Comparación de las técnicas Winnie y Conde en el bloqueo del plexo braquial (página 2)

Siendo también un limitante a su práctica, el
temor a bloqueo fallido o a analgesia incompleta, lo que
ocasionado por la falta de práctica en este procedimiento; el
interés
de este trabajo es
conocer una técnica que ofrezca un mayor índice de
bloqueos que resulten efectivos y con menor número de
complicaciones.

GENERALIDADES

Desde que iniciaron los intentos por lograr la anestesia local
de todo el brazo en 1884, hasta la actualidad los métodos y
técnicas para realizar el bloqueo del plexo
braquial han sido diversos. Los pioneros de la anestesia local
pretendían anestesiar el brazo con una sola
inyección. En l964 Winnie detallo relaciones constantes
del plexo con los músculos escaleno anterior, medio, el plexo
y la primera costilla, los troncos del plexo quedarían
emparedados entre los músculos y el acceso de la
punción ofrecería mayor seguridad. Este
tipo de técnica es adecuada en casi todos los procedimientos
del miembro superior.(1-2). En 1986 el Dr. Conde Zamora da a
conocer una técnica para el acceso del plexo braquial al
cual denomino "acceso por método de
las coordenadas" que supera según el autor, las
dificultades que presenta para las manos menos expertas la
identificación de detalles anatómicos que se
utiliza en las otras técnicas y brinda una mayor
seguridad. (3-4) . El bloqueo del plexo braquial por vía
supraclavicular es el método anestésico mas
utilizado en la cirugía de miembros superiores y a su vez
a sido la técnica anestésica mas estudiada, la cual
produce excelente anestesia y analgesia, además de que con
la misma se evitan los trastornos fisiológicos y la
respuesta del estrés
quirúrgico asociado al uso de anestesia general. (6) Los
bloqueos del plexo braquial tienen utilidad
particular para todo procedimiento de cirugía en la
extremidad superior.

Se han utilizando diferentes cantidades de anestésicos
locales solos o combinados, obteniendo buen resultado con un
volumen de 40
ml (7).

Los trabajos realizados con concentraciones relativamente
altas de anestésicos locales, como bupivacaina 0.4% – 0.5%
o ropivacaina al 0.4% – 0.75% se asocia a un bloqueo frenico
(85%- 100%), bloqueo simpático (12-30%). Bloqueo del
recurrente (5-20%). Se desconocen aun las concentraciones
optimas, pera evitar efectos adversos pero parece razonable que
una dosis con concentración mas baja se asocie con menos
numero de complicaciones (8) y aunque en la actualidad se cuenta
con nuevos anestésicos locales como la ropivacaina se
tiene documentado que este no ocasiona diferencias
hemodinámicas significativas en comparación con la
lidocaina mas bupivacaina (9-10) pero si un bloqueo motor menor que
en algunas ocasiones no serán las condiciones
óptimas para una intervención quirúrgica

Dentro de las complicaciones que se pueden presentar durante
la anestesia regional del plexo braquial están: El
neumotórax, su incidencia varia de 0.6 a 5%(1,13). La
aparición del síndrome de Horner el cual si aparece
durante el bloqueo del plexo tiene una significación
diferente según su evolución a cuando es simultáneo al
bloqueo, en cuyo caso manifiesta una difusión del
anestésico local fuera de la vaina con el bloqueo del
ganglio estrellado, si persiste después de la anestesia se
debe pensar en una lesión directa del mismo ganglio. La
punción de la arteria subclavia es una complicación
casi natural de la vía de Winnie, dicha punción no
tiene por lo regular riesgo alguno a
menos que el paciente presente trastornos de la hemostasia, Las
incidencias de parálisis diafragmáticas luego de
bloqueo braquial se encuentran en 50% de los casos. Con 17%
promedio con reducción de movimientos
diafragmáticos y el 33% restante no tienen cambios en la
movilidad del diafragma, (14). Aunque ante la aparición
mas o menos súbita de dificultad respiratoria se deben
realizar diagnósticos diferenciales con neumotórax,
parálisis del nervio laringeo recurrente, anafilaxia,
bronco espasmo y parálisis del nervio
frénico.(15)

La utilización de un neuroestimulador resulta un
auxiliar muy cómodo por que facilita la
identificación de plexo braquial, aunque no es
indispensable para la realización de dichas
técnicas (17)

