2. Yeso abierto de uno a otro
extremo, cuidando que el corte haya comprometido todos los planos
del vendaje, debiendo aparecer en el fondo, la piel
desnuda.
3. Yeso abierto y además
entre-abierto, sellando la abertura con una cubierta de algodón
para prevenir el edema de ventana. Se completa el vendaje con
venda de género o
gasa.
4. Valva de yeso, muy bien
modelada y fija con venda de género.
Control radiográfico post-reducción
El control
radiográfico realizado inmediatamente después de la
reducción e inmovilización, por satisfactorio que
haya sido, no constituye ninguna garantía de estabilidad
de los extremos óseos.
· Hay
fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y
cúbito, diáfisis humeral, diáfisis de tibia,
por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso
muy bien modelado.
· El edema
post-traumático inicial, rápidamente es reabsorbido
una vez inmovilizada la fractura; el yeso deja de ser continente
y los fragmentos se desplazan.
· Las masas
musculares readquieren su potencia
contráctil, y actúan sobre los fragmentos
óseos y los desplazan.
Todo ello hace que haya obligación de hacer controles
radiográficos cada diez días aproximadamente, con
el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena
reducción se sigue manteniendo. El control se va
distanciando y luego se suspende, cuando se tenga la seguridad de que
el foco de fractura ya se ha estabilizado.
Igualmente se habrán de realizar nuevos controles
radiográficos después de cada cambio de
yeso.
La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser
sólo aparente y fácilmente induce a engaño.
Comprobarlo cuando el tiempo ha
transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones
inaceptables, lleva a un desastre.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Es absolutamente cierto que el mejor método de
tratamiento de una fractura es el ortopédico o incruento;
pero no es menos cierto que existen circunstancias, de la
más variada naturaleza,
que obligan o aconsejan emplear el método
quirúrgico.
El cirujano que emplea el método operatorio, debe estar
compenetrado íntimamente de los siguientes hechos:
- Que está generando una patología nueva, que
el enfermo no tenía, y que es de elevado riesgo. - Debe poseer un perfecto conocimiento
de los principios
fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento
de las fracturas. - Debe poseer un perfecto dominio de las
técnicas quirúrgicas. - Debe actuar en un ambiente
hospitalario selecto en cuanto a infraestructura, instrumental
completo, de asepsia absolutamente garantizada, equipo de
colaboradores de alta competencia. - Debe saber muy bien que toda intervención
quirúrgica sobre el foco de fractura, se constituye en
un factor adverso al proceso de
osteogénesis reparadora. - Que el objetivo de
toda intervención sobre un foco de fractura
(osteosíntesis), no es otro que obtener un estado
mecánico de buena reducción y estabilidad; pero
que en la cicatrización del daño
óseo, el actor principal y único seguirá
siendo el osteoblasto.
Ignorar estos principios generales, restarles importancia o
descuidarlos, puede llevar a su enfermo a un desastre; se puede
perder fácilmente la función de
un miembro, perder la extremidad entera o la vida del
enfermo.
Desventajas de la reducción
quirúrgica
- Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe
cuándo y cómo comienza, pero nunca cuándo
y cómo termina. - La acción quirúrgica lleva
indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y
que son parte vital en el proceso de reparación
ósea; desperiostización del hueso,
desinserción de masas musculares, fuentes
importantes de vascularización ósea;
denervación del foco de fractura, evacuación del
hematoma, etc., son algunas de las acciones
adversas provocadas por el cirujano. - Introduce cuerpos extraños (material de
osteosíntesis, suturas, etc.). - El cirujano transforma una fractura cerrada en una
expuesta; infectar una fractura en estas condiciones,
constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente
impredecibles.
Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el
retardo de consolidación, la infección agregada es
garantía absoluta de una pseudoartrosis infectada. De
todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado,
ésta última, sin lugar a dudas, es la peor.
Ante una pseudoartrosis infectada, el cirujano no está
en condiciones de asegurar:
a. Si la fractura consolidará o no.
b. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir.
c. Si se va a salvar la extremidad.
d. Y a veces, ni siquiera, si el enfermo salvará con
vida.
A pesar de esta serie formidable de peligros y
obstáculos, hay fracturas en las cuales el cirujano se ve
obligado a afrontar el riesgo quirúrgico.
Indicaciones absolutas de reducción
quirúrgica
Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que
impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del
tratamiento de las fracturas:
1. Fracturas que no se pueden
reducir ortopédicamente: motivos:
a. Desplazamiento acentuado de los
fragmentos por retracción elástica invencible de
las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis
femoral, rótula, olécranon).
b. Interposición de partes
blandas: músculos, tendones, etc. Ejemplo: fracturas
de diáfisis del fémur, húmero, radio o
cúbito.
c. Desplazamiento persistente de
fragmentos intra o yuxta-articulares, antiguas o recientes.
Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales, platillos
tibiales, cabeza del radio.
d. Desplazamientos de pequeños
fragmentos. Ejemplo: fractura del troquíter,
maléolo tibial.
Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por
la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la
acción contracturante de las masas musculares, etc.,
resultan tan inestables que con seguridad fracasan todos los
intentos de reducción y contención
ortopédica. Ejemplos claros son: fracturas
espiroídeas de la diáfisis tibial, fractura del
cúbito con luxación radio-humeral (luxo fractura de
Monteggia), fracturas de la diáfisis humeral, de la
diáfisis de uno de los dos huesos del
antebrazo. En ellas es absolutamente legítima la
indicación quirúrgica como la única
solución correcta. Si las condiciones exigidas para
desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las
ideales, el enfermo debe ser derivado a otro servicio.
Fracturas expuestas: tienen una indicación
quirúrgica absoluta y rápida, no en cuanto a
resolver con la operación el "problema fractura"; el
objetivo es otro: resolver el "problema herida", de tal modo que
sea prevenida la infección, que la herida cicatrice por
"primera intención" y la fractura ex-puesta sea
transformada en una fractura cerrada. A partir de ese momento, el
problema fractura propiamente tal, será resuelto
según corresponda al criterio terapéutico propio de
una fractura cerrada.
Fracturas complicadas de lesiones neurológicas,
viscerales o vasculares: la acción quirúrgica
va dirigida esencialmente a la solución de la
complicación, actuando, por lo general, de inmediato en la
solución del problema óseo
(osteosíntesis).
