FRACTURAS DEL CUELLO ANATÓMICO
El rasgo de fractura se produce en el plano del
cartílago de crecimiento (disyunción) en el
niño, o en el resto que de él haya quedado en el
joven o en el adulto. Por ello son extraordinariamente raras
cuando ya terminó el período de crecimiento, en que
la epífisis quedó soldada al resto del hueso; son
más frecuentes en el niño, donde la fuerza del
traumatismo es capaz de producir la disyunción
epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún
persistente.
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Figura 15 Fractura del cuello quirúrgico (o |
El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y
no necesita de ninguna maniobra reductiva.
Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo
Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas.
Si hubiese quedado una discreta mala reducción,
ésta se corrige en forma espontánea en el curso del
crecimiento.
Si hay una desviación en los ejes
céfalo-diafisiarios (en valgo o varo) ésta no
excede los 15° a 20°; en estas circunstancias no procede
ningún procedimiento de
reducción. Sin embargo, si la deformación excede
los 25° a 30°, se puede intentar una reducción
manual seguida
de una inmovilización tipo Velpeau.
La reducción quirúrgica es de indicación
excepcional, en caso de desplazamientos irreductibles;
generalmente están comprendidos músculos o el tendón del
bíceps entre los fragmentos.
La complicación de la necrosis avascular de la
epífisis humeral es excepcional.
En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce
en el plano del resto del cartílago de crecimiento.
En relación a lo que ocurre en el niño,
hay dos situaciones diferentes:
a.
El poder de
remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo, de
modo que, de existir deformaciones importantes, éstas
deben ser corregidas.
b. La capacidad de
revascularización de la epífisis a través de
la línea de fractura es escaso, de modo que con frecuencia
en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la
epífisis, tal cual suele ocurrir con la fractura
subcapital del cuello del fémur.
Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el
ascenso de la diáfisis, que llega a chocar contra el
acromion, y la angulación en varo del fragmento distal; no
es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura.
Si los desplazamientos descritos son moderados, vale la pena
respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a
nuevos desplazamientos.
Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del
húmero y el varo. Después de 2 a 3 semanas se
retira el yeso, y se mantiene el miembro sostenido por un
cabestrillo.
Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con
ejercicios activos.
Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos,
así como la reducción quirúrgica, llevan
implícitos el riesgo inminente
de una necrosis avascular de la epífisis.
La reducción operatoria queda limitada a
desplazamientos extremos, con acentuado ascenso incorregible del
húmero, o con gran separación de los
fragmentos.
El ascenso y la deformación en varo del húmero
limitan el movimiento de
abducción; la extrema separación de los fragmentos,
generalmente mantenida por interposición de partes
blandas, llevan a la pseudoartrosis.
En estas condiciones se plantea la indicación
quirúrgica.
FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL HUMERO
Generalidades
En la inmensa mayoría de los casos se presentan en
adultos, en plena actividad y como consecuencia de acciones
violentas, directamente aplicadas sobre el brazo.
Golpes directos, caídas de lado en que el brazo se
estrella contra un borde duro sobre el cual se hace palanca,
accidentes
automovilísticos, impacto de bala contra el hueso, son
mecanismos muy frecuentes.
En general la fractura se produce por un trauma violento y por
ello es dable esperar que haya lesiones secundarias, ya sea
producidas por el agente traumático mismo o por el
segmento óseo fracturado.
La lesión del radial y, menos frecuente, de la arteria
humeral, obedecen a algunas de estas causas.
Si la fractura se ha producido por un trauma de poca
intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo, o al lanzar con
fuerza una piedra, etc., debe hacer sospechar de inmediato en una
fractura en hueso patológico (metástasis, mieloma,
quistes, displasia fibrosa, etc.).
Variedades anatómicas
Son múltiples las formas de fracturas y ello
está determinado por el mecanismo de producción.
Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo
único y horizontal; será oblícuo o
espiroídeo, en un movimiento de rotación brusco e
intenso; habrá varios fragmentos en un aplastamiento del
brazo contra un plano duro (suelo) o por
acción
de un proyectil.
Síntomas
Como en toda fractura diafisiaria, es posible encontrar casi
todos los síntomas y signos: dolor,
impotencia funcional, movilidad anormal, crépito,
deformación del contorno del brazo, alteración de
los ejes, etc.
Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es
evidente, y está determinado, sea por la fuerza del
impacto mismo, o por la acción de las masas musculares
insertadas en los fragmentos libres. El nivel de la fractura, en
relación a los puntos de inserción muscular, es
determinante en el desplazamiento de los fragmentos.
Tratamiento
Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas, que
hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento
urgente:
· Ocurren en
campos deportivos, accidentes automovilísticos,
caídas del caballo, de la bicicleta, de patines, en el
esquí, etc.
· Son
dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor; la
movilidad anormal y la contractura de las masas musculares
acrecientan el dolor y la angustia del paciente.
Se debe proceder con rapidez:
1. Si resulta fácil, sacar la
ropa y descubrir el brazo fracturado.
2. Si fuese posible, inyectar
analgésico intramuscular o endovenoso. Si las condiciones
aún son mejores, inyectar anestésico en el foco de
fractura (novocaína, dimecaína).
3. Tracción en el eje suave y
sostenido para alinear y desrotar los fragmentos.
4. Inmovilizar el brazo con
férulas rígidas de cartón, tablillas de
madera o yeso,
desde el hombro hasta el codo, manteniendo la
tracción.
5. Si ello no fuese posible, fijar el
brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau
con vendas de género o
yeso.
6. Es importante investigar la
existencia de una parálisis radial y, de existir, dejar
consignado el hecho.
7. Así inmovilizado, enviar a
un servicio de la
especialidad.
Tratamiento definitivo
La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por
masas musculares muy bien vascularizadas, que le aportan al hueso
una abundante irrigación.
La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve, se
constituyen en un activo manguito compresivo, que ayuda a fijar y
mantener la alineación de los fragmentos; el peso mismo
del brazo actúa como una suave tracción
longitudinal, y consigue deshacer las angulaciones y el
acabalgamiento si los hubiera.
La reducción así conseguida se conserva, gracias
al manguito muscular que le es propio al húmero.
Ello hace que la reducción sea fácil de
conseguir y de mantener; en la mayoría de los casos no son
necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos
están indicadas la intervención quirúrgica
con este objetivo.
En estas condiciones, la consolidación es rápida
y clínicamente el foco de fractura está bastante
firme a la décima semana.
La inmovilización definitiva se consigue con un
férula de yeso que desciende desde el acromion por la cara
externa del brazo, rodea al codo y se dirige hacia arriba por la
cara interna hasta la axila. Mientras se coloca el yeso debe
mantenerse una sostenida tracción desde el codo, para
conseguir la corrección de la angulación y del
acabalgamiento si los hubiera.
Se fija la férula con un yeso circular, o con un
vendaje elástico suavemente compresivo.
El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16).
Figura 16 Yeso colgante |
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Deben iniciarse movimientos del hombro, codo, mano y dedos,
desde el primer día.
En circunstancias especiales, la inmovilización de yeso
descrita puede ser sustituida por un manguito plástico
que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la
epitroclea. Sujeto con correas circulares permite ajustar la
compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo
(técnica de Sarmiento).
Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido, se
mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas; se comprueba firmeza en
el foco de fractura, ausencia de dolor y posibilidad de movilizar
las articulaciones.
El control
radiográfico realizado en esta oportunidad puede no
demostrar signos suficientes de consolidación; el callo
aún no esta osificado del todo, pero el proceso de
consolidación existe y llegará a su fin en poco
tiempo
más.
Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura,
ausencia de dolor, mayor libertad para
realizar movimientos simples, tienen una significación
mayor que la imagen
radiográfica.
La inmovilización puede ser retirada, el brazo queda
sostenido por un cabestrillo y se continúa con la
actividad de todas las articulaciones y masas musculares.
El procedimiento terapéutico descrito es suficiente
para tratar en forma correcta la gran mayoría de las
fracturas de la diáfisis humeral.
Se consigue la corrección de angulaciones, rotaciones y
acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser
muy notorias, y que quizás despertaron la sospecha que no
pudieran ser reducidas con tan simples métodos
ortopédicos.
La consolidación es rápida y los resultados
funcionales en general son excelentes.
Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1
a 2 cm), o rotación de los fragmentos, no interfieren en
los buenos resultados estéticos ni funcionales.
Compromiso del nervio radial
Es una complicación relativamente frecuente (19%). Se
presenta en fracturas que comprometen la porción media de
la diáfisis, dada la estrecha relación entre el
nervio y la diáfisis del húmero; no son raras la
lesiones del nervio en fracturas del tercio distal, con
desplazamiento, angulación y acabalgamiento del segmento
distal. A este nivel, el tronco nervioso va firmemente aplicado
al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos;
difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y
queda comprimido o traccionado por ellos. La reducción
manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al
tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos
fracturados, y en los intentos de reducción puede
agravarse el daño ya
producido.
En otro sentido, la lesión del radial por fracturas del
húmero por armas de fuego o
por graves fracturas expuestas, adquieren una especial gravedad,
y con frecuencia la lesión es candidata a una
exploración y reparación quirúrgica.
Exceptuando estas dos circunstancias, en todas las
demás la lesión del nervio corresponde a una
neuropraxia, de carácter benigno, de recuperación
espontánea.
El diagnóstico de la lesión es
fácil y los signos que la identifican son evidentes:
· Mano
caída.
· El
movimiento de supinación está perdido.
·
También lo está el movimiento de extensión
de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y
del pulgar.
·
Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano, lado
radial.
La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y
consignada en el protocolo de
ingreso. No son pocos los casos en que el médico ha sido
injustamente inculpado como responsable de la
complicación; resulta poco menos que imposible liberarse
de la imputación, si ella no fue registrada en forma
previa a la iniciación del tratamiento. Resulta
aconsejable informar de inmediato de la existencia de la
complicación y sus consecuencias a sus familiares
directos; si las circunstancias lo permiten, debe pedirse la
asesoría del neurólogo, que confirma y perfecciona
el diagnóstico.
Teniendo presente que en no menos del 85% de los casos la
lesión neurológica se recupera en forma
espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas, no
está indicada la exploración quirúrgica
precoz.
Si transcurrido este plazo no existieran signos
clínicos ni electromiográficos de
recuperación, se debe pensar en la conveniencia de una
exploración quirúrgica y neurológica del
tronco nervioso.
Mientras la recuperación se va produciendo, debe
cuidarse que la función
muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia,
complementada con estimulación eléctrica de la
función muscular.
Así mismo, debe cuidarse de la posición de la
mano y dedos, evitando, con férula antebraquio-palmar, la
posición viciosa de la mano. No debe descuidarse el apoyo
psíquico del enfermo, que puede caer en estados de
angustia y depresión
frente a una recuperación más lenta de lo que
esperaba.
Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la
diáfisis humeral
Son extremadamente raras, y su indicación debe ser
considerada como excepcional; son pocos los servicios de
la especialidad en que todavía se mantiene como norma la
osteosíntesis como tratamiento de elección en este
tipo de fracturas. Son mucho más frecuentes y graves las
complicaciones derivadas del
acto quirúrgico, que aquéllas generadas por el
tratamiento ortopédico. Retardo de consolidación,
pseudoartrosis, elementos de osteosíntesis que se
desprenden de los extremos óseos, compromiso del radial,
secuelas cicatriciales en los músculos del brazo,
infecciones, constituyen una lista de complicaciones no poco
frecuentes.
Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa
o indirectamente creadas por la fractura misma:
· Importantes
desviaciones de los fragmentos, irreductibles. Casi siempre la
causa está en la interposición de partes
blandas.
· Signos
clínicos y radiológicos evidentes, que revelen un
acentuado retardo o ausencia de consolidación
transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente
realizado, deben ser objeto de una exploración, seguida de
fijación quirúrgica.
· Compromiso
del radial que, después de 2 a 3 meses de evolución, aún no manifieste signos
de recuperación. La intervención va dirigida a
resolver el problema neurológico; la fractura suele estar
ya consolidada. El compromiso tardío del radial por
atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es
excepcional.
· En el
politraumatizado, el manejo de las múltiples lesiones de
estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del
húmero, que difícilmente puede ser inmovilizada por
métodos ortopédicos.
· Fracturas
del húmero en enfermos agitados, excitados, con
patología psíquica, alcohólica, etc. En
ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la
reducción por métodos ortopédicos.
· Fracturas
en hueso patológico (metástasis, mieloma, quistes,
etc.). La indicación quirúrgica es doble: resolver
el problema de la fractura con una osteosíntesis
estabilizadora, y obtener material para una biopsia que determine
el diagnóstico correcto.
LESIONES TRAUMÁTICAS DEL CODO
GENERALIDADES
CONTUSIÓN SIMPLE DEL CODO
EPICONDILITIS TRAUMÁTICA
FRACTURAS DE CODO
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO
FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO
FRACTURAS DE OLECRANON
GENERALIDADES
Son varias las consideraciones que obligan al médico,
aún no especialista, a tener un muy buen conocimiento
de la patología traumática del codo:
· Son
extraordinariamente frecuentes, sobre todo en el niño.
· En no pocas
ocasiones, las fracturas por ejemplo, adquieren una extrema
gravedad, creando problemas
terapéuticos muy difíciles de resolver.
·
Quizás sea el codo, entre todas las articulaciones, la
más sensible a los efectos de los traumatismos, incluso
aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes; aun
la contusión más simple lleva en sí el
inminente riesgo de una rigidez incapacitante, si el tratamiento
no es correcto.
· Con
frecuencia, muchas de estas lesiones traumáticas, leves en
apariencia, como contusiones, fisuras de la cabeza del radio,
pequeños arrancamientos osteoperiósticos en la
epífisis, son vistas y tratadas por médicos no
especialistas. Si no hay en ellos un claro concepto, el
manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez
articular es inminente.
En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a
la formación de adherencias en los repliegues capsulares,
sinoviales y ligamentos. El edema peri-articular provocado por un
traumatismo a veces intrascendente, se organiza con rapidez,
constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que
limitará, quizás en forma definitiva, la amplitud
de los movimientos.
Los factores negativos expresados son aún peores, en la
medida que concurran otras circunstancias agravantes como:
· Magnitud
del traumatismo y daño articular.
