En general, si se actúa con suavidad, inspirando y
ganándose la confianza del paciente, ni siquiera es
necesaria la anestesia (focal o epidural).
1. Enfermo sentado con ambas piernas
colgando en el borde de la camilla. El peso mismo de la pierna
actúa alineando y reduciendo la fractura.
2. Médico sentado frente al
enfermo en un nivel más bajo que la camilla.
3. Colocación de malla tubular
y protección de las prominencias óseas.
4. Control visual de
la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje
lateral, antero posterior y rotación.
5. Colocación de las vendas
enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo).
Se controla y corrige los ángulos del pie, evitando la
posición en equino, en varo o valgo; se controla y corrige
los ejes de la pierna: rotación, varo-valgo y ante o
recurvatum.
6. Fraguado el yeso que inmoviliza el
pie, se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo
tiempo).
7. Control radiográfico de la
posición de los fragmentos.
8. Se extiende la rodilla hasta
dejarla en una semiflexión; entonces, se prolonga el yeso
hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer
tiempo).
9. Enfermo hospitalizado:
o Pierna elevada.
o Control clínico
permanente.
o Alerta ante los signos de
compresión dentro del yeso.
o Iniciar de inmediato
ejercicios activos de
movilización de los dedos del pie, cuádriceps y
cadera.
10. Alta cuando:
o Se haya comprobado que no hay
edema.
o El control radiográfico
demuestra una correcta y estable reducción.
o No haya molestias derivadas del
yeso.
Cuidados posteriores
Primera fase
1. El enfermo puede empezar a caminar
con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso) desde el día
siguiente de la reducción.
2. Si no camina, debe permanecer en
cama, con la pierna elevada.
3. A los 7 a 10 días, el
riesgo del
edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario
mantener la pierna elevada.
4. Controlar la práctica de los
ejercicios de cuádriceps, cadera y movimiento de
los dedos del pie.
5. El estado del
paciente y el estado del
yeso, deben ser controlado cada 7 a 10 días.
6. Así se mantiene por 3 a 5
semanas. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda
fase en el tratamiento.
7. Nuevo control
radiográfico.
Segunda fase
Transcurridas 4 a 5 semanas:
1. Se saca el yeso. Aseo de la pierna;
examen del estado de la piel.
2. Control clínico de la
estabilidad del foco de fractura. No debe olvidarse que es el
examen clínico y no el aspecto radiográfico del
foco de fractura, el que da una más fiel información respecto al progreso de la
consolidación.
3. Radiografía: de control sin
yeso.
4. Colocación de nuevo yeso,
siempre en tres tiempos, como fue colocado la primera vez.
o Taco de marcha.
5. Nueva radiografía de
control, una vez fraguado el yeso.
6. Corrección de desviaciones
de eje si las hubiera.
7. Si el grado de estabilidad
clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto
a su solidez, puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones.
Si así no ocurriera, no se autoriza la marcha hasta el
próximo control.
En estas condiciones, caminando con apoyo del yeso, con ayuda
de bastones, se mantiene hasta cumplir 3 meses de
tratamiento.
Tercera fase
Cumplidas las 12 semanas:
1. Se retira el yeso.
2. Aseo y examen del estado
trófico de la piel.
3. Control clínico del grado de
solidez y estabilidad del foco de fractura.
4. Radiografía de control.
Según sea de confiable clínicamente el callo
óseo, complementado por la información
radiográfica, se procede:
1. Retiro definitivo del yeso.
2. Deambulación controlada con
apoyo de bastones.
3. Venda elástica.
4. Rehabilitación controlada de
movimientos de rodilla, tobillo, pie y ortejos.
5. Rehabilitación controlada de
cuádriceps.
6. Control clínico cada 10, 15,
20 y 30 días, hasta su recuperación completa.
7. Control radiográfico a los
30 y 60 días de sacado el yeso.
Inmovilización funcional
Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de
confiable clínicamente el callo de fractura, y dependiendo
de la experiencia técnica del médico tratante,
podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una
bota de yeso (bota de Sarmiento), con apoyo en tuberosidad
anterior de la tibia, muy bien modelada en torno a la base
de los platillos tibiales, con apoyo en el contorno rotuliano,
dejando libre el hueco poplíteo, lo que le permite la
libre flexión de la articulación de la rodilla.
En la medida que haya dudas clínicas de una
consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo
de este tipo de yeso, es aconsejable decidirse por continuar la
segunda y tercera fase con bota larga, bien modelada y
ambulatoria.
La técnica del yeso con "inmovilización
funcional", reactualizada por Sarmiento, corresponde a una
modalidad de tratamiento que es privativa del especialista ya
avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica.
Circunstancias especiales que complican las fracturas de la
tibia
En la inmensa mayoría de los casos, la fractura de
tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la
evolución y el tratamiento que hemos
descrito. Sin embargo, con cierta frecuencia, la fractura se
rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el
plan
terapéutico que hemos señalado:
· Fracturas
expuestas recientes o antiguas ya infectadas.
· Fracturas con
gran edema de la pierna, bulas, escoriaciones, quemaduras,
etc.
· Fracturas
inestables.
Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones
terapéuticas variadas y que son particulares para cada
caso en estudio. Su tratamiento es propio del especialista, en un
ambiente
médico-quirúrgico altamente especializado. Daremos
solamente algunas pautas básicas de procedimiento.
1. Fracturas
expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos
principios
básicos:
a. Evitar procedimientos
que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento
incruento).
b. Abrir y exponer
ampliamente el foco expuesto.
c. Aseo físico y
quirúrgico del foco.
d. Aponer o reducir los
extremos óseos; no olvidemos que no es ése
precisamente el objetivo de la
intervención.
e. Cierre por planos
(excepto aponeurosis). Músculos afrontados, celular y piel. Es una
condición indiscutible, que ninguna sutura debe quedar a
tensión.
f.
Inmovilización por procedimientos que el médico
habrá de seleccionar según lo aconsejen las
circunstancias:
1. Tracción
continua transesquelética (desde el calcáneo).
2. Bota larga de yeso, con
ventana frente al foco. Sólo se recomienda en fracturas
expuestas de grado I.
3. Férula de yeso,
muy bien ajustada, en fracturas bien reducidas y consideradas
estables.
4. Fijación
externa, reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado II o
III) con pérdida de sustancia, infectadas, etc.
g. Control permanente de
la evolución de la herida y de la fractura.
h. Antibioterapia
adecuada.
i. Cuando las
circunstancias propias de la exposición
hayan desaparecido, se continúa el tratamiento tal cual se
hace en una fractura cerrada.
Fracturas con gran edema, bulas, erosiones o quemaduras.
Instalar:
.
Tracción continua transcalcánea.
a. Férula de
Braun.
b. Pierna elevada.
c. Control permanente.
d. Cuando las
circunstancias adversas hayan desaparecido, se perfecciona la
reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa
traumatológica).
Generalmente debe ser realizada con anestesia general, epidural y
control radiológico.
e. Fijación
externa. Reservada para especialistas que posean una buena
experiencia en el procedimiento.
Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis
tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de
estabilizar. Una alternativa de tratamiento ortopédico
para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje
enyesado con agujas de transfixión ósea e
incorporadas al vendaje enyesado:
. Anestesia
general o epidural para reducir la fractura en mesa
traumatológica.
a. Conseguida y mantenida
la reducción, se transfixiona el segmento proximal y el
distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. La
transfixión se realiza 3 a 4 cm, por lo menos, por encima
y por debajo del foco de fractura.
b. Comprobada la
mantención de la reducción correcta, se coloca bota
larga de yeso, incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman,
que quedan incorporados al yeso.
c. Control de la
reducción de la fractura.
d. Si quedan defectos en
la angulación de los fragmentos, se corrigen con los
cortes en cuña del yeso ya fraguado.
e. Los clavos se extraen
después de un plazo de 4 a 6 semanas.
f. Se
continúa con el tratamiento según la forma
habitual.
Tratamiento quirúrgico
Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento
quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más
discutido.
La lista de complicaciones directamente producidas por la
intervención es larga; sin duda que de todas ellas, la
más temible por sus consecuencias es la infección.
Es por eso que en casi todos los servicios
traumatológicos del mundo, se preconiza como método de
elección el tratamiento ortopédico ya descrito,
reservando la técnica quirúrgica para casos
seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas.
Sin embargo, el largo tiempo de inmovilización
(mínimo 3 meses), la atrofia muscular y las rigideces
articulares que conlleva, hacen que los casos de irreductibilidad
determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento
quirúrgico, permitiendo una reducción
anatómica y estable, una movilización articular
precoz y una deambulación con descarga más segura y
precoz.
Indicaciones
· Fractura
expuesta.
· Fractura
irreductible.
· Fractura
inestable.
· Fractura
con compromiso vascular.
· Fractura en
hueso patológico.
· Fractura
conminuta.
El cirujano puede sentir una poderosa tentación por
resolver el problema usando placas, tornillos, clavos
intramedulares, etc., engañado por la aparente facilidad
que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. El
error es evidente; las dificultades técnicas
para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser
insuperables, constituyéndose a menudo en una
intervención de gran complejidad.
Además, el precio que el
enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser
elevado y de proyecciones insospechadas.
La lista de complicaciones que pueden presentarse es
temible:
o Infección de la
herida.
o Osteomielitis del foco de
fractura.
o Retardo de la
consolidación.
o Pseudoartrosis.
o Dehiscencia de la herida.
El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica
quirúrgica en una fractura de tibia, no debe ignorar que
ya es un desastre una pseudoartrosis, pero si la pseudoartrosis
está infectada, el desastre puede tener consecuencias
catastróficas.
Si la indicación quirúrgica
(osteosíntesis) es válida, debe ser realizada bajo
las siguientes condiciones:
o Cirujano traumatólogo
altamente competente en cirugía ósea.
o Servicio de
cirugía traumatológica de excelencia.
o Dotado de una infraestructura
tecnológica de superior calidad.
o Asepsia garantizada en todas y
cada una de las fases del tratamiento.
o Instrumental quirúrgico
completo. Aquí no se admiten improvisaciones.
o Si todas estas condiciones son
dadas, siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer
al enfermo a un riesgo de tan alto nivel.
o El tratamiento de un fractura
de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el
médico tratante, que es aconsejable sea derivada a un
médico especialista.
o Si se estima que el
tratamiento debe ser quirúrgico, su traslado a un Servicio
de la especialidad es perentorio.
Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de
pierna
Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el
procedimiento quirúrgico a elegir en la
osteosíntesis de la fractura, es la lista, todavía
incompleta, de las más diversas técnicas
actualmente en uso habitual:
· Enclavado
endomedular con clavo Kuntschner.
· Enclavado
endomedular con clavo Kuntschner, bloqueado.
· Placa de
osteosíntesis.
· Tornillos en
fracturas oblícuas o espiroídeas.
· Clavos de
Enders.
Ante esta variedad de procedimientos a usar, la
decisión final de su elección queda sujeta al
criterio del médico tratante, que habrá de
considerar muchos factores antes de tomar su decisión.
Con elevada frecuencia, una conducta
razonable, inteligente y prudente de parte del médico
tratante, no especialista o con escasa experiencia, es el
traslado del enfermo a un servicio de la especialidad.
En la mayoría de los casos, el enfermo le
quedará eternamente agradecido
LESIONES TRAUMÁTICAS DEL
TOBILLO
Corresponden al grupo de
lesiones traumáticas quizás más frecuentes
de la vida diaria; por ello todo médico, cualquiera sea su
lugar de trabajo, en
algún momento, se verá obligadamente requerido a
atender a un lesionado del tobillo.
Es posible que, en muchas circunstancias, la lesión
deba ser atendida por un especialista; pero sin lugar a dudas, un
médico con conocimientos y destreza adecuados, aunque no
sea un traumatólogo, debiera conocer el tratamiento
definitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas
lesiones.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y FUNCIONALES
· La
articulación del tobillo queda conformada por los extremos
distales de la tibia y peroné, que estructuran una mortaja
dentro de la cual encaja en forma muy ajustada, el cuerpo del
astrágalo.
· La
articulación es del tipo de las trócleas, en que
las superficies armonizan en su diseño
en forma perfecta. Cualquier desplazamiento lateral de una
superficie sobre la otra, aunque sea mínima
(sub-luxación), rompe la correspondencia entre ellas.
· La
articulación queda sujeta por los ligamentos laterales:
extremos peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo e
interno, tibio astragalino o deltoídeo, extremadamente
fuerte. La mortaja tibio-peronea, por su parte, queda sujeta por
los ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior, e
indirectamente por la membrana inter-ósea.
· La
articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos
movimientos:
·
Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje
transversal, se levanta y se acerca a la cara anterior de la
tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°.
·
Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo
eje transversal, hasta formar un ángulo de 30 a
40°.
Otros movimientos que ejecuta el pie, no son, normalmente
realizados por la articulación del tobillo:
·
Rotación interna, aducción o inversión: la articulación del
tobillo no posee normalmente este movimiento; el pie lo ejecuta
girando en torno a un eje antero-posterior: el borde interno se
eleva y el externo desciende. El pie realiza este movimiento a
nivel de la articulación sub-astragalina. Anormalmente, la
articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento
por desplazamiento exagerado (traumático) de la
articulación sub-astragalina.
·
Rotación externa, abducción o eversión: el
pie gira en torno al mismo eje antero-posterior, pero en sentido
inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se
eleva.
·
Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay
eversión, abducción y flexión dorsal del
pie.
·
Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el
antepie gira hacia medial en aducción y flexión
plantar. El astrágalo es arrastrado a un verdadero
movimiento de tornillo, girando en torno a un eje vertical;
así le ofrece a la estrecha mortaja tibo-peronea un
diámetro mayor al que ésta puede soportar y con
ello provoca la diástasis de la articulación
tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos.
TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO
Quizás no haya lesión traumática que
tenga a su haber un mayor número de clasificaciones, cada
cual más compleja, que sólo han contribuido a hacer
aún más confusa la comprensión del
problema.
