Estimación del número de unidades motoras, o MUNE (página 3)

De todos modos, diversos autores de los citados
coinciden en que sólo una comparación con una
técnica que denominan "de oro" (golden standard) haría
posible calcular la validez de los diversos métodos de MUNE.
No se dispone de dicho estándar, aunque algunos de ellos
consideraron en su momento que la MUNE MPS (multiple point
stimulation) de alta densidad sería la técnica más
aceptable de entre las existentes.

Últimamente, por seguir señalando hacia
dónde está derivando la investigación del asunto
de la MUNE en estos tiempos, se ha comprobado que una variante de
la MUNE, el MUNIX, podría ser un marcador fiable de la
pérdida de unidades motoras en enfermedades como la
esclerosis lateral amiotrófica. El MUNIX da un índice
del número de neuronas motoras funcionantes en un
músculo dado. Utiliza, para el cálculo, PUM detectados
con electrodo superficial. El MUNIX sirve para calcular el
número y tamaño de las unidades motoras usando el CMAP
y el SIP (surface electromyographic interference pattern). Con el
MUNIX se obtiene un índice en relación con el
número de unidades motoras, no el número de unidades
motoras en sí (que como ya se ha visto más arriba
parece poco útil en la práctica clínica, frente a
lo que sí sería útil: el porcentaje de unidades
motoras funcionantes). Para este cálculo primero obtienen el
CMAP. A continuación obtienen el SIP mediante varias
mediciones con 5 niveles de fuerza isométrica, de
mínima a máxima, durante 5 periodos de 300 ms. Con
estos valores se obtiene una curva con el área del SIP en
abscisas y el ideal case motor unit count (ICMUC) en ordenadas,
siendo el ICMUC un cálculo llevado a cabo mediante una
regresión a partir del área y la amplitud del SIP
(sic). Por tanto, el MUNIX es similar a otros métodos de
MUNE, calcula la amplitud media de los SMUP (surface motor unit
potential) y después la MUNE. La diferencia es que con el
método MUNIX el cálculo se hace al revés: en
primer lugar se calcula el MUNIX, un índice, y a partir de
este índice se infieren la MUNE y finalmente el SMUP
[76][77].

Boekestein [78] ha comparado el MUNIX con el HD- MUNE
(high density motor unit number estimation) en sujetos sanos y
con esclerosis lateral amiotrófica. Con el avance de la
enfermedad, tanto el HD-MUNE como el MUNIX mostraron mayor
caída relativa en sus valores que la caída de amplitud
del CMAP, y sin diferencia entre HD- MUNE y MUNIX. Esto convierte
a ambas técnicas en maneras potenciales de detectar la
pérdida de unidades motoras. Que sean potenciales quiere
decir que de momento no ha sido confirmado que esa mayor
caída de la HD-MUNE y del MUNIX, en comparación con la
caída del CMAP, sea un marcador clínico de la
pérdida de unidades motoras en la esclerosis lateral
amiotrófica.

La HD-MUNE combina la MUNE con la
high-density surface EMG, que consiste en el registro
simultáneo con el estímulo a partir de múltiples
electrodos repartidos en el espacio con gran densidad, lo cual
permite reconocer los SMUP (single motor unit potentials), y
así correlacionarlo mejor con los incrementos de amplitud
del CMAP durante la elaboración de la MUNE con
estímulos de intensidad creciente. En la situación
ideal todas las unidades motoras tienen el mismo tamaño y no
se superponen. En tal caso la MUNE podría ser obtenida a
partir del CMAP máximo y el electrodo de superficie de alta
densidad, contando unidades motoras individuales usando el
MUNIX.

Como se ve, el mayor esfuerzo en los avances de la
técnica de la MUNE en época reciente se está
haciendo sobre todo en su aplicación para el seguimiento
evolutivo de la esclerosis lateral amiotrófica
[79].

El presente y el futuro de la
MUNE; objetivos de esta investigación

Según Daube, se está buscando un
método definitivo para calcular la MUNE de una manera fiable
desde hace unos 30 años, un método con el cual llegar a
conocer de manera fiable, por ejemplo, el número de axones
que inervan un músculo dado (dato que se puede inferir en
algunos casos a partir de la MUNE); método que, según
Daube, sería tal vez incluso más interesante para
ciertos diagnósticos y pronósticos que las
clásicas mediciones de latencia, velocidad, duración y
amplitud en un electroneurograma, o que la detección de
fibrilaciones en un electromiograma. Según Daube, tal vez
nunca se consiga este objetivo. Tal vez sí, dado que, aunque
todo no es posible (como atestiguan, por ejemplo, las leyes de
conservación en física), algunas cosas parecen
imposibles solamente hasta que alguien las lleva a
cabo.

Los diversos caminos que han seguido los investigadores
durante los últimos años para afrontar el problema de
la MUNE, hayan tenido estos una mayor o menor orientación
clínica, o una mayor o menor orientación meramente
académica, sorprenden por lo diversos que son
[80].

El caso es que, enfocar la MUNE con el objetivo de
determinar con la mayor precisión y fiabilidad posibles
cuál es el porcentaje de axones que conducen a un
músculo parético, o, desde otro punto de vista:
determinar el número de unidades motoras funcionantes en un
músculo o un grupo muscular, ya sea, por ejemplo, como fruto
de una pérdida de neuronas, o por bloqueo axonal (extremos
que se pueden desvelar con otras técnicas distintas y
complementarias a la MUNE, usadas en la práctica
clínica cotidiana), y ya sea por afectación de tronco
nervioso o raíz, etc., tiene un interés clínico
evidente.

Por poner un ejemplo: los otorrinolaringólogos
utilizan este dato, el número de axones del nervio facial
que conducen a la musculatura facial, clínicamente, para
establecer no sólo el estado del nervio, sino también
el pronóstico de la parálisis facial periférica.
Por ejemplo: si en una parálisis facial el bloqueo axonal es
mayor del 90% al cabo de, por ejemplo, tres meses, el
pronóstico es peor que si es menor de este 90%, en cuanto al
tiempo que va a llevar la recuperación, así como la
probabilidad de presentar secuelas (paresia residual,
sincinesias, etc.), estableciéndose en
otorrinolaringología un punto de corte con esta cantidad del
90% en concreto. De ahí el interés en determinar ese
porcentaje con la mayor precisión posible. Pues bien, este
tipo de determinaciones con uso clínico práctico son
una forma de plantearse el problema de cómo llevar a cabo la
MUNE, y de cómo darle un uso clínico
práctico.

Como ya se ha visto, es evidente que si se detectan al
cabo de los meses, mediante la MUNE, un 10% de unidades motoras
funcionando en un músculo facial clínicamente
pléjico, por una sección traumática del nervio
correspondiente, el pronóstico será mejor que si se
confirmase un bloqueo del 100%, con un 0% de unidades motoras
funcionantes, es decir, con una conducción por un 0% de las
fibras del nervio a la musculatura de la cara (que podría
indicar una axonotmesis completa, e incluso una neurotmesis).
Como se ve, son datos con un interés clínico
práctico evidente y que permitirían un diagnóstico
más perfecto cuanto mejor se llevasen a cabo, útiles
por la mayor exhaustividad con la que se podría exponer al
paciente su situación, y por la mayor información de la
que se dispondría para optar por una u otra de las diversas
opciones terapéuticas disponibles según el caso (por
ejemplo, servirá a medio plazo para valorar la conveniencia
o no de operar al paciente en el caso de la parálisis facial
periférica), así como para un
pronóstico.

Tan sólo con la MUNE llevada a cabo con la
razón de amplitudes del CMAP no será a priori posible
distinguir si el porcentaje de unidades motoras funcionantes por
músculo tiene su origen en un defecto de un tronco nervioso
(neuropatía), o en una raíz nerviosa
(radiculopatía), o en el propio soma neuronal
(neuronopatía), etc. Pero el objetivo de la MUNE en general
no es el de aclarar el diagnóstico topográfico (ni el
etiológico), que se logrará con otros métodos (y
su integración), sino la determinación del número
de unidades motoras funcionantes en un músculo, por su
evidente interés clínico de por sí, añadido
al resto de la información clínica, tanto por su valor
diagnóstico (valoración más precisa del estado
funcional del miembro parético o pléjico) como
pronóstico (previsión de su estado funcional en el
futuro y valoración del progreso de la reinervación y
de la recuperación funcional de unidades motoras a lo largo
de la evolución mediante electromiogramas
sucesivos).

Tómese por ejemplo el caso del pie caído. El
pie caído unilateral con origen en el sistema nervioso
periférico (segunda neurona motora) es un cuadro
clínico de presentación frecuente, con el que se tiene
personalmente alguna experiencia clínica [81].

El pie caído unilateral puede tener un
diagnóstico topográfico y etiológico diverso, por
ejemplo, y de manera general: la radiculopatía lumbar L4,
L5, o ambas, la mononeuropatía del nervio peroneal
(sección, compresión, diabetes, etc.), la enfermedad de
la motoneurona (segunda, primera, o ambas), y la parálisis
de primera motoneurona (tumor cerebral, etc.). En el caso del pie
caído bilateral habría que añadir más causas,
como la polineuropatía, algunas miopatías (distrofia de
Steinert), otra vez la enfermedad de la motoneurona (esclerosis
lateral amiotrófica, amiotrofia espinal distal grave, etc.),
etc.

