Generalidades
Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del
fémur, la lesión es frecuente en enfermos jóvenes,
adultos y niños.
Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para
fracturar la diáfisis femoral; por ello es dable sospechar
graves lesiones de partes blandas (músculos), apreciables
desplazamientos de fragmentos óseos, con riesgos de lesiones vasculares
o de troncos nerviosos, o bien lesiones viscerales o
esqueléticas de otros segmentos (pelvis, columna
vertebral).
Clasificacion
Fracturas simples: aquéllas en las cuales la
lesión se reduce a la fractura diafisiaria, sin otra
complicación vascular, nerviosa, hemodinámica o
visceral.
Fracturas complejas: por el contrario, la fractura se
acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis; de
columna; viscerales: ruptura hepática o esplénica;
lesiones toraco-pulmonares; intensa hemorragia focal con
trastornos hemodinámicos; traumatismos
encéfalo-craneanos, etc.
En este tipo de fracturas, la complicación anexa debe ser
diagnosticada con rapidez y la resolución de la
complicación puede tener mucho más urgencia que la de
la fractura misma.
Todos estos enfermos deben ser considerados como
politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada
a esta condición.
Diagnostico
En general no constituye problema. El antecedente del
traumatismo violento, dolor intenso y la frecuente e importante
deformación del muslo, son hechos indisimulables. Con
frecuencia están presentes todos los signos propios de las
fracturas diafisiarias.
Procedimiento diagnóstico
a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente,
magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la
existencia de otras lesiones anexas, quizás más graves
que la fractura misma.
b. Examen físico completo:
· Valores vitales.
· Examen
segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y
extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas.
· Examen del
miembro lesionado.
Inspección: buscando deformación del muslo,
pérdida de los ejes, aumento de volumen a tensión (hematoma
de fractura o lesión vascular importante); existencia de
heridas (fractura expuesta), etc.
Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos,
color, pulsos periféricos, dolor,
etc.
Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en
terreno del ciático.
Radiología: la confirmación diagnóstica
debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la
inmovilización provisoria, conseguida ya sea por una
férula de Braun y tracción continua, férula de
Thomas o yeso pelvipédico, según sean las
circunstancias y posibilidades.
La radiografía debe comprender el fémur en toda su
extensión; no son infrecuentes fracturas de doble foco, con
luxación de cadera. La radiografía limitada sólo
al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar
inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. Ante la
menor sospecha de lesión pelviana, el estudio debe
extenderse a una radiografía de pelvis y columna
vertebral.
Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los
fragmentos óseos son frecuentes, determinados por la fuerza
del impacto o por la acción de las potentes
masas musculares que en ellos se insertan. La acción
contracturante de los músculos determina a su vez las
dificultades para la reducción y contensión de la
fractura.
Según sea el nivel de la fractura y en relación a
las zonas de inserción de los músculos, las
desviaciones de los fragmentos suelen ser muy
características: en fractura de la parte alta de la
diáfisis, el fragmento proximal se encuentra en flexión
anterior por acción del músculo psoas-ilíaco, en
abducción y rotando al externo por acción de los
músculos pelvi-trocantéreos.
En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se
encuentra desplazado hacia atrás por acción de los
músculos gastro-necmios; en esta angulación posterior
del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por
compresión, desgarro o sección de la arterial femoral o
poplítea.
En las fracturas del tercio medio de la diáfisis, el
segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de
los aductores.
Tratamiento
Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en
tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos.
1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio
mismo del accidente y el objetivo es:
a.
Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y
rotación; si fuese posible, también corregir el
acabalgamiento.
Se consigue con una tracción suave, sostenida pero con
firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad,
calma y en forma lentamente progresiva.
Si así se procede, el procedimiento es poco
doloroso.
b. Inmovilizar el miembro inferior,
fijándolo a un vástago rígido (esquí, tabla,
etc.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el
tobillo. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén,
se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su
extensión.
Especialmente útil resulta el empleo de la férula de
Thomas; con ella se consigue inmovilizar los fragmentos,
controlar la rotación y agregar la tracción con lo que
se corrige el acabalgamiento.
c. Analgésicos: idealmente
inyectables (morfina).
d. Importante es consignar y hacer
llegar al médico tratante:
1. Fecha y hora del accidente.
2. Valores vitales detectados en el
momento de la atención.
3. Existencia y magnitud de las
desviaciones de los ejes (angulación, acortamiento,
rotación, etc.).
4. Alteración de los pulsos
periféricos.
5. Estado de la sensibilidad.
6. Color y temperatura de los
tegumentos del miembro afectado.
7. Medicación administrada.
e. Orden de traslado urgente a un
centro asistencial.
2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son
más complejos y las exigencias médicas son mayores.
a.
Examen clínico completo, procurando detectar alteraciones
generales o sistémicas propias de un estado de shock.
b. Preparar vías endovenosas para
infusión de soluciones hidrosalinas (suero
gluco-salino, Ringer-lactato).
c. Transfusión sanguínea
según sea el caso.
d. Analgesia endovenosa.
e. Examen muy cuidadoso del estado
vascular y neurológico del miembro fracturado.
f. Tracción continua,
idealmente transesquelética, desde la tuberosidad anterior
de la tibia.
g. Examen radiológico de
fémur; se extiende a pelvis, columna, tórax,
cráneo, según sean las circunstancias
(polifracturado).
h. Hospitalización y
colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso
aproximadamente.
i. Disponer el traslado
cuando los valores vitales estén estabilizados, si el centro
asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el
tratamiento definitivo.
El traslado, en estas circunstancias, no es urgente.
3° fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que
se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de
cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El
médico general, con escasa experiencia, no debe intentar
resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar.
Aún más, el especialista que no cuente con una
infraestructura de pabellón aséptico, servicio de radiografía
intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusión
inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la
resolución del problema, sobre todo si pretende hacerlo con
un acto operatorio.
Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy
frecuentes y sus consecuencias son desastrosas.
La más elemental prudencia aconseja, en estas
circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor
dotado.
La reducción, inmovilización y contensión de
los fragmentos hasta su consolidación definitiva, pueden ser
obtenidos con dos tipos de procedimientos.