La fractura de la metáfisis inferior del fémur
con lesión de la arteria femoral, o de la metáfisis
superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial
posterior, o de columna, con daño medular, son ejemplos de
este tipo de problemas.
Fracturas con grave compromiso articular: requieren
corrección quirúrgica, considerando que el
daño óseo, de las superficies articulares, etc.,
obliga a una reducción perfecta y estable para conservar
una buena función articular. Ejemplo: fractura con
hundimiento de platillos tibiales.
El daño producido por la fractura en determinadas
articulaciones
puede llegar a ser de tal magnitud, que debe ser planteada la
artrodesis de inmediato. La fractura con estallido del
calcáneo puede ser un ejemplo.
Fracturas en hueso patológico: aquí la
indicación quirúrgica tiene dos motivos:
. Resolver el
problema del foco óseo patológico: curetaje,
quistes óseos, osteosíntesis, resección del
foco de fractura, artroplastías protésicas,
sustitución ósea, etc.
a. Obtener material de la
lesión ósea para estudio histopatológico,
que permita un diagnóstico correcto.
Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada
como un fenómeno fisiopatológico terminal, no
modificable, que determina una grave alteración funcional.
El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el
foco pseudoartrósico y modificar la situación
fisiopatológica, de modo de permitir que se generen nuevas
condiciones, que garanticen la formación de un callo
óseo normal.
Entre el grupo de
fracturas de indiscutible resolución ortopédica y
aquéllas de indicación quirúrgica obligada,
queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la
decisión terapéutica o quirúrgica
estará determinada por la consideración de una
enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de
fractura, hueso comprometido, ambiente quirúrgico,
capacidad técnica, situación económica y
social, tipo de trabajo,
tendencia más o menos inclinada a la cirugía del
médico tratante, aceptación del enfermo, etc., y
que hace poco menos que imposible determinar, para ellas,
normas fijas
de procedimiento.
Son fracturas de indicación terapéutica relativa a
todas esas y muchas otras circunstancias, y que deberán
ser valoradas en cada caso en particular.
La resolución quirúrgica de toda fractura,
requiere de un bagaje instrumental impresionante:
· Placas de
longitud variable.
· Tornillos
de formas, tamaños, carácter del hilo, distintos para cada
caso.
· Clavos
intramedulares.
·
Clavo-placas de las más diversas formas, ángulos y
tamaño.
·
Prótesis totales
y parciales.
·
Instrumental que haga posible el uso y colocación de los
elementos de osteosíntesis: separadores, palancas,
motores,
brocas, cinceles, martillos, destornilladores, etc., lo que
constituye un arsenal formidable pero imprescindible.
La tecnología al respecto sigue extendiendo
sus exigencias hasta el infinito, pero bueno es recordar: "Los
procedimientos
quirúrgicos son sanos y han probado más allá
de toda duda que, cuando están bien indicados y son
efectuados correctamente, el tratamiento operatorio de las
fracturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman).
Bueno también es recordar que cualquier técnica
quirúrgica de osteosíntesis, por perfecta que sea,
por sólidos que sean los elementos usados, sólo
tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para
que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis
reparadora, con el osteoblasto como unidad funcional
insustituible, forme un callo óseo sólido y
definitivo. Jamás la función propia del hueso,
sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso
del cuerpo, podrá ser sustituida por una placa, clavos,
tornillos, etc., por resistentes que ellos sean. Olvidar este
principio elemental de técnica de tratamiento lleva con
seguridad absoluta a un fracaso.
El material de osteosíntesis, que nunca ha sido
diseñado para cumplir con esta función,
terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal",
los clavos se doblan, los tornillos se sueltan, se produce la
fractura, la reintervención se impone y todo puede
terminar en un desastre.
En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento
quirúrgico de una fractura no debe olvidar:
a.
Que está empleando un procedimiento de riesgo.
b. Que pueden haber
complicaciones derivadas de la
cirugía.
c. Si no cuenta con los recursos
técnicos, infraestructura adecuada, tecnología y
experiencia sólida, debe considerarse inhabilitado para
realizar el tratamiento y su obligación es diferir al
enfermo.
TRACCIÓN CONTINUA TRANSESQUELéTICA
Corresponde al tercer método de tratamiento de las
fracturas, especialmente diafisiarias de los huesos del miembro
inferior.
En general se emplea como un método de tratamiento de
transición, cuando ocurren circunstancias que están
impidiendo una resolución definitiva, sea ella
ortopédica o quirúrgica; así resulta muy
poco frecuente que sea usado como método de tratamiento
definitivo.
Objetivo
Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un
peso determinado, la acción contracturante de las masas
musculares. De este modo se consigue un cierto grado de
inmovilización de los fragmentos óseos, su
alineamiento y corrección del acabalgamiento.
Indicaciones
Están constituidas por un grupo de circunstancias que
impiden en el momento, la realización del tratamiento
definitivo:
1. De parte del enfermo: malas condiciones generales:
· Shock.
· Diabetes grave
descompensada.
· Infarto del
miocardio.
· Insuficiencia
cardíaca descompensada.
· Infecciones
pulmonares agudas.
· Heridas
infectadas, flictenas.
· Fractura
expuesta.
· Extensa
pérdida de piel.
·
Quemaduras.
· Grandes
edemas.
2. De parte del ambiente:
·
Infraestructura deficiente.
· Inseguridad de
la asepsia.
· Ausencia de
especialistas.
· Situaciones
especiales de catástrofes.
· Oportunidad
inadecuada: previo a fines de semana, festividades, etc.
3.De parte del médico:
·
Inexperiencia.
· Falta de
conocimientos de la especialidad.
· Ausencia de
colaboración: ayudantes, anestesista, etc.
Tan pronto estas circunstancias, que desaconsejan o impiden la
realización del tratamiento definitivo, hayan dejado de
actuar, se procede a realizar el tratamiento definitivo, sea
ortopédico o quirúrgico según la
indicación.
