b. Inmovilización con bota corta
de yeso ambulatorio por 6 semanas como término medio.
c. Protección con vendaje
elástico después de sacar el yeso, para prevenir el
edema.
d. Inicio paulatino de la actividad:
deambulación controlada, apoyo de bastones. El período
de recuperación suele ser largo; generalmente no inferior de
3 a 4 meses.
Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy
acentuados y la recuperación funcional por ello, es muy
lenta. El enfermo debe ser advertido de ello.
Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgicos:
osteosíntesis o artrodesis.
Tratamiento de las fracturas con compromiso de la
articulación sub-astragalina
Son varios los factores de los cuales depende el tipo de
tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina, grado de
desplazamiento de la tuberosidad del calcáneo, edad del
paciente, tipo de actividad.
En las fracturas con compromiso de la articulación
sub-astragalina, separación del fragmento
póstero-externo y ascenso de la tuberosidad, no existe un
criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento.
Como norma general la actitud varía según
sea la edad del enfermo:
· En pacientes
jóvenes, en plena actividad, se propone la reducción
operatoria de los fragmentos desplazados, injertos óseos y
larga inmovilización.
· En pacientes
de edad avanzada, en actividad física decreciente, se aconseja
reducción ortopédica si procede, reposo en cama, bota
corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz.
· En las
fracturas con estallido del calcáneo, ascenso de la
tuberosidad, hundimiento del tálamo, se tratan con
artrodesis, cualquiera sea la edad del
paciente.
FRACTURAS DE METATARSIANOS Y
DEDOS FRACTURAS DE METATARSIANOS
Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base, en
la diáfisis o en el cuello del metatarsiano.
Muy frecuente es la fractura de la base del 5°
metatarsiano, producida por la tracción del peroneo brevis
al ejercerse una inversión forzada del
pie; es una complicación frecuente del esguince lateral del
pie.
En general, el resto de las fracturas de los metatarsianos son
producidas por traumatismos directos (caída de objetos
pesados sobre el pie, atrisiones, puntapié etc.).
El examen clínico revela un pie edematoso, con
equímosis plantar o dorsal, dolor en el foco de fractura e
incapacidad de marcha.
Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del
2° ó 3° metatarsiano; se produce por un
microtraumatismo repetido, como puede ser una caminata
prolongada, por lo cual también se le denomina fractura de
marcha. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepie y
la radiografía muestra un fino rasgo de fractura
en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano, que no
es inhabitual que pase inadvertido
inicialmente.
Tratamiento
La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son
tratadas con una bota de yeso corta, no ambulatoria inicialmente,
hasta que el edema regrese y, luego de alrededor de 4 a 7
días según el caso, una bota de yeso ambulatoria con
taco por 4 semanas.
Las fracturas del cuello de los metatarsianos, desplazadas,
pueden requerir de reducción ortopédica o
quirúrgica con fijación con Kirschner.
FRACTURAS
DE LOS DEDOS DEL PIE
Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u ortejos)
son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento),
afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5°
ortejo.
El dedo correspondiente se hincha y aparece equímosis. La
radiografía en dos planos del antepie confirma el diagnóstico.
Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente
del 5° ortejo, que ocurre cuando el paciente se levanta de
noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviación en
valgo del dedo, al pasárselo a llevar contra algún
objeto.
Tratamiento
Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se
encuentra sano, por 15 a 20 días; es necesario advertir al
paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede
persistir por algunos meses. A veces puede indicarse una bota de
yeso ambulatoria, especialmente cuando el dedo afectado es el
hallux.
FRACTURAS DE COLUMNA
VERTEBRAL
Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes
características, dependiendo del segmento afectado. Por esta
razón, desde el punto de vista clínico,
radiológico, fisiopatológico y terapéutico, estas
fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la
región cervical, torácica, toraco-lumbar y lumbar. Cada
una de ellas tiene características clínicas que las
hacen diferentes entre sí.
En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las
fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. Aun hoy
día se mantiene vigente en parte esta tendencia.
Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para
clasificar las fracturas de columna. Esto es muy importante
porque de ello dependerá el tratamiento, al deducir si la
fractura es estable o inestable, ya que en ello está
involucrada la posibilidad de lesión
neurológica.
FRACTURA Y
LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL
Las lesiones de columna cervical son de gran importancia, por
su gravedad y por las implicancias neurológicas que ellas
conllevan. Estas lesiones neurológicas provocan graves
limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena
actividad laboral.
El costo del tratamiento para las
personas, instituciones y países es
extraordinariamente alto.
El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que
el dorsal y el lumbar, debido a que es el segmento más
móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la
cabeza.
Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan
morbilidad neurológica de diferente gravedad y una
mortalidad de alrededor del 10%.
Es importante tener en cuenta que de los traumatismos
cervicales que no presentan daño neurológico en
el momento inmediato del accidente, un 10% lo presenta con
posterioridad, por lo que todos los traumatismos cervicales se
deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares,
hasta que la evolución demuestre que
no hay daño medular o radicular en forma definitiva.
Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20%
para C1 – C2 y en 80% para C3 – C7; dentro de este último
segmento, las vértebras más frecuentemente
comprometidas son C5 y C6.
Las lesiones de C1 – C2 pueden comprometer la vida del
paciente y producir tetraplejia, por lo que son de extraordinaria
gravedad.
Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e
investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones
medulares; si a esto agregamos que la incidencia en EE.UU. es de
40 casos al año por cada millón de habitantes, nos
encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia
médica, social y económica.
Como ya se insinuó, los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos
en plena capacidad laboral, ya que son los que están
expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y
laborales.
La lesión medular cervical es tan grave, que presenta
entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50%
de mortalidad en las lesiones cervicales completas, según
diferentes publicaciones.
LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 – C2
Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5%
y el Axis en más o menos un 15%; muy rara vez afecta las
masas del occipital.
Si bien las lesiones de este segmento son raras, una de cuatro
lesiones de C1 – C2 son potencialmente mortales, por lo que es
necesario buscarlas en todo paciente con TEC o
politraumatizado.
En este segmento se puede dañar principalmente las
siguientes estructuras
anatómicas:
- Masas condíleas del occipital (muy rara).
- Masas del Atlas.
- Arco anterior del Atlas.
- Apófisis odontoides del Axis.
- Ligamento transverso.
- Arco posterior del Atlas.
Las fracturas del segmento C1 – C2, comprometen habitualmente
por separado al Atlas y al Axis.
Fracturas del Atlas
El Atlas se puede comprometer de diferentes formas:
· Fractura
aislada del arco posterior, que puede comprometer uno o ambos
lados del arco. Se produce por mecanismo de compresión entre
el cráneo y C2; raramente se desplaza.
· Fractura
aislada del arco anterior; es muy infrecuente.
· Fractura
transglenoídea; se debe a una compresión axial
lateralizada sobre una de las masas laterales, la que se
encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la
apófisis articular respectiva del Axis.
· Fractura de
Jefferson; se produce cuando hay fractura del arco anterior y
posterior del Atlas. De este modo, las masas laterales del Atlas
pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del
Axis; se produce así un desplazamiento de las masas del
Atlas.
Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el
traumatismo, la fractura es estable. Si el ligamento transverso
se rompe, las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm, siendo
una señal radiológica de inestabilidad.
El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre
las masas del Atlas.
Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la
sintomatología del TEC, embriaguez o de un
politraumatizado.
Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del
cráneo y al movimiento de éste. El
paciente espontáneamente pone el cuello rígido,
contrayendo los músculos
esterno-cleidomastoídeo y trapecios.
Puede también presentar disfagia, dolor a la
palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible
prefaríngeo.
Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del
Atlas.
Tratamiento
· Fractura
aislada de arco posterior. Habitualmente inmovilización
parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas.
· Fractura
aislada de arco anterior. Requiere de inmovilización
más estricta. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8
semanas.
· Fractura
glenoídea. Tratamiento ortopédico, inmovilizar 3
semanas con collar Filadelfia.
· Fractura de
Jefferson. Esta es habitualmente una luxofractura, ya que hay
desplazamiento de las masas laterales. De aquí que sea una
fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del
ligamento transverso.
El tratamiento, depende de la edad del paciente y de las
lesiones asociadas.
Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho
tiempo en cama, se tiende a
elegir el tratamiento quirúrgico.
Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo,
reducción y 4 meses de halo-yeso; si no hay desplazamiento
de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso
por 3 meses.
Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta
energía que provoca gran inestabilidad, el tratamiento de
elección es el quirúrgico, practicándose
artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses.
El abordaje puede ser anterior o posterior.
Fracturas del Odontoides
Una clasificación bien conocida de estas fracturas es la
de Anderson y D'Alonzo que las divide en:
Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide, sin
consecuencia clínica.
Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides; su
tratamiento es ortopédico, Minerva o halo-yeso por 3 meses.
Un 20% va a la pseudoartrosis, que debe ser solucionada
quirúrgicamente.
Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo
del Axis. Consolida prácticamente siempre con tratamiento
ortopédico.
Es importante, para elegir el tratamiento ortopédico o
quirúrgico, determinar la estabilidad de la fractura. Dos
hechos se pueden pesquisar fácilmente:
· Fractura
desplazada o
· Fractura que
se desplaza en la radiografía dinámica, tomada
después del séptimo día de la lesión.
Si la fractura es estable, el tratamiento de las lesiones es
ortopédico; si es inestable, el tratamiento de elección
es el quirúrgico.
LESIONES DEL SEGMENTO C3 – C7
Estas lesiones son las más frecuentes de la columna
cervical (alrededor del 80%).
En su mayoría, estas lesiones se producen por impacto del
cráneo o por un mecanismo de desaceleración o
aceleración brusco (mecanismo del "latigazo").
El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o
en un paciente con TEC, nos dará valiosos elementos de
juicio para hacer diagnóstico de lesión cervical y
sospechar el mecanismo productor, lo que nos permite avanzar en
el tipo de fractura que sufre el paciente.
El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo
desplazamiento en una fractura que, a la radiografía, no
muestra desplazamiento. Esto nos ayuda a clasificar una fractura
en estable o inestable, concepto de extraordinaria
importancia en la formulación del tratamiento y el
pronóstico del paciente.
Estabilidad vertebral
La columna normalmente es estable, gracias a su
configuración anatómica y a las estructuras blandas,
que unen un cuerpo vertebral con el que sigue.
Si la columna recibe un traumatismo que va más allá
de la resistencia natural de las
estructuras óseas y ligamentosas, se produce fractura y
lesión de partes blandas.
Hay algunos parámetros que nos indican que una
lesión del segmento C3 – C7 es inestable, como daño
neurológico, daño importante del complejo ligamentario,
desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue
por más de 3,5 mm, una angulación de vértebras
adyacentes de más de 11° que indica una ruptura
ligamentosa posterior importante y, además, lesión del
disco intervertebral.
Se considera también inestable cuando existe compromiso
de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral,
ligamento vertebral común posterior, pedículos y
área posterior del anillo del disco intervertebral.
En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar
diferentes formas de inestabilidad: desplazadas, desplazadas y
reducidas, potencialmente desplazables, con lesión
neurológica de más de 24 horas de evolución (antes
puede tratarse de shock medular).
Mecanismo de la
lesión
Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo
la lesión cervical, ya que de éste se puede inferir el
tipo de fractura o luxofractura que se produjo y de esto se
deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir.
En la columna cervical los mecanismos de lesión no son
únicos; habitualmente son combinados o mixtos.
En forma didáctica podemos
distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional, que como
ya dijimos, se pueden combinar:
- Flexión compresión.
- Flexión disrupción.
- Hiperextensión compresiva.
- Hiperextensión disruptiva.
- Rotación.
- Compresión axial.
Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión
cervical.
1. Flexión
compresión
2. Flexión
disrupción
3. Hiperextensión
compresiva
4. Hiperextensión
disruptiva
5. Lesiones por
rotación
6. Lesiones por
compresión axial
Clínica de la lesión
de columna cervical
Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en
pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con
traumatismo encéfalo craneano y ebriedad, ya que pasa
inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia, en
diferentes casuísticas.
En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a
saber cómo fue el accidente, para intentar determinar el
mecanismo de la lesión.
El examen se hace en decúbito dorsal, en lo posible sin
movilizar la cabeza del paciente.
El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una
tabla de traslado especial, en que se pueda fijar la cabeza; en
ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple
de C1 a C7; ello no impide realizar el examen físico
cervical ni general.
Si no hubiera collar ni tabla de traslado, se debe inmovilizar
la cabeza con una bolsa de arena a cada lado.
En la columna cervical se debe examinar la musculatura
paravertebral, si está o no contracturada, equímosis en
cuero cabelludo, dolor
localizado o referido, limitación de la movilidad, aumento
de volumen, deformidad de apófisis espinosa, desviación
de la línea media y rigidez cervical.
Examen
neurológico
Puede encontrarse desde tetraplejia a nada, pasando por
lesión monoradicular, de plexo cervical o braquial,
lesión medular parcial o completa, estática o progresiva. Se
debe valorar el estado de la lesión
neurológica; esto es fundamental para proponer el
tratamiento a seguir.
La anamnesis, el examen físico y neurológico,
permiten avanzar en un diagnóstico clínico.
El estudio imagenológico sumado al diagnóstico
clínico, permitirá hacerse en la mayoría de los
casos un diagnóstico preciso de la lesión
osteoligamentaria y plantear la hipótesis
diagnóstica con fundamento, acerca de si la lesión es
estable o inestable y cuál es el tratamiento que se
requiere.
El estudio de imagen se inicia con el examen
radiológico simple, que comprende una proyección
anteroposterior, una lateral de C1 a C7 con tracción de los
brazos o la posición del nadador y una tercera
proyección con boca abierta (transoral), que muestra C1 y C2
en anteroposterior. La proyección que da más información en la urgencia,
es la lateral de C1 a C7.
La tomografía axial computada, la resonancia
magnética y más excepcional-mente la mielografía,
nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos
óseos o discales hacia el canal raquídeo, que puedan
comprimir la médula.
Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del
canal raquídeo, ya que es un elemento para decidir el tipo
de tratamiento a realizar.