· Necesidad
de recurrir a procedimientos
quirúrgicos.
· Empleo de
elementos metálicos para conseguir la reducción o
fijación de segmentos óseos fracturados.
· Edad del
paciente; a mayor edad, el proceso de recuperación
será progresivamente más difícil.
· Plan de
recuperación funcional mal concebido o peor realizado.
Por el contrario, factores como:
·
Reducción y fijación estable de los fragmentos
óseos.
·
Inmovilización de la articulación en forma
perfecta, por el menor tiempo posible.
·
Rehabilitación inteligentemente planificada, ejecutada y
controlada, constituyen los principios
básicos en el éxito
del tratamiento.
CONTUSIÓN SIMPLE DEL CODO
Es un accidente frecuente, sobre todo en niños.
Se presenta con dolor, aumento de volumen difuso,
limitación funcional. El examen radiográfico es
normal.
No debe ser considerado como un accidente banal o
intrascendente. Un tratamiento descuidado o imprudente, puede
llevar a una limitación funcional definitiva.
Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una
férula durante diez días; se reinician los
movimientos activos con suma prudencia, esperando una
recuperación muy lenta. De ello debe ser advertido el
paciente o sus padres.
Movimientos forzados de estiramiento, flexión o
extensión articular sólo lograrán provocar
dolor, agravación del edema peri-articular y el riesgo de
rigidez es inminente.
La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos
meses.
EPICONDILITIS TRAUMÁTICA
También conocida como "codo del tenis". Es una
lesión muy frecuente, dolorosa, rebelde e invalidante. Con
frecuencia se constituye en un problema para el médico
tratante, dada la rebeldía de la lesión, que suele
mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos.
El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre
los siguientes puntos:
· Que no es
una lesión grave, en el sentido que ponga en riesgo la
función de la articulación.
· Que es una
patología traumática, en la mayoría de los
casos; es muy rebelde, aun con buenos tratamientos.
· Que obliga
para su mejoría, a limitar o suspender la actividad de la
articulación. Sin tratamiento o sin adecuado reposo, la
lesión no mejora, y la sintomatología puede
perdurar o agravarse durante muchos meses.
· No son
infrecuentes las recidivas, sobre todo si el paciente reanuda
actividades violentas en forma prematura.
Puede presentarse en forma insidiosa, lentamente progresiva,
hasta llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el
movimiento del codo. Ocurre así en pacientes en los que
por su trabajo
(mecánicos, obreros, dueñas de casa, etc.) o por
práctica intensa de deportes (tenis), realizan
movimientos de prono-supinación generalmente con el codo
extendido.
En ocasiones, el cuadro descrito se inicia bruscamente a
raíz de esfuerzo físico violento, siempre en un
movimiento de prono-supinación con codo en
semi-flexión o extensión. Se trata, en realidad, de
una epicondilitis traumática aguda, muy dolorosa e
invalidante.
El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado, y sobre
todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación.
Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar
desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo
del antebrazo, a lo largo de los músculos radiales.
Los movimientos forzados de prono-supinación, la
presión
de la zona descrita durante el examen médico, exacerba el
dolor.
La etiopatogenia no es bien clara. Podría suponerse que
hay lesión crónica, de desgarro o
desinserción parcial de fibras músculo-tendinosas
de los prono-supinadores y radiales a lo largo de su
inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y
1/3 superior del radio, debido a la acción violenta de
prono-supinación del antebrazo contra una fuerza tenaz, o
bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo
del tiempo.
Tratamiento
· Reposo de
la articulación del codo, bloqueando el movimiento de
prono-supinación.
Con frecuencia, frente a dolor muy intenso y rebelde, se llega a
la inmoviliza-ción con yeso por 30 a 40 días.
· Ultrasonido
o ultratermia.
· Inyecciones
locales de corticoides.
·
Antiinflamatorios.
· El
tratamiento quirúrgico ha sido preconizado; su
indicación es excepcional, ante casos muy rebeldes a todos
los demás tratamientos. Se limita a desinsertar los
cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión;
se suturan en un nivel más bajo, eliminando con ello la
tensión a que los músculos se encontraban sometidos
en su inserción normal
FRACTURAS DE CODO
Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos
epifisiarios que constituyen la articulación. Así
comprenden:
I.
Fracturas del extremo distal del húmero.
II.
Fracturas del extremo proximal del radio.
III.
Fracturas del extremo proximal del cúbito.
Todas ellas son muy frecuentes, especialmente en niños,
y deben ser consideradas como de pronóstico reservado,
cualquiera sea la magnitud del daño óseo.
Aunque es evidente que la gravedad de la lesión
está en directa relación con la magnitud del
daño óseo, no es menos cierto que fracturas
pequeñas, fisuras, arrancamientos de pequeños
fragmentos condíleos, de apófisis coronoides, por
ejemplo, que por su pequeña magnitud pudieran ser
consideradas como intrascendentes, suelen traer complicaciones y
secuelas inesperadas. Ello obliga, en todos estos casos, a
mantener una conducta muy
prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de
evolución, así como el grado de recuperación
funcional de la articulación.
No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del
radio, arrancamientos mínimos de la apófisis
coronoides, o de los cóndilos externos o medial,
descuidados en su tratamiento, terminen en un desastre como puede
ser una rigidez del codo, una miositis osificante,
etc.
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO
Considerando la ubicación anatómica del rasgo de
fractura, se las divide en tres grupos
principales:
1. Fracturas supra-condíleas
2. Fracturas del cóndilo externo
3. Fracturas del cóndilo interno
Magnitud del traumatismo, tipo de caída,
posición del codo al caer sobre un plano duro, etc., son
factores que determinan una gran variedad en la
orientación, número y extensión de los
rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy
difícil un intento de clasificación completa y
exacta.
Fracturas supra-condíleas
Se pueden distinguir dos tipos principales:
a. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal.
b. Fracturas supra-condíleas con rasgo en T o en Y
(intra-articulares).
Fracturas supra-condíleas de rasgo
transversal
Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del
codo más frecuentes en el niño y en el
adolescente.
Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la
complejidad de su tratamiento, riesgo de complicaciones
(vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el
desarrollo de
la epífisis o en la funcionalidad de la
articulación.
El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo; la
metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza
del impacto y se fractura.
Dolor, aumento de volumen, deformación del codo e
impotencia funcional, constituyen el cuadro clínico.
Se impone, como primera medida, el examen radiográfico
de ambos codos en posición antero-posterior, lateral y
oblícuas.
Así se encuentran fracturas supra-condíleas de
dos tipos (Figura 17):
· Fracturas
por extensión.
· Fracturas
por flexión.
Figura 17 Fracturas supra-condíleas del húmero. |
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Fracturas por extensión
Sin duda, las fracturas por extensión son las de mayor
frecuencia (90%).
En ellas, el rasgo de fractura es oblícuo; se dirige
desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba; el
fragmento distal, epifisiario, es traccionado hacia arriba y
atrás por acción del tríceps.
El extremo proximal, aguzado y cortante se desplaza hacia
adelante y abajo. La posición de este fragmento se
constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad
de la arteria humeral, nervios mediano, cubital o radial.
Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso
vascular o nervioso; si se comprueba lesión de estos
elementos, la reducción de los fragmentos no admite espera
y debe ser realizada de inmediato.
Fracturas por flexión
Son mucho más raras; en ellas el rasgo de fractura
oblícuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia
abajo y atrás; el fragmento proximal se desplaza hacia
atrás y abajo, mientras el fragmento distal lo hace hacia
arriba y adelante.
La reducción de ambos tipos de fracturas debe ser
perfecta. Desviaciones en angulación anterior, posterior o
laterales del fragmento distal, necesariamente
determinarán alteraciones funcionales: limitación
en la flexión y extensión del codo, o
limitación anatómica con deformaciones en valgo o
varo del eje braquio-antebraquial.
Tratamiento
En la inmensa mayoría de los casos se consigue con
medios
manuales:
1. Anestesia general.
2. Tracción longitudinal del
miembro.
3. Presión manual de
atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal
(epifisi-sario), y de adelante hacia atrás en el fragmento
proximal.
4. Manteniendo con firmeza la
tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento, se
lleva el codo a una posición de flexión de 45°
aproximadamente.
5. Se corrige el desplazamiento
lateral, si lo hay, con compresión manual, manteniendo
firmemente la flexión del codo.
6. Fijación del foco de
fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos.
7. Control radiográfico.
8. Conseguida la corrección
perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular
y nervioso, la fractura se fija con una férula posterior
braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del
miembro.
9. Comprobación permanente del
estado de la
circulación e inervación del antebrazo, mano y
dedos.
10. Control radiográfico.
11. El niño debe quedar hospitalizado, para un
control permanente, durante por lo menos 48 horas.
Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el
día siguiente.
Complicaciones
La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente
grave.
La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos
diferentes:
1. Complicaciones inmediatas
En general no pueden ser evitadas y se refieren a
lesión de la arterial braquial, sea por contusión,
espasmo irreversible, ruptura de la íntima y trombosis, o
sección de la arteria. La consecuencia se traduce en una
contractura isquémica de Volkmann.
El fragmento proximal, en su desplazamiento anterior, puede
dañar de inmediato el tronco del mediano, cubital o
radial.
Lesiones vasculares, seguidas de la contractura
isquémica de Volkmann pueden ser también producidas
por colocar el codo en una flexión forzada, por
aplicación de yeso apretado, por edema
post-reducción y que no fue detectado a tiempo. Por
último, lleva también a la necrosis
isquémica, el hematoma de fractura dentro del espacio
aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo
(síndrome del comportamiento).
La comprobación de cualquiera de estas complicaciones,
especialmente de origen vascular, obligan a una corrección
inmediata de la causa generadora de la complicación. La
gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se
está generando, la velocidad de
su progresión y la irreversibilidad del daño
producido, explican lo obligatorio del control permanente del
proceso de evolución y la urgencia del tratamiento
corrector de la complicación.
Si después de haber conseguido una reducción
perfecta de los fragmentos, o de haber abierto o retirado el
yeso, los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial
distal, mano fría, pálida, dolorosa), se debe ir de
inmediato a la exploración quirúrgica. Puede
encontrarse un hematoma a tensión
intra-aponeurótico, una contusión, espasmo,
compresión, trombosis o ruptura del tronco arterial. El
daño vascular debe ser reparado de inmediato.
Es aconsejable el concurso de un cirujano vascular que posea
no sólo una técnica adecuada, sino que una instrumentación especializada.
2. Complicaciones tardías
Consolidaciones viciosas, con desviaciones del eje, sea en
varo o valgo (cúbito varo o valgo).
Defecto similar es posible, en caso de grave daño de la
placa epifisiaria del húmero.
Rigidez de los movimientos de flexo-extensión o
prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de
recuperación. Rigidez cicatricial o miositis osificante,
son complicaciones tardías frecuentes.
Pronóstico
En general los resultados finales son excelentes, siempre que
cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente:
·
Diagnóstico correcto y precoz.
·
Reducción perfecta y estable de los fragmentos.
· Proceso de
rehabilitación llevado con mucho cuidado, control
permanente del médico tratante.
· Proscribir
terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la
flexión o extensión del codo; proscribir masajes y
maniobras tendientes a "romper adherencias".
· Esperar con
tranquilidad y confianza que la recuperación de la
movilidad completa se habrá de conseguir, sólo con
ejercicios activos, cuidadosos y controlados.
Casos especiales
Excepcionalmente, la fractura en estudio adquiere caracteres
clínicos que la apartan del esquema descrito:
· Fracturas
irreductibles.
· Fracturas
inestables.
· Fracturas
con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras
manuales.
· Fracturas
expuestas.
Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos
adecuados al tipo de la lesión.
·
Tracción continua desde el olécranon.
·
Reducción y estabilización quirúrgica.
·
Reparación del daño neurovascular.
Fractura supra-condílea mal consolidada
La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en
varo o en valgo.
Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2
a 3 semanas de evolución, cabe la posibilidad de una
corrección forzada, ortopédica.
En cambio, si la
fractura ha pasado el mes de evolución, la
reducción ortopédica será imposible.
Deberá practicarse la corrección quirúrgica.
Los especialistas prefieren, en tal caso, proceder a la
osteotomía correctora, una vez conseguida la
consolidación perfecta y que el proceso
fisiopatológico post-traumático haya cesado.
Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el
accidente.
Fracturas supra-condíleas en la edad adulta
Son muy poco frecuentes; generalmente corresponden a
traumatismos del codo, muy violentos y van acompañados de
verdaderos estallidos de la epífisis.
En los casos excepcionales en que la fractura
supracondílea sea transversal, sin compromiso del resto de
la epífisis, el tratamiento es similar a la fractura de
este tipo ocurrida en el niño o adolescente.
Fracturas supra-condíleas con rasgo intra-articular
(intercondíleas)
Son propias del adulto y se producen por caída violenta
contra el suelo. La epífisis superior del cúbito,
con su superficie articular en forma de cuña, golpea
directamente contra la polea humeral, entre los dos
cóndilos; la línea de fractura que allí se
produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo
en forma de Y o en T, según sea el grado de oblicuidad del
rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria.
Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave, y
aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria,
los resultados funcionales generalmente son deficientes.
Las circunstancias que generan esta situación son:
·
Destrucción y fragmentación de las superficies
articulares.
·
Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos
epifisiarios del húmero.
·
Difícil o imposible reducción perfecta de los
fragmentos.
·
Inestabilidad de ellos, aun conseguida la reducción.
·
Generalmente el proceso termina con una reducción
quirúrgica extremadamente difícil y cruenta, sobre
las partes blandas peri-articulares (cápsulas, ligamentos,
inserciones tendinosas).
· Empleo casi
obligado de placas, tornillos, etc.
· Adherencias
extensas, firmes, fijas a los extremos óseos.
· Riesgo
inminente de generar una miositis osificante.
· Rigidez del
codo.
La lista de factores negativos es formidable y justifica que
el pronóstico, desde la partida, sea muy malo en lo que a
función del codo se refiere. El paciente debe ser
advertido de ello desde el primer momento.
Tratamiento
Son dos los procedimientos posibles a usar:
1. Tratamiento ortopédico
Consiste en la reducción de los fragmentos con
tracción manual del miembro, seguida de compresión
bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados.