Sitio de la tracción
Varía según el sitio de la fractura y el
objetivo que se persiga con ella:
1.Para miembro superior
Su empleo es
excepcional y en la práctica se reduce al manejo de
algunas racturas de la diáfisis humeral (tracción
olecraneana) (Figura 9).
|
Figura 9 Tracción continua trans-olecraneana. Indicada en |
2. Para miembro inferior: son 3 los sitios
empleados
a. Metáfisis inferior del fémur (Figura
10):
|
Figura 10 Tracción |
Indicación: fracturas del 1/3 superior o
diáfisis femoral que el médico ha determinado
tratar en forma prolongada o definitiva con tracción
continua.
Inconvenientes:
· Exige una
técnica más compleja y experimentada.
· Implica el
peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete
vásculo-nervioso que corre en forma posterior al
fémur, pudiendo generar:
o Hematoma periarterial
(pseudo-aneurisma).
o Fístula
arteriovenosa.
o Inadvertencia de que la aguja
no ha transfixionado el hueso y se efectúe la
tracción de partes blandas o, lo que es peor, de la misma
arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena).
· La
infección de la tracción genera una osteomielitis
que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el
fémur: enclavado intramedular, prótesis, etc.
b. Tuberosidad anterior de la tibia
Indicación: debe ser considerado el sitio de
elección para fracturas del fémur, a cualquier
nivel.
Ventajas:
Fácil de realizar.
Sin riesgo de la lesión de elementos nobles.
Si se llegara a contaminar, no implica la imposibilidad de
actuar quirúrgica-mente sobre el fémur.
Inconvenientes: que ejerce la tracción a
través de las partes blandas de la rodilla: cápsula
articular, ligamentos, lo cual tendría importancia si se
determina mantener la tracción durante un tiempo
prolongado (uno o más meses).
c.Transcalcánea
Sitio: a través del calcáneo; la aguja
entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del
maleolo peroneo y tibial, respectivamente.
Indicación: fracturas de la tibia.
Riesgo: infección del trayecto de la aguja,
creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es
de grave pronóstico.
Peligros de la tracción continua
- Infección ósea, en el trayecto de la aguja
(osteomielitis). - Separación de los fragmentos óseos por exceso
de peso (diástasis). - Lesión cápsulo ligamentosa de la
articulación de la rodilla (laxitud cápsulo
ligamentosa). - Retardo de la consolidación (fractura de
tibia).
Magnitud del peso de tracción
La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10
del peso del cuerpo, es meramente orientadora; hay varios
factores que deben ser tomados en cuenta:
· Hueso a
traccionar, en relación a la potencia de las masas
musculares.
· Fortaleza
de las masas musculares. No es lo mismo traccionar un
fémur de un hombre
musculoso, que el de una mujer.
· Las
condiciones funcionales en que se encuentran las masas
musculares; el traumatismo violento, con grave contusión o
desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan
su potencia normal.
·
Según sea el objetivo que se persigue con la
tracción. Así, si sólo se desea mantener los
segmentos óseos en posición, sin pretender corregir
un acabalgamiento, se usará un peso menor; será
mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos
importantes.
El médico que ha instalado una tracción continua
debe saber:
a. Que está usando un procedimiento que implica
riesgos.
b. Debe controlar todos los días:
· Los
elementos de la tracción.
·
Posición del enfermo.
· Estado de
la herida de transfixión.
·
Orientación de la tracción.
· Estado de
las cuerdas.
· Tolerancia del
enfermo.
MéTODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO DE LAS
FRACTURAS
Con justa razón deben ser rotulados como
"extraordinarios", porque sus indicaciones son excepcionales y su
uso debe estar reservado exclusivamente al especialista.
No son métodos
nuevos; por el contrario, su uso data de varios decenios y el
entusiasmo por ellos había decaído, y nuevamente
reviven, en parte porque nuevas
concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y
porque nuevos procesos
técnicos lo hacen ahora más factible.
Fijación externa
Consiste en la transfixión de los segmentos
óseos fracturados, con pares de agujas gruesas, y que se
fijan posteriormente, conseguida la reducción, a tutores
metálicos rígidos por medio de sistema de
tuercas compresivas (fijadores externos).
La solidez de los tutores metálicos es transmitida a
los segmentos óseos, que quedan fijos y estabilizados en
la posición de reducción correcta.
Indicaciones
- Fracturas expuestas con extensas pérdidas de
piel.
2. Fracturas expuestas
infectadas.
3. Fracturas operadas, con
heridas amplias, tallado de colgajos, etc., que obligan a un
control visual de las lesiones.
Su tecnología es difícil, las complicaciones
frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo, y
sólo debe ser usado por indicación del especialista
y bajo su control personal y
directo.
Tratamiento funcional de las fracturas (según
Sarmiento)
Está basado en un antiguo postulado
anátomo-fisiopatológico, según el cual el
foco de fractura reducido por métodos ortopédicos,
tiende a estabilizarse por la acción compresiva generada
por la presión
del hematoma de fractura, en el compartimiento hermético
del estuche músculo aponeurótico dentro del cual
está el foco de fractura. El periostio, extensas
inserciones musculares y aponeuróticas, membranas
interóseas, contribuirían a estabilizar los
fragmentos en su posición.
En estas condiciones, la inmovilización con yeso
podría ser reducida en el tiempo, permitiría yesos
más cortos liberando articulaciones proximales, la
recuperación funcional se haría más
rápida y los resultados, según el autor,
serían ampliamente favorables.
Corresponde a un método de tratamiento
ortopédico de indicaciones excepcionales, que requiere de
un aguzado criterio para su aplicación y que debe estar
reservado sólo para el especialista avezado.
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
Deben ser consideradas según sea el momento en que se
producen, en relación con la fractura.
Todas ellas implican un elevado riesgo, en que están en
juego valores tan
altos como pérdida de función de la extremidad o de
la vida, sin contar con los sufrimientos físicos,
psíquicos y de tiempo a que obligan, hasta su
recuperación.
Complicaciones inmediatas
a. Shock traumático
Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de
fractura; debe considerarse que fracturas como de diáfisis
femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el
foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ó más
litros de sangre, generando
una anemia aguda y
shock hipovolémico.
b. Lesiones neurológicas
Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la
contusión que provocó la fractura o directamente
por los extremos óseos desplazados que comprimen,
contusionan, elongan o seccionan el nervio.
Son clásicos los ejemplos:
·
Lesión del radial en fractura de la diáfisis
humeral.
