Ortopedia y traumatología (página 18)

Ya endurecido el yeso, se le coloca taco de marcha, si ello es
necesario.

Bota corta de yeso (Figura 1-d)

Abarca desde la base de macizos de los platillos tibiales,
tuberosidad anterior de la tibia y por detrás a unos tres
a cuatro veces de dedo bajo el pliegue de flexión de la
rodilla. Por debajo incluye todo el pie hasta la base de los
ortejos y se prolonga por plantar hasta bajo los dedos, que
tienen así una plataforma donde apoyarse (Figura 1-d).

El modelado debe ser cuidadoso a nivel de los platillos
tibiales, surcos pre, retro e inframaleolares y arco plantar del
pie.

Almohadillado en torno a la base
de los platillos tibiales, tobillo y talón.

Técnica

El enfermo se dispone en decúbito dorsal, rodilla
semiflectada. Un ayudante sostiene el pie en posición
correcta. Apenas colocado el yeso, el médico inicia el
modelado y vigila la posición correcta del pie cuidando
que no quede en talo o equino, ni en varo o valgo. Se requiere
rapidez y destreza.

Fraguado el yeso, se coloca taco de marcha si es que el
tratamiento lo requiere.

La deambulación se inicia 24 a 48 horas
después.

Yeso braquio-palmar (Figura 1-b)

Junto a la bota corta y al yeso antebraquio-palmar,
quizás sean los modelos de
inmovilización más frecuentes, de modo que su
técnica debe ser conocida por todos los médicos,
cualquiera sea su especialidad.

Comprende, por arriba, el plano del borde inferior de la axila
y termina por abajo inmediatamente por encima de la
articulación metacarpo-falángica y a nivel del
pliegue de flexión palmar. La muñeca queda
inmovilizada en ligera flexión dorsal y en rotación
neutra. El codo en flexión de unos 100°.
Pronosupinación neutra (Figura 1-b).

Quedan protegidas con cojinetes de algodón, moltopren, o «soft
band» las partes prominentes: olécranon,
epicóndilo y epitróclea, apófisis estiloides
del radio y
cúbito.

Se modela con rapidez en torno al codo las prominencias
óseas y con mucho cuidado la apófisis estiloides
del radio y, sobre todo, la epífisis inferior del
cúbito.

El límite inferior, por dorsal, llega inmediatamente
por detrás de las prominencias de los
«nudillos» de la cabeza de los metacarpianos con la
mano empuñada; por palmar, hasta el pliegue de
flexión de las articulaciones
metacarpo-falángicas. Así, los dedos pueden
flectarse en su máxima amplitud a nivel de las
articulaciones metacarpo-falángicas.

Yeso antebraquio-palmar (Figura 1-a)

Quizás sea la inmovilización más
frecuentemente empleada en la práctica diaria.

Comprende por arriba 2 a 3 cm. por debajo del pliegue anterior
de flexión del codo y distalmente termina por encima de
las articulaciones metacarpo-falángicas y a nivel del
pliegue de flexión palmar (Figura 1-a).

Deben ser protegidas las prominencias óseas de la
apófisis estiloidal del cúbito y radio.

El modelado debe ser cuidadoso en torno a estas prominencias
óseas y hueco palmar.

Las vendas que se pasan por el espacio interdigital entre
pulgar e índice deben ser muy bien modeladas, dejando
amplia abertura para el paso del pulgar, de modo que le permita
un amplio margen de movilidad.

La mano queda en discreta extensión.

Corset de yeso

Requiere una buena experiencia en el manejo del yeso, rapidez,
seguridad y
correcta técnica.

Generalmente su confección debe ser confiada al
especialista o a un médico general bien entrenado.

Con frecuencia su empleo
está indicado en enfermos que, por su especial
patología han permanecido en cama durante un tiempo
prolongado. Ello obliga a tomar precauciones especiales,
considerando la posibilidad cierta que su capacidad para
mantenerse de pie esté disminuida (hay atrofia muscular y
pérdida de la capacidad de equilibrio).
En estas condiciones, puede no tolerar la posición erecta,
ni el peso del yeso, ni el calor que
desprende el vendaje. La consecuencia lógica
y frecuente es la lipotimia y caída al suelo. Si
además, como parte del procedimiento, se
le suspende con una jáquima sub-mentoniana, al riesgo de la
caída se suma la luxación cervical con muerte
instantánea.

Así, el enfermo debe ser entrenado desde varios
días antes en tolerar la posición sentada, de pie y
luego caminar. Sólo cuando su tolerancia sea
óptima y segura, se procede a la colocación del
corset.

