Ortopedia y traumatología (página 17)

El enfermo debe ser informado con absoluta claridad de la
concurrencia de estas posibilidades.

Los éxitos alcanzados con las técnicas
quirúrgicas conservadoras, en casos como los
señalados y que cumplían con las exigencias
indicadas, unidos al perfeccionamiento de la quimio y
radioterapia, han incentivado a los cirujanos oncólogos a
extender ahora el campo de la cirugía conservadora, a
tumores altamente malignos, aun con ruptura de cortical y
compromiso de partes blandas.

Así es como procedimientos
terapéuticos que buscan eliminar el sarcoma óseo
con conservación de la extremidad, son informados
profusamente en la bibliografía moderna de todos los centros
oncológicos del mundo.

Las experiencias relatadas, apuntan decididamente al
tratamiento quirúrgico conservador del osteosarcoma.

Epifisectomía o diafisectomías seguidas de
sustituciones protésicas, con amplias resecciones de
partes blandas peritumorales, apoyadas con radioterapia pre y
postoperatoria, adicionado con programas
variados con mutiplicidad de drogas
quimioterapéuticas, deben ser juzgados con suma
cautela.

Las interpretaciones de sus resultados son confusas, ya que la
identificación exacta del tipo de tumor no siempre es
clara, sobre todo en los osteosarcomas, fibrosarcomas o
condrosarcomas, de los cuales se identifican muchas variedades
diferentes. Los resultados son inciertos, el tiempo de
observación de la sobrevida es
todavía corto, la calidad de
vida que sobrellevan estos enfermos después del
tratamiento merece serios reparos.

La comprobación fehaciente de aparición de
metástasis postoperatorias, de recidivas locales pese a
todos los tratamientos protectores (radio y
quimioterapia) y que suelen crear condiciones de vida
intolerables, hacen que la decisión de ofrecer al enfermo
este tipo de tratamiento deba ser cuidadosamente considerada. En
todos los casos, el enfermo debe ser informado con absoluta
honestidad sobre
las ventajas y desventajas de estos procedimientos conservadores.
Es muy probable que ante las perspectivas que se le planteen,
más prefiera perder un miembro que arriesgar la vida.

La experiencia respecto a los resultados obtenidos con este
tipo de tratamientos conservadores, especialmente del
osteosarcoma y que el Registro Nacional
guarda en su archivo, no son
en modo alguno alentadores.

Es posible que en el futuro, con mejores técnicas,
mejor elección de los casos, identificación mucho
más estricta de aquellos tumores señalados
fehacientemente como sensibles a la quimioterapia, logren en el
futuro exhibir resultados más promisorios.

Es un hecho incontrovertible que, por lo menos, entre
nosotros, en la oncología ósea nacional, esta
modalidad de tratamiento inicia recién sus primeros pasos
y tardarán muchos años antes que la experiencia
acumulada ofrezca soluciones
confiables.

Amputación o desarticulación

Corresponde, sin lugar a dudas, al procedimiento
más dramático a que puede recurrir el
médico. Sus indicaciones son:

·        Sarcomas
óseos de las extremidades, ubicados desde el tercio medio
del húmero o fémur hacia distal.

·        Como
indicación relativa están aquellos sarcomas
óseos de las extremidades, considerados como fuera de todo
control, muy
dolorosos, ulcerados, infectados, necróticos,
hemorrágicos o recidivados. La indicación se
mantiene, aun en enfermos con metástasis diseminadas y
tiene el carácter de una amputación o
desarticulación de «aseo
quirúrgico».

La exéresis del miembro con el sarcoma, elimina el
dolor, la hemorragia, la infección, etc.; el enfermo se
alimenta, duerme, mejora su estado general
a veces en forma impresionante. La quimioterapia frena las
metástasis, impide la instalación de otras nuevas y
la vida del enfermo se prolonga por plazos insospechados.

Las contraindicaciones son las siguientes:

·        Enfermos
terminales por caquexia avanzada.

·        Sarcomas de
los huesos que se
ubican en el muñón del hombro (escápula y
tercio superior del húmero) o en la cadera (hueso
ilíaco y tercio superior del fémur). Por amplia que
sea la exéresis (desarticulación
inter-escápulo torácica o hemipelvectomía),
la recidiva local es la regla. Las partes blandas peritumorales,
por lo general, extensamente comprometidas, no logran ser
extirpadas en su totalidad y suelen quedar incluidas en los
tejidos que
forman el muñón de la desarticulación; de
allí que, en casos como éstos, la recidiva deba ser
considerada casi como inevitable. Esta es la situación en
que se encuentran la mayoría de los sarcomas óseos:
osteosarcomas, sarcoma de Ewing, fibrosarcomas, linfomas
primitivos del hueso, histiocitoma fibroso maligno, etc.

Se podría discutir la indicación en casos
excepcionales de condrosarcomas, fibrosarcomas pequeños,
intraóseos, con cortical intacta y sin compromiso de
partes blandas. Constituyen casos excepcionales.

Radiaciones ionizantes

En forma de radioterapia, cobaltoterapia, etc., el tratamiento
de los sarcomas óseos con radiaciones, tiene un objetivo muy
claro: inhibir o disminuir la velocidad del
crecimiento del tumor, sea provocando una fibrosis intersticial,
disminuyendo el caudal de su irrigación, bloqueando los
procesos
carioquinéticos de las células
tumorales, creando una fibrosis peritumoral, etc., pero ninguna
de estas acciones
serán capaces de esterilizar el tejido neoplásico,
al extremo de hacer desaparecer el tumor del hueso comprometido.
Se consigue frenar su crecimiento, a veces disminuye su
tamaño, el dolor puede llegar a desaparecer, pero el
sarcoma persiste; su crecimiento volverá a reanudarse y su
capacidad de generar nuevas metástasis se mantiene. Sus
indicaciones son:

·        Sarcomas
inextirpables quirúrgicamente (pelvis, columna, extremo
superior del húmero o fémur, escápula,
esternón, etc.).

Sus contraindicaciones son:

·        Enfermos
terminales por caquexia avanzada.

·        Sarcomas
ulcerados, infectados o sangrantes.

Debe advertirse que hay dos sarcomas óseos en los
cuales las radiaciones tienen un efecto probablemente
útil; son el sarcoma de Ewing y el linfoma primitivo del
hueso.

La experiencia clínica pareciera demostrar que, en
estos dos tipos de sarcomas, las radiaciones usadas a dosis
terapéuticas, tendrían una acción,
por lo menos tan efectiva en la erradicación del tumor
como lo tendría la cirugía (amputación). El
estudio crítico dado por una mayor experiencia, por
controles más dilatados en el tiempo, mejoría de
las técnicas radiantes, más perfecto control de
calidad en el manejo, conservación y tecnología usadas en
los aparatos radiantes y tumores detectados más
precozmente, entre otros, permitirán en el futuro
comprobar cuán efectivo resulta el tratamiento con
radiaciones en estos dos tipos de sarcomas óseos.

Los enfermos susceptibles de ser tratados con
radiaciones ionizantes, debieran ser claramente informados de las
limitantes impuestas por el tratamiento propuesto.

·        Grado de
posibilidad que el tratamiento sea inefectivo.

·        De las
posibles alteraciones tróficas de las partes blandas por
el efecto de la radiación
y que pueden llegar a ser de magnitud impredecible.

·        De las
alteraciones, que pueden ser graves, en el ritmo de crecimiento
del hueso irradiado, y ello, tratándose de niños.

·        De las
alteraciones en la estructura del
hueso irradiado, tanto como órgano y como tejido.

·        De la
posibilidad de un nuevo sarcoma (ósteo y fibrosarcoma)
inducido por la irradiación.

Todas y cada una de estas posibilidades deben ser
cuidadosamente consideradas.

Muchas de las objeciones expresadas son inevitables; pero
técnicas cuidadosas, planificación inteligente del programa de
irradiación y severos controles de calidad en cada
una de las etapas del proceso, son
premisas indispensables en la planificación
terapéutica.

Si todo ello fuese rigurosamente cumplido, sin duda que la
mayoría de los graves inconvenientes observados
llegarían a desaparecer.