La reducción puede llegar a ser perfecta.
Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe
inmovilizarse el codo. Hay autores que prefieren una
inmovilización con el codo en extensión de 110°
aproximadamente. La inmovilización funcional del codo es
en 90°.
El control radiográfico es obligatorio inmediatamente
conseguida la reducción y luego después de colocado
el yeso.
Se repiten controles radiográficos después de la
primera semana. No se debe confiar en la estabilidad aparente de
los fragmentos óseos; puede haber desplazamientos entre
ellos pasadas varias semanas.
2. Tratamiento quirúrgico
Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los
fragmentos con elementos de osteosíntesis: placas,
tornillos, alambres de Kirschner, etc.
Constituye una operación difícil, agresiva y
destructora de partes blandas; no garantiza la estabilidad de los
fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis
cicatrizal y rigidez posterior. Debe quedar reservada para
aquellos casos, extremadamente complejos, en los cuales las
maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen
grado de reducción o estabilidad de los fragmentos.
Resulta trascendente para el éxito del tratamiento,
cualquiera haya sido el método
empleado, un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente
planificado, realizado en forma perfecta y muy bien controlado
por el médico tratante.
En este tratamiento quedan formalmente excluidos
procedimientos como flexiones o extensiones activas y forzadas
cargas de pesos, masajes articulares, etc.
La recuperación requiere cuidado, comprensión
del enfermo respecto al procedimiento propuesto, perseverancia,
confianza y control permanente del médico
tratante.
Fracturas del cóndilo externo
También es una lesión frecuente en la
niñez y la adolescencia;
muy rara en el adulto.
El rasgo de fractura, oblícuo desde el borde externo de
la epífisis humeral, se dirige hacia abajo y adentro,
terminando en la superficie articulares de la tróclea;
separa así todo el cóndilo externo del
húmero, incluyendo por lo tanto, todo el
epicóndilo, la parte adyacente de la tróclea y
parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo.
Allí se insertan el ligamento lateral externo del codo y
los músculos extensores del antebrazo y mano.
De allí se explican los desplazamientos que puede
sufrir el cóndilo fracturado.
El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño
y compromete una parte importante de la mitad externa de la
paleta humeral. A veces la radiografía no muestra en su
verdadera magnitud el segmento fracturado, ya que éste, en
gran parte, está todavía constituido por
cartílago.
La tomografía axial computada se constituye en un
elemento diagnóstico de alta precisión.
El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento
condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo
sufrido.
Si la aponeurosis del músculo adyacente, el periosteo y
el ligamento lateral mantiene, aunque sea parcialmente, su
integridad, el desplazamiento lateral y rotatorio puede ser
moderado; su reducción manual puede ser fácil y
estable. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo
es intensa; hay un desgarro de la aponeurosis muscular, del
periosteo y del ligamento lateral. El segmento óseo no
sólo es separado de su lecho de fractura, sino que
además experimenta movimiento de rotación que lo
desplaza fuera de la articulación. Queda en una
posición invertida: la superficie de fractura mira hacia
el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la
articulación. Con frecuencia, además gira en
sentido vertical en 180°; así, la cara anterior queda
mirando hacia el plano dorsal de la articulación.
El fragmento es intra-articular y su extracción,
reducción y fijación exigen un tratamiento
quirúrgico.
Debe considerarse además que la fractura compromete
gravemente la estructura
articular.
Este hecho, unido a los anteriores, explica la gravedad
extrema de la fractura, especialmente en lo referente al
compromiso funcional del codo.
Tratamiento
Es posible conseguir una reducción satisfactoria y
estable, con la compresión del fragmento contra la
epífisis humeral, ejercida entre las dos manos del
operador. El procedimiento falla si han transcurrido varios
días o hay interposición de partes blandas.
Si se logra la reducción, ésta generalmente es
estable; se controla con radiografía y se inmoviliza con
una férula de yeso por 3 a 4 semanas.
Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o
las tentativas de reducción manual han fracasado, se debe
proceder de inmediato a la reducción y fijación
quirúrgica.
El procedimiento quirúrgico es exitoso, aun
transcurridos varios meses, como es el caso de fracturas no
diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento
deficiente.
La recuperación funcional debe ser cuidadosa, vigilada
en forma permanente por el médico tratante.
Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas,
violentas, destinas a conseguir la extensión y
flexión forzada de la articulación.
Fracturas del cóndilo interno
Probablemente corresponde a una de las fracturas más
frecuentes del codo, especialmente antes de los 18 años,
edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse
al resto de la epífisis. Los traumatismos directos o por
tracción violenta de los músculos flexores comunes
del antebrazo y mano, con relativa facilidad desprenden el macizo
condilar interno en su totalidad o sólo una parte de
él (Figura 18).
|
Figura 18 Fractura de la paleta humeral. Por impacto del |
Así, de acuerdo con la magnitud del segmento
comprometido y del grado de su desplazamiento, se les puede
dividir en cuatro grados:
1. Arrancamiento del vértice de la epitróclea
con un muy pequeño desplazamiento; el segmento óseo
no ha rotado sobre sus ejes.
El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la
articulación del codo conserva su estabilidad.
2. Si el traumatismo ha sido más violento y el
movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado, el
fragmento epitroclear es arrancado de la epífisis, y por
la tracción violenta es arrastrado hacia abajo; el
ligamento lateral interno y la cápsula articular se
desgarran, y es esta lesión de partes blandas la que le
confiere especial gravedad al accidente. Se genera una sinovitis
traumática, el proceso inflamatorio compromete la
cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen,
hemorragia y dolor. Son éstos los factores que se
confabulan para limitar el movimiento, retrasan la
recuperación; así el proceso cicatricial
consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. No es raro,
además, que se genere una miositis y periostitis
osificante peri-articular.
El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es
similar.
En la mayoría de los casos, el grado de desplazamiento
es pequeño; la cicatriz lo fija a la epífisis y el
codo adquiere solidez.
La articulación se inmoviliza con una férula
braquio-palmar en ángulo de 90°, el antebrazo en
pronación y la muñeca en flexión dorsal de
unos 30° por espacio de 3 semanas.
El verdadero problema terapéutico radica en la
rehabilitación de los movimientos del codo.
Se debe prescribir movimientos activos, prudentes, repetidos
en varias sesiones diarias; ningún movimiento debe llegar
a producir dolor.
El enfermo debe ser claramente instruido sobre las
características de la recuperación en cuanto a la
perseverancia en los ejercicios y en la duración del
tratamiento.
Debe haber un control muy frecuente de parte del
médico.
Quedan formalmente proscritos los movimientos pasivos,
masajes, carga de pesos colgantes, etc.
3. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor, el
arrancamiento de la epitróclea puede ser extenso; la
articulación queda ampliamente desgarrada y abierta. Con
frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la
articulación, atrapado entre las superficies articulares
de los restos de la tróclea y el cúbito.
4. En un grado máximo de violencia del
traumatismo, todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y
la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo
extremo y prácticamente tenemos una verdadera
subluxación del codo.
En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del
nervio cubital, frecuentemente comprimido o traccionado por los
fragmentos desplazados.
El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos
grados, con frecuencia exige una intervención
quirúrgica.
Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el
fragmento epitroclear de su posición intra articular y
reducido a su posición correcta. La fuerza y magnitud de
las maniobras realizadas con ese objeto, con frecuencia consiguen
dañar aún más las partes blandas
desgarradas, acrecientan la hemorragia y el daño del
cubital.
Generalmente se opta por la reducción quirúrgica
que permite reponer el fragmento óseo en su sitio, fijarlo
y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y
ligamentos desgarrados.
Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio
correcto; con frecuencia se prefiere la trasposición
anterior del nervio para alejarlo de la zona cruenta dejada por
la fractura.
Se inmoviliza el codo con yeso braquio-palmar por 2 a 3
semanas; se cambia la inmovilización a férula
abierta y se inicia la rehabilitación prudente,
progresiva, con movilidad activa, que no debe provocar dolor. El
control del médico debe ser permanente.
La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse
la posibilidad de que no se logre la total recuperación de
los movimientos. Ello debe ser advertido al enfermo o sus
familiares desde el primer momento.
FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO
Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta
especialmente a los adultos.
En los niños, cuando ello ocurre, se traduce en un
desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago
de crecimiento.
Debe abandonarse la idea, muy frecuente, sobre todo en los no
especialistas, que esta fractura es intrascendente y transcurre
sin consecuencia. Ello es un error.
Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la
cabeza del radio, aunque no sea sino una pequeña fisura o
arrancamiento marginal. El descuido o mal manejo de lesiones
aún tan pequeñas, que puedan pasar
fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico
poco acucioso, les ha costado a muchos pacientes la
pérdida de los movimientos del codo.
El mecanismo de producción casi siempre es el mismo:
caída al suelo, apoyando la mano extendida con el codo
rígido. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del
radio, cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la
epífisis humeral.
Hay que considerar que la lesión ósea, en
general, no sólo afecta a la cabeza del radio; es
frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del
cóndilo externo del húmero; no es infrecuente
encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de
la superficie ósea a ese nivel, inadvertidas en el examen
radiográfico.
Dado que la magnitud del daño óseo es a veces
muy pequeño, con facilidad induce a error. Debe exigirse
radiografías de excelente calidad en
posiciones antero-posterior, lateral y oblícuas, con el
codo en posiciones indiferente, pronación y
supinación.
Clínicamente el diagnóstico es fácil.
Unido al antecedente de la caída, hay dolor, especialmente
con los movimientos de pronación y supinación, y
dolor preciso a la presión de la cabeza del radio.
En estas circunstancias el examen radiográfico es
obligatorio.
Si se considera la magnitud del daño óseo,
pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos
diferentes:
1. Fractura por fisura de la
cabeza radial, pero sin desplazamiento del segmento fracturado.
La fisura es a veces tan fina que puede pasar inadvertida.
2. Fractura marginal con
desplazamiento del fragmento.
3. Fractura conminuta; toda la
cabeza radial se encuentra comprometida, a veces con los
caracteres de un verdadero estallido.
Tratamiento
Fisura sin desplazamiento
La fractura es estable, el fragmento se mantiene en su
sitio.
Dependiendo de las características psicológicas
del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas:
· En la primera de
ellas, se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo, con
el codo flectado en 90º, por 2 a 3 semanas, permitiendo el
movimiento de dedos, manos y hombro. El codo queda limitado en
sus movimientos. Pasados 10 días aproximadamente, se le
permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día
y se le permite realizar ejercicios activos de flexión,
extensión y pronosupinación.
· En enfermos
rebeldes, desobedientes, de los cuales se sospecha que no
cumplirán las indicaciones, es preferible inmovilizar con
yeso braquio-palmar por 15 a 20 días. Se retira el yeso y
se inmoviliza con un cabestrillo.
En ambas técnicas,
debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1
a 2 veces a la semana.
La recuperación completa dura 1 a 2 meses; mientras
transcurre este plazo, se va autorizando mayor amplitud en los
movimientos y el control clínico debe ser estricto y
frecuente.
No debe extrañarse que transcurridos varios meses, no
se haya logrado todavía una recuperación completa
de todos los movimientos.
El paciente debe ser instruido al respecto.
Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos, extensiones
y flexiones forzadas; así como masajes o carga de
pesos.
Fractura marginal con desplazamiento del fragmento
Aquí hay un fragmento de tamaño variable,
desprendido en más o menos grado. Corresponde a una
fractura netamente intra-articular y en ello radica, en parte, el
pronóstico futuro en cuanto a la conservación del
movimiento de la articulación.
La conducta terapéutica va a depender del tamaño
del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya
experimentado.
Así, si el fragmento es pequeño, de menos de 1/3
de la masa de la cabeza radial, está enclavado y levemente
deprimido, no procede ningún tratamiento activo. Se
actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado:
inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso
por 3 semanas, iniciándose en forma precoz la
rehabilitación de los movimientos articulares. Ante la
sospecha de tratarse de enfermos rebeldes, inquietos, que no
logran comprender las instrucciones, en los cuales se sospecha
que no van a obedecer las instrucciones referentes a que la
rehabilitación necesariamente debe ser lenta, prudente y
cuidadosa, es mejor inmovilizar con un yeso braquio-palmar por 2
a 3 semanas, y a partir de ese momento se inicia una
rehabilitación con codo libre.
Están proscritos los ejercicios pasivos, violentos y
agresivos; masajes articulares, carga de pesos, etc.
Fractura conminuta
Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza
más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra
desplazado, rotado o descendido, las maniobras de
reducción ortopédica no lograrán conseguir
una reducción ni una estabilización adecuadas. La
función del codo quedará limitada.
Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial.
El ligamento anular no queda comprometido por la
resección, no hay ascenso del radio, y los movimientos de
flexión y prono-supinación se recuperan en forma
completa.
Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso, y se
permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de
cicatrización de la herida haya finalizado.
Debe haber un permanente control de los progresos de
rehabilitación.
Quedan proscritos los procedimientos kinésicos,
masajes, movimientos pasivos, pesos colgantes, etc.
La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3
meses.
FRACTURAS DE OLECRANON
Son dos los mecanismos que generan esta fractura y, con mucha
frecuencia, actúan en forma conjunta:
1. Contusión directa por caída con apoyo
violento del codo contra el suelo.
2. Por tracción violenta del músculo
tríceps.
Por una u otra razón, el olécranon se fractura
en su base y la contractura del tríceps se encarga de
separarlo de la epífisis cubital. No es infrecuente que si
la contusión ha sido violenta, además el
olécranon sufre una fractura múltiple, que complica
el pronóstico y el tratamiento.
Es importante considerar que entre los objetivos que
deben ser conseguidos están:
a. Conservar el movimiento de flexión del codo.
b. Conservar el movimiento de extensión, en forma
activa y en contra la gravedad.
Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza
en la unión de la fractura. Por ello es que uniones
fibrosas en pseudoartrosis, permiten el movimiento de
flexión, pero el de extensión queda limitado a
veces en grado extremo.
Son dos los procedimientos terapéuticos.
Tratamiento ortopédico
Está indicado en situaciones de excepción.
Requiere:
· Que el
olécranon fracturado esté íntegro.