MATERIAL Y
MÉTODOS

Previa aprobación por el comité local de
investigación y firma de consentimiento
informado por escrito por los pacientes, se realizó
un ensayo
clínico con cuarenta pacientes divididos en dos grupos de manera
aleatoria, de ambos sexos con patología en miembro
torácico, que ameritan anestesia para realización
de su tratamiento quirúrgico, de forma electiva o de
urgencia, con estado
físico ASA I o II. Se preparo un volumen de 40 ml con una
solución con lidocaina al 2% simple 400 mg, más
Bupivacaina al 0.5% 50 mg diluyendo con agua
bidestilada hasta lograr un volumen de 40 ml, este volumen se
coloco en dos jeringas, con la solución anestésica
se conectaron mediante una llave de tres vías a una
extensión de venoclisis, teniendo en su punta un punzocat
No 18 el cual se utilizó para realizar la punción.
La punción se realizó diferente para cada grupo. Grupo
A: Después de la palpación de la arteria subclavia,
la punta del dedo índice izquierdo se coloco directamente
sobre la pulsación, se sujeto el punzocat entre el dedo
índice y pulgar de la mano derecha. Y se introdujo en
ángulo agudo justo detrás del dedo que esta sobre
la pulsación de la arteria, en dirección caudal a lo largo del eje
longitudinal del cuerpo, cerca del muslo escaleno medio, la
porción posterior del punzocat casi toca la piel del
cuello con su eje situado paralelo a la superficie de la piel. La
perforación de la fascia es confirmada mediante un "click"
y es acompañada por parestesias. Al paciente se le indica
que diga ahora cuando perciba las parestesias, y su
localización. Al grupo B, se realizó la
técnica descrita por Conde Zamora en 1986, también
llamada de las coordenadas, la cual correlaciona la estatura con
la distancia que hay entre la línea media corporal y la
primera costilla: Se traza una línea horizontal hacia el
lado a bloquear desde la depresión
mas pronunciada del mango esternal y a la distancia que
corresponde por su estatura una línea vertical de 4-5 cm.
La dirección de la aguja es antero posterior con respecto
al plano horizontal. . Al igual que en el grupo anterior, la
perforación de la fascia es confirmada mediante un "click"
y es acompañada por parestesias, indicara el lugar
correcto. Después de haber identificado el sitio se revisa
la colocación del punzocat en el lugar correcto mediante
la aspiración y se inyecto una dosis inicial del
anestésico local, (5ml). Durante el resto de la
inyección del anestésico local, la
aspiración deberá ser repetida cada 5 ml, una vez
terminada la
administración del anestésico local, masajear
la zona en sentido céfalo caudal para favorecer la
distribución anestésica. Treinta
minutos después de la aplicación de la anestesia de
evaluó: La efectividad de el bloqueo será evaluada
mediante la valoración del bloqueo motor considerando dos
categorías, la primera donde no se observaron movimiento
alguno durante la cirugía, y la segunda donde se observo
movimiento, la perdida de la sensibilidad medida como dolor, y
calificada como ausencia o presencia de dolor, en cuyo caso se
procedió a administrar anestesia general. Se registro si
existió alguna complicación: hematoma, hipoxemia,
convulsiones, anestesia del nervio laringe. También se
registro el numero de intentos o el total de punciones que fueron
necesarias para identificar el lugar de administración de el anestésico, lo
cual según el numero de intentos se califico como
fácil en caso de que sea uno o dos intentos, no
fácil cuando requirió tres o mas intentos. Los
datos se
concentraron en la hoja de recolección
de datos especialmente diseñada para el estudio, y el
análisis estadístico se realizo en
Stargrafics Plus 4.1 y software SPSS versión
9.0 para Windows

RESULTADOS

Se estudiaron 40 pacientes con un promedio de edad en el grupo
A(n: 20) de 30.85+/-13.5 años. Y en el grupo B(n: 20)
35.1+/-14.6 años. La distribución de la edad es
claramente sesgada. esto es. con cola superior es mas larga que
la cola inferior, (sesgo positivo 1.72 y 1.98) por lo que la
comparación de las medias (prueba T de Student) no es
adecuada en este caso y por ello aplicamos dos pruebas no
parametricas: la U de Mann-Whitney que compara las medianas que
en el grupo B fue de 29.5 años y en el grupo A fue menor
de 22.5 años. Las diferencias fueron
estadísticamente significativas p<0.05 cuadro 1.
Comparamos el tipo de distribución por medio de la prueba
de Kolmogorov-Smirnov se observa que ambas poblaciones tienen
diferente distribución con un nivel de confianza del 95%.
Fig 1. En cuanto a la estatura se observaron medias y varianzas
muy similares: Grupo A 1.58+/-0.027; Grupo B 1.59+/-0.032, sin
diferencias estadísticas. Cuadro 1.