El pie caído se puede valorar
electromiográficamente, y, básicamente en lo que a la
MUNE se refiere, midiendo el número de unidades motoras
funcionantes, o, lo que es lo mismo, la pérdida de unidades
motoras en el músculo tibial anterior. Esta pérdida se
puede determinar, por ejemplo, mediante parámetros como el
de la simplificación del trazado de máxima
contracción en un electromiograma convencional, o mediante
una caída en el valor absoluto o relativo de la amplitud del
CMAP registrado en este músculo con estímulo en cabeza
de peroné, o mediante el balance muscular, o todos
ellos.

El valor de la pérdida de unidades motoras obtenida
con estas mediciones será independiente de la causa: sea
cual sea la causa, la determinación de la pérdida de
unidades motoras reflejará sólo el hecho en sí de
la pérdida de unidades motoras en tibial anterior en un
porcentaje dado. Por ejemplo, si en el balance muscular se
obtiene una fuerza de grado 4, se podrá estimar que la
pérdida de unidades motoras será al menos, y
aproximadamente, de un 50%; y a la misma conclusión se
llegará si el trazado de máxima contracción
está simplificado sin llegar a simple, y si la amplitud del
CMAP es un 50% menor que la contralateral.

Si la MUNE se lleva a cabo mediante el cálculo del
porcentaje de pérdida de unidades motoras funcionantes en un
músculo afectado, su mayor o menor interés como
parámetro neurofisiológico clínico, y ya se ha
dicho que lo tiene, dependerá también de la fiabilidad
y precisión con que se pueda afinar el cálculo de ese
porcentaje de unidades motoras funcionantes en ese músculo
con pérdida de unidades motoras.

De entrada, y como ya se ha dicho, en la práctica
clínica cotidiana se dispone básicamente de tres
vías, complementarias entre sí, que se suelen
considerar de manera integral, para llevar a cabo, con sentido
práctico, el cálculo del porcentaje de unidades motoras
funcionantes en el músculo tibial anterior en el caso de,
por ejemplo, el pie caído (al margen de las otras
técnicas que se han mencionado hasta ahora para la MUNE,
como la técnica con aumento progresivo de la intensidad del
estímulo, el MUNIX y demás): 1. El balance
muscular.

2. El trazado de reclutamiento durante
máxima contracción.

3. La amplitud del CMAP.

Como se ha visto más arriba, el balance muscular se
puede medir así: 0, ausencia de contracción muscular;
1, contracción sin movimiento; 2, movimiento a favor de la
gravedad; 3, movimiento en contra de la gravedad; 4, movimiento
contra pequeña resistencia; 5, fuerza normal.

Se acepta convencionalmente que la pérdida de
fuerza se aprecia clínicamente en el balance muscular cuando
la pérdida de unidades motoras, o de neuronas motoras de
segundo orden, o de ambas (dependiendo de la patogenia en cada
caso), es aproximadamente de un 50% o mayor, dado que la
evidencia disponible por el momento, basada en el trabajo pionero
en este sentido de Hansen y Ballantyne [22], lleva a pensar
así.

A partir del balance muscular se puede tener ya una
primera estimación de la pérdida de unidades motoras en
tibial anterior en el curso de un pie caído; en principio:
fuerza 4 equivaldría a una pérdida de unidades motoras
de un 50% aproximadamente.

Otra vía para estimar el número de unidades
motoras funcionantes en tibial anterior en un paciente con pie
caído es el trazado electromiográfico de máxima
contracción, pues, actualmente, en función de la
evidencia disponible, es aceptado convencionalmente que la
simplificación del trazado empieza a apreciarse, en general,
cuando la pérdida de unidades motoras es del 50%
aproximadamente, como explica José María Fernández
en el tratado de Neurología de Codina [25].

Y una tercera vía es la amplitud del
CMAP registrado en tibial anterior con estimulación
supramáxima en rodilla, tomando el valor de la amplitud como
referencia directa para la MUNE a pesar de sus limitaciones (y
teniéndolas en cuenta), comparando la amplitud en el lado
enfermo o bien con el valor esperado para el músculo en la
población general (por término medio 10-12 mV, aunque
puede ir desde 8 mV hasta 25 mV, lo cual supone una dificultad
para este parámetro tomado en su valor absoluto, por su
amplio rango de variabilidad), o bien comparándola con el
valor obtenido en el tibial anterior del otro miembro
(suponiendo, para empezar, que el músculo del otro lado
esté sano, que es una limitación para esta técnica
en particular), en cuyo caso la pérdida de unidades motoras
en el tibial anterior afectado correspondería
aproximadamente al porcentaje de caída de la amplitud en el
lado afectado, en comparación con el lado sano o con el
valor de referencia, al ser dicha caída de la amplitud y la
pérdida de unidades motoras proporcionales. Si la magnitud
de este parámetro se mide utilizando un electrodo de aguja,
habrá que tomar el valor máximo obtenido tras varios
ensayos, dada la variabilidad de la amplitud del CMAP obtenido
con electrodo de aguja en función de la posición del
electrodo en el espesor del músculo.

Hay una serie de dificultades técnicas que incluso
anulan el recurso a este parámetro de la amplitud del CMAP
en ocasiones, aun disponiendo de un CMAP contralateral adecuado.
Por ejemplo: si el CMAP patológico está desincronizado
no se sabrá de manera fiable cómo afecta en cada caso a
la MUNE esta desincronización (entre otras razones, porque
habitualmente hay una combinación variable, e indeterminable
con precisión, entre el daño axonal y el de la
mielina). Así mismo, si ha comenzado el proceso de
reinervación directa, colateral, o ambas, en el tibial
anterior denervado, tampoco se sabe si hay manera de corregir el,
en ocasiones, notable aumento de la amplitud del CMAP debido a la
reinervación en sus sucesivas fases: hipertrofia
compensatoria primero y reinervación después, ya sea
colateral o directa. En ambos casos (hipertrofia y
reinervación) la reinervación se acompaña de un
aumento de la amplitud de PUM individuales, o del CMAP, o de los
trazados electromiográficos de máxima contracción,
o de todos ellos, pero sin una clara proporcionalidad directa
entre todos ellos en todo caso, ni tampoco con clara
proporcionalidad inversa con la pérdida de unidades motoras,
por lo que cualquier prejuicio al respecto puede llevar a un
error diagnóstico en lo que a la MUNE se refiere, si no se
tienen en cuenta estos factores al valorar los parámetros en
juego; simplemente no hay una referencia fiable y precisa en este
momento para aclarar estos extremos, por lo que en la
práctica clínica cotidiana la MUNE suele basarse en una
inferencia a partir de una combinación de los tres
parámetros: el balance muscular, el trazado
electromiográfico de reclutamiento durante la máxima
contracción y la amplitud del CMAP. Pero aun combinando
estos tres parámetros, en ocasiones no es posible hacer la
MUNE adecuadamente, o con la precisión necesaria, por las
limitaciones de la técnica llevada a cabo de este
modo.

El hallazgo de signos electromiográficos de
reinervación en tibial anterior (hipertrofia compensadora de
PUM como preludio, polifasia inestable posteriormente y más
adelante polifasia estable, con aumento de la duración y
amplitud de los PUM, aumento de la amplitud del trazado de
máxima contracción, valorable sobre todo cuando
está simplificado, así como un aumento de la fuerza en
el balance muscular sin un aumento correlativo del número de
unidades motoras funcionantes estimado a partir del trazado)
dificulta o imposibilita el recurso a la amplitud del CMAP como
único parámetro para estimar el número de unidades
motoras funcionantes. De modo que la amplitud del CMAP es un
parámetro con limitaciones en la práctica en un
número de casos.

Para empezar a buscar la manera de corregir estas
fuentes de error excesivo y perfeccionar la técnica de la
MUNE habría que dar una serie de pasos ordenadamente. Por
ejemplo, habría que tratar de averiguar, dado que una
simplificación del trazado electromiográfico de
máxima contracción significa aproximadamente un 50% de
pérdida de unidades motoras, qué significaría un
trazado simple, es decir, qué significado tendría, en
lo que a la MUNE se refiere, la situación extrema en lo que
a la pérdida de unidades motoras valoradas con el trazado de
máxima contracción se refiere, porque el trazado simple
es la situación inmediatamente anterior a una MUNE del 0%.
Por tanto, el trazado simple probablemente corresponderá a
una MUNE menor de un 50% pero mayor de un 0%. Saber a qué
porcentaje de MUNE correspondería el trazado simple
serviría para saber cuál es la MUNE mínima
detectable con el trazado de máxima contracción entre
una MUNE del 50% (trazado simplificado pero no simple) y el 0%
(ausencia de trazado). Así se tendría una cuarta
referencia que añadir a las tres previas, y que podría
ayudar en este esfuerzo por compatibilizar a las otras tres (por
ejemplo, tratando de averiguar a qué correspondería el
trazado simple en el caso del balance muscular y de la amplitud
del CMAP).

¿A qué MUNE correspondería un trazado
simple en el que se observa un solo PUM en el trazado de
máxima contracción? Si se pudiese compatibilizar la
presencia de un solo PUM en un trazado simple con una fuerza
mínima en el balance muscular, por ejemplo, de 0 o 1, y con
un CMAP de amplitud mínima, reducida claramente por debajo
de un 50%, supóngase, tal vez, en un 90% (y siendo esta
caída de amplitud fiable, no sesgada), se podría tener
una nueva referencia (a partir del trazado simple) acerca del
porcentaje de la MUNE, se dispondría de una cuarta
referencia para valores de la MUNE distintos al 0% y menores al
50% (siendo la MUNE del 50% el valor de partida estimable de
manera más fiable para iniciar este planteamiento encaminado
a solucionar el problema de la MUNE, recurriendo para esa
estimación en el caso del 50% a la combinación de los
tres parámetros citados: el CMAP reducido a la mitad en su
amplitud, el trazado simplificado pero no simple y la fuerza de
grado 4). Por tanto, parece interesante averiguar, entre otras
cosas, a qué porcentaje de MUNE correspondería el
trazado simple con descarga de un solo PUM durante la máxima
contracción de ese músculo.