Posición del paciente

De pie sobre una tarima sólida y estable, piernas
ligeramente separadas. Mediante una jáquima o cinta de
Glisson, sub-mentoniana, se ejerce suave tracción
cefálica. Se fijan los muslos aplicados a una barra
transversal, que forma parte del aparato para colocar este tipo
de yeso. El enfermo colabora sosteniéndose de las barras
verticales del sistema.
Así se encuentra en posición correcta: erguido, con
una discreta hiperextensión dorso-lumbar y estable.

Tórax y abdomen son revestidos de una malla de
algodón y las prominencias óseas son protegidas:
crestas ilíacas, sacro, línea de apófisis
espinosa, escápulas.

El corset se extiende por arriba desde el mango del
esternón, desciende hacia atrás por debajo de las
axilas y termina a nivel del vértice de los
omóplatos.

Distalmente llega por delante, a nivel de la sínfisis
pubiana, asciende a lo largo de los pliegues inguinales y termina
por atrás a nivel de la zona lumbosacra.

En estas condiciones, el corset ofrece tres puntos de apoyo al
tórax y su columna: por delante el mango del
esternón y el pubis y por detrás la región
lumbar. Yesos cortos por arriba (mango del esternón) o por
abajo (por encima del pubis) rompen la estabilidad del yeso
(Figura 2-d, e, f).

Distalmente, el corset debe terminar a nivel del pubis y
pliegues inguinales, de modo que el enfermo no pueda sentarse con
su muslos flectados en 90°. Si la flexión de los
muslos logra llegar a ese ángulo, es porque el yeso
quedó corto en su límite inferior.

Con el auxilio de un ayudante se coloca el vendaje circular,
con rapidez y seguridad.

Modelado cuidadoso de la lordosis lumbar, crestas
ilíacas, apoyo pubiano y esternal.

Se recortan los excesos de vendaje y se terminan los bordes
que deben quedar protegidos de asperezas.

El enfermo queda en reposo en posición decúbito
dorsal, con una pequeña almohadilla bajo la lordosis
lumbar.

Limpie de inmediato la piel de los
depósitos de yeso. Pasadas 24 horas, puede abrir una
ventana abdominal. El enfermo debe quedar bajo estricta y
permanente vigilancia.

No es infrecuente que el esfuerzo físico de soportar la
colocación del yeso, el calor, etc., provoque
vómitos. El
enfermo abandonado, puede ahogarse por aspiración de sus
propios vómitos. Casos fatales han sido descritos.

Yeso pelvipédico

Requiere una excelente técnica y, por lo general, debe
ser colocado por el especialista o un médico con buen
entrenamiento
en el manejo del yeso.

El paciente es colocado en la mesa traumatológica,
sostenido a nivel de sacro por el soporta pelvis. Los pies
están fijos a los pedales de la mesa.

El enfermo queda así, prácticamente suspendido
en el aire y sujeto por
tres puntos de poyo.

La piel está protegida por una malla de algodón,
con almohadillado cuidadoso de todas las prominencias
óseas: rebordes costales, crestas ilíacas, espinas
ilíacas posteriores y anteriores, sacro y coxis,
trocánter mayor, cóndilos femorales, relieve
rotuliano y cabeza del peroné, maleolos tibial y peroneo,
talón.

Las almohadillas se dejan con un vendaje circular de papel
elástico o soft-band.

El yeso pelvipédico se extiende por arriba a lo largo
de una línea que circunscribe el tórax, desde por
debajo de las axilas y cubre la cara anterior del tórax.
Por debajo llega inmediatamente por encima de los maleolos
peroneo y tibial o incluye el pie.

Una vez seco el yeso, después de 24 a 36 horas, se
corta una escotadura sobre la pared anterior del tórax y
abdomen; o bien se abre una ventana circular sobre la pared
anterior del abdomen.

El vendaje se inicia con varias vueltas circulares de yeso
desde el límite superior (torácico) hasta el
tobillo. Se refuerza el yeso con férulas enyesadas, largas
que circundan la articulación de la cadera. Se termina con
nuevas vendas circulares desde el límite superior hasta el
inferior. Se debe proceder con rapidez, seguridad y destreza.

El modelado debe ser muy ajustado, dibujando las prominencias
óseas: crestas ilíacas, espina ilíaca
anterosuperior, trocánter, depresión
supracondilar del fémur, relieve rotuliano (Figura 2-a, b,
c).