En resumen, las radiaciones ionizantes en el tratamiento de
los sarcomas óseos no tienen un objetivo curativo. Su
expresión más útil está en aquellos
casos que se encuentran fuera de control quirúrgico y en
ellos, su objetivo es paliativo. Por las condiciones
señaladas, los sarcomas óseos deben ser
considerados como resistentes a las radiaciones, usadas dentro de
las dosis terapéuticas correctas.

Debe, sin embargo, ser considerada la situación,
discutida aún, correspondiente al sarcoma de Ewing y del
linfoma primitivo del hueso.

En todos los otros casos, el uso de las radiaciones debe ser
planteado en sarcomas inoperables y con objetivos
precisos: inhibir el crecimiento del tumor, disminuir su
tamaño y hacer desaparecer el dolor.

Es en este terreno terapéutico donde su utilidad adquiere
su máximo rendimiento.

Quimioterapia

Puede decirse que su uso en el tratamiento de los sarcomas
óseos, está recién dejando el campo de
experimentación. Su real alcance, indicaciones, riesgos,
complicaciones, aún deben ser considerados con suma
reserva y su empleo debe
ser objeto de un profundo estudio crítico.

Los Objetivos de la quimioterapia son:

·        Impedir o
inhibir el asentamiento o crecimiento de las micro
metástasis, que en los sarcomas óseos se instalan
en forma muy precoz en el parénquima pulmonar.

·        Mantener
detenida la evolución de las macrometástasis, es
decir, aquéllas ya detectadas en la radiografía, en
la cintigrafía o en la tomografía axial
computada.

La quimioterapia actual, cualquiera que la droga usada o
el programa que se emplee, no tiene acción
terapéutica sobre la macrometástasis ni sobre la
masa tumoral en si misma, en cuanto a esterilizar el tejido
neoplásico. Como en la radioterapia, puede esperarse que
la lesión detenga su crecimiento, deje de progresar y,
quizás, dentro de ciertos límites
reduzca su tamaño y sea envuelto por una cápsula
fibrosa limitante. Sin embargo, el tejido tumoral seguirá
persistiendo y reanudará su crecimiento, tan pronto la
quimioterapia sea discontinuada o suspendida.

Tampoco son raros los casos en que ello ocurra en pleno
tratamiento. A pesar de ello, la quimioterapia se ha constituido
en un aporte valioso y obligado en el tratamiento de los sarcomas
óseos, especialmente en aquellos sensibles a las drogas
empleadas. Con su uso, las sobrevidas conseguidas sobrepasan los
meses y aun los años. Probablemente, inhiben el
asentamiento de los émbolos metastásicos
(micrometástasis) y detienen el desarrollo de
las metástasis ya constituidas (macrometástasis).
Los enfermos permanecen sin metástasis o si las presentan,
éstas dejan de crecer. Sin embargo, los plazos de
observación de estos enfermos deben ser considerados como
insuficientes. La progresión o aparición comprobada
de metástasis pulmonares después de haber dado por
terminados tratamientos muy bien realizados por tiempos
suficientemente largos, dejan abierta una formidable inquietud
referente a la eficacia
definitiva de su acción.

Las drogas en uso pueden clasificarse en cuatro grupos
diferentes:

Agentes alguilantes:

·       Mostaza
nitrogenada.

·       Thiotepa.

·       Ciclofosfamida
(Endoxan).

·       Clorambucil
(Leukeran).

Antimetabolitos:

·       Ametopterina
(Methotrexate).

·       6-Mercaptopurina
(Purinetol).

·       5-Fluoracilo.

Antibióticos:

·       Actinomicina
D.

·       Bleomicina.

·       Adriamicina.

Miscelanea:

·       Triazenos.

·       Vincristina
(oncovin).

·       Vinblastina.

·       Nitroso
ureas.

·       Complejo del
platino.

Complejos del platino:

La acción inhibidora de algunos complejos del platino
sobre el desarrollo de microorganismos y de algunos sarcomas
experimentales, han llevado al uso de sus derivados a la
experimentación clínica en el tratamiento de
ciertas formas de cáncer. Su acción radica en la
inhibición de la síntesis
de DNA, del RNA y de las proteínas.

La droga usada en la clínica humana es el
Cis-diclor-diamino platino II (Cis-platino). Debe considerarse
que su uso todavía se mantiene dentro de los
límites de la experimentación clínica y sus
resultados son promisorios. La lista de las complicaciones
derivadas de su
uso es formidable: alteraciones digestivas,
hematopoyéticas, auditivas, visuales y, sobre todo
renales, que son gravísimas.

Todo aconseja ser extremadamente prudentes en su uso y, por
supuesto, bajo control del oncólogo experimentado.

Las investigaciones
bioquímicas continúan y nuevas drogas van siendo
agregadas a las mencionadas. Se calcula que por lo menos
cincuenta nuevas fórmulas están en proceso de
investigación en los laboratorios o en
etapa de investigación clínica.

Complicaciones a menudo gravísimas:
hematológicas, neurológicas, nefrológicas,
entre otras, obligan a adoptar una conducta muy
cuidadosa en sus indicaciones y en su empleo clínico.

Hormonoterapia

Tiene indicaciones muy precisas y limitadas casi
exclusivamente al tratamiento de lesiones metastásicas de
cánceres hormonodependientes: metástasis de
cáncer de
próstata y de mama.

Su objetivo es exclusivamente paliativo del dolor, y en ese
terreno su empleo es útil.

Procedimientos neuroquirúrgicos

Las indicaciones son aún más restringidas y van
dirigidas exclusivamente a tratamiento del dolor intolerable. Las
cordotomías medulares y lobotomía están
entre estos métodos y
su uso es limitadísimo.

Tratamientos quirúrgicos paliativos

En determinados casos, el enfermo, sus familiares y el propio
médico tratante, se encuentran ante situaciones que, por
su gravedad, pueden resultar intolerables.

Sarcomas de las extremidades, de tamaño a veces
gigantesco, ulcerados, sangrantes, infectados, extremadamente
dolorosos y huesos que se han fracturado por acción del
tumor, obligan a tomar medidas quirúrgicas extremas.

El cirujano ortopedista puede ayudar a solucionar en parte el
problema, con procedimientos como:

·       
Enclavijamiento intramedular de una fractura diafisiaria
(fémur por ejemplo), por metástasis o mielomas.

·       
Artroplastía de cadera en una fractura del cuello del
fémur por una metástasis o un mieloma.

·       
Amputación o desarticulación.

Todo ello, aun en enfermos que exhiban una diseminación
metastásica. Las condiciones generales del enfermo
mejoran. La quimioterapia o la radioterapia solas o asociadas, si
el caso lo permite, pueden lograr obtener sobrevida
insospechada.

CONCLUSIONES

• Todo médico debe poseer en forma obligatoria
  conocimientos generales de la clínica, radiología
  y terapéutica de los tumores óseos.
• Todo aumento de volumen, dolor
  y claudicación persistente referido a un segmento
  esquelético, obliga a pensar en un tumor
  óseo.
• Ello, a su vez, obliga a exigir un correcto estudio
  radiológico.
• El informe de
  existencia de una lesión ósea, obliga a poner de
  inmediato el caso en manos de un especialista.
• El diagnóstico resulta de una labor conjunto
  del clínico, radiólogo y
  anatomopatológo.
• El tratamiento debe ser estudiado y realizado por un equipo
  multidisciplinario.

ESQUEMA TERAPéUTICO PARA UN SARCOMA ÓSEO

Primer objetivo: extirpar el tumor

Por métodos quirúrgicos:

·       
Amputación.

·       
Desarticulación.

·       
Resección en block seguida de sustitución
ósea.

Ventajas: Extirpación del tumor.

Desventajas:

Tumores inextirpables

·      
Cráneo.

·       Columna
vertebral.

·      
Costillas-esternón.

·       Pelvis.

·       Extremo proximal
del húmero y fémur.

Mutilante

Por métodos radiantes (radiocobaltoterapia, entre
otras.)

Ventajas: conservador, con posibles limitaciones
funcionales o anatómicas.

Desventajas:

·       
Radiorresistencia dentro de dosis terapéuticas.
Excepciones: en sarcoma de Ewing y en linfoma primitivo.

