Dilemas Bioéticos en Cirugía General (página 2)

El origen de las especies plantea el problema de la
evolución o descendencia, esto es, la
teoría del
desarrollo continuo de todas las formas vivientes, de la
consanguinidad real de todos los seres de nuestro planeta que,
junto con la teoría
de la célula
y de la herencia, son la
base de la biología moderna
(5).

En efecto, las ideas filosóficas,
históricas y literarias de fines del siglo XIX deben mucho
a Darwin y a su
teoría un naturalismo científico que penetró
en todos los sectores del pensamiento,
de la sociedad y, en
general, de la vida (6).

En el campo de la filosofía es imposible olvidar a Herbert
Spencer (1820-1903) en el momento en que empezamos a plantearnos
la influencia de Darwin en terrenos ajenos a lo puramente
biológico. Spencer fue precursor y seguidor de Darwin
(7).

Lo anteriormente expuesto, junto a los adelantos de la
fisiología, debidos a Claude Bernard
(1813-1878), médico y fisiólogo francés, de
los modernos métodos de
la fisiología de laboratorio,
hizo posible un cambio de
gusto artístico de las gentes que presenciaban este
milagro científico (8).

El acontecimiento histórico clave que marca el inicio
de la modernidad fue la
Reforma protestante hecha por el fraile Martín Lutero en
la segunda década del siglo XVI. Esta nueva visión
de la realidad lleva a aceptar que para captar la naturaleza
sólo se requiere de la razón.Esta cultura
moderna (modernidad) se acepta que comienza en el siglo XVII con
Descartes y
Bacon y, en general, se caracteriza por ser, por un lado, una
cultura intelectual y racionalista y, por otro, empirista
(9,84).

Fruto del avance hacia esta nueva forma de pensar
racionalista es la teoría de laevolución de Darwin.
Para este pensador la vida se produce en forma mecánica desde los seres más
inferiores hasta los superiores (9).

COMO SE DEFINE LA
FILOSOFÍA A TRAVÉS DE LA HISTORIA

A lo largo de la historia de la
filosofía de la cultura occidental, casi siempre se ha
entendido la tarea filosófica de dos maneras distintas; en
primer lugar, como saber sistemático y disciplinado dentro
de los límites de
la conciencia que
conoce, o en segundo término, como un modo de vida
(10).

La filosofía deriva del griego y quiere decir
"Amor a la
Sabiduría", en otras palabras deseo de saber. Maritain en
1978 (11) señaló que fue Pitágoras quien
propuso por primera vez la palabra filosofía. Otras
definiciones de filosofía que fueron propuestas en
diversos escenarios históricos y a continuación se
plasman tal y como lo hace Barbera en su obra "Reflexiones
Elementales en Torno a la
Ética" (10), tomado de Iriarte (1953):

PLATÓN: Conocimiento del
verdadero ser o de las ideas.

ARISTÓTELES: Ciencia general del
ser; Ciencia de la
verdad.

EPICURO: Aspiración racional a la
felicidad.

SÉNECA: Amor y anhelo de la
sabiduría.

CICERÓN: Conocimiento de las
cosas divinas y humanas, de causas y principios.

ESCOTO: Consideración del ser en
cuanto ser.

BACÓN: Comprender y dividir las
cosas según la ley de la
naturaleza.

LOCKE: Conocimiento verdadero de las
cosas.

BERKERLEY: Estudio de la
sabiduría y de la verdad.

KANT: Ciencia de los altos conceptos del
saber y del obrar.

FICHTE: Cognición de la
cognición total.

HEGEL: Consideración intelectual
de los objetos; Ciencia del absoluto.

COUSIN: El culto a las ideas.

KRAUSE: La visión integral del
ser y de la vida alcanzada por la razón.

HESSEN: (1978) Es un esfuerzo del
pensamiento humano por lograr una concepción del universo mediante
la autorreflexión de sus funciones.

Finalmente, en cuanto al concepto de
filosofía, generalmente se trata de un sistema de
pensamiento
racional, que pretende dar respuestas al ser del hombre, a la
naturaleza del universo y a la posibilidad de existencia de lo
trascendental (10).

FILOSOFÍA,
ÉTICA Y MEDICINA

Martha C. Nussbaum, en su obra "La Terapia del Deseo"
hace referencia a un escrito de Epicuro que reza lo siguiente:
"Vacio es el argumento de aquel filósofo que no
permite curar ningún sufrimiento humano. Pues de la misma
manera que de nada sirve un arte
médico que no erradique la enfermedad de los cuerpos,
tampoco hay utilidad ninguna
en la filosofía sino erradica el sufrimiento del alma". La
filosofía así entendida cura enfermedades producidas por
creencias falsas. Sus argumentos son para el alma como los
remedios del medico para el cuerpo (12).

La filosofía es entendida en las escuelas
Helenísticas de Grecia y
Roma como "El
arte de vivir, propia del alma", que debe progresar en pro del
alma cuitada así como la medicina
progresa en pro del cuerpo doliente. Las herramientas
de la filosofía como los argumentos, el razonamiento
preciso, el rigor lógico y la precisión de las
definiciones se motivan bajo la necesidad de aliviar el
sufrimiento humano.

La Medicina por su parte como disciplina
según el diccionario
médico Mosby Océano es el "Arte y ciencia del
diagnóstico, tratamiento y
prevención de las enfermedades y del mantenimiento
de la salud".
(13).

Se entiende también como el completo bienestar
físico, mental y social y no simplemente como la ausencia
de enfermedad, según la
Organización Mundial de la Salud (14),
definición esta que nos aparta más del concepto de
ser y estar sanos.

En la historia médica no
podemos dejar de hacer mención a Hipócrates. La
medicina Hipocrática se ejerció como un oficio y
sus prácticas tenían como propósito lograr
un buen vivir, lo cual, no puede considerarse inmoral
(15).

A lo largo de la carrera de Medicina, al médico
se le enseña como plantearse un diagnóstico o
varios diagnósticos, basándose en un conjunto de
signos y
síntomas; como enfrentar una determinada patología
siguiendo un algoritmo a
partir de conocimientos ya impartidos (16).

Se plantea una mayor reflexión en el estudio
sistemático de la conducta humana
en el ejercicio médico, examinada a la luz de los
principios y valores;
rescatar valores que se han ido soslayando, en virtud del
acelerado desarrollo
científico tecnológico: El respeto a la
persona desde
la fecundación hasta la muerte, el
respeto incluso al cadáver, a la verdad, a las creencias,
a la libertad
individual, al secreto profesional; principios que son aceptados
pero muchas veces olvidados en la praxis
médica (17).

El profesional de la medicina efectúa hoy su
ejercicio con un marcado enfoque biológico, resultado en
cierta medida de la especialización creciente de las
ciencias
médicas, que ha dado origen a un ejercicio
despersonalizado, siendo necesario atender la salud integral de
los enfermos y recuperar su equilibrio
emocional (18).

Se requiere, por tanto, un rescate de las ciencias
humanas dentro de la enseñanza médica; crear un eje o
puente de enlace entre estas dos disciplinas, y de esta manera
lograr que los médicos en formación adquieran y
efectúen una actitud acorde
a los derechos del
paciente y por otra parte engrandecer ambas disciplinas
obteniendo una formación humanística del
médico que egresa de las universidades (16).

El médico se enfrenta a situaciones nuevas, y
muchas veces complejas, en donde la forma de resolver dicha
situación puede reflejar una determinada ideología que dependerá muchas veces
de su formación integral a lo largo de su vida y de su
carrera, su decisión repercutirá directamente en el
paciente y sus familiares (19).

Puede observarse como muchas veces, la ciencia por
sí sola no contribuye a enfrentar y resolver una
determinada situación al profesional de la medicina; y es
aquí donde las ciencias humanas, y especialmente las
ciencias
sociales y otras disciplinas, pueden darle así un
enfoque más humano y social a la Medicina de hoy
(16).

Maia y Col. (19), señalan algunos aspectos
importantes relacionados con la ética
médica; la necesidad de darle un enfoque
humanístico a la enseñanza médica, a la
necesidad de crear un profesional con cierta actitud, con un
compromiso hacia su entorno natural y social, a la necesidad de
desarrollar cualidades esenciales en el profesional de la
medicina, que permitan un ejercicio médico dirigido no
solamente a los logros materiales,
sino que también alcance un desarrollo moral,
científico e incluso estético, con una
vocación médica dirigida principalmente a lograr la
dignidad
integral del hombre como ser humano.

San
Agustín, se ha destacado por el carácter eminentemente ético del
pensamiento, quien se refiere sobre todo a encontrar la
felicidad, a la que describe como "goce en verdad". Para tal
empresa se
concentran todos los recursos de su
mente y de su corazón.
El amor es la
fuerza que le
atrae hacia tal centro: así como los cuerpos
físicos son atraídos hacia el centro de la tierra por
su peso, San Agustín es atraído hacia su
centro-Dios-por el amor. De aquí su criptograma: "Mi peso
es mi amor" (20).