En cuanto a la descarga de un PUM en un trazado simple,
uno de los problemas a resolver para que sea fiable a la hora de
llevar a cabo la MUNE, es el de la confirmación de estar
ante un trazado de contracción verdaderamente máxima.
La clave para confirmar que un trazado electromiográfico en
el que aparece un solo PUM es un trazado de contracción
máxima, aparte del balance muscular que se lleva a cabo
simultáneamente a la realización del electromiograma,
suele estar en parte en la frecuencia de batida de dicho
PUM.

Por regla general es aceptado que la frecuencia de
batida de un PUM durante la contracción con esfuerzo
muscular máximo oscila entre 20 y 50 Hz, lo cual sería
la pista clave para determinar que en efecto se está, por
ejemplo, ante un trazado simple verdadero, y no un trazado
falsamente simple por esfuerzo muscular insuficiente por parte
del paciente.

Durante un esfuerzo pequeño la frecuencia de
contracción de un PUM suele ser de 5-15 Hz [25].

Kimura [7] (página 229) cifra la frecuencia de
batida de una unidad motora durante la máxima
contracción entre "algo" y 30 Hz. Estos 30 Hz, que son
bastante distintos a los 50 Hz citados más arriba, se
explican por lo siguiente: a partir de aproximadamente 30 Hz no
es posible identificar PUM individuales en el trazado normal,
pues a partir de tales frecuencias el trazado ya se ha vuelto
interferencial, salvo que esté simplificado, en cuyo caso
sí se podrán llegar a observar frecuencias superiores a
30 Hz.

También es un hecho conocido que en caso de
denervación la frecuencia de batida de los PUM individuales
en el trazado simplificado aumenta de frecuencia como
compensación central ante la denervación parcial con
origen periférico (este hecho no se podrá tener en
cuenta si hay una gran afectación central a la vez que la
periférica, lógicamente, ya que en caso de
afectación central ocurre lo contrario: disminuye dicha
frecuencia; de todos modos, en estos casos con trazado
simplificado en los que hay afectación de primera y segunda
neurona motora a la vez, personalmente se ha observado un hecho
curioso: durante un esfuerzo máximo es posible observar PUM
batiendo con frecuencia baja, menor de 10 Hz, quizá por
afectación de la primera neurona motora de esas unidades
motoras, a la vez que PUM batiendo con frecuencia alta,
quizá por no haber afectación de la primera neurona
motora de estas otras unidades motoras).

En la práctica, el límite superior de
frecuencia detectable en un PUM individual (en un trazado
simplificado, o en uno simple) suele ser de unos 40 Hz
(aproximadamente). Según observaciones personales, la
frecuencia de batida de los PUM individuales en el músculo
denervado con trazado simplificado oscila entre 10 y 40 Hz, por
regla general.

Digresión al margen: esto de la frecuencia de
descarga de un PUM entre 10-40 Hz tiene otra implicación
interesante aunque no tenga que ver con la MUNE, y es la
siguiente: una frecuencia menor de 10 Hz de los PUM individuales
de un trazado simplificado suele indicar, con bastante seguridad
diagnóstica, sobre todo si la clínica es compatible (si
hay signos de piramidalismo o extrapiramidalismo, por ejemplo),
una disminución de la sumación temporal, y por tanto,
una alteración de origen central; de hecho, ya una
frecuencia de 13-14 Hz puede indicar alteración central en
ocasiones, si la frecuencia máxima original de ese PUM
fuese, por ejemplo, 20 Hz, y si la clínica fuese compatible,
claro está.

Otra digresión al margen: un dato que podría
tener alguna utilidad ocasional, en este asunto de la frecuencia
de descarga de los PUM en condiciones neuropáticas, es el
parámetro que se obtiene con la razón entre la
frecuencia media de descarga y el número de unidades motoras
activas, tal como lo describe Kimura [7] (página 250). Si la
razón es menor de 5, el resultado es normal, pero si es
mayor de 10, indica pérdida de unidades motoras, pues
estaría indicando la citada mayor frecuencia de descarga en
dicha circunstancia.

Sujetos y métodos de esta
investigación clínica

Se ha elaborado una serie con los 39
pacientes que, a lo largo de 16 meses, se han atendido
personalmente y de manera sucesiva, en medio hospitalario, por
estar afectados de pie caído unilateral con origen en
segunda neurona motora.

El diagnóstico de los 39 pacientes de esta serie
fue primeramente topográfico (diversas posibilidades a
priori: nervio, raíz, médula, encéfalo, etc.),
después etiológico (sobre todo a partir de la
anamnesis: traumatismo, hernia discal, compresión aguda en
cabeza del peroné, etc.), y también patogénico
(neurapraxia, axonotmesis, etc.). El diagnóstico
también incluyó la MUNE, expresada en tanto por ciento,
dado que la MUNE permite cifrar el grado de daño, porque,
sabiendo las unidades motoras que todavía funcionan (la MUNE
propiamente dicha), se infiere por eliminación el grado de
pérdida de unidades motoras, para así conocer el estado
funcional actual tanto del nervio (el grado de bloqueo axonal)
como correlativamente del músculo (el tanto por ciento de
unidades motoras funcionantes).

La determinación de este tanto por cien posee
interés clínico, como también lo posee el hecho de
usar esta información para establecer un pronóstico (en
general, cuanto más parético el músculo, más
lejana la recuperación, sobre todo si hay axonotmesis), y
para poder valorar lo más certeramente posible la
evolución con ulteriores reexploraciones
electromiográficas.

Se les realizó a estos 39 pacientes el balance
muscular y la exploración electromiográfica, valorando
el trazado en reposo y en máxima contracción, y
haciendo el análisis de los PUM también, especialmente
durante la contracción máxima, como se verá, en
vez de durante una contracción mínima, que es lo
habitual.

Los barridos utilizados fueron de 100 ms/división
para los trazados de reclutamiento y de 5 ms/división para
obtener los CMAP. Los filtros se colocaron en 100 Hz y 10 kHz. La
sensibilidad se situó en 200 y 2000 mcV/división
respectivamente. Se utilizaron electrodos de
electromiografía de Ambu, de 25 x 0,3 mm. El
electromiógrafo utilizado fue un Cadwell Sierra
II.

Se obtuvo en todos los pacientes el CMAP del lado
afectado y del contralateral, valorando en el CMAP de ambos lados
la amplitud y la duración (la latencia también se
obtuvo en todos los pacientes, pero no se le encontró
utilidad para el cálculo de la MUNE; así mismo, tampoco
se le encontró valor al sexo ni a la edad de los pacientes
para los fines de esta investigación, por lo que ya no se
tuvieron en cuenta estos datos en los resultados ni en las
conclusiones). Se calculó la razón entre la amplitud
del CMAP del lado afectado y el lado sano (que no siempre fue
posible o valorable de manera significativa por razones diversas,
como se verá). Con esta razón de amplitudes se hizo una
estimación inicial del probable número de unidades
motoras funcionantes o MUNE en el tibial anterior parético
de los pacientes de esta serie, que luego fue corregida en
función del sesgo que se observase en el valor de la
amplitud del CMAP así cómo en función de hasta
qué punto se compatibilizara este valor relativo de la
amplitud del CMAP con el valor de la MUNE obtenido con el resto
de los parámetros utilizados, tomándose en mayor
consideración en cada caso los valores menos sesgados y los
más compatibles entre sí y con la MUNE,
lógicamente.

Como la caída de la amplitud del CMAP
no se debe a bloqueo axonal en todos los casos, es preferible,
desde un punto de vista clínico, con sentido práctico,
la vinculación de la razón de dicha caída con el
porcentaje de unidades motoras funcionantes en tibial anterior,
pues, como ya se ha dicho, la MUNE no sirve para el
diagnóstico topográfico (por ejemplo, para distinguir
raíz o nervio, o para distinguir neuronopatía de
neuropatía periférica) que se debe hacer por otra
vía, y así se ha obrado, como se irá viendo en la
exposición de los casos clínicos, uno a uno, en el
capítulo sobre los resultados y su
interpretación.

También se valoró un parámetro más
en cada paciente, que a la larga fue la clave en todo este
asunto: el número de PUM individuales distintos que se
pudieron distinguir y por ello contar en cada caso en el trazado
de máxima contracción del músculo tibial anterior
afectado. Para contar los PUM individuales se programó el
electromiógrafo con los filtros a 100-10000 Hz, la
sensibilidad a 500 mcV/división y el barrido a 10
ms/división.

Antes de ir con los resultados de esta serie, una cosa
más: todas las exploraciones, incluyendo los CMAP, se
llevaron a cabo con electrodo de aguja bipolar concéntrica,
no con electrodos de superficie. En esta serie se utilizaron
electrodos con área de registro de 0,03 milímetros
cuadrados, que, como se sabe, aparte de resultar menos molestos
para la exploración, por su menor calibre, parece ser que
dan lugar a amplitudes de los PUM relativamente mayores
[82].

Aunque la amplitud del PUM presenta un rango de
normalidad demasiado amplio, y no se puede afinar mucho a partir
de este parámetro en todo caso en relación con la MUNE
[83], el electrodo de aguja permite una valoración más
versátil del CMAP que el electrodo cutáneo, pues se
pueden obtener más muestras desde más puntos distintos
del músculo, siendo el CMAP escogido en cada caso, para esta
investigación acerca de la manera de obtener la MUNE en la
práctica clínica cotidiana, el de mayor amplitud de
entre los diversos CMAP obtenidos, tanto en el lado sano como en
el enfermo.