·
Lesión del ciático poplíteo externo en
fractura del cuello del peroné.
·
Lesión de la médula espinal en fractura de
columna.
c. Lesiones vasculares
Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza.
Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado
precozmente y resuelto de inmediato.
Ignorar la complicación o descuidar su evolución, genera el peligro inminente de
necrosis músculo-aponeurótica (necrosis
isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al
daño arterial.
· Espasmo
arterial traumático: sea por la contusión que
provocó la fractura, por los extremos óseos
desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la
arteria.
·
Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la
íntima, que genera además un espasmo que agrava
aún más el problema circulatorio.
·
Compresión, desgarro o sección de la pared de la
arterial que determina déficit vascular distal con
gangrena de la extremidad.
·
Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil), fístula
arteriovenosa.
· Son
clásicos ejemplos de lesiones arteriales:
·
Lesión del tronco femoral por fractura de la
metáfisis distal del fémur, desplazando hacia
dorsal por acción de los gemelos.
·
Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la
metáfisis superior de la tibia, desplazada hacia
dorsal.
·
Lesión de la arteria humeral por fractura
supra-condílea del húmero.
d. Fractura expuesta
Que lleva implícito el riesgo inminente de la
infección del foco de fractura.
Complicaciones tardías
a. Enfermedad tromboembólica
En cierto tipo de enfermos:
·
Ancianos.
·
Desnutridos.
· Con
patología vascular previa.
· Obesos.
· Inertes en
cama.
· Con los
miembros flectados.
En ciertas fracturas:
· De los
miembros inferiores.
· Que inducen
a la postración: fractura de pelvis, de cuello del
fémur.
b. Retracción isquémica de Volkman
Producida generalmente por daño de la arteria humeral,
sea por espasmo, contusión, desgarro, compresión
por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento),
o por presión de los fragmentos óseos sobre la
arteria. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa
ni de larga duración; es insuficiente para provocar una
gangrena, pero es suficiente para provocar una necrosis de las
masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores de
la mano y los dedos. El músculo necrótico es
reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa, retráctil,
irreversible y definitiva. Deja una mano en garra típica;
contractura en extensión o hiperextensión de las
metacarpofalángicas y contractura en flexión de las
articulaciones interfalángicas.
c. Atrofia ósea aguda de Südeck
Corresponde a un estado patológico caracterizado
esencialmente por una acentuada osteoporosis de
los huesos, que va mucho más allá de la que
normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo
tiempo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la
muñeca, carpo y falanges; menos frecuentemente en los
huesos del pie. Además, se acompaña de evidentes
trastornos tróficos: la mano está aumentada de
volumen por
edema, brillante, congestiva, dolorosa al más
mínimo movimiento; la
osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de
los huesos del carpo.
Probablemente hay un trastorno simpático-vascular
reflejo, determinado por dolor, con hiperemia del segmento
lesionado, éxtasis vascular; el dolor determina la
inmovilidad, se acentúa la atrofia ósea,
ésta genera dolor, el enfermo se niega a intentar
ningún movimiento y se genera el círculo vicioso
que agrava progresivamente el problema.
El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve,
o una fractura de pequeña magnitud, mal inmovilizada o
abandonada a si mismo. Muy frecuente como complicación de
la fractura de Colles.
d. Necrosis ósea avascular
Corresponde a una complicación probablemente más
frecuente de lo que se piensa. Los signos
clínicos y radiográficos son tardíos en
aparecer y por ello se detectan meses y aun años
después del accidente; ello explica que en la historia del enfermo
fracturado no aparezca especialmente consignada como una
complicación inherente a la fractura.
Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus
segmentos óseos, determinando largos períodos de
evolución, de meses o aun años para poder llegar a
la consolidación, generando con frecuencia graves secuelas
por rigideces, atrofias musculares irreversibles, etc. No son
infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más
la evolución de la fractura.
El tejido óseo pierde su vascularización, con
muerte celular
y necrosis del hueso. Durante un largo tiempo, la estructura
ósea permanece inalterada y nada hace sospechar
todavía el desarrollo de
la complicación.
La hiperemia vecina al foco de fractura determina una
osteoporosis reaccional en los segmentos óseos, que siguen
manteniendo su circulación normal; no ocurre así en
los que han perdido su irrigación. En ellos la densidad
cálcica del tejido óseo se mantiene, toda vez que
carecen de vascularización; ello determina que la imagen
radiográfica de los segmentos óseos
necróticos (secuestros), relativamente hipercalcificados,
se muestre con una densidad ósea aumentada en
relación al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por
hiperemia reaccional. Quizás sea este el signo más
precoz con que se manifiesta la complicación.
Si el diagnóstico es precoz, y el hueso
necrótico, descalcificado, se protege de la carga del
peso, puede sobrevenir la fase de curación, con
revitalización del segmento óseo por
neo-vascularización y después de meses y aun
años, llegarse a una reestructuración ad-integrum
del hueso afectado. El no reconocimiento de la
complicación, la carga del peso, ausencia de
inmovilización, llevan indefectiblemente a la
destrucción del hueso avascular, reabsorción por
acción osteoclástica y ausencia de
consolidación de la fractura.
Resulta útil por lo tanto, en aquellas fracturas que
pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos
óseos, practicar radiografías con intervalos no
superiores a los 30 días; la aparición de segmentos
óseos de densidad cálcica más elevada que
los segmentos óseos vecinos, debe constituirse en un signo
de alarma, que no debe pasar inadvertido.
La cintigrafía ósea debe ser considerada, cuando
sea posible realizarla, como un método semiológico
útil.
Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis
ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta
complicación, sea que los extremos óseos queden
desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas
multifragmentarias. Pero, en fracturas de segmentos óseos
irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos
reconocidamente mal irrigados, la complicación descrita
debe ser considerada como muy posible. En estas fracturas deben
extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz
de la necrosis avascular:
· Fractura
del cuello del fémur.
· Fractura
del escafoides carpiano.
· Fractura o
luxo-fractura del semilunar.
· Fractura
del cuello del astrágalo.
· Fractura
del 1/3 distal de la tibia.
·
Luxo-fractura del cuello del húmero.
· Fractura
del cóndilo externo del húmero.
· Incluimos
la luxación traumática de la cadera.
