de la orina por la Rifampicina, la
detección de metabolitos de Isoniacida en orina,
así como el nivel de ácido úrico elevado en
orina que produce la Pirazinamida (Sevy et al, 2004).

Se han obtenido grados de cumplimiento de hasta el 85%,
en programas de
tratamiento de tuberculosis directamente supervisados, con
administraciones dos veces por semana durante seis meses,
realizados en pacientes sospechosos de incumplimiento:
alcohólicos, drogadictos por vía parenteral,
transeúntes, etc (Caminero et al 1996)

Cuando el cumplimiento sea incierto debe abordarse una
terapia directamente supervisada, ofreciendo, si es posible,
incentivos con cada dosis administrada.

Se han observado aumentos del cumplimiento del 44% hasta
el 89% en pacientes sin hogar sometidos a un programa de administración directamente observada.
(Enarson et al, 2000 y Sevy et al, 2004).

Para tratar de mejorar esta problemática en
relación al cumplimiento del tratamiento se han adoptado
diversas estrategias:
pautas de tratamiento intermitente, más fáciles de
cumplir que la pauta diaria; utilización de
antituberculosos asociados en un solo fármaco y
administración del tratamiento mediante citas programadas
(Enarson et al, 2000 y Sevy et al, 2004).

6.1.2- Tuberculosis Inicial: Pautas De
Tratamiento

A continuación se abordará tan sólo
el tratamiento inicial de la tuberculosis, es decir de aquellos
pacientes que no han recibido nunca tratamiento, o lo recibieron
por un período inferior a 1 mes. El manejo del enfermo que
ha sido tratado con anterioridad, plantea una problemática
que excede el ámbito de la atención primaria, por
lo que estos enfermos deberían ser derivados a centros
especializados.

El tratamiento inicial de la tuberculosis recomendado
actualmente en nuestro país, consiste en una pauta de seis
meses de duración con Isoniacida, Rifampicina y
Pirazinamida administradas diariamente durante los dos primeros
meses, seguida de Isoniacida+ Rifampicina durante los cuatro
meses restantes (ver tabla 2). Siempre que sea posible, se
recomienda utilizar las asociaciones de medicamentos que
favorecen el cumplimiento (ver tabla 11) (Sevy et al, 2004). Se
utiliza esta pauta de 6 meses, en lugar de la más larga de
9 meses de tratamiento, debido a la creencia de que existe una
baja resistencia primaria; así como, por el mayor poder
bactericida, menor tasa de resistencias adquiridas, menor
exposición a los efectos tóxicos del
tratamiento, mejor cumplimiento y menor coste (Iribarren et al,
1993 y Colebunders et al, 2000)

6.1.3- Tratamiento De La Tuberculosis: Pauta Diaria
Estándar

Tan importantes son la localización y el
diagnóstico confirmado de un enfermo de tuberculosis, como
la administración oportuna del tratamiento
específico eficaz con la finalidad de lograr la
curación, lo que es posible de primera instancia en el 98
% de los casos. (Colebunders et al, 2000) Para ello es necesario
tomar en cuenta los principios de la
quimioterapia moderna.

Combinado: uso de más de
2 drogas y con
las dosis suficientes. En el momento actual se recomienda
administrar 4 drogas antituberculosas con acción
bactericida en la primera fase de tratamiento y 2 de estas mismas
drogas en la segunda fase o de seguimiento. El fundamento de la
terapéutica combinada es lograr que todas las cepas se
mantengan sensibles a algunos de los medicamentos y evitar la
resistencia primaria y secundaria. (Colebunders et al,
2000)

Continuada: que se administre el total
de las dosis prescriptas. Actual mente se plantea que nunca
deberán administrarse menos de 100 dosis (60 en la primera
fase, con periodicidad diaria y 40 en la segunda, con
periodicidad bisemanal). Esto se recomienda sobre la base de la
lentitud del crecimiento
bacteriano, la vida intracelular de la mycobacteria y que los
medicamentos son activos en la
fase de reproducción bacilar. (Colebunders et al,
2000)

Controlado: que se supervise
estrictamente la ingestión de los medicamentos por
algún miembro del equipo de salud u otro personal
designado a tal efecto. (Colebunders et al, 2000)

El tratamiento efectivo de la TB se basa en la
aplicación sistemática de la terapia combinada
directamente supervisada y en el seguimiento de los resultados de
este tratamiento. Además, el tratamiento se fundamenta en
dos grandes bases bacteriológicas. La primera de ellas
trata de responder al elevado número de bacilos que
existen en la gran mayoría de las lesiones humanas de la
TB y en la capacidad de mutar que tiene M.
tuberculosis cuando alcanza un número elevado de
divisiones. Para ello es necesario conocer que, como primera
premisa del tratamiento de la TB, siempre se deben asociar
fármacos, para evitar la selección de resistencias,
y potencialmente, inutilizar medicamentos. (Maher et al.,
1997)

La segunda gran base bacteriológica trata de
responder a la diferente capacidad de crecer que tiene M.
tuberculosis en las distintas lesiones humanas, en
dependencia de la situación metabólica que rodea la
lesión. Es por ello que es necesario mantener el
tratamiento durante largo tiempo, sobre todo para dar
opción a que éste actúe sobre las
poblaciones bacilares latentes, que escasamente se dividen a lo
largo del tratamiento por no encontrar condiciones
metabólicas adecuadas a su alrededor. (Maher et al.,
1997)

Los llamados fármacos de primera línea
para el tratamiento de la TB son Isoniacida (H), Rifampicina,
(R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) y Estreptomicina (S). Se les
denomina así porque son los más eficaces, los mejor
tolerados, los que conllevan menor número de reacciones
adversas o efectos secundarios, y, además son los
más baratos. Es por ello que no existe ninguna
justificación para utilizar otros fármacos sin
haber agotado previamente éstos. Además, para
facilitar la adherencia y mejorar la tolerancia, todos
deben darse juntos en una sola toma diaria. (Maher et al.,
1997)

El mejor tratamiento que se puede administrar a un
paciente con TB sensible es 2HRZ/4H2R2, aunque, como en extensas
zonas del mundo se han utilizado los fármacos
indiscriminadamente, a no ser que se demuestre que la resistencia
inicial a H es menor del 4 % (en escasas zonas del mundo),
siempre se debe asociar E durante los 2 primeros meses. Sin
embargo, también es probado que si no se realiza una
supervisión estricta de la
medicación durante todo el tratamiento, se corre un
elevado riesgo de selección de resistencia a R. Por lo
tanto, el esquema de tratamiento a recomendar en todos los
enfermos iniciales debería ser 2HRZE/4H2R2 o 2HRZE/6HE.
(Maher et al., 1997)

Los fármacos antituberculosos de segunda
línea (Ethionamida, Ofloxacina, Cicloserina, Kanamicina,
Ciprofloxacina, etc), son administrados a pacientes que mantienen
baciloscopías positivas, después de cumplir un
esquema de retratamiento controlado y que presentan
multidrogorresistencia (resistencia a la Isoniacida y a la
Rifampicina).

Las drogas actualmente más utilizadas para
tratamiento y retratamiento son: la Isoniacida, la Rifampicina,
la Pirazinamida, la Estreptomicina y el Ethambutol (tabla
1).

TABLA 2. Características generales de
las drogas
antituberculosas de uso más frecuente

El programa de prevención y control de la
tuberculosis de nuestro país, orientó el siguiente
esquema de tratamiento, para los enfermos adultos. (tabla
3).

TABLA 3. Esquema de tratamiento para los adultos
enfermos de tuberculosis

PRIMERA FASE DIARIA (60 dosis) (Iribarren et al ,
1993).

TABLA 4. Esquema de tratamiento para los adultos
enfermos de tuberculosis

SEGUNDA FASE INTERMITENTE (40 dosis) 2 VECES POR
SEMANA

En casos de inasistencia, abandono, fracaso o
recaída, deberá evaluarse individualmente al
enfermo y seguir la orientación que establece el
programa.

En los casos de tuberculosis infantil (de 0 a 14
años) se aplicará el esquema que se presenta en la
tabla 5.

TABLA 5. Esquema de tratamiento para los casos de
tuberculosis infantil (Marqués et al,
1999)

TABLA 5 Cont. Esquema de tratamiento
para los casos de tuberculosis infantil

6.1.4- Alternativas Al Tratamiento
Estándar

En los casos en que no pueda utilizarse la
asociación Isoniacida+ Rifampicina + Pirazinamida, por
contraindicación o intolerancia a alguno de los
fármacos, se aconseja reemplazar el fármaco que no
pueda utilizarse por Etambutol a dosis de 25 mg/Kg los primeros
dos meses y 15 mg/Kg los meses siguientes. De acuerdo con algunas
de las siguientes pautas alternativas:

• cuando no pueda utilizarse Isoniacida: utilizar
  Etambutol + Pirazinamida + Rifampicina durante 2 meses,
  seguido de Etambutol + Rifampicina durante 10
  meses.

• cuando no pueda utilizarse Rifampicina: utilizar
  Etambutol + Pirazinamida + Isoniacida durante 2 meses,
  seguido de Etambutol + Isoniacida durante 10
  meses.

• cuando no pueda utilizarse Pirazinamida: utilizar
  Etambutol + Rifampicina + Isoniacida durante 2 meses, seguido
  de Isoniacida+ Rifampicina durante siete meses (Iribarren et
  al, 1993 y Sevy et al, 2004).

• cuando no pueda utilizarse Isoniacida ni Rifampicina
  el régimen alternativo utilizado debe mantenerse por
  un período de 18 a 24 meses ( Iribarren et al ,
  1993)

DOSIS EN ADULTOS DE LOS MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSOS

Tabla 6. Modificada de (Harnes et al,
1999)

6.1.5- Pautas Intermitentes

En enfermos sospechosos de no cumplir el tratamiento
correctamente, puede emplearse una pauta intermitente consistente
en la administración estrechamente supervisada, dos o tres
veces en semana, de los mismos fármacos utilizados en la
pauta diaria (Sevy et al, 2003) (de acuerdo con las dosis
reflejadas en la tabla 6). Esta forma de tratamiento está
especialmente indicada en pacientes poco colaboradores como
alcohólicos, drogadictos, enfermos mentales,
etc.