Deben distinguirse dos tipos de lesiones:
I. Lesiones de partes blandas: esguinces.
II. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares.
Lesiones de partes blandas
Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no
revela lesión ósea. Sin embargo, ello no significa
en modo alguno que la lesión, por este solo hecho, deje de
tener gravedad. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un
pronóstico peor que el de una fractura maleolar.
Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula
articular, de magnitud variable de acuerdo con la violencia del
traumatismo.
Según sea la magnitud del daño se
pueden clasificar en dos grupos:
·
Entorsis.
·
Esguinces.
Conceptos
Entorsis: corresponde a una lesión de poca
magnitud, con distensión cápsulo-ligamentosa, sin
ruptura de sus fibras. El cuadro es doloroso, produce edema del
tobillo y generalmente no hay equímosis en el sitio de la
lesión.
Es un término poco usado entre nosotros, y en la
práctica se prefiere usar el término de
esguince.
Es una medida de buena prudencia clínica, ya que no
resulta fácil ni seguro
diferenciar entre una u otra lesión, toda vez que la
sintomatología no permite siempre una
diferenciación diagnóstica.
En el esguince, en cambio, hay
una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato
cápsulo-ligamentosos de la articulación del
tobillo.
Dentro del concepto
"esguince", se incluyen lesiones de diverso grado de gravedad;
desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial
del ligamento, hasta aquéllas en las cuales hay una
destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso
de la articulación. Hay ruptura de los ligamentos
externos, internos y aun de parte de la membrana
interósea.
Así, se pueden distinguir tres grados:
Grado I : leves, con ruptura parcial del ligamento externo o
interno.
Grado II : de gravedad mediana, con ruptura del ligamento pero
sin signos clínicos de subluxación de la
articulación.
Grado III : muy graves. Con signos clínicos de desgarro
de ligamento interno, externo y aun de los tibio-peroneos. Con
seguridad hay
desgarro capsular. Por ello la articulación ha sufrido
lesión grave en su estabilidad; en lesiones de este tipo
debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una
subluxación, sea externa o interna, de la
articulación del tobillo, aun cuando el examen
radiográfico no logre demostrar la lesión.
Mecanismos de acción
1. El tobillo es llevado con mayor o
menor violencia en un movimiento de inversión o
eversión forzada.
2. Los ligamentos internos o externos
son progresivamente distendidos.
3. Si el desplazamiento prosigue, la
resistencia del
ligamento es sobrepasada, y éste se desgarra parcial o
totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de
inserción ósea (lo más frecuente); suele
arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de
inserción, lo cual se detecta en la
radiografía.
4. Si el movimiento lateral de
inversión o eversión continúa, al desgarro
de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula
articular y de las fibras de la membrana interósea.
5. Si la inversión o
eversión es llevada a un grado máximo, el
astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación
externa o interna; al girar ofrece un mayor diámetro
transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea. Como
consecuencia se abre la articulación con ruptura de los
ligamentos tibio-peroneos inferiores, generándose la
diástasis tibio-peronea.
Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un
grado de desplazamiento del astrágalo, con los caracteres
de una sub-luxación.
6. Si el movimiento de
inversión o eversión prosigue, puede ocurrir:
a. Que el astrágalo choque
contra el maleolo tibial y lo fracture (inversión del
pie).
b. En su movimiento de
inversión y rotación, el astrágalo arrastra
al maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los
ligamentos; le imprime un movimiento de rotación y lo
fractura, generalmente por encima de la sindesmosis (fractura
supra-sindesmal).
c. Si el desplazamiento es en
eversión, el ligamento deltoídeo es traccionado, y
arranca el maleolo tibial, que generalmente se desplaza y gira
sobre su eje.
d. Si la violencia del traumatismo es
extrema, el astrágalo ya sin sujeción alguna, se
desplaza hacia el plano dorsal del tobillo, mientras la tibia lo
hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrás,
el maleolo posterior de la epífisis tibial inferior, en su
desplazamiento anterior, choca con el astrágalo y se
fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del
pie.
e. Con frecuencia ocurre además
la luxación lateral interna o externa del tobillo.
f. Finalmente, se llega a
producir la luxación completa y la exposición, con
ruptura de la piel. Tenemos la luxofractura expuesta.
Cualquiera sea la lesión producida, desde la más
simple (entorsis) hasta la más grave (luxofractura), en
general tienen el mismo mecanismo de producción. La diferencia radica, dentro de
ciertos límites,
en la magnitud de la fuerza
productora del traumatismo.
Signos y síntomas
Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que
permitan deducir datos que
orienten hacia el diagnóstico, así como la magnitud de
los daños:
· Peso
corporal.
· Carga de peso en
el momento del accidente.
· Actividad que se
desarrollaba en ese instante: deambulación normal, durante
una carrera, o cayó con el tobillo torcido desde cierta
altura, etc.
· Intensidad del
dolor.
· Rapidez del
aumento de volumen; su
intensidad.
· Posibilidad de
caminar, etc., son sólo algunos de los antecedentes
orientadores en el diagnóstico exacto.
Sin embargo, no siempre hay una relación directa en la
aparente intensidad del traumatismo sufrido, con la gravedad real
de la lesión. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento
de formular una hipótesis de diagnóstico en la
primera atención de urgencia.
Dolor: generalmente intenso; a veces llega a tal grado
que provoca una lipotimia. El enfermo logra caminar con
dificultad o sencillamente no lo puede hacer.
Aumento de volumen: puede ser instantáneo,
progresivo y alarmante para el enfermo. Significa la existencia
de un daño orgánico, sea óseo o de partes
blandas; la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele
revelar la gravedad de la lesión.
Equímosis: empieza a aparecer dentro de las
primeras horas y se extiende al tobillo, borde externo del pie,
hasta los dedos y pierna, si el enfermo descansa con el pie
elevado.
Palpación: dolorosa en toda la extensión
del tobillo. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al
cuerpo de los maleolos o en zonas en torno a ellos, inducen a
identificar el sitio del daño, sea óseo o
ligamentoso.
Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la
presión
del área de la sindesmosis tibio-peronea inferior;
señala, sin lugar a dudas, lesión de la
articulación y eventual compromiso de la mortaja
tibio-peronea.
Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de
la mortaja tibo-peronea es importante, con diástasis
articular, puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del
astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo
astragalino).
Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra,
tomando el retropie con fuerza, se busca desplazar el
astrágalo en sentido lateral. Su identificación es
importante, pero su realización a veces es difícil
o imposible por el dolor de la zona traumatizada.
Estudio radiográfico
Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad.
Deducir un diagnóstico cierto, basándose
sólo en todos estos hechos clínicos, implica el
riesgo de cometer errores de diagnóstico.
Por ello el estudio radiográfico, aun en lesiones
aparentemente intrascendentes, es obligatorio; su omisión
es inexcusable.
Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en
posición neutra, con pie al zenit y otra, con pie en
rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la
articulación tibio-peronea inferior en un plano
coincidente con el de sus superficies articulares. Ello
identifica la posible diástasis articular.
