Ortopedia y traumatología (página 16)

Papel del clínico y rendimiento del
método

El rendimiento del clínico, en cuanto a definir el
diagnóstico, en general, es pobre. Muchas
veces no tiene otro alcance que señalar la sospecha de una
lesión ósea, sin que nada le permita aseverarla.
Pero su actuación adquiere toda su importancia si
consideramos que es él, precisamente, el consultado por el
enfermo; de este modo, del grado de conocimiento
del tema, de su experiencia, de su sentido clínico, de su
«astucia clínica» podríamos decirlo,
dependerá que el paciente sea encaminado hacia un
diagnóstico correcto, o se pierda definitivamente con uno
equivocado. Así, del clínico depende, en
definitiva, que la lesión sea o no diagnosticada.

De él se espera y ello es exigible, una anamnesis
completa y un examen físico correcto. Edad, tiempo de
evolución del proceso,
existencia de dolor, rapidez de crecimiento, signos
inflamatorios y antecedentes, son para él un aporte
valioso. Se agrega a ello el examen físico: presencia de
masa de aspecto tumoral, tamaño, consistencia,
ubicación, entre otros, perfeccionan su
impresión.

Ya en posesión de los datos referidos,
necesariamente el clínico no puede menos que haber
adquirido una adecuada impresión diagnóstica, que
debe ser confirmada. De allí nace que deba cumplir con una
nueva exigencia que es de su exclusiva responsabilidad: exigir buenas
radiografías.

De este modo, le corresponde una labor diagnóstica y
terapéutica, que se puede dividir en tres etapas
sucesivas:

Primera etapa

Ante un paciente que acuse en cualquier segmento
esquelético uno o varios de los siguientes signos:

·        Dolor
persistente referido a un segmento esquelético.

·       
Tumefacción o tumoración.

·       
Limitación funcional.

El médico clínico tiene la obligación de
exigir buenas radiografías del segmento óseo
comprometido. Si ellas demuestran una lesión ósea
de aspecto tumoral, el radiólogo debe hacer dos cosas:

·        Una
descripción objetiva, empleando un lenguaje
exacto, con el objeto de expresar en la mejor forma posible el
aspecto de la lesión.

·        Dar una
opinión fundamentada de la naturaleza
probable de la lesión.

Segunda etapa: obtener una biopsia suficiente en cantidad y
calidad

El clínico posee una información concreta respecto a la
existencia de la lesión, sus caracteres
macroscópicos como: ubicación, tamaño,
carácter osteolítico y
osteoblástico y compromiso de la cortical, entre otros.
Posee, además, la impresión que al radiólogo
le merece el aspecto de la lesión. Ahora, le corresponde
dar un segundo paso en el proceso de diagnóstico, que
consiste en obtener una biopsia en cantidad y calidad
suficiente, con el fin de proporcionar al patólogo
material adecuado para el diagnóstico definitivo. Es
obligación del clínico, no sólo detectar la
lesión y obtener la biopsia, sino también enviar la
biopsia en condiciones correctas y, además, saber
seleccionar al patólogo como versado y con experiencia en
el tema de los tumores óseos.

Tercer etapa: tratamiento

Ya en conocimiento de la existencia segura del tumor, de su
naturaleza biológica, etc., al clínico le
corresponde por último, adecuar el tratamiento
correcto.

Papel del radiólogo y valor general
del método

Dentro de este capítulo consideraremos como labor
diagnóstica del radiólogo, todos aquellos procedimientos
basados en la imagen del
proceso patológico: la tomografía axial computada,
la cintigrafía, ecotomografía y la resonancia
nuclear magnética, son procedimientos que en cierto modo
entran en el quehacer del radiólogo y que complementan el
procedimiento
principal: la radiografía.

El método radiológico proporciona imágenes
macroscópicas de la lesión con valiosos detalles de
su situación en el hueso, de su tamaño, de los
caracteres de sus bordes que representan la interacción del tumor sobre el hueso y
vice-versa; de la densidad de la
estructura
lesional; de la reacción de la cortical del hueso
comprometido, etc.

Esta imagen obtenida por radiografía simple,
radiografías computadas, resonancia nuclear
magnética y, accesoriamente por angiografías,
scanner
radionucleares, tienen un alto valor descriptivo y son
potencialmente diagnósticos. Pero esta capacidad
está limitada y, actualmente, ningún
radiólogo piensa que en tumores de los huesos haya
diagnósticos radiológicos seguros en todos
los casos en discusión, salvo contadas excepciones.

El fundamento de esta afirmación consiste en que, el
diagnóstico certero de un tumor óseo es
microscópico, por estudio de su histopatología.
Pero el patólogo no puede privarse de conocer las
informaciones macroscópicas que dan las imágenes,
las cuales, en muchos casos, pueden hacer que el patólogo
cambie el diagnóstico. Así lo demuestra H.L. Jaffe
en su obra fundamental (1958), y la experiencia del Registro Nacional
de Tumores Oseos de Chile (1959).

Completan las exigencias requeridas por el esfuerzo
diagnóstico la información del clínico, que
circunscribe el campo diagnóstico con datos referidos a
edad del paciente, duración de las molestias, su
carácter, hueso comprometido, etc.

En resumen, el diagnóstico de las lesiones tumorales
del esqueleto es histopatológico, más la
información completa del cuadro radiológico y
clínico. Es un estudio tridimensional, en el sentido que
el radiólogo con la mejor descripción de las
imágenes y el clínico con la más completa
acumulación de datos, son capaces de intercambiar
opiniones con el patólogo, buscando la definición
diagnóstica exacta. Esto no se consigue por el sólo
intercambio de informes
escritos: el mejor rendimiento es el que se obtiene con la
reunión personalizada, viva, interesada, ágil e
inteligente de los tres especialistas, dispuestos a que haya una
comprensión personal y
recíproca de los distintos puntos de vista que cada cual
posee del problema en estudio.

La mayor responsabilidad en el diagnóstico correcto de
los tumores esqueléticos recae en el patólogo,
debidamente informado por el cirujano y el radiólogo. Si
bien es cierto que ni aun el más afinado trabajo
«triangular» podrá evitar todos los errores,
no es menos cierto que el patólogo solitario, carente de
la información propia del clínico y del
radiólogo caerá en ellos con más frecuencia.
En cuanto al radiólogo, su método de examen
aislado, sin informe del
clínico, no puede hacer diagnósticos certeros, sino
en una baja proporción.

Estudio radiológico

Sobre la conducta del
radiólogo y el valor del método, deben hacerse
algunas precisiones.

