2. Miembro superior con hombro
abducido y codo en flexión de 90º.
3. Tracción axial, suave,
sostenida, desde el dedo pulgar, índice y medio (para
desviar la mano en sentido cubital).
4. Contra-tracción a nivel del
1/3 inferior del brazo, sostenido por un ayudante que mantiene la
tracción, o con un vendaje ancho, fijo a un anillo
sostenido en el muro.
5. Desenclavada la epífisis, se
reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la
apófisis estiloides del radio en
relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm).
6. Hiperflexión sostenida y
fuerte compresión aplicada en el dorso de la
epífisis (no en el carpo) hacia palmar. Desaparece el
dorso de tenedor. Por fuerte que sea aplicada la presión
flexora, no hay peligro de hiper-reducir el fragmento
(desviación palmar).
7. Compresión hacia cubital,
fuerte y sostenida de la epífisis radial.
En este momento es fácil comprobar cómo las
desviaciones características han ido desapareciendo una
tras otra, y mientras más precoz haya sido el procedimiento,
más fácil y perfecta será la
reducción.
8. Comprobación
radiográfica de la reducción. Si ella es
insuficiente se repite la maniobra.
9. Yeso no almohadillado braquio
palmar, muy bien modelado, con mano ligeramente cubitalizada y en
flexión palmar.
10. Yeso cerrado o abierto. Si se decide dejar yeso cerrado
deberá controlarse antes de 12 horas, investigando
signos de
compresión.
Ante cualquier duda de que este control pueda no
realizarse, es preferible abrir el yeso, colocar un vendaje suave
y mano elevada.
De todos modos, insista en la necesidad de control al día
siguiente.
11. Exprese con claridad a un familiar responsable y
ojalá por escrito, la recomendación de control
inmediato, a cualquier hora del día o de la noche a una
posta u hospital, si aparecen signos de compresión, que
usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus
familiares.
12. A los tres días, nuevo control clínico y
radiológico. Si la desviación se reproduce, repetir
todo el procedimiento de nuevo.
13. Prosiga el control cada 5 a 7 días.
14. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas, ahora con mano en
posición funcional, y pudiendo ahora quedar bajo el codo
(yeso antebraquio palmar).
15. Plazo de yeso: 4-6 semanas.
Tratamiento de la función de
los dedos
Quizás sea la parte más trascendente del
tratamiento. No es raro ver muñecas deformadas por la
fractura de Colles, que nunca fueron tratadas, pero con
función perfecta; también se ven resultados
estéticos perfectos con reducciones exactas, pero con
muñeca y dedos rígidos y sin capacidad
funcional.
El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de
la reducción:
1. Instruir cuidadosamente a los
familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos.
2. Movilizar todos y cada uno de los
dedos: uno por uno, todos los días y varias veces al
día.
3. Invitarlo a que realice labores que
impliquen movimientos de los dedos (tejer, bordar, pelar papas,
etc.) y ello todos los días y varias veces.
4. Planificar un horario de tarea de
rehabilitación: por ejemplo, 10 a 15 minutos cada hora y
exigir que ello se cumpla.
5. Instruya sobre la necesidad de
movilizar el hombro hasta la abducción máxima.
6. Vigile a su enfermo, al principio
ojalá todos los días, o por lo menos 1 a 2 veces
por semana. Así tendrá ocasión de corregir
técnicas defectuosas y estimular
psicológicamente al enfermo, que suele caer en la depresión
o derrotismo.
7. Una vez retirado el yeso, advierta
que el tratamiento no ha terminado; más bien,
recién empieza la rehabilitación propiamente tal.
Exija mayor cooperación aún.
8. Adelántese al deseo del
enfermo y tome una radiografía de control.
9. No olvide: es cierto que más
vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien
reducida pero rígida e inservible, pero aún mejor,
es conseguir una reducción perfecta con movilidad
normal.
Fracturas que no se reducen
Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte
razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora.
Enfermos de edad muy avanzada con:
a. Fuerte carga de patología cardíaca o
pulmonar.
b. Fracturas muy encajadas, con pocas desviaciones y ya de
varios días.
c. Con estallido de la epífisis.
Por el contrario, en enfermos jóvenes o relativamente
jóvenes, no deben ser toleradas desviaciones
antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales
futuras. La indicación de reducción lo más
perfecta posible es imperiosa, y aun, tras conseguirlo, resulta
lícita la reducción quirúrgica si ello fuese
necesario.
Osteosíntesis percutánea
Corresponde a una variación de la técnica
clásica descrita, y tiene su indicación precisa en
fracturas muy inestables, conminutas, o en aquéllas en las
cuales se han producido nuevos desplazamientos, dentro del yeso,
de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente
reducidos.
Se trata de una técnica de tratamiento de
indicación excepcional, reservada para el especialista
entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de
emplearla. No debe olvidarse que se trata casi siempre de
enfermos de edad avanzada, con exigencias laborales y
estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de
riesgos
anestésicos es evidente.
Probablemente sea razonable su empleo en
enfermos jóvenes, con elevadas exigencias funcionales y
estéticas, manejadas en servicios
altamente especializados que garanticen una cuota mínima
de riesgos.
Reducción cruenta y osteosíntesis
Han revivido las indicaciones, al contarse con instrumental
muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos).
Sus indicaciones son excepcionales:
a.
Fracturas muy inestables o irreductibles.
b. Fractura del extremo distal del
radio, complicada de luxación radiocubital inferior
(luxo-fractura de Galeazzi).
c. Fracturas con gran fragmento
intraarticular, generalmente acompañada de luxación
del carpo.
d. Fractura de la estiloides radial,
desplazada e irreductible.
Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos
jóvenes, en plena actividad funcional, con exigencias
estéticas razonables. En personas de edad avanzada, donde
las exigencias funcionales y estéticas son moderadas, las
indicaciones señaladas son muy relativas, y deberán
ser objeto de cuidadosas consideraciones.
Complicaciones
· Inmediata:
edema compresivo dentro del yeso.
· Precoz:
rigidez secundaria a edema, inadecuada técnica de
rehabilitación.
·
Tardía: distrofia simpático-vascular refleja
(enfermedad de Sudeck).
·
Síndrome del túnel carpiano: por lesión
traumática del nervio mediano en su trayecto por el
túnel del carpo.
· Artrosis
radio-cubital inferior.
FRACTURAS DEL ESCAFOIDES
CARPIANO
GENERALIDADES
Después de la fractura de Colles, es la lesión
traumática del carpo más conocida; sin embargo, con
frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista
debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas, la
mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy
complejos, de alto riesgo, y de muy
larga evolución, como son el retardo en la
consolidación, la pseudoartrosis, necrosis avascular del
escafoides y la secuela inevitable, aunque tardía, de la
artrosis radio-carpiana.
ANATOMÍA
El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del
carpo; se articula con el radio, semilunar, trapecio y
trapezoide, constituyéndose así en clave en las
articulaciones
radio-carpiana, carpo-metacarpiana para el pulgar e
intrínsecas del carpo. En los movimientos de
abducción, rotación y oposición del pulgar,
el primer metacarpiano transmite su movimiento al
trapecio que se desliza sobre el escafoides.