Tratamiento ortopédico
Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes:
1. Reducción inmediata en mesa traumatológica, bajo
control radiológico e
inmovilización con yeso pelvipédico.
Corresponde a un procedimiento poco usado; la reducción
suele ser muy difícil y generalmente es inestable, sobre
todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del
fémur, sometidas a violentas tracciones musculares.
Generalmente es un procedimiento usado como una forma
provisoria de inmovilización, cuando procede realizar el
traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del
todo, sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha
logrado una reducción y una estabilización correcta y
mantenida.
2. Tracción continua: seguida de un yeso
pelvipédico, una vez que se ha conseguido la formación
de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contensión
de los fragmentos en vías de consolidación.
El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le
permite continuar el tratamiento en su domicilio.
Como el procedimiento obliga a un control radiográfico
periódico mientras
permanece con la tracción, sólo puede ser realizado en
servicios que posean aparatos
de rayos portátiles.
Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede
realizar.
3. Tracción continua mantenida hasta que el callo
óseo esté sólidamente formado. Especialmente usado
en enfermos jóvenes, en que el plazo de consolidación
es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y
estable.
También obliga necesariamente a un periódico control
radiográfico.
Los tres métodos ortopédicos señalados,
especialmente los dos últimos, fueron intensamente usados
hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos,
especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. Sin
embargo, en todos los servicios del mundo se está
reconsiderando la situación y el procedimiento
ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente,
está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al
cual se puede recurrir en determinadas circunstancias.
El empleo del procedimiento ortopédico debe ser
cuidadosamente considerado en cada caso particular. Implica
hospitalización prolongada, someterse a procedimientos a
veces mal tolerados y debido a la inmovilización prolongada,
rigideces articulares especialmente de rodilla a veces
definitivas.
Indicaciones de tratamiento ortopédico
· Fracturas
diafisiarias en fémur en el niño.
· Fracturas
conminutas.
·
Infección de partes blandas.
· Negativa
tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.
Indicaciones relativas
· Fracturas
bien reducidas y estables.
· Enfermos
jóvenes.
· Enfermos con
patología anexa (cirrosis hepática descompensada,
etc.).
·
Infraestructura quirúrgica inadecuada, no existiendo
posibilidad razonable de traslado.
· Cirujano no
especializado, sin experiencia quirúrgica adecuada y sin
posibilidad de traslado.
Tratamiento quirúrgico
Es el tratamiento de elección en el adulto en los
servicios de la especialidad, al lograr una reducción
anatómica y estable, permitiendo una rehabilitación
precoz y hospitalización más breve.
Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus
circunstancias, progresos tecnológicos, han ido inclinando
al médico a preferir acentuadamente los procedimientos
quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas.
Fracturas de tratamiento quirúrgico:
· Fractura con
grandes desplazamientos de fragmentos.
· De muy
difícil reducción.
· De
contensión imposible, difícil o inestable.
· Necesidad de
una rápida rehabilitación muscular y articular.
· Fracturas con
compromiso vascular o neurológico.
· Fracturas
expuestas.
· Fracturas en
hueso patológico (metástasis, mieloma, etc.).
· Fracturas en
enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica
un grave riesgo vital.
Sin embargo, aun cuando la indicación de tratamiento
quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones
clínicas, el médico tratante debe considerar otras
circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo:
· Excelente
infraestructura hospitalaria.
· Pabellones
quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran
cirugía traumatológica.
· Muy buen
apoyo radiográfico intra-operatorio.
· Equipo de
ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo
irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos.
· Set de
instrumental completo para la ejecución de las técnicas
a emplear.
El resto de las fracturas de diferentes variedades,
susceptibles de ser tratados por métodos
ortopédicos, pueden ser operadas si no existen
contraindicaciones de parte del enfermo, del ámbito
quirúrgico, del cirujano, etc.
Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del
enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida
rehabilitación física.
La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo
de fracturas se ha acentuado definitivamente, sobre todo
después de la introducción del Clavo de
Küntscher y de las placas de osteosíntesis.
Métodos operatorios: la modalidad técnica
varía según sea la ubicación de la fractura:
1. Fracturas del 5° proximal de
la diáfisis (sub-trocantéreas) requieren del uso de un
clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y
diáfisis.
2. Fracturas del 5° distal
(supra-condíleas) igualmente requieren de clavo-placa
angulada que busca sujeción en la región condílea
y en la diáfisis (placas condíleas).
3. Fracturas de los 3/5 mediales usan
clavo intramedular de Küntscher. Es la indicación de
elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis,
aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo
acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo
endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al
foco y permite una más rápida rehabilitación
física.
Insistimos, cualquiera sean los métodos de
osteosíntesis empleados, deben ser realizados bajo
condiciones estrictas e intransables:
· Enfermo
estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico
de gran envergadura.
· Cirujano y
equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en
cirugía ósea.
·
Infraestructura hospitalaria excelente, en especial en lo que se
refiere a garantías de asepsia, apoyo anestésico,
transfusión y radiológico.
· Dotación
completa de instrumental especializado.
En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía
constituyen un desastre de proporciones incalculables:
osteomielitis masiva del fémur, necrosis diafisiaria,
pseudoartrosis, re-operaciones, período de
años de recuperación, atrofias musculares invencibles,
rigideces articulares invalidantes, son sólo una parte de la
formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía
de la fractura de la diáfisis femoral, realizada en
condiciones inadecuadas.
El peor de los resultados conseguido por un tratamiento
ortopédico mal realizado, es preferible a cualquiera de las
complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica
fracasada.
LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA RODILLÁ
REQUISITOS PREVIOS
Para la correcta comprensión de este capítulo, es
fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de
la rodilla.
Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las
siguientes lesiones: contusión simple, hemartrosis
traumática, lesiones cápsulo-ligamentosas, rupturas
meniscales, fracturas de rótula, de platillos tibiales, de
condilos femorales, etc.
Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por
separado, aun cuando es frecuente que estas lesiones se combinen,
como consecuencia de la violencia del traumatismo;
ello hace que el diagnóstico de cada una
de ellas pueda ser extremadamente difícil. Así se
explica que, frente al cuadro traumático inicial, el
médico emplee el diagnóstico de "rodilla
traumática aguda". Es evidente que así se está
encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la
lesión.
