Dilemas Bioéticos en Cirugía General (página 3)

Código de Deontología Médica (57).

Deberes Generales de los Médicos

Artículo 1° .- El respeto a la vida y a la integridad de la persona humana, el fomento y la preservación de la salud, como componentes del bienestar social, constituyen en todas las circunstancias el deber primordial del médico.

Artículo 2° .- El médico debe considerar como una de sus obligaciones fundamentales el procurar estar informado de los avances del conocimiento médico. La actitud contraria no es ética, ya que limita en alto grado su capacidad para suministrar al paciente la ayuda requerida.

Artículo 3° .- En el ejercicio de sus obligaciones profesionales, el médico no hará distinción por razones de religión, nacionalidad o raza, ni por adhesión a partido o posición social.

Artículo 4° .- Los deberes del médico hacia sus enfermos, deberán ser observados siempre con el mismo celo y la elevada preocupación que el profesional otorga al ejercicio de sus propios derechos individuales, sociales y gremiales.

Artículo 5° .- En todo momento, inclusive durante situaciones conflictivas, el médico deberá asegurar la atención de los enfermos graves o en condiciones de urgencia.

Artículo 6° .- Es deber ineludible de todo médico acatar los principios de la fraternidad, libertad, justicia e igualdad, y los derechos inherentes a ellos consagrados en la Carta de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas y en la Declaración de Principios de los Colegios Profesionales Universitarios de Venezuela .

En consecuencia, ante situaciones de fuerza determinantes de regímenes que desconozcan el ejercicio de la libertad y la dignidad de hombre, los médicos se limitarán al cumplimiento del deber profesional.

Artículo 13 .- El papel fundamental del médico es aliviar el sufrimiento humano, sin que motivo alguno, ya sea personal, colectivo, religioso o político, lo separen de este noble objetivo.

Artículo 15 .- El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o psíquicamente.

Se entiende por riesgos injustificados aquellos a los cuales sea sometido el paciente y que no correspondan a las condiciones clínico-patológicas del mismo.

Artículo 16 .- La responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto de la aplicación de procedimientos diagnósticos o terapéuticos no irán más allá del riesgo previsto. El médico advertirá de él al paciente a sus familiares o allegados.

El médico cumple con la advertencia del riesgo previsto con el aviso que en forma prudente haga a su paciente o a sus familiares o allegados con respecto a los efectos adversos que, en su concepto, dentro del campo de la práctica médica, puedan llegar a producirse como consecuencia del procedimiento diagnóstico o terapéutico.

Artículo 19 .- La Medicina es una profesión noble y elevada y no un simple comercio. La conducta del médico debe ajustarse siempre y por encima de toda consideración, a las normas morales de justicia, probidad y dignidad.

El médico no debe ejercer, al mismo tiempo que la Medicina, otra actividad incompatible con la dignidad profesional.

Artículo 52 .- El médico evitará los actos profesionales innecesarios y deberá participar al enfermo o a sus familiares que sus servicios ya no son necesarios en el momento en que así lo considere.

Artículo 53 .- El paciente tiene derecho a conocer la verdad de su padecimiento. El médico tratante escogerá el momento oportuno para dicha revelación y la forma adecuada de hacerlo.

Artículo 54 .- Es deber del médico decir siempre la verdad a los familiares del paciente a menos que éste haya prohibido previamente esta revelación o haya designado las personas a las que debe hacerse.

Artículo 55 .- Cuando el médico efectúa visitas por razones de amistad a un paciente asistido por otro colega, deberá abstenerse de hacer comentarios sobre la enfermedad o su tratamiento y de emitir juicios críticos públicos o privados o insinuaciones capaces de afectar el veredicto del médico de cabecera y la confianza en él depositada.

Artículo 57 .- La esterilización irreversible es permitida cuando se produce como consecuencia inevitable de una terapéutica encaminada a tratar o prevenir un estado patológico grave.

En particulares necesario:

a) Que se haya demostrado su necesidad.

b) Que otros medios reversibles no puedan resolver correctamente el problema; y

c) Que, salvo circunstancia especiales, los dos cónyuges hayan sido debidamente informados sobre la irreversibilidad de la operación y sus consecuencias.

Capítulo Tercero

De los Derechos y Deberes de los Enfermos

Artículo 69 .- El enfermo tiene derecho a:

1) Exigir de los médicos que lo asisten y de los demás integrantes del equipo de salud, un elevado grado de competencia profesional y a esperar de los mismos una conducta moral irreprochable.

2) Ser atendido en forma respetuosa y cordial por el médico y por los demás integrantes del equipo de salud.

3) Ser informado de la naturaleza de su padecimiento, de los riesgos inherentes a la aplicación de los procedimientos diagnósticos y a conocer las posibles opciones.

4) Recibir la información necesaria para dar un consentimiento válido (libre), previo a la aplicación de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico.

5) Que se respete su intimidad, violada con elevada frecuencia al hallarse recluido en instituciones docente-asistenciales.

6) Que se respeten sus confidencias y a que las discusiones concernientes a la información que ha suministrado, exámenes practicados y estado de salud, se conduzcan con discreción y carácter confidencial.

7) Exigir honorarios justos y a examinar y pedir información adecuada del monto de los mismos, no pudiendo el médico tratante negarse a suministrar las explicaciones que el primero considere convenientes.

8) Rehusar determinadas indicaciones diagnosticas o terapéuticas siempre que se trate de un adulto mentalmente competente. El derecho a la auto determinación no puede ser abrogado por la sociedad a menos que el ejercicio del mismo interfiera los derechos de los demás. Si tal decisión pone en peligro la vida del enfermo, debe el médico exigir la presencia de testigos que den fe de la decisión del mismo y anotar la información pertinente en la correspondiente historia clínica.

9) Rechazar su participación en procedimientos de investigación en seres humanos y a conocer el reglamento de la institución donde se halla, incluyendo las regulaciones concernientes a sus limitaciones personales.