La segunda proyección es lateral, y muestra posibles
rasgos de fractura maleolares. No es infrecuente que fisuras o
aun fracturas graves, sean difícilmente identificables en
un solo plano anteroposterior.
El examen radiográfico señalado puede
complementarse con radiografía anteroposterior con
inversión forzada del retro-pie. El examen debe realizarse
con muy buena anestesia local o general y la maniobra debe ser
practicada por el propio traumatólogo. De resultar
positiva, muestra el desplazamiento del cuerpo del
astrágalo dentro de la mortaja, y la diástasis de
la articulación tibio-peronea inferior.
La confirmación radiográfica de que no existen
lesiones óseas, no autoriza para considerar a la
lesión como intrascendente o de poca importancia. La sola
lesión de las partes blandas, puede llegar a ser de
extrema gravedad.
La posibilidad, muy frecuente, de una subluxación
astragalina, con diástasis de la sindesmosis, reducida en
forma espontánea, debe ser cuidadosamente considerada en
todos los casos. El pronóstico de este tipo de lesiones es
grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión
terapéutica.
Tratamiento
Identificada la lesión en su verdadera magnitud, debe
procederse a su tratamiento inmediato:
Primera etapa
1. Inmovilización del tobillo
con bota corta de yeso, almohadillado con una delgada capa de
algodón
(o soft-band). Se deja la bota de yeso abierta o entre-abierta,
no ambulatoria (sin taco); pie elevado.
2. Analgésicos.
3. Control cuidadoso y continuado de
la evolución.
4. Extrema atención a los
signos de compresión por el edema del tobillo y pie, aun
cuando el yeso esté entre-abierto. Ello no es
garantía segura en cuanto a prevenir el edema.
5. Anti-inflamatorios no esteroidales:
la indicación es relativa, considerando que la
inmovilización determinada por el yeso se constituye en el
más poderoso medio para disminuir el proceso
inflamatorio en evolución.
Una excelente práctica, si el enfermo no es hospitalizado,
es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de
la lesión, riesgo de la compresión y cómo
identificar sus signos. Deben ser instruidos sobre el modo de
proceder en tal emergencia.
Buena precaución es dar todas las instrucciones por
escrito.
6. Analgésicos orales.
7. Instruir al enfermo sobre la
posible aparición de equímosis en los días
siguientes. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las
identifiquen con una gangrena de los ortejos.
Segunda etapa
Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda, particularmente el
edema, entre los 5 a 10 días del accidente se retira la
bota de yeso, que fue provisoria, y se coloca bota corta de yeso
ambulatoria, con taco de marcha. Se le mantiene por 4 a 6
semanas, dependiendo de la magnitud de los daños,
inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de
los signos y síntomas iniciales.
Si el médico que realizó la primera etapa de
emergencia, no es quién continúe con el
tratamiento, junto con derivar al enfermo debe enviar un informe detallado
de la apreciación personal de la
posible magnitud de las lesiones. Ello será de utilidad para el
médico tratante que recibe el caso.
El control del enfermo enyesado debe ser permanente; por lo
menos cada 7 a 10 días, hasta cumplir el período de
inmovilización.
Tercera etapa
Transcurrido el tiempo de inmovilización, se deben
cumplir los siguientes tiempos:
· Idealmente quien
retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. Si
así no fuese, es indispensable realizar un examen
cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que
estuvo enyesado.
· Instruir sobre el
tratamiento de la piel, posiblemente reseca por el yeso.
· Informar
claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso.
Que ahora se inicia un período de rehabilitación
cuya duración es incierta; aproximadamente durará
tanto tiempo como estuvo inmovilizado.
· Tranquilizar
respecto a la trascendencia de signos y síntomas que
habrán de aparecer, una vez retirado el yeso.
· Uso de venda
elástica: enseñar al enfermo o familiares el
arte de
colocarla.
· Autorizar la
marcha, por períodos paulatinamente progresivos.
· Controlar la
evolución periódicamente, hasta su total
recuperación.
Fracturas y luxofracturas del tobillo
Constituyen una de las lesiones más frecuentes en la
vida civil, deportiva, laboral, etc.
Quizás más que en ninguna otra, en estas
lesiones se requiere, de parte del médico que recibe a uno
de estos enfermos, un conocimiento
claro y preciso de la naturaleza de la lesión, de su mayor
o menor gravedad, y del tratamiento que en ese momento
deberá realizar.
Principios básicos que deben considerarse en el
manejo de estos enfermos
· La aparente
magnitud, mayor o menor del traumatismo, no siempre está
en relación directa con la gravedad de los daños
sufridos en la articulación del tobillo. Por ello, deducir
de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las
lesiones, constituye un error y es causa de muchos
diagnósticos equivocados.
· De ello se
deduce que en toda lesión traumática del tobillo,
por simple que parezca, el estudio radiográfico completo
es imperativo.
· Frente a
toda lesión traumática del tobillo, la posibilidad
de una subluxación externa, anterior o posterior al
astrágalo debe ser cuidadosamente considerada, aunque la
radiografía no lo demuestre así. El desplazamiento
astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea,
pero el daño articular existe. Ello es determinante en el
pronóstico y tratamiento.
· Si la
radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares,
la posibilidad de que hubo una subluxación es
inminente.
Si la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la
articulación tibio-peroneo inferior (fractura sindesmal) o
se encuentra por encima de ella (fractura supra-sindesmal), debe
considerarse que la subluxación del astrágalo es
una realidad.
· Cuanto
más alta sea la fractura del peroné, en
relación a la sindesmosis, más intensa debe ser
considerada la lesión ligamentosa tibio-peronea: ruptura
de los ligamentos peroneos externos, tibio-peroneo anterior y
posterior y de la membrana interósea. Por ello, la
insuficiencia de la mortaja tibio-peronea debe ser considerada
como un hecho evidente.
· La
configuración anátomo-funcional de la mortaja
tibio-peronea en relación al astrágalo exige una
correspondencia exacta.
El tratamiento de una luxofractura del tobillo obliga a una
reposición exacta de la relación mortaja y
astrágalo.
Clasificación
Resulta extremadamente difícil establecer una
clasificación de las luxo-fracturas del tobillo. Prueba de
ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4
ó 5 clasificaciones distintas, todas ellas basadas en
puntos de vista diferentes y que, en general, no han logrado
aclarar el problema, pero sí han conseguido hacerlo
más confuso e incomprensible.
Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el
mecanismo de acción
del traumatismo, deduciendo de éste el tipo de
lesión y su magnitud.
a.
Fracturas por abducción.
b. Fracturas por aducción.
c. Fracturas por rotación
externa con diástasis tibio-peronea inferior, en que hay
pronación del pie (las más frecuentes).
d. Fracturas por rotación
interna, con supinación del pie.
Clasificación de Wiles-Adams: está basada
en el tipo de daños anatómicos sufridos por la
articulación:
a.