CONTUSIÓN DE RODILLA
Corresponde a la lesión de partes blandas, sin daño específico de
alguna de las estructuras de la
articulación.
Síntomas
Dolor en todo el contorno articular.
Aumento de volumen moderado, tanto por edema traumático,
como por derrame articular.
Equímosis frecuente en el sitio de la contusión.
Debe descartarse, por la anamnesis y el examen físico, la
existencia de lesiones específicas.
En contusiones directas en la cara anterior de la
articulación, puede producirse una bursitis traumática,
con aumento de volumen prerotuliano, dolor y limitación
funcional.
La hidartrosis traumática suele acompañar al
síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega
a comprometer la sinovial (sinovitis traumática).
Confirmado el diagnóstico, el tratamiento exige reposo
absoluto de la articulación, vendaje elástico, calor local, analgésicos.
Generalmente el proceso cura definitivamente
entre 10 a 15 días.
Hemartrosis
Corresponde a la existencia de sangre dentro de la
articulación; las causas son todas patológicas,
pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente
graves.
· Ruptura
sinovial por traumatismo.
· Fractura
intraarticular: rótula, platillos tibiales, cóndilos
femorales. En estos casos, la sangre extraída por
punción muestra gotas de grasa
sobrenadando la superficie del líquido hemático.
· Extenso
desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la
sinovial. En estas circunstancias el hematoma producido por el
desgarro cápsulo-ligamentoso, que puede ser extenso, inunda
la cavidad articular, generando la hemartrosis.
Desgarros ligamentosos de mediana intensidad, que no logran
ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis
importantes.
· Ruptura de
ligamentos cruzados.
· Tumores de la
sinovial.
· Lesiones
pseudotumorales como la sinovitis villo nodular.
· Discracias
sanguíneas (hemofilia).
· Como
complicación en tratamientos anticoagulantes.
Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista
clínico, la característica común de su
instalación rápida.
En fracturas de rótula o platilos tibiales, por ejemplo,
en algunos minutos adquieren un volumen desusado. Son
extremadamente dolorosas y son las que, generalmente, obligan a
una punción articular evacuadora de la sangre
intra-articular.
En la hemartrosis post-traumática, sólo significa
que un elemento orgánico constitutivo de la
articulación está lesionado. Es papel del clínico
determinar la naturaleza del síndrome.
Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea
diagnosticada, el tratamiento se reduce a: reposo de la
articulación, vendaje suavemente compresivo, calor local,
analgésicos; la punción evacuadora está indicada
en dos circunstancias:
a.
Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque
dolor que puede llegar a ser intolerable: corresponden a
hemartrosis a tensión. Las que ocurren en las fracturas de
la rótula o de los platillos tibiales, son buenos ejemplos
de ello.
b. Puede tener además un
significado diagnóstico, cuando se detectan flotando en la
superficie de la sangre extraída, pequeñas gotas de
grasa. La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su
origen en una fractura intra-articular (rótula o platillo
tibial).
LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA
Junto con las lesiones meniscales, las lesiones de ligamentos
o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en
traumatismos de esta articulación. Los ligamentos juegan un
rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto
su ruptura llevará a una inestabilidad ya sea aguda o
crónica.
La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos
anatómicos pasivos, entre los cuales se encuentran los
ligamentos, cuya lesión dará signos de laxitud en
distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular, y
por otra parte elementos anatómicos activos representados
fundamentalmente por los músculos. De este hecho cabe
comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o, a la
inversa, puede ser inestable sin ser laxa.
Del punto de vista funcional las estructuras ligamentosas de
la rodilla pueden ser agrupadas en tres:
1. Un pivote central formado por
el ligamento cruzado anterior (L.C.A.) y el ligamento cruzado
posterior (L.C.P.).
2. Un compartimiento interno
constituido por las estructuras mediales donde encontramos el
ligamento lateral interno (L.L.I.), formado por un fascículo
profundo y uno superficial, y los ligamentos oblícuo
posterior y el tendón reflejo del semimembranoso.
3. Un compartimiento externo
formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.L.E.),
y los tendones del músculo poplíteo y el tendón
del músculo bíceps.
Mecanismo de lesión
Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones
:
1. Mecanismo con rodilla en
semiflexión, valgo forzado, y rotación externa de la
tibia: puede producir una lesión del L.L.I., ruptura
meniscal interna y ruptura del L.C.A. Este conjunto de lesiones
corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue".
2. Mecanismo con rodilla en ligera
flexión, varo forzado y rotación interna de la tibia
que provocara una lesión de L.C.A., luego una lesión de
L.L.E. y ruptura meniscal interna o externa.
3. Mecanismo con rodilla en
extensión y valgo forzado que provocara una lesión del
L.L.I. y secundariamente una lesión del L.C.A. o del
L.C.P.
4. Mecanismo con rodilla en
extensión y varo forzado que producirá una lesión
de L.L.E. y de L.C.P. y L.C.A.
5. En el plano frontal puro, un choque
directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una
lesión de L.C.P., o una hiperextensión brusca puede
provocar una lesión pura de L.C.A.
Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados:
· Esguince
grado 1: simple distensión del ligamento.
· Esguince
grado 2: ruptura parcial del ligamento.
· Esguince
grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su
inserción ósea.
Cuadro clínico
Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo
la lesión, después del cual el paciente presentará
dolor e incapacidad funcional, que pudo acompañarse de un
ruido al romperse el
ligamento, o ser seguido de una sensación de inestabilidad o
falla a la marcha.
Al examen físico se encontrará una rodilla con
dolor, en posición antiálgica en semiflexión,
impotencia funcional relativa a la marcha, con signos de
hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados,
o sin derrame en caso de lesión aislada de ligamentos
laterales; el dolor puede ser más intenso en los puntos de
inserción de los ligamentos laterales o en el eventual sitio
de su ruptura y el signo más patognomónico de
lesión de los ligamentos laterales será la existencia
del signo del bostezo, ya sea medial o lateral, que debe ser
buscado en extensión completa y en flexión de
30°.