Artículo 70 .- El enfermo debe:

1) Cumplir obedientemente las prescripciones del médico y no permitir se le persuada a tomar medicamentos sugeridos por profanos.

2) Abstenerse de solicitar otra opinión profesional sin el consentimiento expreso de su médico tratante, ya que si los médicos no actúan concertadamente pueden producirse efectos indeseables.

3) Comunicar en forma cortés su decisión al médico tratante cuando decide prescindir de sus servicios profesionales.

4) Tener presente, en sus relaciones con el médico, que la pura retribución pecuniaria nunca compensará la acción profesional del mismo.

Capítulo Segundo: De las Certificaciones

Artículo 139 .- El médico está obligado a expedir el certificado de defunción, de acuerdo a la legislación vigente, en caso de fallecimiento de personas que han estado bajo su cuido profesional dentro de los términos legales y previa constatación personal del estado de muerte.

En los casos de fallecimiento de paciente, hospitalizado o no, que ha estado en tratamiento regular y continuado en el centro asistencial donde trabaja el médico y bajo su supervisión, deberá expedir el certificado conforme a las disposiciones reglamentarias de la institución o centro asistencial del cual depende.

Capítulo Cuarto: De los Honorarios Profesionales

Artículo 158.- Está prohibido al médico solicitar anticipo de honorarios profesionales por tratamientos aún no realizados. Debe, en cambio, informar al paciente el monto de sus honorarios antes de la realización de actos médicos, quirúrgicos o de cualquier otro tipo y no podrá negarse a suministrar al enfermo las explicaciones que éste requiera concernientes al monto de los mismos.

Artículo 159.- Las atenciones gratuitas deben ser obligatorias para las personas señaladas en el artículo 105 del presente Código. Sin embargo el médico podrá libremente prestar asistencia gratuita a personas de manifiesta pobreza o de su íntima amistad.

No constituye falta de ética negarse a la asistencia en forma privada si existiera en la localidad un servicio asistencial al público, exceptuando aquellos casos de extrema urgencia.

TITULO V

Capítulo Primero

De la Docencia Médica

Artículo 161.- La elevada responsabilidad asignada a los docentes, de contribuir a la formación integral de los futuros médicos, justifica el que deban satisfacer los requerimientos de orden ético en el mayor grado posible.

Artículo 162.- El ejercicio de la docencia médica, en todos sus niveles, exige cualidades fundamentales; rectitud en los juicios, comportamiento moral irreprochable, aptitud, conocimientos, experiencia y capacidad para reflexionar y deliberar libre de cualquier prejuicio.

Artículo 164.- Al impartir docencia debe estimarse que, en la práctica:

a) Todo juicio clínico incorpora un elemento de orden ético.

b) Con elevada frecuencia, en un paciente determinado, el elemento de orden ético excede en importancia los aspectos técnico y científico.

c) Con no rara frecuencia el carácter vital del juicio ético relega a un plano subalterno los aspectos técnico y científico.

Capítulo Segundo

De las Historias Médicas

Artículo 172.- Las radiografías, exámenes auxiliares y todo otro documento que sea aportado por el paciente, bien en consultorio privado o en establecimientos públicos le deberán ser devueltos cuando éste lo solicite. Es falta retener alguno contra la voluntad del paciente.

Artículo 173.- Debe calificarse de práctica altamente reprochable la anotación en las historias médicas de comentarios peyorativos y en ocasiones de carácter ofensivo – bien para el enfermo o relativos a las opiniones o recomendaciones hechas por otros colegas que también intervienen en el manejo de los problemas del paciente – justificándose la aplicación a sus autores, de sanciones proporcionales al grado de la falta cometida.

Es también condenable la inclusión de datos falsos, enmendaduras o sustracción de hojas de la historia por no estar de acuerdo con lo allí descrito, o para ocultar errores cometidos.

Parágrafo Único: La violación de las disposiciones de este Artículo darán lugar a que las autoridades de la Institución y el Comité de historias médicas, abran la averiguación necesaria a fin de aplicar las sanciones correspondientes.

Artículo 174 .- El médico que desea hacer un trabajo de investigación comunicación o cualquier tipo de publicación relativo a pacientes, procedimientos o regímenes médicos o administrativos en una dependencia universitaria, sanitaria o asistencial, deberá presentar su plan de trabajo al jefe médico responsable de aquella dependencia y solicitar su autorización. Es deber del jefe médico otorgar esta autorización, siempre que considere que el propósito no perjudica física o espiritualmente a los pacientes o alterará la disciplina o el régimen.

Artículo 175.- El médico que ejerce en un centro asistencial puede utilizar el Archivo de Historias Clínicas de la institución con fines de estudio o de investigación. En el informe, presentación o publicación de su trabajo debe mencionar el servicio a que corresponde y el nombre del médico-jefe responsable.

Cuando la documentación pertenece a otro centro asistencial debe solicitar previamente la autorización escrita de la Dirección y del jefe del Departamento o Servicio a quienes pertenece la propiedad intelectual.

Capítulo Tercero

De las Publicaciones Científicas

Artículo 181.- Todo médico está en la obligación de comunicar y discutir sus experiencias, el producto de su investigación y en general su producción científica, dentro del ambiente de las instituciones médicas que corresponden a su campo de acción y de solicitar la publicación de sus trabajos en los órganos informativos de carácter médico. Toda discrepancia debe ser discutida en estos ambientes, evitando que su difusión al público pueda provocar errores de interpretación, confusión de ideas, desconfianza sobre determinados regímenes o alarma no justificada sobre difusión de enfermedades o empleo de nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos.

Capítulo Cuarto

De la Investigación en los Seres Humanos

Artículo 191.- La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación.

La investigación clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.

Artículo 192.- El médico responsable de la investigación clínica debe tomar precauciones especiales cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el empleo de drogas o por cualquier otro factor implícito en la experimentación.

Artículo 194.- El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante ilegal del paciente y a falta de éste, de su familiar más cercano y responsable.