La indagación ética
consiste en descubrir verdades permanentes acerca de los valores y
las normas, verdades
que son lo que son independientemente de lo que nosotros somos,
deseamos o hacemos (12).

La importancia de la formación ética del
médico en el ejercicio de su profesión, demuestra
el hecho de que por siglos, el código
ético del médico se limitaba al famoso juramento
establecido por el histórico médico griego,
Hipócrates que reza:

"Juro por Apolo, el médico, por Higia y
Panacea, a cuyo testimonio apelo, que yo, con todas mis fuerzas y
con pleno conocimiento,
cumpliré enteramente mi juramento… Por lo que
respecta a la curación de los enfermos…
Consideraré sagrado mi arte y mi vida…"
(18).

Así mismo, expresaba Razetti: "los
médicos debemos conservar la profesión dentro de
esos hermosos límites de dignidad y grandeza"
(18).

LA FILOSOFÍA
EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

La relación médico-paciente no es una
relación de dependencia, ni debe estar enmarcada dentro
del dolor, por el contrario, supone una superación de la
propia visión de la enfermedad y el entendimiento del otro
con alto sentido del altruismo, sintiendo el dolor ajeno como
propio, y deponiendo todo interés o
ego profesional al bien del más necesitado.

La relación médico-paciente es la
máxima expresión de las relaciones
humanas, por cuanto esa relación se sustenta en la
búsqueda de ayuda ante una necesidad inmediata de alivio
del sufrimiento causado por un estado
mórbido (21).

Según Cantele, la relación
médico-paciente se define como:

La expresión particular de una realidad
superior: las relaciones humanas. Por tanto, lo humano es el
contexto en el que se enmarca la relación
médico-paciente (21).

Figura Nº 1

Nota: Tomado de Delgado, 2008.

Por otra parte, en ese caso, el objeto que pone a
interactuar dos subjetividades-la subjetividad del paciente y la
subjetividad del médico-es el cuerpo humano
doliente.

En la relación médico-paciente se manipula
la realidad concreta en la que toma asiento la humanidad de cada
hombre y mujer.

¿Qué se quiere decir con esto? Que la
prioridad en la relación es, entre otras, rescatar la
condición humana del hombre que sufre, deteriorada en
cierta medida por la enfermedad. Los protagonistas de dicha
relación nunca deben olvidarlo.

Al hablar de relación médico-paciente se
debe partir de una base filosófica expresada en las
relaciones humanas. Dicha relación humana se manifiesta en
muchas áreas. Una de ellas es el área de la
medicina, surgiendo en consecuencia la relación
médico-paciente propiamente dicha. En consecuencia, en la
relación médico-paciente existe una
dimensión filosófica, una dimensión de
identidad y
una operativa (21).

LA POSTURA
FILOSÓFICA DE SER CIRUJANO

El buen cirujano, como el buen ser humano, es aquel que
deriva placer y satisfacción, a sea felicidad, de realizar
acciones
armónicas con el bien de los demás. Concebido el
acto quirúrgico como una acción
virtuosa, no quiere decir que todo cirujano que ejecuta acciones
virtuosas es un hombre virtuoso. Aristóteles, en el capítulo 4 del
Libro Segundo
de la Ética Nicomaquea, establece que el hombre
virtuoso sabe cuando el acto es lo correcto en las debidas
circunstancias, y lo ejecuta por un motivo correcto, con la
correcta disposición de espíritu (22). El
virtuosismo así concebido, es la suprema
satisfacción del cirujano.

LA
BIOÉTICA

"Bioética
viene del griego "bios" que significa vida en sentido
ontológico. Ética, del vocablo "ethos" que
significa lugar donde se habita, modo de ser o carácter.
Por consiguiente bioética es ética de vida o
actitud frente a la vida." (23)

"El concepto Bioética es un neologismo que fue
acuñado por el doctor Van Rensselaer Potter,
bioquímico y oncólogo norteamericano, profesor de
oncología de la Universidad de
Wisconsin." La primera descripción del tema se plasmó en su
libro Bioethics: a Bridge to theFuture, en 1971
(23).

Según el Dr. Blanco Guevara Pilar en su trabajo
titulado "Consideraciones Éticas y Bioéticas
para el Estudiante de Medicina" (24), otro pionero de la
Bioética fue André Hellegers, Obstetra
Holandés de la Universidad de Georgetown, quien crea en
1971 el Centro "Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study
of Human Reproduction and Bioethics" en Washington D.C. El legado
de Hellegers es que la Bioética representa un puente entre
la ciencia médica, la filosofía y la
ética.

Sin embargo, Potter expresó su decepción
por el curso que ha seguido la Bioética; reconoció
la importancia de la línea impuesta desde Georgetown, pero
afirmó que: "mi propia visión de la
Bioética exige una mirada mucho más amplia"
(23).

A pesar de lo anterior, la Bioética ha logrado
dos cosas importantes: la primera involucrar a toda la sociedad
-y ya no sólo a los llamados especialistas- en un continuo
diálogo de
carácter universal y pluralista en torno a sus problemas
vitales: salud, vida, muerte y
dignidad; la segunda radica en que la Bioética ha logrado
colocar en una misma mesa de reflexión a ciencias tan
aparentemente antagónicas, con epistemologías
opuestas, como las ciencias llamadas duras y las ciencias
sociales o blandas (23).

Según Cely (25), la Bioética se define
como:

Disciplina científica que estudia los
aspectos éticos de la medicina y la biología en
general, así como las relaciones del hombre con los
restantes seres vivos; El estudio sistemático de la
conducta humana
en el campo de las ciencias biológicas y la atención de la salud, en la medida en que
esta conducta se examine a la luz de valores y principios
morales.

"El bioeticista trabaja en la afirmación de la
vida como factor de convergencia e integración entre el hombre y la
naturaleza. Reflexiona básicamente en tres niveles
intrínsecamente relacionados: la vida, su calidad y
sentido" (23)

Figura Nº 4

Nota: Tomado de Aciprensa, 2008.

BIOÉTICA:
PERSPECTIVA HISTÓRICA

La historia de la enseñanza de la ética
médica es tan antigua como la medicina misma y ha
estado presente en las facultades de medicinas españolas
desde tiempos bien antiguos. Prácticamente hasta el siglo
XIX dicha enseñanza se basaba directamente en los textos
hipocráticos, aunque no tenía rango
académico de asignatura. Uno de los tempranos intentos de
introducir cambios lo constituyó, ya en 1766, el proyecto de
estudios propuesto por el claustro médico de la
Universidad de Salamanca, aprobado por el consejo de Castilla en
1771, año en que Carlos III lo impone en todas las
Universidades (27).

Así, durante muchos años, la
formación ética del médico quedó al
albur de diversos libros que
hicieron su aparición en el panorama bibliográfico
de la época. Tales, por ejemplo, las medievales
Cautelas de los Médicos, de Arnau de Vilanova, el
renacentista Retrato del Perfecto Médico de
Enrique Jorge Enríquez, concebida en forma de
diálogo entre un médico y un teólogo (28),
las Disertaciones Morales y Médicas escritas en
el siglo XVIII por Pedro León Gómez, o los
Elementos de Moral Médica de Félix
Jáner publicados en Barcelona en 1831. En conjunto todos
estos libros constituían una simple enumeración de
preceptos de ética
profesional con una fundamentación básicamente
religiosa.

La primera cátedra universitaria de Medicina Legal
se creó en Madrid en
1843, siendo su titular Pedro Mata y Fontanet (Pere Mata i
Fontanet) (1811-1877), introductor de la medicina legal francesa,
en especial de la toxicología de Orfila, y claro
artífice del desarrollo científico,
académico e institucional de la Medicina Legal en nuestro
país. Sin embargo su dedicación a la ética
médica fue escasa, como puede verse por la ausencia total
de esta materia en su
célebre Tratado de Medicina y Cirugía Legal,
concluido en 1873, tan sólo cuatro años antes de su
muerte, y reeditado sin interrupción hasta 1922
(29).

Sólo a partir de los primeros
años del siglo XX comienzan los tratadístas de
Medicina Legal española a introducir en sus obras
cuestiones de ética médica. Tal es, por ejemplo, el
caso de Royo Villanova, que en 1929 escribe, con más
argumentos religiosos que jurídicos, sobre el problema de
la eutanasia
(30).

ÉTICA Y
MORAL

La Ética desde el punto de vista
filosófico equivale al conocimiento de cómo
funciona un carro y se fabrica, que diferencias
tecnológicas existen entre las distintas marcas. La moral es
praxis,
acción, conducta observable (31).