Como casi todos los huesos del carpo,
presenta una irrigación deficiente; casi las 4/5 partes de
la superficie del escafoides está cubierta por
cartílago articular, de modo que la vascularización
penetra en el hueso a través de dos pequeñas
áreas libres, una dorsal y otra palmar; en los 2/3 de los
casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso, de un
extremo al otro, dejando al polo proximal con régimen
vascular precario, constituyéndose en vasos
terminales.
Este sistema vascular
del escafoides ayuda a explicar su conducta
biológica frente a la fractura: consolidación
lenta, gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis
avascular, sobre todo del polo proximal.
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
Caída contra el suelo, apoyando
la mano en flexión dorsal forzada; a veces suele bastar un
movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexión
violenta para provocar la fractura, sin necesidad de caída
contra el suelo. No es raro observar que el antecedente
traumático tenga una magnitud muy discreta; ello es la
causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera
sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como
un simple esguince de la muñeca.
CUADRO CLÍNICO
Casi siempre se trata de un adulto joven, que relata una
caída apoyando la mano contra el plano del suelo;
prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano
lleva a la fractura de Colles. No es raro que la mano apoye en
flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte
movimiento de dorsi-flexión sin antecedente de una
caída.
Los síntomas y signos son muy claros:
· Dolor
espontáneo en la mitad radial de la muñeca; se
provoca dolor más intenso a la presión a nivel del
fondo de la tabaquera anatómica.
· Discreta
limitación funcional a los movimientos de
flexo-extensión de la muñeca.
· Dolor
discreto y pérdida de la capacidad de prehensión
del pulgar contra el índice.
· Dolor
discreto a la presión axial del pulgar extendido, contra
el carpo.
Todos los signos descritos pueden ser engañosamente
discretos, poco relevantes y pueden pasar fácilmente
inadvertidos, tanto para el enfermo como para el
médico.
Conclusión
Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes
traumáticos señalados y que presente, aunque sea en
forma vaga y discreta tan sólo algunos de los
síntomas descritos, debe ser objeto de un cuidadoso examen
clínico y en él debe plantearse de inmediato la
posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides; el
examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha
diagnóstica se debe mantener hasta que, fehacientemente,
la radiografía demuestre lo contrario.
ESTUDIO RADIOGRÁFICO
Un diagnóstico correcto y confiable debe
cumplir con ciertas condiciones:
Técnicamente perfectas (Figura 21).
Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas,
manchadas, que no incluyan la articulación de la
muñeca, todo el carpo y el metacarpo; deben estar bien
centradas.
Figura 21 Radiografía AP del carpo. Muestra |
|
2. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones:
a.
Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un
ángulo agudo sobre la placa, de modo que el rasgo de
fractura, generalmente muy fino, reducido a una fisura, puede
pasar fácilmente inadvertido.
b. Proyección lateral: el
escafoides se proyecta siempre en posición oblícua
y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros
huesos del carpo.
La fractura puede pasar fácilmente inadvertida, incluso en
casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones.
c. Proyección
oblícua: la mano formando un ángulo de 45º con
respecto a la placa, en dorsi-flexión con el pulgar en
oposición respecto al índice. En esta especial
proyección, el escafoides se ubica en un plano que es
paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a los
demás huesos del carpo.
Interpretación radiográfica
La imagen debe ser
cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y
frecuentemente es necesario el uso de una lupa.
RASGOS DE FRACTURA
Es importante considerar por lo menos tres situaciones
anatomopatológicas en la fractura del escafoides; cada una
de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes.
1. Fractura aislada del
escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer:
a. El 1/3 medio del cuerpo del
hueso.
b. El rasgo de fractura compromete al
1/3 distal.
c. La fractura compromete un sector
marginal del tubérculo escafoídeo.
d. La fractura compromete el 1/3
proximal del escafoides.
Considerando sólo este aspecto particular, el
pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de
fractura tiene una posición más distal; así,
es de pronóstico más grave la fractura que
compromete el 1/3 proximal, y de mejor pronóstico en
cambio, son
aquéllas que comprometen el 1/3 distal.
En la medida que el rasgo de fractura sea más distal, el
compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente
menor.
El mayor número de pseudoartrosis o necrosis
aséptica, se observa en fracturas que comprometen el 1/3
proximal o el 1/3 medio.
Fractura desplazada: ya sea con separación,
angulación o rotación de los fragmentos.
El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción
perfecta, sea por método
ortopédico o quirúrgico. Es en este grupo donde se
observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación,
la pseudoartrosis y la necrosis avascular.
Fractura asociada con luxaciones de los otros huesos del carpo:
donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye
en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión
carpiana.
PRONÓSTICO
En el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser
considerada como de grave pronóstico, aun cuando en el 90%
de los casos llega a consolidar en forma completa.
- Es imposible predecir el plazo de consolidación. El
enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho,
estimándose que en las condiciones más favorables
la inmovilización no será inferior a 2 meses. Si
existen condiciones adversas (fracturas desplazadas, que
comprometen el 1/3 proximal, etc.), debe ser advertido que el
plazo puede ser aún mucho más largo. Informe de
esta situación en forma muy clara y aún mejor,
por escrito. - Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no.
Ello es evidente en fracturas desplazadas, con
separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3
proximal. - La inmovilización deberá ser mantenida en
forma ininterrumpida, hasta que haya signos clínicos de
consolidación. - Dependiendo de la edad y del plazo de
inmovilización, debe ser considerada la existencia de
secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo, rigidez
articular de muñeca y pulgar, etc.
Factores que agravan aún más el
pronóstico
- Fracturas del 1/3 proximal.
- Fracturas con fragmentos desplazados.
- En personas de edad avanzada.
- Fracturas diagnosticadas en forma tardía.
- Fracturas que requieren tratamiento
quirúrgico.
TRATAMIENTO
Fracturas aisladas sin separación de
fragmentos
En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de
escafoides están dentro de este grupo, y
prácticamente todas ellas, si son tratadas en forma
correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de
inmovilización.
a.
Si la primera consulta es inmediata al accidente, pudiera ocurrir
que hubiese edema de muñeca y pulgar. Coloque una
férula o yeso abierto, antebraquio palmar, con pulgar
incluido.
Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días, cuando
el edema haya cedido.
b. Coloque yeso definitivo,
antebraquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la base
de la uña, y en posición de oposición al
índice.
c. Yeso muy bien modelado, con
cuidadosa protección de relieves óseos:
apófisis estiloides del radio, cúbito y pliegue
entre pulgar e índice.
d. En la palma de la mano, el borde
distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal.
Compruebe que el movimiento de los dedos, y especialmente de las
articulaciones metacarpo-falángicas, sea amplio y
fácil.
e. Control del enfermo por lo menos
cada 10 días:
1. Estado del
yeso.
2. Cambiar yesos sueltos,
deteriorados.
3. Vigilar y controlar ejercicios de
los dedos.
4. Psicológicamente mejorar el
ánimo del paciente.
Tiempo de inmovilización: no menos de 60
días.
Transcurrido este tiempo,
procede retirar el yeso y efectuar un control
radiográfico.
Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de
muñeca y pulgar, oposición entre pulgar e
índice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado,
sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo
de fractura. Se protege la muñeca de los ejercicios
violentos, deportivos, etc., y deberá seguir el control
clínico cada 10 días, control radiográfico a
los 15 ó 20 días.
Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes
circunstancias:
a.
Evidente falta de progreso radiológico en la
consolidación: amplia brecha entre las superficies
óseas, quiste en la zona de fractura, esclerosis de los
bordes, sospecha de necrosis del fragmento proximal, son signos
inquietantes.
b. Dolor persistente en la
muñeca, limitación de los movimientos de
oposición del pulgar, por dolor, sobre todo si son
progresivos en los controles posteriores.
Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Los
controles clínicos deben ser mantenidos.
Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses.
Si la sintomatología clínica es tranquilizadora,
los movimientos son normales, la oposición del pulgar es
indolora, se deja sin yeso y se continúa el control
clínico; nueva radiografía dentro de los
próximos 30 días.
Si persistieran signos clínicos adversos, debe
contemplarse la posibilidad de una intervención sobre el
escafoides; probablemente se está gestando una
pseudoar-trosis y el cuadro radiológico confirmará
tal suposición. Sin embargo, es factible seguir adoptando
una conducta conservadora, y reanudar por uno o dos meses
más la inmovilización, sobre todo si no hay signos
evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. No es
infrecuente que la consolidación se retarde y se
constituya al cabo de 4, 6 ó más meses de
inmovilización ininterrumpida. La experiencia demuestra
que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una
decisión quirúrgica.
Fracturas con fragmentos desplazados
Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del
escafoides (5% a 8%).
En general, se siguen las mismas etapas terapéuticas
señaladas, considerando que los plazos sucesivos son
aún más dilatados.
El tratamiento se inicia con la reducción manual del
desplazamiento; generalmente la inmovilización con mano en
discreta radialización logra reducir y contener los
fragmentos óseos.
Si ello no se consigue, y la posición anormal de los
fragmentos es considerada como intolerable (separación
extrema, rotación, etc.), debe contemplarse de inmediato
la reducción quirúrgica.
El enfermo debe ser advertido que la evolución de la
fractura obligará a una inmovilización y que
está dentro de lo posible la generación de una
pseudoartrosis o de una necrosis ósea.
Fractura de escafoides asociada con luxación de
otros huesos del carpo
La conducta terapéutica se realiza primordialmente
sobre la lesión carpiana; conjuntamente con ella se
resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las
modalidades señaladas anteriormente. Debe considerarse que
la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la
correcta evolución de la fractura del escafoides y debe
atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la
consolidación, de una pseudoartrosis o de una necrosis
aséptica del fragmento del escafoides.
Consideración de dos circunstancias
especiales
1. Fractura de rasgo inaparente: no es
excepcional el que una fractura de escafoides posea un rasgo de
fractura tan fino y de ubicación oblícua en alguno
de los planos, que ni aun la radiografía
técnicamente perfecta logre pesquisarla.
El antecedente traumático es claro y evidente, hay
dolor en la zona radial del carpo, la oposición fuerte del
pulgar es dolorosa, de modo que se justifica la sospecha de
fractura, pero el estudio radiográfico es negativo.
La actitud del
médico debe ser la siguiente:
a. No debe desechar su sospecha
clínica.
b. Inmovilizar con un yeso antebraquio
palmar con pulgar incluido, tal cual si se tratara realmente de
una fractura de escafoides, por espacio de dos semanas.
c. Retirar el yeso y volver a tomar
nuevas radiografías.
d. Si en ellas no hay signos de
fractura, se continúa el tratamiento, con reposo relativo,
calor local,
etc., como se trata una contusión simple de
muñeca.
e. Si hubo fractura, el proceso
reparativo normal con osteoporosis,
deja en evidencia el fino rasgo, que ahora no puede pasar
inadvertido.
f. Se reinstala el yeso y
se continúa el tratamiento habitual.
Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico
cuando concurren varias circunstancias:
. Dolor
persistente en región carpiana.
a. Oposición fuerte del pulgar,
dolorosa y poco potente.
b. Radiografía que muestra
ausencia de formación de callo óseo, amplia
separación de las superficies de fractura.
c. Formación de quistes en
relación a la hendidura de fractura.
Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una
pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy
relativa impotencia funcional, sobre todo en personas de edad
avanzada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe
actuar con suma prudencia en la elección del método
terapéutico; probablemente sea suficiente una
inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del
dolor, o sólo una terapéutica antiinflamatoria
(ultratermia, calor local, etc.).
El problema es diferente con el adulto joven, con evidente
dolor persistente y progresivo, falta de fuerzas para la
prehensión y limitación en los movimientos.
Aquí se plantea de lleno la indicación
quirúrgica.
De todos modos, cada caso debe ser examinado con mucha
detención, y la decisión debe ser tomada
sólo después de haber agotado los procedimientos
ortopédicos, traspasando todos los plazos de espera
razonables y con una confirmación radiográfica
incuestionable.
El objetivo del
tratamiento quirúrgico habitual es: eliminar el tejido
fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos, y colocar
un injerto óseo libre o pediculado a un fascículo
muscular, que mantenga la reducción y la contensión
de ambos fragmentos. Se mantiene una rigurosa
inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar
incluido, hasta que haya manifestaciones clínicas y
radiológicas indiscutibles de consolidación; este
plazo es largo, y puede extenderse a 3, 4, 5 ó más
meses.
Artroplastía con sustitución protésica de
escafoides (Swanson): de indicación excepcional, debe ser
planteada cuando se presenta una fragmentación total del
escafoides, necrosis avascular de un gran fragmento, fracaso de
la osteosíntesis en una pseudo artrosis constituida y todo
ello, en un enfermo adulto joven, con sintomatología y
limitación funcional evidentes.
Debe considerarse con cuidado la realización de esta
sustitución, ya que los resultados son altamente inciertos
y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy
frecuente.
En nuestro medio la experiencia ha sido
sistemáticamente mala; quizás frente a situaciones
clínicas como las señaladas, debiera preferirse la
artrodesis de la muñeca.
LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA
MANO
Nos referiremos en este capítulo a las lesiones
traumáticas del metacarpo y dedos.
Estas estructuras
están frecuentemente comprometidas por traumatismos que
producen esguinces, luxaciones, fracturas o luxofracturas debido
a accidentes
laborales, domésticos deportivos y otros.
FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS
Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal,
espiroideo u oblícuo; la fijación anatómica
normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los
músculos y fascias impide los
desplazamientos importantes de ellos y además crean una
inmovilización espontánea de los fragmentos
fracturados; son muy raros los retardos de consolidación y
pseudoartrosis.
Clínica
Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente
por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el
eje axial o al dar un golpe de puño, quedando con dolor
difuso de la mano y localizado en el foco de fractura (one finger
pain); la mano habitualmente se edematiza rápidamente
(mano en empanada) y aparecen equímosis tardías en
la palma y dorso. Los desplazamientos más importantes a
considerar en las fracturas de los metacarpianos son la
angulación y el acortamiento; la angulación
habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con
tracción del dedo correspondiente y presión digital
a nivel del foco de fractura. El acortamiento que habitualmente
es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una
función normal; en este caso debe advertirse al paciente
que en la estética de su mano puede desaparecer el
nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la
cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones
metacar-pofalángicas se flectan (mano
empuñada).