El modo de obtener el CMAP óptimo, el de mayor
amplitud, en esta serie, se basó en el método
ensayo/error, insertando el electrodo en diversos puntos del
espesor del músculo, y estimulando en cada caso el nervio a
la altura de la rodilla para buscar así el CMAP de mayor
amplitud, o también localizando primero un punto en el
músculo con PUM de amplitud óptima con el programa de
PUM (trazado en barrido libre), pasando luego al programa de CMAP
(programa de conducción motora) sin mover del sitio el
electrodo, para obtener ese CMAP óptimo respetando la
última posición del electrodo (esta versatilidad
técnica explica en parte por qué es preferible el
electrodo de aguja al cutáneo).

Esta serie se formó con pacientes afectados por pie
caído unilateral con origen en segunda neurona motora
enviados a Neurofisiología Clínica por este motivo
durante un periodo de unos 16 meses por diversos especialistas,
en diferentes estadios evolutivos de su pie caído, para
realizar un electromiograma, contabilizándose un total de 39
casos (2,4 al mes).

Las magnitudes de los parámetros se darán con
un decimal (se redondeará el segundo decimal), y los
porcentajes de la razón de amplitudes se redondearán al
0,05 (5%).

Los 39 casos clínicos se presentan a
continuación en orden cronológico:

Casos clínicos, resultados e
interpretación de los resultados

Caso clínico 1: mujer de 41 años
con lupus eritematoso sistémico, que presenta de forma
brusca pie izquierdo caído tras permanecer con la pierna
izquierda cruzada sobre la derecha durante más de 15
minutos. Lado derecho normal. Explorada al cabo de una semana del
comienzo de los síntomas.

Digresión al margen: esta cantidad de tiempo, 15
minutos al menos, o más, se repite de manera constante en la
anamnesis en pacientes con neuropatía compresiva aguda,
según observaciones personales, y parece ser un posible
tiempo límite a partir del cual la compresión nerviosa
se acompaña de paresia o plejía muscular como secuela.
A esto se le podría denominar la "regla de los 15
minutos".

Resultados de la exploración
neurofisiológica: En el balance muscular de tibial anterior
izquierdo (flexión dorsal del tobillo): fuerza,
0.

Trazado electromiográfico de máxima
contracción en tibial anterior izquierdo: simple, de 1,4
mV.

Recuento de PUM durante la contracción máxima
en tibial anterior izquierdo: se distinguen 2 PUM individuales
distintos, con amplitud, morfología, duración y
estabilidad interna dentro de límites
fisiológicos.

CMAP en tibial anterior izquierdo con estímulo en
la cabeza del peroné y registro con electrodo de aguja
concéntrico; amplitud: 1,3 mV; duración: 14,7
ms.

CMAP en tibial anterior derecho; amplitud:
13,9 mV; duración: 16,8 ms.

Razón de amplitudes entre CMAP
izquierdo y derecho: +/- 0,1; es decir, +/- 10%. La amplitud en
el lado izquierdo es un 10% de la amplitud en el lado derecho (el
resultado es de 0,09; redondeando: 0,1).

Interpretación clínica de los resultados: en
primer lugar, nótese que aunque la fuerza es 0 en el
músculo tibial anterior izquierdo, sí hay
contracción muscular todavía (se observan 2 PUM en el
trazado de máxima contracción), de manera que desde
este punto de vista se podría decir que el electromiograma
es más sensible que el balance muscular, ya que desde el
punto de vista del balance el músculo estaría
pléjico, en cambio desde el punto de vista del
electromiograma el músculo estaría parético, y por
tanto con un pronóstico más halagüeño y
más preciso en este segundo caso.

La amplitud de los PUM en tibial anterior izquierdo
está dentro de límites fisiológicos, de modo que
la razón de amplitudes de los CMAP es aprovechable, al no
estar sesgada, y es significativa, e indica un bloqueo de
aproximadamente un 90% de la conducción motora por el nervio
peroneal izquierdo a la altura de la rodilla, que es el lugar
donde se detecta el bloqueo de la conducción en este caso,
bloqueo posiblemente en relación con una compresión
aguda del nervio peroneal izquierdo sufrida a la altura de la
cabeza del peroné al mantener la pierna izquierda cruzada
sobre la derecha durante más de 15 minutos.

La fuerza 0, más la razón de amplitudes del
10%, con una duración normal del CMAP (que por tanto no
muestra signos de desincronización del mismo), y unos PUM de
amplitud normal, indican que la MUNE probablemente es del 10% y
que 2 PUM podrían equivaler, por tanto, a un bloqueo del
90%, o a una MUNE del 10%, que es uno de los hechos que se
está tratando de determinar con esta
investigación.

De modo que el número de PUM individuales que se
pueden contar durante la máxima contracción podría
ser ese parámetro útil para hacer la MUNE que se
está buscando, no sólo por servir para llevar a cabo la
MUNE, sino también por ser capaz de compatibilizar a los
demás cuando alguno de los otros esté sesgado, porque
si el número de PUM fuese preciso, reproducible en sucesivos
pacientes, y fiable al no verse afectado por los diversos sesgos
que se pueden producir, y a priori debería serlo (a
diferencia de la razón de las amplitudes de los CMAP en
algunos casos, aunque no en este caso, en que sí es fiable
el valor de la amplitud del CMAP), y libre de los fallos de los
otros parámetros (por ejemplo, el balance muscular puede
confundir plejía con paresia, o puede no detectar
pérdida de unidades motoras en individuos con la fuerza
conservada a pesar de la pérdida), podría ser lo que se
está buscando: la solución al problema de la MUNE, el
parámetro definitivo que permitiría llevar a cabo la
MUNE de manera rápida, precisa y fiable en la práctica
clínica cotidiana, en el mayor número de casos posible.
Además, si la medición del número de PUM
permitiera compatibilizar al resto de los parámetros
habituales (siendo verdadero a la vez que los demás
parámetros que fuesen verdaderos en cada caso), balance
muscular, trazado de máxima contracción y amplitud del
CMAP, es decir, si el recuento de PUM fuese aprovechable para la
MUNE en todos los pacientes, a diferencia del resto de los
parámetros, que no son aprovechables en todos los pacientes,
tal vez se solucionaría así este viejo problema de
cómo llevar a cabo la MUNE de manera rápida y eficaz en
la práctica clínica cotidiana, y ofrecer una
alternativa útil a otras técnicas para la MUNE en
ciertos casos.

Caso 2: mujer de 51 años sin factores de riesgo
conocidos con pie izquierdo caído de manera brusca al
levantarse de la cama una mañana. Se explora tras más
de tres semanas después del comienzo de los
síntomas.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 0. Trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior izquierdo: no hay trazado, no contrae el
músculo.

Recuento de PUM en tibial anterior izquierdo durante la
contracción máxima: 0 PUM.

CMAP izquierdo: sin respuesta, lo cual indica un bloqueo
de la conducción motora en rodilla del 100%.

CMAP derecho: irrelevante en este caso, al no ser
precisa la comparación con este lado por ser el bloqueo en
el lado afectado de un 100%.

Razón de amplitudes entre CMAP
izquierdo y derecho: irrelevante.

Además, en la exploración
electromiográfica se observa también actividad
denervativa (fibrilaciones y ondas positivas), que indica una
probable axonotmesis del nervio.

Interpretación clínica de los resultados: un
CMAP ausente, una fuerza de 0, y un recuento de PUM de 0 indican
una MUNE del 0% en tibial anterior izquierdo, o lo que es lo
mismo, un bloqueo del 100% del nervio peroneal izquierdo por
posible compresión aguda del nervio peroneal en la rodilla,
por mala postura en la cama mientras dormía, una
situación que se observa con frecuencia en la
práctica.

Caso 3: mujer de 33 años con pie caído
izquierdo al salir del quirófano, tras cirugía mayor
abdominal. Acude a exploración 2 días después del
inicio del problema.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 0. Trazado
electromiográfico de máxima contracción de tibial
anterior izquierdo: trazado simple, de 1,3 mV de
amplitud.

Recuento de PUM en tibial anterior
izquierdo: 2 PUM. CMAP izquierdo; amplitud: 1,5 mV;
duración: 15,3 ms. CMAP derecho; amplitud: 12,6 mV;
duración: 16,9 ms.

Razón de amplitudes entre lado
izquierdo y derecho (1,5/12,6): +/- 10%.

Interpretación clínica de los resultados: las
amplitudes del trazado y de los PUM, que están dentro de
límites fisiológicos, así como la duración
del CMAP, indican que no se observan signos de reinervación
en el tibial anterior (en relación con este cuadro o con
algún otro antecedente remoto, como pudiera ser una
radiculopatía antigua), ni de desmielinización, que
influyan en dichas amplitudes, por lo que la razón de
amplitudes de los CMAP es aprovechable. Se obtiene como resultado
que 2 PUM, una razón de amplitudes del 10%, un trazado
simple y una fuerza de 0 coinciden de nuevo, son compatibles
entre sí, al ser todos ellos compatibles con una MUNE en
tibial anterior con un valor probable del 10% aproximadamente, lo
cual refuerza la idea previa de que 2 PUM podrían significar
una MUNE del 10% (desde luego, ni significan un 0% ni un
50%).