Desgarro de los ligamentos del tobillo, secundarios a una
subluxación astra-galina momentánea, que se ha
reducido en forma espontánea.
b. Desgarro de los ligamentos del
tobillo, asociado a fracturas maleolares.
c. Fracturas maleolares sin
desplazamiento de fragmentos.
d. Fractura del tobillo con
subluxación externa o postero-externa.
e. Fractura del tobillo con
subluxación interna o postero-interna.
f. Fractura del tobillo
con luxación anterior de la pierna.
Clasificación de Willeneger y Weber: es,
de todas, la más simple. Se basa fundamentalmente en las
características de la fractura del maleolo peroneo: nivel,
grado de desplazamiento, orientación de la superficie de
la fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la
lesión articular, del compromiso de partes blandas,
integridad de la articulación tibio peronea inferior,
considerada como esencial en la función
del tobillo.
Así, se clasifican las luxo-fracturas en tres
tipos:
· Tipo A: la
fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de
la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura del
maleolo interno. No hay lesión ligamentosa importante. Hay
indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, de la
membrana interósea, así como del ligamento
deltoídeo.
· Tipo B:
corresponde a una fractura espiroídea del peroné, a
nivel de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura
por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento
deltoídeo. Debe considerarse la posible ruptura del
ligamento tibio-peroneo inferior, con la correspondiente
subluxación del astrágalo e inestabilidad de la
articulación.
· Tipo C:
fractura del peroné por encima de la sindesmosis; la
fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de
la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné
(fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad,
sobre todo cuando se acompaña de fractura del maleolo
interno; el estudio radiográfico debe abarcar todo el
esqueleto de la pierna.
Las lesiones ligamentosas son extensas; hay inestabilidad de
la articulación, las subluxaciones son frecuentes y hay
desgarro de la membrana.
Sintomatología
· Dolor
espontáneo, generalmente intenso; se exacerba con los
movimientos o tentativas de caminar. Es preciso e intenso a la
presión del sitio de la lesión.
· Aumento de
volumen, rápido en aparecer y progresivo.
·
Equímosis tardías, submaleolares y que a veces
descienden a lo largo de los bordes externo o interno del
pie.
· Impotencia
funcional.
Importante es cómo el simple esguince, arrancamiento
del vértice de un maleolo, la fractura uni o bimaleolar y
aun la subluxación del tobillo, pueden presentar una
sintomatología enteramente similar.
"Nunca está más expuesta la reputación de
un traumatólogo, que cuando pretende hacer un
diagnóstico seguro, basándose sólo en hechos
clínicos" (Watson Jones).
La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad.
Por ello la radiografía es indispensable y
obligatoria.
Examen radiográfico
La inseguridad
del examen clínico para establecer un diagnóstico
correcto obliga, en forma absoluta, a realizar un estudio
radiográfico completo, aun en lesiones aparentemente
simples.
Deben realizarse radiografías por lo menos en tres
planos:
· Anteroposterior,
con el eje del pie perpendicular al plano de la placa.
· Lateral, con el
eje del pie paralelo al plano de la placa.
· Oblícua,
con el eje del pie en rotación interna, en un
ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. En
esta incidencia, el plano de la sindesmosis queda orientada en el
mismo sentido que el haz de los rayos.
Ante la sospecha de diástasis de la sindesmosis, puede
ser necesario obtener una radiografía antero-posterior y
otra oblícua, con una maniobra de inversión forzada
del retropie. La maniobra debe ser realizada personalmente por el
traumatólogo y bajo anestesia general o local.
Si existe daño en la integridad del aparato
cápsulo-ligamentoso de la mortaja, se consigue el
desplazamiento en aducción del astrágalo. El no
detectar el daño articular induce a un grave error
diagnóstico.
Tratamiento
Deben considerarse en dos momentos distintos:
– Tratamiento de urgencia.
– Tratamiento definitivo.
Tratamiento de urgencia
Las circunstancias en que generalmente se produce el
accidente, la intensidad de la sintomatología y el
detectar desde el primer momento la gravedad posible de la
lesión, obliga a que todo médico, no necesariamente
especialista, posea un mínimo de conocimientos referidos
al tema y pueda así, tomar una determinación
correcta.
Medidas de urgencia
a.
Enfermo acostado.
b. Analgesia inyectable, si ello fuese
posible.
c. Retirar calzado.
d. Inmovilización provisoria con
férula de cartón, de yeso, etc., según lo
permitan las circunstancias.
e. Traslado inmediato a un centro
asistencial.
Medidas de urgencia en un centro médico no
especializado
a.
Retiro de la inmovilización de urgencia, si ella resulta
inadecuada.
b. Estudio radiológico del tobillo.
Comprobación de la magnitud del problema, lo que
determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a
seguir.
c. Recambio de la inmovilización, si
ello fuese menester, por una férula de yeso o bota corta
almohadillada, provisoria, abierta y entre-abierta; pierna
elevada y traslado.
d. Analgesia inyectable, si ello fuese
necesario.
e. Evacuación, con las
radiografías e informe escrito, de los hallazgos
clínicos y tratamientos realizados.
En la mayoría de los casos las medidas señaladas
son suficientes para resolver el problema de la emergencia. La
continuidad del proceso le corresponderá al
especialista.
Hay, sin embargo, una situación de especial gravedad
que obliga al médico de urgencia, sea o no
traumatólogo, a actuar en forma inmediata.
Ocurre en la luxofractura cerrada, con desplazamiento anterior
de la tibia y posterior del pie; la epífisis distal de la
tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo, distiende la
piel del dorso del pie, generando una fuerte compresión de
atrás adelante, que lleva en el plazo de una pocas horas a
la necrosis de piel y celular.
Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar; los
bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares,
al presionar a su vez la piel que los cubre, hacen inminente la
exposición de la luxofractura.
La reducción de la luxofractura, aunque no sea
perfecta, cumple el objeto esencial de volver los segmentos
óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión
de la piel. El término del proceso será objeto del
especialista.
Tratamiento definitivo
Puede ser ortopédico o quirúrgico.
Objetivos
· Reducir los
fragmentos óseos desplazados, a su sitio normal.
· Reducir la
subluxación si persiste. Debe considerarse que ésta
pudo haber existido y que se redujo en forma
espontánea.
· Conseguir la
reducción de la mortaja tibio-peronea, de modo que el
astrágalo recupere su encaje perfecto.
Los objetivos
señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos
ortopédicos. El desplazamiento de los maleolos adquiere
tal característica, que obliga a la reducción
quirúrgica. Sin embargo, debe considerarse que ello ocurre
en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que
si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos
señalados, éste se constituye en el método
de elección.
De este modo, debe mantenerse el criterio que los tratamientos
quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o
fracaso de un tratamiento incruento. Ningún tratamiento
quirúrgico, por eficiente que parezca, logrará
superar a un buen tratamiento ortopédico, si con él
se han logrado los objetivos señalados. La tendencia
actual, que induce a "operar casi todas las fracturas
maleolares", constituye una evidente exageración, no
carente de riesgos y
complicaciones.
Fracturas o luxofracturas de tratamiento
ortopédico
· Fractura
uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos.
· Fracturas
uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas
ortopé-dicamente.
·
Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma
perfecta.