La resonancia magnética se emplea especialmente para
pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado
hacia el canal raquídeo.
Tratamiento
Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia
entre aquellos casos con y sin lesión neurológica, y
considerar además el grado de
inestabilidad.
Tratamiento de lesión cervical sin
lesión neurológica
Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer
objetivo es prevenir que se
produzca lesión neurológica.
Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento, se
intentará reducción cerrada y estabilización
externa, para evitar redesplazamientos, antes que se produzca la
consolidación ósea y la cicatrización de partes
blandas.
Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la
inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e
insuficiencia vertebrobasilar, más deformidades vertebrales,
xifosantes, artrosis y pseudoartrosis post-traumática.
Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir
mielopatía por compresión crónica de la
médula.
Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o
articular es irreductible ortopédicamente, o se trata de
lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por
ejemplo, lesión predominantemente ligamentosa), el procedimiento a seguir es la
reducción quirúrgica, o sea, estabilización
interna con asas de alambre, placas y tornillos, a lo que se
agrega injerto óseo; esta artrodesis transforma una
lesión inestable en estable.
El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o
posterior, dependiendo del sitio de la lesión, del tipo de
lesión y la experiencia del cirujano. No hay un patrón
absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe
abordar y fijar la columna.
También se debe solucionar quirúrgicamente una
lesión cervical cuando, habiendo hecho tratamiento
ortopédico, ésta se desplaza, no consolida o se
presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que
no estaban presentes en un principio.
A veces a la fijación interna se debe agregar una
inmovilización externa con collar, Minerva, halo-yeso o
halo-vest, por un tiempo adecuado.
Con el tratamiento, sea cerrado o abierto, se pretende que el
paciente se ponga rápidamente de pie, pueda moverse y
rehabilitarse precozmente.
Especial atención se debe tener
con los casos sin lesión neurológica, de la fractura
por estallido o compresión axial, en que hay compromiso de
la columna media con invasión del canal raquídeo, por
fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior
del disco.
En este caso se debe practicar tracción halo-craneana
hasta la reducción del cuerpo fracturado, y liberar el canal
y la médula de los fragmentos; luego de un tiempo prudente
de tracción, se pasa al paciente bajo tracción a un
halo-yeso, que asegure la estabilidad vertebral y la
consolidación del cuerpo vertebral, como la fractura de
cualquier hueso.
Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro
posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento
posterior, se debe ir a la reducción quirúrgica, que
consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y
de disco que están dentro del canal raquídeo; se
reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta
ilíaca de tres corticales. También se puede emplear
injerto de banco.
Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a
los cuerpos superior e inferior del
reemplazado.
Tratamiento de lesión cervical con
lesión neurológica
Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay
lesión medular.
Acá habría que preguntarse por qué se produce
la lesión medular. Si se tiene una respuesta verdadera, nos
permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave
compromiso neurológico con medidas de índole
médico.
En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del
daño medular, extraídas de trabajos experimentales
hechos con animales (conejos – monos),
provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de
energía. Se estudia el daño y los cambios
anatómicos y fisiopatológicos que se producen, con el
objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el
daño medular.
Este interés de investigar el
trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los
últimos 30 años, por el gran aumento de los accidentes
de tránsito, laborales, deportivos, etc., que dejan graves
secuelas neurológicas.
En EE.UU. por ejemplo, se producen 40 casos de traumatismo
raqui-medular (TRM) por cada millón de habitantes –
año.
Si esto sucediera en Santiago, tendríamos 160 a 200 casos
por año; con los actuales tratamientos la recuperabilidad de
las lesiones medulares es insatisfactoria.
Anatomía patológica: los cambios medulares se
producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar
hasta la necrosis y, por lo tanto, a la falta de conducción
nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación
medular.
Entre el trauma medular y la necrosis, se pasa por
alteraciones microvasculares de la sustancia gris, hemorragia
periependimaria, necrosis y hemorrágica central (6 horas),
edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24
horas).
Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una
secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente:
pérdida de conducción neuronal, alteraciones
iónicas: potasio-calcio, ATP, y metabólicas: acido
láctico.
Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el
espacio extracelular, lo que bloquea la conducción nerviosa
y puede producir necrosis celular, con lo que la célula pierde gran parte de
su K+.
El Ca++ por el contrario, que se encuentra mayoritariamente en
el espacio extracelular (mil veces más), penetra a la célula por daño de
su membrana, provocando lesión celular.
En el trauma medular se describe además disminución
del ATP y acumulación de ácido láctico
rápidamente después del trauma.
Las investigaciones tienden a
encontrar una terapia médica que evite estos cambios, que
alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia
petequial, que llevan a la isquemia, produciendo una
disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de
la lesión.
Existen varias teorías que explican esta isquemia
medular, pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada.
Sobre la base de estas teorías, se han implementado una
serie de tratamientos médicos para evitar el daño
medular. Se debería instalar precozmente y en forma ideal,
antes de 1 hora del trauma medular.
- Corticoides no se ha demostrado, por lo menos en el
hombre, un efecto
significativo. - Antioxidantes. Vitaminas C y E, Selenio,
Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para
la membrana celular. - Antagonistas del Calcio, que evitan la entrada masiva del
Calcio a la célula y, por lo tanto, evitan el daño
celular y de la membrana. Se ha usado para esto Naloxeno.
Se han propuesto otros agentes terapéuticos, sin
resultado evidente.
El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado
precozmente, ya que su pronóstico mejora sustancialmente en
comparación con los tratados en forma
tardía.
También el pronóstico es mejor cuando el daño
de la médula es parcial. En pacientes con daño medular
completo que llevan más de 24 horas de evolución, las
posibilidades de recuperación son mínimas, cualquiera
sea el tratamiento que se realice.
Las lesiones parciales de la médula tienen grandes
posibilidades de recuperación, incluso a largo plazo, cuando
son debidamente descomprimidas y estabilizadas.
Es fundamental para el pronóstico de los TRM, el
tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma,
incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Ya dijimos
que aquí se debería reconocer la lesión e
inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado, con collar
Filadelfia, tabla especial, sacos de arena etc.; esto impide que
se agrave una posible lesión cervical y medular.
Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave,
se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal, para
evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical.
Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con
daño parcial y progresivo, se debe reducir rápidamente
la luxofractura con tracción craneana, aumentando la
tracción en forma progresiva y controlando el resultado con
radiografías seriadas tomadas en el lecho del paciente; la
tracción puede llegar hasta 20 kilos.
Si no se logra la reducción con la tracción, se debe
ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la
lesión, por vía anterior o posterior, dependiendo del
daño y del mecanismo de la lesión.
Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de
transcurrido el accidente.
El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula.
El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión;
reduciendo los fragmentos desplazados, rara vez es necesario
practicar una laminectomía, ya que esto aumenta la
inestabilidad vertebral.
Cuando se trata de fracturas por flexión y
compresión axial que, después de ser reducidas por
tracción de cráneo, dejan fragmentos
intrarraquídeos que comprimen la médula, la
cirugía es urgente para retirar estos fragmentos y el
abordaje se hace por vía anterior.
En estos casos la reducción no es sinónimo de
descompresión.