Caso 4: mujer de 30 años con pie caído
izquierdo, de inicio brusco, tras permanecer con la pierna
izquierda cruzada sobre la derecha durante más de 15
minutos. Acude a exploración la primera semana tras el
inicio del cuadro.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 2. Trazado
electromiográfico: simplificado, de 1,6 mV. Recuento de PUM
en tibial anterior izquierdo: 4 PUM. CMAP izquierdo; amplitud:
3,4 mV; duración: 19,1 ms.

CMAP derecho; amplitud: 17,3 mV;
duración: 14,8 ms. Razón de amplitudes de los CMAP:
3,4/17,3 = +/- 20%.

Además, en vista de que la
duración del CMAP en el lado izquierdo está ligeramente
aumentada en comparación con el otro lado, se lleva a cabo
también la razón de duraciones, que da como resultado
un 20% en este caso.

Interpretación clínica de los resultados: la
razón de las duraciones, que también se podría
tener en cuenta en este caso, señala un aumento de +/- el
20% en la duración del CMAP en el lado izquierdo, aumento
que sin embargo no parece ser significativo, pues la MUNE,
atendiendo a la razón de amplitudes, sería del 20%, que
parece compatible con que la fuerza sea de 2, y, en principio,
también podría serlo con que el número de PUM sea
4 en este caso, que es mayor de 2 PUM, que como se ha visto en
casos anteriores parecería corresponder a una MUNE del 10%.
Por tanto, fuerza 2, trazado simplificado, razón de
amplitudes del 20% y PUM 4 podrían entonces corresponder a
una MUNE del 20%, si nada lo contradijese.

Caso 5: varón de 67 años con pie derecho
caído al salir del quirófano, tras cirugía mayor.
Acude a hacerse el electromiograma al cabo de varias semanas,
tras reponerse de la cirugía.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 4. Trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior derecho: trazado simplificado de 1,2 mV.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho:
7 PUM. CMAP derecho; amplitud: 3 mV; duración: 31,1 ms. CMAP
izquierdo; amplitud: 16,7 mV; duración: 19,3 ms. Razón
de amplitudes: +/- 20%.

Además, en la exploración
electromiográfica se observó actividad denervativa en
tibial anterior derecho. También se observó que el CMAP
derecho estaba desincronizado. La razón de duraciones fue de
un +/- 40% de aumento en el lado derecho.

Interpretación clínica de los resultados: el
aumento de la razón de duraciones, que es del 40%,
probablemente sea significativo en este caso con semejante
magnitud, a diferencia del caso anterior, pues la razón de
amplitudes no coincide con la MUNE que indicarían el resto
de los parámetros en este caso, porque la razón de
amplitudes, que es del 20%, indicaría una MUNE del 20%, que
es incompatible con la fuerza, que es de 4 e indicaría una
MUNE alrededor del 50%, e incompatible con el trazado,
simplificado pero no simple, que indicaría lo mismo, una
MUNE que estaría alrededor del 50%, lo cual estaría en
coherencia además con la detección de un mayor
número de PUM, 7 en este caso, número mayor que ese
número de 2 que se obtenía en el paciente con una MUNE
probablemente del 10%, y mayor de ese número de 4 PUM que se
obtenía en el paciente con una MUNE probablemente del 20%.
Entre la MUNE derivada de la razón de amplitudes, el 20%,
que sería una conclusión probablemente incorrecta, ya
que probablemente será mayor, y la que los otros
parámetros indicarían, aproximadamente un 50%, media
ese 40% de aumento de la duración, que podría explicar
la baja amplitud del CMAP derecho y el hecho de que en este caso
la amplitud del CMAP no sea un buen indicador de la MUNE.
Además, no se dispone de un factor de corrección de la
amplitud en función de la duración. La conclusión
es que la MUNE es probablemente del 50% en este caso. El CMAP es
engañoso en esta ocasión. 7 PUM indicarían tal vez
una MUNE del 50% aproximadamente entonces, en congruencia con una
fuerza de 4 y un trazado simplificado.

Caso 6: varón de 73 años con pie izquierdo
caído al levantarse de la cama (posibles factores de riesgo:
prostatismo y operación de neoplasia gástrica). Acude a
hacerse el electromiograma al cabo de varias semanas.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 2. Trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior izquierdo: simple de 1,2 mV.

Recuento de PUM en tibial anterior
izquierdo: 3 PUM. CMAP izquierdo; amplitud: 1,8 mV; duración
16,7 ms. CMAP derecho; amplitud: 6,5 mV; duración: 16,5 ms.
Razón de amplitudes: 30%.

Interpretación clínica de los
resultados: la razón de amplitudes es de un 30%, pero no es
aprovechable en este caso, pues la amplitud en lado derecho es
baja también, indicando, por ejemplo, una posible
polineuropatía de fondo que anula la validez de la
razón de amplitudes.

Además, una amplitud en el lado izquierdo
relativamente tan baja, de 1,8 mV, sin aumento de la
duración ni desincronización, indica que la MUNE
probablemente sea incluso menor que ese 30%. Todo ello indica una
MUNE de menos del 50%, al ser el recuento de PUM de 3, pero
posiblemente mayor del 10%, con esa fuerza de 2 sin haber signos
de reinervación en el trazado, y un trazado simple que
también indicaría una MUNE rondando esos valores del 10
o el 20%. Con este resultado la MUNE probablemente sea del 20%
aproximadamente en este caso (de modo que 3 o 4 PUM
indicarían una MUNE del 20%).

Caso 7: mujer de 41 años, con pie derecho
caído al levantarse de la cama. Sin factores de riesgo
conocidos. Explorada en la primera semana tras el comienzo del
cuadro.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 3. Trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior derecho: trazado simplificado de 1,4 mV.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho:
5 PUM.

CMAP derecho; amplitud: 2,3 mV.

CMAP izquierdo; amplitud: 15,6 mV (las duraciones, que
fueron irrelevantes, no se anotaron en este caso).

Razón de amplitudes: +/-
15%.

Interpretación clínica de los resultados: con
estos hallazgos, y comparándolos con los de los casos
anteriores, la MUNE más probable será menor del 50%, y
debería rondar el 20% otra vez, ya que con 5 PUM
difícilmente se acercará al 10%, a pesar de una
razón de amplitudes del 15%, al haber una fuerza de 3, sin
signos de reinervación y un trazado simplificado pero no
simple (de modo que una MUNE del 20% correspondería a 3-5
PUM).

Caso 8: mujer de 58 años con pie caído
izquierdo por sección de nervio peroneal en rodilla, por
corte con cuchillo. Acude a hacerse el electromiograma al cabo de
varios meses.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 1. Trazado
muscular de máxima contracción en tibial anterior
izquierdo: simplificado, de 14,9 mV.

Recuento de PUM en tibial anterior
izquierdo: 5 PUM. CMAP izquierdo; amplitud: 21,6 mV;
duración: 10 ms. CMAP derecho; amplitud: 18 mV;
duración: 10,9 ms. Razón de amplitudes: +/-
120%.

Interpretación clínica de los
resultados: con esta razón de amplitudes, que es
paradójica, porque presenta mayor amplitud en el lado
enfermo, cuando debería ser al revés, el lado
parético tendría una MUNE un 20% mayor que el lado
normal, lo cual es absurdo, o, dicho de otro modo, tendría
una MUNE mayor del 100%, que aparte de absurdo es imposible. La
razón para esta amplitud paradójica es que los PUM de
las unidades motoras funcionantes en el músculo afectado,
que son aquellas unidades motoras que siguen estando inervadas
porque los axones correspondientes no han sufrido una axonotmesis
por el corte en la rodilla, presentan una amplitud aumentada,
como se aprecia, por ejemplo, en la amplitud del trazado, de 14,9
mV, superior a la amplitud normal. Esta amplitud aumentada de los
PUM restantes es debida probablemente a la hipertrofia muscular
compensadora en respuesta temprana (primeros meses) a la
denervación, y a la reinervación colateral
posteriormente, cuando esta haya comenzado a tener lugar (a
partir del tercer mes de evolución, aproximadamente). De
modo que la amplitud del CMAP tampoco sería aprovechable en
este caso.

Con el resultado obtenido, comparándolo con los de
los casos anteriores, la MUNE probablemente sea del 20%, por el
número de PUM, 5, un trazado simplificado pero no simple
(tanto los PUM como el trazado orientan a una MUNE menor del 50%
y que además se aproximaría a un 20% más que a un
10%) y una fuerza de 1 (que es baja e indicaría una MUNE
baja, pero que con el resto del resultado no parece que pueda ser
tan baja como un 10%, a pesar de ser tan baja la fuerza, aunque
téngase en cuenta que en una sección traumática
además de nervio se secciona tendón y músculo, lo
cual puede introducir un sesgo en el balance
muscular).

Caso 9: mujer de 73 años con pie caído derecho
en relación con la colocación de una prótesis de
cadera en ese mismo lado. Acude a hacerse el electromiograma al
cabo de un mes y medio.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de
máxima contracción: ausencia de trazado.

Recuento de PUM: 0 PUM.

CMAP derecho: ausencia de
respuesta.

CMAP izquierdo: irrelevante. Razón de
amplitudes: irrelevante.

Otros hallazgos: se observa actividad denervativa en
tibial anterior derecho, que es un signo de que ha habido
axnotmesis.