Artículo 195.- Sólo cuando involucra valor terapéutico para el paciente es válida la utilización del método que, simultáneamente, implique investigación clínica y procedimiento terapéutico con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos.

Capítulo Quinto: Del Transplante de Órganos

Artículo 211.- Es imprescindible discutir todos los pormenores envueltos con el donante, el receptor y los familiares responsables. El médico debe ser eminentemente objetivo en esta discusión, revelando claramente los beneficios y los riesgos implicados.

TITULO VI: Capítulo Primero: De las Normas Disciplinarias

Art. 217.- Constituye infracción del Código de Ética y será sancionado conforme a las normas disciplinarias del mismo, sin perjuicio de las sanciones señaladas en la Ley de Ejercicio de la Medicina.

La persona que ostenta un título de médico expedido por una Universidad extranjera, no revalidado en Venezuela o no registrado en la forma establecida para los títulos provenientes de países con los cuales existen tratados específicos de intercambio profesional.

Todo médico con título legal pero no matriculado en el Colegio de Médicos de la jurisdicción donde ejerce.

Toda persona sin tener título que lo acredite, ejerce funciones o actividades de médico, sea en el trato directo con pacientes o en calidad de funcionario.

LEY DE TRANSFUSION Y BANCOS DE SANGRE (74)

CAPITULO VI

De la Transfusión

Artículo 19.- La transfusión de sangre humana y de sus componentes o derivados, con fines terapéuticos, constituye un acto de ejercicio de la medicina.

Artículo 20.- La transfusión se aplicará bajo la responsabilidad del medico quien deberá vigilar al paciente el tiempo necesario y suficiente para prestar su oportuna asistencia en caso de que se produzcan reacciones que así lo requieran, y será responsable por las consecuencias patológicas que puedan desarrollarse posteriormente en el paciente, derivados de la transfusión y que sean causadas por su omisión, impericia o negligencia.

SANCIONES MÉDICAS EN EL NO CUMPLIMIENTO DEL DEBER

Los deberes y obligaciones del médico están claramente especificados en las leyes que rigen el Ejercicio de la Medicina (86) y el Código de Deontología Médica. En los casos en que se sospeche o haya indicios de que hubo o pudo haber una mala conducta podrá el paciente, sus familiares, la institución o bien el Estado venezolano a través del Ministerio Público (de oficio), iniciar contra el profesional médico las acciones legales pertinentes o juicio de responsabilidad.

    Desde el punto de vista jurídico se define la responsabilidad como: La «obligación» que tiene toda persona que ejerce el arte de curar, de responder ante la Justicia por los daños que causare en el ejercicio de su profesión. Para dar respuesta podrá ser requerido desde el punto de:

1. Civil: La instancia es privada y se persigue la reparación del daño. Implica un resarcimiento de tipo económico. Afecta a personas e Instituciones. Se debe probar el daño y la relación de causalidad entre la conducta médica y la producción del mismo.

2. Penal: La instancia es pública y se persigue la sanción social con reclusión, prisión o inhabilitación para que no constituya un peligro o amenaza. Afecta únicamente a personas, se debe probar si el profesional infringió lo dispuesto en el Código Penal. En otras palabras si cometió: Impericia, Imprudencia o Negligencia.

3. Administrativo: Persigue la sanción del profesional de acuerdo a una normativa o reglamento interno. La pena puede ser amonestación, la inhabilitación o el despido.

    La responsabilidad tanto de índole Civil como Penal para los profesionales de la salud requiere de un acto o comportamiento antijurídico, que vulnere o quebrante obligaciones o deberes. La imputabilidad del hecho debe considerar la capacidad de discernimiento del médico y la previsibilidad del acto (61).

    En la justa valoración de la «culpa médica» debe examinarse con extremo cuidado el ejercicio de tal actividad con la falta de prudencia, atención, diligencia, minuciosidad necesaria y no desde el punto de vista del conocimiento o habilidad que el profesional de la medicina pueda tener.

    Aun cuando la legislación vigente no regula taxativamente los aspectos que deben seguirse en caso de traslado interhospitalarios de pacientes, los principio básicos que rigen la conducta del médico si están establecidas. Del análisis de los resultados del trabajo se desprende que hay fallas en el suministro de la información necesaria para que otro médico continúe la asistencia, contraviniendo lo estipulado en la Ley del Ejercicio de la Medicina en el Artículo 27. Esta omisión fue independiente del lugar de referencia ya fuese hospital tipo IV, docente, privado o ambulatorio (61).

    Con respecto al diagnostico y tratamiento que motivó el traslado del paciente, denota en muchos casos impericia y negligencia en el acto, con lo cuál estaría el médico en riesgo de serle imputado un juicio, pues los casos Toxicológicos son generalmente médico-legales.

    De los elementos expuestos anteriormente el error puede ser excusable y no genera culpa, esta excusabilidad se valora de acuerdo con la previsión que se tomo durante el acto médico, sin embargo el ocultamiento de la identificación de quien elabora la referencia introduce el elemento jurídico del dolo o intencionalidad, que pudiese acarrear sanciones penales (61).

8.- PERSPECTIVA POLÍTICA

POLÍTICAS DE SALUD EN LA VENEZUELA ACTUAL

Las políticas de salud constituyen un tópico de creciente preocupación e importancia, especialmente en el contexto de los países en vías de desarrollo. Las nuevas exigencias relacionadas con la garantía de servicios de cobertura y calidad y con los principios bioéticos de justicia distributiva se han sumado a los profundos cambios epidemiológicos, demográficos y tecnológicos. Esto es especialmente crítico en países como Venezuela que carecen de reformas sustantivas del financiamiento, organización y prestación de servicios sociales de salud.

La medicina social: Del medio rural venezolano a los sistemas de salud

En octubre de 1940 se publicó por primera vez, en la Revista de Sanidad y Asistencia Social, un trabajo que se ha convertido en un clásico de las políticas de salud, tanto en Venezuela como en el contexto internacional. El trabajo fue intitulado "Medicina Social en el medio rural venezolano". Su autor, José María Bengoa, presentó en esta publicación una síntesis de su experiencia como médico rural en Sanare, en la Venezuela que recién se abría a la modernización política e institucional (62).

El trabajo combinó adecuadamente la valoración personal y vivencial de las circunstancias del ejercicio de la medicina en el medio rural de la época, con una reflexión profunda sobre la epistemología de la salud pública.

Bengoa quiso ver más allá de la propia experiencia. Quiso vincular su praxis con las implicaciones para la salud pública, y especialmente para la administración sanitaria, y de manera visionaria, para los que décadas más tarde se conocerá como políticas de salud. Quiso evitar toda impresión transitoria. Reto difícil, afortunadamente logrado.

Más de cincuenta años más tarde, en 1992, Bengoa reflexiona, en el prólogo de la tercera edición de "Medicina Social en el medio rural venezolano", sobre las razones que le impulsaron a plantearse esta publicación. Dice Bengoa que esta publicación responde a la necesidad de aclararse a si mismo sobre "lo que acontecía a su alrededor".

Ese "alrededor" no podía ser interpretado a través de las tres corrientes de pensamiento que, según Bengoa, eran predominantes en la ciencia médica.

La primera de estas corrientes correspondía a la escuela de Laenec, también denominada anatomo-clínica. Según esta corriente la explicación de la enfermedad estaba en la lesión de los órganos. La segunda corriente, derivada de Claude Bernard, enfatizaba la fisiología y la patología funcional: la medicina de las funciones. La última corriente era la proveniente del aporte de Pasteur: la que se concentraba en la causa.

Bengoa percibió con claridad que ninguna de las corrientes anteriores bastaba para interpretar aquel escenario tan complejo del medio rural venezolano. Intuyó que era fundamental asumir la multicausalidad de las enfermedades (62).

La Medicina Social, entonces, es una forma inicial de aproximarse a la multidimensionalidad de la salud. Si contemplamos lo reciente e incompleto de la aplicación de la visión multicausal en las esferas de la salud pública, apreciaremos con más nitidez el extraordinario aporte de Bengoa (62).

El desarrollo de los sistemas de salud de la segunda mitad del siglo XX es un avance permanente en la búsqueda y manejo de la complejidad. Es absolutamente llamativo que una de las interpretaciones iniciales de esta complejidad se haya realizado en una población rural de la Venezuela de los cuarenta. Por eso no dudamos en catalogar esta publicación como una referencia internacional de primera línea en la aproximación al estudio de las políticas de salud en condiciones de múltiples determinantes.

Esos factores que Bengoa incluyó en la primera parte de su trabajo los hemos denominado "sistemas de políticas" (63), justamente para señalar que en esos espacios de la vida social se define, implementan y evalúan políticas públicas. Cada uno de estos sistemas de políticas afecta las condiciones de salud, que es otra manera de indicar las variables dependientes en políticas de salud. Las intervenciones que realizamos, sea en forma de programas específicos, políticas, deben ir dirigidas a mejorar las condiciones de salud, expresadas, obviamente, en contextos que son multi-sistémicos.

El desarrollo de los sistemas de salud de la segunda mitad del siglo XX es un avance permanente en la búsqueda y manejo de la complejidad. Es absolutamente llamativo que una de las interpretaciones iniciales de esta complejidad se haya realizado en una población rural de la Venezuela de los cuarenta (63).

Esos factores que Bengoa incluyó en la primera parte de su trabajo los hemos denominado "sistemas de políticas" (63), justamente para señalar que en esos espacios de la vida social se define, implementan y evalúan políticas públicas.

Cada uno de estos sistemas de políticas afecta las condiciones de salud, que es otra manera de indicar las variables dependientes en políticas de salud. Las intervenciones que realizamos, sea en forma de programas específicos, políticas, deben ir dirigidas a mejorar las condiciones de salud, expresadas, obviamente, en contextos que son multi-sistémicos.

Estos sistemas de políticas se pueden dividir en dos tipos: generales y específicos. Los sistemas de políticas generales están vinculados con los fundamentos constitucionales y electorales, del sistema político y de los aspectos institucionales. Los sistemas específicos están asociados con las áreas particulares en las cuales se deben realizar políticas para mejorar problemas públicos. Estas áreas abarcan los aspectos económicos, educativos, demográficos, ambientales, entre otras (63).

Figura Nº 5 : Sistema de Políticas Venezolano (63)

Situación actual de los sistemas de política que afectan la salud en Venezuela

Es poco probable que las condiciones de salud puedan mejorar en un país si los factores que la afectan (muchos de ellos fuera del sistema de salud), no están ejerciendo su rol sinérgico.

En la Venezuela de la actualidad los sistemas de política denominados generales presentan limitaciones significativas. En el caso del marco constitucional, si bien es cierto que la Constitución de 1999 (60) ofrece nuevas pautas para la definición de políticas públicas, no es menos cierto que muchas de sus disposiciones tienen una baja viabilidad política y financiera. Por otra parte, la puesta al día de la legislación de acuerdo con la Constitución de 1999 tiene atrasos significativos. Por ejemplo, la Ley de Salud y del Sistema Público de Salud no ha sido aprobada luego de casi seis años de la aprobación del texto constitucional.

En lo relacionado con el sistema político existen signos evidentes de deterioro de la capacidad de articulación de consensos entre los actores, así como signos preocupantes de reaparición de tendencias autoritarias y centralizadoras. El sistema electoral, por su parte, no es aceptado por muchos de los participantes como un árbitro legítimo, transparente e imparcial. En tales circunstancias es difícil garantizar condiciones mínimas para la institucionalidad, sea ésta política o administrativa. En líneas generales, existe una disminución significativa de la gobernabilidad.

La evolución de la pobreza total en Venezuela ha marchado prácticamente en paralelo con la disminución, en términos proporcionales, de los empleos productivos. En efecto, de acuerdo con cifras de la CEPAL, Venezuela ha experimentado un aumento de casi veinte puntos en el porcentaje de la población económicamente activa que se desempeña en empleos de baja productividad.

Las condiciones de pobreza y el deterioro de la calidad del empleo están también relacionadas con el bajo desempeño del sistema educativo: de cada 100 niños que entraron al primer grado de educación básica (en el año escolar 1991-1992), solamente 16,8 lograron alcanzar el quinto año de bachillerato en el año lectivo 2001-2002 (64).

A las limitaciones anteriores, se suma la cobertura incompleta de servicios básicos. Un ejemplo de ello es lo siguiente: menos de tres cuartas parte de la población es la que tiene acceso a servicios de cloacas. Esta cifra es indicativa de los efectos de la desinversión pública que ha caracterizado las dos últimas décadas en el país.

Por todo lo anterior, es claro que no existen las condiciones óptimas en las cuales la salud de los venezolanos esté beneficiada por los avances en las áreas institucionales, económicas, políticas, y sociales. No es de extrañar entonces, tal como lo analizaremos en la próxima sección, que las condiciones de salud no sean las más adecuadas para las posibilidades del país.

No hay nada más urgente en la atención que debe prestar un sistema de salud, que garantizar la cobertura y calidad de los servicios a las personas por aquellas causas de enfermedad o mortalidad. Esto es especialmente crítico cuando las personas enfermas son pobres o están desprovistas de los más elementales medios para la subsistencia. En esas condiciones la enfermedad siempre será más urgente (64).

Para analizar la atención a lo urgente podemos diferenciar tres tipos de problemas de salud: 1.- enfermedades y muertes asociadas con la pobreza; 2.- las enfermedades endémicas y 3.- las enfermedades crónicas. A continuación señalaremos algunas características de la situación actual en cada uno de estos tipos de problemas de salud.

Enfermedades y muertes asociadas con la pobreza: En este grupo se encuentra el conjunto de causas de enfermedad y muerte en las cuales la pobreza es un factor condicionante y muchas veces desencadenante. En este particular la actuación del sistema de salud de Venezuela es deficiente especialmente si se compara con el resto de los países de América Latina y el Caribe.

En el caso de la tasa de mortalidad infantil se ha experimentado un aumento de 5% entre los años 2001 y 2003, colocándose en 18,49 muertes infantiles por cada 1000 nacidos vivos registrados (nvr). Esta última cifra es la más alta desde 1999. En números absolutos en el año 2003 ocurrieron 1.327 muertes infantiles más que en el año precedente. En el caso de la tasa de mortalidad postneonatal el aumento entre 2001 y 2003 alcanzó un 16% (de 6,25 muertes por 1000 nacidos vivos registrados a 7,26) (64).

Las condiciones de pobreza y el deterioro de la calidad del empleo están también relacionadas con el bajo desempeño del sistema educativo: de cada 100 niños que entraron al primer grado de educación básica (en el año escolar 1991-1992), solamente 16,8 lograron alcanzar el quinto año de bachillerato en el año lectivo 2001-2002 (64).

A las limitaciones anteriores, se suma la cobertura incompleta de servicios básicos. Un ejemplo de ello es lo siguiente: menos de tres cuartas parte de la población es la que tiene acceso a servicios de cloacas. Esta cifra es indicativa de los efectos de la desinversión pública que ha caracterizado las dos últimas décadas en el país.

Por todo lo anterior, es claro que no existen las condiciones óptimas en las cuales la salud de los venezolanos esté beneficiada por los avances en las áreas institucionales, económicas, políticas, y sociales. No es de extrañar entonces, tal como lo analizaremos en la próxima sección, que las condiciones de salud no sean las más adecuadas para las posibilidades del país.

Otro indicador especialmente relevante para analizar las condiciones de salud es la razón de mortalidad materna (muertes maternas por 100.000 nvr). En Venezuela este indicador se ha mantenido prácticamente sin variaciones entre 1982 y 2003 (64).

Enfermedades endémicas: Incluye el grupo de enfermedades vinculadas con la presencia de vectores específicos (tal es el caso de la malaria o el dengue) o factores climáticos (parasitosis intestinales, por ejemplo). Algunas de estas enfermedades se encuentran en fase epidémica, como es el caso de la malaria con 20.003 casos hasta la semana 17 del año 2005 (65), lo cual significa un aumento de 41% con respecto al período equivalente del año 2004. Persiste la importancia como problema de salud pública del dengue, al igual que la leishmaniasis (tegumentaria y visceral) y la oncocercosis. Tampoco se ha podido erradicar algunas de estas enfermedades como es el caso de la esquistosomiasis o la lepra.

Enfermedades crónicas: Este grupo representa más del 80% de las causas de mortalidad del país. Estas enfermedades requerirán cuidados por largos períodos de tiempo. En 2003 las enfermedades cardiovasculares y el cáncer representaron respectivamente el 21,3% y 15% de las causas de mortalidad reportada (66). En términos comparados, la tasa de mortalidad específica por enfermedades cardiovasculares (en personas entre 45-64 años) en Venezuela es 70% superior a la que se presenta en el mismo grupo en Chile. La diabetes representó para ese mismo año la sexta causa de mortalidad. Existen evidencias diversas sobre el aumento de la prevalencia de VIH–SIDA, enfermedades mentales y adicciones.

Las reformas claves del sistema de salud tampoco se han concretado. La retardada modificación del marco legal ha sido una característica del último lustro. Las reformas necesarias han sido señaladas previamente descritas (67). Es conveniente reafirmar que dichos cambios deben realizarse en tres áreas fundamentales: financiamiento, organización, y prestación de servicios.