·       
Erradicación insegura.

·        Compromiso
de partes blandas: piel, músculos, etc.

·       
Frenación del crecimiento del hueso irradiado (tumores
epifisiarios o metafisiarios).

·        Sarcoma
inducido por la irradiación.

Segundo objetivo: control de las metástasis

Quimioterapia:

·        Inhibe o
retarda el desarrollo de micrometástasis.

·        Retarda el
crecimiento de macrometástasis.

·       
Probablemente inhibe el asentamiento de nuevas
micrometástasis.

Desventajas:

·       
Complicaciones hematológicas, neurológicas,
digestivas y nefrológicas, entre otras.

·        Costo
elevado.

·        Ineficaz en
cuanto a esterilizar la masa tumoral o las
macrometástasis.

La acción definitivamente eficaz en la
esterilización de las micrometástasis se encuentra
todavía en etapa de observación clínica.

Resultados:

La quimioterapia ha significado tal modificación en la
evolución de los sarcomas óseos, que obligadamente,
si queremos examinar con espíritu crítico los
resultados de los tratamientos empleados, debemos estudiarlos
antes del uso de la quimioterapia, y después de ella.

Antes de la quimioterapia:

Después de la quimioterapia, seguida según
protocolo
estricto:

En los casos registrados en los últimos años y
que han sido tratados siguiendo un protocolo pre-establecido, y
controlados en forma estricta, se han modificado los resultados
en forma sustancial.

En el osteosarcoma, los enfermos amputados, sin
metástasis detectables y que han terminado o se mantienen
con un tratamiento quimioterapéutico muy bien controlado,
muestran un 50% de sobrevida a los 5 años. De ellos, pese
al tratamiento quimioterápico, la mitad (25% del total)
presentó diseminación después de la
amputación y se mantienen estables, con sus
metástasis, mantenidos con la quimioterapia. El otro
grupo de los
que sobreviven (25% del total) no presentaron metástasis
al cabo de los 5 años de control.

En un control actual realizado sobre 18 casos de sarcomas de
Ewing, tratados correctamente, en los últimos 5
años tenemos:

En resumen, de los 18 casos tratados, 4 de ellos sobreviven ya
5 años. La experiencia, en este tipo de tumor, de tan
elevada letalidad, demuestra que si hay una sobrevida sin
metástasis a los 2 años de terminado el
tratamiento, las posibilidades de haber superado la enfermedad
son muy altas.

Sin embargo, la aparición de metástasis en los
sarcomas osteogénicos amputados; de recidivas en el foco
tumoral de los sarcomas de Ewing irradiados, todo ello en medio
de tratamientos quimioterápicos muy bien llevados, abre
una tremenda incógnita sobre la real eficacia definitiva
de estos tratamientos en cuanto a salvar la vida de los
enfermos.

Estimamos como correcta y adecuada la actitud que
aconseja mesura y prudencia en el juicio crítico de estos
procedimientos. Las observación de un número mayor
de casos y por tiempos más prolongados de control, nos
permitirán autorizar juicios más valederos y
confiables

LESIONES PSEUDO-TUMORALES DEL
HUESO

Corresponde a un capítulo que, de ser estudiado en su
totalidad, se extendería a un campo mucho más
grande y complicado que el propio de las neoplasias
óseas.

La experiencia del Registro Nacional de Tumores es bien clara
en ese sentido:

Comprende este capítulo de la patología
ósea, lesiones de la más variada naturaleza:

Sólo para citar las más frecuentes. Siguen
lesiones necróticas del hueso, artropatías
neurogénicas, quistes óseos sinoviales, hidatidosis
ósea, enfermedad de Paget, osteosis hiperparotíde y
osteopetrosis, entre otras.

Todas ellas tienen de común que, desde el punto de
vista clínico, radiológico y aún
histopatológico, se presentan con caracteres muy similares
a los propios de las neoplasias del hueso, y por ello, se
constituyen en un grave problema de diagnóstico
diferencial.Un error de parte de cualquiera de los tres
integrantes del equipo médico que estudia estos problemas,
lleva con seguridad a una
interpretación falsa del proceso en
estudio, a veces sobredimensionado o atenuado en su
significación; de allí a proponer y realizar
terapias incorrectas, no hay sino un sólo paso.

Lesiones como osteomielitis y sarcoma de Ewing, miositis
osificante y osteosarcoma, quiste óseo
aneurismático y tumor de células gigantes,
granuloma eosinófilo y sarcomas óseos, son
sólo algunos ejemplos de patologías que la
experiencia ha demostrado como creadoras de difíciles
problemas de diagnóstico diferencial y en ellas la
posibilidad de errores es inminente.

Creemos que es de interés
tener, por lo menos, un conocimiento
básico de este tipo de lesiones, de su cuadro
clínico, de sus características
radiológicas, de su verdadero significado
pronóstico, así como de una correcta
orientación terapéutica.

CUADRO CLÍNICO

Prácticamente todas las lesiones que conforman este
grupo, se manifiestan clínicamente por signos
enteramente similares al de los tumores óseos:

·        Dolor.

·        Aumento de
volumen.

·       
Claudicación.

·       
Deformación del segmento óseo.

·        Fracturas
«espontáneas».

No son infrecuentes los hallazgos en un estudio
radiológico realizado por una causa accidental.

La magnitud, prevalencia y velocidad de progresión, de
cada uno de ellos, va a depender fundamentalmente del tipo de
lesión.

Así, lesiones como el quiste óseo simple y
displasia fibrosa, son de evolución insidiosa, lenta y
asintomática y su primera manifestación
clínica puede ser la fractura o una deformación o
angulación del segmento comprometido. En cambio, el
aumento de volumen, a veces rápido en progresar, puede ser
la característica de un quiste óseo
aneurismático; dolor y aumento de volumen, puede ser la
causa de consulta de la histocitosis «X».

Todo ello hace que el clínico, enfrentado al paciente
con esta variada gama de síntomas y signos, se encuentra
en una situación que no se diferencia en nada de la que
presenta un paciente con una genuina lesión
neoplásica. De allí que su conducta dirigida hacia
el diagnóstico debe ser también exactamente la
misma.

ESTUDIO RADIOLÓGICO

La variedad de imágenes
radiológicas es enorme; desde las más simples y
tranquilizadoras (defecto fibroso metafisiario por ejemplo) hasta
las más extremadamente inquietantes (granuloma
eosinófilo, osteomielitis aguda, miositis osificante,
etc.).

La mayoría de ellas son francamente osteolíticas
(quiste óseo simple) o agresivas (quiste óseo
aneurismático); fibroquísticas (displasia fibrosa,
disostosis hiperparatiroídea) y osteolíticas con
gran reacción perióstica (granuloma
eosinófilo).

No son raros los casos en que la imagen
radiológica es extremadamente ambigua, de modo que el
radiólogo, por más vasta que sea su experiencia, se
encuentra en la imposibilidad de proponer un diagnóstico,
limitándose a sugerir hipótesis.

Diferenciar una osteomielitis aguda en un niño, o una
periostosis de un sarcoma de Ewing, constituye a veces un
problema diagnóstico que sólo la biopsia puede
resolver. Lo propio ocurre con la miositis osificante o el
granuloma eosinófilo y el sarcoma osteogénico.

Con gran frecuencia el cuadro radiológico suele ser
inquietante y de ello deriva a impresiones diagnósticas y
pronósticas desproporcionadas 

CUADRO HISTOPATOLÓGICO

Como ocurre con la patología neoplásica, es el
patólogo quién asume la responsabilidad del diagnóstico correcto y
suele hacerlo con exactitud. Sin embargo, es indesmentible que
hay lesiones no tumorales que significan un desafío
importante y es en estas lesiones donde el patólogo
afronta el riesgo de
equivocar el diagnóstico y ello es doblemente peligroso
si, a su vez, el clínico o el radiólogo omiten
informarle de hechos clínicos y radiográficos que
le habrían sido de gran utilidad en el momento de definir
el diagnóstico.

La ostemielitis aguda, la miositis osificante, las fibrosis
óseas post-radiación, etc., son solamente algunos
ejemplos de casos en los cuales la negación de datos al
patólogo lo exponen al inminente riesgo de equivocar el
diagnóstico.