En los casos de flexión disrupción con luxación
articular que no se deja reducir ortopédicamente, se
abordará quirúrgicamente por vía posterior, para
reducir y fijar; y luego eventualmente puede ser necesario un
abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la
columna anterior.
Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos
a la médula, por vía posterior, que requieran de
laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula,
por lo tanto, la laminectomía está prácticamente
contraindicada en este tipo de patología; es más, en
casos de compresión axial o fracturas por compresión,
la laminectomía agrava el problema, aumentando la
inestabilidad.
Para la indicación de descompresión anterior es
fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple,
TAC o RM), que muestre presencia de fragmentos óseos o
discales en el canal raquídeo, no obstante el tratamiento
conservador realizado previamente.
Reducido y descomprimido el TRM, se debe estabilizar la
columna cervical.
Cuando no hay daño medular, se puede lograr la
estabilidad con medios externos (halo-vest,
halo-yeso, minerva, collares, etc.); cuando hay daño
medular, el tratamiento de elección es quirúrgico.
En las lesiones medulares incompletas, es más segura la
estabilización quirúrgica, ya que ella asegura que no
se reproducirá el desplazamiento, eliminando los
pequeños movimientos que pueden mantener el edema, la
compresión y la isquemia medular.
La cirugía, en las lesiones medulares completas, permite
al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una
movilización rápida, evitando las complicaciones
habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones
pulmonares – vasculares, escaras, neumonias, etc.).
La elección quirúrgica puede ser por vía
anterior o posterior, dependiendo de la preparación y
experiencia del traumatólogo, que debe elegir los montajes
quirúrgicos que permitan una fijación estable y
segura.
FRACTURAS DE COLUMNA
TORACOLUMBAR
Es una de las fracturas más frecuentes, después de
las fracturas de fémur y de Colles.
Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito, en
caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo), en aplastamiento
(caída de murallas en terremotos). En
politraumatizados, al igual que en pacientes que quedan
inconscientes en accidentes de alta energía, la posibilidad
de fractura de la columna debe ser cuidadosamente
investigada.
Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en
gran medida de las fracturas de otros huesos; tienen
características parecidas y su tratamiento y evolución
responde a los mismos principios.
Con el progreso industrial, magnitud del tránsito, etc.,
estos accidentes serán cada vez de mayor envergadura y
frecuencia.
La gravedad de la lesión vertebral está dada
principalmente porque en su interior, la columna vertebral
encierra el tallo medular y éste se puede lesionar,
ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles.
Felizmente, éstas son de menor frecuencia comparadas con
aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso
de la columna vertebral.
CLÍNICA
Signos y síntomas
Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo
del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste
no es claro y espontáneo.
Existen también fracturas de columna sin que haya un
mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos,
en que basta una pequeña fuerza en flexión para
producir un acuñamiento del cuerpo vertebral.
Dolor
Aunque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy
evidente, sobre todo a la percusión de las apófisis
espinosas. Como la signología y la sintomatología son
poco específicas, la clínica no es determinante, por lo
que el estudio radiográfico es fundamental en el
diagnóstico de estas fracturas.
Contractura muscular
Está presente siempre en estas lesiones, con lo que se
limita fuertemente la movilidad vertebral.
Signos neurológicos
Deben ser interpretados como signos indirectos de una
fractura de la columna, que además, casi con seguridad tiene el carácter propio de una
fractura inestable. Su identificación es imperiosa; su
pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un
daño raquimedular.
Signos neurológicos como paresia, hipoestesia, anestesia,
alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos, sobre todo si son
asimétricos o progresivos, tienen un significado
inquietante, determinan un mal pronóstico y en muchas
ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de
urgencia.
Figura 37 Fractura antigua de columna vertebral torácica. |
|
Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen
compromiso esfintereano, alteraciones de la sensibilidad
perineal, reflejo anal y bulbocavernoso.
Resumiendo, hay que investigar:
·
Sensibilidad,
·
Motricidad,
· Reflejos
osteotendinosos, y
· Reflejos y
sensibilidad esfintereana.
|
Figura 38 Fractura de columna vertebral. Por |
Figura 39 Fractura de cuerpo vertebral. Que compromete |
|
CLASIFICACIÓN
Es importante comprender la clasificación de las
fracturas de la columna, porque en ella se ha usado como criterio
para su definición, los mecanismos de la fractura, la
magnitud del daño óseo resultante, la existencia de
compromiso neurológico, señalando así los factores
de los que depende el pronóstico, así como la
decisión terapéutica.
Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha
pretendido aclarar los conceptos referidos, patogenia, anatomía patológica,
clasificación de los daños óseos, etc., en un
intento de entregar al traumatólogo una guía confiable
de los daños vertebrales producidos y que lo orienten en la
proyección pronóstica y en la determinación
terapéutica.
Clasificación de Denis (1982)
Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth), Denis
ha creado su clasificación tomando en consideración
principios ánatomo-funcionales muy claros, que explican el
porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las
fracturas. Además, ha recopilado no sólo sus propios
conceptos, sino que ha incorporado en su estudio conceptos de
otros autores, que, como él, se han dedicado al estudio de
este mismo problema.
El resultado ha sido crear una clasificación muy
sólidamente fundada, expresada en forma sencilla y de
fácil comprensión.
Básicamente, los mecanismos que producen una fractura de
columna vertebral son: flexión, extensión,
rotación, cizallamientos y compresión axial.
Es excepcional que actúen aisladamente, lo habitual es
que sean varios los mecanismos que hayan actuado en forma
simultánea. De allí se explica la complejidad de su
anatomía patológica, así como la diversidad de sus
posibles complicaciones.
Las tres columnas de Denis: para este autor, la
estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está
sustentada en la existencia de tres pilares que, unidos en una
sola unidad funcional, permiten el complejo mecanismo con que
funciona el "órgano columna vertebral":
1. Columna anterior: Formada
por la parte anterior de los cuerpos vertebrales, fuertemente
unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento
común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo
fibroso del disco intervertebral, fuertemente adherido a las
caras superior e inferior de las vértebras adyacentes,
así como al cuerpo del ligamento vertebral común
anterior.
2. Columna media: Formada por
la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y sólidamente
fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y
al anillo fibroso posterior.
3. Columna posterior: Formada
por el arco óseo posterior: pedículos, láminas,
apófisis transversas articulares y espinosas y, además,
el complejo ligamen-tario posterior; ligamento interespinoso,
amarillo, cápsulas y ligamentos articulares.
La configuración anatómica y funcional de cada uno
de estos tres pilares, puede ser parcial o totalmente destruida,
en forma aislada o en conjunto, por acción del
traumatismo.
Basado en esto, Denis establece dos concepciones que son
trascendentales para la comprensión de las fracturas de la
columna vertebral.
Estabilidad de la columna fracturada
Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado
de estabilidad en que han quedado después del
traumatismo.
1. Fractura estable: Es
aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la
lesión de uno solo de los tres pilares señalados;
generalmente corresponde al pilar anterior, en las fracturas por
flexión-compresión. La fractura es estable, su
contensión es sólida, no hay daño neurológico
y su tratamiento es simple.
La situación es similar en los casos en que la
lesión sólo compromete el arco posterior.