De lo anterior podemos decir entonces, que la
relación que guarda la Ética y la Moral es la de
cualquier ciencia con su objeto estudio, donde la moral es lo
observable y la ética la ciencia que concluye de aquello
que es derivado de la moral. Por lo tanto, la Ética
necesita de la Moral para producir conclusiones, ya que la Moral
per se, no es una ciencia (31).

El término de Ética proviene del griego
Ethos y la acepción más difundida se
presenta a partir de Aristóteles (31,85) y significa:
temperamento, carácter, hábito, modo de ser. De
acuerdo a tal significado, Ética sería una
teoría o tratado de los hábitos y de las
costumbres. Así lo deja ver Aristóteles, el primero
que escribió sistemáticamente sobre el tema en su
libro "Ética a Nicómaco"
(31).

Los problemas relacionados con el
conocimiento moral, o con la forma, significación y
validez de los juicios morales requieren que la ética
recurra a disciplinas filosóficas especiales como la
lógica,
la filosofía del lenguaje y la
epistemología (10).

REFLEXIONES SOBRE LA ÉTICA
QUIRÚRGICA A LA LUZ

DE LA ÉTICA
NICOMAQUEA

La ética aristotélica es una ciencia
práctica, pues su objeto no es sólo el
conocimiento, sino la acción a la luz del conocimiento. Y
puesto que discute la ética principalmente en
términos sociales y políticos, Aristóteles
dedica seis libros a la caracterización de las dos grandes
clases de las virtudes, morales e intelectuales,
y define la felicidad como el resultado de una vida gobernada por
la razón, como una actividad del alma en concierto con la
virtud perfecta (32).

"…Es necesario buscar lo que se refiere a las
acciones y a la manera en que podamos perfeccionarlas. Es
necesario obrar según la recta razón, es algo en lo
que todos estamos de acuerdo…" (22).

La cirugía es una actividad en busca del bien y
gobernada por la razón. Combina conocimientos con
acción, que se fundamenta en destreza, en forma tal vez
más integral que ninguna otra especialidad médica.
Produce satisfacción a quien la practica, y felicidad,
entendida, en el sentido aristotélico, como el ejercicio
intelectual dentro del marco de la perfecta virtud, que es la
excelencia en su ejecución (33).

ÉTICA
QUIRÚRGICA

La ética medica en el ámbito de la
disciplina quirúrgica, es parte del manejo integral del
enfermo quirúrgico, influida por el carácter del
cirujano, por su formación y entrenamiento, y
por su sensibilidad para apreciar lo que es correcto
(34).

La incorporación de la ética en el
ejercicio de la medicina tiene una larga tradición que se
inicia en la Grecia clásica con el Juramento
Hipocrático, que fue el referente ético
médico en Occidente por muchos siglos, y ha sido
continuado en épocas posteriores con la Oración de
Maimónides del siglo XII, las normas de ética del
Royal College of Physicians de Inglaterra en
1543, las normas regulatorias del ejercicio médico en el
Protomedicato de Nueva España en
1628, la obra de John Gregory Observations on the Duties and
Offices of a Physician and on the Method of Prosecuting Enquiries
in Philosophy de 1770, el Code of Medical Ethics de Thomas
Percival de 1806, el Código de Ética de la American
Medical Association en 1847, y finalmente los múltiples
documentos
escritos a lo largo del Siglo XX por países, instituciones
y universidades, sobresaliendo por su amplia aceptación
internacional la Declaración de Ginebra, el Código
Internacional de Ética Médica, el Código de
Nuremberg y la Declaración de Helsinki, promulgados por la
Asociación Medica Mundial en la segunda mitad del siglo
pasado (35).

El acto quirúrgico, sin duda, representa una
Invasión y agresión cruenta al paciente, tal vez
una de las formas más demostrativas de cómo un
enfermo puede poner, literalmente, su vida en manos de un
médico depositando toda su confianza en él. La
cirugía tiene el objetivo
supremo de curar, o al menos mejorar al enfermo, con la
convicción de que, en un momento dado, es la mejor si no
la única opción terapéutica que permite,
dentro de lo humanamente posible, ofrecer la eliminación
de una patología bajo el sustento de una consciente
capacidad profesional y un comportamiento
ético.

Lo ético no sólo debe estar en un acto
quirúrgico, ni en lo que sucede en una sala de
cirugía, ni siquiera en la cirugía como
profesión. Lo ético debe estar en toda la vida y
conducta del cirujano, de modo que todos sus actos profesionales
y no profesionales sean éticamente válidos, desde
el estudio del paciente, la realización de estudios de
apoyo al diagnóstico, la información al paciente, la
obtención del consentimiento, el acto quirúrgico,
los cuidados postoperatorios, etc. En la cirugía, por la
clara sucesión de causas (patología
quirúrgica) y efectos (actos quirúrgicos), por la
definitiva invasión física y real por el
cirujano sobre el cuerpo de un enfermo, es donde la
relación médico-paciente adquiere dimensiones de
gran impacto. El cirujano es el único que acepta
éticamente y con responsabilidad la indicación inobjetable y
necesaria de una cirugía, como resultado de su capacidad y
una actitud de honestidad
profesional para su paciente, los familiares, sus pares, su medio
y sobre todo con él mismo.

El cirujano no trata sólo cuerpos humanos, trata
pacientes que son seres humanos. Estos recurren al cirujano
porque están padeciendo, sintiendo, imaginando, sufriendo
e incluso llegan con miedo y tristeza por algo que amenaza su
integridad. Tienen limitaciones e impotencias por las que buscan
ayuda, la que el cirujano debe estar presto a proporcionar. Dicha
ayuda debe ser prestada con actitudes y
decisiones de profundo significado ético, sin olvidar
nunca que el paciente en su libre albedrío, selecciona a
un médico para que le resuelva sus problemas, por lo que
como cirujano no puede fallarle; es más, no debe fallarle
(36).

LA ÉTICA DE
HACER VERSUS LA ÉTICA DE SER

El desarrollo de la excelencia moral de la
cirugía no es comparable con el desarrollo del resto de
las capacidades humanas, por cuanto la virtuosidad
quirúrgica implica la combinación de conocimiento
actualizado, compasión humanitaria e impecable ejercicio
operatorio.

Los mismos factores que pueden conformar un buen
cirujano pueden también conformar un mal cirujano:
aquellos que determinan la excelencia y la virtud, o sea los
hábitos, pueden también destruirlas, al igual que
sucede en las artes (33-37).

ÉTICA Y DERECHO
PENAL

El médico comete delito en las
siguientes condiciones:

1.- Omisión: no hacer,
descuido

2.- Negligencia: dejar de hacer, falta de
aplicación, falta de responsabilidad

3.- Imprudencia: acción temeraria,
inexcusable, punible

4.- Dolo: engaño intencional
fraude
simulación

5.- Preterintención: causa un mal
superior al planeado (34)

LA
MEDICINA

La Medicina por su parte como disciplina según el
diccionario médico Mosby Océano es el "Arte y
ciencia del diagnóstico, tratamiento y prevención
de las enfermedades y del mantenimiento de la salud"
(13).

La persona que ejerce la medicina es el Médico
considerado, según el diccionario médico Mosby
océano como un "Profesional de la salud que ha alcanzado
el grado de licenciado en medicina y cirugía tras
completar el plan de estudios
específicos de una facultad de medicina" (13).

OBJETIVOS DE LA PRÁCTICA
MÉDICA

1.- Revertir la muerte clínica, si
esta indicado

2.- Preservar la vida

3.- Restablecer la salud

4.- Aliviar sufrimiento

5.- Limitar la discapacidad.
(34)

VALORES FUNDAMENTALES DEL ACTO
MÉDICO

1.- Dar atención sin discriminación de nacionalidad,
edad, condición socioeconómica, raza, sexo, credo,
ideología, enfermedad (SIDA, hepatitis)

2.- Nunca procurar otro fin que no sea el beneficio de
su salud física, síquica y social

3.- Respetar la vida, la dignidad, y la libertad de cada
ser humano

4.- Respetar valores éticos, ideológicos,
políticos o religiosos de los pacientes

5.- No manipular para conseguir favores
(políticos, laborales, sexuales)

6.- Respetar el derecho del paciente a que guardemos en
secreto todas sus confidencias

7.- Evitar el lucro económico como única
motivación
de la forma de ejercer la profesión

8.- Ser veraz en todos los momentos de la labor
profesional, salvo ante el secreto medico (34).

DEBERES MORALES DE LOS
MÉDICOS

1.- Deber de cuidado pastoral: para proveer servicios
hábilmente, y éticamente modulados

2.- Deber epistemológico: para adquirir, aplicar,
enseñar y aumentar los conocimientos básicos de
medicina

3.- Deber de colegiabilidad: trata bajar en un equipo
con buenas relaciones entre los colegas, y con el entendimiento
de que nuestras acciones no traerán el deshonor a la
profesión

4.- Deber de conocer y respetar la ley: para garantizar
una terapéutica actual y adecuada, y para mantener las
acciones dentro de un marco de legalidad

5.- Deber de la práctica altruista: observando
principios que mantengan el apoyo a las comunidades marginadas o
de escasos recursos (34).