· Que no haya
sido separado de su lecho de fractura. Una separación de
más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por
tejido fibroso, que puede ser un impedimento para los movimientos
activos de extensión, sobre todo si exigen cierto
esfuerzo.
Si concurren estas circunstancias, puede proponerse el
tratamiento ortopédico; el enfermo debe ser instruido en
los siguientes puntos:
· Que el
plazo de inmovilización será necesariamente largo:
2 meses.
· Que en
estas condiciones el plazo de recuperación funcional, para
llegar a obtener una movilidad satisfactoria, puede ser muy
largo, y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los
10 ó 12 meses, antes de haber conseguido una
movilización completa.
Por estos motivos, el tratamiento puramente ortopédico
es de indicación excepcional.
Tratamiento quirúrgico
Con el procedimiento quirúrgico, se consigue la
reducción y firme estabilidad del segmento
olecraneano.
Los métodos descritos son muchos, empleándose
material firme reabsorbible, alambres, tornillos, placas, etc. La
técnica de osteosíntesis más empleada es el
"obenque". Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a
través del foco de fractura desde el vértice del
cúbito, hacia la diáfisis, a lo cual se agrega un
cerclaje en (8); queda una fuerte compresión
inter-fragmentaria en el foco de fractura.
Debe considerarse que la articulación del codo es
extremadamente sensible a los traumatismos, a las maniobras
quirúrgicas y a los cuerpos extraños, especialmente
metálicos (clavos, placas, tornillos, etc.); desarrolla
rápidamente intensos procesos
inflamatorios sinoviales, capsulares y ligamentosos que en el
desarrollo de la cicatrización van creando graves
retracciones de partes blandas, causa de rigideces futuras de muy
difícil corrección.
Posteriormente a la osteosíntesis, el codo se
inmoviliza con un yeso en 90°, por espacio de 20 a 30
días. Se inicia un tratamiento de recuperación
funcional que debe ser lento, progresivo, muy prudente,
estrechamente vigilado por el médico.
Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa
del tratamiento, tendrá un resultado seguro: rigidez
del codo.
El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la
recuperación será necesariamente lenta.
Quedan estrictamente prohibidos masajes, movimientos pasivos,
carga de pesos, etc.
FRACTURAS DEL
ANTEBRAZO
Las fracturas del antebrazo son aquéllas que
comprometen la diáfisis del radio y del cúbito.
El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y
permite específicamente el movimiento de
pronosupinación; el radio y el cúbito se encuentran
unidos por la membrana interósea de tal modo, que para
permitir una función completa de este segmento se necesita
una integridad anatómica perfecta de ambos componentes
óseos (radio y cúbito) y de las articulaciones
radiocubital proximal y distal. Debemos considerar que, cada vez
que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo, puede existir
la fractura del otro o una luxación de las articulaciones
radiolunar, ya sea proximal o distal. Las fracturas aisladas de
cúbito o radio son más bien infrecuentes.
El mecanismo de producción de estas fracturas es
generalmente indirecto, por caída apoyándose con la
palma de la mano, fuerza que aumenta la inflexión de las
curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital
produciéndose la fractura, que con mayor frecuencia
está localizada en el tercio medio y distal del antebrazo.
El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo
uno de los dos huesos del
antebrazo, siendo éste mecanismo más frecuente en
el adulto, por maniobras de defensa personal.
Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente
desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente
hacia el tercio distal de las diáfisis (Figura 19). El
desplazamiento consiste en el acabalgamiento de los segmentos del
radio y cúbito por la acción de los músculos
del antebrazo en el eje longitudinal, rotación de los
segmentos producida por la acción supinadora o pronadora
de los músculos del antebrazo, y angulación de los
segmentos en el foco de fractura. Si la fractura se encuentra por
sobre la inserción distal del pronador redondo, el
fragmento proximal del radio gira en supinación por la
acción del bíceps y supinador corto, mientras que
el fragmento distal gira en pronación por acción
del pronador redondo y pronador cuadrado. Si la fractura es
distal a la inserción del pronador redondo, el fragmento
proximal queda en posición neutra, mientras que el
fragmento distal gira en pronación por acción del
pronador cuadrado.
Figura 19. (a) Fractura de antebrazo.
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CLÍNICA
Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor,
impotencia funcional, deformación, movilidad anormal,
aumento de volumen, equimosis y crépito óseo, que
obligan al paciente a consultar a la brevedad.
El examen radiológico en dos planos debe incluir la
articulación del codo y de la muñeca.
Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican
dicha necesidad:
a.
Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la
diáfisis cubital asociada a una luxación de la
cabeza del radio.
b. Fractura de Galeazzi:
consiste en la fractura de la diáfisis radial con
luxación del cúbito a nivel de la
articulación radiocubital inferior.
TRATAMIENTO
En los niños el tratamiento de elección es
ortopédico, realizando la reducción seguida de una
inmovilización con yeso braquiopalmar. La reducción
se realiza habitualmente con anestesia general, codo en
flexión, tracción longitudinal con tracción,
corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación,
y luego llevando la mano en supinación que corrige la
rotación en pronación del segmento distal. La
inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según
la edad del niño y la evolución de la
consolidación ósea.
En las fracturas en tallo verde del tercio distal del
antebrazo, que habitualmente sólo se desplazan hacia
dorsal, basta con la corrección de esta angulación
seguida de yeso braquiopalmar.
En el adulto el tratamiento de elección es
quirúrgico. El tratamiento ortopédico queda
reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento, seguidas de
inmovilización por 6 a 8 semanas. Las fracturas del
antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener
y no es raro que, lograda una reducción anatómica,
ésta se desplace aun dentro del yeso. Por otra parte, la
inmovilización prolongada puede llevar a rigideces
irreversibles del codo. El retardo de consolidación y la
pseudoartrosis son también más frecuentes en los
tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en
el adulto. El tratamiento quirúrgico consiste en abordar
los focos de fractura, realizar una reducción
anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados
mediante placas de osteosíntesis atornilladas. Pueden
usarse también clavos de Rush pero dan una menor
estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis.
Complicaciones de las fracturas del antebrazo
La más frecuente es la limitación de la
pronosupinación si no se ha logrado una reducción
anatómica.
· La fractura
expuesta.
·
Síndrome compartamental.
· Retardo de
consolidación y pseudoartrosis.
· Callos
viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que
limitan gravemente la pronosupinación.
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL
RADIO
GENERALIDADES
El extremo inferior del radio puede sufrir, por una
caída con violento apoyo en el talón de la mano
contra el suelo, una variada gama de fracturas, desde la
más simple, como una fisura de la apófisis
estiloides, hasta el estallido de la epífisis distal con
destrucción de todo el complejo articular radio-carpiano y
radio-cubital.
Debería considerarse que todo médico, cualquiera
sea su orientación profesional, debería estar en
condiciones de conocer las generalidades de este tipo de
fracturas, establecer un diagnóstico correcto, precisar el
grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada, por lo
menos, la situación de emergencia a que obligan estas
fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones
satisfactorias al especialista. Puede ser frecuente que se
presente la situación en la cual el médico no
especialista se vea en la obligación de afrontar el
tratamiento definitivo de muchas de ellas; con un conocimiento
básico de las técnicas traumatológicas, en
la mayoría de los casos, ello es perfectamente
posible.