Interpretación clínica de los resultados: en
estos casos de pie caído tras colocación de
prótesis, el electromiograma, por ser en ocasiones los
hallazgos superponibles en ambos casos, no hace posible
determinar en todo caso si la lesión se debe a
compresión del nervio peroneal en la rodilla o a lesión
proximal de los axones al colocar la prótesis por
estiramiento traumático de los mismos en el plexo
lumbosacro, maniobra en la que de manera característica se
lesionan los que van al músculo tibial anterior. Se consiga
o no determinar el lugar exacto de la lesión en todo caso,
lo que sí se puede determinar en este caso es que ha habido
axonotmesis, que podría ser parcial o total (en caso de duda
al respecto, esto se podría terminar de confirmar mediante
un control electromiográfico evolutivo), y que la MUNE es
del 0%, que tiene interés clínico de por sí,
independientemente de si se consigue o no determinar el punto
exacto de la lesión. Conocer la MUNE y la presencia de
actividad denervativa, sumado a la edad de la paciente y al
resultado de los electromiogramas sucesivos, posiblemente sí
influirá en el pronóstico, e incluso en el tratamiento,
en la indicación precoz de una prótesis para el pie,
por ejemplo.

Caso 10: varón de 24 años con pie caído
derecho tras cirugía mayor abdominal. Acude a hacerse el
electromiograma al cabo de unos meses.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0. Trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior derecho: ausencia de trazado.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho:
0 PUM.

CMAP derecho: ausencia de
respuesta.

CMAP izquierdo: irrelevante. Razón de
amplitudes: irrelevante.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial
anterior derecho.

Interpretación clínica de los resultados: de
nuevo, como en casos anteriores, con 0 PUM, fuerza: 0, CMAP y
trazado inobtenibles (y actividad denervativa, señal de que
ha habido axonotmesis) la MUNE es compatible con un 0% de
unidades motoras funcionantes en ese músculo.

Caso 11: mujer de 22 años con pie caído
izquierdo tras tener la pierna izquierda cruzada sobre la derecha
durante más de 15 minutos. Acude a hacerse el
electromiograma al cabo de un mes.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 4. Trazado
electromiográfico de máxima contracción:
simplificado, de 1,4 mV.

Recuento de PUM: PUM, 7.

CMAP izquierdo; amplitud: 7,7 mV;
duración 14,8 ms.

CMAP derecho; amplitud: 19,6 mV;
duración: 16,2 ms. Razón de amplitudes: +/-
40%.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial
anterior izquierdo.

Interpretación clínica de los resultados: en
primer lugar hay que hacer notar que 7 u 8 PUM es el límite
a partir del cual los PUM individuales empiezan a interferirse, y
por ello deja de ser ya posible contarlos individualmente. Es el
límite en el que empieza a emerger el trazado interferencial
(y el interferencial puede estar completo, o no, y estar más
o menos simplificado).

Como se puede observar, los hallazgos en este caso son
compatibles con una MUNE del 50% aproximadamente, de modo que un
recuento de PUM de 7 probablemente corresponderá a una MUNE
del 50%.

Caso 12: mujer de 70 años con pie caído
izquierdo al levantarse de la cama por la mañana. Acude a
hacerse el electromiograma al cabo de varios meses.

Resultados de la exploración: Balance muscular de
tibial anterior izquierdo: fuerza, 2. Trazado
electromiográfico de máxima contracción: trazado
simplificado de 9 mV.

Recuento de PUM: 4 PUM.

CMAP izquierdo; amplitud: 5,3 mV; duración: 18,6
ms. CMAP derecho; amplitud: 13,9 mV; duración: 15,9 ms.
Razón de amplitudes: +/- 40%.

Otros hallazgos: CMAP en tibial anterior izquierdo
desincronizado. Se observan PUM neurógenos en tibial
anterior izquierdo, con polifasia larga de hasta 20 ms en algunos
de ellos. Razón de duraciones de los CMAP del
15%.

Interpretación clínica de los resultados: en
este caso el valor de la amplitud del CMAP como parámetro
para llevar a cabo la MUNE parece estar distorsionado, por un
lado, por la desincronización del CMAP en el lado enfermo, a
pesar de que el aumento relativo de la duración del CMAP,
del 15%, se produce en escasa cuantía, y, por otro lado, por
el aumento de la amplitud que probablemente se está
produciendo por la reinervación colateral, que parece ser el
factor predominante en el resultado de la razón de
amplitudes. La razón de amplitudes, del 0,4, es
relativamente alta para el grado de fuerza, que es de 2. La
fuerza posiblemente debería ser mayor para esas amplitudes,
dado que se observan signos de una probable y notable hipertrofia
compensadora, y de reinervación, como se aprecia en la
amplitud del trazado, de 9 mV y en los PUM polifásicos de
duración notablemente alargada. La fuerza no parece
suficientemente compensada a pesar de la hipertrofia y de la
reinervación colateral. De esto se colige que la razón
de amplitudes posiblemente sea engañosa en este caso
también, siendo la MUNE más probable la estimada a
partir de los otros parámetros, que sí son compatibles
entre sí, y que lo son en este caso con la MUNE más
probable, que es del 20% aproximadamente.

Caso 13: mujer de 80 años con pie caído
derecho al levantarse por la mañana de la cama.
Exploración al cabo de algunos meses.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0. Trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior derecho: ausencia de trazado.

Recuento de PUM: 0 PUM.

CMAP derecho: ausencia de
respuesta.

CMAP izquierdo: irrelevante. Razón de
amplitudes: irrelevante.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial
anterior derecho.

Interpretación clínica de los
resultados: con estos hallazgos, la MUNE es de un 0%.

Caso 14: varón de 76 años con pie caído
derecho en relación con colocación de prótesis de
rodilla. Exploración al cabo de varios meses.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0. Trazado
electromiográfico de máxima contracción: ausencia
de trazado.

Recuento de PUM: 0 PUM.

CMAP derecho: ausencia de
respuesta.

CMAP izquierdo: irrelevante. Razón de
amplitudes: irrelevante.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial
anterior derecho.

Interpretación clínica de los resultados:
ausencia de respuesta motora en tibial anterior y presencia de
actividad denervativa, con 0 PUM funcionantes. MUNE del 0%, por
tanto.

Caso 15: varón de 57 años con pie caído
derecho al levantarse por la mañana de la cama. Posible
factor de riesgo: enolismo. Exploración al cabo de varias
semanas.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 3. Trazado
electromiográfico de máxima contracción:
simplificado, de 1 mV.

Recuento de PUM: más de 7 u 8, resultando ya
incontables de manera individual con precisión por
tanto.

CMAP derecho; amplitud: 2,2 mV;
duración: 34,7 ms. CMAP izquierdo; amplitud: 20,6 mV;
duración: 14,5 ms. Razón de amplitudes: +/-
10%.

Otros hallazgos: se observa actividad denervativa en
tibial anterior derecho, que una vez más indica una probable
axonotmesis parcial del nervio peroneal, posiblemente a la altura
de la rodilla. El CMAP en el lado derecho está
desincronizado y tiene la duración aumentada en un 60%, en
comparación con el del lado izquierdo.

Interpretación clínica de los resultados: la
duración del CMAP está aumentada en un 60% en el lado
derecho. Si se tomase en este caso la razón de amplitudes
para la MUNE esta sería del 10%, lo cual sería
incompatible con el nivel de fuerza, el número de PUM
observados en el recuento y el tipo de trazado
electromiográfico de máxima contracción, los
cuales orientan a una MUNE de alrededor del 50%, que es el
resultado más lógico para esta
estimación.

Quizá habría que desarrollar un método
para, dependiendo de su magnitud, tener en cuenta el porcentaje
de aumento de la duración del CMAP para corregir la MUNE a
partir de la razón de amplitudes cuando la duración
aumenta. Pero, revisando el asunto caso por caso en esta serie,
poco a poco se va haciendo patente que tal vez no sea necesario,
porque va pareciendo posible calcular la MUNE recurriendo al
número de PUM individuales identificables al obtener el
trazado de máxima contracción con la ganancia y el
barrido adecuados.

Caso 16: mujer de 57 años con pie caído
izquierdo en relación con radiculopatía L5 izquierda.
Explorada al cabo de varias semanas de evolución.

Resultados de la exploración: Balance muscular de
tibial anterior izquierdo: fuerza, 2. Trazado
electromiográfico de máxima contracción:
simplificado, de 1 mV.

Recuento de PUM: 5 PUM.

CMAP izquierdo; amplitud: 2,5 mV; duración: 16 ms.
CMAP derecho; amplitud: 18,8 mV; duración: 19 ms. Razón
de amplitudes: +/- 10%.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial
anterior izquierdo.

Interpretación clínica de los resultados:
estimulando a la altura de la rodilla se ha obtenido una amplitud
baja del CMAP en tibial anterior izquierdo, un hecho frecuente en
radiculopatías lumbosacras, y que es debido posiblemente a
una degeneración walleriana de los axones de la raíz
L5, distribuidos en la pierna por el nervio peroneal. Esta baja
amplitud del CMAP con estímulo en rodilla por
radiculopatía podría llevar a un diagnóstico
erróneo de mononeuropatía del peroneal (por ejemplo,
por compresión del nervio a la altura de la rodilla) si no
se tuviese en cuenta la posibilidad de esta degeneración
walleriana desde la raíz.

El valor de la razón de amplitudes indicaría
una MUNE del 10% aproximadamente, pero con 5 PUM individuales en
el trazado, que además está simplificado pero no es
simple, lo más probable es que sea mayor del 10%; y una
fuerza de 2 tampoco permite concluir con certeza que la MUNE sea
del 10%, sino que podría ser mayor. Además, con estos
valores, la MUNE, aun siendo mayor del 10%, debería estar
lejos del 50%. Con estos hallazgos, y en coherencia con los
hallazgos en los casos previos, la MUNE más probable
será claramente menor del 50% y algo mayor del 10%,
probablemente del 20% aproximadamente.