En primer lugar, debe dejarse establecido que en
radiología no existen signos patognomónicos,
excepción hecha de la imagen radiológica de un
embarazo en
evolución. Esta afirmación es aún más
categórica cuando se trata de la patología tumoral
o pseudotumoral del esqueleto. De modo que el radiólogo,
por vasta que sea su experiencia y versación en el tema,
no está en modo alguno autorizado a emitir un
diagnóstico categórico de una determinada
lesión ósea por característica que ella sea.
Por ello es que resulta objetable e injusto que el clínico
exija del radiólogo un pronunciamiento diagnóstico
definitivo, que éste no puede ni debe dar. No debe verse
en ello ignorancia, falta de experiencia o de versación en
el tema. La información del radiólogo debe ser
juzgada en función
del verdadero valor y rendimiento del método.

La radiología adquiere su máximo valor cuando
cumple con dos objetivos, que
sí son legítimamente exigibles al
radiólogo.

Primer objetivo:
descriptivo

Al radiólogo le corresponde hacer una correcta
descripción de la lesión ósea, que debe ser
objetiva y completa y que cumple, esencialmente, los siguientes
datos semiológicos (Figuras 15 y 16):

Hueso comprometido

Pareciera ser que fuese una información obvia; sin
embargo, no siempre es así.No es infrecuente que el
clínico, después de haber realizado el estudio que
le compete, pueda no estar seguro que la
lesión sea propiamente del hueso. Un aumento del volumen fijo a
los planos profundos, aun de consistencia aumentada, puede
legítimamente hacer pensar que se trata de una
lesión propia del hueso. El examen radiográfico
indica que ello no es así y que la lesión es de
partes blandas. La miositis osificante, el condroma o
condrosarcoma de partes blandas son buenos ejemplos de ello.

Por el contrario, en lesiones que sugieren una lesión
de partes blandas, el examen radiográfico las indentifica
como propias del hueso, hecho no sospechado por el
clínico.

Región del hueso afectado

Corresponde a una información de fundamental
importancia. Así, es posible reconocer, para cada grupo tumoral
o pseudotumoral una acentuada predilección a aparecer
siempre en un determinado sitio que le es propio a esa familia tumoral.
Esta «obediencia» topográfica se cumple sin
excepción, en la mayoría de los casos.

Este hecho es tan específico que marca, junto con
la edad, los dos antecedentes más importantes y de mayor
seguridad en el
planteamiento diagnóstico de una lesión ósea
en estudio.

Lesiones óseas de ubicación
epifisiaria:

Tumor de células
gigantes.
Condroblastoma epifisiario.

Lesiones óseas de ubicación
metafisiaria:Osteosarcoma.

Osteocondroma.
Condroma.
Fibroma condromixoides.
Quiste óseo simple.
Quiste óseo aneurismático.
Defecto fibroso metafisiario.

Lesiones óseas de ubicación
diáfiso-metafisiarias:

Sarcoma de Ewing.
Linfoma primitivo del hueso.
Fibrosarcoma.
Histiocitoma fibroso maligno.
Sarcoma osteogénico yuxtacortical.

Lesiones óseas de ubicación
diafisiaria:

Metástasis.
Mieloma.

Situación de la lesión dentro del
hueso

Central, excéntrica; cortical,
subcortical,supracortical.

También se constituye en un dato semiológico
importante. Por ejemplo: de ubicación central
(metástasis, mieloma, condroma, condroblastoma
epifisiario); de ubicación excéntrica (tumor de
células gigantes, defecto fibroso metafisiario, fibromas);
de ubicación cortical (osteoma osteoide); de
ubicación supracortical (osteocondroma, sarcoma
osteogénico paraosal o yuxtacortical, sarcoma
osteogénico periostal).

Tamaño de la lesión

Es un dato importante para considerar la magnitud de la
posible exéresis de la lesión.

En caso de los sarcomas óseos permite inferir con
bastante acierto una relación entre tamaño y
posibilidad cierta de la existencia de metástasis.

La experiencia ha demostrado que sarcomas (osteosarcoma, por
ejemplo) de más de 3 a 4 cm. de diámetro,
necesariamente se encuentran complicados de diseminación
metastásica.

Caracter (osteolítico, osteoblástico o
mixto).

Al respecto, deben precisarse ciertos hechos. No corresponden
a conceptos sinónimos los términos de
«osteolítico» u
«osteoblástico» usados por el radiólogo
o el patólogo (Figura 17).

El radiólogo usa el término
«osteolítico» para señalar un segmento
óseo que muestra ausencia
de tejido calcificado u osificado, que se identifica como un
defecto en el tejido que conforma el hueso. Corresponde a una
información descriptiva macroscópica de la imagen
radiográfica.

En cambio, en la
información del patólogo, va señalada la
existencia o no de tejido óseo en cualquiera fase de su
evolución osteoblástica, esté ella en etapa
de calcificación u osificación o no haya llegado
todavía a ella.

Así por ejemplo, en una lesión que
radiográficamente es señalada como
osteolítica por el radiólogo, el patólogo
encuentra un activo proceso osteoblástico en etapa
aún no calcificada (osteoide) y así en su informe
la identifica como una lesión osteoblástica.

Ello explica la aparente contradicción en la
apreciación descriptiva de ambos especialistas.

Límites (constituye un dato semiológico del
más alto valor).

Es propio de una lesión benigna, el que el
límite que separa la lesión ósea del tejido
que lo circunda sea neto, preciso, que permita delimitar
claramente donde termina lo patológico y donde empieza lo
normal. Más relevante es aún este signo, cuando la
lesión está circunscrita por un margen
osteoesclerótico, en que la delimitación es
aún mucho más precisa.

La indefinición del límite entre ambas
áreas se interpreta como que la lesión es
infiltrante y, en general, es propia de una patología
maligna.

Sin embargo, hay que señalar que ni uno ni otro de
ambos signos tienen un valor absoluto. Hay lesiones
biológicamente benignas, que son infiltrantes (tumor de
células gigantes, por ejemplo) y al revés, otras,
bien delimitadas, son malignas.

Algunos sarcomas osteogénicos, fibrosarcomas o
condrosarcomas, son buenos ejemplos de lo expresado.

Aspecto de la cortical (puede estar intacta, adelgazada o
destruida, como se aprecia en la figura 18).

Es importante comprobar que está adelgazada. Significa
que en ella se está desarrollando un proceso
biológicamente activo. En general, se trata de una
actividad tumoral (fibromas, condromas) poco agresiva. Si la
cortical está rota, hay que distinguir si el proceso se
debe a una acción
osteolítica propia de la lesión (tumor de
células gigantes, sarcomas, etc.), o bien es el resultado
de una fractura por disminución de la resistencia
ósea (condroma de la falange).

Con frecuencia se encuentra que el hueso toma un aspecto como
«insuflado». Ello no significa que la lesión
tenga la propiedad de
insuflar el hueso; significa que hay acción
osteolítica subcortical, que es compensada progresivamente
por una acción osteoblástica periostal. Tal como el
caso de condromas, fibromas, quistes óseos. Ello, casi
siempre, corresponde a lesiones benignas.