Con un cuchillo de yeso, muy bien afilado, se corta el exceso
de vendaje que rebasa los límites
superior e inferior. El corte debe ser muy cuidoso y neto en su
paso por la región crural y perineal. Se corta una
escotadura en región sacro coxígea.

Se regularizan todos los bordes; se limpia la piel del enfermo
y, con cuidado extremo, con ayuda de 3 ó 4 auxiliares, se
pasa a una camilla tensa y plana. El momento es crítico;
si la superficie no es dura y horizontal, se corre el riesgo que
el yeso, aún no suficientemente sólido, se quiebre
a nivel del pliegue inguinal.

El enfermo se lleva a su cama pasadas 6 a 12 horas.

Debe cuidarse que ésta sea tensa, con tablas bajo el
colchón y plana.

Se han descrito muertes por asfixia, en enfermos que han
vomitado después de colocado el yeso. Sobre todo, el
riesgo es inminente cuando ha habido una anestesia general como
parte del procedimiento terapéutico.

CONTROL Y CUIDADO DEL ENFERMO ENYESADO

Cualquiera haya sido la causa que motivó la
colocación del yeso, es obligación del
médico vigilar la evolución del proceso. La
obligación se hace imperiosa cuando el yeso ha sido
colocado como tratamiento de una fractura, luxación, o
como complemento de una intervención
quirúrgica.

Aspectos que deben ser vigilados:

·        Buena
circulación del miembro enyesado.

·        Correcto
grado de sensibilidad.

·        Ausencia de
edema.

·        Dolor
tenaz, inexplicable, persistente, especialmente si es referido a
un sector fijo del miembro enyesado; más aún si se
corresponde a un zona de prominencia ósea.

·        Buena
movilidad de los dedos.

·        Ausencia de
molestia o dolor en relación a los bordes proximal o
distal del yeso.

Este control es
obligatorio dentro de las primeras 24 horas de colocado el
yeso.

Si no hubiesen manifestaciones adversas que corregir, el
control debe seguir realizándose cada 7 a 10
días.

El efecto psicológico de esta preocupación del
médico por su enfermo, forma una parte
importantísima del tratamiento.

RETIRO DEL YESO

Muchos prestigios médicos han quedado seriamente
dañados, porque el procedimiento de retirar el yeso fue
malo. Técnica deficiente, irritabilidad del médico
ante la queja, casi siempre justificada del paciente, maniobras
violentas, manejo a veces brutal de la cizalla que traumatiza la
piel, de por sí ya muy delicada, son las causas más
frecuentes de las quejas de los enfermos.

Proceda con calma, tranquilidad y paciencia. Atender
debidamente la queja del enfermo siempre es una sabia medida;
generalmente el enfermo tiene razón al quejarse.

Busque una línea de corte sobre partes blandas, avance
con la cizalla con pru-dencia, poco a poco.

El uso de sierras oscilantes han solucionado gran parte de los
problemas que
eran difíciles en yesos muy gruesos.

Explique al enfermo el mecanismo de acción
de la sierra oscilante. El enfermo, con razón, cree que se
trata de una sierra circular y su temor a ser herido es
justificado. No la emplee en niños o
pacientes aterrorizados.

Una vez realizado el corte de toda la pared de yeso,
entreábralo con un separador de yeso y pinzas de Wolf.
Ahora busque una segunda línea de corte y abra los
ángulos a nivel de tobillo o codo.

Lave la piel, aconseje el uso de un ungüento
lubricante.

En casos de emergencia, en que sea imperiosa la abertura de un
yeso sin poseer el instrumental adecuado, proceda de la siguiente
manera:

·        Labre un
surco superficial a lo largo de todo el yeso.

·        Haga
escurrir por él jugo de limón o vinagre. El yeso se
deshace con el ácido.

·        Proceda al
corte del yeso con un instrumento cortante, cuidadosamente
manejado. El yeso transformado en una papilla se deja cortar con
facilidad.

·        Entreabra
el yeso, compruebe que el yeso ha sido cortado en todo su espesor
y en toda su longitud; incluya en el corte la malla de
algodón, vendas, etc. Asegúrese que en el fondo del
corte la piel está libre.

Luego proceda según lo aconsejen las
circunstancias. 

COMPLICACIONES DEL YESO

Como en cualquier otro método
terapéutico empleado en medicina, las
complicaciones derivadas de su
uso no pueden ni deben ser atribuidas directamente al
método en sí. En la inmensa mayoría de los
casos, son debidas a un mal uso del procedimiento, a un descuido
en su administración o a dosis inadecuadas, entre
otros.