Caso 17: mujer de 81 años con pie caído
izquierdo al levantarse por la mañana. Acude, para ser
explorada, al cabo de varias semanas.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 1. Trazado
electromiográfico de máxima contracción: simple,
de 0,8 mV.

Recuento de PUM: 2 PUM.

CMAP izquierdo; amplitud: 2,1 mV;
duración: 14,3 ms.

CMAP derecho; amplitud: 19,7 mV;
duración: 15,7 ms.

Razón de amplitudes: 10%.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial
anterior izquierdo.

Interpretación clínica de los resultados: con
estos resultados, la MUNE es de un 10% aproximadamente. En este
caso todos los parámetros son compatibles entre sí, y
con la MUNE obtenida por tanto.

Caso 18: mujer de 67 años con pie caído
izquierdo de origen incierto. Exploración a los 4
meses.

Resultados de la exploración: Balance muscular de
tibial anterior izquierdo: fuerza, 2. Trazado
electromiográfico de máxima contracción:
simplificado, de 1,8 mV.

Recuento de PUM: 5 PUM.

CMAP izquierdo; amplitud: 3,5 mV; duración: 20,7
ms. CMAP derecho; amplitud: 12,3 mV; duración: 15,1 ms.
Razón de amplitudes: +/- 30%.

Otros hallazgos: duración del CMAP aumentada en un
30% en lado izquierdo. Trazado completo de 0,9 mV en tibial
anterior derecho. PUM con abundante polifasia inestable en tibial
anterior izquierdo.

Interpretación clínica de los resultados: los
PUM con polifasia inestable indican reinervación en curso en
el tibial anterior izquierdo, dato reforzado también por la
amplitud del trazado de máxima contracción, 1,8 mV, en
comparación con el otro lado, 0,9 mV, la mitad. La amplitud
de los PUM y del trazado probablemente está aumentada por la
reinervación, y quizá en mayor proporción que la
disminución de amplitud del CMAP izquierdo atribuible al
leve aumento de la duración del CMAP. La razón de
amplitudes probablemente esté más aumentada de manera
sesgada por la reinervación entonces que reducida por el
aumento de la duración del CMAP. En cualquier caso,
probablemente no sea totalmente fiable ese valor del 30% de la
razón de amplitudes como referencia para la MUNE, por su
probable imprecisión en este caso, por el sesgo indicado. El
número de PUM el trazado y la fuerza orientan hacia una MUNE
del 20%, pues son los parámetros que parecen menos sesgados,
una vez más, y la MUNE más probable debe de ser del
20%, por tanto.

Caso 19: mujer de 81 años con pie caído
derecho tras encamamiento por ingreso hospitalario.
Exploración al cabo de unas semanas.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 2. Trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior derecho: simplificado, de 0,9 mV.

Recuento de PUM: 5 PUM.

CMAP derecho; amplitud: 3,3 mV.

CMAP izquierdo; amplitud: 10 mV. Razón
de amplitudes: +/- 30%.

Otros hallazgos: trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior izquierdo, completo de 2,1 mV. En tibial anterior
derecho se observa actividad denervativa.

Interpretación clínica de los resultados: el
trazado electromiográfico de máxima contracción en
tibial anterior derecho, de 0,9 mV, presenta amplitud reducida,
hallazgo frecuente en los procesos con denervación aguda,
como es el caso. No hay que confundir esta caída de la
amplitud del trazado de máxima contracción, por la
pérdida aguda de unidades motoras, con un posible
carácter miopático de la alteración en el
músculo (en cuyo caso también se produce de manera
característica una caída en la amplitud del trazado de
máxima contracción), pues la causa de la
alteración en tibial anterior en el caso presente es de
carácter neuropático. Esta caída en la amplitud
del trazado de máxima contracción no parece influir en
la MUNE.

Con estos valores, y llevando a cabo un razonamiento
similar a los hechos en los casos precedentes, la MUNE debe de
ser de un 20% aproximadamente, quizá entre un 20 y un 30%,
dado el resultado de la razón de amplitudes, pero no se
puede afirmar con precisión. Desde luego no debe de ser ni
de un 10% ni de un 50%. En la práctica es posible que no
haya gran diferencia entre afirmar que se trata de un 20 o de un
30%, probablemente tenga mayor interés clínico desvelar
si se trata de un 10% aproximadamente, o menos dado que el 10%
está cerca del 0%, que indicaría peor pronóstico,
en general, o si se trata de un 50% aproximadamente, pues un 50%
se encuentra cerca de la normalidad desde el punto de vista
funcional en lo que a la fuerza se refiere al menos (no en lo
referente a la resistencia). Que la MUNE sea mayor del 10% y
menor del 50% indica de por sí una buena evolución,
así que no parece crucial, ni posible con este método,
discernir con precisión entre el 20 o el 30%. Por coherencia
con los casos previos, y por no añadir más
complicaciones al método que se está desarrollando, lo
más práctico es dejar la MUNE en un 20%, en este caso,
aceptando y asumiendo este margen de error del 0,1 (del 10%), que
posiblemente no afecta al valor diagnóstico de la MUNE en la
práctica en este tipo de casos clínicos.

Caso 20: varón de 88 años con pie derecho
caído tras encamamiento por ingreso hospitalario.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 2. Trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior derecho: simplificado, de 0,9 mV.

Recuento de PUM: 5 PUM.

CMAP derecho; amplitud: 1,7 mV;
duración: 31,8 ms.

CMAP izquierdo; amplitud: 7,9 mV;
duración: 21,3 ms. Razón de amplitudes: +/-
20%.

Otros hallazgos: CMAP derecho, desincronizado.
Duración del CMAP derecho un 30% mayor que en el lado
izquierdo.

Interpretación clínica de los resultados: el
leve aumento de la duración, del 30%, no parece influir en
el resultado de la MUNE a partir de la razón de amplitudes
en este caso, y dentro de un margen de error aceptable, pues la
razón de amplitudes es compatible con el número de PUM,
el trazado y el nivel de fuerza en este caso, todos ellos
compatibles con una MUNE del 20% aproximadamente, en congruencia
con los casos clínicos previos.

Caso 21: mujer de 73 años con pie caído
derecho tras colocación de prótesis de rodilla.
Exploración a los pocos días de la
operación.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 3. Trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior derecho: simplificado de 0,7 mV.

Recuento de PUM: más de 7 PUM (ya no se distinguen
individualmente).

CMAP derecho; amplitud: 2,3 mV;
duración: 17,6 ms. CMAP izquierdo; amplitud: 9,6 mV;
duración: 18,7 ms. Razón de amplitudes: +/-
25%.

Otros hallazgos: CMAP derecho
desincronizado.

Interpretación clínica de los resultados: la
baja razón de amplitudes orienta a una MUNE próxima al
20%, mientras que el elevado número de PUM orienta a una
MUNE próxima al 50%. Quizá la baja amplitud del CMAP
sea en parte por la desincronización y en parte por un
posible bloqueo axonal simultáneo, bloqueo simultáneo
que sería una explicación posible para que el CMAP
derecho esté desincronizado y sin embargo su duración
no esté aumentada (precisamente es el grado de bloqueo lo
correlacionable con la MUNE, no la desincronización, ni el
aumento de duración). Esta desincronización
precisamente desvela que la duración posiblemente
debería estar aumentada, y si no lo está entonces
quizá sea por bloqueo axonal sobreañadido. Como no se
pueden desincronizar entre sí axones que están
bloqueados, pues quizá por eso no aumenta la duración
aun habiendo una desincronización de la respuesta. Es
evidente que debe de haber un bloqueo sumado a la
desincronización, no sólo por el valor de las
duraciones, sino también por la incompatibilidad entre la
baja razón de amplitudes y el elevado número relativo
de PUM, en ausencia de un aumento de la duración. Por tanto,
dado el evidente resultado del número de PUM, la
simplificación del trazado, y que la fuerza podría no
ser totalmente fiable por falta de colaboración en este
caso, dada la limitación que supone una prótesis de
rodilla para la exploración del balance muscular, y más
aun cuando hace poco que ha sido colocada, lo más probable
es que el dato más fiable sea el número de PUM, que es
compatible con el trazado, y, así, la MUNE más probable
es de un 50%, porque con una cifra de PUM tan elevada el dato
correcto debe de ser este, y no el que reflejan las amplitudes,
que tienen que estar sesgadas necesariamente, por
incompatibilidad manifiesta con el número de PUM. Y el
número de PUM es difícil que esté sesgado en este
caso de manera relevante desde el punto de vista clínico,
porque es una cantidad relativamente alta en comparación con
la amplitud y el balance. Por tanto, una vez más el recuento
de PUM se alza como un parámetro aparentemente decisivo en
un caso particular dado.

Caso 22: mujer de 73 años con pie
caído derecho tras colocación de prótesis de
cadera. Exploración al cabo de pocos días.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0. Trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior derecho: ausencia de trazado.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho:
0 PUM.

CMAP derecho: sin respuesta. CMAP
izquierdo: irrelevante. Razón de amplitudes:
irrelevante.

Interpretación clínica de los
resultados: ausencia de

respuesta motora, MUNE del 0%.

Caso 23: varón de 64 años con pie caído
derecho tras colocación de prótesis de cadera.
Exploración a los pocos días de la
operación.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 4. Trazado de
máxima contracción en tibial anterior

derecho: simplificado, de 0,9
mV.

Recuento de PUM: 3 PUM.

CMAP derecho; amplitud: 2,4 mV;
duración: 12 ms.

CMAP izquierdo; amplitud: 14 mV;
duración: 11,3 ms. Razón de amplitudes: +/-
20%.