PROCESO DE DIAGNÓSTICO

Considerando los hechos de la realidad clínica y
radiológica, su rendimiento diagnóstico
legítimamente insuficiente, al igual que en el problema de
los tumores óseos, el procedimiento diagnóstico
sigue una línea de trabajo
idéntica.

·        Estudio
clínico.

·        Estudio
radiológico, cintigráfico, tomográfico
computado.

·       
Biopsia.

Sólo entonces el médico debe encontrarse
autorizado a plantear un diagnóstico, un pronóstico
y una terapia consecuente.

HISTIOCITOSIS

En las patologías derivadas del Histiocito hay que
distinguir dos grupos:

·        Aquellas en
las cuales la célula
histocitaria tiene gran tendencia a cargarse o fagocitar
pigmentos o colesterol, etc. Son las llamadas
«histiocitosis fágicas».

Ejemplo fibromas xantomatosos (o fibroxantomas), sinovitis
villonodular pigmentadas, xantelasmas, etc.

·       
Aquéllas en que la célula
histocitaria posee una gran tendencia la formación
fibrilar. Son las «histiocitosis blásticas» (o
fibroblásticas).

Ejemplo: fibromas, fibrosarcomas, histiocitoma benigno,
defecto fibroso metafisiario, histiocitoma maligno
(fibroxantosarcoma), linfoma óseo (o sarcoma de
células reticulares) en sus tres formas:

o       Forma linfocitaria
(linfosarcoma).

o       Forma mixta:
linfocítica-hitiocitaria.

o       Forma
histocítica, incluyendo muchos tipos muy
diferenciados.

A este mismo grupo de lesiones, pertenecen patologías
de otros sistemas:

o       Vesícula fresca
(colesterolosis vesicular).

o       Fibroma de la piel (f.
de Chivatte).

o       Histiocitoma maligno de
las vísceras.

o       Histiocitoma fibroso de
partes blandas.

o       Sinovitis
villonodular.

o       Xantelasmas.

Todos estos cuadros patológicos descritos tienen origen
en una célula muy indiferenciada: el histiocito.

La clasificación de las lesiones de origen
histiocitario es extremadamente confusa y se encuentra en plena
revisión.

DEFECTO FIBROSO METAFISIARIO (fibroma no osificante o
histiocitoma benigno)

Es una lesión extremadamente frecuente en niños
y adolescentes.

Se ubica de preferencia en las metáfisis de los huesos
de las extremidades inferiores (metáfisis inferior del
fémur y superior de la tibia).

Asintomático, se le descubre generalmente en virtud de
un examen radiográfico realizado por otra causa.

El hecho de no encontrarlo en enfermos ya adultos, hizo
sospechar que tenía gran tendencia a la
desaparición espontánea. La experiencia actual ha
demostrado que ello, efectivamente, es así.

Radiológicamente se muestra una
imagen casi patognomónica. Es una lesión
osteolítica, muy delimitada, abollonada, excéntrica
y subcortical. Respeta, distiende y adelgaza la cortical. Suele
estar cruzada por delgadas trabéculas óseas que le
dan un aspecto multicameral.

En general no tiene indicación quirúrgica,
excepto cuando concurren cuatro circunstancias:

·        Crecimiento
evidente en controles repetidos (puede corresponder a un fibroma
genuino).

·        Dolor
puntual (por compromiso perióstico).

·       
Tamaño tal que haga posible el riesgo de una fractura.

·        Temor
obsesivo de parte de los familiares.

La evolución espontánea va dirigida a su
desaparición del proceso.

MIOSITIS OSIFICANTE (OSIFICACIÓN
HETEROTÓPICA)

Se identifica como un proceso no tumoral, de causa
desconocida, con frecuencia relacionado con un traumatismo
(70%).

El haber encontrado lesiones de este tipo sin ningún
antecedente traumático, asociado a patologías
secundarias (paraplejia, infecciones de tejidos profundos,
inyección de sustancias medicamentosas, etc.) o con
extensión difusa y progresiva, ha determinado que se le
haya clasificado.

Miositis osificante progresiva

Miositis osificante localizada

·        Miositis
osificiante postraumática.

·        Miositis
osificante sin antecedentes traumáticos:

o       Asociada a
patologías sistémicas (paraplejia).

o       Idiopática (tumor
pseudomaligno de partes blandas).

 MIOSITIS OSIFICANTE POSTRAUMÁTICA

El término, aunque impropio, ha sido aceptado
universalmente. No siempre es postraumática. No siempre es
osificante, y no es de carácter inflamatorio.

En un 70 a 80% hay antecedentes traumáticos, a veces
muy evidentes (contusión directa sobre masas musculares).
En otras ocasiones el traumatismo no ha sido evidente ni directo
(desgarros musculares, a veces inadvertidos; miositis osificiante
de los adductores del muslo en los jinetes).

Un aumento de volumen en el seno de las partes blandas
relacionadas casi siempre con masas musculares (muslo,
glúteos, pantorrillas, etc.), es la causa principal de
consulta. Se agrega discreto dolor con la actividad,
claudicación.

El antecedente traumático no es siempre evidente, sea
porque no existió en forma directa, porque fue leve
(inadvertido) o el enfermo no lo relaciona y no lo declara. La
masa de partes blandas empieza a hacerse evidente a los 15 a 20
días del traumatismo. Su crecimiento es rápido, se
hace consistente; regularmente bien delimitada, se la ubica en
los planos profundos (muscular), sensible a la presión.
No es raro que haya aumento de la temperatura
local.

Radiográfica

En un principio (20 a 30 días) sólo se observa
un aumento de sombra de partes blandas vecina al hueso subyacente
o suspendida en medio de la masa muscular. Posteriormente,
empieza a mostrar tenues zonas de calcificaciones. Los controles
posteriores muestran progresión de las
calcificaciones.

La masa descrita suele ubicarse en una íntima vecindad
con el hueso subyacente. Un examen radiográfico en planos
inadecuados la hace parecer como propia del hueso.

La imagen es altamente inquietante y la confusión con
un osteosarcoma es inminente.

Extender el examen a proyecciones tangenciales en otros
planos, o a tomografías convencionales o axiales
computadas es un procedimiento obligado.

Aun cuando la impresión clínica esté
fuertemente orientada al diagnóstico correcto, los
caracteres de la masa, densa, dolorosa, adherida al hueso, de
crecimiento rápido, unida al cuadro radiográfico
tan inquietante, obliga muchas veces a continuar el estudio con
una biopsia.

El patólogo, junto con recibir un material que abarque
una extensa zona de la masa tumoral; debe ser informado
claramente de los hechos clínicos y del documento
radiográfico.

La miositis osificante quizás sea el cuadro
patológico donde resulta más trascendente el
estudio conjunto del caso por parte de los tres especialistas:
clínico, radiólogo y patólogo.

El aspecto macroscópico de la lesión es
inquietante, al simular un genuino sarcoma osteogénico.
Histológicamente en su inicio, se encuentra abundante
proliferación de tejido mensenquimático,
fibroblastos muy indiferenciados con mitosis
abundantes, metaplasia histiocitaria con formación de
osteblastos inmaduros, en activa multiplicación, con
abundantes mitosis que produce osteoide.

En este momento, el cuadro casi es indistinguible de un
sarcoma muy indiferenciado, y si hay osteoide, con el de un
osteosarcoma.

El patólogo se encuentra en el inminente peligro de
diagnosticar el caso como un osteosarcoma; sobre todo si se le ha
negado información
clínico-radiológica.

Por el contrario, advertido de los antecedentes, extiende su
estudio a muchos otros campos de la lesión y detecta el
«fenómeno de zona». En él se advierte
una paulatina «maduración» histológica
del proceso hacia la periferia de la masa «tumoral»,
mientras que en el centro persiste el cuadro histológico
con caracteres de inmadurez, que sugieren aspectos
sarcomatosos.

El «fenómeno de zona» con variaciones en
el estado de
«maduración» de los tejidos, corresponde a un
elemento de juicio trascendental en el diagnóstico entre
la miositis osificante y el osteosarcoma.