ANATOMÍA
El extremo distal del radio está formado por hueso
esponjoso, cubierto por una delgada cortical, de muy poca
resistencia,
sobre todo a nivel de la zona metáfiso epifisiaria.
Radiológicamente en el plano antero posterior, la
superficie articular tiene un ángulo de 25º, y en el
plano lateral, es de 10º con respecto a las líneas
horizontales respectivas. El vértice de la apófisis
estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el
nivel del vértice de la apófisis estiloides del
cúbito.
La articulación radio-cubital inferior, de tipo
trocoide, presenta superficies cilíndricas, de eje
vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido
antero-posterior, tiene una función trascendente en el
movimiento de prono-supinación del antebrazo; el radio
gira en torno al eje del
cúbito, que permanece inmóvil.
FRACTURA DE COLLES
Probablemente sea una de las más frecuentes,
constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que
consultan en la práctica diaria.
Definición
Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis
inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones
que son típicas:
·
Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis
(fractura encajada).
·
Desviación dorsal de la epífisis, que le da al eje
lateral la silueta de un dorso de tenedor.
·
Desviación radial de la epífisis, que le da al eje
antero-posterior de antebrazo y mano, la desviación en
bayoneta.
Siempre es una fractura de rasgo intra articular, al
comprometer la articulación radio-cubital, y
ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en
mayor o menor grado la articulación radio-carpiana.
A partir de este esquema semiológico, puede haber
variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos
descritos, así como de la mayor o menor conminución
de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y
único, hasta el estallido de la epífisis, pero en
todas ellas, permanece estable el esquema semiológico ya
descrito.
Sexo y edad
Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45
a 50 años.
Etiopatogenia
El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de
espaldas, con apoyo violento de la mano extendida; concretamente,
del talón de la mano contra el suelo.
La caída sobre el talón de la mano genera una
fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra
la epífisis radial; el peso del cuerpo genera
además un movimiento de flexión dorsal violento a
nivel de la región carpiana, cuando ésta choca
contra el suelo.
Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el
encajamiento de la epífisis en la metáfisis, el
segundo provoca la desviación dorsal típica de la
fractura.
En el paciente de edad avanzada, todo este mecanismo se
desencadena por un traumatismo generalmente de baja
energía, de modo que con frecuencia la lesión
ósea no va acompañada con graves lesiones de partes
blandas; por el contrario, en el enfermo joven, la fractura se
produce en traumatismos de gran violencia (caída de
altura, por ejemplo); en ellas se observa grave daño de
los segmentos óseos (fracturas conminutas), además
de extensas lesiones cápsulo-ligamentosas, con acentuados
desplazamientos de los segmentos óseos.
Sintomatología
El cuadro clínico es muy típico y casi
patognomónico:
· Enfermo
generalmente de más de 40 años.
· Antecedente
de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el
suelo.
· Dolor
intenso.
·
Deformación característica (Figura 20):
a. En la proyección lateral,
ascenso de la región epifisiaria, carpiana y mano,
deformación dorsal que da la imagen "en dorso de
tenedor".
b. En la proyección
antero-posterior, desviación radial de región
epifisiaria, carpo y mano, clásicamente descrita como
desviación "en bayoneta". El eje longitudinal y medial del
antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III
metacarpiano) y dedo medio, cae sobre el eje del IV metacarpiano
y anular.
c. Prominencia anormal del extremo
distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud
del radio, por el impacto de la epífisis radial en la
metáfisis.
La apófisis estiloides del radio se encuentra en el
mismo nivel que la apófisis estiloides del
cúbito.
d. Equímosis palmar.
e. Aumento de volumen de la
muñeca y mano.
f. Impotencia funcional
por dolor.
|
Figura 20 Radiografía de muñeca. Muestra las |
Radiografía
Tomada en dos planos; antero-posterior y lateral, confirma las
desviaciones de los segmentos óseos. Además
muestra:
a.
La magnitud del encajamiento epifisiario en la
metáfisis.
b. El grado de desviación
dorsal de la epífisis.
c. Caracteres anatómicos de la
fractura: si hay un solo rasgo horizontal, si es
multifragmentaria o con estallido de la epífisis, grado de
compromiso, desplazamiento de fragmentos óseos libres,
existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas:
luxación de semilunar, fractura de escafoides, etc.
Tratamiento
Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los
fragmentos óseos restituyera la forma, longitud y ejes de
una normalidad absoluta; sin embargo ello en general suele ser
extremadamente difícil, y con mucha frecuencia persiste la
deformación del eje lateral (dorso de tenedor), o
encajamiento. Aun cuando ello sea así, la función
articular de la muñeca, mano y dedos es casi normal; sin
embargo, el enfermo no queda conforme porque la persistencia de
tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable.
El que se presente en enfermos ancianos, con una actividad
naturalmente reducida, ha hecho que con demasiada frecuencia
tales defectos en la reducción sean desestimados por el
médico. Sin embargo, ello no debe ser tolerado cuando se
trata de enfermos jóvenes donde la alteración
funcional llegará a ser limitante en el futuro, y el
aspecto antiestético difícilmente llegará a
ser aceptado.
Cuales sean las circunstancias, edad y sexo, es
deseable conseguir, junto a una buena función, una
correcta reducción.
Procedimiento ortopédico
Anestesia: pueden ser usados tres tipos de
anestesia:
a. Anestesia focal: por inyección estrictamente
aséptica de dimecaína o novocaína,
directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la
apófisis estiloides cubital.
Indicaciones:
· Fracturas
recientes (menos de 12 horas).
· Enfermos
tranquilos y confiados.
· Enfermos
instruidos sobre lo que se les va a hacer.
· Con plena
aceptación del paciente.
Contra-indicaciones:
· Fracturas de
más de 12 a 24 horas.
· Enfermos
pusilánimes.
· Con miedo
invencible, aterrorizados o desconfiados.
· Oposición
del enfermo.
b. Anestesia troncular (De Kulempkamf): es una
excelente anestesia, pero conlleva cierto grado de riesgo
(punción pleural, shock) y exige el dominio de la
técnica.
Contra-indicaciones:
· Ancianos.
· Hipertensos.
· Enfermos
pusilánimes, desconfiados o aterrorizados.
c. Anestesia general: incuestionablemente es la
anestesia de elección, sin embargo debe tenerse en cuenta
que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia
general, en enfermos de edad avanzada, de pasado
patológico (cardíaco, pulmonar) desconocido, que no
se encuentran en ayunas ni psicológicamente
preparados.
Por estas mismas circunstancias debe considerarse
cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico.
Precauciones:
· Enfermo
hospitalizado.
· Reducción
en pabellón.
· Máquina de
anestesia.
· Enfermo en
ayunas.
· Examen
cardíaco.
· Anestesista
idóneo.
Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas,
es preferible diferir la reducción o trasladar al
enfermo.
Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los
fragmentos, porque las maniobras a realizar para la
reducción, deben ir corrigiendo sucesivamente una tras
otra, cada una de ellas y en el siguiente orden:
1. Desenclavar los fragmentos.
2. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor).
3. Reducir la desviación radial (en bayoneta).
La reducción es fácil y su técnica es
simple.
Técnica de la reducción
1. Enfermo en decúbito
dorsal.
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