PROPÓSITO DE LA MEDICINA Y
DE LA CIRUGÍA

"La salud es el fin de la medicina", según
Aristóteles en su Ética Nicomaquea (22). Hoy
entendemos la salud como el estado de
bienestar, físico y mental, del hombre y de la comunidad.
Mediante la intervención operatoria, que es el principal
instrumento terapéutico de la cirugía, se alteran
la estructura y
la función
de los órganos y sistemas con el
fin de recuperar o restablecer la salud (33).

El propósito de la cirugía es curar
determinadas enfermedades, corregir anomalías, reparar
deformaciones, todo para lograr el bienestar; el resultado de la
cirugía debe ser siempre una mejor calidad de
vida del paciente. Por consiguiente, la cirugía es una
actividad eminentemente moral, por cuanto está orientada
al bien del paciente (33).

CIRUGÍA: CONCEPTO,
HISTORIA Y PRECURSORES

Cirugía es una palabra compuesta por dos
términos de origen griego cheir –> mano y ergon –>
obra. El significado etimológico es obrar con las manos.
La práctica de la cirugía es tan antigua como la
existencia del hombre. La Cirugía apareció antes
que el cirujano. Los cirujanos aparecen en Babilonia hacia el
año 2000 a. de C .La medicina durante muchos siglos, 2-3
millones de años desde que el hombre existe, ha sido
más magia y mitología que ciencia (38).

La Cirugía, también mito y magia,
es sobre todo en sus inicios una ciencia empírica. Durante
siglos se ha considerado a la Cirugía más que una
ciencia una práctica. Los traumatismos, los accidentes
sufridos por el hombre primitivo en la búsqueda de los
alimentos, se
trataban empíricamente con reposo, inmovilización y
diversos ungüentos. Los cirujanos utilizaron los
instrumentos que la ciencia, la tecnología del
momento les proporciona. En los más remotos tiempos,
fueron el pedernal, la madera y el
hueso. Mas adelante, el cobre y el
bronce, permiten hacer instrumentos más útiles
(38).

La edad de Hierro
proporciona a los cirujanos un metal duro y fácil de
trabajar. Se diseñan instrumentos quirúrgicos cada
vez más modernos y mejor diseñados (38).

Hipócrates, en la Grecia antigua,
definió la Cirugía como el arte de curar con las
manos. Las enfermedades que se trataban eran traumatismos,
heridas, fracturas, hemorragias, torceduras, han sido los
procesos que
durante siglos ha tratado el cirujano.

Galeno de Pérgamo, insigne medico de la
antigua Roma que vive en el siglo II d. C. ejerció su
actividad y adquirió su prestigio y experiencia como
cirujano de los gladiadores del Imperio. Los dieciséis
libros de Galeno, conservados en la biblioteca de
Alejandría, transmiten sus enseñanzas a lo largo de
la Edad Media y
preparan el desarrollo de la medicina Árabe la más
desarrollada de la época.

Abulcasis es uno de los cirujanos de mas
prestigio de la medicina árabe. En sus libros traducidos
en el siglo XII por los traductores de Toledo, recopila los
conocimientos de la época. Diseña numerosos
instrumentos, fue el precursor de la endoscopia y de una manera
indirecta de la cirugía laparoscópica. Este periodo
floreciente de la Cirugía y en general de las ciencias y
las artes de los griegos y romanos, padece el retraso que
significó la Edad Media. La práctica de la medicina
se desarrolla siguiendo la ideología, mezcla de
mística y magia, que supuso este periodo.

La Escuela de
Salermo con los libros de Cirugía de Rogerio de 1170, de
Rolando, la Cirugía de los Cuatro Maestros, y más
tarde la Escuela de Bologna, sucesora de la anterior, recopila y
desarrolla los conocimientos de los siglos pasados.

La Cirugía relegada a una actividad marginal es
practicada por barberos y charlatanes. La formación, el
oficio, se trasmitía de padres a hijos. Durante un muy
largo periodo se diferencian claramente dos actividades
relacionadas con la medicina. El medico culto que estudia en las
universidades que conoce y se expresa en latín, y el
cirujano poco culto, que desarrolla una pura actividad manual.

Ambrosio Paré desarrolla su actividad en
la segunda mitad del siglo XVI. Medico militar con experiencia en
tratar heridas, las primeras heridas de arma de fuego, es el
primero que realiza la ligadura de los vasos sanguíneos
lesionados. Abandona el tratamiento clásico del cauterio o
el aceite
hirviendo. Es considerado como el cirujano más importante
del renacimiento y el
padre de la Cirugía moderna.Después de casi 300
años de intentos frustrados por los cirujanos de
reglamentar su formación universitaria, el año
1540, el rey Enrique VIII de Inglaterra acepta que los cirujanos
barberos de la época puedan matricularse en la Facultades
de Medicina, adquieran formación universitaria, y por
tanto una formación con un mayor rigor
científico.

En Francia el rey
Luis XIV en 1660, siguiendo el ejemplo del rey de Inglaterra y
posiblemente mas influenciado por los consejos de un cirujano,
Felix que después de aprender y experimentar la
técnica con los presos de la Bastilla, le operó y
curó de una muy molesta fístula anal, reúne
los distintos gremios y corporaciones de cirujanos y reglamenta
su formación. El año 1731 se funda la Academia Real
de Cirujanos Francesa (39).

Pedro Virgili médico militar, pocos
años más tarde, por encargo de la Armada
Española, funda en Cádiz en 1748 el Real Colegio de
Cirujanos. Fue la primera escuela de cirujanos en España
que en un plan de estudios de 3 años forma cirujanos con
conocimientos de cirugía general y determinadas
especialidades.

La integración de los cirujanos al saber
científico de la medicina incorpora nueva mentalidad e
impulso. El pragmatismo
quirúrgico de analizar lo que se toca con las manos,
contrasta con la teoría imaginativa del medico. Fruto de
este pragmatismo es el desarrollo de la Anatomía, la
Fisiología, la Anatomía Patológica,
etc.

Se estudia mejor el órgano enfermo que se puede
ver y tocar y a veces extirpar. Nombres como los de Bichat,
Corvisart, Laënec, Desault de la Escuela Francesa,
o Hunter, Cooper de la Escuela Inglesa o Wunderlich, Traube,
Cohnheim, Virchow de la Escuela Alemana, llenan la primera mitad
del siglo XIX y nos llevan a los albores de la
Cirugía.

El dolor, la infección y la hemorragia son los
tres grandes problemas con los que se enfrenta la Cirugía
de la segunda mitad del siglo XIX. Tres descubrimientos
trascendentes comienzan a dar solución a estos problemas
(39)

Morton, cirujano americano, hace de anestesista a
otro cirujano, el prestigioso Profesor Warren para extirpar sin
dolor un tumor de cuello.

El Profesor Halsted, cirujano del hospital
americano de J. Hopkins, merece una cita especial. Integra los
conocimientos científicos de la medicina a la
Cirugía. Sistematiza y organiza el acto quirúrgico
en tres principios:

• División de tejidos.

• Disección y escisión de
  órganos.

• Reparación y aproximación de los
  mismos.

A través de su escuela son divulgados y aceptados
por la comunidad
quirúrgica. Halsted es considerado por muchos autores como
el verdadero fundador de la Cirugía moderna.

A lo largo de todos estos siglos los cirujanos, los
médicos en general, se plantean dos problemas de gran
importancia: Diagnostico por visión directa de las
lesiones, y causar el menor daño,
la menor lesión posible a los enfermos operados. El
esfuerzo de un gran número de cirujanos ha desarrollado lo
que hoy conocemos como laparoscopia.

A partir del año 1987, con el uso de la
videocámara y la utilización de varias vías
de actuación, la cirugía laparoscópica
presenta un mayor desarrollo. El esfuerzo de los precursores no
debe ser olvidado. Entre todos han conseguido abrir caminos para
operar los enfermos sin necesidad de abrir las distintas
cavidades del cuerpo.

Pasteur, químico francés y
Lister cirujano ingles, descubren que son microorganismos
los que producen la infección de las heridas. La limpieza
en la práctica de la cirugía y el empleo de
sustancias antisépticas evitaran la
contaminación y el desarrollo de los gérmenes.
Se desarrolla el concepto de asepsia y antisepsia
(40).