El «fenómeno de zona» no se da en el
osteosarcoma, que muestra uniformidad en el aspecto
histológico en toda su extensión.

Biopsias mezquinas, tomadas en el centro de la masa
«tumoral», falta de información
clínico-radiológica, son las causales que explican
los errores de diagnóstico por parte del patólogo y
que terminan con resultados desastrosos (amputaciones).

Más que nunca, en cuadros de esta naturaleza, el
patólogo está en su derecho al negarse a dar
información diagnóstica, si se le niegan
antecedentes de la clínica o la radiología.

El cuadro no requiere de ningún tratamiento especial.
Debe ser observado en el tiempo. La extirpación de la
lesión sólo está justificada si compromete
estructuras
vecinas (neurovasculares), lo cual es excepcional.

Los intentos de extirpar la masa cuando, aun no se encuentra
en plena fase de «maduración», lleva
indefectiblemente a la reproducción del proceso.

DISPLASIA FIBROSA

Lesión del hueso correspondiente a una mala estructura
del tejido óseo como órgano y como tejido.

El hueso se observa deformado, la estructura ósea
está reemplazada por amplias zonas fibro-quísticas,
con áreas de aspecto cartilaginoso, con masas
fibroblásticas densas. Numerosas formaciones
quísticas, de tamaño variado, completan el aspecto
macroscópico.

Histológicamente hay gran proporción de tejido
fibroso, de estructura irregular, con áreas de osteoide
mal distribuido y mal conformado.

Su etiología es desconocida y debiera ser identificada
como una enfermedad cromosómica.

Puede afectar a un solo hueso (forma monostótica) o a
muchos (forma poliostótica) y cuando ello ocurre
así, suele haber una clara tendencia a que las lesiones se
ubiquen en huesos de la misma mitad del esqueleto.

Con frecuencia se acompaña de pubertad
precoz (especialmente en mujeres) y manchas de la piel de
color café
con leche. La
coexistencia de estos tres signos constituye el Síndrome
de Allbright.

La mayoría de los enfermos está entre la primera
y tercera década.

Evoluciona en forma asintomática: la progresión
de las lesiones puede provocar tumefacción y
deformación del segmento esquelético comprometido y
no son raros los casos en que la lesión es descubierta
como un hallazgo.

Las lesiones cráneo-faciales, por ejemplo, que son
frecuentes, inician la sintomatología por deformaciones de
la calota o de los rasgos de la cara, y por signos
neurológicos (pares craneanos) comprometidos en su salida
a través de los agujeros de la base del cráneo.

Deformaciones también muy notorias se observan a nivel
del muslo y pierna por lesiones del 1/3 superior del fémur
(muy frecuentes) o de la tibia, que se incurvan al no poder soportar
el peso del cuerpo.

Radiográficamente el aspecto en general es muy
característico.

Aparecen como zona de menor densidad
ósea, de aspecto quístico de tamaño
diferente, desde muy pequeñas hasta aquéllas que
pueden comprometer un gran segmento óseo. Rodeando o
infiltrando las lesiones quísticas, existen áreas
de tejido óseo densamente fibrosado (lesiones
fibroquísticas). Algunas lesiones se presentan con un
aspecto que recuerda un vidrio esmerilado
(lesiones finamente osteolíticas). En cambio, las lesiones
de los huesos craneo-faciales, muestran zonas densamente
calcificadas.

Las lesiones descritas pueden variar bastante su aspecto,
dependiendo del hueso comprometido, edad del paciente, magnitud
de las deformaciones, etc.

La progresión de las lesiones, suele detenerse con el
término del período de crecimiento.

Histológicamente

Se caracteriza por un tejido óseo, mal estructurado,
con un fuerte componente de tejido fibroblástico. Se
distribuye en forma desordenada y anárquica, dibujando
haces o masas informes, sin
estructuración funcional. Hay escaso tejido osteoide, con
células osteoblásticas deformadas y
atróficas. No es raro encontrar masas de tejido
condroídeo y mixomatoso. El aspecto histológico tan
abigarrado, suele crear serias dificultades en el
diagnóstico histológico.

El tratamiento, en general, debe ser conservador.

El curetaje y relleno con injertos óseos puede estar
indicado en casos de lesiones limitadas. El curetaje debe ser
exhaustivo, para evitar la recidiva que, en general, suele ser
explosiva.

La reacción de todo el segmento (costilla) con o sin
sustitución ósea, puede estar indicada en lesiones
muy extensas.

La radioterapia está formalmente contraindicada.

En ocasiones, las deformidades en angulaciones acentuadas
pueden obligar a practicar osteotomías correctoras. Debe
considerarse que la consolidación de la osteotomía
(o de fracturas «espontáneas») en focos
displásicos, aunque posible, es de muy larga
evolución, lo cual obliga a plazos de
inmovilización muy prolongados. La pseudoartrosis es una
complicación frecuente.

No se debe olvidar que la progresión de las lesiones
tiene tendencia a detenerse con el fin del crecimiento. Ello
obliga a ser muy prudente en el manejo de las lesiones en
pacientes ya adultos.

La transformación maligna en casos no tratados, aunque
excepcionalmente rara, debe ser considerada. La mayoría de
los casos descritos tienen el antecedente de haber sido
irradiados con anterioridad.

QUISTE ÓSEO ANEURISMATICO

Corresponde a una patología ósea, muy frecuente
en niños y jóvenes (máxima incidencia entre
los 15 a 25 años). Se caracteriza por una lesión
osteolítica, bien delimitada, de preferencia ubicada en la
metáfisis de los huesos largos con gran tendencia a
insuflar el segmento óseo comprometido.

Edad: el 75 a 80% de estos quistes aparece en pacientes
menores de 20 años.

Los signos de consulta son: aumento de volumen (hueso
insuflado), el dolor es atenuado o ausente, no son raros los
casos en que el cuadro se inicia con una fractura
«espontánea».

Radiológicamente

El aspecto suele ser muy característico: hay una zona
osteolítica, metafisiaria, bien delimitada, que adelgaza
la cortical, con frecuencia está cruzada por
trabéculas óseas, delgadas, que le dan un aspecto
multicameral o «en pompas de jabón». No hay
reacción periostal.

Cuando el hueso comprometido es delgado (peroné), el
quiste compromete todo el espesor del hueso, insuflándolo
y dándole el aspecto de una ampolla.

La ubicaciones en huesos planos muestran gran agresividad y el
aspecto insuflante es llamativo.

El diagnóstico diferencial radiológico con el
quiste óseo simple es prácticamente imposible.
Circunstancias como invasión del cartílago de
crecimiento, invasión de la epífisis (excepcional)
o focos similares en huesos vecinos, pueden sugerir con
más fuerza la idea
que se trate de un quiste óseo aneurismático.

La cavidad quística está llena de sangre y,
generalmente, tiene en su interior una masa densa, aislada, de
material hemático parcialmente coagulado infiltrando un
tejido fibroreticular. Sangra en abundancia en el acto
operatorio.

El diagnóstico diferencial histológico crea a
veces un difícil problema.

No resulta fácil diferenciarlo con el genuino tumor de
células gigantes, con el cual se le identificó
durante mucho tiempo (tumor de células gigantes
hemangiomatoso).

Además, es frecuente que áreas de un quiste
óseo aneurismático se encuentren formando parte del
cuerpo de un legítimo tumor óseo (tumor de
células gigantes, osteosarcoma, condroblastoma o fibromas
condromixoides. Si la biopsia obtenida lo es del área
quística y no del tejido tumoral, se explica el error de
diagnóstico.

Tratamiento

Es quirúrgico: el curetaje debe ser exhaustivo y la
cavidad debe ser rellenada con injertos óseos.

Las recidivas son frecuentes.

El tratamiento debe ser realizado por el especialista, en un
servicio de
ortopedia que cuente con una excelente infraestructura. 

QUISTE ÓSEO SIMPLE

Es una patología muy frecuente en niños y
adolescentes, caracterizada por una lesión
osteolítica bien delimitada, ubicada preferentemente en la
metáfisis de los huesos largos.

Edad: Se presenta entre los 5 y 20 años.