El pronóstico de una fractura complicada por una
necrosis avascular de los segmentos óseos, es grave; su
porvenir es incierto, el retardo de consolidación o
pseudoartrosis es inminente, el período de
reparación es prolongado, la inmovilización
también lo es, y el desarrollo de secuelas, como rigideces
articulares, atrofia muscular, etc., deben ser considerados como
inevitables.
El tratamiento es variable dependiendo del segmento
fracturado, grado de progreso de la necrosis ósea,
deterioro de los segmentos comprometidos, etc. Inmovilizaciones
prolongadas, injertos óseos en el foco de fractura,
resecciones de los segmentos óseos necróticos con
sustituciones óseas o protésicas, etc., son algunos
de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos
quirúrgicos de gran envergadura, de resultados inciertos y
con frecuencia con importante compromiso de la función de
la extremidad.
Alteraciones de la consolidación
Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución
del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la
consolidación y la pseudoartrosis. Son dos procesos
diferentes, tanto en su fisiopatología, evolución,
pronóstico y tratamiento.
Retardo de la consolidación
Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa
normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas, pero en
el cual la velocidad con
que estas etapas se van sucediendo, es más lenta que lo
normal.
Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero
éste prosigue su marcha hacia la consolidación en
forma normal; de tal modo que si se permite su evolución
natural, si no concurren circunstancias especialmente
entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo, la
consolidación llegará a establecerse en forma
definitiva y normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo
del proceso de consolidación, de ninguna manera debe ser
considerado como un fracaso biológico; el considerarlo
así, en forma precipitada, puede llevar a adoptar
conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia
desembocan en un desastre.
El que el retardo de consolidación sea un proceso
fisiopatológico en marcha hacia un fin normal, como es el
callo óseo, y el que la pseudoartrosis sea en cambio un
proceso terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e
irreversible, determina un pronóstico y un tratamiento
totalmente diferentes.
Causas de retardo de consolidación
La lista de factores que pueden ser responsables de una
consolidación retardada es larga; algunos de ellos son
inherentes al enfermo, otros a la fractura misma y otros al
manejo médico del enfermo:
·
Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo:
antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito
(no impide el movimiento de pronosupinación), yeso suelto,
etc.
·
Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de
yesos, a menudo innecesarios.
· Infección
del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o
quirúrgicas).
· Importante
pérdida de sustancia ósea.
· Irrigación
sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la
tibia, del 1/3 inferior del cúbito, del escafoides
carpiano).
· Tracción
continua excesiva y prolongada.
· Edad
avanzada.
· Intervenciones
quirúrgicas sobre el foco de fractura
(desperiostización y osteosíntesis).
· Cuerpos
extraños en el foco de fractura (placas, tornillos,
alambres, secuestros, etc.).
De todas estas circunstancias, sólo la
inmovilización inadecuada, interrumpida, quizás sea
la única que, por sí sola, es capaz de generar una
pseudoartrosis; las demás, de existir, sólo
lograrán alterar la velocidad del proceso
osteogenético de reparación ósea (retardo de
consolidación); pero si, pese a todo, se persiste en la
inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que
sea necesario, la consolidación se realizará en
forma correcta, a pesar de que persistan algunas de las causas
señaladas.
Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el
foco de fractura está evolucionando con un retardo de
consolidación, hay abandono de la inmovilización
(retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en
forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente, o se
interrumpe una y otra vez (cambios de yesos), etc., el proceso de
reparación se detiene, el tejido osteoide de
neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso
desembocará con seguridad en una pseudoartrosis.
Síntomas del retardo de la
consolidación
· Dolor en el
foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo.
· Movilidad
anormal y dolorosa en el foco de fractura.
· En
fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensación
de falta de seguridad en el apoyo; el enfermo lo expresa diciendo
que tiene la sensación de "ir pisando sobre
algodón".
·
Radiológicamente hay: descalcificación de los
extremos óseos, el canal medular (opérculo) no
está cerrado, el contorno de los extremos óseos
permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen
encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en
torno al foco
de fractura (callo óseo incipiente).
· El tiempo
de evolución no es un índice seguro para
catalogar la evolución del proceso de
consolidación; puede que hayan transcurrido 2, 3, 4
ó más meses (fracturas de tibia o escafoides
carpiano por ejemplo), pero el proceso de consolidación
existe y llegará a formar un callo óseo
después de uno o varios meses si la inmovilización
se mantiene.
Tratamiento
Identificado el proceso como de un retardo de
consolidación, corresponde corregir la causa que
esté provocando y manteniendo la complicación:
a.
Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto,
incontinente o quebrado, etc.
b. Tratar la infección, si la
hay.
c. Corregir el estado
nutritivo.
d. Estimular la actividad funcional de
la extremidad hasta donde ello sea posible.
e. Retirar cuerpos extraños
(secuestros).
f. Pero por sobre todo,
asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida
hasta que el proceso haya quedado terminado.
Pseudoartrosis
Es la falta de consolidación definitiva de una
fractura. El fenómeno que aquí se produce es
enteramente distinto; se trata de un proceso francamente
patológico y corresponde a la formación de una
cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido
fibroso no osificado; el proceso es irreversible y definitivo. El
tejido cicatricial, fibroblástico en sí mismo, es
normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal
está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le
confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del
tejido óseo, indispensable para cumplir con su
función específica.
Causas de pseudoartrosis:
· Falta de
inmovilización perfecta e ininterrumpida.
· Separación
excesiva de los fragmentos óseos.
·
Interposición de partes blandas (masas musculares).
· Insuficiente
vascularización de los segmentos óseos
comprometidos.
· Fractura de hueso
patológico.
En general son causas poco frecuentes y susceptibles de
corrección.
En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo
en la consolidación o una pseudoartrosis son, en general
perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser
previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la
mayoría de los casos está presente e influyendo de
manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura; el
resto de las causas, con algunas excepciones de casos extremos,
sólo agravan las condiciones clínicas adversas
determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e
ininterrumpida.
Síntomas de la pseudoartrosis
Derivan del estado fisiopatológico del proceso:
· Foco de fractura
indoloro o con poco dolor.
· Movilidad anormal
en el foco de fractura, indolora.
· Falta de
seguridad y estabilidad en la posición de apoyo.