2. Fracturas inestables: Son
aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares
comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las fracturas por
estallido, en donde existe compromiso de la columna anterior y
posterior.
Por supuesto, si son tres pilares los comprometidos, el grado
de inestabilidad será mucho mayor.
Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y
generalmente complicadas por problemas neurológicos.
Por su inestabilidad, obligan a la corrección de la
desviación de los ejes del tallo vertebral, a la
estabilización de las fracturas y a reparar los daños
neurológicos.
Grado de las lesiones
De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones, Denis las
clasifica en dos grupos:
· Fracturas con
lesiones menores.
· Fracturas con
lesiones mayores.
Fracturas con lesiones menores
Son fracturas estables, en que el segmento fracturado
corresponde a apófisis transversas, que son las más
frecuentes, a apófisis espinosas o de la "pars articular",
que son las más raras del grupo.
En general son todas ellas poco frecuentes, provocadas por
contusiones directas: puñetazo en el box, caídas de
espaldas con golpe directo en la región lumbar, o por
contractura violenta de la musculatura lumbar.
Fracturas de lesiones mayores
Se producen como consecuencia de traumatismos de gran
energía, que llegan a fracturar las estructuras óseas
de uno o varios de los pilares vertebrales.
Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la
estructura esquelética de
la columna, que se han debido clasificar en cuatro distintos
grupos. A pesar de ello, debe quedar muy en claro que este
intento de ordenación no logra incluir a muchas otras, en
las cuales la especial estructura de la fractura no se
corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados:
1. Fracturas por flexión-compresión
Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad
dentro de las de este grupo.
Se producen por un mecanismo de flexión-compresión
del pilar anterior de la columna. La vértebra es aplastada
en su mitad anterior, adopta una forma en cuña más o
menos acentuada. Las columnas media y posterior no se alteran,
confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este
tipo de fractura.
En forma muy ocasional, en angulaciones extremas, puede haber
ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco
posterior; la estabilidad sigue sin alteración. No se
acompañan de compromiso neurológico.
La tomografía axial computada es muy precisa al
determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido:
· Compresión
vertebral anterior, con fractura de la cara ventral de la
vértebra.
· Aplastamiento de la
cara vertebral superior, o craneal.
· Aplastamiento de la
cara vertebral inferior, o caudal.
· Aplastamiento de
ambas caras vertebrales.
· Aplastamiento de
una de las caras vertebrales laterales.
2. Fracturas por estallido (Fractura de Burst)
Representan un 30% de las fracturas de este grupo.
Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje
vertical de la columna; la fractura es por aplastamiento y
generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las
caras craneal y ventral del cuerpo vertebral.
Se producen por caída libre de pie, en
que la contractura muscular vertebral transforma una columna en
un tallo rígido.
La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna
anterior y medio; la fractura es inestable. Así es como en
la fractura con estallido del muro posterior, pueden emigrar
violentamente dentro del canal raquídeo, fragmentos
óseos y discales, produciendo lesiones medulares o
radiculares. Ello explica que, en fracturas de este tipo, se
produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos.
La radiografía lateral así como la tomografía
axial computada puede mostrar:
· Fractura del muro
posterior.
· Fragmentos
óseos dentro del canal raquídeo.
· Distancia
interperpendicular disminuida.
· Fractura de
cortical interna de las láminas.
· Ocupación del
canal raquídeo por cuerpos extraños. A nivel de L3,
obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no
provocar lesión neurológica, pero a nivel T12, un 25%
de ocupación ya pueden producirla.
· A todo nivel,
ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión
neurológica.
3. Fracturas por flexión-disrupción
Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de
flexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra
lumbar. Es el típico caso provocado por el antiguo
cinturón de seguridad en su sujeción abdominal.
El daño óseo compromete las columnas media y
posterior. Generalmente, la columna anterior resiste la
flexión de la columna y se constituye en el eje de la
bisagra.
La complejidad de los daños osteoligamentosos puede ser
variable, distinguiéndose varias formas:
· El rasgo de
fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un rasgo
horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor
(fractura de Chance).
· Hay compromiso
sólo de partes blandas. La disrupción se produce en un
plano horizontal con lesión del disco, ligamentos
intervertebrales y subluxación de las articulaciones
intervertebrales.
· La lesión
compromete especialmente la columna media y posterior, con
ruptura cápsulo-ligamentosa, disrupción y
subluxación de las articulaciones posteriores.
Rara vez hay compromiso por compresión de la columna
anterior (cuerpo vertebral).
4. Luxofracturas
Sin duda, corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre
todas las fracturas de la columna.
Son producidas en accidentes de alta energía, choque de
vehículos, aplastamientos, caídas de elevada altura,
etc.
Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de
atrás adelante o vice-versa, teniendo como punto fijo la
región toraco-lumbar.
En fracturas de este tipo, se comprometen las tres columnas
vertebrales, combinándose mecanismos de compresión,
tensión, rotación y cizallamento; por lo tanto, debe
considerárselas desde el primer momento como fracturas
inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y
estabilizadas.
De acuerdo con el mecanismo que la produjo, se pueden
distinguir tres tipos principales:
· Tipo A: por
flexión-rotación.
· Tipo B: por
cizallamiento.
· Tipo C: por
flexión-distracción.
RADIOLOGÍA
Con frecuencia, dado el desplazamiento de los segmentos
vertebrales fracturados, la radiografía muestra claramente
el plano de la luxofractura. En la radiografía lateral se
puede ver indemnidad del muro anterior y posterior, especialmente
cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la
luxofractura es coincidente con el disco intervertebral.
En ocasiones de grandes desplazamientos, los extremos
fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido.
La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan
valor en el pronóstico o
en el tratamiento.
CORRELACIÓN ENTRE LA LESIÓN DE LA COLUMNA Y EL
DAÑO NEUROLÓGICO
Lesiones menores con daño neurológico
Como cualquier fractura de la columna, se debe inmovilizar y
estabilizar para lograr su consolidación. Lo que la
diferencia de las fracturas de otros huesos, es la posibilidad de
lesión neurológica.
La fractura aislada de la apófisis trasversa se puede
asociar con una lesión del plexo lumbar cuando la fractura
compromete la vértebra L1 o L2; también puede
comprometerse el plexo lumbo-sacro, si la fractura compromete las
apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine).
Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a
L2, pueden asociarse con lesión del cono medular, como
consecuencia directa de la violencia del traumatismo.
Lesiones mayores con daño neurológico
Fracturas por flexión compresión: Son las
más frecuentes. La asociación con lesión
neurológica es excepcional ya que lo habitual es que se
trate de fracturas estables.
Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto
porcentaje de lesión neurológica, desde déficit
parcial, unilateral, hasta paraplejia completa.
Fracturas por flexión disrupción (cinturón
de seguridad): Cuando el meca-nismo es de gran energía,
puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia)
con mínima traducción en el estudio
radiográfico. En general, la lesión neuroló-gica
es poco frecuente.
FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA
Fracturas menores: Son todas estables.