Son ubicaciones preferidas por la lesión:
metáfisis superior del húmero y fémur. De
evolución generalmente asintomática, a veces
precedida de dolor vago, impreciso y ocasional. Se inicia en la
mayoría de los casos, con una fractura
«espontánea» producida por un traumatismo
mínimo.

La radiología es característica, aunque no
patognomónica: existe un área osteolítica
con ensanchamiento de la metáfisis (hueso insuflado),
cortical adelgazada (lesión biológicamente activa).
Ocasionalmente al área osteolítica se ve cruzada
por delgadas trabéculas óseas (imagen en burbujas o
multicameral o policistoidea).

No hay reacción perióstica.

El diagnóstico diferencial debe establecerse
principalmente con el quiste óseo aneurismático. La
experiencia ha demostrado que es casi imposible establecer
radiológicamente la diferenciación
diagnóstica entre ambas lesiones.

Focos de displasia fibrosa, fibromas
diáfiso-metafisiarios, son lesiones que pueden confundirse
con el quiste óseo simple.

El ocasional alejamiento del quiste que emigra hacia la
diáfisis dificulta el diagnóstico.

Tratamiento

Quirúrgico:

·        Curetaje
seguido de injertos óseos.

·       
Osteotomía del quiste y curetaje (op. de Imhauser).

·       
Punción del quiste e inyección intraquística
de corticoides.

La tendencia a la recidiva aumenta mientras más joven
es el niño (menor de 10 años). Es impredecible y no
se ha confirmado con seguridad la causa que determine la
reproducción del quiste.

Este hecho crea un estado de incertidumbre con respecto al
pronóstico y de ello deben ser informados los familiares
directos del enfermo.

El tratamiento debe ser realizado por un cirujano especialista
en patología ósea

QUINTA SECCIÓN.
MISCELÁNEA

CUERPOS
EXTRAÑOS

La patología derivada de cuerpos extraños
incluidos en el organismo, merece algunas consideraciones de
importancia.

 GENERALIDADES

·        Son muy
frecuentes y, en general, en todos los casos el paciente exige
una solución inmediata.

·        En muchos
casos carecen realmente de importancia como generadores de
patología; pero en determinadas circunstancias pueden
adquirir extrema gravedad y requieren de una determinación
terapéutica rápida.

·        Todo
médico debe tener muy claro el problema integral que
implica la existencia de un cuerpo extraño incluido.

·        El
diagnóstico puede ser extremadamente difícil y la
determinación terapéutica, a menudo, se constituye
en un problema muy complejo, difícil y plagado de
riesgos.

·       
Quizás sea ésta una de las áreas de
clínica quirúrgica donde se precise más de
un buen criterio para actuar con inteligencia.

Estudiaremos sólo los casos de cuerpos extraños
incluidos accidentalmente en el paciente. No consideraremos el
caso de cuerpos extraños introducidos en cavidades
naturales (tráquea, bronquios, recto, y conducto auditivo,
entre otros).

Es útil determinar la naturaleza del cuerpo
extraño. De ello derivan consideraciones
diagnósticas, pronósticas y terapéuticas,
considerando principalmente su naturaleza física y tolerancia
orgánica.

Metálicos: en general son bien tolerados por un
lapso variable, dependiendo de la naturaleza del metal.

·        Bien
tolerados por períodos largos de meses o aún
años: agujas de acero.

·       
Regularmente tolerados: fierro (alfileres, esquirlas de herramientas o
piezas industriales).

·        Mal
tolerados: plomo (balas, perdigones), cobre
(alambres).

Todos ellos son radiopacos, de modo que su
identificación es fácil.

Vegetales: astillas de madera,
espinas, trozos de ropa (algodón), son mal tolerados y son
radiolúcidos. Es posible, en determinadas circunstancias y
con procedimientos radiológicos especiales, detectarlos
con la radiografía, la Tomografía Axial Computada
y, muy especialmente, con la Resonancia Nuclear
Magnética.

Vidrios: bien tolerados y difícilmente
detectables a la radiología. Son radiopacos los vidrios
teñidos de rojo (sales de oro),
cristales finos o vidrios pintados (sales de plomo).

Animales: trozos de hueso, espinas de pescado, catgut.
Son mal tolerados y en general no pesquisables por la
radiología.

SINTOMATOLOGÍA

• Antecedentes: en la mayoría de los casos existe el
  antecedente de una herida punzante, sea con un objeto
  frágil o quebradizo (vidrio, astillas, espina),
  metálico (aguja), proyectil (bala), etc. Sin embargo, al
  respecto pueden crearse dos situaciones inductoras de error
  diagnóstico.
• • Suele ocurrir que el enfermo no tenga conciencia de haber sufrido una herida
    punzante, y por lo tanto puede inducir a descartar la
    existencia de un cuerpo extraño incluido. Tal ocurre
    con heridas producidas por objetos muy aguzados (agujas,
    esquirlas de vidrio, astillas muy finas de madera, etc.),
    en accidentes banales o acompañado de
    otras circunstancias (atropellos, volcaduras, riñas,
    etc.), estado de ebriedad, inconciencia, etc. Por lo tanto
    la falta de un claro antecedente no debe hacer excluir la
    existencia de un cuerpo extraño.
  • El enfermo cree erróneamente haberse clavado con
    un cuerpo extraño y asegura que quedó
    incluido.

Ambas circunstancias son de muy frecuente concurrencia y ello
debe ser advertido por el médico.

·        Dolor:
variable según sea el tamaño, naturaleza,
ubicación, relación con troncos o filetes
nerviosos, agregando a ello la susceptibilidad del enfermo,
exacerbada por el temor de tener el cuerpo extraño
incluido.

·        Signos
inflamatorios: variables en
intensidad, según sea el tiempo transcurrido y la
naturaleza del cuerpo extraño (bien o mal tolerados).

·        Signos de
irritación neurológica: por compromiso de troncos
nerviosos cercanos o lesiones directamente.

·        Signos de
irritación vascular: principalmente por compromiso
arterial: espasmo vascular, alteración del pulso, y
palidez por vasoconstricción refleja.

·       
Palpación: en general los cuerpos extraños son
difícilmente palpables, sea por su tamaño muy
pequeño o situación muy profunda.

RADIOLOGÍA

Tiene un valor
categórico sólo en caso de cuerpos extraños
metálicos, segmentos óseos densamente calcificados
y, en general, cuando ellos son radiopacos.

Técnicas radiológicas muy delicadas, con rayos
de poca penetración (radiografías
«blandas») examinadas con luz fuerte,
pueden a veces, identificar cuerpos extraños de poca
densidad radiológica (astillas de madera, vidrios, sondas
compresas).

La Tomografía Axial Computada y la Resonancia Nuclear
Magnética poseen un elevado rendimiento
diagnóstico.

Diagnóstico: suele ser fácil si concurren
antecedentes fidedignos y hechos irrefutables, como es el caso de
objetos metálicos, por ejemplo.

Pero como suele ocurrir con frecuencia, la falta de
antecedentes, mala valoración de los hechos por parte del
enfermo y, radiografías negativas, pueden llegar a crear
muy serios problemas de diagnóstico.

TRATAMIENTO

En la mayoría de los casos no implican en sí
mismo ningún problemas de urgencia ni peligro para el
enfermo. El verdadero problema, que puede ser grave y de
resolución urgente, lo constituyen las posibles
complicaciones provocadas por el cuerpo extraño: heridas
vasculares, fracturas por bala, heridas penetrantes o
perforantes. Si no concurren estas circunstancias agravantes, no
constituyen riesgo inminente y, no significan una gravedad
inmediata ni implican necesidad de extracción urgente.

El conocimiento de estos hechos es ignorado por el enfermo y
sus familiares que, en general, exigen una resolución
inmediata; el médico debiera informar con calma y
veracidad de la significación del accidente, para que se
le permita actuar sin precipitaciones. Con no poca frecuencia los
intentos de extracción inmediata de un cuerpo
extraño, constituye una injuria tisular quirúrgica
(iatrogénica), mucho peor que la provocada por el cuerpo
extraño y de ello puede resultar el estallido
incontrolable de una infección que quizás no se
hubiese producido a no mediar la acción traumática
del cirujano.