Radiológicamente
·
Recalcificación y esclerosis de los extremos
óseos.
· Extremos
óseos redondeados; generalmente uno de ellos adopta la
forma convexa y el otro cóncavo, simulando una
articulación condílea.
· Cierre del canal
medular.
· Ausencia de
sombra de osificación en torno al foco de fractura.
· Separación
entre los extremos óseos.
· A veces
engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis
hipertrófica), por calcificación de tejido fibroso
cicatricial.
Tratamiento de la pseudoartrosis
Constituido el diagnóstico, el tratamiento es
quirúrgico y va dirigido esencialmente a la
resección de la cicatriz fibrosa, reavivar los extremos
óseos, abrir el canal medular y con frecuencia se colocan
injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca
(de alto poder osteogenético).
Las técnicas descritas para realizar estos objetivos
son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del
especialista. El tratamiento debe ir seguido de una estricta
inmovilización, durante un tiempo prolongado imposible de
precisar, hasta que haya signos radiológicos seguros y
definitivos de consolidación. Concretamente, la
intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco
pseudoartrósico en un estado fisiopatológico
idéntico a la de la fractura primitiva, y así,
empezando de nuevo todo el proceso, extremar los cuidados para
proteger la formación del callo óseo. Es muy
probable que si estas precauciones que ahora se están
tomando para tratar la pseudoartrosis, se hubiesen tomado para
tratar la fractura primitiva, la falta de consolidación no
se habría producido.
Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo-artrosis
|
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Figura 12 Pseudoartrosis del húmero, variedad
|
|
Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas
del Miembro Superior
FRACTURAS DE CLAVÍCULA
DATOS ANATÓMICOS DE INTERéS
- La clavícula es un hueso largo, que presenta una
doble incurvación; colocada entre el mango del
esternón por una parte y el acromion por otra, funciona
como una viga transversal que mantiene la separación
entre el muñón del hombro y el tórax,
oponiéndose así a las fuerzas contracturantes de
los músculos y dorsal ancho. Cuando la clavícula
se fractura, los músculos señalados, sin que la
clavícula lo impida, atraen hacia el tórax al
muñón del hombro; de allí el
acabalgamiento de los segmentos fracturados y la
propulsión anterior del hombro. - En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos
músculos: esternocleido mastoideos que ejercen su
acción sobre el cuello y la cabeza; fascículos
claviculares del deltoides y del pectoral que actúan
sobre los movimientos del brazo, que actúa sobre la
primera costilla (inspirador).
Cuando la clavícula se fractura, los fragmentos ya
libres sufren directamente la acción contracturante de
los músculos señalados, determinando los
desplazamientos característicos (Figura 13).
Figura 13 Fractura de clavícula desplazada por |
|
- Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la
clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias, y
los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia
la cavidad axilar. La relación de vecindad es muy
inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser
un factor de riesgo para la integridad de los elementos
neurovasculares. Sin embargo, la complicación
neurovascular es muy poco frecuente, debido a que el
desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose
de las estructuras
neurovasculares.
El vértice pleural se encuentra en un plano más
posterior, pero también debe ser recordado en fracturas
con acentuado desplazamiento de los fragmentos.
CLÍNICA
Se presenta generalmente en adolescentes y
adultos jóvenes; no es infrecuente en niños,
en lactantes y aun en recién nacidos, a raíz de
maniobras obstétricas.
Mecanismos de producción
En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo
indirecto: el enfermo cae de lado, golpeando violentamente el
muñón del hombro contra el plano duro del suelo.
La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre
el peso del cuerpo que cae y el suelo. Las incurvaciones
claviculares se exageran y, vencida su capacidad de
flexión, se produce la fractura.
Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el
cuerpo del hueso.
En ambos casos, la fractura compromete el 1/3 medio de la
clavícula.
Bastante más raras son las fracturas que comprometen el
1/3 distal, generalmente provocadas por un golpe directamente
aplicado en dicho sitio; también son raras las fracturas
que comprometen el 1/3 proximal, producidas por una caída
directa sobre el muñón del hombro.
Son actividades deportivas, atléticas o recreativas las
que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas,
motociclistas, jinetes, patinadores, etc.
Sintomatología
El cuadro suele ser muy característico.
Generalmente es un niño, adolescente o adulto joven,
con el antecedente de caída sobre el hombro en una
práctica atlética, deportiva o recreativa, quedando
con dolor e incapacidad funcional.
Inspección
· Hombro
descendido con respecto al sano.
· La
distancia entre el hombro y la línea medio esternal es
más corta que la del lado sano.
· El
muñón se observa desplazado hacia el plano
más anterior con respecto al hombro sano.
· El extremo
óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra
prominente bajo la piel. La prominencia descrita está
exagerada por la acumulación del hematoma de fractura.
· Equimosis
de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la
región pectoral.
Palpación
· Es evidente
el relieve duro,
determinado por los extremos de los fragmentos de fractura.
· Movilidad
de los fragmentos (signo de la tecla).
·
Crépito óseo frecuente; si los fragmentos
óseos se encuentran separados, el signo no existe.
Diagnóstico
El antecedente traumático, la inspección y la
palpación permiten un diagnóstico fácil. Sin
embargo, el examen radiográfico resulta imprescindible.
Nos informa de:
a.
Tipo de fractura; rasgo único o múltiple.
b. Existencia de un tercer fragmento y
su ubicación. No es infrecuente que este tercer fragmento
se ubique en un plano retroclavicular y en posición
vertical, amenazando o comprometiendo los vasos
retroclaviculares.
c. Ubicación de los fragmentos,
grado de acabalgamiento o separación.
Pronóstico
En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno;
quizás debiera considerarse que el único peligro
que amenaza a un fracturado de clavícula, es de un hombro,
codo y dedos rígidos; así se puede encontrar
enfermos de este tipo, convertidos en semi-inválidos por
la existencia de estas rigideces.
Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una
fractura de clavícula en una lesión grave:
· El
fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la
piel distendida, perforarla y generar una fractura expuesta.
· El
fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy
frecuente) desplazados hacia el plano posterior, se constituyen
en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios,
troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la
cúpula pleural. El médico debe examinar
cuidadosamente estas posibilidades.