Técnica del procedimiento de reducción
ortopédica
1. Paciente en decúbito dorsal,
en camilla o mesa quirúrgica.
2. Anestesia del tobillo: puede usarse
anestesia local e intra-articular, pero idealmente se prefiere
anestesia regional (espinal o epidural) o general.
3. Se coloca la rodilla en 90° con
un soporte bajo el hueco poplíteo (relaja los gemelos) y
el tobillo en ángulo de 90°. En caso de
luxación posterior del pie se efectúa una maniobra
"como si estuviera sacando una bota", traccionando hacia distal y
hacia adelante el talón, manteniendo el tobillo en
90°, lo que asegura la mantención de la
reducción. Se apoya la planta del pie en el pecho del
médico que efectúa la maniobra, quedando libres sus
dos manos, que efectuarán la reducción de los
desplazamientos laterales; el operador ejerce una
compresión bimaleolar con la palma de las manos,
recordando que el maleolo peroneo se encuentra más
posterior que el maleolo tibial; durante esta maniobra se pueden
efectuar desviaciones en varo o valgo forzado, para reducir los
desplazamientos de los maleolos. Habitualmente se requiere de una
maniobra en varo forzado ya que la luxación más
frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de
reducción debe ser en sentido opuesto, es decir, hacia
medial o en varo. Luego se instala una bota corta de yeso
acolchada manteniendo el tobillo en 90° y con
compresión bimaleolar en varo o valgo, según la
lesión.
4. El paciente queda hospitalizado
bajo vigilancia por posible aparición de signos de
compresión por yeso.
5. Radiografía de control: los
parámetros radiológicos deben ser:
§ Restauración
de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano
antero-posterior en un 100%.
§ En el plano
lateral, si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer
maleolo, se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la
superficie articular de la tibia. Esta norma es más
estricta en pacientes jóvenes.
6. Si la reducción
ortopédica no ha sido satisfactoria, será de
indicación quirúrgica.
Continuación del tratamiento
ortopédico
7. Cambio de yeso a los 7 a 10
días, sin anestesia, repitiendo la maniobra de
reducción. Se instala bota de yeso sin taco, no
ambulatoria por 3 a 4 semanas, y nuevo control radiológico
para asegurarse de la mantención de la
reducción.
8. Luego se instala bota corta de yeso
con taco por 3 a 4 semanas, con marcha progresiva, y controlando
la tolerancia a la
carga y el edema. Si aparece edema, debe disminuir el
número de horas que el paciente está de pie y
mantener el pie en alto, que debe ser obligatorio durante el
descanso nocturno.
9. A las 6 a 8 semanas se retira el
yeso, se efectúa control radiológico, y se inicia
una terapia de rehabilitación: movilización activa
con flexo-extensión del tobillo en agua caliente
durante 20 minutos, 2 a 3 veces al día.
Fracturas o luxofracturas de tratamiento
quirúrgico
· Fracturas
uni o bimaleolares irreductibles e inestables.
·
Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables.
· Fractura
del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete más
de 1/3 de la superficie articular, desplazado e irreductible.
·
Luxofracturas expuestas.
Las indicaciones terapéuticas expresadas corresponden a
normas
generales.
Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada
una de las múltiples y variadas lesiones
traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones,
tipo de enfermo (edad, sexo,
actividad), ambiente médico, experiencia o
inclinación terapéutica del traumatólogo,
oportunidad en que se adopta la resolución definitiva
(tardía o precoz), etc. Son sólo algunas de las
circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la
modalidad de tratamiento.
Debe considerarse que, en la mayoría de los casos, la
determinación y realización del tratamiento debe
quedar en manos del traumatólogo.
Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo, por parte de
un médico no especialista, con una adecuada
versación en el manejo de estos enfermos, aquellas
fracturas maleolares no desplazadas o luxofracturas reducidas y
estables con maniobras sencillas.
Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de
reducción ortopédica, o que requieren
intervención quirúrgica, deben obligadamente ser
referidas en forma urgente al especialista.
FRACTURAS DEL PIE
Abordaremos este capítulo refiriéndonos a:
·
Fracturas del astrágalo.
·
Fracturas del calcáneo.
·
Fracturas del metatarso y dedos.
FRACTURAS DEL
ASTRÁGALO
Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes, pero
su diagnóstico inoportuno puede agravar complicaciones que
les son propias.
Estas fracturas son producidas habitualmente por traumatismos
indirectos, en los cuales se produce una hiperflexión
dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la
tibia contra el cuello del astrágalo, que lo fractura.
Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión
intensa del pie, que puede provocar una luxación peritalar
del astrágalo, llegando a encontrarlo luxado bajo la piel
en la región dorso lateral del pie.
Las fracturas del cuello pueden presentarse:
- Sin desplazamiento de los fragmentos,
- Con separación y subluxación del cuerpo,
- Con enucleación completa del cuerpo, fuera de la
mortaja maleolar.
Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia
de necrosis avascular del cuerpo, que determinará una
grave alteración anátomo-funcional del tobillo.
Clínica
Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo
violento, ejercido en el pie y tobillo, con los mecanismos ya
descritos.
El tobillo y el pie se encuentran tumefactos, con
equímosis difusa, dolor a la movilización del pie
en pronosupinación y dorsiflexión; la
deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de
luxación del astragalo.
El estudio radiológico del retropie en
proyección lateral y antero-posterior demostrará la
lesión.
Tratamiento
Es indispensable una reducción anatómica, ya sea
por maniobras ortopédicas, o reducción
quirúrgica abierta lo más precoz posible.
Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de
Kirschner para asegurar la reducción. Cualquiera sea el
método empleado, deberá usarse una
inmovilización prolongada, alrededor de 90 días,
sin apoyo, aun en las fracturas sin desplazamiento, a fin de
protegerse de la aparición de la necrosis avascular del
astrágalo, que a pesar de todo puede llegar a ser
inevitable.
Una condensación del cuerpo del astrágalo que
contrasta con los otros huesos del pie,
constituye un signo indudable de la instalación de una
necrosis ósea, que probablemente quedó sellada el
mismo día del accidente, pero que clínica y
radiológicamente aparece sólo con el correr de los
meses.
Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser
realizado por el médico no especialista; el tratamiento
definitivo es de la incumbencia del traumatólogo. El
enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la
especialidad.
FRACTURAS DEL
CALCÁNEO
Generalidades. Anatomía y
fisiopatología
- El calcáneo es un hueso cuboídeo que,
colocado bajo el astrágalo, apoya directamente contra el
suelo.
Recibe por lo tanto, en forma directa, el peso del cuerpo
durante la marcha, así como también en el momento
de una caída sobre el talón. - La energía generada durante la caída sobre el
talón se proyecta desde el calcáneo al
astrágalo, que la recibe a través de las dos
superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o
calcáneo-astragalinas) ántero-interna y
póstero-externa. - La máxima presión de la carga recibida por el
calcáneo durante la marcha o una caída sobre el
talón, es soportada en una proporción elevada por
la articulación póstero-externa, que está
sostenida por un sustentáculo óseo denso, firme y
extremadamente resistente. Es el tálamo del
calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira
toda la compleja patología traumática del hueso.