Cuando se trata del empleo del yeso, este hecho es mucho
más relevante. Las complicaciones ocurridas en un enfermo
enyesado no son debidas al yeso mismo: lo son porque hubo un
empleo defectuoso o descuidado. El yeso es inocente de la
complicación y puede llegar a constituirse en un desastre
inocultable. La responsabilidad médica está, casi
siempre, indisculpablemente comprometida.

Complicaciones locales

·       
Síndrome de compresión.

·        Escara de
decúbito.

·        Edema de
ventana.

Síndrome de compresión

Sin discusión, es la más grave de todas las
complicaciones del enyesado. Puede manifestarse sólo como
una simple compresión, propia de un «yeso
apretado»; pero descuidada, no advertida, o no tratada
puede llegar a la gangrena de los dedos de la mano o del pie.

Las causas de compresión de un miembro enyesado
son:

§       Yeso colocado
apretado por una mala técnica. Es una causal
excepcional.

§       Yeso colocado en un
miembro que ha sufrido una lesión reciente. El edema
post-traumático sorprende al miembro dentro de un yeso
inextensible, y se produce la compresión.

§       Yeso
post-operatorio inmediato y, por la misma razón, edema
post-quirúrgico.

§       Una o varias
vueltas de yeso, por error de técnica, fueron colocadas
más apretadas que las otras.

§       Compresión
por infección tardía en una herida
traumática o quirúrgica, dentro de un yeso. El
cuadro de compresión puede ser tardío pero muy
rápido en su desarrollo y
adquirir gran magnitud, cuando la vigilancia ya fue
abandonada.

Todo enfermo sometido a un vendaje enyesado por cualquier
causa, obliga a un control permanente. En un principio a las 12
ó 24 horas. Luego, si no hay signos de
compresión o de otra complicación, se
continúa el control una o dos veces por semana hasta el
fin del tratamiento. Si existe, por cualquier causa, riesgo de
edema, el control debe ser riguroso; quizás a veces vale
la pena hospitalizar al enfermo para detectar desde el principio
los signos de compresión (fractura de Colles, antebrazo,
supracondílea, pierna, tobillo, etc.).

Los signos son:

§       Dedos levemente
cianóticos.

§       Discreto edema que
borra los pliegues digitales.

§       Sensación de
«dedos dormidos».

§       Hipoestesia.

§       Palidez
discreta.

§       Dedos
fríos.

Basta cualquiera de los signos descritos para realizar un
control permanente cada 15 a 30 minutos. Es un error grave enviar
a este enfermo a su casa, o dejar el control para el día
siguiente. Si los signos no ceden, la obligación de
proceder de inmediato es imperativa.

Dedos color morado,
fríos, insensibles, edematosos, no son signos de
compresión, son signos de gangrena. El desastre ya
está producido, el cuadro es irreversible y el diagnóstico debió haberse hecho
antes.

La conducta a seguir
es la siguiente:

§       Abrir el yeso de un
extremo al otro.

§       Entreabrir el yeso
cortado.

§       Verificar con la
vista y con el pulpejo del dedo (la vista engaña) que
todas las vueltas del yeso fueron seccionadas.

§       Colocar
algodón en la abertura del yeso, para evitar el edema de
ventana.

§       Elevar el miembro
enyesado.

Terminado el procedimiento el enfermo debiera sentir alivio
inmediato.

La sensación de compresión se recupera
rápidamente, el color normal de la piel y desaparece la
sensación de «adormecimientos» de los dedos.
Pero el tratamiento no ha terminado.

El enfermo debe seguir siendo controlado cada 15 minutos por
una a dos horas más. Si los signos de compresión
desaparecen, el problema ha quedado resuelto.

Si a pesar de todo lo realizado, los signos de
compresión persisten, o peor, se agravan, pueden estar
ocurriendo dos cosas:

§       Los vasos venosos o
arteriales están comprometidos por compresión,
trombosis, espasmo, etc.

§       Se está
desarrollando un «síndrome de
compartimento».

En uno u otro caso, el problema debe ser resuelto por el
especialista en forma urgentísima y, generalmente, con un
procedimiento quirúrgico.

Escaras de decúbito

Se pueden producir por:

·        La
compresión de una superficie o pliegue duro y cortante del
yeso contra la piel.

Un repliegue del yeso, una venda que formó un relieve
acordonado, los dedos del ayudante que sujetan el yeso sin el
apoyo de toda la palma de la mano, o el yeso a nivel del
talón que es sostenido con fuerza y
compresión, son buenos ejemplos para explicar el mecanismo
de esta complicación.