En caso de lesión de los ligamentos cruzados, serán
positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión
de L.C.A., o del cajón posterior en caso de lesión del
L.C.P.; en presencia de una lesión de L.C.A. aguda, el signo
del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse
simultáneamente el signo de Lachman. Otro signo que puede
ser positivo en presencia de ruptura del L.C.A. es el signo del
jerk test o pivot shift.
El estudio radiológico en dos planos permitirá
descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos
a nivel de las inserciones de los ligamentos; el estudio
radiológico dinámico en varo y o valgo forzado,
idealmente con anestesia, será de gran utilidad para evidenciar la
ruptura de ligamentos laterales, obteniéndose una apertura
anormal de la interlínea articular interna o externa, o un
desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de
ligamentos cruzados. La calcificación de la inserción
proximal del L.L.I. producida por la desinserción del
ligamento en el cóndilo femoral interno, lleva el nombre de
enfermedad de Pellegrini-Stieda.
El diagnóstico inicial es muchas veces difícil, por
el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a
lesiones meniscales (frecuente la lesión del L.L.I. y
menisco interno, por ejemplo), pero del punto de vista
ligamentario, el clínico debiera tratar de precisar si la
lesión afecta a las estructuras periféricas del
compartimiento interno o externo, o si afecta a los ligamentos
cruzados (el L.C.A. es el más frecuentemente lesionado,
siendo el L.C.P. sólo ocasionalmente afectado).
La evolución natural de una
ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad
crónica de rodilla, que provocará en el paciente la
sensación de inseguridad en su rodilla, la
presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre"),
episodios de hidroartrosis a repetición, impidiéndole
una actividad deportiva y aun limitación en muchas
actividades de la vida sedentaria.
Tratamiento
En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2, el
tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de
yeso por un plazo de 3 semanas, y deambulación tan pronto el
dolor haya cedido; recordar de iniciar inmediatamente ejercicios
isométricos de cuádriceps con el paciente enyesado. Una
vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y
ejercicios según lo establezca la condición del
paciente. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos, la
indicación será quirúrgica mediante sutura o
fijación con grapas del ligamento desinsertado, siempre
acompañado de inmovilización enyesada y
rehabilitación precoz.
Las lesiones del L.C.A. plantean una controversia
terapéutica que deberá ser analizada para cada
paciente, considerando su edad, actividad general, laboral y deportiva, y el grado
de inestabilidad de su rodilla; una ruptura de L.C.A. puede ser
compensada por los elementos estabilizadores activos
(fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales),
especialmente en adultos mayores, de actividad sedentaria. En
caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L.C.A. aguda
en un paciente joven y deportista, la indicación será
la reparación inmediata, y en éste sentido ha sido de
gran utilidad el uso de la técnica artroscópica, tanto
para confirmar el diagnóstico como para intentar la
reinserción.
RUPTURAS MENISCALES
Corresponde a una de las lesiones traumáticas más
frecuentes de la rodilla. Su patogenia es muy compleja y su
diagnóstico está entre los más difíciles.
Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad
física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy
típicos como: velocidad, violencia,
instantaneidad en los cambios de movimiento, especialmente
aquellos de rotación y abducción y aducción de la
rodilla. Son ejemplos característicos la práctica de
fútbol, tenis,
esquí, baby-fútbol, etc.
Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas
actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. No es infrecuente
que también ocurran en accidentes domésticos al
parecer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando
encuclillada, movimiento de rápida rotación externa o
interna, estando el pie fijo en el suelo, etc.
Etiopatogenia
Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la
rodilla.
Las características del accidente casi siempre son las
mismas:
1. Brusco, rápido, casi
instantáneo.
2. Generalmente violento.
3. Actúa de tal modo, que es la
rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo.
4. Sorprende a la articulación en
algunas de las siguientes situaciones:
a. Rodilla en semiflexión;
soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y
con rotación externa; pie fijo en el suelo. Es el mecanismo
más frecuente y típico en la clásica "trancada"
del jugador de fútbol.
b. Rodilla en semiflexión,
cargando el peso del cuerpo, con pierna en varo y rotación
interna.
c. Rodilla en hiperflexión y
soportando todo el peso del cuerpo, se provoca una brusca
extensión de la articulación. Es el caso en que una
persona que,
encontrándose "en cuclillas", se incorpora bruscamente,
apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con
la pierna en una posición de valgo.
Es el caso típico en que una persona, generalmente mujer, mayor de edad, que
encontrándose en esas condiciones, se incorpora bruscamente,
apoyándose en el pie fijo contra el suelo.
d. Rodilla en hiperextensión
forzada y violenta. En el caso del futbolista que da un
puntapié en el vacío.
En todas estas circunstancias, el cóndilo femoral ha
girado a gran velocidad, se desplaza en sentido antero-posterior
y rotando hacia afuera o adentro, ejerce una violenta
compresión sobre el platillo tibial interno o externo,
atrapando o traccionando al menisco, entre superficies
articulares.
Figura 26 Búsqueda de dolor en la interlínea articular |
|
Anatomía patológica
Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. El
tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal, a lo largo
del cuerpo del menisco (casa de balde); desprendimiento del
menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula
articular; desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco, separa una
lengüeta en el borde interno; ruptura transversal, el
menisco se parte en dos; ruptura irregular, en que el menisco
queda virtualmente triturado por la compresión del
cóndilo femoral.
En el menisco externo, la lesión más frecuente es el
desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del
cuerpo meniscal.
Una forma especial es el desgarro del menisco discoídeo.
Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a
una alteración congénita, en que la porción
central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo
embriológico.
Sintomatología
Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos
distintos.
Fase aguda
La sucesión de los hechos es generalmente la
siguiente:
· Antecedentes
anamnéstico.
· Dolor intenso a
veces desgarrante.
· Limitación
funcional, generalmente con rodilla atascada el flexión.
·
Claudicación.
· Puede haber derrame
articular. Si el derrame es rápido en producirse, debe
pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su
inserción capsular.
Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos; lo
único que varía es la intensidad de los
síntomas.
Examen clínico
· Claudicación
por dolor.
· Aumento de volumen
de la rodilla de mayor o menor intensidad, por derrame.
· Dolor a la
presión digital, sea en la interlínea interna o
externa.
· No siempre se
consigue practicar un examen más completo por el dolor de la
articulación.