Casi todas las clasificaciones de las fracturas del
calcáneo están centradas en el mayor o menor
compromiso del tálamo. - La importancia extraordinaria que adquieren las
articulaciones del calcáneo con el astrágalo,
cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie, explican la
gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo;
parte importante del pronóstico y dificultad en el
tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso.
En el diagnóstico de fractura del calcáneo, debe
quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de
este compromiso. - La correcta posición del calcáneo en su apoyo
contra el suelo, orienta al eje del pie. El desplome de la
arquitectura
del hueso, al adoptar una posición en valgo por el
aplastamiento de toda su cortical interna, lleva al pie a una
posición de valguismo exagerado, causa importante de
disarmonía estático-dinámica del pie, y graves secuelas
posteriores. - La tuberosidad mayor del calcáneo presta
inserción al triceps sural. Por la fractura misma y por
la contractura violenta del músculo, esta
apófisis ósea asciende, determinando acortamiento
de la distancia que separa los puntos de inserción del
gemelo; éste queda relativamente largo, pierde su
potencia y
se constituye en una grave alteración de la marcha, la
carrera o el salto. En el proceso de diagnóstico, este
hecho debe quedar determinado con exactitud. - El calcáneo es un hueso esponjoso, ricamente
vascularizado; además, las fracturas que lo comprometen
son impactadas. Todo ello hace que el proceso de
consolidación sea siempre muy rápido. Por eso, la
determinación terapéutica debe ser adoptada con
rapidez, sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos
de fragmentos.
Pasados tan sólo algunos días de la fractura, la
reducción ortopédica de los fragmentos se hace
progresivamente difícil o imposible.
Estudio clínico
Es una fractura relativamente frecuente.
Mecanismos de acción
En casi todos los casos se produce por una caída de
altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente
contra el suelo. La energía cinética es absorbida
así en su casi totalidad por el calcáneo; el resto
de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos
del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo, tibia y
platillos tibiales, fémur y su epífisis proximal,
columna vertebral y por último columna cervical y su
conexión a la base del cráneo (articulación
atloídea-occipital).
Es importante considerar la posibilidad de fracturas en
segmentos óseos que absorbieron la energía de la
caída, especialmente en zonas relativamente
frágiles: platillos tibiales, columna vertebral.
Será necesario examinar toda la columna vertebral en
caso de una fractura de calcáneo provocada por una
caída de altura. La ausencia de dolor vertebral no es
excusa para justificar la ausencia de examen; el enfermo con
fractura de calcáneo permanece en cama, en decúbito
dorsal y en esa posición una fractura vertebral, aun con
aplastamiento importante, puede ser asintomática. Ante la
más mínima sospecha de lesión vertebral, se
impone un estudio radiográfico completo de la columna.
Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por una
fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión
bajo la superficie de apoyo, sobre la cual se encontraba parado
el enfermo (accidente en minas, campo de batalla, etc.), son
mecanismos excepcionales.
Síntomas
- Dolor intenso en torno al talón, región
tarsiana y tobillo. - Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y
tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta, y
suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno,
así como las surcos latero-aquilianos. - Edema prominente que llena el hueco plantar;
equímosis plantar, que suele aparecer a los 2 ó 3
días de ocurrido el accidente. Si el enfermo ha
permanecido desde el primer momento con la pierna elevada, la
equímosis invade la región aquiliana y aun la
cara posterior de la pierna. - Dolor intenso con los intentos de movimientos de
inversión o eversión del pie, por compromiso de
la articulación subastragalina. Dolor intenso a la
percusión del talón.
La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento,
limitado por el dolor.
En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie, con
apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de
la caída, con discreto dolor a la percusión del
talón, con leve dificultad a la marcha, o al pisar en la
punta de los pies, debe considerarse la posibilidad cierta de una
fractura de calcáneo.
Se impone de inmediato radiografía de ambos
calcáneos y estudio clínico de toda la columna
vertebral. Ante la más mínima sospecha de
lesión vertebral, el estudio radiográfico se
extiende a las vértebras posiblemente lesionadas.
Estudios radiográficos
La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes
planos en que se producen, explican con qué facilidad
puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco
acucioso.
Se requieren por lo menos tres proyecciones básicas;
sin embargo, no es infrecuente que sean necesarias otras
proyecciones complementarias.
1. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente
por su cara externa contra la placa radiográfica; el rayo
se centra verticalmente bajo el vértice del maleolo
interno.
El calcáneo muestra todo su cuerpo, y la línea
articular sub-astragalina y calcáneo cuboides se muestran
muy nítidas.
La proyección lateral permite medir el ángulo de
Böhler, que determina el grado de ascenso de la tuberosidad
posterior del calcáneo y mide el compromiso de la
articulación sub-astragalina en aquellas fracturas que
comprometen el tálamo calcáneo.
El ángulo túbero-articular de Böhler queda
dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior
de la tuberosidad mayor; la otra une la cúpula del
tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto
más prominente de la apófisis mayor. En el
calcáneo normal, el ángulo posterior dibujado por
ambas líneas, mide entre 25 y 40°. En la medida que el
valor del
ángulo sea menor, indica la magnitud del hundimiento del
tálamo y ascenso de la tuberosidad. Ambos factores deben
ser considerados como trascendentes en la determinación
pronóstica y terapéutica de la fractura. Si el
ángulo en referencia llega a medir 0° o se hace
negativo, significa que el daño de la articulación
sub-astragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son
importantes. Por estas dos circunstancias, el pronóstico
debe ser considerado como muy grave.
2. Proyección axial (longitudinal): el pie
descansa sobre el talón en la placa radiográfica; y
se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda
que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. En esta
posición se orienta el eje de los rayos en un
ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del
talón y pasando inmediatamente por detrás de ambos
maleolos, tibial y peroneo.
La radiografía axial muestra así todo el cuerpo
del calcáneo en su eje ántero posterior, sus caras
interna y externa y la articulación calcáneo
cuboídea. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas
orientados en ese eje longitudinal, separación de los
fragmentos y compromiso de las articulaciones distales.
3. Proyección axial-oblícua
(proyección de Anthonsen): resulta muy útil
para identificar con mayor nitidez aún la
articulación sub-astragalina, en toda su
extensión.
El foco está colocado a 30 cm. El pie se mantiene en
dorsi flexión de 30°; el pie se mantiene descansando
por su borde externo sobre la placa. El rayo se orienta
directamente sobre el vértice del maleolo tibial, en un
ángulo de 30° hacia los dedos y 25° hacia la
planta. La imagen muestra
claramente toda la extensión de la línea articular
sub-astragalina.
La tomografía axial computada, al dar una imagen
tri-dimensional del cuerpo del calcáneo, se constituye en
el procedimiento diagnóstico de más alto
rendimiento. Si el estudio se realiza con las nuevas
técnicas de la tomografía axial computada
helicoidal, el diagnóstico exacto de esta compleja
fractura es seguro.