· Los
fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del
otro, que sea imposible su reducción y así el
riesgo de una pseudo-artrosis debe ser considerado.
· Una
inmovilización largamente mantenida, sobre todo en
pacientes de más de 45 años, lleva implícito
el riesgo de una rigidez de hombro.
· Una falta
de inmovilización, puede llevar a una pseudoartrosis.
· Un callo
exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin
inmovilización adecuada, puede constituirse en un agente
traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del
plexo braquial.
Tratamiento
Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3
medio) presenta cinco desviaciones:
a.
Acabalgamiento de los fragmentos.
b. Desviación hacia arriba del
fragmento proximal (esternocleido mastoideo).
c. Desviación hacia abajo y
atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura
de los músculos pectoral y deltoides).
d. Desplazamiento hacia adelante del
muñón del hombro (pectoral).
e. Descenso del muñón
del hombro (peso del miembro).
El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas
desviaciones, inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo
dejar libre el movimiento del hombro.
Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y
con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos
objetivos.
Métodos de tratamiento más en uso
1. Vendaje "en ocho",
especialmente indicado en niños o adultos
jóvenes:
a. Suele ser necesario anestesia
focal.
b. Proteger generosamente con
almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y
que se extiende al hueco axilar.
c. Enfermo sentado en un taburete.
d. Cirujano ubicado detrás del
enfermo, y coloca una rodilla entre sus escápulas.
e. En esta posición, coloca
vendaje en ocho, cruzándolo entre las escápulas; en
cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar
los hombros hacia atrás y arriba. Debe cuidarse de no
comprimir los vasos axilares.
El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la
tracción, cada 3 a 5 días.
Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de
algodón, de diámetro grueso; se juntan por
detrás, con venda que unen un anillo al otro. Se cambia la
venda de tracción cada 3 ó 4 días.
Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en
el hueco de la axila. Mientras se coloca, las vendas que cruzan
el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y
atrás.
Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en
adultos.
. Paciente sentado
en un taburete.
a. Malla tubular al tórax,
hombro y brazo.
b. Almohadillado blando en hueco
axilar.
c. Yeso que compromete tórax,
hombro y brazo del lado afectado.
d. Mientras el yeso fragua, el enfermo
queda acostado de espaldas, con una almohadilla de arena entre
las escápulas.
e. El cirujano moldea el yeso,
llevando el muñón del hombro hacia arriba y
atrás. Es un procedimiento muy poco usado entre
nosotros.
Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama
(por otras fracturas, por ejemplo), no corresponde ninguna
inmovilización; basta con colocar una almohada o
almohadilla de arena entre las escápulas, de modo que el
hombro caiga libremente hacia atrás.
La reducción generalmente es perfecta.
Cuidados durante el tratamiento: cualquiera sea el
método empleado deben cuidarse los siguientes
aspectos:
o Estado de la
circulación distal (pulso, temperatura de
los dedos y mano).
o Estado de la
sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones
parestésicas.
o Movilidad de todas las
articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y dedos.
o Cuidar que el fragmento
proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace
con comprimirla.
o Reponer vendaje en
ocho.
Plazo de inmovilización: mientras más joven sea
el paciente, el plazo de inmovilización es más
breve:
o En los niños
bastan 3 semanas.
o En los adultos
jóvenes, son suficientes 4 a 5 semanas.
Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15
días.
Los índices de buena consolidación son
clínicos y están dados por estabilidad de los
segmentos óseos y ausencia de dolor. Los signos
radiográficos de consolidación son mucho más
tardíos.
Desde el mismo instante en que se retira la
inmovilización, debe estimularse el movimiento de los
dedos, codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a
la acción de un kinesiólogo.
Tratamiento quirúrgico
Es absolutamente excepcional y está indicado en
circunstancias muy especiales y muy raras:
· Fracturas
expuestas.
· Fractura
con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los
extremos óseos.
· Fracaso en
obtener una reducción aceptable en casos de fractura con
gran separación de los fragmentos.
· Compromiso
de los vasos subclavios: compresión o ruptura.
·
Compresión de los troncos nerviosos del plexo
braquial.
· Fractura
del extremo distal con grave lesión de los ligamentos
coraco-claviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado
del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta
sea la indicación de cirugía más frecuente
en la clavícula fracturada.
· Fractura en
hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la
fractura como para obtener una biopsia.
Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo
al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano:
· Placa de
compresión.
· Clavo
intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.).
La indicación quirúrgica debe ser muy
justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas
siempre por el especialista.
Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son
algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no
son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse
que la más grave de todas las complicaciones, la
pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas
tratadas quirúrgicamente.
Con frecuencia el traumatólogo es solicitado para
intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una
fractura de clavícula por razones puramente
estéticas. La contraindicación debe ser terminante.
La lista formidable de complicaciones señaladas son
suficientes como para disuadir definitivamente al médico
tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta
contraindicación y lograr la renuncia a su
pretensión.
FRACTURAS DEL
HÚMERO
Para su estudio las dividiremos en tres regiones:
- Fracturas del extremo superior del húmero.
- Fracturas de la diáfisis humeral.
- Fracturas del extremo distal (por razones anátomo
funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).
FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HÚMERO
FRACTURAS DEL CUELLO ANATÓMICO FRACTURAS DE LA
DIÁLISIS DEL HÚMERO FRACTURAS DEL EXTREMO
SUPERIOR DEL HÚMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14):
·
La cabeza humeral
·
Del troquíter
·
Del cuello del húmero
|
| Figura 14 (a) Fractura del troquíter. |
Las fracturas de la cabeza humeral aislada
(epífisis proximal)
Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos
de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador,
para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo
y rehabilitación.
Las fracturas del
troquíter
Se refiere básicamente a la fractura de la gran
tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da
inserción al músculo supraespinoso.
Se describen tres tipos de fracturas del troquíter:
- Fractura conminuta con gran compromiso óseo.
- Fractura sin desplazamiento del fragmento.
- Fractura con desplazamiento del fragmento.
Fractura del macizo del troquíter: Generalmente
se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en
una caída de lado contra el suelo.
En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo
del troquíter, que se fragmenta en dos o más
segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura
conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan.
El pronóstico es bueno y la consolidación es
rápida.