Radiografía
Generalmente es normal, sirve para descartar lesiones
concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de
ligamentos cruzados, cuerpos extraños intraarticulares
(osteo-cartilaginosos), tumores epifisiarios, etc.
Diagnóstico
En este momento, en la mayoría de los casos, sólo se
logra determinar que se trata de una importante lesión de
partes blandas; no resulta posible identificar con precisión
una lesión determinada ("rodilla traumática
aguda").
Tratamiento
El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de
su lesión, destacando que será la evolución y
control posterior lo que permitirá la precisión
diagnóstica.
· Reposo absoluto de
la rodilla.
· Rodillera de yeso
abierto, si el dolor fuese intenso. En la mayoría de los
casos es una excelente medida, que le puede permitir el caminar
después de algunos días.
·
Analgésicos.
· Calor local.
·
Anti-inflamatorios.
· Punción
articular según sea la magnitud del derrame.
· Ejercicios
isométricos del cuádriceps.
· Control a 7 ó
10 días.
Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial,
es el de atascamiento irreversible de la rodilla:
· Dolor intenso.
· Rodilla
generalmente flectada.
· Cualquier intento
de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable, generalmente
no se logra desatascar la articulación.
· En la mayoría
de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes
sugerentes de una lesión meniscal; rara vez el cuadro debuta
con una atascamiento agudo como el descrito.
Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la
extremidad y simultáneamente maniobras de rotación de
la rodilla, sea en varo o valgo de la pierna, abriendo el espacio
articular correspondiente.
En este momento, a veces, se logra conseguir la flexión o
extensión de la rodilla.
Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general,
peri-dural, local y sedación.
Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso,
abierta.
Fase crónica
Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro
clínico ya descrito. Así el enfermo empieza a
presentar, semanas o meses después, una serie de
síntomas o signos de la más variada naturaleza, que
suelen hacer muy difícil su interpretación:
· Antecedente de la
lesión de la rodilla.
· Dolor: impreciso,
vago, poco ubicable en la articulación, lo identifica como
molestias; "sensación de que tengo algo en la rodilla".
· Impotencia
funcional para actividades de mayor exigencia física,
inseguridad en el uso de la rodilla.
· Inestabilidad.
· Derrame
ocasional.
· A veces
sensación de cuerpo extraño intra-articular.
· Ocasional
chasquidos.
Todos estos síntomas, subjetivos, se suelen mantener en el
tiempo y son motivos de
continuas consultas.
· Síndrome de
cuerpo libre intra-articular, con ocasional atascamiento de la
articulación. Generalmente brusco, doloroso e incapacitante.
Con ciertos movimientos de la articulación, el atascamiento
desaparece de inmediato. Se acompaña a veces de un claro
chasquido. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor
frecuencia y facilidad.
Considerando el conjunto de estos síntomas y signos, es
razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura
meniscal.
Examen físico
En general da poca información: atrofia del
músculo, derrame articular ocasional, dolor al presionar la
interlínea articular interna o externa.
Algunos signos semiológicos son:
1. Signo de Apley: paciente en
decúbito prono; flexión de rodilla en 90°, rotando
la pierna al externo e interno, ejerciendo simultáneamente
compresión axial contra la rodilla desde la pierna y
pie.
Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y
externa según sea el menisco lesionado.
2. Signo de Mc Murray: en
decúbito supino; y rodilla en flexión de 90°,
rotación de la pierna sobre la articulación hacia
interno y externo, extendiendo gradualmente la rodilla. Aparece
dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco
lesionado.
3. Signo de Steiman: al flectar la
rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás, y hacia
adelante cuando la articulación se extiende.
Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí;
pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión
como para rechazarla.
Exámenes complementarios
1. Artroneumoradiografía:
se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular.
Así se logra bañar la superficie de los meniscos, cuya
silueta y contornos quedan dibujados, identificando la integridad
del menisco. Si existiera en ellos un desgarro o fractura, el
medio de contraste, al filtrarse en el defecto, muestra que la
continuidad del menisco está alterada.
Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena
experiencia semiológica, tanto del radiológico como del
médico tratante. Si todo ello se cumple, la seguridad diagnóstica es
elevada (80 – 90%).
2. Resonancia Nuclear
Magnética: el grado de confiabilidad deberá ser
evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio
de las imágenes. En un examen de
reciente adquisición y de elevado costo.
3. Artroscopía: como
método de diagnóstico
permite confirmar con casi absoluta seguridad el
diagnóstico, así como de otras lesiones
intraarticulares: sinovitis, lesiones cartilaginosas, etc. Dada
la experiencia adquirida con la técnica, habitualmente el
cirujano va preparado para realizar en el mismo acto, el
tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía
artroscópica) si la lesión es confirmada.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico exacto de una lesión meniscal, aun
con todos los elementos semiológicos actuales, sigue
constituyendo un problema de difícil resolución.
Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse
con síntomas y signos muy similares:
· Hoffitis
crónica.
· Osteocondritis
disecante.
· Cuerpos libres
intraarticulares (condromatosis articular).
· Sinovitis
crónica inespecífica.
· Disfunción
subluxación patelofemoral.
· Lesiones
ligamentosas.
· Artrosis
degenerativa.
· Simulación y neurosis de renta.
· Tumores óseos
epifisiarios.
· Otros.
Tratamiento
Confirmado el diagnóstico, el tratamiento de
elección es la meniscectomía.
Las consecuencias derivadas de un menisco
desgarrado son:
· Persistencia del
dolor.
· Inseguridad en la
estabilidad de la rodilla.
· Eventuales bloqueos
en el momento más inesperado.
· Atrofia muscular
del muslo.
· Generadora de
artrosis precoz.
Sin embargo, la meniscectomía no está libre de
riesgos; puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar
una artrosis en el curso de los años.
Técnica
Meniscectomía por artrotomía amplia:
Constituye una injuria quirúrgica significativa;
acentúa el dolor post-operatorio, dilata la
recuperación funcional, implica riesgo de rigidez articular,
etc. En la medida que la artroscopía se vaya constituyendo
en una técnica habitual, la artrotomía de la rodilla
será paulatinamente abandonada.
Meniscectomía artroscópica: Es la
técnica en vías de generalización. Son
múltiples las ventajas:
· Permite una
visualización global del interior de la
articulación.
· Permite una
resección meniscal selectiva, limitando la eliminación
sólo del segmento meniscal lesionado, respetando el resto
indemne.
· Con buenas
técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento
meniscal de la cápsula articular.
· Post-operatorio muy
breve.
· Poco doloroso o
asintomático.
· No requiere
inmovilización con yeso.
· Rápida
incorporación a las actividades habituales.
·
Reincorporación a prácticas deportivas más
precoz.
· Rehabilitación
muscular y articular más breve y más
precoz.
FRACTURAS DE LA
RODILLA
Comprende las fracturas de la rótula, las fracturas de
los cóndilos femorales, y las fracturas de los platillos
tibiales.
·
FRACTURAS DE LA RÓTULA
·
FRACTURA SUPRACONDILEA DE FéMUR Y DE LOS CONDILOS
FEMORALES
·
FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES
·
FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES
Fracturas de la Rótula
Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo
directo en la parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo
indirecto por la intensa tracción ejercida por el
cuádriceps, que la fractura; frecuentemente el mecanismo es
mixto, directo e indirecto.
Clasificación
Se clasifican según el rasgo de fractura en:
· Fractura de
rasgo transversal.
· Fractura
conminuta.
· Fractura de
rasgo longitudinal.
· Mixta.
Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes
y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual,
además de la fractura de rótula, se produce un
importante desgarro lateral de los alerones de la rótula,
separándose los fragmentos fracturados, por la
contracción del cuádriceps. El rasgo puede comprometer
el tercio medio (lo más frecuente), el tercio inferior, que
corresponde a las fracturas del vértice inferior de la
rótula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes
de este grupo.
Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo,
produciendo un estallido de la rótula, al cual también
puede combinarse una fuerte contracción del cuádriceps,
que separa los fragmentos.
Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes,
y pueden producirse en el medio de la rótula, o como
fracturas marginales.
La combinación de fracturas de rasgo transversal y
conminuta son frecuentes; especialmente la conminución es
del tercio inferior de la rótula.
Clínica
El cuadro clínico está determinado por el
traumatismo. Al examen encontramos una rodilla aumentada de
volumen por la hemartrosis (fractura articular); si los
fragmentos están separados se palpará una brecha entre
ambos. Como hay una discontinuidad del aparato extensor, el
enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber
equímosis por extravasación de la hemartrosis hacia las
partes blandas alrededor de la articulación. En caso de ser
necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión,
puede aspirarse sangre con gotas de grasa.
Radiología
Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral
demostrarán el diagnóstico de la fractura.
Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblícuas o
axiales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o
fracturas osteocondrales.
Tratamiento
Tendrán indicación de tratamiento ortopédico
las fracturas no desplazadas. Inmovilización con rodillera
de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitación con
ejercicios de cuádriceps, y eventual vendaje
elástico.
Las fracturas con separación de fragmentos serán de
indicación quirúrgica, con el objeto de reducir los
fragmentos y fijarlos, logrando una superficie articular
rotuliana anatómica. La fijación se puede realizar con
cerclaje metálico (lo más habitual), con un sistema de obenque o con
tornillos. Deberá repararse la ruptura de los alerones y se
mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. Es muy
importante iniciar precozmente los ejercicios de
cuádriceps.
En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior
conminuta, estará indicada la patelectomía parcial o
total, para evitar una artrosis patelofemoral.
Fractura supracondilea de fémur y de los condilos
femorales
La fractura supracondílea de fémur es una
estructura compleja,
difícil de mantener reducida por métodos
ortopédicos y que, con frecuencia, se asocia a compromiso
vascular por lesión de la arteria poplítea.
Generalmente se produce por un traumatismo de gran
energía (accidente automovilístico, caída en una
escalera, etc.), con un rasgo de fractura en la metáfisis
distal del fémur, justo sobre la inserción de los
gemelos; esto hace que los cóndilos se desplacen hacia
atrás, comprimiendo el paquete vásculo nervioso
poplíteo, provocando una isquemia aguda de la pierna
distal.
El compromiso vascular puede estar determinado por una
compresión, contusión o desgarro de la arteria
poplítea. La naturaleza y gravedad de esta lesión
será la que determine la conducta a seguir para corregir
esta urgencia vascular (Figura 27).
|
Figura 27 (a) Fractura supracondílea de fémur con |
El estudio radiográfico demostrará el rasgo de
fractura, sus caracteres, magnitud de los desplazamientos,
etc.
Tratamiento
Si la fractura no está desplazada puede intentarse
tratamiento ortopédico, con tracción
transesquelética transtibial en férula de Brown, con
rodilla en semiflexión, y luego de 4 a 6 semanas, rodillera
de yeso larga cruropedia. Tiene los inconvenientes de la
inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de
ella.
El tratamiento quirúrgico es de elección si la
fractura está desplazada. Consiste en reducir y fijar la
fractura con una placa condílea, en forma de L, atornillada
a la diáfisis femoral. El apoyo de la extremidad no
será autorizado hasta que la fractura esté consolidada
clínica y radiológicamente (promedio 3 meses).
En caso de compromiso vascular, deberá instalarse una
tracción, con lo cual puede obtenerse una reducción del
desplazamiento posterior y conseguir una revascularización
de la extremidad distal; deberá ser seguida de una
reducción y osteosíntesis. Si la isquemia persiste
deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el
cirujano traumatólogo para reparar la arteria y realizar una
reducción y osteosíntesis estable.
Fracturas de
los condilos femorales
Pueden comprometer un cóndilo (fracturas
unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas
intercondíleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y
", muchas veces asociada a una fractura supracondílea.
Generalmente son de indicación quirúrgica.
Fracturas de los platillos tibiales
Puede haber fracturas del platillo tibial externo, interno o
ambos.
Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial
externo, producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla, y
por la impactación del cóndilo femoral sobre el
platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando un
fragmento hacia lateral (caída de caballo, accidente en
moto, golpe por parachoque, etc.) (Figura 28).
|
Figura 28 Fractura de platillos tibiales. (a) Platillo tibial |
En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos
tibiales), el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V
invertida", o de una "T" o "Y", transformándose en un
verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia
(Figura 29).
|
Figura 29 Fractura por compresión de la epifisis proximal de |
Clínica
A consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en
la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, aumento de volumen de
la rodilla por hemartrosis, y, eventualmente, deformación en
valgo o varo en los casos de hundimiento del platillo tibial
respectivo. Además, dolor a la presión del platillo
tibial fracturado, y un pseudo-bostezo contralateral dado por el
hundimiento del platillo tibial.