Reacción periostal

Puede presentarse bajo diferentes formas
radiográficas:

·       Espículas
finas de hueso debidamente calcificado: signo del cepillo. Si
llega a comprometer todo el perímetro del hueso, da la
imagen de «sol radiante». Es muy propio en el
osteosarcoma.

·       Delgadas
láminas calcificadas paralelas a la superficie
perióstica en la zona tumoral. Es el signo de las
«telas de cebolla» y muy propia del sarcoma de Ewing
o del histiocitoma fibroso maligno.

·       Signo o
Triángulo de Codman: se observa en los límites
extremos del tumor y corresponde al levantamiento del
periósteo, por el tumor subyacente; calcifica y muestra
una típica imagen triangular sobre la superficie
ósea a nivel de los límites extremos del tumor. Es
muy propio del osteosarcoma (Figura 19).

Ninguno de los signos descritos tienen un valor
patognomónico; no corresponden sino que al estímulo
del periósteo provocado por un agente
biológicamente muy activo. También se observan en
las osteomielitis. Pero de todos modos, constituyen signos
inquietantes.

Compromiso de partes blandas

Significa la ruptura de la cortical y la progresión e
infiltración de la masa tumoral fuera del hueso.
Corresponde a un signo funesto, pues revela una lesión
agresiva, generalmente maligna, y sobre todo revela que hay ya
masa tumoral infiltrando partes blandas, lo cual tiene un
significado pronóstico malo, limitando o impidiendo la
posibilidad de resecciones óseas con conservación
del miembro.

La existencia de calcificaciones en medio de este tejido
peritumoral revela que el proceso es osteoblástico o
condroblástico, propio del sarcoma respectivo.

Contenido

Puede ocurrir que dentro de la lesión haya tejidos que
radiológicamente presentan diferentes aspectos:

·       Vacío de
contenido de partes blandas (quiste óseo simple).

·       Contenido de
tejidos blandos (tumor de células gigantes).

·       Corpúsculo
o masas de tejidos parcialmente calcificadas (condromas,
condroblastoma epifisiario).

·       Fino
trabéculo calcificado, que le dan a la imagen un aspecto
que los radiólogos describen como en «pompas de
jabón» multicarneral, o en «panal de
abejas».

Es propio de quistes óseos simples o
aneurismáticos, defecto fibroso metafisiario, etc.

Ya cumplido con este primer objetivo descriptivo, le
corresponde al radiólogo cumplir con un segundo
objetivo:

Segundo objetivo

Expresar definitivamente su impresión sobre los
siguientes puntos:

·        Caracteres
radiológicos sugerentes de benignidad o malignidad.

·        Grado de
agresividad local.

·        Aparente
velocidad de
crecimiento de la lesión, sobre todo si hay posibilidad de
radiografía previa.

Por último, forman parte del examen radiológico
inicial dos iniciativas propias del radiólogo:

·        Examen
radiográfico de tórax, buscando posibles
imágenes que sugieran procesos
tumorales primitivos (cáncer del pulmón) o
secundarios (metástasis).

·        Examen
radiográfico de otros segmentos esqueléticos,
propio de patología poliostóticas: mieloma,
displasia fibrosa del hueso, osteocondromatosis o
condromatosis.

Con estos antecedentes, el radiólogo se encuentra en
condiciones de informar, a modo de sugerencia, pero con un
razonable margen de seguridad, si la lesión es
ósea, si es tumoral, pseudotumoral y, sobre todo, si
presenta caracteres propios de una lesión benigna o
maligna.

Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor
benigno

·       
Lesión bien delimitada.

·        No es
infiltrante.

·        Respeta la
cortical.

·        En general,
respeta la forma del hueso.

·        No hay
reacción perióstica o ella es muy discreta.

·        Crecimiento
lento.

Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor
maligno

·       
Lesión mal delimitada.

·       
Infiltrante.

·        Rompe
cortical.

·        Invade e
infiltra las partes blandas peri-lesionales.

·        Deforma el
segmento óseo.

·       
Reacción periostal, generalmente intensa.

·       
Lesión con carácter osteolítico u
osteoblástico o ambos a la vez.

·        Crecimiento
rápido.

Los caracteres descritos tienen un alto valor de probabilidad
de corresponde a una lesión benigna o maligna,
según sea el caso. Se estima que un radiólogo con
una razonable experiencia en el tema, acierta con su
impresión diagnóstica en un 80% de los casos en
estudio.

Otros procedimientos radiográficos
especiales

Nuevos exámenes por imagen complementan la
información entregada por la radiografía.

Todos ellos son inespecíficos, pero enriquecen el
conocimiento dado por la radiología con nuevos datos que
la radiografía simple no es capaz de dar. Así, por
ejemplo, la tomografía axial computada, informa de la
existencia de lesiones que, por su pequeño tamaño,
no logran dar imagen radiográfica. Además, es capaz
de precisar con extraordinaria exactitud, la posición y la
extensión al dar una imagen tridimensional de la
lesión. La cintigrafía ósea o pulmonar, en
el caso de patología poliostótica (mieloma,
displasia fibrosa, metástasis óseas), nos da una
información exacta de la extensión del compromiso
esquelético. La resonancia nuclear magnética, por
otro lado, además de informar sobre ubicación,
señala el posible compromiso de partes blandas
(periósteo, músculos, etc.) y extensión dentro
del mismo hueso comprometido.

Informaciones como las expresadas no sólo perfeccionan
el diagnóstico dado por la radiografía; adquieren
todo su valor cuando se considera la posibilidad de emplear
técnicas terapéuticas que se
sustentan en la identificación exacta de la lesión,
de su verdadera magnitud y extensión en las partes blandas
y dentro del hueso comprometido. Pero el examen de más
elevado rendimiento sigue siendo la radiografía
técnicamente perfecta e interpretada por un
radiólogo de experiencia en el tema, sagaz y bien
informado de los antecedentes clínicos del caso en
estudio.

Constituye un error de procedimiento iniciar el estudio de una
lesión ósea por los exámenes antes citados;
ellos sólo poseen un valor muy útil, pero siempre
complementarios a la radiografía.

Cintigrafía ósea

Con la adquisición de radiofármacos captados por
el tejido óseo, se crea una nueva capacidad
diagnóstica de valor extraordinario. Después de una
amplia búsqueda, se llega actualmente al uso del tecnesio
99 m, marcado con polifosfato y luego el tecnesio 99 m, marcado
con difosfonato.

Con una notoria afinidad por el tejido óseo, marca con
un exceso de captación todos aquellos procesos
biológicamente activos, en que
existe una adecuada vascularización. Pero, precisamente es
este mismo hecho, el que marca su inespecificidad. Así,
cualquiera sea el proceso óseo en que haya hiperactividad
biológica, sea ella normal o patológica con
hipervascularización, será marcado como positivo
por el radiofármaco.