CLASIFICACIÓN DE LA
CIRUGÍA

1.-
Diagnóstico-exploratoria (urgente; no
queda más remedio que abrir para ver lo que pasa, se
desconoce el diagnostico del paciente) Ejemplo: biopsia.2.-
Curativa (se practica para erradicar la
enfermedad) Reparar, sustituir o eliminar tejidos
enfermos.3.- Reparadora (cirugía de
trauma. Reparar una función alterada, injertos, estética, quemados…) Devuelve la
función perdida o corrige deformidades.4.-
Paliativa (sabemos que no va a curar, pero algo
hay que hacer. Extirpación de tumores, osteomía de
descarga) Disminuye síntomas o retrasa procesos
patológicos.5.- Estética: Conservar
o mejorar el aspecto

Dependiendo del tiempo:1.-
Opcional (electiva): normalmente el paciente
elige cuando operarse. Depende de lo que esté dispuesto a
aguantar. Preferencia personal2.- Programada: es
el sistema quien decide. Conveniencia de cirujano y paciente.3.-
Urgencia (emergencia): Urgencia: dentro de dos
días hay que operar (se le realiza preoperatorio
adecuado). Emergencia: cuando el paciente entra en el hospital e
inmediatamente se opera (Ej.: accidente de tráfico)
Llevarse acabo de inmediato para salvar la vida del paciente
(41).

EL EJERCICIO
MORAL DE LA CIRUGÍA

La cirugía se ejerce "con la mente, con el
corazón y con las manos". Con la mente, porque es un
proceso
intelectual inductivo (que parte del conocimiento de hechos para
establecer proposiciones generales) y también deductivo
(que parte de hechos generales reconocidos para definir
principios fundamentales). Con el corazón, porque conlleva
un propósito humanitario y una actitud de
compasión, respeto y amor. Con las manos, porque la
cirugía, desde Hipócrates, es la terapia que se
ejecuta mediante procedimientos
manuales y con
el uso de instrumentos (33).

Como tal, es un arte, porque en la
expresión del ejecutor sólo cabe la
perfección.

La perfección de la ejecución resulta del
conocimiento, de la capacitación, de la habilidad y de la
experiencia del ejecutor. Esto se denomina idoneidad. Sólo
quien posea idoneidad debe ejercer la cirugía
(33).

Porque la cirugía es eminentemente
intervencionista y porque afecta profundamente al organismo y a
la función vital, conlleva la más formidable
responsabilidad entre todas las actividades humanas
(33).

Recuerda Luthringer que en la cultura occidental, desde
sus orígenes en la antigüedad clásica, la
primera preocupación ética fue alcanzar la virtud
mediante la modulación
del carácter y la voluntad para producir actos morales.
Luego, en las últimas tres centurias, la
preocupación se ha desviado hacia definir principios y
establecer reglas que sirvan como guías para un
comportamiento moral. Actualmente se asume qué es lo que
hacemos, no lo que somos, lo que reviste importancia primaria
(33).

LA SATISFACCIÓN DE SER
CIRUJANO

El buen cirujano, como el buen ser humano, es aquel que
deriva placer y satisfacción, a sea felicidad, de realizar
acciones armónicas con el bien de los
demás.

Concebido el acto quirúrgico como una
acción virtuosa, no quiere decir que todo cirujano que
ejecuta acciones virtuosas es un hombre virtuoso.
Aristóteles, en el capítulo 4 del Libro Segundo de
la Ética Nicomaquea, establece que el hombre virtuoso sabe
cuando el acto es lo correcto en las debidas circunstancias, y lo
ejecuta por un motivo correcto, con la correcta
disposición de espíritu (22). El virtuosismo
así concebido, es la suprema satisfacción del
cirujano.

DEBERES DEL CIRUJANO

Doyen, uno de los cirujanos más famosos enumera
como deberes del cirujano: "Determinación precisa de la
indicación operatoria, práctica rigurosa de la
antisepsia, perfección de la operación propiamente
dicha y de los cuidados consecutivos, tales son las exigencias
que tiene derecho de formular el que solicita de un cirujano el
socorro de su arte."

La preocupación constante de un verdadero
cirujano debe ser la vida y los intereses de la persona que ha
puesto, confiada, su existencia entre sus manos.A este respecto,
el Dr. Kocher dice: "Estamos en el deber de preservar à
nuestros operados, durante y después de la
operación, de los perjuicios y peligros que pudiera
acarrearles una infección de la herida.

Todo nuestro arte y toda nuestra habilidad, son
perfectamente inútiles, sin o prestamos la atención
que se merece á ésta que debe llamarse
'cuestión vital' en el verdadero sentido de la
palabra."

El paciente pide la salud, la vida; nada debe omitirse
para obtener la curación (42).

DERECHOS DE LOS PACIENTES Y
CIRUJANOS

Derechos del paciente: el paciente tiene derecho a
exigir que sus datos consten en
una historia; a que ésta se custodie con garantías,
materiales y morales, a consultarla, a tener una copia o parte de
ella; tiene derecho a delegar en un representante para que lo
pueda hacer en su nombre, a autorizar a personal no
sanitario su consulta, a prohibir que terceras personas puedan
acceder a ella y a decidir el destino de ésta tras su
muerte. Se obliga a ser veraz en sus manifestaciones al personal
sanitario.

El cirujano tiene derecho a redactar la historia de sus
pacientes y a que, como su autor, nadie la pueda modificar,
enmendar, sustituir, amputar. A reservarse, en exclusiva, un
espacio de confidencialidad para hacer sus anotaciones
subjetivas; a limitar los derechos de los pacientes y de la
administración cuando, dada su posición de
garante, tenga que velar por el derecho de confidencialidad de
ciertos datos pertenecientes a terceros y traídos a la
historia en interés clínico del paciente; a
seleccionar la información que se debe suministrar al
juez, y a la administración sanitaria en función
del asunto a resolver.

El cirujano redactor o consultor de una historia no
puede olvidar nunca que los bienes y
valores que están contenidos en la historia son de una
importancia extraordinaria, ya que están directamente
relacionados con uno de los derechos fundamentales del individuo: el
derecho a la intimidad del que emanan otros no menos importantes,
como el honor, la dignidad, la libertad, la integridad
física y la salud (43).

DEBERES DE LOS PACIENTES
QUIRÚRGICOS

Los deberes u obligaciones
que pesan sobre los pacientes son los siguientes:

1-Deber de informar

2-De colaborar

3- De observar el tratamiento prescripto

4- Abonar los honorarios profesionales (44).

EL PACIENTE
QUIRÚRGICO

Los seres humanos tenemos un ciclo vital: nacemos,
crecemos, nos relacionamos con otros, tenemos un trabajo,
formamos una familia,
envejecemos y finalmente morimos. Este se altera cuando aparece
una enfermedad que amenaza la vida.La enfermedad o la
alteración de la salud tienen connotaciones
psicológicas importantes,que de una u otra forma tienen
impacto sobre la respuesta y evolución a los
tratamientosinstaurados, ya sean estos médicos o
quirúrgicos. Una condición patológica
intensa o prolongada desorganiza el aparato psíquico,
amenaza la integración mente-cuerpo, afecta la capacidad
de desear y la actividad de pensar. Las enfermedades son sentidas
por el hombre como una prueba y se constituyen en amenazas para
el cuerpo físico. El paciente por ser un humano, es
inteligente y libre, corporal, social y espiritual; no es
solamente un mecanismo biológico, compuesto de tejidos,
órganos y sistemas.Así, el paciente, dueño
del cuerpo sobre el cual el médico interviene, percibe lo
que le sucede desde la totalidad de su ser; la atención
que se le otorgue debe contemplar la diversidad de sus
necesidades: biológicas, psicológicas, sociales y
espirituales (de carácter ético y religioso); la
atención, entonces, deberá tener en cuenta estos
factores que provienen, no tanto del cuerpo enfermo sino del
sujeto que sufre la enfermedad (41).