Radiología
El estudio radiológico AP y L, será suficiente en la
mayoría de los casos; a veces son necesarias proyecciones
oblícuas para definir adecuadamente el hundimiento y los
rasgos de fractura. En este sentido ha sido de gran utilidad el
estudio complementario con tomografía axial computada o
resonancia magnética.
Tratamiento
Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y
otros el tratamiento quirúrgico.
Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas
no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm).
Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a
6 semanas sin apoyo de la extremidad, manteniendo ejercicios
activos isométricos de cuádriceps. La descarga de la
extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté
consolidada (alrededor de 3 meses).
En fracturas complejas de los platillos tibiales, la
indicación también puede ser un tratamiento
ortopédico funcional: tracción-movilización.
Consiste en mantener una tracción continua
transcalcánea, con lo cual se obtiene un adecuado
alineamiento de los fragmentos; al mismo tiempo se realizan
ejercicios activos de flexión y extensión de la rodilla
bajo tracción, por un período de 4 a 6 semanas, para
luego mantener esa rodilla en descarga hasta la
consolidación de la fractura.
Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con
hundimiento de los platillos tibiales, con inestabilidad de
rodilla, o con separación de fragmentos.
El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial,
agregando debajo injerto óseo esponjoso, cuyo control se
puede realizar abriendo la articulación por una
artrotomía o por visión artroscópica. Ello permite
además comprobar lesiones meniscales, que con frecuencia se
asocian a las fracturas de platillos tibiales.
Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados
mediante tornillos o placas atornilladas. A veces la
conminución es tal, que no permite una fijación estable
sea con tornillos o placas.
Complicaciones
- Lesiones meniscales o ligamentosas.
- Artrosis. Por tratarse de una fractura intra-articular, es
esperable una artrosis, aun cuando se haya obtenido una
congruencia anatómica de las superficies articulares por
el daño del cartílago articular. - Desviaciones residuales en varo o valgo, que en ocasiones
pueden ser bastante invalidantes, y progresar con artrosis o
inestabilidad.
FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DE LA
TIBIA
CONOCIMIENTOS ANATÓMICOS IMPORTANTES
- La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene
extensas áreas desprovistas de inserciones musculares, lo
que determina una pobreza vascular; sobre todo
ello es notorio en la mitad distal del hueso. - El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia
compromete la arteria nutricia del hueso, agravando aún
más el déficit vascular. - La metáfisis inferior presenta una
vascularización aún más emprobrecida, si
consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está
terminando en su distribución, y a ella
no alcanza la vascularización epifisiaria distal. - Está recubierta por cara antero-interna sólo por
el tegumento cutáneo. El rasgo de fractura oblícuo o
helicoidal, con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo. - Con frecuencia la fractura es el resultado de un
traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el
plano óseo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se
fractura el hueso. - La acción de los músculos de la pierna es muy
poderosa. En caso de fracturas de rasgo oblícuo o
helicoidal (inestables), los músculos ejercen una
acción contracturante intensa; ello determina que estas
fracturas sean de muy difícil reducción y
extremadamente inestables. - La membrana interósea, fuerte septum fibroso, fijo a
la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior,
le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura,
limitándose su desplazamiento axial y lateral.
Sobre esta concepción anátomo-funcional se sustenta
la seguridad de la estabilidad recíproca entre los
fragmentos de fractura entre sí y con el peroné.
La firme solidaridad conferida a los
extremos óseos por la membrana interósea, cuando queda
intacta después de la fractura, es lo que le confiere la
mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado
por Sarmiento.
DEFINICIÓN
Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia,
aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la
superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario
proximal, y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario
distal.
Las fracturas que ocurren por encima de este límite
superior, corresponden a fracturas de la metáfisis superior
de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por
debajo del límite inferior, corresponden a fracturas de la
metáfisis distal o del pilón tibial; más hacia
abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).
CLASIFICACIÓN
Se las clasifica desde 3 puntos de vista:
1. Según su localización:
· del tercio
superior.
· del tercio
medio.
· del tercio
inferior.
2. Según su mecanismo:
· por golpe
directo.
· por mecanismo
indirecto.
· por torsión.
· por
cizallamiento.
· por
flexión.
· por
compresión.
3. Según la anatomía del rasgo:
· Transversales
– rasgo único
· Oblícuas
– rasgo doble
·
Espiroídeas – conminuta
· Conminutas –
con estallido
4. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de:
· Baja
energía.
· Alta
energía.
La información dada según estas clasificaciones,
unidas a datos clínicos como edad,
daño mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la
fractura, magnitud de la energía del traumatismo, posible
exposición del foco de
fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitirán
configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en
tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el
pronóstico y la terapéutica a seguir.
SÍNTOMAS
Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas
y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la
mayoría de los casos, el diagnóstico fluye desde la
simple inspección:
· Dolor
intenso.
· Impotencia
funcional, aunque el peroné esté indemne.
· Edema.
·
Equímosis.
· Crépito
óseo con los intentos de movilizar la pierna.
· Frecuente
desviación de los ejes: angulación y rotación del
segmento distal.
· Movilidad
anormal de los fragmentos.
· Bulas,
generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi
seguro de una fractura,
generalmente de graves caracteres.
Por ello, el diagnóstico de la fractura misma es
fácil, sin tener que recurrir a maniobras semiológicas,
que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas:
movilización de los fragmentos buscando crépito
óseo, o movilidad de los fragmentos.
El examen debe completarse buscando posibles lesiones
vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o
compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado:
lesión puntiforme de la piel).
EXAMEN RADIOGRÁFICO
Debe ser realizado de inmediato.
Exigencias
· Placa grande
(30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo
por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e
idealmente las dos.
·
Proyección antero-posterior y lateral.
· Correcta
técnica radiográfica.
La semiología radiográfica permite investigar:
· Estado
biológico del esqueleto.
· Nivel de la
fractura.