Fracturas mayores: Cuando hay una compresión
anterior mínima o moderada, con columna media y posterior
indemne, se está en presencia de una columna estable, por lo
tanto el tratamiento es simple; reposo y deambulación
temprana. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar
tres tipos de inestabilidad:
1. Inestabilidad
mecánica: En que la columna muestra angulación,
especialmente xifosis. La inestabilidad mecánica se observa en
lesiones por compresión grave (más del 50% de
disminución del muro anterior) y en las del tipo de
cinturón de seguridad.
Estas lesiones no producen lesión neurológica, pero
puede aumentar la deformidad de columna, por lo que el
tratamiento obliga a una inmovilización externa por un
período suficiente para lograr la consolidación de las
fracturas y su estabilización.
En algunos casos puede también ser necesario la
fijación interna.
2. Inestabilidad
neurológica: Un número importante de las fracturas
por estallido no presentan lesión neurológica, pero son
potencialmente capaces de producirla, por lo que se consideran
como neurológicamente inestables.
3. Inestabilidad mecánica y
neurológica: Se observa claramente en las luxofracturas
y en las graves fracturas por estallido, con déficit
neurológico. En éstas puede producirse progresión
del daño neurológico por desplazamiento óseo.
El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir
el tallo medular y estabilizar la fractura, con el objeto de
evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y,
en las paraplejias definitivas, favorecer el inicio precoz de la
rehabilitación.
TRATAMIENTO
Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo
a la gravedad, estabilidad y compromiso neurológico de la
lesión vertebral:
1. Reposo:
a. Relativo: según la
intensidad del dolor; se indica en las fracturas menores.
b. Absoluto en cama: en
fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas
fracturas mayores estables. Por ejemplo, fracturas por
flexión-compresión, con una disminución de altura
de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%.
Reposo más inmovilización externa. Este
tratamiento se realiza en fracturas mayores, estables o
inestables mecánicas, que se puedan estabilizar
externamente; por ejemplo, fracturas por
flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50%
o en fracturas tipo cinturón de seguridad.
Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas
lesiones mayores que requieren descompresión y
estabilización. La indicación es perentoria en
fracturas por estallido con compromiso neurológico,
especialmente cuando éste es parcial y progresivo.
Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya
regresión de ella. Cuando ésta es completa, el objetivo
racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor
realizada y no para recuperar neurológicamente al
paciente.
COMPLICACIONES
Son secundarias a la lesión ósea y
neurológica.
1. Lesión de
columna. Pueden quedar secuelas por deformidad angular,
xifosis torácica o lumbar, que condiciona inestabilidad y
dolor crónico.
2. Lesión
neurológica. Produce las secuelas más graves e
invalidantes, en forma de lesiones radiculares (paresias,
paraplejias), medular (paraplejia), cola de caballo (secuela
vesical, esfinteriana).
FRACTURAS DE
LA PELVIS CONCEPTO ANATOMO-CLÍNICO
La pelvis se encuentra constituida por:
- Dos huesos ilíacos, planos, delgados, que constituyen
la pared anterior y laterales del anillo pelviano. Todos
están cubiertos por grandes masas musculares, tanto por su
cara interna y externa, que encuentran en ellos sólidos y
firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano
esté intacto y estable; cuando segmentos óseos quedan
liberados del anillo (fracturas), son objeto de la acción
contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se
insertan, provocando desplazamientos a veces de gran magnitud y
de muy difícil o imposible reducción o
contensión.
Por otra parte, la masa muscular que tapiza las paredes endo y
exopelvianas, proveen al hueso ilíaco de una
riquísima vascularización; los procesos de
consolidación se producen en plazos extraordinariamente
breves. - El sacro y el coxis cierran por atrás el semi-anillo
formado por la disposición de ambos huesos
ilíacos.
Así dispuestas estas tres piezas óseas, conforman un
anillo o cinturón, que posee ciertas características
importantes desde el punto de vista traumatológico: - Es elástico; las articulaciones sacro ilíacas
y la sínfisis pubiana, le permiten un cierto grado de
flexibilidad para soportar presiones antero-posteriores o
laterales. Traspasados los límites de tolerancia dados por la
flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea, el
cinturón pelviano se fractura. - El anillo pelviano así conformado, presenta zonas
de menor resistencia a las fuerzas compresivas:
- Es elástico; las articulaciones sacro ilíacas
a. Los dos agujeros obturadores
delimitados por pilares óseos delgados, como son las ramas
pubiana e isquiática, se constituyen en las áreas
más frágiles en la constitución del anillo
óseo.
b. La sínfisis pubiana: los
cuerpos pubianos se unen por un disco fibrocartilaginoso que
ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o
presión antero posterior. Por ello son frecuentes las
diástasis a este nivel.
c. Las articulaciones
sacro-ilíacas, encajadas una contra la otra y unidas por
masas de ligamentos extraordinariamente fuertes, especialmente
por los ligamentos sacro ilíacos posteriores, ofrecen una
sólida resistencia ante las presiones laterales.
Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de
la articulación sacro-ilíaca (disyunción), debe
considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido
extrema.
Relaciones importantes del anillo pelviano: La
estructura ósea, sólida y resistente, se constituye en
un continente protector de órganos y vísceras ubicados
en su interior; pero la íntima relación entre el
continente óseo y el contenido visceral se transforma en una
amenaza inminente, cuando fragmentos óseos producidos en una
fractura irrumpen dentro de la cavidad pelviana.
En esta situación se encuentran:
- La vejiga urinaria, ubicada inmediatamente detrás del
pubis; la relación entre ellos es íntima, en caso de
vejiga llena de orina. - Uretra membranosa, que atraviesa ambas hojas de la
aponeurosis perineal. El desplazamiento de los huesos pubianos
arrastra el diafragma aponeurótico, que es fuerte y tenso;
con facilidad secciona a la uretra, como si fuese una
guillotina. - Vasos arteriales y venosos, de apreciable calibre, que se
deslizan directamente aplicados a la superficie ósea
endo-pelviana de los huesos ilíacos: arterias y venas
ilíacas, arteria obturatriz, etc. Su ruptura genera
hemorragias violentas e incoercibles. La sangre extravasada se vierte
libremente en el espacio pelvi-rectal, retroperitoneal y
allí fácilmente se acumulan uno o más litros de
sangre, constituyendo uno de los más graves problemas
clínicos en este tipo de fractura.
El shock hipovolémico, anemia aguda, pseudo-abdomen
agudo, son las consecuencias directas de esta
situación.
CLASIFICACIÓN
Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo
pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40).
I. Fracturas por arrancamiento, provocadas por contractura
muscular violenta.
II. Fracturas o luxofracturas del anillo pelviano, debidas a
aplastamiento.
III. Fracturas del sacro y coxis.
|
| Figura 40. Fracturas de la pelvis. (a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio |
FRACTURAS EXPUESTAS
DEFINICIÓN Y CONCEPTO
Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra
directa o indirectamente comunicado con el exterior; de este
modo, el concepto de fractura expuesta se identifica con el de
herida, en la cual, uno de sus tejidos &endash;el
hueso&endash; se encuentra en contacto con el exterior. Lleva
por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y
fisiopatológicos propios de una herida: lesión de
partes blandas (piel, celular, músculos,
vasos, nervios y hueso), desvascularización y
desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos,
incluyendo el hueso, y por último, contaminación y riesgo de
infección de piel, celular y hueso (osteomielitis) que es la
complicación más temida de la fractura expuesta.