Clasificación
Böhler estableció la clasificación de las
fracturas del calcáneo; posteriormente numerosos otros
autores han creado otras más, que en esencia nada nuevo
aportan a la ya clásica clasificación de
Böhler. Todas ellas, muy semejantes en su esencia,
están basadas en dos hechos fundamentales y que
señalan el pronóstico y plantean el
tratamiento.
· Si hay o no
compromiso de la articulación sub-astragalina
(tálamo calcáneo-astragalina de Lelievre).
·
Según sea mayor o menor el grado de destrucción y
desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas
(tálamo).
1. Fracturas del calcáneo que no afectan la
articulación sub-astragalina (extratalámicas de
las clasificación de Palmer).
En ellas, la variedad, ubicación, orientación y
complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande, y
según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro
grupos esenciales:
· Fractura
vertical de la tuberosidad.
· Fractura
horizontal de la tuberosidad.
· Fractura
del sustentaculum tali.
· Fractura de
la extremidad anterior del calcáneo.
Todas ellas corresponden a fracturas de buen
pronóstico, de tratamiento simple y que en general, no
dejan secuelas funcionales.
En resumen: los modelos de
fractura según las cuatro modalidades señaladas
tienen todas en común:
· No
comprometen superficies articulares de apoyo.
· Los rasgos
de fractura son cortos y separan fragmentos óseos de
pequeño tamaño.
· Los
fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados, o
el grado de separación suele ser muy pequeño. Si la
reducción llega a ser necesaria, se consigue con medidas
de compresión manuales.
· La
consolidación es rápida y en general no dejan
secuelas invalidantes.
Diferentes problema clínicos representan las fracturas
del segundo grupo.
2. Fracturas de calcáneo que comprometen la
integridad de la articulación sub-astragalina
(fracturas talámicas o yuxta-talámicas de
palmer).
De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies
articulares sub-astragalinas, del hundimiento y desplazamiento de
sus fragmentos, se pueden distinguir tres tipos
básicos:
· Fractura
del cuerpo del calcáneo, sin desplazamiento: corresponde a
la fractura provocada por compresión directamente
vertical, en una caída de pie sobre el talón.
El rasgo de fractura que es oblícuo, divide al hueso en
dos partes: una ántero interna, que comprende la parte
interna de la articulación sub-astragalina y el
sustentaculum tali, y otra un gran fragmento
póstero-externo, que comprende la mayor parte del hueso y
la porción externa de la articulación
sub-astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por
Lelievre).
Si no se produce desplazamiento de los fragmentos, el
compromiso de la articulación sub-astragalina es
mínimo. El riesgo de una artrosis grave es pequeño
y el pronóstico es bueno.
· Fractura
del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento
póstero-externo: el rasgo de fractura siempre
oblícuo hacia adelante y afuera, separa un fragmento
póstero-externo que se desplaza hacia afuera llevando
consigo una parte de la superficie articular sub-astragalina
(tálamo). Este segmento póstero-externo, muy grande
y que comprende a veces gran parte del cuerpo del
calcáneo, suele bascular; desciende su parte anterior y se
levanta su parte posterior.
El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el
compromiso de la articulación sub-astragalina suele ser
muy importante. La radiografía muestra el rasgo de
fractura, la separación de los fragmentos, el compromiso
articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo:
ángulo tubero-articular de Böhler disminuido. Esta
fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer
descender la tuberosidad posterior de modo de devolver al
ángulo tubero-articular su dimensión normal. El no
conseguir esta reducción implica un grave compromiso
articular, artrosis futura, y disminución de la potencia
contráctil del músculo gemelo.
· Fractura
con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular
(tálamo) con fractura extensa del cuerpo del
calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia
al calcáneo, que provoca una fractura por
compresión; aplasta la superficie articular
(talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del
calcáneo (fractura por estallido); asciende la tuberosidad
posterior en grado extremo (ángulo tubero-articular muy
cerrado, y a veces con inversión negativa), compromiso
extenso de la articulación
calcáneo-cuboídea. En realidad se trata de una
fractura con estallido del calcáneo y representa el grado
máximo de compromiso óseo y articular.
El pronóstico es muy malo y la resolución
terapéutica es quirúrgica y generalmente se
resuelve con una artrodesis de las articulaciones sub-astragalina
y calcáneo-cuboídea.
Pronóstico
La fractura de calcáneo puede producir distintos grados
de incapacidad por: pie doloroso, pie plano
valgo contracto, artrosis degenerativa, exostosis en cara interna
o inferior del calcáneo, ascenso de la tuberosidad. Sin
embargo, es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en
el curso del tiempo, van desapareciendo como causa de incapacidad
y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un
principio fueron invalidantes. Hay especialistas de gran
experiencia que consideran que después de tres
años, ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad
(Gebauer). La apreciación referida es interesante de tener
en cuenta, cuando se trata de determinar el plan
terapéutico.
Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la
generación de futuras secuelas incapacitantes:
a.
Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo,
especialmente la sub-astragalina.
b. Grado de ascenso de la
tuberosidad del calcáneo:
1. Artrosis sub-astragalina y
calcáneo-cuboídea: constituye la
complicación más frecuente, más grave y
más incapacitante. La magnitud del daño articular,
grado de desplazamiento de los fragmentos, ausencia o
imposibilidad de reducción correcta, son factores
determinantes en la magnitud de la artrosis. No es infrecuente en
casos con daño extremo, que la anquilosis se produzca en
forma espontánea o sea necesario provocarla
quirúrgicamente.
2. El ascenso de la tuberosidad
posterior del calcáneo determina acercamiento de los
puntos de inserción del músculo gemelo, que queda
así relativamente más largo; ello determina una
pérdida de la potencia contráctil; impide que el
enfermo se apoye en la punta del pie, dificulta el caminar,
pierde potencia en el impulso de la marcha, claudica en cada paso
y la carrera es imposible.
El músculo, con el tiempo, va adaptándose a esta
situación, recupera su potencia primitiva; el enfermo, por
otra parte, se va educando a una nueva manera de pisar, y
así se logra, al fin, una muy buena compensación
funcional.
3. El desplazamiento hacia afuera del
fragmento póstero-externo, no corregido, determina la
deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento
de la bóveda plantar (pie plano valgo); el dolor
determinado al pisar, lleva a veces a la contractura
espástica de la musculatura intrínseca y
extrínseca del pie, generando el pie plano-valgo
contracto.
La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos
de deformación muy discreta; no son infrecuentes los casos
en que el problema se resuelve con una artrodesis de la
articulación comprometida y osteotomías correctoras
del eje del pie.
4. Con frecuencia, el callo de
fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares, que
dificultan la marcha por dolor al pisar, formación de
bursas, callosidades plantares, etc.
Tratamiento
El principio que guía el tratamiento depende
fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las
articulaciones del calcáneo, especialmente de la
sub-astragalina.
Tratamiento de las fracturas que no comprometen la
articulación sub-astragalina
En general es un procedimiento simple y no provoca grave
problema.
a.
Reducción de los fragmentos; si ello es necesario, se
consigue con reducción manual.
Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler).
 Página anterior | Volver al principio del trabajo | Página siguiente  |