Tratamiento
Habitualmente el tratamiento es ortopédico, con una
inmovilización con yeso antebraquial más
férula digital, para inmovilizar la articulación
metacarpofalángica del dedo correspondiente, por un
período de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su
mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no
lesionados. Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios
con flexión y extensión completa de todos los
dedos. Es necesario recalcar la precoz aparición de
rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la
inmovilización más allá de lo necesario e
insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de
calor superficial, por ejemplo, mano en agua
caliente).
En lesiones cerradas, el tratamiento quirúrgico es
excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con
desplazamientos importantes difíciles de reducir en
maniobras ortopédicas.
Fracturas espiroídeas u oblícuas
Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de
Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en
ángulo recto al eje de los metacarpianos, y fijados al
metacarpiano lateral sano, especialmente en las fracturas
diafisiarias del primero, segundo y quinto metacarpiano.
Especial mención requieren la fractura del 5°
metacarpiano, y la luxofractura de Bennett.
Fractura del 5° metacarpiano
El mecanismo más frecuente es el golpe de puño
fallido, en el cual en vez de golpear con la mano empuñada
a través del 2° y 3° metacarpiano, se hace con el
5°, produciéndose una fractura a nivel del cuello y
desplazándose la cabeza del 5° meta-carpiano hacia
palmar. Su tratamiento requiere de una reducción
orto-pédica (con anestesia local) de la siguiente manera:
mano en pronación, se hiperflecta el meñique de tal
modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la
cabeza del metacarpiano, y se ejerce una fuerza axial hacia
dorsal a través de la falange que empuja la cabeza del
5° metacarpiano, lográndose la reducción e
inmovilizando en esa posición forzada por un
período de una semana; después se cambia a una
inmovilización en posición funcional por dos
semanas.
Luxofractura de Bennett
Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano,
comprometiendo la articulación trapeciometacarpiano con un
fragmento triangular que queda en su lugar anatómico,
mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y
proximal por la tracción muscular del abductor corto. Su
tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico; el
tratamiento ortopédico consiste en tracción del
pulgar y compresión a nivel de la base del primer
metacarpiano, mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya
el pulgar abducido; es una fractura inestable y puede necesitar
una reducción más estable, para lo cual se puede
complementar con una tracción mantenida. Otro
método es fijar la fractura por vía
percutánea en el momento de la reducción, seguido
de inmovilización. La otra elección es reducir la
fractura quirúrgicamente y fijarla con algún
elemento de osteosíntesis, de los cuales se usan los
alambres de Kirschner o los tornillos A.O. de pequeño
fragmento. El tratamiento quirúrgico es de exclusiva
responsabilidad del médico
traumatólogo (Figura 22).
|
Figura 22 Luxofractura de Bennett. |
ESGUINCES, LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS
Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos
(volleybol, basketbol, etc).
Esguinces de los dedos
Comprometen frecuentemente las articulaciones
interfalángicas proximales de los dedos; los ligamentos
colaterales de las articulaciones interfalángicas se
encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en
extensión, y como se trata de articulaciones trocleares
que no permiten movimientos laterales, ellos son exigidos cuando
se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión; el dedo
se edematiza, hay aumento de volumen a nivel
de la articulación y puede aparecer equímosis
tardía; estos esguinces pueden frecuentemente
acompañarse de pequeños arrancamientos óseos
en las inserciones laterales de los ligamentos o en la cara
palmar de la articulación, por lo cual el estudio
radiológico es imperioso.
Tratamiento
Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con
una férula digital; ésta puede fijarse al resto de
la mano con un yeso antebraquial. El período de
inmovilización es de aproximadamente 2 a 3 semanas; una
vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización
activa, ya que el riesgo de rigidez es esperable. La
articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2
a 3 meses, por lo que puede ser necesario complementar el
tratamiento con fisioterapia (calor local, en cualquiera de sus
formas).
El esguince de la articulación
metacarpofalángica del pulgar es también muy
frecuente. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial
incluyendo el pulgar. La ruptura completa del ligamento colateral
lunar de esta articulación puede dejar una
subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de
dicha articulación, que requiere de tratamiento
quirúrgico.
Luxaciones de los dedos
Las más frecuentes ocurren a nivel de las
articulaciones interfalángicas. La falange distal se
desplaza hacia dorsal. Son fáciles de reducir ejerciendo
tracción y flexión de la falange, aun sin
anestesia; deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10
días con una férula digital en
semiflexión.
La luxación metacarpofalángica del pulgar puede
ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal
(por ejemplo, pelotazo). Su reducción se realiza con la
maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas
y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial, con pulgar
incluido, por 3 semanas.
Fracturas de los dedos
Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias
deben ser inmovilizadas con férula digital en
semiflexión, por 3 semanas.
Las fracturas condíleas de las articulaciones
interfalángicas proximales o distales deben tener una
reducción anatómica, sino, provocan rigidez y
desviaciones en los dedos, incapacitantes y antiestéticas;
si es necesario deben ser reducidas quirúrgicamente y
fijadas con tornillos de pequeño fragmento o
Kirschner.
Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su
inmovilización solo se justifica para disminuir el
dolor.
El Mallet finger consiste en la avulsión del
tendón extensor de su inserción en el dorso de la
base de la falange distal; se produce por una fuerza que flecta
bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión
a ese nivel e imposibilidad de extenderla. Puede ocurrir con
arrancamiento óseo o con ruptura sólo del
tendón. El tratamiento puede ser ortopédico o
quirúrgico; el tratamiento ortopédico consiste en
mantener la falange distal en hiperextensión para acercar
los extremos avulsionados, manteniendo la interfalángica
proximal en flexión, mediante una férula digital o
yeso digital fenestrado por 3 a 4 semanas; debe controlarse
semanalmente para asegurar la correcta posición de
inmovilización.
El resultado del tratamiento ortopédico es
absolutamente incierto. Después de 1 a 2 meses de
tratamiento correctamente realizado, al retirar la
inmovilización, la falange distal vuelve a adoptar la
misma posición primitiva, en flexión. El enfermo
debe ser advertido de esta eventualidad.
Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía, 1
ó 2 semanas después del accidente. En estas
circunstancias no hay ningún tratamiento que dé
buenos resultados, y así se le debe informar al
paciente.
El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el
tendón en su sitio de inserción en la falange
distal, es de indicación excepcional y sus resultados son
altamente inciertos.
Cuando existe un arrancamiento óseo, el éxito
del tratamiento ortopédico es mayor que en la
avulsión simple del tendón extensor.
El hematoma subungueal post-traumático es intensamente
doloroso y debe ser evacuado, ya que esto alivia el dolor de
inmediato; se drena traspasando una aguja estéril en
condiciones asépticas a través de la uña,
maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja
en un mechero o encendedor; el hematoma que se drena consiste a
veces sólo de algunas gotas de sangre, pero esto
basta para producir el alivio del dolor; se deja con una
curación simple de protección.
La onicectomía es improcedente.