Interpretación clínica de los
resultados: el nivel de fuerza encontrado es incompatible con el
número de PUM reclutados. El número de PUM encontrados,
3, se detecta a la vez que el propio balance muscular en el que
se obtiene un valor de 4 (esta versatilidad técnica, que
permite hacer el balance muscular a la vez que la
exploración electromiográfica, lo cual permite
correlacionar ambos parámetros y potenciar el valor
diagnóstico de ambos, es una de las características de
la exploración electromiográfica y de su utilidad
clínica). Un trazado prácticamente simple, con tan
pocos PUM, coincidiendo con una fuerza de 4, difícilmente
podrá corresponder a una MUNE del 50%, que es la que
correspondería a una fuerza de 4. Por tanto, el balance
muscular vuelve a parecer inexacto en este nuevo caso, y no se
debería a la presencia de reinervación, que no se
detecta, sino a que el balance no es exacto, en correlación
con la MUNE, en un porcentaje de casos dado (por otros motivos,
como se ha visto en capítulos precedentes). La MUNE más
probable con los valores del recuento de PUM, el trazado y la
razón de amplitudes es de un 20% por tanto. La razón de
amplitudes y el balance serían incompatibles en este caso.
Es el número de PUM una vez más la clave para encontrar
cuáles de los parámetros serían compatibles con la
MUNE más probable en este paciente al observarse cuáles
serían compatibles entre ellos, dos al menos (en este caso
serían compatibles entre sí el número de PUM y la
razón de amplitudes sobre todo, y tal vez también el
trazado, pero no así el balance; el parámetro
compatible en todos los casos es el número de PUM, como se
va viendo, que se revela así como un parámetro crucial
para la MUNE).

Caso 24: mujer de 47 años con pie caído
derecho tras cruzar la pierna por tiempo
indeterminado.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 4. Trazado
electromiográfico de máxima contracción:
simplificado, de 1 mV.

Recuento de PUM: más de 7 u 8; incontables de
manera individual ya.

CMAP derecho; amplitud: 1,9 mV;
duración: 20,7 ms. CMAP izquierdo; amplitud: 12,2 mV;
duración 14,2 ms. Razón de amplitudes: +/-
15%.

Otros hallazgos: el CMAP derecho está
desincronizado y su duración aumentada en un 30% en
comparación con la del otro lado.

Interpretación clínica de los resultados: el
aumento de la duración del CMAP derecho, de un 30%,
podría estar detrás, o no, de una caída de la
amplitud, del 85%, que es incompatible con la fuerza que
presenta, con el número de PUM y con el trazado
electromiográfico, que indicarían una MUNE del
50%.

Caso 25: varón de 60 años con pie caído
derecho tras mantener la pierna derecha cruzada sobre la
izquierda durante más de 15 minutos (factores de riesgo:
hepatitis B y cirrosis). Exploración al cabo de varias
semanas.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 4. Trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior derecho: Trazado simplificado, de 1 mV.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho:
más de 7-8 PUM (incontables ya de manera
individual).

CMAP derecho; amplitud: 4,2 mV;
duración: 22,2 ms. CMAP izquierdo; amplitud: 11,2 mV;
duración: 15,7 ms. Razón de amplitudes: 30%.

Otros hallazgos: se observa actividad
denervativa en tibial anterior derecho. Duración del CMAP
aumentada en un 30% en el lado derecho.

Interpretación clínica de los resultados:
según la razón de amplitudes la MUNE podría ser
del 30%, pero la duración del CMAP está aumentada en un
30% en el lado derecho, por lo que este resultado podría ser
incorrecto. A favor de que dicho 30% sea incorrecto va el que la
fuerza sea de 4, que indicaría un valor más
próximo al 50% que al 30%, valor que sería también
congruente así, en un 50%, con el resultado del trazado y el
recuento de PUM, todos los cuales orientan a una MUNE
próxima al 50% como resultado más probable, siendo la
razón de amplitudes de nuevo incompatible con los otros 3
parámetros en este otro caso por tanto.

Caso 26: mujer de 22 años con pie caído
izquierdo tras corte en pierna. Explorada al cabo de varias
semanas del accidente.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 0. Trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior izquierdo: ausencia de trazado.

Recuento de PUM en tibial anterior
izquierdo: 0 PUM.

CMAP en tibial anterior izquierdo: ausencia de respuesta
motora.

CMAP derecho: irrelevante. Razón de
amplitudes: irrelevante.

Otros hallazgos: se detecta actividad denervativa en
tibial anterior izquierdo.

Interpretación clínica de los
resultados: MUNE del 0%.

Caso 27: mujer de 32 años con pie caído
derecho tras permanecer en cuclillas en su trabajo durante
más de 15 minutos. Exploración al cabo de unos
días.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de
máxima contracción en tibial anterior derecho: ausencia
de trazado.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho:
0 PUM. CMAP derecho: ausencia de respuesta motora. CMAP
izquierdo: irrelevante.

Razón de amplitudes:
irrelevante.

Interpretación clínica de los
resultados: con estos datos, la MUNE es de un 0%.

Caso 28: varón de 48 años con pie
caído derecho de origen incierto. Exploración al cabo
de varios meses.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0. Trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior derecho: ausencia de trazado.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho:
PUM, 0.

CMAP derecho: sin respuesta. CMAP
izquierdo: irrelevante. Razón de amplitudes:
irrelevante.

Otros hallazgos: actividad denervativa en
tibial anterior derecho.

Interpretación clínica de los
resultados: MUNE del 0% en tibial anterior derecho.

Caso 29: varón de 56 años con pie
caído derecho de origen incierto. Exploración al cabo
de unas semanas.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0. Trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior derecho: ausencia de trazado.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho:
0 PUM.

CMAP derecho: sin respuesta. CMAP
izquierdo: irrelevante. Razón de amplitudes:
irrelevante.

Otros hallazgos: actividad denervativa en
tibial anterior derecho.

Interpretación clínica de los
resultados: MUNE del 0%.

Caso 30: mujer de 61 años con pie
caído derecho de origen desconocido. Exploración al
cabo de varios meses.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0.

Trazado electromiográfico de máxima
contracción en tibial anterior derecho: ausencia de
trazado.

Recuento de PUM: 0 PUM. CMAP derecho: sin
respuesta. CMAP izquierdo: irrelevante. Razón de amplitudes:
irrelevante.

Otros hallazgos: actividad denervativa en
tibial anterior derecho.

Interpretación clínica de los
resultados: MUNE del 0%.

Caso 31: mujer de 29 años con pie caído
izquierdo tras mantener la pierna izquierda cruzada sobre la
derecha durante más de 15 minutos. Exploración al cabo
de unos días.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior izquierdo: fuerza, 3. Trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior izquierdo: simplificado, de 4,7 mV.

Recuento de PUM: 4 PUM.

CMAP izquierdo; amplitud: 3,5 mV; duración: 13,7
ms. CMAP derecho; amplitud: 19,2 mV; duración: 14,2 ms.
Razón de amplitudes: 20%.

Otros hallazgos: trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior derecho, completo, de 1,4 mV.

Interpretación clínica de los resultados: con
estos hallazgos la MUNE probablemente es menor del 50%, a favor
de lo cual está que la fuerza es menor de 4, así como
el resultado de la razón de amplitudes, el trazado y el
recuento de PUM. Además, la MUNE debe de ser mayor del 10%,
por lo mismo. Son pocos PUM los que aparecen y la razón de
amplitudes, es del 20%, lo cual lleva a pensar que estos valores
corresponden a un valor de la MUNE de aproximadamente un 20%,
probablemente. El trazado presenta amplitud aumentada (no
así los PUM individuales en el análisis de unidad
motora), por lo que la amplitud del CMAP podría estar
sesgada por un aumento de esta en relación con
reinervación, y sin embargo la razón de amplitudes
parece compatible con el resto de los parámetros en esta
ocasión, y con una MUNE de alrededor del 20%
aproximadamente, ya que el trazado no es simple (y no se observan
PUM polifásicos que podrían sesgar este hecho), la
fuerza no es excesivamente baja y el número de PUM es de 4,
valores estos que en congruencia con los casos anteriores
orientan a una MUNE probablemente algo mayor del 10%, de
aproximadamente un 20%, por tanto.

Caso 32: varón de 39 años con pie caído
derecho tras fractura de tibia. Exploración al cabo de unos
días.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0. Trazado
electromiográfico de máxima contracción en tibial
anterior derecho: ausencia de trazado.

Recuento de PUM: 0 PUM.

CMAP derecho: ausencia de respuesta
motora.

CMAP izquierdo: irrelevante. Razón de
amplitudes: irrelevante.

Interpretación clínica de los
resultados: MUNE del 0% en tibial anterior derecho.

Caso 33: mujer de 43 años con pie caído
derecho al levantarse por la mañana de la cama un día.
Exploración al cabo de unas semanas.

Resultados de la exploración: Balance
muscular de tibial anterior derecho: fuerza, 0. Trazado
electromiográfico de máxima contracción: ausencia
de trazado.

Recuento de PUM en tibial anterior derecho:
0 PUM. CMAP derecho: ausencia de respuesta motora. CMAP
izquierdo: irrelevante.

Razón de amplitudes:
irrelevante.

Otros hallazgos: actividad denervativa en tibial
anterior derecho.

Interpretación clínica de los
resultados: MUNE del 0% en tibial anterior derecho.

Caso 34: varón de 29 años con pie caído
derecho de causa desconocida. Exploración al cabo de unas
semanas.