Indicaciones relativas de extracción del cuerpo
extraño

Considerando que no existen complicaciones colaterales, las
indicaciones relativas son:

·        Dolor
persistente, irreductible e intolerable (por compromiso
neurológico, por ejemplo).

·        Cuerpo
extraño de material no tolerado como madera, espinas
vegetales o de pescado, por ejemplo.

·        Neurosis de
angustia irreductible del paciente o familiares.

·        Exigencia
médico-legal, siempre que ello no implique riesgo de
incapacidad, complicaciones o vida del paciente.

Indicaciones imperiosas de extracción de un cuerpo
extraño

Hay circunstancias que implican indicación obligada y,
a veces, de urgencia. Ello depende de la ubicación del
cuerpo extraño, su naturaleza o circunstancias
particulares del paciente.

Ubicaciones determinadas:

·        Oculares:
como partículas metálicas, piedrecillas, vidrio. El
cuerpo extraño intraocular obliga a la extracción
urgente, obviamente realizada por especialista (partículas
metálicas por ejemplo).

·       
Intratorácicas, intra-abdominales, intracraneanas:
según sean las circunstancias clínicas que
configuran el caso. Generalmente, la indicación deriva no
tanto de la existencia del cuerpo extraño en si mismo,
como de las complicaciones producidas: perforaciones de
vísceras,hemorragias, etc. La situación
deberá ser cuidadosamente evaluada en cada caso en
particular.

·       
Intra-articulares (balas).

·        Vecindad
estrecha con grandes vasos o nervios.

·        Que alteren
funciones
fisiológicas: dedos, manos, pies.

·        Exigencia
imperiosa del enfermo o familiares.

En la extirpación del cuerpo extraño por alguna
de las circunstancias señaladas, debe cumplirse con la
siguientes normas:

o      Informar al enfermo y a todos
los familiares responsables que se trata de una operación
importante, independientemente del tamaño del cuerpo
extraño, de su ubicación y de la aparente facilidad
de su extracción.

o      No prometa jamás su
extracción como un hecho cierto y seguro. Ello
expone al cirujano a un descrédito irremediable si no
logra extraerlo y, lo que es peor, lo lleva a extremar el acto
quirúrgico a límites peligrosos en su afán
de cumplir con lo que prometió en forma irreflexiva.
El cirujano debe prometer una acción quirúrgica
razonable y debe recibir el asentimiento del enfermo y suspender
la intervención cuando lo considere prudente.

o      Segura ubicación del
cuerpo extraño si es radiopaco. Radiografía en dos
planos, tomografías convencionales y, tomografía
axial computada, son elementos valiosos de juicio.

o      Enfermo hospitalizado.
Jamás opere enfermos en forma ambulatoria, desde el
momento en que no siempre está en condiciones de anticipar
la verdadera magnitud a la cual puede llegar la
intervención.

o      Anestesia general.

o      Campo exangüe con
manguito de compresión cuando proceda.

o      Pabellón
quirúrgico. El cirujano tiene el derecho a negarse a
intervenir a enfermos de este tipo, si no cuenta con un
pabellón correctamente dotado. Realizar estas
intervenciones en boxes de cirugía menor, estrechos, mal
iluminados, y con defectos de asepsia, es la causa de desastres
seguros.

o      Excelente iluminación.

o      Muy buen equipo
quirúrgico: por lo menos dos ayudantes, uno de ellos
mantiene una adecuada separación y otro garantiza una
buena aspiración; no use compresas para absorber
hemorragias del campo operatorio.

o      Tiempo para operar: no acepte
plazos estrechos que le niegan la tranquilidad necesaria como
para actuar con la calma que requiere. Es preferible diferir la
operación si no dispone del tiempo requerido.

o      No use jamás aparatos
de radioscopía. Está prohibido el uso de aparatos
de radioscopía portátiles, incluso aquéllos
de bajo amperaje con amplificador de imagen. Si el caso lo
requiere en forma ineludible, exija radiografías
intraoperatorias.

o      Opere con calma y
tranquilidad, no pierda el control si no logra ubicar el cuerpo
extraño con rapidez y facilidad.
Es preferible suspender la intervención que seguir
actuando bajo presión o en forma descontrolada. En esas
circunstancias cualquier desastre es posible.

o      Si después de intentos
razonables y bien realizados, la intervención se prolonga
de tal modo que está constituyendo un riesgo para su
enfermo, si está ya entrando en un campo quirúrgico
peligroso y si, por fin, está cansado o exasperado,
prefiera abandonar el intento de extraer el cuerpo
extraño. Es preferible suspender la intervención y,
si el caso lo requiere, repetir el intento en otra ocasión
reestudiando el caso o usando una nueva vía de
abordaje.

o      Si el cuerpo extraño
extraído es un proyectil, guárdelo personalmente en
un sobre cerrado y rotulado con el nombre del enfermo, fecha de
operación, nombres del cirujano y equipo.
Entréguelo a la dirección del hospital. Puede tener un
valor médico-legal insospechado.

VENDAJES ENYESADOS

El conocimiento de hechos básicos en el manejo de los
vendajes enyesados, forma parte ineludible de los procedimientos
terapéuticos que cualquier médico debe dominar. Son
innumerables las circunstancias en las cuales el uso de un
método de
inmovilización resulta imperioso y obligado y el
médico no puede eludir la responsabilidad del tratamiento
urgente de ese paciente, pretextando su calidad de «no
especialista».

Se debe tener clara conciencia que un vendaje enyesado en una
circunstancia de emergencia, no sólo se constituye en el
mejor tratamiento del dolor de una fractura, sino que,
además, puede prevenir desplazamientos de fragmentos
óseos, exposición
del foco, y compromiso vascular o nervioso por acción de
fragmentos movibles, entre otros.

También sigue subsistiendo como parte esencial en el
tratamiento definitivo de muchas fracturas, que por su
simplicidad pueden y deben ser atendidas por un médico no
especialista.

TéCNICAS PARA LA PREPARACIÓN DEL VENDAJE
ENYESADO

·        Lechada
de yeso: corresponde a una técnica ya abandonada en
casi todos los centros médicos. Como bien pudieran
presentarse circunstancias o lugares que hacen obligatorio su
uso, se describe: se mezcla yeso ortopédico en polvo y
agua tibia en
partes iguales. En la lechada resultante, se mojan completamente
vendas de linón ortopédico. La malla del vendaje
aprisiona la lechada de yeso. Con esta venda, así empapada
en yeso, se coloca el vendaje y, se confecciona la férula,
según sea la circunstancia. El uso de agua más
caliente o la adición de alumbre o sal común,
acelera el proceso del fraguado.

·        Vendas
de yeso confeccionadas en el servicio: también es un
procedimiento ya en extinción por razones
económicas, de comodidad y, dificultad en su
confección.

Se hace pasar vendas de linón ortopédico, del
ancho escogido, por una masa de yeso en polvo. En la malla del
tejido del linón queda aprisionada una buena
porción de polvo de yeso y con ella se confecciona la
venda. Esta debe quedar guardada en depósitos
herméticos, para evitar que el yeso, sustancia fuertemente
higroscópica, absorba agua del medio
ambiente, y pierda su capacidad de fragüe.

·        Vendas
enyesadas de confección industrial:
prácticamente de uso universal, ofrecen garantía de
calidad, tiempo de fragüe exacto, facilidad en su almacenamiento y
manejo.

El yeso de uso ortopédico, químicamente
corresponde a un sulfato de calcio hidratado: CaSO4 . 2 H2O.

Por procedimientos industriales se calienta a 120-130°,
con lo cual pierde una molécula de agua. Este hecho le
hace perder la dureza propia de la piedra caliza, y la hace
susceptible de ser pulverizada.

Cuando recupera la molécula de agua perdida, sea porque
se le adiciona agua o porque la absorbe de la atmósfera
(higroscopía), recupera la dureza primitiva.

El vendaje enyesado adquiere así la solidez necesaria
para hacer resistente la inmovilización. Se consigue
así un vendaje rígido, sólido, liviano,
poroso, y económicamente dentro de límites
razonables.

Recientemente han aparecido sustitutos del yeso, en forma de
resinas epóxicas; al contacto con el agua
adquieren dureza y rigidez.