·        Defectuoso
modelado del yeso sobre y en torno a las prominencias
óseas. La superficie profunda del yeso no moldeado,
comprime la piel contra la prominencia ósea subyacente.
Además permite el roce del yeso contra la piel. La escara
es inevitable.

·        El yeso
fraguó comprimido contra una prominencia ósea. Es
el caso de la compresión que, por ejemplo se ejerce
inadecuadamente a nivel de los maleolos tibial y peroneal en la
reducción de una diástasis de la mortaja del
tobillo. Otro caso frecuente se produce cuando el yeso,
aún blando (en una bota corta por ejemplo), se deposita
sobre la superficie dura de la mesa de enyesado. El yeso se
comprime contra la superficie del talón.

·        El movimiento de
flexión (a nivel de articulación de la rodilla) o
de extensión dorsal (a nivel del tobillo) cuando el yeso
está en proceso de fragüe, determina la
formación de un pliegue duro y cortante, que comprime las
partes blandas a nivel del hueco poplíteo en el primer
ejemplo, o de la cara anterior de la articulación del
tobillo, en el segundo ejemplo.

·        Falta de
protección con un adecuado acolchado, sobre las
prominencias óseas, especialmente cuando se trata de
enfermos enflaquecidos, delgados, ancianos, etc.

Las consecuencias pueden llegar a constituirse en desastres.
Desde una superficial ampolla hasta la escara que compromete
piel, celular, tendones y hueso.

Síntomas

·       El enfermo se
queja que, en una determinada zona, tiene sensación de
compresión. Generalmente corresponde a sitios de
prominencias óseas: maleolos, codo, talón, dorso
del tobillo, espinas ilíacas, sacro, etc.

·       Si no se le
atiende en su queja (cosa muy frecuente) el síntoma cambia
de aspecto. Ahora hay sensación de «ardor»
como quemadura, persistente cuando trata de mover el miembro
dentro del yeso, al caminar, etc. Después el enfermo se
queja de dolor quemante.

Es muy frecuente que el médico desestime estas quejas.
En no pocas ocasiones las interpreta como
«quejumbres» de un enfermo «odioso» o
como pretextos creados por el enfermo que pretende que le retiren
el yeso. Generalmente ello es falso.

Posteriormente las molestias referidas desaparecen y el
médico se afirma en su mala sospecha.

Posteriormente el yeso aumenta la temperatura
sobre la zona del dolor, aparece una mancha amarilla o café
(secreción y hemorragia) y por último fluye pus por
debajo del borde del yeso.

El desastre está producido.

El médico debe atender de inmediato cualquier queja del
enfermo, procediendo a abrir una pequeña ventana en la
zona referida del dolor.

Puede no encontrar nada, la piel está intacta,
quizás un poco enrojecida. No rete al enfermo,
felicítese por haber llegado a tiempo como para evitar el
desastre. Puede encontrar una ampolla, una pequeña
erosión
o una escara. Amplíe la ventana, realice una
curación con gasa vaselinada (o tul-gras); cubra con
apósito suavemente compresivo para evitar el edema de
ventana y, en la mayoría de los casos, el problema queda
resuelto satisfactoriamente.

Edema de ventana

Se produce en los siguientes casos:

·        Yesos
antebraquio-palmar o botas que quedaron cortas en su extremo
distal. El yeso cubrió hasta la mitad del dorso del pie o
de la mano. El segmento distal, libre de yeso, se edematiza. Con
frecuencia ha sido el propio enfermo quien va recortando el borde
libre del yeso, creyendo aliviar la situación.

Es un error, ya que el edema se acrecienta mientras más
aumenta la superficie descubierta.

·        Si se abre
una ventana en la continuidad del yeso, y no se protege con un
vendaje compresivo, el edema es inevitable. También es un
error ampliar la ventana, ya que el edema crece inexorablemente
llenando la ventana ahora más grande.

El cuadro se complica cuando, por la compresión
ejercida sobre la piel por el reborde de la ventana, se produce
una erosión o una úlcera. Estas se infectan y se
agrega el edema de la infección.

Conducta a seguir: deje al enfermo en reposo con el miembro
elevado y vendaje compresivo (venda elástica) sobre la
superficie del edema.

Cuando éste se haya reducido, cierre la ventana
protegiendo la piel con un apósito blando, o prolongue el
yeso hasta cubrir el dorso de la mano o del pie.

LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS
TENDONES

Los tendones pueden sufrir rupturas espontáneas o
secundarias a un traumatismo que puede ser indirecto al ejercer
sobre él una tracción violenta o una injuria
directa a través de una herida.

Se analizarán las siguientes lesiones:

·        Lesiones
tendinosas de la mano.

·        Ruptura del
tendón de Aquiles.

·        Ruptura del
tendón largo del bíceps.

·        Ruptura del
tendón del cuádriceps.

·        Ruptura del
tendón rotuliano. 

LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO

Estas pueden ocurrir a nivel de los tendones extensores o
flexores.

Lesiones de los tendones extensores

Ocurren habitualmente por heridas en el dorso de la mano o
dedos y, en estos casos, el tratamiento de la herida como tal
será primordial. Los tendones extensores al seccionarse no
sufren grandes retracciones ni importantes adherencias, lo que
hace que el pronóstico funcional después de una
reparación quirúrgica sea bueno.

El diagnóstico se comprueba por la incapacidad de
extender la articulación correspondiente.

Tratamiento

Es quirúrgico y consiste en realizar una sutura
terminoterminal. La sutura primaria (inmediata) está
indicada en caso de heridas cortantes limpias que permitan la
sutura terminoterminal con cierre de la herida, seguido de una
inmovilización de tres semanas con la muñeca en
extensión y leve flexión de los dedos. En caso
contrario, debe tratarse la herida y luego realizar la
reparación tendinosa, en forma diferida.

La ruptura del extensor pollicis longus puede ocurrir en forma
espontánea (en artritis reumatoide o secundaria a una
fractura de Colles) y su reparación debe hacerse
precozmente ya que este tendón se retrae
rápidamente y su reparación puede ser
difícil si la cirugía se realiza
tardíamente. Puede ser necesario efectuar una
transposición del extensor propio del índice para
su reparación.

Lesiones de los tendones flexores

Tienen un pronóstico mucho peor, ya que aun en las
mejores condiciones de tratamiento, sus resultados funcionales
pueden ser malos.

La palma de la mano en relación a los tendones flexores
se ha dividido en 5 áreas de las cuales la más
conflictiva es el área «3» llamada
«tierra de
nadie» comprendida entre el pliegue palmar distal y el
pliegue de las interfalángicas proximales; los tendones
flexores superficial y profundo corren allí por un
estrecho túnel donde fácilmente se adhieren en caso
de lesiones o suturas, dejando el dedo rígido.

Los tendones flexores se lesionan por graves laceraciones de
la mano o dedos, o por heridas cortantes (accidentes
domésticos por heridas de cuchillo o vidrio, intentos
de suicidio con
profundas heridas cortantes en la muñeca, etc.).
Clínica-mente, hay una imposibilidad de flectar el dedo o
articulación correspondiente. Se deberá,
además, examinar la condición neurológica
sensitiva (sección concomitante de los colaterales
nerviosos ), y vascular.

Recordar que las heridas por vidrio habitualmente son
profundas, acompañándose de sangramiento importante
y lesión tendinosa y neurológica.

Tratamiento

Es quirúrgico y lo fundamental es hacer el
diagnóstico y tratar la herida .Se puede realizar la
reparación primaria del tendón flexor cuando se
reúnan las siguientes condiciones:

·       Ambiente
quirúrgico con pabellón adecuado, instrumental
específico, tiempo necesario para esta reparación
que puede tomar horas.

·       Cirujano con
experiencia en cirugía de mano.

·       Anestesia
adecuada.

·       Uso de manguito
de isquemia controlado.

·       Herida cortante
limpia.

En estas condiciones se puede realizar la sutura primaria
en:

·       Secciones
tendinosas a nivel de la muñeca hasta el pliegue palmar
distal. En ésta área se pueden reparar los tendones
flexores superficial y profundo; a nivel del túnel del
carpo pueden repararse solamente los tendones del flexor profundo
para evitar adherencias y dejar libres los tendones del flexor
superficial o resecarlos, obteniéndose una buena función de
los dedos.

·       Sección
del tendón profundo, distal a la interfalángica
proximal puede realizarse una sutura término-terminal y si
ello no es posible, puede realizarse una tenodesis de la
interfalángica distal o una artrodesis .

·       Cuando la
sección de ambos tendones, superficial y profundo, ha
ocurrido en el área de la «tierra de nadie» el
tratamiento de elección es diferido, usando injerto de
tendón. Algunos cirujanos realizan la sutura primaria
microquirúrgica seguida de movilización precoz,
pero ésta técnica queda reservada a centros donde
se realice este procedimiento en forma muy específica y
habitual. 

RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

Se produce en forma espontánea en pacientes alrededor
de los 40 años o más, realizando algún
deporte o al
subir un escalón. Típicamente el paciente siente
«que alguien le lanzó una piedra al
talón», quedando con incapacidad funcional y dolor
moderado. Al examen, se palpa una depresión a nivel del
tendón y un aumento de volumen difuso
moderado y no puede pararse en la punta del pie. La ruptura se
produce en el tendón mismo o en la unión
musculotendinosa (en este caso aparece equimosis). La ruptura
puede producirse por un proceso degenerativo previo o una
tendinitis crónica latente. El clínico puede pensar
que la ruptura es parcial debido a la persistencia de
flexión plantar que puede estar dada también por
persistencia del tendón plantar delgado.

Tratamiento

Puede ser ortopédico o quirúrgico. El
tratamiento ortopédico está indicado en personas
mayores, sin exigencias físicas o deportivas. Consiste en
bota larga de yeso con tobillo en equino y rodilla en
flexión por tres semanas, y luego tres semanas bota corta
de yeso para continuar con rehabilitación hasta lograr una
movilidad normal del tobillo. El tratamiento quirúrgico se
prefiere en pacientes más jóvenes, con actividad
deportiva. Consiste en una sutura con material firme
terminoterminal, procurando cerrar la vaina sinovial que envuelve
el tendón. En el postoperatorio debe continuar con una
inmovilización similar al del tratamiento
ortopédico. El tratamiento quirúrgico da mayor
seguridad y tiene menor posibilidad de una nueva ruptura.

RUPTURA DEL TENDÓN LARGO DEL BÍCEPS

Se produce en forma espontánea, en pacientes mayores,
habitualmente con una historia de tendinitis
previa o de hombro doloroso. El paciente advierte una masa
redondeada en la cara anterior del brazo, producida por la
retracción del vientre muscular de la porción larga
del biceps, indolora o poco dolorosa y con conservación de
la función. El tratamiento, habitualmente, es conservador
ya que no produce alteraciones funcionales. En algunos pacientes
la deformación estética puede ser indicación de
cirugía, pero la masa muscular disminuye
espontáneamente con el tiempo y la rehabilitación
asegura una función adecuada.

RUPTURA DEL TENDÓN DEL CUÁDRICEPS Y DEL
TENDÓN ROTULIANO

La ruptura de estos tendones ocurre al producirse una fuerte
concentración del cuádriceps con la rodilla en
flexión. Se ve en pacientes mayores o con patología
basal (por ejemplo, artritis reumatoide, lupus). El paciente
presenta dolor e incapacidad en extender su rodilla. Se palpa una
depresión por sobre la rótula en la ruptura del
tendón del cuádriceps o por debajo de la
rótula en la ruptura del tendón rotuliano. El
tratamiento es quirúrgico reforzando la sutura con fascia
e inmovilización por cuatro a seis semanas con rodillera
de yeso seguido de una adecuada rehabilitación

• Profesor Fernán Díaz Bastidas, Profesor
  Titular de Radiología y Profesor Martín Etchart
  Kaempffer, Profesor de Histopatología, por su
  colaboración en el capítulo de Tumores Oseos y
  Lesiones Pseudo-tumorales.
• Srta. Gigliola Mialani Petit, por la elaboración de
  los dibujos.
• Sra. Wanda Grawosky Soto, por el trabajo
  fotográfico.
• Srta. Patricia Sanhueza Abarzúa y Sra. Ema
  Catalán Riveros, por su esforzada labor de
  secretaría.

 La elaboración de este libro se
realizó con el apoyo de Vicerrectoría
Académica de la Pontificia Universidad
Católica de Chile, a través del Fondo de Desarrollo
de la Docencia.

BIBLIOGRAFÍA

Bibliografía Ortopedia

1. Caillet, René. Rodilla, Brazo, Hombro, Dorso,
Cuello. Editorial El Manual Moderno
S.A. (1979).

2. Cavero J., René. Patología del pie. 1ª
Edición. Editorial Universitaria
(1991).

3. Edeiken, J. Diagnóstico radiológico de las
enfermedades de
los huesos. 3ª
Edición. Editorial Médica Panamericana (1984).

4. Hoppenfeld, S. Neurología Ortopédica.
(1981).

6. Jaffe, Henry L. Metabolic, Degenerative and Inflamatory
Diseases of Bone and Joints. 1ª Edición. Editorial
Lea and Febiger (1975).