Puntos de crecimiento metafisiarios en niños y
adolescentes,
focos de fractura, osteomielitis y tumores benignos o malignos,
entre otros, son buenos ejemplos para ilustrar este hecho.

Concretamente, en el estudio de los tumores óseos,
tienen importancia en la
investigación de dos hechos:

·        Detectar
focos esqueléticos o viscerales (pulmonares)
biológicamente hiperactivos.

·        Como su
capacidad de detección es muy fina e inquisitiva, logra
revelar focos hiperactivos más pequeños que los que
la radiografía es capaz de detectar.

La información positiva de otros focos
esqueléticos o pulmonares radioactivos es
inespecífica, pero si se la relaciona con el cuadro
clínico en estudio, la sugerencia que se trate de la
existencia de metástasis o de mieloma es muy fuerte.

En tumores de partes blandas, la cintigrafía ofrece una
gran utilidad. Casi
todos los tumores, sean benignos o malignos, son intensos
captadores. En opinión de algunos, para definir la
relación de un tumor de partes blandas con un hueso
adyacente, la cintigrafía es superior en rendimiento a la
imagen obtenida por la tomografía axial computada.

Tomografía axial computada

Corresponde a un procedimiento relativamente nuevo y que
está brindando informaciones útiles.

Proporciona una completa información sobre la
extensión intra ósea y extra-ósea de la
lesión. Dentro del hueso, el tumor tiene una imagen densa
por reemplazo de la médula ósea, cuyos valores de
atenuación de -40 a -80 H quedan reemplazados por valores
altos. También la tomografía axial computada
informa con seguridad la erosión o
destrucción completa de la cortical y, con menor
seguridad, la extensión del tumor hacia las partes
blandas.

Otras informaciones útiles para el diagnóstico
de tumores óseos son la densidad de la imagen, la
mineralización, el enriquecimiento del contraste, que
indica el grado de vascularización, así como la
existencia de niveles líquidos, como suele ocurrir en
quistes óseos aneurismáticos o tumores muy
vascularizados.

Resonancia nuclear magnética

Es un procedimiento altamente complejo, de sofisticada
técnica, que ofrece información extraordinariamente
completa, por lo cual ha resultado ser de importancia notable
para el examen del hueso comprometido, así como de las
partes blandas, cuyas distintas calidades o clases pueden ser
reconocidas por el cambio de las secuencias de pulso determinados
por tejidos musculares, conjuntivo, adiposo, nervios, vasos,
tejido linfático, etc.

La resonancia magnética tiene, así, una
delimitación sobresaliente tanto del tumor intra y extra,
como de la masa inflamatoria perilesional. Las calcificaciones,
el tejido fibroso y el hueso compacto, no son registrados por la
resonancia magnética, pero la tomografía axial
computada la sustituye con éxito.
Tampoco las imágenes pulmonares en busca de
metástasis pequeñas tienen la adecuada alta
resolución con la resonancia nuclear magnética y,
nuevamente, la tomografía axial computada la complementa
con éxito.

Estos dos nuevos procedimientos semiológicos, sea por
su precisión y confiabilidad, resultan fundamentales
cuando se propone planificar un tratamiento de resección
de masa tumoral, con sustitución ósea (injerto o
prótesis), con
conservación del miembro.

Angiografía

Ha fallado a la esperanza inicial de que podría
reconocer con la alta seguridad lesiones malignas y benignas. La
angiografía puede ser útil para determinar el
compromiso de vasos mayores por el crecimiento del tumor en
partes blandas, sobre todo si hay proyectos de
cirugía ortopédica o conservadora de la
extremidad.

Muy útil es el aporte al diagnóstico ofrecido
por los procedimientos señalados, pero debe ser aceptado
como un hecho irrebatible que la radiografía simple,
técnicamente correcta, interpretada por un
radiólogo conocedor del tema, en posesión de la
información adecuada del clínico, continúa
siendo el método del más alto rendimiento
diagnóstico. Los otros procedimientos por imágenes
descritos, con frecuencia sólo agregan datos
útiles, pero siempre complementarios al examen
radiológico simple, con el cual siempre deberá
iniciarse el estudio de la lesión esquelética.

Sin intentar negarle al clínico su autoridad para
solicitar estos nuevos exámenes, siempre hemos sugerido la
conveniencia de consultar previamente con el radiólogo
sobre la utilidad real de ellos, en el sentido de aportar nuevos
datos verdaderamente útiles o importantes. Consideramos
como buena y prudente medida establecer esta consulta. Es muy
probable que puedan ser muchos los exámenes, todos ellos
costosos y complejos, que de este modo pudieran ser evitados sin
desmedro de la perfección diagnóstica del caso en
estudio.

Ahora, con la información clínica y
radiográfica completa, el clínico ha enriquecido en
forma importante el
conocimiento de la lesión en estudio. Pero aún
no ha logrado poseer la información segura referente al
diagnóstico que lo autoriza para plantear un
pronóstico y un tratamiento.

Le corresponde, en este momento, dar un nuevo paso en la labor
diagnóstica: obtener una biopsia en cantidad y calidad
suficiente y ponerla a disposición de un patólogo
experimentado en el tema.

Características mas frecuentes de los tumores
óseos y lesiones pseudotumorales habituales

Tumores óseos

Lesiones pseudotumorales

Papel del patólogo y valor general del
método

Es necesario dejar establecidos dos hechos, inherentes al
quehacer del patólogo en el proceso de
diagnóstico.

Es importante que el patólogo esté
verdaderamente interesado en los problemas de
patología ósea que, aunque puedan resultar de
interpretación difícil, estudiados
con interés,
dedicación y reflexión, no ofrecen mayores
dificultades que otros exámenes de la especialidad.

En casi todas partes el estudio del esqueleto ha sido
postergado, desdeñado o temido. Cuadros de
patología ósea de gran frecuencia e importancia han
sido pasmosamente menospreciados. Basta citar que
fenómenos tan comunes como la pseudoartrosis, la
formación normal del callo de consolidación, la
identificación de tumores o lesiones que los simulan,
suelen ser desconocidos para los patólogos y su estudio
sistematizado se remonta a no más de 30 ó 40
años.

En segundo lugar, se da por supuesto que el patólogo es
un especialista versado en patología ósea. Se le
exige que sus conocimientos se encuentren actualizados en forma
permanente y que, en virtud de ello, su experiencia le permita
abordar con razonable seguridad sus planteamientos
diagnósticos.

Es una deseable cualidad que un patólogo, sobre todo si
su quehacer se relaciona con la patología ósea,
sepa reconocer, cuando su conocimiento del tema no le permita
emitir un juicio seguro, que está dispuesto a solicitar la
cooperación de otros especialistas con mayor
experiencia.

Estas dos situaciones son una realidad frecuente en nuestro
medio y en ello se sustenta la advertencia al clínico de
seleccionar con cuidado el especialista al cual se le entrega la
responsabilidad del diagnóstico de una lesión
ósea.

Es frecuente que el patólogo no conozca por adelantado
la impresión clínica del caso, así como
tampoco los datos anamnésticos o relacionados con los
hallazgos de los exámenes. También es frecuente que
desconozca las imágenes radiográficas
correspondientes. La experiencia nos ha demostrado cuan
perniciosa puede llegar a ser esta conducta. Antecedentes como
edad, tiempo de evolución, velocidad de crecimiento de la
lesión, hueso del cual se obtuvo la muestra, existencia de
un traumatismo, tratamientos previos con corticoides o
radiaciones ionizantes y descripción del aspecto
macroscópico de la lesión encontrada en el acto
quirúrgico, entre otros, pueden ser trascendentes para la
interpretación histopatológica. Negarle al
patólogo estos antecedentes, así como la
información radiológica, es exponerlo a cometer
graves errores de interpretación. Consideramos como
legítima la actitud del
patólogo al negarse a dar una información
definitiva, si el clínico o el radiólogo le niegan
los datos correspondientes.

El patólogo posee, para el estudio del caso, solamente
el material que el cirujano le envía. Por ello es menester
recalcar la importancia que adquieren las condiciones que deben
cumplirse en la obtención de la muestra:

Biopsia quirúrgica

·        Debe
comprometer la zona lesionada. En tumores pequeños, es
posible que la muestra se obtenga en un sitio alejado de la
lesión.

·        Debe ser de
un tamaño adecuado. Muchos tumores poseen aspectos
distintos en diversos sitios de la misma lesión y una
muestra pequeña puede no incluir tejido representativo. De
todos es conocida la ocasional escasez de
osteoide o trabéculas óseas en algunos
osteosarcomas; la presencia de células gigantes obliga al
patólogo a extender su estudio en forma minuciosa a un
gran campo histológico, pues este elemento celular
también se encuentra en lesiones de muy diversa
naturaleza, tales como granuloma reparativo, quiste óseo
aneurismático, condroblastoma, etc. y sólo el
examen de una zona amplia de la lesión logra a veces
determinar el diagnóstico correcto. Estos son solamente
algunos ejemplos que ilustran este aspecto del problema.

·        La muestra
remitida debe ser todo lo generosa en cantidad que sea posible, y
debe ser elegida en las áreas mejor conservadas del tumor,
en zonas «vivas», donde el tejido tumoral muestra su
mejor expresión. Deben ser evitadas zonas
hemorrágicas, áreas involutivas de tipo hialino o
francamente necróticas, así como focos de aspecto
quístico, etc. El cirujano poco experto está
inclinado a interpretar estas zonas de aspecto
macroscópico tan anormales, como zonas
características; de ellas se suele tomar la muestra que
resulta no ser representativa de la lesión.

La experiencia nos ha demostrado como muy útil la
práctica de obtener una muestra que comprenda en un solo
block, tejido sano y tejido tumoral conjuntamente con el
área que se extiende entre ellos. El patólogo posee
así un amplio campo de estudio: tejido normal, tejido de
transición y tejido tumoral.

·        Con
frecuencia, al patólogo se le crea un problema cuando debe
examinar muestras de tejidos disgregados, destruidos, producto de la
técnica usada en su obtención. Ciertos tumores, al
ser extirpados con cucharilla, pierden su ordenación como
tejido, dificultándose o haciéndose poco posible su
identificación. Tal ocurre a veces con lesiones, como el
quiste óseo simple o aneurismático, tumor de
células gigantes, etc., pues los pequeños
fragmentos pueden no ser representativos y confundirse con otras
lesiones.

·        Un
frecuente motivo de fracaso en el diagnóstico lo
constituye la biopsia recibida con inadecuada fijación. La
experiencia del Registro es rica en ejemplos, al seguir
recibiendo muestras conservadas en agua, suero
fisiológico, éter o bencina. No es infrecuente que
sean enviadas muestras envueltas en algodón
o papel. ignorándose el hecho que la desecación
altera definitivamente toda la estructura histológica,
haciendo inútil el estudio del tejido.

De la misma manera, resulta improcedente el envío de
muestras en envases desproporcionadamente pequeños
(frascos de penicilina, por ejemplo). En ellos apenas puede caber
a presión el
material biópsico y no queda así espacio para el
líquido fijador. En estas condiciones el material llega en
estado de
descomposición. Como igualmente desaconsejable resulta el
envío de muestras en envases de papel plástico,
celofán o papeles encerados.

También se incurre en el descuido de enviar la muestra
en envases mal tapados, en los cuales se pierde el líquido
fijador. Es frecuente recibir biopsias sin nombre, o con un solo
apellido; a veces la letra es ilegible y en no pocas ocasiones el
nombre registrado en la solicitud de estudio no coincide con el
nombre consignado en la radiografía o en la historia adjunta.

En resumen, un sinnúmero de detalles amenazan con hacer
fracasar el trabajo
diagnóstico. Es una buena norma de procedimiento el que
sea el propio cirujano o su colaborador directo y responsable
quien se preocupe de esta etapa del manejo del caso. Estimamos
como poco recomendable delegar estos procedimientos a personal
subalterno, que no siempre posee convicción de lo
trascendente de estos detalles.

En resumen, la biopsia que se envía al patólogo
debe cumplir con una serie de requisitos; el que ellos se cumplan
es de responsabilidad exclusiva del cirujano y todo aconseja que,
en lo posible, no delegue esta función. El patólogo
está en su derecho al rechazar biopsias que, al no cumplir
con estas condiciones, lo exponen a graves errores de
identificación o de diagnóstico.

Concretamente, la biopsia debe cumplir con las siguientes
exigencias:

·        Debe ser
obtenida de la lesión en estudio.

·        Debe
incluir, idealmente, en un solo todo, tejido sano, tejido
patológico y el tejido que los intermedia.

·        Debe ser
tomada de una zona «viva», claramente tumoral.

·        Debe ser de
tamaño adecuado.

·        Deben
rechazarse zonas necróticas, quísticas o
hemorrágicas.

·        En lo
posible, debe obtenerse en forma de un trozo íntegro.
Evítese obtener muestras desintegradas.

·        Debe ser
fijada en solución de formalina de 10%, enviada en frascos
sellados y debidamente rotulados.

·        Debe
cuidarse que la cantidad de formalina sea correspondiente al
tamaño de la biopsia.

·        Debe ser
enviada a un patólogo con reconocida versación en
el tema.

·        Debe ser
enviada acompañada con una adecuada historia
clínica y el material radiográfico
correspondiente.

Biopsia contemporánea

Tiene a nuestro juicio, factores de riesgo en cuanto
a errores de interpretación que hacen extremadamente
peligrosa cualquier determinación terapéutica
basada en su información.

Si a pesar de todo, el cirujano insiste en obtener un
diagnóstico mediante la biopsia contemporánea, debe
considerar que la obligación de proveer al patólogo
de toda la información clínica y radiológica
es aún más estricta. Negarle esta
información, o entregarle datos insuficientes, es
colocarlo en el riesgo inminente de dar un diagnóstico
equivocado.

El procedimiento a que es sometido el material en estudio,
aún con el perfeccionamiento de las técnicas
más modernas, suele alterar la estructura del tejido,
haciendo peligroso afirmar, en tales condiciones, un
diagnóstico concluyente, al cual sigue de inmediato una
actitud terapéutica irreversible como puede ser una
amputación.

En nuestra experiencia y en nuestro medio quirúrgico,
creemos que deben ser pocos los especialistas que se
atreverían a tomar una determinación
terapéutica drástica y agresiva, irreversible,
sobre la base de información que lleva involucrados tantos
factores de riesgo diagnóstico.

Biopsias por punción

Es un procedimiento de diagnóstico que recién
está saliendo de la etapa de discusión entre los
especialistas, en cuanto se refiere a su verdadero
rendimiento.

Tiene especial indicación en lesiones ubicadas en
sitios de difícil acceso quirúrgico. Adquiere todo
su valor en lesiones vertebrales, de pelvis y sacro. Los extremos
superiores del húmero y fémur caen dentro de sus
indicaciones más empleadas.

Por otro lado, buenos resultados se obtienen también en
tumores extensos, de fácil acceso, de consistencia
homogénea, como focos metastásicos o mielomatosos,
en los cuales la biopsia quirúrgica puede representar
problemas de cicatrización o impedimento para la
realización de procedimientos radioterapéuticos
ulteriores.

La experiencia del Registro no ha sido siempre satisfactoria,
muy probablemente por una inadecuada experiencia en la
técnica de la obtención de las muestras.

Los resultados son altamente positivos si el procedimiento se
realiza bajo condiciones estrictas desde el punto de vista
técnico:

·        Buena
experiencia del médico.

·       
Instrumental especial para la obtención de la muestra.

·        Control
radioscópico bajo pantalla (tomografía axial
computada).

Es un error pensar que el procedimiento se reduce a puncionar
una lesión ósea, sin tomar en cuenta las estrictas
condiciones expresadas.

Tenemos la convicción que el perfeccionamiento
técnico, buenos controles radioscópicos y
radiográficos y la mayor experiencia del médico
determinarán la ampliación de su uso.

Así, el procedimiento se llegará a constituir en
una utilísima ayuda en el diagnóstico.

Ventajas de la biopsia por punción:

·        Anestesia
local, excepto en focos vertebrales o intrapélvicos.

·        Tecnología
sencilla.

·       
Procedimiento en general ambulatorio.

·        Permite
repetirlo si ello fuese necesario.

Desventajas de la biopsia por punción:

·        No siempre
permite un exacto control del sitio adecuado del cual se obtiene
la muestra. Especialmente ello ocurre en focos pequeños o
profundos.

·        Muestra
escasa.

·        Tejido
disgregado.

·        No permite
control visual de los caracteres macroscópicos del tumor
en estudio.

·        Requiere de
un instrumental específico y buen apoyo
radiográfico.

·        Exige un
patólogo con elevada experiencia en el tema y en la
técnica.

Resulta del todo aconsejable insistir en su práctica,
ya que es la única manera de perfeccionar la
técnica, aminorar los riesgos y
permitir a los patólogos mejorar sus rendimientos en el
diagnóstico.

Otros procedimientos de estudio
histopatológico

Algunos centros de anatomía
patológica están actualmente en condiciones de
ofrecer al médico tratante una mayor variedad de
procedimientos de diagnóstico.

Tienen capacidad para investigar determinados y más
específicos detalles morfológicos del tejido en
estudio y deben ser considerados como complementarios al
procedimiento básico con que se debe iniciar todo el
procedimiento diagnóstico histopatológico, cual es
la microscopía de luz.

Histoquímicos

Consisten en poner en evidencia ciertas sustancias presentes
en las células que constituyen la neoplasia o que son
formadas por ellas, tales como glicógeno, proteoglicanos,
grupos
aldehídicos, entre otros, mediante el uso de reactivos
químicos.

Inmunohistoquímicos

(Inmunocitoquímicos): demuestran la existencia de
estructuras
celulares más finas, propias de la membrana o del
citoesqueleto, y que son específicas para cada estirpe
celular. Se basan en la reacción antígeno-anticuerpo. Los depósitos
se ubican en sitios exclusivos y poseen una notable
especificidad: prosustancias, proestructuras, uniones
intercelulares, etc. Cuando esta reacción se evidencia
mediante el agregado de sustancias fluorescentes, se habla de
inmufluorescencia.

Citometría de flujo

Se basa en la mayor cantidad de ácido
desoxirribonucleico (ADN) que poseen
las células neoplásicas por ser éstas
frecuentemente poliploides. Un sistema
óptico lee la mayor o menor fluorescencia emitida por el
ADN previamente marcado y un sistema computacional transforma la
información en un histograma que muestra el número
de células medidas y la distribución según la cantidad de
ADN. Con esta información se podría medir el grado
de malignidad de un tumor y, as,í predecir su conducta
biológica.

Microscopía electrónica

Esta metodología requiere de una infraestructura
relativamente compleja y no está todavía al alcance
de todos. Es capaz de mostrar estructuras sub ópticas y
lograr aumentos útiles muy notables.

Estas técnicas no son excluyentes. Su uso inteligente
puede ayudar en forma decisiva en el logro del diagnóstico
final. Ya que sobre el patólogo recae esta
responsabilidad, parece adecuado que sea él quién
decida las herramientas a
usar con ese fin. A veces el cirujano pide que se efectúe
una cierta técnica, sin saber previamente si será o
no útil; con frecuencia la técnica solicitada no es
la adecuada para resolver el eventual problema.

En general estas metodologías especiales tienen poca
aplicación en el diagnóstico de tumores
óseos. Por otra parte, en el diagnóstico de los
«tumores de células redondas» del hueso es
frecuente usar varias de ellas.

Considerando el valor complementario que ellos poseen en el
diagnóstico final, la extrema especificidad de su estudio
que sólo investiga hechos muy puntuales, su gran
complejidad y costo de cada
procedimiento, es legítimo considerar que el
clínico los debiera solicitar sólo cuando, por su
acabado conocimiento y experiencia en el tema, considere
razonable y bien fundamentada la realización del examen
solicitado.

Ninguno de ellos debe ser considerado como examen de rutina y,
sin desconocer la autoridad del médico que decide
solicitarlo, estimamos que es de buen criterio clínico,
consultar con el patólogo la procedencia de la solicitud
respectiva, poniendo en su conocimiento la naturaleza del caso y
el aspecto específico que se desea estudiar.

Empleando con buen criterio el procedimiento señalado,
es posible que sean muchos los exámenes que se puedan
evitar con la consiguiente economía de tiempo, trabajo y dinero, sin
menoscabo de la excelencia diagnóstica.

Con todos los procedimiento descritos, el patólogo ha
establecido la naturaleza de la lesión, su tipo
histológico, la benignidad o malignidad.

En determinados casos, su información requiere
extenderse a informar sobre la extensión de la
lesión, grado de infiltración de las partes blandas
vecinas o si en los límites de la resección de la
masa tumoral existe tejido tumoral. Estos son datos fundamentales
que pueden influir en forma determinante en la decisión
terapéutica, sobre todo si se contempla la posibilidad de
realizar resecciones tumorales en block, seguidas de reemplazos
con injertos óseos o prótesis.

Cuando resulta ser procedente, le cabe la tarea de informar
sobre la respuesta al tratamiento radio o
quimioterapéutico, cuando el cirujano obtiene nuevas
biopsias de control de efectividad en la terapia realizada.

Resumen del procedimiento diagnóstico

La labor diagnóstica (que empezó con el
clínico en su primer contacto con el enfermo,
siguió con el radiólogo y terminó con el
patólogo), ha dado como resultado un diagnóstico
con un razonable índice de seguridad. Así, el
diagnóstico debiera resultar a los médicos como
mucho más sencillo y asequible de lo que habitualmente se
cree.

Dominando algunos conocimientos básicos de
patología general de este tipo de lesiones, conociendo
algunos principios
elementales de semiología, con una observación más inquisitiva,
provista de un cierto grado de «astucia»
clínica, el médico aún no especialista
debiera estar en condiciones de plantear un diagnóstico
con un buen margen de exactitud, suficiente como para cumplir con
el objetivo propio de su labor.

El resto del proceso, probablemente la obtención de la
biopsia y, desde luego la interpretación
histológica, quedan en manos del especialista.

Hasta este momento la responsabilidad del médico
general es indisimulable e inexcusable, porque los conocimientos
requeridos y suficientes para llegar a esta etapa deben ser
considerados como propios y obligatorios para todo médico,
aún cuando no sea un especialista en este tipo de
patología. La labor del clínico, en la
mayoría de los casos, es conocida como de bajo rendimiento
diagnóstico, pero su trascendencia se realza si
consideramos que es él, justamente, quién recibe la
primera consulta del enfermo. Ello lo coloca en una
situación de elevada responsabilidad, ya que de su
conocimiento del tema, de su investigación acuciosa, dependerá
que el enfermo sea puesto en la senda correcta que
determinará con un diagnóstico exacto. Si el
clínico no logra captar la realidad de su enfermo,
éste perderá definitivamente la única
oportunidad de poder llegar
al diagnóstico y, por consiguiente, al tratamiento.

El radiólogo, por su parte, le permite al
clínico un avance trascendente ya que le confirma la
existencia de la lesión y le ofrece una descripción
completa y lo orienta respecto a los caracteres biológicos
(benignidad o malignidad de la lesión). Con esta base
objetiva, el clínico puede sentirse, recién ahora,
autorizado a dar el siguiente paso: obtener la biopsia.

Finalmente, el patólogo, asumiendo la máxima
responsabilidad en este trabajo conjunto, informa al
clínico sobre la naturaleza de la lesión, su
carácter biológico y su exacta
identificación.

Al clínico, ahora, le corresponde dar el último
paso en el manejo de su enfermo, cual es, disponer el
procedimiento terapéutico adecuado.

Si se analiza el procedimiento diagnóstico, se repara
enseguida en que, cada una de las tres opiniones, no han sido
emitidas en forma independiente. El clínico ha consignado
su opinión después de haber valorado sus propios
hallazgos, en función de la radiología y
posteriormente de la biopsia. A su vez, el radiólogo ha
hecho lo propio en relación a la valorización del
clínico y del patólogo, y por último
éste, se ha formado un criterio en conexión con las
opiniones del clínico y el radiólogo. De este modo,
y como resultado de este esfuerzo mancomunado, solidario y
simultáneo, ha surgido el diagnóstico final.

La prescindencia de cualquiera de estas tres opiniones, rompe
el esquema de trabajo diagnóstico. Este se entorpece,
surgen dificultades de interpretación, confusión y
la posibilidad de error se hace manifiesta.

PRONÓSTICO

Como principio básico, debe estimarse que el
pronóstico de cualquier neoplasia ósea es malo
desde el primer momento en que se diagnostica, y las razones son
muy evidentes:

• El tumor no desaparece en forma espontánea.
• La tendencia general es hacia un crecimiento
  inexorable.
• En relación a su capacidad de crecer, las
  complicaciones propias o debidas a su ubicación, van en
  progresivo aumento.
• Resulta incierta la identificación del
  carácter biológico del tumor. No existe
  ningún parámetro clínico ni
  radiológico que autorice su identificación.
• En aquellos casos en los cuales todo podría asegurar
  que se trata de una lesión benigna, la posibilidad que
  se transforme en un sarcoma debe ser considerada.
• Para su tratamiento integral, deben ser usados recursos
  agresivos: cirugía, radioterapia, hormonoterapia,
  quimioterapia, solos o combinados.

A todo ello, debe agregarse una larga serie de factores que
pueden agravar en forma extraordinaria este pronóstico
basal, que ya de por sí es malo.

Circunstancias que agravan el pronóstico de los
tumores óseos

·       
Carácter biológico: de agresividad (tumor de
células gigantes, condroblastoma benigno) o de
malignidad.

·       
Tamaño: que haga difícil, riesgoso o
impracticable su exéresis.

·       
Ubicación: tumores ubicados en regiones de
difícil o peligroso acceso, por benignos que ellos sean,
se constituyen en casos clínicos de difícil
resolución.
Osteocondromas intrapelvianos o de las vértebras, tumores
de células gigantes de los huesos ilíacos, son
buenos ejemplos.

·       
Compromiso de órganos vecinos: como troncos
nerviosos, vasos sanguíneos, pleura, etc.

·        Ruptura
de los límites del hueso: con infiltración e
invasión de partes blandas vecinas (músculos,
pleura, etc.) que hacen impracticable su exéresis.

·       
Existencia de metástasis.

Así, el listado de hechos agravantes es formidable. El
que en casi todos los casos existan uno, varios o muchos de
ellos, obliga a un estudio muy minucioso y completo del cuadro
clínico, considerando todos los factores expresados, antes
de definir un pronóstico, de proponer y practicar un
tratamiento.

W.F. Enneking ha propuesto una clasificación de los
tumores óseos tomando como punto de vista los factores
determinantes del pronóstico y que se identifican
exactamente con aquellos que ya hemos considerado.

Divide a los tumores óseos en dos estados:

·        Estado
1-2-3: que corresponden a aquéllos
histológicamente considerados como benignos y les asigna
la identificación de: Go.

·        Estado
I-II-III: corresponden a aquéllos considerados
histológicamente como malignos: G1-G2-G3.

Desarrollo de la clasificación

Resumen de la clasificación

Como cualquier clínico lo deberá comprender, la
Clasificación de Enneking no tiene otro valor que el de
orientar en los tres factores aludidos: carácter
biológico, sitio dentro del hueso o de su compartimento y
existencia o no de metástasis. Deja fuera un
sinnúmero de otros factores, igualmente importantes, que
también deben ser adicionados y considerados ante la
decisión pronóstica y terapéutica.

Es tal la complejidad de circunstancias y situaciones
implícitas en el caso particular que plantea cualquier
tumor óseo, que es vano intentar encasillar la
problemática en una clasificación que intenta
contemplarlos todos. El problema sólo se resuelve con el
estudio del paciente por parte de un médico que
actúe con inteligencia,
realismo y
buen criterio clínico.

TRATAMIENTO

Ya en posesión de un diagnóstico seguro, al
clínico, le cabe la última acción como
médico, cual es, adecuar a su enfermo el tratamiento
correcto.

En el momento actual, posee once procedimientos para el
tratamiento de los tumores óseos.

• Biopsia y control.
• Curetaje seguido o no de relleno con injerto
  óseo.
• Extirpación del tumor.
• Resección simple.
• Resección total del segmento comprometido
  (epifisectomía o diafisectomía).
• Amputación o desarticulación.
• Radiación ionizante.
• Quimioterapia.
• Radioterapia.
• Neurocirugía.
• Cirugía paliativa.

Factores determinantes en la elección del
procedimiento terapéutico

No siempre resulta fácil para el médico tratante
determinar la modalidad terapéutica, si consideramos la
enorme cantidad de factores que deben tomarse en cuenta y que
influyen en la determinación:

·        Naturaleza
del tumor.

·       
Extensión.

·        Compromiso
de partes blandas.

·       
Tamaño.

·       
Ubicación.

·        Riesgo
quirúrgico.

·       
Expectativas de vida.

·        Estado
general.

·        Edad.

·       
Disposición anímica del paciente o sus familiares
para aceptar terapéuticas agresivas o mutilantes.

·       
Situación económica.

·       
Perspectivas laborales.

Estas son sólo algunas de las consideraciones que el
médico deberá, obligadamente, tomar en cuenta antes
de decidirse por un tratamiento determinado.

Indicaciones generales en el tratamiento de los tumores
óseos

Sólo biopsia y control

Corresponde a una situación excepcional, reservada para
lesiones pequeñas y probablemente benignas, como por
ejemplo, pequeños osteomas, fibromas que generalmente son
erradicados junto con el material destinado a la biopsia. Pudiera
ocurrir que el mismo procedimiento tuviera que seguirse
obligadamente en grandes tumores, cuya extirpación sea
imposible por su ubicación (tumores intrapélvicos,
vertebrales, cráneofaciales) o por su gran tamaño,
que los hace inextirpables.

Curetaje

Tumores benignos, pequeños, que no han destruido la
estructura arquitectónica ni mecánica del hueso, como por ejemplo,
condromas, fibromas, fibroma condromixoide, pequeños
tumores de células gigantes intraóseos.

Extirpación del tumor

Tumores exostósicos (osteocondromas), bien delimitados.
Basta con la sección a nivel del pedículo o base de
inserción que lo une al cuerpo del hueso.

Resección simple

Se elimina el foco tumoral con un amplio margen de tejido
óseo sano, como por ejemplo, osteoma osteoide,
pequeños fibromas.

Diafisectomía o epifisectomía

Corresponde a la extirpación amplia de todo el segmento
óseo que contiene el tumor. La enorme masa ósea
sustraída, se sustituye con auto-injerto (Op. de Juvara),
con injerto óseo de banco o con
prótesis. Las indicaciones son las siguientes:

·        Tumores
óseos benignos, de gran magnitud, con amplia
destrucción del hueso, con cortical indemne y sin
compromiso de partes blandas, como por ejemplo, tumor de
células gigantes, condroblastomas epifisiarios, condromas
diafisiarios.

·        Sarcomas de
baja malignidad, intraóseos, con cortical intacta, muy
bien delimitados, sin crompromiso de partes blandas, como por
ejemplo, condrosarcoma epifisiario central, algunas formas de
fibrosarcomas de baja malignidad, osteosarcomas yuxtacorticales,
«adamantinoma» de los huesos largos.

Debe considerarse que los casos de sarcomas que reúnan
estas condiciones y que garanticen el éxito de este tipo
de intervenciones, son muy raros, por lo que las indicaciones son
excepcionales; por lo tanto las expectativas de éxito
deben ser formuladas con extrema cautela y prudencia.

El cirujano enfrentado a situaciones con estos caracteres,
debe proponer terapéuticas de este tipo en forma muy
cuidadosa, con espíritu realista y después de un
estudio del caso extraordinariamente exhaustivo.

Por salvar la articulación propone el curetaje del
tumor seguido de un relleno óseo; por salvar el miembro
realiza una epifisectomía, seguida de injerto óseo
o de una prótesis articulada.

El espíritu con que procede es loable, pero el
procedimiento usado, con frecuencia, es incorrecto.

No es infrecuente que estos tratamientos conservadores,
aún en casos seleccionados, terminen con recidivas del
tumor o con diseminación metastásica.

Así, lo que pudo haberse resuelto perdiendo la
articulación, termina con una desarticulación; lo
que pudo haberse resuelto con una amputación, termina con
recidivas y metástasis.

Quizás nada de todo esto hubiese ocurrido si, desde el
principio, se hubiese escogido la amputación del
miembro.

Por estas consideraciones, la epifisectomía o
diafisectomía debieran ser pleanteadas como la
única y última tentativa de salvar el miembro. De
contemplarse la posibilidad razonable de usar otro procedimiento,
la resección ósea debe ser diferida o rechazada.
Los riesgos de fracaso son elevados: infección, rechazo de
los injertos o prótesis y recidivas. Por ello, el cirujano
debe tener el convencimiento que, si por cualquiera de estas
razones el curetaje o las resecciones fracasan, no queda otro
recurso que la amputación o desarticulación.

Debe considerarse que en la diseminación
metastásica que sigue a veces a estos procedimientos, la
acción quirúrgica, que es formidable, pueda haber
tenido una importante influencia.