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL
PACIENTE QUIRÚRGICO

Las necesidades emocionales del paciente
estarían determinadas por su capacidad de adaptarse a las
situaciones que le representen peligro, de adaptarse al riesgo que la
cirugía represente y enfrentarse a temores y ansiedades
asociadas con acontecimientos de su historia. La enfermedad y el
proceso quirúrgico, leve o grave, trae consigo una serie
de pérdidas: intimidad, autodeterminación, rutina
diaria compañía, confort de hogar, imagen corporal.
Se da un efecto de dificultad en cualquiera de las distintas
etapas de la experiencia quirúrgica, desde el momento de
la indicación de la operación hasta cada
alternativa del proceso. Algunos de los temores más
habituales son:• Pérdida del control, asociada
principalmente con la anestesia. Los pacientes pueden preocuparse
por sus acciones mientras se encuentran bajo sus efectos,
pérdida de intimidad, dependencia total hasta para las
funciones más básicas,..etc.• El Temor a lo
desconocido, consecuencia de la incertidumbre del resultado
quirúrgico o por falta de experiencia previa.• El
temor a la anestesia, incluyendo reacciones a la inducción, situaciones de emergencia
médica o de "despertar" intraoperatorio. A menudo suele
estar relacionado con los dos casos anteriores.• El temor al
dolor o a la analgesia postoperatoria, inadecuada.• Temor a
la muerte, lo cual constituye un miedo "legítimo", ya que
ninguna operación ofrece, a pesar de los avances
anestésico/quirúrgicos de hoy en día, una
seguridad.•
Temor a la separación del grupo de apoyo
usual, como del esposo, familia, siendo atendido por
extraños durante gran parte de este período
altamente estresante.• Temor a la alteración de los
patrones de vida, ya que el ingreso hospitalario y procedimiento
quirúrgico interfiere con las actividades personales,
familiares, laborales y sociales.• Temor a la
mutilación, o pérdida de parte del cuerpo. La
cirugía interrumpe la integridad corporal y amenaza a su
imagen. Otras preocupaciones son fuente también de
ansiedad preoperatoria y están ligadas a la
aceptación de la realidad del cuerpo que se lo percibe
vulnerable y mortal; así como la posibilidad de danos en
la imagen corporal como consecuencia de la cicatriz que queda
como marca.

El impacto emocional puede variar de
acuerdo al carácter de la cirugía, si ésta
es reparadora o mutilante. Aunque se tenga la seguridad de la
finalidad curativa de la cirugía, sin embargo, se vive el
proceso como de amenaza a la integridad física y por eso
se dan con frecuencia también los temores de
fragmentación corporal.

Surgen fantasías y temores
relacionadas al órgano que va a ser intervenido, pues
éste tiene un significado que puede estar ligado a la
funcionalidad o a otras capacidades, por ejemplo, en cuanto
compromete la identidad del paciente (41).

La pérdida de la autonomía y funcionalidad
y, en ocasiones, la excesiva pasividad del proceso son otras de
las circunstancias que dan motivos a malestar.El ambiente
hospitalario frío y ajeno, lleno de ruidos extraños
que marcan cada pulsación del cuerpo o diferentes
funciones orgánicas son factores que producen ansiedad y
que recuerdan constantemente la enfermedad. Por ello y para
evitar frases como: "yo esto lo sabía, ya me lo imaginaba,
y ahora qué será de mí?" "no doctor, no me
operaré, tengo miedo de morir, de no despertarme, de que
me pase algo durante la operación".

Es importante y resulta beneficioso indagar con tacto
los temores y las preocupaciones, que por lo general no son de
fácil relato, sólo se logran conocer cuando se
ofrece un espacio apropiado para ello. Así como contar con
el consentimiento del paciente para el procedimiento a se va a
realizar.

El valor que se
da a la información y al consentimiento por parte del
paciente tiende a resaltar su autonomía y su capacidad
para resolver y decidir sobre su futuro y sobre los tratamientos
que recibirá. Se evita el paternalismo médico que
en ocasiones es autoritario y hasta omnipotente. Con respecto a
la información, es frecuente que como el paciente
está presionado por malas noticias y por
una realidad amenazante, sus mecanismos psicológicos de
defensa le impidan que escuche o que comprenda la
información (41).

NECESIDADES DEL PACIENTE
QUIRÚRGICO

Todo paciente quirúrgico tiene necesidades
como:

1.- La aceptación: la describen como
"…una forma inicial de crear un entorno terapéutico al
aceptar al enfermo como un individuo con necesidades, con
características propias y que deben ser aceptadas ante su
derecho de respetar su dignidad" (45).

2.- Interés comprende: "…la genuinidad
del profesional de enfermería
al manifestar su deseo de ayudar al enfermo" (46).

3.-El respeto, es "…la aceptación
incondicional" (47).

4.- La honestidad es: "… "Dar
información adecuada, suficiente y oportuna a la persona,
familia y comunidad de acuerdo con sus necesidades, solicitud y
capacidad de comprensión" (48).

5.- La asistencia, constituye la esencia del
cuidado de enfermería en el radican la protección
de la vida humana, lo que se convierte en el centro de la
reflexión, el objeto del conocimiento, del saber y del
quehacer del profesional de enfermería (48).

6.- El permiso: es el consentimiento para la
intervención (46).

7.- La Seguridad significa que "…el enfermo se
siente confiado y con garantía de su protección
física, así como su protección emocional"
(49).

8.- La Concreción: la precisión y
claridad con que se expresa el profesional de la cirugía
hacia el enfermo" (46).

LA INFORMACIÓN MÉDICA Y
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PACIENTES
QUIRÚGICOS

Actualmente se concibe la información como un
elemento fundamental de la práctica médica
cotidiana. El consentimiento informado (Cl) es la
expresión práctica del principio de
autonomía, una de las más importantes reglas que
norman el ejercicio moderno de la Medicina. Se lo define como la
aceptación voluntaria de un acto médico por parte
de un paciente, luego de una adecuada explicación de sus
riesgos y
beneficios, y de las alternativas existentes. El Cl no debe ser
solo una recitación mecánica de hechos o la presentación
de un formulario prellenado, solicitando que el paciente firme la
autorización para una cirugía, sino un acercamiento
franco apoyado en una relación médico- paciente
sólida, que conduzca a la toma de las mejores decisiones
en pro de restablecer la salud del sujeto. Además debe ser
un proceso dinámico y continuo, lo que facilitará
la cooperación durante el proceso de la atención
médico-quirúrgica (50-83).

Como principio general, el Cl debe obtenerlo el cirujano
que va a llevar a cabo el procedimiento; si se deja en manos de
un asistente la responsabilidad de obtenerlo, el cirujano se pone
en una situación peligrosa ya que sin lugar a dudas es
él la única voz autorizada para hacer todas las
revelaciones que el enfermo debe escuchar (50).

En esencia este proceso lo que trata es de tomar
decisiones compartidas, con participación activa del
enfermo (beneficencia vs autonomía),
alejándose de la forma paternalista clásica de la
atención médica (50).

Obviamente que el procedimiento de obtener el Cl es
diferente según se trate de una emergencia grave que
amenace inmediatamente la vida del sujeto, una urgencia que
permita tener una conversación razonable antes de tomar
una decisión, o una acción programada en la que se
puede tener todo el tiempo para dar información y permitir
que el paciente o sus familiares lo mediten y resuelvan. Existe
el concepto de privilegio terapéutico, como una de las
excepciones al principio general de obtención del
consentimiento informado. Se basa en la idea que en ocasiones la
información médica puede afectar la respuesta o
aceptación del enfermo a un tratamiento necesario, o que
por otro lado puede elevar los niveles de ansiedad en los
enfermos. Aunque efectivamente alguna circunstancia especial
podría justificar esta conducta, el uso del privilegio
terapéutico debe ser la excepción y no la regla
(50).

En nuestras sociedades
latinas ha sido una tradición arraigada, al contrario de
lo que sucede en las sociedades anglosajonas, que se tienda a no
decir la verdad al enfermo cuando el diagnóstico es de una
patología maligna o irrecuperable, basándose para
ello en la convicción de que un paciente que conoce su
pronóstico fatal puede mostrar una actitud negativista y
no colaborar en el tratamiento a seguir, y en que, dada la
irreversibilidad del proceso, el dar una información
completa no contribuirá más que a añadir un
dolor innecesario.

Una de las razones detectadas en algunos estudios es que
la información médica puede elevar los niveles de
ansiedad del enfermo, y muchas veces son los familiares de los
pacientes quienes, en esas circunstancias, apelan a ella para
solicitar al profesional que no informe al
enfermo (51).

En el escenario de la
comunicación con el enfermo quirúrgico,
especialmente oncológico, se ha desarrollado el concepto
de verdad soportable o verdad tolerable para definir el modo
adecuado de transmitir la información a los pacientes. El
fundamento de la verdad tolerable es que la información
que se debe facilitar al paciente sobre su enfermedad tiene que
ser aquélla que el enfermo pueda admitir, es decir, la que
pueda tolerar o soportar sin crearle más problemas ni
agravar los que ya padece, tanto psicológicos como
somáticos. Cada enfermo es un mundo con un espectro
amplísimo de registros y
matices que sólo se exteriorizan en circunstancias muy
determinadas. A diario hay que concretar, matizar y reajustar la
verdad tolerable que se transmite, adaptándola a la propia
vivencia diaria del paciente (52).

LA CIRUGÍA
INNECESARIA

Para calificar una cirugía como innecesaria, se
debe considerar dos puntos de vista: el
técnico-quirúrgico y el de comportamiento
ético, comportando los dos fallas de grado variable
(36-73).