El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3
semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar
movimientos de flexión anterior y posterior del hombro,
rotación y luego movimientos de abducción
controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas
la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la
función se hace completa entre 1 a 2 meses.
El grado de recuperación así como el plazo para
conseguirla, depende de:
- Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de
limitación a la abducción es progresivo. - Grado de contusión muscular, especialmente del
deltoides. - Grado de la potencia de los músculos del
hombro. - Obesidad.
- Grado de comprensión y cooperación del
paciente. En ello juega un papel trascendente la acción
estimulante psicoterápica del médico.
Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy
estrecho.
En la mayoría de los casos es innecesaria la
inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de
inmediato la actividad muscular y articular.
Fractura del vértice del troquíter sin
desplazamiento: Es una típica fractura por
arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de
inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento
desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el
tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un
cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad
del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación
deben ser muy controladas en enfermos de más de 45
años.
Fractura del troquíter con desplazamiento: Por
la violencia de
la caída, la tracción del supraespinoso es
extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre
la cabeza humeral o bajo el acromion.
El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su
posición normal.
Ello requiere una intervención quirúrgica
(osteosíntesis) e inmovilización en férula
de abducción.
Si el fragmento del troquíter queda definitivamente
desprendido de la cabeza humeral, la acción del
supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción
del brazo queda fuertemente
limitado.
Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una
sintomatología común.
Hay dolor de regular intensidad, limitación o
imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos
de extensión anterior y posterior son posibles.
No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el
dolor es poco relevante o porque el movimiento de
extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a
veces en rangos muy amplios.
El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del
hombro se recupera. El músculo deltoides, motor principal
del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su
recuperación suele ser muy lenta y difícil.
Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados
tan pronto haya una unión sólida del segmento
óseo fracturado.
Factores adversos a la buena recuperación:
- Inadecuada rehabilitación
- Pasados los 45 a 50 años de edad la
rehabilitación es progresivamente más
difícil. - Musculatura con desarrollo deficiente.
- Obesos.
- Arrancamiento óseo con desplazamiento del
fragmento. - Diagnóstico tardío.
Fracturas del cuello del húmero
También denominada por algunos autores como "fractura
subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas
propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del
cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un
capítulo común.
Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores
de 50 años.
En la mayoría de los casos, es consecuencia de un
mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia
el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y
apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo
de palanca con apoyo fijo en la articulación del
hombro.
A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el
hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se
agrega una torsión
interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura
puede girar en uno u otro sentido.
Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no
serlo tanto para los enfermos. Por ello no es infrecuente la
consulta tardía.
La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la
movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los
fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una
contusión del hombro; no es infrecuente que el
médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se
realiza ante la persistencia de los signos y la aparición
de una extensa equímosis que desciende a lo largo de la
cara interna del brazo.
Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción
del brazo y equímosis tardía en la cara interna del
brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este
tipo.
Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos:
anteroposterior y axial.
La sola proyección anteroposterior no nos informa de la
verdadera posición del extremo distal de la fractura;
puede corresponder a una fractura no encajada, en que el
fragmento distal está por delante o por detrás del
proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo
para conseguir la proyección céfalo-caudal;
más apropiada es la proyección lateral o
retro-esternal.
1. Fracturas por contusión: producidas por un
mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra
el suelo o al recibir una contusión por un impacto
directo.
En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el
cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de
los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia
las superficies de fractura se encuentran firmemente
encajadas.
La contusión directa contra el extremo superior del
húmero, suele determinar además una fractura, a
veces con uno o varios rasgos de la masa del
troquíter.
Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su
tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en
cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta
el codo, sin que impida su movilidad.
Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse
de mantener activos los
movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y
ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de
abducción del brazo.
Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau,
generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado
antes de los 15 a 20 días e iniciar los movimientos del
hombro. La recuperación se logra en el curso de 1 a 2
meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la
articulación.
2. Fracturas por aducción: se produce por
caída directa, golpeando el hombro contra el suelo,
quedando el brazo en posición de aducción.
El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado
contra la cabeza humeral en su mitad interna, de modo que el
ángulo céfalo-diafisiario del húmero se
encuentra más cerrado en 15, 20 ó más
grados; el eje del brazo se ha desviado en aducción.
Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en
su eje longitudinal, en un movimiento de rotación
interna.
En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna
maniobra de reducción. Desde respetarse el impacto en que
se encuentran ambos fragmentos; la estabilidad queda así
asegurada, el proceso de consolidación es rápido y
la rehabilitación puede iniciarse con relativa
rapidez.
Puede bastar la inmovilización con un yeso que
descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su
movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo.
Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas, con
ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos de
abducción después de 2 a 3 semanas.
Ninguno de los movimientos con que se inicia la
recuperación deben provocar dolor.
Si en un principio se consideró necesaria la
inmovilización con un Velpeau, debe ser retirada a los 15
ó 20 días, y la rehabilitación del
movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada.
La angulación de los ejes céfalo-diafisiarios,
no determinan una incapacidad importante en el movimiento de
abducción del brazo, considerando que la desviación
no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30
grados. Más trascendente que esto, es el haber respetado
la impactación de los fragmentos de fractura, que
permitieron una consolidación rápida y una
rehabilitación precoz.
Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que
esta tolerancia tiene límites:
a.
Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la
fractura está descoaptado en forma completa,
colocándose enteramente por delante, atrás o dentro
del fragmento proximal.
La reducción ortopédica suele ser muy
difícil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y
con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico.
b. Fracturas con acentuada
desviación en varo del segmento distal en pacientes de
menos de 40 a 45 años.
La acentuada desviación en varo del húmero, se
constituye en una fuerte limitante del movimiento de
abducción del hombro.
Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad
avanzada; en él adquiere mucho más valor el
encajamiento de los fragmentos, que garantiza una
consolidación rápida, y una movilización
precoz, aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente
limitada.
Esta situación no debe ser tolerada en el paciente
joven, en quién la limitación del movimiento de
abducción se constituye en una grave incapacidad.
Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de
fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en
un movimiento de abducción. Recuperado el eje del hueso,
se inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo, en una
férula de abducción, según sea el grado de
estabilidad de la fractura.
Se retira el yeso de abducción (toraco-braquial), en un
plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo
suspendido de un cabestrillo.
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