La valoración de ASA en ambos grupos fue muy similar y
la aplicación de Chi cuadrada muestra que no
existen diferencias significativas con un 95% de confianza
(p<0.05). Fig. 2

En el grupo A se estudiaron más mujeres que hombres y
en el grupo B más hombres que mujeres, pero no existieron
diferencias significativas con la prueba exacta de Fisher con un
95% de confianza. Fig 3.

El alivio del dolor es uno de los principales objetivos de
la anestesia aplicando el criterio de ausencia y presencia de
dolor, se observo una clara ventaja en el manejo del dolor con la
técnica de Conde donde solo un paciente refirió
dolor. En comparación con la técnica de Winnie con
seis pacientes. En la prueba exacta de Fisher se observaron
diferencias significativas con una probabilidad
de error menor de 0.05; Figura4, 5

En el grupo con la Técnica de Conde solamente un
paciente mostró movimientos mientras que con la
técnica de Winnie 6 pacientes presentaron movimiento. La
prueba exacta de Fisher de una cola muestra que la probabilidad
de las diferencias son menores de 0.50 por lo que las diferencias
son estadísticamente significativas. Fig 6,7.

En cuanto a la facilidad o dificultad la prueba de Fisher
muestra que la técnica de Conde se logro con un menor
numero de intentos, siendo fácil en un 95%, en
comparación con la técnica de Winnie que resulto
fácil en un 60%, la diferencia fue estadísticamente
significativa con la prueba exacta de Fisher. (p<0.05)

Por ultimo en cuanto a las complicaciones se presento un caso
con la técnica de Conde que fue la presencia de hematoma.
En el grupo Winnie se observo 2 casos con complicación que
fue un hematoma y un caso crisis
convulsiva. Las diferencias no fueron estadísticamente
significativas. Fig. 8. 9

CUADRO 1

FIG 1

FIG 2

FIG. 3

FIG 4 Dolor en grupo A

FIG 5 Dolor en grupo B

FIG 6

FIG 7

FIG 8

FIG 9

DISCUSIÓN

El bloqueo del plexo braquial es una técnica de
anestesia muy útil en la cirugía de miembro
superior. Teniendo en cuenta que las estructuras
nerviosas y vasculares en su trayecto entre los músculos
quedan tapizadas por la aponeurosis de los mismos. De limitando
las paredes de un compartimiento tubular, por lo que la
inyección de un anestésico local en este
producirá bloqueo del plexo braquial. Y a diferencia de lo
que opina Dr. García, en ningún caso el tiempo de la
cirugía supero al tiempo anestésico por lo que fue
adecuada una sola dosis del anestésico local, y no fue
necesario un catéter para repetir la dosis. (6) pero
estamos de acuerdo en la ventaja del abordaje supraclavicular
contra el axilar en algunas lesiones que imposibilitan adoptar la
posición correcta para realizar el abordaje axilar.
(6-8).| El tiempo al cual se logro el efecto máximo por
ambas técnicas fue de 30 min. Al igual que para Cuenca,
después de este tiempo, no existieron mayores cambios. (9)
En cuanto a las complicaciones en la administración de la anestésicos
locales por vía supraclavicular, coincidimos que la
complicación mas temida es el neumotórax el cual no
se presento en ningún paciente, y no existió
ningún dato de dificultad respiratoria y en todos los
casos la sp0 permaneció sin cambios, lo cual podría
explicarse por lo expuesto por Mak, que existen alta incidencia
de parálisis ipsilateral del diafragma, no
clínicamente significativas en pacientes sanos. (14).
Así como también estamos de acuerdo en siempre
contar con el equipo para manejar vía aérea, y no
minimizar las posibles complicaciones, aunque estas no se
presenten frecuentemente. (15)

Al igual que Franco, la efectividad de el bloqueo
supraclavicular en ausencia de estimulador periférico fue
muy aceptable inyectando un volumen de 40 ml. (17).

CONCLUSIONES

La técnica de Conde resulto más efectiva para
proporcionar anestesia al plexo braquial por vía
supraclavicular que la técnica clásica o de Winnie,
ya que proporciono a un porcentaje mayor de pacientes una
analgesia aceptable sin dolor, no así la técnica de
Winnie en la que no existió una analgesia y un bloqueo
motor aceptable.

La técnica para bloqueo del plexo braquial por
vía supraclavicular clásica o de Winnie es una
técnica que resulto ser tan segura como la técnica
mas actual denominada de las coordenadas o de Conde, con una
mínima diferencia que no resulto significativa. Pero
concluimos que la complicación clínicamente
evidente que se presento mas frecuente fue la presencia de
hematoma. En ningún caso la complicación fue tan
severa como para comprometer la vía aérea o causar
compromiso vascular.

La técnica de conde también fue más
fácil de realizar en la mayor proporción que la
técnica de Winnie, ya que se realizo con un menor
número de intentos. Por lo cual consideramos según
los resultados de este estudio que la técnica de conde
presenta muchas ventajas contra la técnica de conde.

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22. Barash P, Cullen B, Robert K.
Preparación para la anestesia. En: Mc Graw-Hill Anestesia
Clínica. 3a Edición. México. Editorial
Interamericana. 1997; 523-573.

ANEXOS

Anexo I

COMPARACIÓN DE EFECTIVIDAD, SEGURIDAD Y FACILIDAD EN EL
BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL, TÉCNICA DE "WINNIE" VS.
"CONDE"

INVESTIGADOR RESPONSABLE: Dr. Carlos
Alberto Bañuelos González.

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.

FECHA:______________________________

Por medio de la presente
acepto:_______________________________________ participar en el
proyecto de
investigación titulado "Comparación de
efectividad, seguridad y facilidad en el bloqueo del plexo
braquial, técnica de "Winnie" vs. "Conde" registrado ante
el comité local de investigación con numero: CIE
038-1-04.

El objetivo de
este estudio es determinar si existe diferencia entre dos
técnicas para anestesia regional que se llaman de Winnie y
la técnica llamada Conde. Puede ser asignado a cualquiera
de los dos grupos.

Se me ha explicado que mi participación
consistirá en permitir se me administra anestesia regional
para la realización de la cirugía en mi extremidad
superior. Entiendo que conservo el derecho de negarme a dicho
estudio en cualquier momento que así lo considere, sin que
ello afecte la atención médica que reciba del
Hospital. Así mismo, me han dado la seguridad de que no
seré identificado en las presentaciones o publicaciones
que deriven de este estudio y que los datos relacionados con mi
privacidad serán manejados de manera confidencial.

Dr. Carlos Alberto Bañuelos
González.

________________________________
_________________________________

Nombre y Firma del Paciente. Nombre y Firma del
investigador.

_________________________________

Nombre y Firma del Testigo.

ANEXO 2

HOSPITAL GENERAL DE ESPECIALIDADES AGUSTÍN
O"Horán

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

COMPARACIÓN DE EFECTIVIDAD, SEGURIDAD Y
FACILIDAD EN EL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL, TÉCNICA DE
"WINNIE" VS. "CONDE"

Nombre de
paciente______________________________________
Edad:__________

No de Afiliación:_____________________
Sexo:
ASA:__________

Diagnostico._________________________
Técnica:__________________________

DOSIS:_____________________________ Grupo
Estatura:_____________

EFECTIVIDAD:

SEGURIDAD:

CALIFICACIÓN: ________________

ANEXO 3

Clasificación ASA: Clasificación de la
American Society of Anestesiologists.

Barash P; Cullen B; Robert K: Anestesia
Clínica: Evaluación
preoperatoria. Mc Graw-Hill Interamericana. 3a Edición.
1997. 18; 523-573

Autor:

Dr. Carlos Alberto Bañuelos
González

Colaborador:Dr. Abraham Tzintzun
Flores

Universidad Autónoma de Yucatán

Facultad de Medicina

Unidad de postgrado e Investigación

Hospital General Agustín
O´Horan.

Dra. Silvia Diaz Talavera.

Jefa Del Departamento De Enseñanza E Investigación.

Asesor:

Dr Miguel Cámara Rubio. Anestesiologo.

Merida Yucatan