La cirugía innecesaria propiamente dicha es la
que se efectúa sin beneficio del paciente, que va en
contra del principio de no-maleficencia (al no considerar las
consecuencias de los daños y agresiones, y que puede
incluso complicarse), que va en contra del principio de justicia (al
incurrir en dispendio inadecuado de recursos) y violenta muchas
veces normas como el consentimiento informado (incluyendo la
veracidad) (36-73).

Los factores más comunes que contribuyen a la
realización de cirugías innecesarias son, entre
otros, los siguientes: (36-73)

1.- Intención de lucro desmedido con fines de
subir en la escala
social.

2.- Necesidades económicas del
cirujano.

3.- Fallas en el diagnóstico.

4.- Exigencias derivadas de la
información alcanzable por los pacientes.

5.- Exigencias de los pacientes.

6.- Equipos modernos y la necesidad de recuperar
inversiones.

7.- Tecnología avasallante y la necesidad de
obtener destrezas quirúrgicas y acortar el tiempo en la
llamada curva de aprendizaje.

8.- Por circunstancias de medicina institucional,
administrativa o privada.

9.- Por modas y costumbres.

10.- Por variaciones en la práctica médica
en diversas áreas geográficas.

11.- Por medicina defensiva.

12.- En equivocaciones punibles.

13.- En fallas de los sistemas de auditorias de
los departamentos de cirugía.

14.- Por adquirir prestigio en el tratamiento de una
determinada patología.

15.- Cirugía innecesaria aceptada
como mal menor.

16.- Deshumanización del cirujano
(54-55).

Algunas de las situaciones enunciadas se pueden
ejemplificar así: la cesárea llamada de
complacencia, a solicitud de la paciente por convenir a sus
intereses, ejerciendo una supuesta autonomía que es
equivocada; la apendicectomía laparoscópica
subsiguiente a laparoscopia diagnóstica en problemas de
dolor abdominal de origen obscuro, aunque el apéndice se
lo vea normal; la intención humanitaria de "hacer algo",
como sucede en el caso de neoplasias avanzadas,
intentándose cirugías radicales innecesarias sin
considerar los riesgos, supliendo a cirugías paliativas o
más aún al abstencionismo, el que sería
más ético; finalmente, los casos de instituciones
que intentan lograr prestigio en un área determinada,
efectuando un gran número de intervenciones pero ampliando
en forma no ética la banda de las indicaciones
(56).

Torres sostiene que un acto quirúrgico puede ser
calificado como innecesario, desde el punto de vista
ético, en las siguientes circunstancias: cuando se
probó que el acto no tuvo fundamento en las indicaciones
médicas; cuando se hizo una valoración incompleta
de las condiciones clínicas respecto a las necesidades
físicas, emocionales, sociales, ocupacionales y
profesionales de un paciente; si se demostró una
actuación con falsedad y malicia para inducir la
aceptación de la indicación quirúrgica,
utilizando frases engañosas y confusas, y peor aún
si se usó alguna forma de coerción; cuando se
indujo la aceptación de una tecnología
quirúrgica moderna, con intenciones de mercadotecnia
y recuperación de inversiones ("cirugía vendible");
cuando el acto se enmarcó en un protocolo de
investigación quirúrgica que se
apartó de los derechos del paciente, y de las normas
éticas internacionales que rigen la
investigación en humanos, especialmente la
Declaración de Helsinki; cuando se engañó
con intención de lucro, situación la más
grave de todas, que implica una actitud dolosa, lo que obliga en
un momento dado a responder inclusive ante los tribunales
(36)

PERSPECTIVA MORAL DEL EJERCICIO
QUIRÚRGICO

EL JURAMENTO
HIPOCRÁTICO

La medicina hipocrática se ejerció como un
oficio y sus practicantes tenían como propósito
lograr un buen vivir lo cual, por supuesto, no puede ser
considerado como inmoral. En efecto, el interés personal
puede ser un principio moral adecuado, siempre y cuando
esté dentro del marco del precepto.

El Juramento Hipocrático establece la
obligación de respetar al maestro; enseñar la
Ciencia a sus hijos, a los hijos de su maestro y a los
discípulos; tratar al enfermo con lo mejor de su habilidad
y buen juicio; no hacer daño, no dar venenos, no inducir
el aborto;
observar la religión y llevar una
vida casta; no operar, así sea por cálculo en
la vejiga, dejando tal procedimiento a los que practican tal arte
(cirujanos); no hacer avances sexuales a los pacientes; y
mantener el secreto y la discreción. Tal es el precepto
hipocrático, el marco ético que ha regido a la
profesión médica por 2.500 años.

Pero en los tiempos hipocráticos no regía
el altruismo. Este sólo vino a vislumbrarse en el siglo
II, con los ideales estoicos y morales, para aparecer como un
contexto moral judeo-cristiano en la edad media. Los monjes y
monjas, con su vocación de sacrificio adoptaron el cuidado
de los enfermos e indigentes como una obligación moral, el
deber del "Buen Samaritano" (15).

El médico moderno es el heredero, por una parte,
del precepto hipocrático, el cual es una
prescripción de etiqueta tanto como de ética, y por
otra, del precepto monástico de altruismo, de atender al
enfermo como una obligación moral. En realidad es la
combinación de estos dos grandes legados lo que
conforma hoy el marco ético general de la profesión
(37).

Es casi imposible adentrarse en un trabajo que exhibe un
tema tan relevante como el de la Bioética o el de la
Ética para la vida en el campo de los que generan salud,
en el campo médico, sin que al médico le asalte uno
de los nombres más comprometidos desde la antigüedad
no solamente con la medicina, sino con la Ética:
HIPÓCRATES.

El Juramento Hipocrático, uno de los documentos
más antiguos, se recogen normas para la ética de la
profesión médica, como a continuación
reza:

"Juro por Apolo médico y Asclepio e Higinia y
Panaceia y todos los dioses y diosas, haciéndoles
testigos, cumplir acorde con mis capacidades y juicio, estas
promesas:

Considerar al que me ha enseñado a mí este
arte como igual a mis padres; vivir mi vida en su
compañía; si necesita dinero darle
parte del mío; mirar sus hijos como iguales a mis hermanos
y enseñarles a ellos este arte si ellos desean aprenderlo,
sin exigir convenio ni recibir remuneración por ello; dar
los preceptos e instrucciones orales y todos los otros
conocimientos a mis hijos y a los hijos de aquél que me ha
instruido y a los alumnos que previo convenio hayan hecho el
juramento acorde con la ley médica, no a otra
persona.

Aplicar regímenes para beneficio del enfermo
acorde a mi habilidad y juicio; guardaré a éstos,
libres de prejuicios e injusticia.

No daré una droga mortal a
nadie si me lo solicitare, ni sugeriré este efecto.
Igualmente no daré a ninguna mujer un abortivo.
Guardaré mi vida y mi arte con pureza y
santidad.

No usaré el escalpelo ni aun en pacientes que
sufren de cálculo y estaré dispuesto a retirarlo a
favor de estos pacientes cuando sean tratados de este
modo.

En toda casa que yo visite iré sólo para
beneficio del enfermo, permaneciendo libre de toda injusticia
intencional, de toda acción mala y en particular de
relaciones
sexuales con mujeres y hombres, sean ellos libres o
esclavos.

Lo que yo pueda ver y oír en el curso del
tratamiento o aun fuera de él con respecto a la vida de
los seres humanos que no deba divulgar, lo guardaré dentro
de mí mismo considerando hablar de ello algo deshonroso
para mi.

Si yo cumplo este juramento y no lo violo, se me
concederá gozar la vida y el arte, siendo honrado con la
fama entre todos los hombres en el tiempo venidero; si no cumplo
o lo juro falsamente, lo opuesto de lo anterior me
sucederá" (24).

JURAMENTO LUIS
RAZETTI

El Código de Deontología Médica
(57) en su Capítulo Segundo establece como un deber de
todo médico, cumplir en todos los actos de su vida
profesional los principios éticos y deontológicos
contenidos en el siguiente Juramento, transcripción fiel
del adoptado por el Consejo de la Facultad de Medicina de la
Universidad Central el 14 de febrero de 1984.

Juramento: "Evocando a Luis Razetti
apóstol de la moral médica en Venezuela y en
presencia de las autoridades universitarias, más
profesores y compañeros de estudio, me comprometo bajo
solemne juramento a cumplir los siguientes postulados:

1) Desempeñaré mi profesión con
esmero y dignidad, velando con el máximo respeto por la
vida de más semejantes y aún bajo amenaza no
emplearé más conocimientos para contravenir las
leyes de la
humanidad.

2) Profesaré a más maestros el respeto y
gratitud que se hayan hecho merecedores e intentaré, con
todos los medios a mi
alcance, mantenerme permanentemente informado de los avances del
conocimiento médico.

3) No permitiré que la satisfacción
intelectual derivada de mi capacidad para identificar y tratar
las enfermedades y de contribuir al progreso de la ciencia
médica me hagan olvidar los principios humanitarios que
rigen nuestra profesión y la consideración
prioritaria del paciente como persona.