Fracturas del
Miembro Inferior. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL
FÉMUR
Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del
fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter
menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican
en:
- Fracturas de la cabeza o epífisis superior del
fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie
articular y el plano coincidente con el reborde del
cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia
excepcional. - Fracturas del cuello del fémur: aquéllas
ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del
límite del cartílago de crecimiento y el plano en
que el cuello se confunde con la cara interna del macizo
trocantereano. - Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan
oblícuamente el macizo troncantereano, desde el
trocánter mayor al menor. - Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano
inmediatamente inferior al trocánter menor.
FRACTURAS DEL CUELLO DEL FéMUR
Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura
deba ser conocida en todos sus aspectos, por todo médico
que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad:
a.
Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes; en
un servicio de la
especialidad del área metropolitana fácilmente hay
6 a 8 fracturados de cadera en evolución.
b. Ocurren en cualquier
comunidad social, especialmente donde haya personas de más
de 60 años.
c. El reconocimiento precoz y la
adopción
inmediata de medidas terapéuticas básicas, son
trascendentes en el futuro del paciente.
Con elevada frecuencia, del proceder del médico en
estos primeros días después del accidente, depende
el futuro y aun la vida del
enfermo.
Clasificación
Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas
clasificaciones.
1. Clasificación anatómica: está
determinada por el nivel de la línea de fractura.
Así se las clasifica en:
a.
Fractura sub-capital: aquella producida en un plano
inmediatamente inferior al del borde del cartílago de
crecimiento; generalmente tiene una orientación algo
oblícua, de modo que compromete un pequeño segmento
del cuello del fémur. Son las más frecuentes.
b. Fractura transcervical (o
medio cervical): el rasgo compromete la parte media del
cuerpo del cuello femoral.
c. Fractura
basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de
fusión
de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano
(Figuras 23 y 24).
|
| Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. Clasificación anatómica. (a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantérea. (e) Fractura sub-trocantérea. |
| Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. El |
|
Significado anátomo-clínico de esta
clasificación: los distintos niveles de cada uno de
estos tres tipos de fractura, van determinando un progresivo
daño en
la vascularización del cuello y la cabeza femoral.
Así, en la medida que el rasgo de fractura va siendo
más proximal (más cerca de la cabeza), mayor va
siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas;
cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano
sub-capital, puede tenerse la seguridad que la
totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral
están comprometidos; la avascularidad de la
epífisis es completa y la necrosis avascular es
inevitable. La vascularización epifisiaria aportada por la
arteriola del ligamento redondo es irrelevante.
2. Clasificación de Pauwels: tiene
relación con la orientación u oblicuidad del rasgo
de fractura, referida a la horizontal.
a.
Fracturas por abducción: aquella en la cual el
rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo
inferior a 30 grados.
b. Fracturas por
adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura
forma con la horizontal un ángulo superior a 50
grados.
En el primer caso, el rasgo de fractura tiende a ser
horizontal; en el segundo caso, tiende a ser vertical. Las
fracturas por abducción son raras; no así las por
adducción. La terminología "por abducción o
adducción" no tiene relación con el mecanismo de
producción de la fractura, como lo
creyó erróneamente Pauwels, y se mantiene por
razones históricas.
Importancia de la clasificación de Pauwels: la
fractura por abducción, al presentar el plano de fractura
casi horizontal, determina que los fragmentos se encuentren, con
frecuencia, encajados; la contractura de los músculos
pelvitrocantéreos ayudan al encajamiento de los fragmentos
y hacen que la fractura sea estable. Por el contrario, en la
fractura por adducción, en que el plano de fractura es
casi vertical, las superficies óseas pueden deslizarse una
sobre la otra por acción
de los músculos pelvitrocantéreos; a su vez, la
acción del músculo psoas-ilíaco, que se
inserta en el trocánter menor, le imprime al fémur
un desplazamiento en rotación externa. El ascenso, la
rotación externa, la falta de enclavamiento de las
superficies óseas, determina que la fractura sea de
difícil reducción e inestable; ello determina que
la indicación terapéutica sea
quirúrgica.
3. Según estado de reducción y grado de
estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores
considerados (nivel de la fractura y orientación del
rasgo), se las ha clasificado en dos grupos:
c.
Fracturas reducidas y estables.
d. Fracturas desplazadas e
inestables.
4. Según el nivel en relación a la
inserción capsular:
e.
Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo
de fractura queda por dentro del plano de inserción distal
de la cápsula en el perímetro cérvico
trocantereano. Concretamente, vienen a corresponder a las
fracturas subcapitales y mediocervicales.
f. Fracturas
extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura
queda por fuera del plano de inserción de la
cápsula; corresponden a las fracturas basi-cervicales y
pertrocantéreas.
5. Clasificación de Garden
En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos
verdaderamente importantes:
a. Nivel del rasgo de fractura.
b. Oblicuidad del rasgo.
c. Mayor o menor grado de impactación de los
fragmentos.
El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso
vascular del cuello y cabeza femoral.
El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor
de estabilidad de un segmento sobre el otro.
El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor
posibilidad de reducción estable y correcta de los
fragmentos de fractura.
De la combinación de estos hechos se deduce el criterio
terapéutico, sea ortopédico o quirúrgico:
enclavijamiento del cuello o sustitución
protésica.
Sintomatología
Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son
muy característicos, casi patognomónicos.
Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre
los mismos:
7. Paciente de edad
avanzada: 50 años o más.
8. Con mucho mayor
frecuencia del sexo
femenino.
9. En general, traumatismo
de escasa magnitud, en franca desproporción con la
gravedad del daño óseo.
Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre
la cadera (caída); corresponde a casos en que el paciente
se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando
sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. En estos
casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso
patológico.
10. Dolor de intensidad variable, dependiendo del
grado de la lesión ósea, magnitud del
desplazamiento, etc. Se manifiesta en la zona del pliegue
inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y aún
hasta la rodilla.
La poca intensidad del dolor, su irradiación al muslo, unido a la escasa
magnitud del traumatismo, son causas frecuentes de error
diagnóstico, quedando la fractura inadvertida.
11. Impotencia funcional, en la mayoría de
los casos es absoluta; pero en fracturas sub-capitales, no
desplazadas y encajadas, es posible la estadía de pie y
aun la deambulación, aunque con ayuda de terceras personas
o de bastón.
12. Miembro inferior más corto, por el
ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura
muscular de los pelvi-troncantéreos.
13. Rotación externa, por acción del
músculo psoas-ilíaco.
Las dos deformaciones señaladas pueden ser de
mínima cuantía, difíciles de detectar en
fracturas sub-capitales o medio-cervicales, reducidas y
encajadas; también ello se suele constituir en causal de
errores de diagnóstico.
14. Ligera abducción del muslo.
15. Imposibilidad para elevar el talón de
la cama. Es un signo siempre presente, y de gran valor
diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los
otros signos sean poco relevantes.
Merece destacarse el hecho que, a pesar de ser ésta una
fractura en un segmento óseo importante, no hay:
§ Aumento
de volumen del muslo.
§ Ni
equímosis en las partes blandas vecinas.
Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur
casi en todos los casos es intra-articular, generando una
hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma
del medio circundante.
Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura
pertrocantérea, extra-articular, que presenta gran
equímosis en las partes declives de la raíz del
muslo, y aumento de volumen por la acción inflamatoria de
la hemoglobina libre en las partes
blandas.
Diagnóstico
Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del
examen físico:
r. Enferma(o) de
edad avanzada.
s. Traumatismo
generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las
consecuencias clínicas.
t. Miembro
inferior:
1. Más corto.
2. Rotado al externo.
3. Abducido.
4. Impotencia funcional.
5. No levanta el talón del
plano de la cama.
6. Dolor en base del muslo irradiado a
la cara interna.
La existencia de este cuadro sintomatológico con todos
o tan sólo algunos de estos síntomas y signos, debe
bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura
del cuello del fémur.
El diagnóstico debe ser mantenido, hasta que un muy
buen estudio radiográfico demuestre lo
contrario.
Estudio radiográfico
Corresponde a un examen imprescindible y de realización
urgente. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar
la sospecha diagnóstica, agregando información referente al sitio exacto del
rasgo de fractura, su orientación, existencia y magnitud
del desplazamiento de los fragmentos. Informa además de
otros hechos anexos importantes en el pronóstico y
tratamiento: existencia y magnitud de procesos
artrósicos, de una lesión osteolítica
(fractura en hueso patológico), osteoporosis, etc.
Técnica del examen: debe solicitarse:
u. Radiografía de
pelvis con rotación interna de la cadera sana, lo que
permite valorar la longitud real del cuello femoral.
v.
Radiografía de la cadera fracturada, en lo posible con
rotación interna.
w. Radiografía de cadera
fracturada en proyección axial, que nos informa del grado
de rotación de los fragmentos. La proyección axial
no siempre es posible por dolor, y con frecuencia no se
solicita.
Puede resultar muy difícil el diagnóstico
diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura
del cuello del fémur con la de una fractura en hueso
patológico (mieloma o metástasis); las lesiones
óseas propias de las fracturas son prácticamente
indistinguibles con las de un foco tumoral osteolítico. La
interpretación radiológica debe ser
muy cuidadosa y prudente. Resulta aconsejable, frente a la
más mínima duda en la interpretación del
cuadro, el envío de una biopsia ósea del foco de
fractura.
Pronóstico
La fractura del cuello del fémur debe ser considerada
como de extrema gravedad, cualquiera sean sus
características anatomopatológicas,
condición del paciente, etc. Las razones son obvias:
24. La mayoría de los casos es de
indicación quirúrgica.
25. Se trata de una intervención de gran
envergadura.
26. Si la intervención escogida es una
osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico,
implica un muy largo período de reposo en cama, con toda
la gama de riesgos que ello implica.
27. Todo lo anterior se agrava en un paciente
senil, con serio deterioro orgánico.
28. La fractura lleva implícito un elevado
riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza
femoral.
29. La intervención quirúrgica lleva
envuelto el peligro de complicaciones, muchas de las cuales, por
sí solas, tienen riesgo de muerte:
0. Complicaciones
intraoperatorias:
a. Shock operatorio.
b. Accidente anestésico.
c. Paro
cardíaco.
1. Complicaciones post-operatorias (en orden
cronológico):
. Asfixia post-operatoria
(minutos).
a. Shock post-operatorio (horas).
b. Neumonía (1° – 2° día).
c. Infección de la herida (3° –
5° día).
d. Infección
urinaria (4° – 7° día).
e. Escaras (6° – 10° día)
f. Enfermedad
tromboembólica (7° – 15° día).
g. Demencia arterioesclerótica
(10° – 30° día).
2. Secuelas:
. a. Pseudoartrosis.
a. b. Necrosis aséptica de la cabeza
femoral.
b. c. Acortamiento del miembro.
c. d. Artrosis degenerativa de cadera.
El riesgo vital que implica esta lista de posibles
complicaciones, se acrecienta en la medida que el paciente sea
portador de patologías previas.
Tratamiento
El médico puede plantear el tratamiento según
dos procedimientos distintos:
30. Quirúrgico.
31. Ortopédico.
El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de
pre, intra y post-operatorio de los enfermos quirúrgicos,
unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos
&endash;su posible levantada y deambulación
precoz&endash; ha determinado que la indicación
terapéutica en casi todos los enfermos sea
quirúrgica; las indicaciones de tratamiento
ortopédico son excepcionales.
Tratamiento quirúrgico: históricamente
los objetivos
perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre
los mismos:
a. Rápida rehabilitación.
b. Abandono de lecho.
c. Deambulación precoz.
Hasta hace 30 años atrás, el traumatólogo
no tenía otro procedimiento técnico que el
enclavijamiento del cuello femoral, previa reducción de la
fractura.
Se consigue así la inmovilización y
contensión de los fragmentos; pero el objetivo ideal no
estaba cumplido, toda vez que obligaba al paciente a una larga
estadía en cama, hasta que la osteogénesis
reparadora formara el callo óseo; plazo largo, que se
extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe
permanecer semi postrado en su cama. El panorama
terapéutico cambió con el advenimiento de la
sustitución protésica que permite, casi en forma
ideal, cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre
todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo
recién operado.
Procedimientos
quirúrgicos
I. Enclavijamiento del cuello femoral
(osteosíntesis).
II. Prótesis de sustitución.
III. Extirpar la cabeza femoral (operación de
Gidlerston).
Enclavijamiento del cuello femoral
El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez
más, frente a la sustitución protésica que
ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación,
levantada y deambulación precoz.
Sin embargo, siguen persistiendo indicaciones muy precisas de
osteosíntesis de la fractura, considerando que es
preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es
posible, antes que sustituirla por la mejor de las
prótesis.
Indicaciones
0. Fracturas recientes transcervicales y
básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50
años) y en buenas condiciones generales. La
indicación resulta inobjetable si la fractura está
reducida, encajada y estable.
1. Fracturas aún desplazadas,
de rasgo oblícuo o vertical, en enfermos jóvenes y
en buenas condiciones generales.
Corresponde a una indicación muy discutible que debe
ser cuidadosamente considerada.
Aun en las mejores condiciones técnicas, los riesgos de
necrosis avascular son elevados. La reducción de la
fractura suele ser extremadamente difícil, y debe ser
perfecta; reducciones deficientes, aun cuando la
osteosíntesis sea estable, con seguridad llevarán a
la falta de consolidación y a la necrosis de los
fragmentos óseos.
Contraindicaciones de la
osteosíntesis
2.
Enfermos muy ancianos.
3. Enfermos en muy mal estado
general.
4. Fracturas subcapitales,
desplazadas, de muy difícil o imposible
reducción.
Prótesis de sustitución
Dos de las técnicas empleadas en la sustitución
protésica de la cadera:
I. Prótesis parcial: es aquélla en la
cual la sustitución se limita al reemplazo del
vástago femoral (cabeza y cuello), dejando intacto el
componente cotiloídeo.
Indicaciones:
5.
Fracturas sub-capitales, desplazadas, en enfermos muy ancianos,
en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de
vida.
6. Fracturas transcervicales o
basicervicales, en enfermos de edad avanzada, con pocas
expectativas de vida.
II. Prótesis total: implica el reemplazo
simultáneo del componente protésico femoral y el
cotiloídeo.
Indicaciones:
7.
Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes,
en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida
8. Fracturas en que hay marcados
signos clínicos y radiológicos de artrosis
degenerativa.
9. Fracturas en hueso
patológico, que comprometen el cuello femoral, y ello
especialmente en enfermos relativamente jóvenes, en buenas
condiciones generales y larga expectativa de vida.
10. Pseudoartrosis del cuello femoral.
11. Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del
fémur, intervenidas con osteosíntesis, por fractura
o migración
de los elementos metálicos usados.
12. Necrosis aséptica de la cabeza femoral.
La mejoría de la técnica, mayor
expedición quirúrgica, disminución del
tiempo operatorio, cada vez mejor control pre, intra y
post-operatorio en enfermos de alto riesgo, determinan que los
índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente
descendiendo. De este modo, la indicación de
prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas
del cuello de fémur, sin las limitantes impuestas por edad
o condiciones del estado general.
A pesar de todo ello, la determinación de la modalidad
técnica seguirá siendo un problema de
consideración personal del
médico tratante, de acuerdo con la persona de su
enfermo.
Extirpar la cabeza femoral Indicaciones
32. Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro
orgánico.
33. En situaciones tales que hagan imposible la
colocación de una prótesis o un enclavijamiento
(inadecuada infraestructura, alejamiento geográfico, falta
de especialista, etc.), con enfermo agobiado por dolor e
imposible de trasladar.
34. Pseudoartrosis muy invalidante por dolor, y
sin posibilidades de colocar una prótesis.
35. Fracaso de un enclavijamiento del cuello
femoral o de una prótesis (infección,
desprendimiento de los segmentos protésicos, etc.).
El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar,
posteriormente, una sustitución protésica, cuando
las circunstancias lo permitan o lo
aconsejen.
Contraindicaciones de cualquier procedimiento
quirúrgico
Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya
contraindicación formal de emplear cualesquiera de los
tres procedimientos quirúrgicos señalados:
0.
Pacientes con tal estado de compromiso del estado general, que
resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio.
1. Existencia de lesiones infectadas:
escaras de decúbito, quemaduras, osteo-mielitis, etc.
2. Enfermos con un claro estado de
demencia (agresivos, depresivos, seniles, negativismo,
arterioes-cleróticos, etc.).
3. Enfermos que ya se encontraban
postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos,
parapléjicos, parkinsonianos, etc.).
4. Tenaz negativa de los familiares a
permitir la operación, a pesar de haber recibido una
clara, completa y honesta explicación de parte del
médico tratante.
El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear
cualquiera de las contraindicaciones expresadas, sobre todo
aquella sustentada en un notorio mal estado general del
enfermo.
Los progresos en las técnicas en los cuidados pre,
intra y post-operatorios, están logrando recuperaciones
insospechadas; estimamos como muy útil el someter a estos
enfermos a la consideración de médicos expertos en
evaluación de riesgo quirúrgico
(UTI), antes de negarle la posibilidad quirúrgica, sobre
todo considerando que con ello se les niega la única
posibilidad de sobrevida. La responsabilidad del médico
tratante, ante esta situación, es inconmesurable, y merece
una profunda consideración.
A pesar de todo lo expresado, existe una situación que
elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es
la existencia de dolor intratable. Frente a este hecho, el
médico debe plantear la indicación
quirúrgica, aun cuando exista la convicción de un
riesgo elevado de muerte quirúrgica. No es infrecuente que
sea la propia familia que,
conciente del peligro, solicite la intervención. El
médico está en su derecho al acceder a ello,
acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para
salvar la vida de su enfermo. La experiencia ha demostrado que
con mucha frecuencia, pese a lo esperado, el enfermo logra
sobrevivir y volver a una vida aceptablemente
normal.
Tratamiento del enfermo post-operado o del que no
se opera
Objetivos: prevenir y tratar cada una de las
complicaciones nacidas de la operación, del
post-operatorio y de la postración.
5. Muy buen cuidado de
enfermería.
6. Es ideal contratar a
una buena auxiliar de enfermería, experta en cuidados de
enfermos de este tipo, con dedicación exclusiva.
7. No resulta
recomendable, por ineficaz, el procedimiento de usar a un miembro
de la familia
para el cuidado del enfermo.
8. Instruir a un miembro
responsable de la familia, sobre los objetivos y técnicas
indicadas por el médico.
9. Extender este
instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo; se
sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con
el médico.
10. Prevenir escaras.
11. Diaria evacuación intestinal.
12. Abundantes líquidos.
13. Ejercicios diarios de función muscular
y respiratoria.
14. Escrupuloso aseo de esponja, fricciones
alternadas de vaselina y alcohol.
15. Pieza aireada, bien calefaccionada. Buen grado
de humedad ambiental.
16. Muy buen ambiente
afectivo para con el enfermo. No permita que se le agobie con
problemas económicos, familiares, etc.
17. Control médico semanal y ello por
razones médicas, psico-afectivas y de control de
cumplimiento de sus instrucciones.
18. Mantener muy bien informada a la familia de la
evolución de la enfermedad del paciente.
FRACTURAS TROCANTEREANAS
DEL FéMUR
Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del
fémur, y ocurren igualmente en personas por sobre los
50-60 años de edad, con mayor prevalencia en el sexo
femenino.
CLASIFICACIÓN
Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del
rasgo de fractura en:
· Fracturas
intertrocantereanas.
· Fracturas
pertrocantereanas.
· Fracturas
subtrocantereanas.
También se pueden clasificar de acuerdo a su
estabilidad en:
·
Estables.
·
Inestables.
Las fracturas inestables se desplazan por la acción de
la musculatura, disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario,
quedando la cadera en coxa vara, con ascenso del fémur y
en rotación externa; es frecuente que se produzca un
desprendimiento del trócanter menor por acción del
músculo iliopsoas, conformándose una fractura
multifragmentaria altamente inestable.
Otra clasificación que se utiliza actualmente es la
clasificación de Tronzo, que las divide en 5 tipos:
Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta.
Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminución, con
fractura de ambos trocanteres.
Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del
trócanter menor; la punta inferior del cuello se encuentra
dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral.
Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello
fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial.
Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del
rasgo de fractura.
CUADRO CLÍNICO
Se trata de pacientes de avanzada edad, más frecuente
en mujeres que, por un traumatismo menor (caída sobre la
cadera, o tropiezo), quedan con dolor referido a la cadera o al
muslo, e incapacidad de marcha.
Con el examen físico segmentario se comprueba
acortamiento y rotación externa de la extremidad.
Aparición de equímosis tardía (a las horas o
al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo;
aumento de volumen producido por la extravasación del
hematoma de fractura, que se infiltra hacia las partes
blandas.
Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones
hacer el diagnóstico de fractura trocantereana y no de
fractura de cuello de fémur, ya que el acortamiento, la
rotación externa y la aparición de equímosis
son propias de las fracturas extracapsulares. El dolor es intenso
al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de
levantar el talón del plano de la cama. Debemos recordar
que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas
incompletas o no desplazadas.
Estudio radiológico: es de obligación
absoluta. Se solicitan: radiografías de pelvis, de la
cadera comprometida en posición A-P, y si el dolor de la
fractura lo permite, se puede extender a la radiografía
axial (posición Lauenstein). Sin embargo no debe forzarse
la indicación a exigir esta proyección lateral ya
que, generalmente, el dolor lo impide; además, la forzada
posición que esta proyección exige, puede provocar
el desplazamiento de los segmentos óseos.
La radiografía permite definir el diagnóstico,
tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de
una fractura en un hueso patológico.
TRATAMIENTO
La fractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso que, a
pesar de la edad del paciente, tiene una gran potencialidad
osteogenética, por lo cual (exceptuando las
subtrocantereanas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3
meses, siendo raras las pseudoartrosis. Sin embargo, la
consolidación ocurre en coxa vara, produciendo incapacidad
de la marcha, con cojera, a veces dolor persistente y
acortamiento de la extremidad. A estos hechos se agrega el tiempo
prolongado de inmovilidad, que en los pacientes de edad genera
una alta morbimortalidad, por la aparición de
complicaciones generales (infecciones
respiratorias, urinarias, escaras, sepsis, tromboembolismo,
deterioro mental, etc.).
Estas fracturas, por ser extracapsulares, no alteran la
vascularización de la cabeza del fémur, y por lo
tanto no se complican de necrosis avascular.
De acuerdo a lo anteriormente señalado, el tratamiento
debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la
fractura en buena posición y sin deformidad, y al mismo
tiempo permitir una movilización en cama lo más
precoz posible e idealmente una deambulación
también lo más precoz posible.
En general puede plantearse tratamiento ortopédico o
quirúrgico.
Tratamiento ortopédico: consiste en una
tracción transesquelética transtibial en
férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas, con
cuidados de enfermería y control médico riguroso
para prevenir complicaciones. En caso de fracturas no desplazadas
se puede instalar una bota de yeso desrotativa. Requiere de
prolongada hospitalización y no siempre es posible
conseguir los objetivos deseados, quedando los pacientes con
acortamiento y deformidad de su cadera. A pesar de los cuidados,
pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la
muerte del enfermo.
Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma
habitual en el manejo inicial, en espera de una evaluación
prequirúrgica. Se prefiere una tracción de partes
blandas, considerando que el tiempo que se habrá de
mantener será necesariamente breve. Con ello se
aliviará el dolor, se corrige el alineamiento de los
fragmentos, se controla y se corrigen factores
fisiológicos que puedan ser deficitarios, mientras se
resuelve el tratamiento definitivo.
Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de
elección para estas fracturas. Permite una adecuada
estabilización de los fragmentos y una movilización
inmediata en el post-operatorio.
Deberá efectuarse una evaluación médica
prequirúrgica, para determinar la magnitud de los riesgos
y someterlo a la cirugía, idealmente dentro de las
primeras 72 horas de ocurrida la fractura, con el objeto de
prevenir las complicaciones generales que suelen ser
precoces.
Métodos de osteosíntesis: Sólo
mencionaremos los más utilizados en nuestra
práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld, Clavo-placa
de Mc Laughlin, Clavo-placa AO, Clavos de Enders, siendo en la
actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el más
usado.
Esta cirugía consiste en: incisión por
vía lateral, separando los planos musculares; se reduce la
fractura mediante tracción y desrotación en la mesa
traumatológica; control radiológico con el
intensificador de imágenes;
se fija la fractura con el clavo-placa: un segmento, el clavo, va
introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa
se fija a la diáfisis femoral.
En los pacientes muy deteriorados hay especial
indicación en el uso de los Clavos de Enders. Consisten en
varillas, que introducidas desde el cóndilo femoral
interno, a través del canal femoral, se anclan en la
cabeza del fémur, después de haber atravesado el
cuello femoral. La ventaja del procedimiento es que se realiza
por una pequeña incisión, poco sangrante; la
instalación de los clavos es rápida y expedita.
Cualquiera sea el método de osteosíntesis
escogido, lo más importante en el post-operatorio
será la movilización inmediata del paciente, tan
pronto se recupere de la anestesia, insistiendo en:
a.
Posición semisentado (30- 40°).
b. Ejercicios respiratorios (que
deben iniciarse en el pre-operatorio).
c. Ejercicios pasivos y activos asistidos
de la extremidad operada, incluyendo cadera, rodilla, tobillo y
dedos de los pies; es probable que las primeras 48 horas el
paciente se queje de dolor al movilizar su cadera, pero debe
insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los
pies, con el objeto de evitar flebotrombosis. Idealmente estos
ejercicios deben realizarse durante 10 mi-nutos cada hora.
d. Al 3º ó 4º
día deberá sentarse en el borde de la cama.
e. Si es posible, a la semana
debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con
apoyo de brazos, sin pisar con la extremidad operada y asistido
por un auxiliar.
f. El apoyo de la
extremidad sólo podrá ser autorizado por el
cirujano tratante y dependerá de las condiciones del
paciente, del tipo de fractura, de los hallazgos
quirúrgicos, del material de osteosíntesis
empleado, de la estabilización lograda y del estado de
consolidación.
En fracturas estables, de rasgo único, con una adecuada
osteosíntesis, en un paciente lúcido, cooperador,
puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un
andador de apoyo) y asistido por el médico, el
kinesiólogo, o un auxiliar entrenado al lado del paciente,
ya desde la primera semana post-operatoria. Si no se cumplen
estrictamente estas condiciones, la carga de la extremidad debe
ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en
avanzado estado de consolidación; ello no ocurrirá
antes de las 6 a 8 semanas. La fractura consolidará
definitivamente en 2 a 3 meses. El riesgo de una refractura o de
desplazamiento de los fragmentos puede ser inminente frente a la
carga, a una caída y aun sólo por la acción
de la contractura muscular, debido a la osteoporosis, con todas
las implicancias que ello determina por la necesidad de una
reintervención quirúrgica.
FRACTURAS SUBTROCANTEREANAS
Se diferencian desde el punto de vista clínico de las
fracturas trocantereanas, en que son producidas por traumatismos
mayores. Se ven en pacientes más jóvenes y su
consolidación tiende a ser mas lenta. En ellos son
más frecuentes el retardo de consolidación y la
pseudoartrosis.
La inmensa mayoría se resuelve con una
osteosíntesis
FRACTURAS DE LA DIÁFISIS
FEMORAL
Hechos anatomicos importantes
- La diáfisis femoral se extiende desde un plano
horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor, hasta
la zona esponjosa supra condílea. - Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que
toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del
hueso.
Ello le confiere una excelente vascularización que
favorece la rápida formación del callo
óseo. Pero la acción potente de los
músculos que en ella se insertan, son los responsables,
en gran parte, de los grandes desplazamientos que con
frecuencia se encuentran, así como de la difícil
reducción e inestabilidad de los fragmentos
óseos. - Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos
femorales; los segmentos óseos desplazados con facilidad
pueden comprimir, desgarrar o seccionar la arteria o vena
femorales. Particularmente peligrosas son, a este respecto, las
fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o
supracondíleas). - La rica irrigación de la diáfisis femoral,
así como la de las grandes masas musculares al ser
desgarradas por los segmentos fracturados, pueden generar una
hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros), generando una
brusca hipovolemia, transformando así al fracturado en
un accidentado grave, con los caracteres propios de un
politraumatizado.
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