· Anatomía
del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma,
etc.
· Compromiso
del peroné.
·
Desviación de los fragmentos.
Los datos referidos son esenciales para configurar el
pronóstico y el plan terapéutico. De este
modo tenemos con frecuencia:
· Rasgo
transversal o ligeramente oblícuo: propio de fractura por
golpe directo, estable y de fácil tratamiento
ortopédico.
· Rasgo
espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o
rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas
generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy
difícil reducción, inestables; los extremos óseos
suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel.
· Rasgo
múltiple: generando una fractura conminuta; se produce
habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello
con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión
de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o
exposición de los fragmentos.
· Rasgo en ala
de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).
Figura 30 Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Se
|
| |
· Fractura
segmentaria: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos
casos es esperable que uno de los focos, más frecuentemente
el distal, haga un retardo de consolidación (Figura 31).
Figura 31 Fractura segmentaria de la diáfisis de la tibia.
|
| |
TRATAMIENTO
Abordaremos este aspecto, por razones prácticas, en dos
momentos de la evolución:
I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y
sitio mismo del accidente.
II. Tratamiento definitivo.
Tratamiento de suma urgencia
Corresponde a un momento crítico, dramático por las
circunstancias en que ha sucedido el accidente, por la inquietud
angustiosa que trae consigo, además del dolor y necesidad de
tomar una conducta urgente.
Debe considerarse además que es frecuente que, de la
conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte,
dependa la evolución futura de la enfermedad.
Exposición del foco, compromiso vascular o neurológico,
shock, dolores indebidos, etc., suelen ser las consecuencias de
una toma de decisión errada.
Conducta a seguir
1. No mueva al enfermo hasta que se
haya tomado una determinación inteligente.
2. Coja suavemente, pero con firmeza,
el pie y el tobillo y procure, con una tracción axial suave,
pero sostenida, corregir el eje axial y la rotación de la
pierna fracturada.
3. Inmovilice el miembro inferior
entero, desde la raíz del muslo hasta el pie, con cualquier
elemento rígido: tabla, cartón, esquí, etc.
Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces
y conformando como un canal longitudinal.
4. Fije todo el miembro inferior a la
férula rígida (férula de Thomas), con vendas,
correas, etc.
5. Por último, si no tiene
elementos rígidos a su disposición, fije el miembro
fracturado, traccionado, al miembro sano.
Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa;
si procede con calma y seguridad no debiera provocar dolor.
Si tiene analgésicos a su disposición, úselos
sin vacilar, inyectándolos 15 minutos antes de intentar
cualquier maniobra.
Otras recomendaciones
· Abrigue al
enfermo.
· Pierna
elevada.
· Ayúdelo
psicológicamente infundiéndole confianza.
·
Ofrézcale avisar a sus familiares.
· Si le es
posible, acompáñelo.
· Determine su
traslado urgente a un servicio especializado.
· Si ha
administrado medicamentos (analgésicos, sedantes,
opiáceos, etc.) indíquelo por escrito.
· Informe por escrito las
circunstancias en que encontró al enfermo: pulso, respiración, estado de
conciencia, comprobación del
estado circulatorio y neurológico de la pierna
fracturada.
· Por
último, deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones,
estado de ebriedad, pérdida de conciencia, etc.
En estas condiciones, traslade al enfermo a un servicio de la
especialidad.
Tratamiento definitivo
Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores
controversias respecto al tratamiento definitivo.
La lista de posibles complicaciones, riesgos producidos
durante el desarrollo del tratamiento, o dificultades en el
manejo de la fractura misma, es inquietante:
· Elevada
incidencia de exposición del foco de fractura.
· Frecuente
compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis
tibial, agravado por el traumatismo quirúrgico de la
técnica operatoria, con el riesgo inminente de la
infección consecutiva.
· Gran
tendencia a la inestabilidad de los fragmentos, sobre todo en
aquellas fracturas de rasgos oblícuos o helicoidales.
· Dificultad a
veces invencible para lograr la reducción correcta.
·
Obligación de conseguir reducciones perfectas, sobre todo en
el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal).
· Conocida
lentitud de los procesos de osteogénesis
reparadora.
· Frecuente
producción de secuelas
post-yeso: edemas residuales casi invencibles, rigidez de rodilla
y tobillo, atrofias musculares, especialmente del
cuádriceps, etc.
Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el
médico en esta fractura, explica que se sigan todavía
planteando diversos métodos de tratamiento.
Por un lado, hay quienes preconizan, y con muy buenas razones,
la excelencia del método quirúrgico
(osteosíntesis) como tratamiento ideal; hay otros,
también con excelentes razones, que preconizan como ideal el
tratamiento ortopédico.
La respuesta correcta al problema de cada enfermo, está
en recordar que la decisión terapéutica está
determinada por la consideración de numerosas
circunstancias, que suelen ser diferentes en cada caso en
particular, y sólo el estudio y evaluación inteligente y
criteriosa de cada caso, permitirá la elección del
método terapéutico ideal:
· Tipo de
fractura.
· Anatomía
de los rasgos.
· Inestabilidad
de los fragmentos.
· Estado de la
piel de la pierna.
· Edad del
enfermo.
· Experiencia
del equipo de médicos tratantes.
· Nivel de
adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón
aséptico, apoyo radiográfico, excelencia de
instrumental, etc.).
Sólo después de haber estudiado profunda y
reflexivamente cada caso, el médico deberá tomar una
decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma
particular.
En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el
sentido de que el tratamiento ortopédico, no
quirúrgico, sería, en la mayoría de los casos, el
más eficaz y el que menos riesgos presenta al enfermo.
Métodos no agresivos, usados en forma simple o
complementados con técnicas de tracción, empleando el
yeso como elemento de contensión e inmovilización, con
una técnica correcta, logran conseguir, en la inmensa
mayoría de los casos, consolidaciones perfectas en plazos
variables entre 3 a 5
meses.
Tratamiento ortopédico
Tan pronto como sea posible, en general a las pocas horas del
accidente, se debe reducir a inmovilizar la fractura. En este
momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad, no
hay contractura muscular, aún el edema no se ha producido;
por lo tanto, las condiciones para lograr una reducción e
inmovilización son ideales.
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