4) No intentaré nuevos tratamientos o
procedimientos de investigación si los riesgos para el
paciente exceden los posibles beneficios, cumpliendo
estrictamente las Pautas Internacionales para la
Investigación Biomédica en los Seres
Humanos.

5) No permitiré que motivos de lucro interfieran
el ejercicio libre e independiente de mi juicio
profesional.

6) Preservaré en absoluto secreto las
confidencias que se me hagan durante mi actuación
profesional, aún después de la muerte del
enfermo.

7) Mi reverencia por la vida al atender enfermos
terminales no colidará con mi obligación
fundamental de aliviar el sufrimiento humano.

8) Mantendré con todas más fuerzas el
honor y las nobles tradiciones de la profesión
médica y no haré distinción en el ejercicio
de más obligaciones ni por adhesión a partido
político o posición social.

9) No estableceré diferencias en mi
dedicación y en la calidad de la atención prestada
al enfermo, se trate de servicios médicos contratados, de
carácter individual o de índole
gratuita.

10) Daré estricto cumplimiento a los principios
éticos de nuestra profesión, procurando para los
demás aquello que, en circunstancias similares,
desearía para mi y para más seres queridos"
(57).

PERSPECTIVA
LEGAL

EL MARCO LEGAL DEL
EJERCICIO QUIRÚRGICO ACTUAL

Actualmente es importantísimo que el cirujano
actúe con pleno conocimiento de que su responsabilidad
legal, tanto desde el punto civil como penal, constituye un
imperativo jurídico y social que obliga, como a todos los
profesionales, a responder ante las autoridades competentes por
los perjuicios cometidos con sus actos voluntarios o
involuntarios en el ejercicio de su ciencia, arte, oficio o
profesión. Su responsabilidad no es sólo de no
producir un daño (iatrogenia) sino también de no
incumplir el contrato, porque
no hay que olvidar que todo acto quirúrgico representa,
legalmente, un contrato entre cirujano y paciente o su
representante legal. Este contrato se realiza entre un
profesional (cirujano) que se compromete a ofertar un servicio
técnico (cirugía) a favor de un cliente
(paciente), el que a su vez, se compromete a colaborar y a cubrir
unos honorarios claramente estipulados (36)

Es una verdad irrefutable que todo procedimiento
quirúrgico tiene riesgos. El problema actual es que se
tiende a trasladar dicho riesgo al médico sin una
razón suficiente. Anteriormente el enfermo era consciente
de su estado y asumía las consecuencias del tratamiento,
sin inculpar al médico por el fracaso. Era una
posición responsable que se basaba en el principio de la
buena fe recíproca: el paciente era sincero con el
médico y le descubría su cuerpo y alma; iba a
él en busca de ayuda y confiaba en que el médico, a
su vez, haría lo que estuviera a su alcance para obtener
la recuperación de la salud. Si no se lograba, no
había reclamo. Ambos sabían que se había
intentado y hecho todo lo posible.

Debe insistirse hasta la saciedad que el contrato de
servicios o asistencia médica da origen a una de las
llamadas obligaciones de medio y no de resultado. El
médico no puede prometer, asegurar ni garantizar la cura
del enfermo. Por lo tanto, el único resultado que se puede
ofrecer es que se pondrá todo el empeño,
diligencia, pericia, conocimiento, prudencia y cuidado para una
correcta ejecución (50).

EL CÓDIGO DE DEONTOLOGÍA
MÉDICA

La Deontología Médica es la disciplina que
señala normas morales y legales que guían la
conducta de los profesionales al cuidado de la salud. La
ética médica se rige de forma rigurosa por un
código: El Código de Deontología
Médica (CDM).

En 1934 aparece el Código de Deontología
Médica de Luis Alonso Muñoyerro, una obra que va a
ser crucial en el desarrollo de una deontología
médica asentada en los principios de la moral
católica del momento (58)

Tras la guerra civil
aparece en las Facultades de Medicina una asignatura de
"Deontología", generalmente impartida por un sacerdote,
que solía ser el mismo que figuraba en la de
religión (59).

El Código de Deontología Médica, es
un instrumento destinado a establecer con mayor claridad los
deberes, las responsabilidades del médico hacia los
individuos y hacia la comunidad, así como establecer
sanciones a los transgresores. Se acepta una gradación
desde los principios éticos, los preceptos morales y las
disposiciones legales que son precedidas por aquellos; estas
vienen a ser el reconocimiento o consagración oficial de
la práctica o prohibición de algún tipo de
compartimiento considerado por la sociedad como útil o
perjudicial (26).

La Deontología proviene del griego "denota" que
significa deberes y "logia" que significa estudio. Según
Barraéz (31), la Deontología entró en el uso
filosófico, como una parte de la Ética, cuando
Jeremías Bentham (1748-1832), abogado de Londres, que
luego vivió para la filosofía, dio a su
"Science of Morality", aparecida en 1834, el
título de "Deontology". El autor veía el
sentido de la vida humana en la mejor dicha posible para el mayor
número posible.

MARCO LEGAL DE LA PRÁCTICA
QUIRÚRGICA ACTUAL

Constitución de la
República Bolivariana de Venezuela (60)

Artículo 46. Toda persona tiene
derecho a que se respete su integridad física,
psíquica y moral, en consecuencia:

• 1. Ninguna persona puede ser sometida a penas,
  torturas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. Toda
  víctima de tortura o trato cruel, inhumano o
  degradante practicado o tolerado por parte de agentes del
  Estado, tiene derecho a la rehabilitación.

• 2. Toda persona privada de libertad será
  tratada con el respeto debido a la dignidad inherente al ser
  humano.

• 3. Ninguna persona será sometida sin su
  libre consentimiento a experimentos científicos, o a
  exámenes médicos o de laboratorio, excepto
  cuando se encontrare en peligro su vida o por otras
  circunstancias que determine la ley.

• 4. Todo funcionario público o
  funcionaria pública que, en razón de su cargo,
  infiera maltratos o sufrimientos físicos o mentales a
  cualquier persona, o que instigue o tolere este tipo de
  tratos, será sancionado o sancionada de acuerdo con la
  ley.

Artículo 83. La salud es un
derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo
garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado
promoverá y desarrollará políticas
orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y
el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la
protección de la salud, así como el deber de
participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con
las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de
conformidad con los tratados y convenios internacionales
suscritos y ratificados por la República.

Artículo 84. Para garantizar el
derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la
rectoría y gestionará un sistema público
nacional de salud, de carácter intersectorial,
descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad
social, regido por los principios de gratuidad,
universalidad, integralidad, equidad,
integración social y solidaridad. El
sistema público nacional de salud dará prioridad a
la promoción de la salud y a la prevención de las
enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y
rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios
públicos de salud son propiedad del
Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad
organizada tiene el derecho y el deber de participar en la
toma de
decisiones sobre la planificación, ejecución y control
de la política específica en las
instituciones públicas de salud.

Artículo 85. El financiamiento
del sistema público nacional de salud es obligación
del Estado, que integrará los recursos fiscales, las
cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra
fuente de financiamiento que determine la ley. El Estado
garantizará un presupuesto para
la salud que permita cumplir con los objetivos de
la política sanitaria. En coordinación con las universidades y los
centros de investigación, se promoverá y
desarrollará una política nacional de
formación de profesionales, técnicos y técnicas y
una industria
nacional de producción de insumos para la salud. El
Estado regulará las instituciones públicas y
privadas de salud.

Artículo 86. Toda persona tiene
derecho a la seguridad social como servicio público de
carácter no lucrativo, que garantice la salud y asegure
protección en contingencias de maternidad, paternidad,
enfermedad, invalidez, enfermedades catastróficas,
discapacidad, necesidades especiales, riesgos laborales,
pérdida de empleo, desempleo,
vejez,
viudedad, orfandad, vivienda, cargas derivadas de la vida
familiar y cualquier otra circunstancia de previsión
social. El Estado tiene la obligación de asegurar la
efectividad de este derecho, creando un sistema de seguridad
social universal, integral, de financiamiento solidario,
unitario, eficiente y participativo, de contribuciones directas o
indirectas. La ausencia de capacidad contributiva no será
motivo para excluir a las personas de su protección. Los
recursos financieros de la seguridad social no podrán ser
destinados a otros fines. Las cotizaciones obligatorias que
realicen los trabajadores y las trabajadoras para cubrir los
servicios médicos y asistenciales y demás
beneficios de la seguridad social podrán ser administrados
sólo con fines sociales bajo la rectoría del
Estado. Los remanentes netos del capital
destinado a la salud, la educación y la
seguridad social se acumularán a los fines de su distribución y contribución en esos
servicios. El sistema de seguridad social será regulado
por una ley orgánica especial.