Figura 43 Graves heridas y fracturas de la mano, producidas por |
|
GENERALIDADES
Son varias las circunstancias que hacen que la fractura
expuesta sea una de las lesiones más graves y
comprometedoras de toda la traumatología:
· Es bastante
frecuente.
· Ocurre en
cualquier parte.
· Sus
circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia
no derivable".
· Obligan a un
tratamiento inmediato y perfecto.
· El éxito del tratamiento
depende, en la mayoría de los casos, del proceder del
médico.
· La responsabilidad es pues
irrenunciable e ineludible.
· En orden
jerárquico, casi en todas las circunstancias están en
juego la vida, la extremidad,
la función y la estética.
CLASIFICACIÓN
Según el tiempo transcurrido y lugar donde se
produjo
· Fracturas
expuestas recientes o contaminadas.
· Fracturas
expuestas tardías o infectadas.
A medida que transcurren las horas, las posibilidades de
infección van aumentando en forma rápida.
Puede considerarse como fractura expuesta reciente o
contaminada, aquélla que tiene menos de 6 horas; el
límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en
fracturas abiertas, con herida pequeña, sin contusión
grave de partes blandas y en aquéllas en que la herida fue
provocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso
desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o en
lugares limpios, por ejemplo, fractura expuesta en la nieve.
En fracturas expuestas con gran destrucción de partes
blandas y de piel, desvascularización de colgajos, producida
por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados,
debe considerarse que el plazo de contaminación es más
corto y ya están infectadas antes de las 6 horas
límite.
Según el grado de lesión de partes blandas
(clasificación de Gustilo)
En la actualidad es la más usada, ya que tiene una
connotación de tratamiento y pronóstico.
Se las ha clasificado en tres grados:
Grado 1
La herida es pequeña, generalmente puntiforme, con escasa
contusión o deterioro de las partes blandas (piel, celular,
músculos, etc.). El traumatismo es de baja energía.
Grado 2
La herida es amplia y la exposición de las partes
blandas profundas es evidente, pero el daño físico de
ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energía.
Grado 3
La herida es de gran tamaño en extensión y
profundidad: incluye piel, celular, músculos y con gran
frecuencia hay daño importante de estructuras
neuro-vasculares. Los signos de contusión son acentuados,
así como es evidente la desvitalización y
desvascularización de las partes blandas comprometidas.
La lesión ósea suele ser de gran magnitud.
Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona
expuesta.
El traumatismo es de alta energía.
Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos:
3a, 3b y 3c, de acuerdo con el grado creciente del daño de
las partes blandas comprometidas.
El grado 3c, en que hay destrucción total de todas las
estructuras orgánicas, debe ser considerado como una
atrición del miembro afectado.
La consideración del grado de compromiso de partes
blandas y óseas, es determinante en la apreciación
diagnóstica y en la decisión terapéutica.
Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de
fuego, las que presentan lesión vascular o neurológica
y aquéllas que se producen en terrenos altamente
contaminados (caballerizas, establos, etc.).
PROCESO DE DIAGNÓSTICO
No es tan obvio como parece. Para que el diagnóstico sea
completo, debe considerarse:
· Anamnesis:
debe ser consignado cómo, dónde y cuándo
ocurrió el accidente, con absoluta precisión, usando
los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. La
magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de
la existencia de otras lesiones (polifracturado o
politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación
de estos hechos anamnésticos.
Datos como altura de la caída, consistencia y naturaleza del suelo, velocidad del vehículo
que provocó el atropello, existencia de estado de ebriedad, tiempo
exacto transcurrido, etc., son datos de enorme valor médico
y médico-legal; suelen ser determinantes en el
pronóstico y en el tratamiento.
· Examen
físico: debe ser completo y meticuloso, referido a:
a. Signos vitales: pulso,
presión, respiración, temperatura axilar, estado de
conciencia, coloración de
piel y conjuntivas, temperatura de tegumentos, etc., considerando
antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo
polifracturado o de un politraumatizado.
b. Segmentario: cabeza, cuello,
tórax, abdomen, columna y extremidades, buscando la
existencia de otras lesiones óseas, viscerales,
encefálicas o vasculares. Es frecuente la asociación
con traumatismo encéfalo craneano.
c. Localizado el segmento fracturado:
debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas,
existencia de colgajos de piel, grado de desvitalización de
piel y colgajos, existencia de ruptura de vasos importantes,
magnitud de la pérdida de sangre; posición del segmento
fracturado, alteraciones de la irrigación e
inervación.
Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de
buena calidad, en dos proyecciones, que
abarquen todo el hueso fracturado, incluyendo las articulaciones
proximal y distal.
Si es necesario, se debe hacer estudio radiográfico de
otros segmentos, en los cuales se sospeche también otras
lesiones óseas: cráneo, columna, pelvis, etc.
Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la
infraestructura del establecimiento es adecuada, debe extenderse
el estudio inmediato a recuento sanguíneo, hematocrito,
tipificación de grupo sanguíneo, valoración de
niveles de gases en la sangre, etc.
Sin embargo, la imposibilidad de obtener datos de este tipo,
no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato.
TRATAMIENTO
Corresponde a un procedimiento de suma urgencia, no derivable,
y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté
hecho en forma completa y el estado del enfermo lo permita.
Objetivos
Son cuatro los objetivos del tratamiento de
la fractura expuesta y que jerárquicamente son:
1. Evitar o prevenir la
infección.
2. Alinear los ejes del segmento e
idealmente reducirlos en forma estable.
3. Inmovilizar los fragmentos.
4. Cubrir el hueso con tejidos
blandos. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones
óptimas, sin tensión.
El tratamiento de la fractura propiamente tal, en este
momento, es de importancia secundaria.
En la primera atención se debe pretender que la fractura
expuesta evolucione cual una fractura cerrada, libre de
infección.
Si así ocurre, cualquiera sea la situación de los
fragmentos: angulación, desviaciones axiales, rotación,
inestabilidad, etc., el especialista podrá recurrir, en un
plazo próximo, con elevadas expectativas de éxito, a
cualquier procedimiento terapéutico que el caso en
particular le aconseje; en cambio, si se le entrega una
fractura expuesta infectada, supurando, con lesiones
irreversibles de partes blandas, exposición ósea, etc.,
ningún procedimiento terapéutico será viable ni
oportuno, y el caso terminará, con seguridad, en una
complicación.
De este modo, el médico tratante, sea especialista o no,
debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa del
tratamiento, si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos
señalados y en el orden jerárquico que se indicaron.
Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser
empleados en el futuro, son resorte del especialista.
Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato
transformadas en cerradas (grado 1), otras ocasionalmente (grado
2), pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de
evolución (más de 6 horas) o pérdida extensa de
piel, existencia de otras lesiones de partes blandas.
Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar
de inmediato una fractura expuesta en cerrada, se debe dejar
sólo cubierto el hueso, habitualmente con músculo, para
protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la
piel a tensión, que irá irremediablemente a la
necrosis.