Su precio es
elevado y no posee la plasticidad del yeso. Por lo tanto, no
permite un modelaje perfecto como la técnica lo exige.
Ello explica que su uso siga siendo muy restringido.

Tipos de vendajes de yeso

En la práctica son usados tres tipos de vendajes de
yeso.

·        Vendaje de
yeso almohadillado.

·        Vendaje de
yeso no almohadillado.

·        Valvas o
férulas enyesadas.

En determinadas circunstancias, suelen usarse inmovilizaciones
de yesos de modelos muy
especiales, para cumplir objetivos muy precisos.

Así son los yesos articulados a nivel de rodilla o codo
que, junto con inmovilizar un segmento esquelético,
permiten el uso de la articulación.

Otros se extienden exclusivamente al segmento óseo
fracturado, dejando libre o semi-libre las articulaciones
proximales o distales. Así, se conforman, por ejemplo, las
inmovilizaciones de yeso tipo Sarmiento. Todos estos
procedimientos son de uso restringido y propios del
especialista.

Vendaje de yeso almohadillado: en la práctica
diaria se encuentran ya abandonados, pero siguen persistiendo
ciertas circunstancias que pueden requerir de un yeso de este
tipo. Las indicaciones para su uso son las siguientes:

·       
Inmovilizaciones de urgencia, en miembros fracturados, donde
existe el riesgo de edema post-traumático en enfermos que
deben ser trasladados, quedando fuera del control
médico.

·        Yesos
colocados en forma inmediata a intervenciones ortopédicas,
en enfermos con daño
neurológico en que el trofismo de las partes blandas
esté gravemente comprometido. Ejemplo:
poliomielíticos, hemipléjicos, etc.

Se envuelve el miembro con un vendaje de delgadas
láminas de algodón prensado, de un espesor de 1 a 2
cm. Se refuerza con almohadillado más grueso sobre
aquellas zonas que corresponden a prominencias óseas:
codos, muñecas, crestas ilíacas,
trocánteres, maleolos peroneo y tibial. Se termina el
almohadillado con vendaje final de papel elástico.

Sobre esta capa así almohadillada, se coloca el vendaje
de yeso.

Su objetivo es de conseguir una inmovilización, siempre
provisoria, ya que no garantiza la correcta inmovilización
de los fragmentos. Su uso es limitado.

Vendaje de yeso no almohadillado: es la modalidad usada
prácticamente en todos los casos en los que se requiera
una inmovilización rígida, sólida, que logre
fijar los fragmentos óseos, impida los desplazamientos,
angulaciones, etc.

Como el procedimiento lleva a colocar el vendaje de yeso
directamente sobre la piel, sólo cubierta de una malla de
tejido de algodón o «soft band», previamente
deben ser protegidas todas aquellas zonas de piel bajo las cuales
existan prominencias óseas.

La técnica es la siguiente: se cubre todo el segmento
que será enyesado con una malla tubular de tejido de
algodón, que se prolonga más allá del
límite que habrá de comprender el yeso propiamente
tal.

·       
Protección de la superficie de la piel: se protegen
las prominencias óseas con cojinetes de algodón
prensado o de soft band. (5 mm de espesor).

·       
Colocación del vendaje enyesado: estando el enfermo
en posición correcta para ser enyesado, se va envolviendo
el segmento con la venda. No se le imprime presión alguna;
basta el propio peso de la venda para adecuarle la presión
debida. Obtenido el espesor adecuado se practica un suave masaje
sobre el yeso para que la impregnación de la papilla sea
uniforme y comprenda todas las vueltas del vendaje. En este
momento se inicia el proceso más trascendente del
enyesado.

·        Fraguado
y modelado: a los 5 a 8 minutos el yeso empieza a adquirir,
poco a poco resistencia y
dureza. Inmediatamente terminado el enyesado y aún blando
y maleable, se inicia el modelado. Con este procedimiento se debe
conseguir reproducir con el yeso la forma, contornos y
depresiones que le son propias al órgano enyesado.

Se modelan las prominencias maleolares, el relieve de la
rótula, las espinas ilíacas, los surcos laterales
al tendón de Aquiles, etc., de modo que idealmente pueden
ser perceptibles en la superficie del yeso la anatomía de la
superficie del segmento enyesado. Se vigila cuidadosamente la
posición de las articulaciones incluidas en el yeso.
Especialmente importantes son: angulación del codo,
pronosupinación del antebrazo, posición de la
muñeca; posición de flexión,
abducción y rotación de cadera en yeso
pelvipédico; angulación de rodilla; inversión o eversión del tobillo;
posición de equino, varo o valgo del pie, entre otros.

El modelado y corrección de posiciones articulares son
acciones simultáneas, que deben ser realizadas con rapidez
y seguridad, mientras transcurren los 5 a 10 minutos que demora
el yeso en terminar su proceso de fragüe. Transcurrido este
plazo, el yeso pierde su maleabilidad y no tolera cambios de
posición. El pretender hacerlo ya fraguado, se consigue a
costa de quebrarlo en su estructura. De suceder eso, la fractura
del yeso marca un surco
prominente hacia el interior, dejando una arista dura,
sólida y cortante contra la superficie de la piel. La
escara de decúbito será la complicación
segura y obligada.

Se deja cuidadosamente el miembro enyesado sobre una
superficie blanda; se recorta con cuchillo de yeso muy bien
afilado el vendaje que excede los límites superior e
inferior y se regularizan los bordes, dando por terminado el
proceso.

VARIEDADES DE VENDAJES ENYESADOS

Tóraco-braquial (figura 1-c)

Incluye todo el miembro superior enfermo, desde el hombro
hasta la mano; además comprende el tronco y abdomen,
apoyándose ampliamente en las crestas ilíacas. El
miembro superior queda en una posición standard. Brazo en
abducción de 70°, anteversión de 30 a 40°,
rotación intermedia. Con estos ángulos, la mano
queda por delante del mentón y separado de él por
unos 25 a 35 cm (Figura 1-c).

Sitios que deben ser almohadillados:

·        crestas
ilíacas,

·        codo,

·       
muñeca.

·       
región acromio-clavicular.

En el límite abdominal se deja un corte en curva sobre
la pared del abdomen; si el límite se deja recto, debe
abrirse una ventana que permita la libre expansión de la
pared abdominal. Esta ventana se abre 24 a 48 horas
después, cuando el yeso haya adquirido dureza.

Bota larga (Figura 1-f)

Incluye todo el miembro inferior, que abarca por arriba desde
el pliegue inguinal, región troncantereana y, por
detrás a nivel del pliegue glúteo. Termina en su
extremo distal incluyendo todo el pie; su límite inferior,
en la cara dorsal del pie, llega hasta la raíz de los
dedos y por cara plantar hasta 1 a 2 cm más allá de
la punta de los dedos (Figura 1-f).

Rodilla en discreta flexión, muy bien modelado por
sobre los cóndilos femorales, en torno a la
rótula, bajo los macizos de los platillos tibiales,
tuberosidad anterior de la tibia, maleolos peroneo y tibial,
marcando cuidadosamente los surcos pre, retro e inframaleolares.
Igual cuidado debe tenerse en el moldeado del arco plantar.

Técnica

El enfermo colocado en la mesa traumatológica, queda
con todo el miembro inferior en el aire, sostenido
en el soporta-pelvis y por un ayudante a nivel del pie.

En ciertos casos, se sostiene la angulación de la
rodilla, pasando un vendaje impregnado en vaselina sólida
que mantiene a modo de hamaca el hueco poplíteo. El
vendaje se retira apenas el yeso inicia el fragüe.

Zonas que deben ser almohadilladas:

Trocánter mayor, rodilla (rótula), tobillos
(maléolos) y talón.

Las vendas circulares se ponen con rapidez, y el modelaje debe
iniciarse de inmediato.

Es una técnica que requiere destreza y práctica.
Hay que cuidar simultáneamente el ángulo de la
rodilla, modelado de los cóndilos femorales,
rótula, tuberosidad de la tibia, maleolos, talón y
cuidar de la posición correcta del pie, y todo ello antes
que el yeso inicie el fragüe.