En la primera área se debe impulsar un sistema financiado mayoritariamente por recursos públicos, tal como está señalado en la Constitución de 1999 (60). Los recursos públicos deberán provenir mayoritariamente de impuestos generales, aunque se debe mantener el componente contributivo. La reforma debe consolidar un sistema intergubernamental de salud basado en la corresponsabilidad y coordinación de los niveles involucrados (nacional, estadal y municipal). La prestación de servicios debe estimular la combinación de proveedores públicos y privados según las particularidades geográficas e institucionales y enfatizar la participación de instituciones educativas, laborales, y medios de comunicación, con el objeto de favorecer la prevención y diagnóstico precoz de los problemas de salud.

Mejorar las políticas de salud, para que atiendan lo urgente y también lo importante, requiere colocar en el centro de las preocupaciones la salud de los ciudadanos. Solamente así será posible superar, de manera sostenible, los bajos niveles de desempeño que hoy presenta el sistema de salud. Queda también de parte de las múltiples instancias de las sociedad (organizaciones sociales, universidades, centros académicos, gobiernos subnacionales y municipales, asociaciones privadas, entre otras), participar activamente en la búsqueda de soluciones y nuevos caminos. El sistema de salud lo demanda con urgencia e importancia (68).

PERSPECTIVA ACTUAL

CIRUGÍA GENERAL: EN VÍAS DE EXTINCIÓN?

En los últimos años ha surgido otra fracción de la cirugía nacida de un procedimiento técnico: la cirugía laparoscópica. No me explico, ni jamás me explicaré, cómo un cirujano se dice laparoscopista y no práctica la cirugía general, simplemente por no poseer suficiente preparación en la misma. Este es un fenómeno que comienza apenas a nacer en este momento, pero que crecerá el día de mañana y que si no se le pone remedio se va a convertir en un grave problema. La cirugía laparoscópica constituye, que ni duda cabe, una gran aportación de la cirugía de fines de nuestro siglo, gracias a ella cortamos y unimos estructuras sin tocarlas.

Por más que ello está en sus comienzos, no vamos a tardar en ver al cirujano como un experto en computación, sentado confortablemente ante instrumentos multifuncionales colocados previamente en el cuerpo del paciente, manipulados a distancia y ni siquiera por él, sino por una computadora que a su vez guíe un robot y ambos realicen la operación del enfermo. Yo como los cirujanos de mi tiempo, disfruto operar y esta cirugía que ha perdido la sensualidad que despertó mi vocación, no es para mi persona, ni tampoco me gustaría enseñársela a otros. Siempre repito en el quirófano el viejo dictum del gran cirujano alemán Kirschner: "No olviden que es el cirujano y no la operación lo que va a salvar la vida al paciente" (69)

PRÁCTICA DE LA CIRUGÍA: UNA PARADOJA MORAL

REFLEXIONES PROPIAS SOBRE EL EJERCICIO QUIRÚRGICO ACTUAL

Según Jonsen (15), la práctica de la medicina moderna, crea una paradoja consistente, por una parte en el interés propio del médico de mantener el monopolio del ejercicio privado de su profesión con el cobro de honorarios como retribución material y, por otra, en el compromiso social de altruismo, la obligación de ejercer para beneficio del prójimo.

Con frecuencia se produce conflicto, por ejemplo cuando el profesional se opone a los programas de "socialización" de la medicina que gobernantes y legisladores tratan de imponer para hacer más asequibles los servicios médicos, algo que tiene evidentemente un propósito social pero que puede resultar opuesto al interés propio del profesional. En tal contexto se ejerce la cirugía, campo en el cual aparecen conflictos derivados de la obligación de sacrificio en pro del bien comunitario.

Otro conflicto surge del enfrentamiento que se presenta cuando el cirujano trata de cumplir el imperativo hipocrático de hacer lo mejor por su paciente, frente al mandato burocrático de la creciente institucionalización del ejercicio médico que se caracteriza por un enfoque eminentemente económico (37).

Por ello la práctica médica-y la práctica quirúrgica en particular- está involucrada en una profunda, y realmente creciente, paradoja moral, una paradoja moral que no tiene tanta significación ni magnitud en ninguna otra institución social (15).

Los cirujanos se enfrentan a nuevos problemas éticos. Desarrollos tales como la ingeniería genética, los soportes para la prolongación artificial de la vida, la legalización del aborto, la investigación en sujetos humanos, la eutanasia, los trasplantes de órganos y tejidos, la asociación profesional y la actividad gremial, la contratación de servicios con innegable beneficio económico para terceros, la definición de "turnos" de trabajo, son perspectivas noveles que plantean una nueva ética (33).

Nota: Tomado de Abascal F., 2008

Lo anterior significa nuevas situaciones y escenarios, unos de orden puramente biológico/tecnológico, otros de orden moral. Pero ahí no está el problema: el problema reside en un subfondo más profundo, que no es otro que la comprensión y adaptación de los principios éticos primarios, que son los que rigen en todo momento y en toda condición el comportamiento del médico, a tales situaciones y escenarios.

Con el fin de rescatar la Humanización de las Ciencias la Dra. Olivia M. Chávez Grimaldi en su obra titulada "Hacia una Mayor Humanización de la Medicina" (16) plasmó los resultados de una investigación dirigida a evaluar la actitud del médico que egresa de la Universidad de Carabobo, acerca de los principios médicos dentro del ejercicio profesional. Para ello se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y de campo, dirigida a los estudiantes de Pre y Post Grado de Medicina.

La población estuvo representada por los estudiantes de postgrado de las especialidades Medicina Interna y Cirugía General dentro de la Ciudad Hospitalaria "Enrique Tejera" de Valencia, Estado Carabobo, y los alumnos del sexto año de la Esc. de Medicina de la Universidad de Carabobo, correspondiente al período académico 1999-2000.La población estuvo constituida por 240 estudiantes de pre y postgrado y la muestra por 36 y 64 estudiantes de postgrado y pregrado respectivamente.

Se elaboraron 10 Items para determinar la actitud del estudiante ante la Ética Médica, y 10 Items para determinar su actitud ante los Principios Éticos. El instrumento fue sometido a la consideración de expertos que demostraron a través de su análisis la validez del mismo; la confiabilidad se determinó a partir del alfa de Croubach (16).

Las conclusiones del trabajo demostraron los aspectos siguientes:

1.- Los estudiantes de Post Grado de Medicina Interna presentaron una mejor actitud ante la Ética Médica y los principios éticos que los estudiantes de Post Grado de Cirugía General, lo cual marcará una pauta diferente al momento de finalizar su postgrado e iniciar su ejercicio profesional.

2.- El 50% de los estudiantes del Post Grado de Cirugía general presentaron una actitud desfavorable ante la Ética Médica, siendo los únicos de postgrado que no reciben enseñanza de Bioética.

3.- Ningún estudiante del Postgrado de Medicina Interna mostró una actitud desfavorable ante la Ética Médica y los principios éticos.

4.- Un porcentaje importante de estudiantes de pre y postgrado de Medicina mostraron poca motivación ante la Ética y los Principios Éticos (16).

Otro trabajo de investigación de valor incalculable es el realizado por los Dres. Fernando Guzmán Toro, especialista en Cirugía General y de Tórax, Adjunto del Hospital Universitario de Maracaibo, Licenciado en Filosofía, Profesor de Ética Médica y Miembro Activo de la Sociedad Venezolana de Cirugía y Yusbelis A. Guerrero H. Médico Cirujano egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia.

La Responsabilidad Profesional en Cirugía y sus Implicaciones Médico-Legales (70) es el título de la obra publicada el la Revista Venezolana de Cirugía en Septiembre del año 2006, cuyos autores, los Dres. Fernando Guzmán Toro y Yusbelis A. Guerrero Hernández plasmaron la preocupación del aumento de las demandas a los cirujanos haciendo un recuento de las posibles causas que promuevan este hecho.

Esas situaciones conflictivas que pueden dar lugar a los errores en el ejercicio quirúrgico se describen a continuación como fueron expuestos en su trabajo original:

1.- La apatía y la distracción del equipo quirúrgico.

2.- Situaciones de estrés y problemas personales.

3.- Uso de celulares en quirófano.

4.- Utilización de prendas en quirófano.

5.- Guardias de disponibilidad.

De los excesos estudiados en el ambiente quirúrgico se derivaron varias premisas:

Primera Premisa: "El cirujano debe prestar atención alas quejas del paciente".

Segunda Premisa: "El cirujano no debe minimizar la cirugía a realizar, suministrando una adecuada información acerca de los riesgos al paciente y sus familiares"

Tercera Premisa: "El cirujano debe estar en las condiciones psicológicas y físicas idóneas para realizar cualquier procedimiento quirúrgico".

Cuarta Premisa: "Es importante que cirujano y ayudantes revisen la cavidad abdominal antes de cerrar, independientemente que la enfermera instrumentista informe que la cuente está completa, procediéndose a realizar la nota correspondiente en la historia.

Quinta Premisa: "El residente debe evitar realizar intervenciones quirúrgicas en ausencia del especialista responsable" (70).

El espacio físico hospitalario del sector público suele ser pequeño en relación a la población que atiende lo cual reduce la posibilidad de brindarle al paciente un área de óptima atención, sin mencionar que es casi violable el secreto médico desde el mismo momento que se quebranta la privacidad por las condiciones de hacinamiento (70).

Cabe la reflexión filosófica de cuanto bien hacemos, y cuanto bien pudiésemos hacer en las condiciones óptimas establecidas y si el cirujano viola los derechos básicos y principios éticos al prestar servicios en el contexto de un ambiente que semeja al caos.

El Dr. Cardenal, de Barcelona, se expresa así, en el prólogo á la técnica de Kocher; "Ese es el modelo del cirujano cuyo verdadero tipo personifica el Dr. Kocher: frío, tranquilo, imperturbable é impasible en todo lo que se refiere á su propia personalidad; caliente (si se me permite la expresión), solicito, siempre alerta en todo cuanto se refiere al fin próximo y futuro de la operación y del paciente" (42).

Todos los que han presenciado operaciones en Europa, han tenido ocasión de ver la calma majestuosa de los grandes cirujanos: como Doyen, Legreu, Treves, etc., cuando operan con ayudantes ya habituados á sus operaciones y muy competentes; á la vivacidad de los mismos cirujanos y el tono breve y conciso (napoleónico) como hacen ejecutar sus órdenes, cuando operan de urgencia con ayudantes ignorantes de los hábitos quirúrgicos, que después de purificados tocan objetos infectados y cometen mil disparates que comprometen la vida del paciente. Estas personas son irresponsables, porque no saben lo que hacen, pero el cirujano que lo ve y no lo reprocha y remedia, es CRIMINAL (42).

Para terminar, observaré que la animadversión y miedo aterrador que las gentes la tienen á la Cirugía, es debido á que muchos médicos desprovistos de los conocimientos y cualidades requeridos para ser buen cirujano, por un sentimiento de amor propio mal entendido y de censurable vanidad, quieren ejecutar ellos también una operación ruidosa, de las que están al orden del día; y el desgraciado paciente, que en manos de un cirujano hábil se hubiera salvado, muere de una infección terrible, cuando no de hemorragia en la misma operación (42)

Lo mejor y más humano es, que cada cual siga sus inclinaciones; y el que no nació para cirujano, conténtese con ser un médico eminente y clínico profundo; a lo Charcot, a lo Potain, ó a lo Dieulafoy; que tanta gloria y más dinero gana con la especialidad de Clínica Médica (y sin sustos), que metido á cirujano ramplón y convirtiendo voluntariamente su carrera en tétrico via-crucis.

Como toda afección médica puede en una de sus fases, necesitar el auxilio de la Cirugía, el médico honrado y sabio debe llamar inmediatamente un cirujano idóneo, é ilustrado sobre las primeras fases de la enfermedad.

Al cirujano toca decidir de la oportunidad de la intervención. La reunión del médico y del cirujano es tanto más favorable al enfermo, cuanto que cada uno se contenta con desempeñar su misión sin extralimitarse en lo que no entiende y esto sin que aún, el más ilustrado y sabio tenga que ruborizarse (42).

El dilema plantea que a pesar de los valores éticos que tiene el médico inmerso desde su formación personal y profesional pareciera que las condiciones del sistema de salud te obligan a quebrantar esos principios. Cabe la pregunta: ¿Qué tan poco ético se suele ser cuando se conoce que no se dan las condiciones apropiadas para la buena relación médico-paciente y atención hospitalaria y aún así aceptamos como cirujanos sumergirnos en el caos? No hay opción, el principio de salvar vidas se superpone a la precariedad a la que nos sometemos y sometemos a nuestros pacientes quirúrgicos.

Por otra parte, se conoce que el ambiente quirúrgico debe contar con una temperatura de 17ºC para disminuir el riesgo de adquirir infecciones en el postoperatorio y en muchas circunstancias se labora con temperaturas mayores por desperfecto de los aires del ambiente quirúrgico lo que conlleva a infecciones postoperatorias. Surge la inquietud de preguntar si el conocimiento de causa hace a los cirujanos responsables de todos esos pacientes infectados, y la respuesta moral dicta que lo que se hace responde al juramento de salvaguardar la existencia humana.

En muchos momentos el dilema apunta cuestionar la bondad de nuestro acto quirúrgico en un paciente que ha matado a seres humanos y que sabemos seguirán matando seres humanos una vez que se recuperen del acto quirúrgico.

Si se evoca el principio Primun Non Nocere (del latín primero no hacer daño en el ejercicio médico), estamos apegados a el al salvarle la vida al paciente mas nos convertimos en homicidas pasivos en reconocimiento de que potencialmente esta experiencia no produzca en ese paciente un cambio de actitud ante la vida, sino el encuentro con rencores y complejos más nocivos para el bienestar de quienes le rodean.

Sensaciones profundas produce la mirada conmovedora de un anciano con cáncer terminal, un trabajador obrero amputado de ambas piernas en un accidente de tránsito mientras hacía el desempeño laboral o un adolescente de trece años a quien se le debe informar que su padre ha muerto en manos del hampa. La confusión se apodera del cirujano y comienza un torbellino de pensamientos sobre el privilegio de la vida y porque corresponde a muchos que obran mal dicho privilegio y porque no a los que el bien imparten. La respuesta es que no estamos para juzgar a pesar de que esa tormenta nos invada día a día en esa lucha de definir el bien y el mal.

Desde la "Teoría de la Evolución" de Charles Darwin y aún mucho más temprano el ser humano ha intentado explicar el sentido de la existencia del hombre en la tierra y el médico a hacer que esa existencia prevalezca. Es por ello, que representa un reto el hecho de operar un paciente testigo de Jehová, si nos ubicamos en el contexto de que estos pacientes no aceptan transfusiones sanguíneas. Sin embargo, en los casos graves se transfunden hemoderivados a los pacientes en mesa operatoria, a pesar de haberse manifestado un "convenio hablado" médico-paciente que quedó implícito al momento del ingreso hospitalario de "No" transfundir.

"Cuando la enfermedad ataca, la prioridad es clara", requiriendo el paciente ayuda de la persona que puede determinar y culminar el manejo óptimo de la enfermedad. El grado hasta el cual se logra este objetivo constituye el fundamento de los programas de aseguramiento y garantía de calidad de un servicio quirúrgico.

El juramento hipocrático ya tiene incorporado un elemento de calidad, el cual marca el imperativo ético que gobierna el ejercicio de la profesión, hoy sujeto a influencias socioeconómicas que crean nuevos dilemas y conflictos que no había enfrentado en el pasado. Por ello todo profesional idóneo se esfuerza por mantener óptimos estándares de calidad en su práctica profesional.

La cirugía, la más rígida de las disciplinas médicas, en palabras de Alexander J. Walt "es una actividad intensamente moral". Por su carácter eminentemente intervencionista, la cirugía exige incorporar elementos de control que van más allá de la disciplina y la idoneidad personales, a fin de garantizar el debido óptimo funcionamiento de los servicios y la seguridad del paciente.

DILEMAS BIOÉTICOS-QUIRÚRGICOS

Las controversias en cirugía del ámbito eticista más frecuentes son las siguientes:

1.- Consideraciones en la transfusión a Testigos de Jehová

2.- Indicación quirúrgica inexistente

3.- Indicación quirúrgica urgente cuando no existe tal urgencia

4.- Cirugía, no cirujanos, cirujanos generales y cirujanos subespecialistas

5.- La dicotomía: el paciente como botín económico

6.- El aborto clandestino como acto quirúrgico

7.- La indicación de RCP III o DNR (no RCP)

8.- La investigación en pacientes quirúrgicos: declaración de Helsinky

9.- El implante de interfases cibernético-cerebrales (34).

CONCLUSIÓN

La cirugía es una actividad intervencionista basada en conocimiento, gobernada por el razonamiento y ejecutada con compasión, pasión, perfeccionismo y bioética. De su práctica, con tales características, deriva el cirujano satisfacción y felicidad, concebidas éstas como una condición anímica consonante con el ejercicio de la virtud humana, y ésta, según el precepto aristotélico, como la excelencia del alma. Los dilemas Bioéticos actuales han derivado en un ejercicio quirúrgico inadecuado, donde principios como la justicia distributiva de recursos, autonomía del paciente quirúrgico y la Beneficencia de la cirugía sobre la No Maleficencia deben rescatarse en aras de integrar el perfil del cirujano virtuoso que demandan nuestros días.

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Autor:

Dra. Carmen Cecilia Malpica

Dr. Jes?s Leal Gutierrez

Dra. Nayeska Marion Torres Castro

Valencia, 27 de Febrero de 2009