La cubierta de piel se dejará para más adelante, una
vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta
esté perfectamente limpia, sin signos de necrosis ni
infección.
Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible.
Etapas del tratamiento (aseo quirúrgico).
1. Enfermo en pabellón.
2. Anestesia: general, raquídea,
peridural, de plexo (Kulempkamf), según lo determinen las
circunstancias.
Corresponde al cirujano, conjuntamente con el anestesista, la
elección del procedimiento a seguir, dependiendo de la edad
del enfermo, antecedentes patológicos, capacidad
técnica, etc., todas circunstancias que deben ser valoradas
con extremo cuidado en la elección del procedimiento
anestésico.
3. Aseo físico: rasurado de la
piel; lavado suave con suero tibio, si no hubiera suero se puede
usar agua hervida, jabón,
povidona yodada, detergentes, etc. Incluye los segmentos
óseos en el campo del aseo; con frecuencia están
contaminados con tierra, grasa, etc.; se debe
examinar la cavidad medular.
El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la
herida quede absolutamente limpio.
Es aconsejable durante los primeros lavados, ocluir la herida
con apósitos y pinzas fija-campos, para evitar su
contaminación con la suciedad de la piel, jabón, pelos,
etc.
4. Exploración de la herida: se
debe examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de
la herida, buscando posibles lesiones de vasos, nervios,
exposición articular, etc., que pudieron pasar inadvertidas
hasta ese momento.
5. Cambio de campo operatorio:
terminado el tiempo séptico se inicia el tiempo considerado
aséptico. Se cambian sábanas, instrumental, delantal,
guantes, gorro, mascarilla, tal cual se usa en una
intervención aséptica, yodo a la piel; campo de ropa
estéril.
6. Aseo quirúrgico: con
bisturí, pinzas, tijeras, se elimina todo tejido
desvitalizado; bordes de piel, músculos desgarrados. Si el
tejido muscular presenta color negruzco, no sangra, no se
contrae al estímulo de la presión de la pinza o con
suero frío, probablemente está desvitalizado en tal
grado que irá a la necrosis; se debe resecar hasta encontrar
músculo viable.
Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se
identifican; no se suturan, pero se fijan con seda o hilo
metálico a las partes blandas; de este modo no se retraen
(tendones) y su identificación será fácil cuando
llegue el momento de su reparación definitiva. El lavado es
profuso con suero fisiológico en gran cantidad, 5 a 10
litros.
7. Tratamiento del hueso: debe caer
también dentro del campo del aseo físico y
quirúrgico. Los pequeños segmentos óseos se dejan
en su lugar; todo segmento óseo adherido a periosteo o
músculo debe ser respetado y colocado en su lugar, ya que es
casi seguro que posee una suficiente
vascularización. Los grandes fragmentos deben ser
respetados, limpiados, sus bordes muy sucios se resecan
económicamente con gubia, y se ajustan en su sitio.
La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy
cuidadosamente considerada, y se ha de limitar a fragmentos muy
pequeños, muy sucios y sin conexión con las partes
blandas.
Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible, de
acuerdo con la variedad de la fractura.
8. Cierre de las partes blandas: las
masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino,
la aponeurosis no se cierra. Si es posible, se sutura piel y
celular sin tensión. Si hubiere pérdida de piel se debe
dejar la herida abierta y el hueso cubierto por
músculos.
Los tejidos suturados bajo tensión están destinados
a la necrosis y la infección.
9. Heridas que no se suturan:
idealmente la heridas en las fracturas expuestas debieran
poder cerrarse; sin embargo,
hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas,
selladas con apósitos vaselinados.
Aunque no puedan darse normas rígidas, se aconseja
no suturar las heridas que presentan los siguientes
caracteres:
o Heridas amplias, muy
anfractuosas, con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3).
o Grandes heridas y
colgajos.
o Heridas con tejidos muy
dañados, muy sucias y muy difíciles de limpiar.
o Heridas con más de 8 a 10
horas de evolución, sobre todo si los tejidos están muy
dañados.
o Cuando las condiciones del
medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías
de asepsia.
En estas condiciones resulta más prudente esperar una
cicatrización por segunda intensión o, mejor aún,
lograr el cierre de la herida con injertos de piel.
Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48
horas, en heridas extensas, muy profundas, en que hubo gran
daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica;
se hacen aseos a repetición a las 24, 48 y 72 ó
más horas.
10. Inmovilización de la fractura: son varias las
circunstancias que deben ser consideradas para la elección
del método de
inmovilización:
o Magnitud de la herida.
o Pérdida de piel (herida
abierta).
o Riesgo de infección.
o Concomitancia con otro tipo de
lesiones (torácicas, abdominales, craneanas, etc.).
o Necesidad de traslado.
De acuerdo con ello, se emplean algunos de los siguientes
métodos:
o Tracción continua.
o Tutores externos.
o Yeso cerrado bajo vigilancia
permanente.
o Yeso abierto o
entreabierto.
La elección del procedimiento dependerá de variadas
circunstancias:
o Infraestructura
hospitalaria.
o Existencia de recursos técnicos.
o Gravedad de la
lesión.
o Capacidad técnica del
equipo de médicos tratantes.
Se debe emplear un inteligente criterio clínico para
determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo.
Si las circunstancias lo permiten, debe estimarse como una
prudente medida evacuar al enfermo a un servicio de la
especialidad.
Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos
aseos quirúrgicos, con el objeto de eliminar tejidos que se
observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones
hemáticas, masas de coágulos o focos supurados, etc. A
veces la evolución del proceso obliga a repetir una y
otra vez el procedimiento de aseo físico y quirúrgico,
como ya se ha dicho.
Según sea la evolución, se puede esperar una
cicatrización por segunda intención, o proceder a la
sutura de la herida (cicatrización por tercera
intención) cuando los signos de infección hayan
desaparecido en forma completa. Muy frecuente es la
realización de injertos para lograr, lo más rápido
posible, una cubierta cutánea adecuada.
Será la evolución del proceso, y sobre todo el
criterio clínico del médico tratante, el que
determinará el procedimiento a seguir. En este aspecto,
nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones
teóricas o pre-establecidas.
11. Antibioterapia: el uso de una antibioterapia de
amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la
operación.
El uso de antibióticos ha ido cambiando de acuerdo a la
eficiencia y especificidad de
ellos, algunos de los que se usan actualmente son:
o Penicilina y derivados.
o Cefalosporinas.
o Aminoglicósidos.
Usados en forma independiente o combinados, logran cubrir gran
parte de la gama de los gérmenes contaminantes
habituales.
El enfermo tratado así en esta primera etapa de su
fractura expuesta, debe ser observado en su evolución y en
general trasladado a un servicio especializado, para que se
continúe y termine el tratamiento definitivo.
Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una
osteosíntesis interna de entrada, en el momento de hacer el
aseo quirúrgico. Antiguamente se hizo, resultando en su
mayoría en fracasos, por infección y pseudoartrosis,
que obligaba al retiro de las placas o clavos endomedulares.
Posteriormente se proscribió el uso de elementos de
síntesis interna,
más aún con el advenimiento de los fijadores externos,
que salvaban estas complicaciones.
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