7. Kelley, Harris, Ruddy, Sledge. Texbook of Rheumathology.
Fourth Ed. (1993).

8. Lange, Max. Afecciones del Aparato Locomotor. 1ª
Edición. Ed. JIMS, Barcelona (1969).

9. Lelievre. Cirugía del pie. 4ª Edición
Toray – Masson, Barcelona (1982).

10. Mann, Roger A.; Cirugía del pie 5a. Edición.
Editorial Médica Panamericana (1987).

11. McCarty, Daniel, Koopman, William. Arthritis and Allied
Conditions. Twelfth Edition. Lea and Febiger (1993).

12. Resnick, D. and Niwayama Gen. Diagnosis of Bone and Joint
Disorders. W.B. Saunders Co (1981).

13. Rothmann and Simeone. The Spine. 2ª Edición
Editorial W.B. Saunders Co. (1982).

14. Tachdjian, M. Pediatric Orthopedics. 2ª
Edición (1990).

Bibliografía
Traumatología

1. Campbell, Willis, Cohoon. Cirugía Ortopédica.
7ª Edición. Editorial Médica Panamericana
(1988).

2. De Palma. Tratamiento de fracturas y luxaciones. ATLAS.
3ª Edición. Editorial Panamericana (1984).

3. Evarts, C., McCallister. Surgery of the musculoskeletal
System. Editarial Churchill Livingstone (1983).

4. Insall, John, M. Cirugía de la rodilla. 1ª
Edición Médica Panamericana, Buenos Aires,
Argentina (1986).

5. Lange, Max. Afecciones del Aparato Locomotor. 1ª
Edición. Editorial JIMS, Barcelona (1969).

6. Müller, Allgöwer, Willenegger. Manual of internal
fixation. 3ª Edición. Editorial
Científico-Médica (1992).

7. Rothmann and Simeone. The Spine. 2ª Edición.
Editorial W.B. Saunders Co. (1982).

8. Sarmiento, Lata. Tratamiento funcional incruento de las
fracturas. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires,
Argentina (1986).

9. Watson, Jones. Fractures and Joint Injuries. Fifth Edition.
Editorial J.N. Wilson (1976).

Bibliografía tumores
óseos

1. Ackermann, L.V., Spjut, H.J. Tumors of the bones and
joints. Atlas of Tumors Pathology. Fasc. 4. Armed Forces
Unstitute of Pathology. Washington D.C.; Thirth Edition
(1993).

2. Atlas Radiologique des Tumeurs Osseusses. Le Comite Neer
Caudais des Tumeurs Osseus. Maloine, S.A. Editorial Paris
(1974).

3. Dahlin, D.C. Bone Tumors. Thirth Edition. Thomas
Springfield. Illinois (1978).

4. Edeiken, J. Diagnóstico radiológico de las
enfermedades de los huesos. 3ª Edición. Editorial
Panamericana (1984)

5. Enneking, W.F. A system of Staging Musculo Skeletal
Neoplasms. Clinical Orthopaedics and Related Research. Nº
204: 9-24 (1985).

6. Grundmann, E. y col. Histo-diagnostic remarks of bone
tumors. A review of 3.026 cases registred in Knochengesch
Wuldstregister Westfalen. Path. Res. Pract. 166:5-24 (1979).

7. Huvos, A. Bone tumors. W.B. Saunders Co. Philadelphia
(1991).

8. Jaffe, Henry L. Metabolic, Degenerative and Inflamatory
Diseases of Bone and Joints. 1ª Edición. Editorial
Lea and Febiger (1975).

9. Jaffe, Henry L. Tumors and tumorous conditions in the bone
and joints. Lea and Fabiger. Philadelphia (1958).

10. Lichtenstein, L. Bone Tumors. Fifth Edition. Mosby. St.
Louis. Missouri (1977).

11. Schajowicz, Fritz. Tumores y lesiones pseudo-tumorales de
huesos y articulaciones. Editorial Panamericana. Buenos Aires
(1982).

12. Schajowicz, Fritz. Tipos histológicos de tumores
óseos. Organización mundial de la salud: Ginebra (1972).

13. Resnick, D. and Niwayama Gen. Diagnosis of Bone and Joint
Disorders. W.B. Saunders Co. (1981).

Autor:

Dr. Juan Fortune Haverbeck

Dr. Jaime Paulos Arenas

Dr. Carlos Liendo
Palma

Enviado por:

Duran Sarmiento, Maria J.

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA