Ortopedia y traumatología (página 12)

·        Enfermedades agregadas
(cirrosis, diabetes y
arterioesclerosis).

TRATAMIENTO

El tratamiento se basa en tres aspectos: médico,
fisioterápico, y quirúrgico.

El tratamiento médico está dirigido a manejar
factores generales, como modificar modalidades de trabajo,
modificar factores ambientales, corregir exceso de peso, reposo
físico y psíquico.

Es de gran utilidad el uso
de analgésicos y anti-inflamatorios, acompañados de
relajantes musculares o sedantes. Los corticoides pueden usarse
por vía oral por períodos cortos en casos de
crisis agudas
y son de gran utilidad usados por vía intra articular
(rodilla).

El uso de calor local
superficial (compresas calientes, bolsa de agua caliente
protegida por un paño, baños termales) y el calor
profundo (ultratermia, ultrasonido), son de gran eficacia. En los
períodos menos sintomáticos, los ejercicios
terapéuticos para aumentar la potencia muscular
son también de gran utilidad (por ej. ejercicios de
cuadriceps isométricos en rodillas artrósicas).

Tratamiento quirúrgico

Puede plantearse como tratamiento preventivo, paliativo o
resolutivo. Su indicación dependerá de la
ubicación de la artrosis, de su estado
evolutivo, de los factores determinantes corregibles, de la edad
del paciente, de la aceptación a la cirugía. Las
técnicas quirúrgicas más
utilizadas son las siguientes:

a.                 
Cirugías conservadoras, es decir, que conservan los
elementos anatómicos de la articulación. Se dividen
en:

1.     Las osteotomías correctoras
de ejes (genu varo o valgo acentuado de rodilla),
osteotomías de centraje (de cadera), osteotomías
valguizantes o varizantes, osteotomias para aumentar la
superficie articular de apoyo (osteotomía pelviana de
Chiari). En general están indicadas en pacientes
relativamente jóvenes y en artrosis iniciales o
moderadas.

2.     Las artrodesis: consiste en fijar
la articulación con lo cual la articulación queda
sin movimiento
pero indolora. Cada día se usan menos, por la existencia
de las artroplastías con prótesis.

3.     Los aseos articulares, de utilidad
en la rodilla, mediante la técnica
artroscópica.

4.     Otras técnicas como las
tenotomías, neurotomías y curetajes
óseos.

b.     La artroplastía o reemplazo
articular con endoprotesis: están especialmente indicadas
en pacientes sobre los 60 años de edad y en artrosis
avanzadas. Su indicación mayoritaria ha sido en cadera y
en menor proporción en rodilla.Su exacta indicación
debe ser muy bien evaluada con el paciente por los riesgos de
complicaciones generales y locales (infecciones, enfermedad
tromboembólica, luxaciones etc.), y la evolución a largo plazo (aflojamientos
protésicos)

ARTROSIS DE CADERA

SINONIMIA

Osteoartritis, artropatía degenerativa, osteoartrosis y
artrosis deformante, entre otros.

Es una de las ubicaciones más frecuentes de la
artrosis, y la más frecuente que requiere tratamiento
quirúrgico.

La artrosis es un proceso
degenerativo que se desarrolla en el cartílago hialino,
que disminuye de grosor por pérdida de la capacidad de
retener agua. El espacio articular aparece disminuido de altura a
la radiografía simple.

Cuando el cartílago cotiloídeo y de la cabeza
femoral van disminuyendo de altura, se va produciendo una
esclerosis subcondral, que representa una forma de reacciones del
hueso ante la falla del cartílago hialino.

ETIOPATOGENIA

A medida que la persona envejece,
la frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando. Pero no es
sólo la edad el factor que hace aparecer la artrosis,
también lo hace el uso y algunas patologías locales
y generales.

La cadera joven presenta un cartílago liso,
transparente, grueso y de color acerado.
Con el uso, este cartílago va disminuyendo de espesor, se
hace opaco, de menor elasticidad,
menos brillante y amarillento. En las superficies de carga se
hace menos liso.

Una observación más detenida descubre un
cartílago fibrilar, incluso con pequeños
desprendimientos de la superficie.

Sobre los 55 años se pueden observar ulceraciones y
erosiones que dejan al hueso subcondral sin su cubierta
cartilaginosa, sin que medie ninguna alteración
patológica conocida, sólo debido al uso
(envejecimiento articular).

La cadera recibe carga en compresión a nivel
superoexterna del cótilo y de la cabeza femoral. Es
aquí donde se observan con mayor frecuencia e intensidad
los cambios articulares. Se encuentra a este nivel mayor desgaste
del cótilo (zona horizontal), si se compara con la zona
vertical en que el desgaste es menos frecuente.

CLASIFICACIÓN

Desde el punto de vista etiopatogénico, la artrosis de
cadera se clasifica en primaria y secundaria.

Primaria

Llamada también esencial. En Chile es la más
frecuente. Hay otros países en que las causas secundarias
aventajan a las primarias.

La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento
articular. Esto es variable según los individuos. Se
atribuye al stress
fisiológico o carga normal. La artrosis se presenta
lentamente con el tiempo en
personas mayores de 65 años; pero hay que hacer notar que
un número importante de personas, de igual edad, no
presentan artrosis o no tienen síntomas propios de
ella.

Cuando una cadera se usa en exceso, es probable que la
artrosis aparezca más precozmente y con mayor
gravedad.

Secundarias

La artrosis, en este caso, se debe a factores locales de la
cadera misma o generales, sin enfermedad que afecte a otras
articulaciones o
al organismo en general.

Factores locales

·       
Luxación congénita de cadera. Una de las
causas que observamos con mayor frecuencia, es la secuela de
luxación congénita de cadera. Esta enfermedad,ya
sea porque no se diagnosticó, porque no se trató,
porque fue mal o insuficientemente tratada, deja una
luxación o una subluxación de cadera que facilita
la génesis de la artrosis.

La situación más frecuente es la
subluxación, en que la cabeza femoral está
insuficientemente cubierta por el cótilo, por lo que la
carga por unidad de superficie está aumentada. Esto lleva
a que precozmente se tenga dolor y rápidamente haya una
disminución de altura del cartílago articular en la
zona de carga. Esto se ve con relativa frecuencia en la cuarta
década de la vida y su tratamiento debe también ser
precoz, para evitar el daño
articular.

La luxación de la cadera produce artrosis cuando la
cabeza está apoyada por sobre la ceja cotiloídea o
en la superficie del ala iliaca. Si la luxación no es
apoyada, puede dar dolor, pero no artrosis.

Alteraciones estáticas de la cadera o rodilla, como
coxa valga o vara, genu valgo o varo, son también causa de
artrosis, ya que condiciona una distribución anormal de la carga.

·        Factores
traumáticos. Comprometen la superficie articular
acetabular o cefálica, llevan en forma muy acelerada a
artrosis, de modo que las fracturas o luxofracturas del
acetábulo y de la cabeza femoral no sólo son graves
en si mismas, sino también por las secuelas que puedan
dejar a futuro.

·        Factores
vasculares. Si bien lo más frecuente es que las
alteraciones vasculares produzcan necrosis aséptica de la
cabeza femoral, un número importante de situaciones en que
hay daño vascular (luxaciones, cirugía de fractura
del 1/3 superior del fémur) producen a futuro artrosis de
cadera. Típica es la Enfermedad de Perthes que es
producida por insuficiencia vascular que provoca primero una
deformidad de la cabeza femoral y luego una artrosis precoz.
Incluso, hay Perthes que pasaron inadvertidas en la infancia y se
diagnostican en la tercera o cuarta década de la vida por
la aparición de artrosis inicial.

·        Factores
infecciosos. Las artritis pueden dejar secuelas
mínimas o muy graves, dependiendo de la magnitud y del
tratamiento.

Cuando la lesión ha sido leve, tendremos seguramente la
aparición más precoz de artrosis, comparada con una
cadera normal.

La infección puede ser inespecífica,
habitualmente estafilocócica o específica,
habitualmente tuberculosa.

·        Otros
factores locales son la irradiación, embolía, epifisiolisis,
osteocondritis traumática o disecante. Son causas mucho
más raras.

Factores generales

·        La causa
general más frecuente es la artritis reumatoide, que
produce localmente un cuadro prácticamente igual que la
artrosis esencial o primaria, con la diferencia que en esta
enfermedad, existe compromiso también de otras
articulaciones.

·        Factores
metabólicos: se observa en la gota, ocronosis, diabetes,
hemofilia y afecciones del tracto intestinal. Sin embargo, estos
factores no son causa directa de artrosis, sino más bien
predisponente.

·        Insuficiencia
renal o transplantados renales. Estos factores se confunden
con el consumo
exagerado de esteroides, que producen daño articular en un
alto porcentaje.

·        Factores
constitucionales y hereditarios: se ha observado que hay familias
que tienen predisposición a la artrosis.

Especial relevancia tiene la artrosis primaria
idiopática familar, en que la artrosis compromete varias
articulaciones en forma simultánea y precoz (segunda y
tercera década de la vida).

·       
Raquitismo.

·        Enfermedad
de Paget.

·        Consumo de
corticoides en forma exagerada y prolongada. Se observa muy
frecuentemente en enfermedades del mesénquima.

Otra clasificación muy usada actualmente es la que se
basa en la localización de los fenómenos de
artrósicos en la cadera. Se hace observando la placa
radiográfica. Se describirá cuando se revise la
radiografía de la cadera artrósica.

SIGNOLOGÍA CLÍNICA DE LA ARTROSIS DE
CADERA

Dolor

El síntoma eje de la artrosis de cadera es el "Dolor",
que tiene caracteres comunes a cualquier artrosis y
características propias que hay que saber evaluar.

El dolor, en términos generales, es de actividad y
desaparece o disminuye con el reposo, pero tiene una variante que
es muy característica. El individuo que
está sentado y se pone de pie para iniciar la marcha,
está rígido, envarado y tiene dificultad para
iniciar la marcha por dolor leve. Una vez que haya dado los
primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden, con lo que el
paciente puede caminar casi normalmente. Cuando ya se ha caminado
una distancia variable para cada paciente, vuelve a aparecer
dolor, que desaparecerá o disminuirá luego con el
reposo.

El dolor se ubica más propiamente en la región
inguinal, pero también se puede sentir en el 1/3 superior
del muslo o irradiado a la rodilla.

Ocasionalmente el dolor se ubica sólo en la rodilla.
Hay que tenerlo presente, ya que en estos casos, en el examen
clínico la rodilla es absolutamente normal y se descubre
limitación de la movilidad de la cadera.

El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de
presión
atmosférica, el frío y la humedad.

Movilidad articular

El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al
iniciar la marcha, que cede con el movimiento, como si la cadera
"entrara en calor", venciendo la contractura muscular.

El paciente también puede referir dificultad para
cortarse las uñas de los pies, ponerse medias o
calcetines, entrar a la tina o ducha, subirse al autobus, poner
una pierna sobre la otra, hacerse aseo genital, tener relaciones
sexuales y subir o bajar escalas, etc. Pero mucha veces, si
no hay dolor, el paciente no se da cuenta de la limitación
de movimiento, sobre todo si éste es inicial.

Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la
limitación de la movilidad; primero se afecta la
rotación externa e interna, luego la abducción. La
flexión es lo último que se afecta. Casi nunca
desaparece.

La alteración de la movilidad lleva a posiciones
viciosas de la cadera, las más frecuentes son las actitudes en
flexoaducción y en rotación externa. Menos
frecuente es observar abducción o rotación
interna.

Cuando la actitud es en
flexoaducción se produce un acortamiento relativo de la
extremidad comprometida, ya que para mantener la posibilidad de
marcha, el paciente debe inclinar la pelvis levantándola
de ese lado, lo que da el acortamiento relativo. Si se pone la
pelvis horizontal (con las crestas iliacas a la misma altura), la
extremidad afectada quedará sobre la sana
cruzándola.

Cuando en vez de aducción se observa abducción
viciosa, se produce un alargamiento aparente de la extremidad,
pero esta situación es muy poco frecuente.

Otros síntomas y signos son
crujido articular, falta de fuerza,
inestabilidad subjetiva y disminución franca de la
capacidad de marcha, que se va incrementando a medida que avanza
el proceso artrósico.

Claudicación

Esta empieza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy
ostensible al aumentar el dolor, por la atrofia de la musculatura
abductora, especialmente el músculo glúteo medio y
el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en
flexoaducción de la cadera.

Cuando la artrosis es de instalación lenta y poco
dolorosa, los pacientes consultan tardíamente,
adaptándose a sus limitaciones de inmovilidad, dolor y
marcha claudicante. Muchas veces se atribuyen estos dolores a
"reumatismos", que ceden con anti-inflamatorios, superando las
dificultades físicas con el uso de bastón.

Si bien estos síntomas y signos son muy sugerentes de
artrosis de cadera, hay otras causas que los pueden presentar,
como la necrosis aséptica de cadera, especialmente si se
presenta en edades más tempranas (cuarta, quinta y sexta
década de la vida). Por esto es que la radiología
es fundamental para confirmar el diagnóstico y proponer el tratamiento.

En la artrosis, la radiografía simple sigue siendo el
examen más importante y útil. No es necesario en la
casi totalidad de los casos el uso de otros medios
radiográficos para el diagnóstico y el
tratamiento.

Ocasionalmente, cuando se plantea la posibilidad de realizar
una osteotomía del tercio superior del fémur es
necesario contar con tomografía axial computada, o
resonancia magnética, para ubicar el sitio más
afectado de la cadera.

Radiografía simple

El hecho más relevante es el compromiso del
cartílago articular, por lo tanto, también del
espacio articular. Se produce precozmente adelgazamiento del
cartílago, lo que lo hace diferente del espacio articular
de la cadera contralateral.

A medida que se avanza en el proceso degenerativo, van
apareciendo signos más evidentes de la artrosis, que
podemos dividir en tres grupos.

Alteración de la forma

La cabeza se deforma levemente, se alarga, se aplasta
ligeramente y sobresale del borde del cótilo, o se puede
profundizar en él. Empieza a aparecer osteofitos en los
bordes del cótilo y de la cabeza femoral.

Alteraciones de la estructura

Además de lo ya expresado en relación a la
disminución de altura del cartílago por
fenómenos degenerativos, que se traduce en estrechamiento
del espacio articular, se produce esclerosis subcondral, que en
la radiografía aparece como una línea nítida
más blanca (mayor densidad
ósea), en la zona de mayor presión y zonas
hipodensas llamadas geodas, tanto en el cótilo como en la
cabeza femoral.

Esta alteración estructural produce, a nivel de la
cabeza y del cuello, una distorsión de la arquitectura de
las trabéculas óseas.

Alteraciones de la relación entre los componentes de
la cadera

En la artrosis primaria se puede producir pérdida de la
normal articularidad por protrusión acetabular, o por
lateralización y ascenso de la cabeza. Esto se produce por
la diferente forma y lugar donde crecen los osteofitos.

En la artrosis secundaria puede haber una pérdida
parcial o total de la relación cefalocotiloídea, a
lo que se agregan los fenómenos artrósicos ya
mencionados. Con frecuencia, se observa esta situación en
la artrosis, secundaria a subluxación de cadera, en
personas de la cuarta década de la vida.

Una clasificación muy importante, conocida y utilizada
en la actualidad, es la que considera la ubicación
predominante de los osteofitos y la estrechez del
cartílago articular. De acuerdo a estos parámetros,
la artrosis de cadera se divide en:

·       Artrosis
superoexterna. Es el grupo
más frecuente. Se observa pinzamiento del espacio
articular en la parte superoexterna del acetábulo con
geodas a ese nivel y osteofitos.

·      
Concéntrica. Se observa una disminución de
todo el espacio articular. La cabeza sigue siendo
esférica. Hay efurnización en la parte superior,
que es la zona de mayor carga.

·       Interna.
Hay pérdida de cartílago y, por lo tanto,
disminución del espacio articular en su parte interna,
manteniéndose la parte superior del cartílago o,
incluso, aumentando el espacio articular a este nivel. Los
osteofitos son escasos y la cabeza puede protruirse en el
cotilo.

·      
Inferointerna. Es poco frecuente. Se observa
desaparición del cartílago a ese nivel.

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE CADERA

Médico

En las etapas iniciales de la artrosis, en que predomina el
dolor, puede tratarse con medidas conservadoras:
antiinflamatorios no esteroidales, calor local, baja de peso,
ejercicios adicionados y uso de bastón, entre otras.

Fisiokinésico

Al tratamiento médico se puede agregar tratamiento
fisiátrico y kinésico, en términos de calor
profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la
musculatura y el rango de movilidad lo más normal posible,
evitando las posiciones viciosas. No hay que realizar ejercicios
violentos que aumenten el dolor.

La deambulación se debe mantener en niveles adecuados a
la capacidad física del paciente y
al estado de la cadera artrósica. El cansancio y el dolor
son dos parámetros que limitan la distancia que el
paciente debe caminar.

Tratamiento quirúrgico

Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad médica del
tratamiento, que puede ser muy corto o muy prolongado, queda el
recurso quirúrgico.

Dependiendo de cada paciente, se utilizan diferentes procedimientos
quirúrgicos, en ello influye la edad, el tipo de artrosis,
la causa y la gravedad de la artrosis.

RECURSOS TERAPéUTICOS QUIRÚRGICOS

Osteotomías pelvianas

Las hay de diferentes tipos; todas ellas tienden a conseguir
el objetivo de
cubrir completamente la cabeza femoral, con lo que se
obtendrá una mayor superficie de carga y, por lo tanto,
una menor carga por centímetro cuadrado.

Este procedimiento
debe ser utilizado en forma precoz, cuando recién se
inician los síntomas dolorosos, de una artrosis incipiente
(habitualmente en subluxación de cadera), en que el cotilo
no cubre totalmente la cabeza femoral. Todavía no hay
daño importante del cartílago e, idealmente, no
debiera haber pinzamiento del espacio articular.

Las osteotomías más usadas en este momento para
obtener el objetivo señalado, son dos:

Osteotomía de Chiari

Se practica una osteotomía sobre el cotilo, y la parte
inferior se desplaza medialmente. Con esto se logra que la parte
superior de la osteotomía cubra la cabeza, quedando
interpuesta la cápsula entre la superficie osteotomizada
superior y la cabeza femoral. La cápsula posteriormente se
transforma en un fibrocartílago. Es en realidad una
verdadera artroplastía.

El requisito fundamental para el éxito
de esta cirugía es su realización precoz. Lo
habitual es realizarlo en paciente jóvenes, en los cuales
la prótesis total no está todavía
indicada.

Triple osteotomía

Es en realidad una reorientación del cotilo para cubrir
la cabeza femoral, y al igual que el Chiari, transformar la zona
de carga oblicua en horizontal, como es en la cadera normal.

Se realiza practicando una osteotomía a nivel
supraacetabular, en la rama pubiana y en la rama
isquiática, con lo que el cotilo queda libre para ser
reorientado, practicando luego una osteosíntesis con
alambres de Kirchner o tornillos.

Esta osteotomía tiene la ventaja de dejar la zona de
máxima carga con cartílago hialino, pero no aumenta
la superficie total del cotilo.

También se realiza en personas jóvenes, e
incluso en forma preventiva, para evitar artrosis a futuro, o
progreso de la subluxación.

Tectoplastías

Se realiza en pacientes jóvenes, aún más
precozmente, con un sentido de prevención de la artrosis,
especialmente en la subluxación.

Se coloca en la parte superior y anterior del cotilo un
injerto óseo, atornillado, que aumenta la superficie total
del cotilo, aumentando la superficie de carga horizontal.

Osteotomías intertrocantéreas

Se realizan desde hace mucho tiempo, iniciándose la era
moderna de las osteotomías con Pauwels y Mc Murray.

Las osteotomías que se realizan más
frecuentemente son las intertrocantéricas que pueden ser
en varo o valgo. Su objetivo inmediato es cambiar la zona de
carga de la cabeza femoral, donde existe daño del
cartílago articular, y así colocar en la zona de
mayor presiónar cartílago sano. Otro objetivo es
centrar la cabeza femoral cuando hay incongruencia
cefalocotiloídea, susceptible de mejorar.

En la osteotomía valguizante no sólo se puede
valguizar, sino también extender el cuello femoral, con lo
que se logra la llamada "osteotomía valgo-extensora", que
coloca la zona de carga en cartílago sano de la parte
interna anterior de la cabeza. Esto se logra resecando una
cuña a nivel intertrocantéreo de base externa y
posterior.

Esta osteotomía, además, por tracción
capsular, provoca crecimiento de los osteofitos superiores, que
tienden a cubrir la cabeza femoral después de algunos
años de operado. Con ello se aumenta la superficie de
carga.

La osteotomía varizante tiene el mismo objetivo que la
anterior, es decir, cambia la zona de carga de la cabeza
sacándola de su posición ¿normal?. Tiene el
gran inconveniente que acorta el miembro operado, produciendo o
agravando la claudicación.

Existen otras osteotomías, a nivel del cuello femoral,
que en nuestro medio prácticamente no se realizan
(osteotomía de rotación del cuello femoral).

Artroplastías de cadera

Prótesis total cementada

Es el procedimiento que revolucionó el tratamiento de
la artrosis de cadera a fines de la década del 50, pero no
es la solución total ni definitiva, como se creyó
al comienzo de su aplicación.

Muchos grandes ortopedistas ya lo habían intentado con
prótesis de diferente forma y material, Smith, Petersen,
Judet, Mc Kee-Farrar, que entre otros, son nombres ilustres,
previo a la era de las prótesis modernas. Fue Charnley
quién, en 1958, inició la era actual del reemplazo
total de cadera, para la artrosis. El tuvo la virtud de hacer una
experiencia para evaluar sus casos antes de publicar sus
resultados. Diseñó una prótesis cementada.
Este cemento tiene
dos componentes, uno líquido (monomero) y otro en polvo
(polimero), que al juntarse hacen una masa que, al endurecerse,
ancla ambos componentes y los fija al cotilo y al fémur
respectivamente.

Este cemento es metilmetacrilato, no es adhesivo, sino que al
rellenar la cavidad fija los componentes prótesicos.

La prótesis está formada por dos componentes:
una parte cotiloídea de polietileno de alto peso molecular
de gran resistencia, que
vino a solucionar el desgaste rápido de las antiguas
prótesis.

La cabeza femoral la diseñó Charnley tiene 22 mm
de diámetro y su objetivo era conseguir una
prótesis de baja fricción, lo que se logró
realmente. El mismo Charnley puso como límite
mínimo de edad para la indicación de su
prótesis los 65 años. Según él, no se
debía colocar en personas menores, por el riesgo de
aflojamiento. Este concepto fue
corroborado por la experiencia, ya que se vio que cuando se
colocaba la prótesis en personas más
jóvenes, es usada por ellas en forma indiscriminada y,
así, el aflojamiento se produce antes. En este sentido, es
mucho más eficiente cuando es usada para realizar una vida
normal propia de una persona mayor de 65 años.

La experiencia también ha mostrado que esta
prótesis ha tenido muy buen resultado a largo plazo,
cuando la indicación y, especialmente, la
realización quirúrgica, es perfecta. En este
momento es más importante considerar la edad
fisiológica que la edad cronológica para decidir
qué prótesis usar.

En la actualidad, parece claro que la prótesis
cementada está indicada en aquellas personas con artrosis
de cadera, dolorosas y que tengan más de 65
años.

Prótesis no cementada

Como existe un número importante de personas de menos
de 65 años que presentan artrosis de cadera, especialmente
secundaria a una luxación congénita de cadera,
necrosis aséptica de cabeza femoral o traumatismo, se ha
continuado buscando una solución protésica para
ellos. Se han confeccionado prótesis no cementadas, para
eliminar el cemento, considerado como una de las causas invocadas
en el aflojamiento. Su resultado ha sido muy bueno en el
cótilo, ya que la prótesis, sea autorroscante o
atornillada, tiene mucho menos aflojamiento que la
prótesis cementada, por lo menos en el corto tiempo que
lleva en uso.

El componente femoral presenta el inconveniente que un
porcentaje alto de pacientes, alrededor del 30%, presenta dolor
persistente en el muslo, que cede parcialmente en un plazo de dos
años, quedando un porcentaje menor con dolor
permanente.

Los pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a una
segunda operación, habitualmente para transformar el
componente femoral de no cementado a cementado.

La artroplastía total de cadera no cementada requiere
mayor experiencia del cirujano, ya que su técnica es
más exacta, porque no tiene el cemento que corrige o
"rellena" la insuficiencia de coaptación. Por esta
razón, su indicación es mucho más
exigente.

Prótesis híbrida

Estudios a largo plazo del grupo del Profesor
Charnley, de Inglaterra,
demostró que el componente femoral se aflojó muy
poco a 19 años plazo. Este hecho, unido a la experiencia
que el cótilo no cementado tenía excelente
resultado, llevó a múltiples centros de cadera a
realizar la artroplastía híbrida, en que la copa
cotiloídea se coloca sin cemento y el componente femoral
es cementado.

Este procedimiento tiene poco tiempo de seguimiento por lo
que, al igual que en la prótesis no cementada, no puede
asegurarse su éxito a largo plazo. Su concepción
teórica nos hace pensar que los resultados a largo plazo
serán mejores que los ya conocidos con los otros tipos de
prótesis totales. En ella se han ido reuniendo las mejores
cualidades de muchas de las prótesis ya
experimentadas.

Artrodesis de cadera

Otro recurso terapéutico que se usó antiguamente
es la artrodesis de cadera en paciente jóvenes que
presentaban artrosis secundaria a procesos
traumáticos (luxofractura de cótilo) o infecciosos,
que no permiten otro recurso terapéutico. Si bien deja una
cadera fija, ésta es útil especialmente en
pacientes que realizan trabajos pesados: agricultor o cargador,
por ejemplo.

Resección de cabeza y cuello femoral:
operación de Girldestone

Consiste en resecar la cabeza y cuello femoral sin
reemplazarla. Prácticamente, no se usa en artrosis, sino
en sus secuelas, como procesos infectados artritis
específicas (TBC) o inespecíficas
(estafilocócicas). Sin embargo, lo más común
es que se realice como rescate de prótesis infectada ( al
retirar la prótesis, se deja la cadera sin el componente
femoral, temporal o definitivamente).

La artrosis de cadera, de acuerdo a lo antes dicho, tiene
múltiples tratamientos. Esto revela que no existe un
procedimiento ideal, razón por la cual se debe buscar,
para cada persona, el tratamiento adecuado, que debe considerar
muchos aspectos de la persona con artrosis de caderas como edad,
gravedad de la artrosis, actividad física y expectativas
del paciente, entre otras.

Todas estas circunstancias, que dicen relación directa
con el enfermo, deben ser cuidadosamente evaluadas antes de tomar
una determinación quirúrgica.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA
ARTROSIS DE RODILLA

La artrosis de rodilla (gonartrosis) es una de las
localizaciones más frecuentes de la artrosis, siendo el
tratamiento inicial en la mayoría de los casos de tipo
médico. Sin embargo, la cirugía juega un rol muy
importante y absoluto en las gonartrosis secundarias y en las
gonartrosis avanzadas.

Las causas secundarias más importantes de gonartrosis
son:

• Desviaciones de ejes.
• Mal alineamiento rotuliano.
• Patología meniscal.
• Cuerpos libres intraarticulares.
• Traumatismos y procesos inflamatorios.

GONARTROSIS SECUNDARIAS A DESVIACIONES DE EJES

Es el genu varo la condición estática
de la rodilla que con más frecuencia lleva a la artrosis o
la agrava, lo que se explica por el estudio biomecánico de
la rodilla. Durante la marcha, en la fase de carga en apoyo
unilateral, aumenta la carga del compartimiento interno, lo que
hace aumentar la sintomatología propia de la artrosis.
Recordemos que el eje normal de la rodilla en el plano frontal es
de alrededor de 5° de valgo, y que el eje de carga (eje
mecánico) debe pasar por el centro de la
articulación, en una línea que pasa por la cabeza
del fémur al punto medio del tobillo.

El genu valgo es mucho mejor tolerado, ya que en la
biomecánica normal de la marcha, el compartimiento externo
de la rodilla está menos sobrecargado. En general los genu
valgo mayores de 10° son los que evolucionan a la
artrosis.

De lo anteriormente expuesto, se concluye que la
cirugía preventiva del genu varo en cualquiera de sus
grados y del genu valgo exagerado, debiera estar indicada para
corregir los ejes a valores
fisiológicos. Esto debe estar en concordancia con la
aceptación del enfermo a la cirugía, lo que
habitualmente se produce cuando aparece el dolor.

Clínicamente el genu varo artrósico se
manifiesta por dolor, episodios de hidroartrosis,
deformación en varo, y dolor a la presión digital
del compartimiento interno. El estudio radiológico debe
realizarse idealmente con una teleradiografía para
poder estudiar
el eje mecánico de la extremidad en apoyo unipodal, de lo
contrario, será útil el estudio del eje
anatómico en placas grandes AP y L. Cuando ya existen
fenómenos de artrosis acompañados de genu varo, la
indicación precisa es la osteotomía valguizante de
la tibia, con lo cual aliviaremos al paciente de su
sintomatología y evitaremos la progresión de la
artrosis. El ideal es realizar la osteotomía cuando existe
una artrosis inicial, es decir, hay conservación del
espacio articular, pero la experiencia clínica demuestra
que, aun en los casos avanzados de artrosis por genu varo, los
pacientes logran aliviarse del dolor en forma muy importante o
totalmente. La técnica quirúrgica más
habitual consiste en resecar una cuña de base externa en
la metáfisis superior de la tibia, acompañado de
una osteotomía del peroné, lo que permite desviar
la tibia hacia el valgo. La osteotomía se fija con dos
grapas (técnica de Coventry).

Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan con
artrosis de predominio patelo-femoral, por lo cual está
indicada su corrección quirúrgica ya sea en forma
preventiva o curativa. Clínicamente, se manifiesta con
dolor en la rodilla, que aumenta al bajar escaleras y en el
momento de ponerse de pie desde la posición sentado. Puede
acompañarse de crujido articular. Al examen físico,
el dolor aparece al presionar la rótula sobre el
fémur, o pidiéndole al paciente que contraiga su
cuádriceps o que flecte su rodilla. El estudio
radiológico específico debe hacerse con
proyecciones axiales de rótula en distintos grados de
flexión ( 20°-30°, 60°y 90°) además
de las clásicas proyecciones AP y L. La técnica
quirúrgica consiste en realinear la rótula y
separarla del fémur, realizando una transposición
de la tuberosidad anterior de la tibia junto con desplazarla
hacia adelante, interponiendo un injerto óseo (efecto
Maquet).

En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se
plantean las siguientes alternativas quirúrgicas: aseo
articular, artrodesis o artroplastía de rodilla.

El aseo articular, con el advenimiento de la
artroscopía (aseo articular artroscópico), puede
ser, en algunos casos, una buena alternativa, sobretodo en casos
de pacientes de edad avanzada que no desean ser sometidos a una
cirugía mayor. Consiste en retirar eventuales cuerpos
libres, regularizar los meniscos y superficies articulares y ,en
ocasiones, realizar una abrasión que consiste en reavivar
el hueso subcondral con fresas para producir una
cicatrización en la superficie articular que evolucione a
una metaplasia con formación de fibrocartílago.

La artrodesis es una alternativa que deja la
articulación fija sin movimiento, pero indolora. No debe
indicarse en ambas rodillas, ya que la artrodesis bilateral es
incompatible para ponerse de pie.

La artroplastía total de rodilla está indicada
en los casos avanzados de artrosis con compromiso
tricompartamental y en pacientes mayores de 65 años. Sus
resultados están siendo buenos en el mediano plazo, con
resultados comparables a los de las prótesis totales de
cadera. Debe considerarse los riesgos de esta cirugía:
infecciones, enfermedad tromboembólica, dificultades
técnicas y aflojamientos protésicos. La
infección obliga al retiro de la prótesis, de tal
modo que el paciente debe estar en conocimiento
de una eventual artrodesis.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ARTRITIS
REUMATOIDE

Nos referiremos en este capítulo a dar una
visión general sólo de las indicaciones de
cirugía ortopédica en las lesiones producidas en la
A.R. El diagnóstico y tratamiento médico deben ser
estudiados en los textos de reumatología.

La A.R. es una enfermedad inflamatoria, poliarticular, de
carácter crónico, de
etiología aún en estudio, erosiva, que destruye
pequeñas y grandes articulaciones, con tendencia a ser
simétrica, dolorosa, deformante e invalidante. Es
anárquica en su compromiso articular, en el sentido que
puede comprometer, por ejemplo, una cadera y la otra no,
comprometer gravemente ambas rodillas, dando múltiples
posibilidades de compromiso articular, a las cuales el paciente
por un lado se va adaptando o compensando sus limitaciones
funcionales y, por otro, se va invalidando a medida que el
compromiso de una o más articulaciones se va
acentuando.

El paciente reumatoídeo se encuentra afectado de una
enfermedad crónica de larga evolución, que lo va
comprometiendo en diversos aspectos, con un esqueleto
osteoporótico producido por su misma enfermedad, el uso de
corticoides y el desuso provocado por su incapacidad funcional.
Estos pacientes son, en general, más lábiles a la
infecciones, psíquicamente inestables y muy dependientes
del medio que los rodea y de sus médicos tratantes,
aspectos que deben ser considerados en la indicación
quirúrgica y en la evolución general del paciente
reumatoídeo.

Por lo tanto, debemos considerar a estos pacientes afectados
de una enfermedad general y, además, de una suma de
enfermedades locales que deben estar permanentemente bajo el
control del
"reumatólogo" que se ocupará de su enfermedad
general y del tratamiento médico de las respectivas
enfermedades locales y, del otro lado, cuando la situación
lo requiera, la acción
del cirujano ortopédico que solucionará, a
través de la cirugía y las indicaciones
ortésicas, los compromisos locales de la enfermedad
general.

El manejo del paciente reumatoídeo es
multidisciplinario y en él colaboran con el
reumatólogo muchos especialistas, como el cirujano
ortopédico, el fisiatra, los kinesiólogos, el
terapeuta ocupacional, el neurocirujano, el psiquiatra y el
psicólogo, cuya acción coordinada dará los
mejores resultados en el tratamiento de esta enfermedad.

A pesar del compromiso poliarticular, la A.R. tiene en su
evolución predilección por algunas articulaciones o
segmentos del aparato locomotor. Inicialmente es frecuente el
compromiso de las muñecas y manos, aunque en la
evolución puedan aparecer compromiso de los codos y
hombros. El compromiso de las caderas, rodillas y pies aparecen
con frecuencia en el curso de la evolución de la
enfermedad, siendo estas lesiones habitualmente muy
invalidantes.

El compromiso de la columna y, especialmente, de la columna
cervical debe recordarse, especialmente por la posibilidad de una
cirugía con anestesia general con intubación, por
la existencia de una subluxación
atlanto-axoídea.

Nos referiremos brevemente al compromiso local de cada uno de
los segmentos comprometidos.

La muñeca
reumatoídea

La muñeca se ve frecuentemente comprometida por una
sinovitis reumatoídea que la hace dolorosa, destruyendo la
articulación radiocubital inferior que hace que el extremo
distal del cúbito se subluxe. La proliferación
sinovial, junto con el roce mecánico de los tendones
extensores de los dedos de la mano sobre este cúbito
subluxado hacia dorsal, provoca la ruptura de ellos y,
habitualmente, seccionando primero los extensores del
meñique, luego del anular y, más
tardíamente, el extensor del dedo medio. De esta secuencia
nace el concepto de realizar una cirugía preventiva en la
muñeca cuando se presenta esta sinovitis de muñeca
con subluxación del cúbito antes de que ocurra la
ruptura de los tendones extensores anteriormente descritos. Cabe
notar, desde el punto de vista clínico, que la ruptura de
estos tendones extensores puede ser absolutamente indolora,
notando el paciente que un día no puede extender su dedo
meñique y en un curso variable de tiempo transcurrido, no
logra luego extender su dedo anular, hecho que habitualmente lo
hace consultar a su médico por la incertidumbre que esta
situación continúe con los otros dedos de su mano.
Una vez ocurrida la ruptura de los tendones extensores
deberá realizarse una cirugía reparativa de ellos,
junto con la sinovectomía y tenosinovectomía dorsal
y resección del extremo distal del cúbito. Es
habitual tener que transponer el extensor propio del
índice para poder lograr una adecuada extensión del
meñique o del anular.

En muñecas muy deformadas e incapacitantes está
indicado, además de la sinovectomía, la artrodesis
radiocarpiana que estabiliza la muñeca y mejora la
capacidad funcional de la mano o eventualmente la
artroplastía con prótesis.

La mano
reumatoídea

Las deformaciones producidas por la A.R. en la mano son muy
frecuentes, complejas y multifactoriales por el compromiso de
sinoviales articulares, tendones y articulaciones que dan las
deformaciones tan características de la mano
reumatoídea: mano en ráfaga cubital con
subluxación de las articulaciones
metacarpofalángicas producida por la sinovitis
destructiva, las deformaciones de los dedos como los dedos en
"boutonniére" (con la articulación
interfalángica proximal en flexión y la
interfalángica distal en extensión), dedos en
"cuello de cisne" (con la articulación
interfalángica en extensión y la
interfalángica distal en flexión), el pulgar en Z
(similar al boutonniére, con flexión de la
metacarpofalángica e hiperextensión de la
interfalángica), que se combinan indistintamente en los
dedos de ambas manos.

A estas deformaciones puede agregarse un síndrome de
túnel carpiano, que puede ser la sintomatología
debutante de una A.R., o compromiso de las vainas sinoviales de
los flexores, produciendo los llamados dedos en resorte que
bloquean los dedos en flexión. En estos casos la
cirugía obtiene excelentes resultados, aunque en muchos
casos deben intentarse tratamientos médicos locales.

Figura 5

Imagen radiográfica típica de una grave artritis
reumatoidea de ambas manos. La deformación "en
ráfaga" de los dedos, y las subluxaciones
metacarpofalángicas, son hechos
característicos.

Afortunadamente, el avanzado compromiso anatómico de la
mano reumatoídea no siempre va acompañado de un
grave compromiso funcional y es así como podemos encontrar
pacientes que, a pesar de sus serias deformaciones
anatómicas, mantienen capacidades funcionales aceptables.
De este hecho deriva que la indicación de una
cirugía reconstructiva debe estar estrechamente ligada a
la posibilidad de una mejoría funcional.

Del compromiso de cada uno de los elementos alterados,
derivará la indicación quirúrgica, evaluando
el daño anatómico, el daño evidenciado de la
radiología, y el compromiso funcional manifestado por el
dolor y la incapacidad funcional. A nivel de las articulaciones
metacarpofalángicas, está indicada la
sinovectomía cuando, a pesar del tratamiento médico
por un período adecuado, habitualmente no inferior a tres
meses, persiste la inflamación por sinovitis y no hay evidencias de
daño articular avanzado, es decir, hay conservación
del espacio articular metacarpofalángico. La
sinovectomía previene la destrucción articular y la
deformación en ráfaga cubital. Cuando esta
última está instalada o hay daño articular,
deberá realizarse una artroplastía de las
metacarpofalángicas que corrija la deformación con
desviación cubital con o sin prótesis
metacarpofalángicas. Las prótesis
metacarpofalángicas más usadas han sido las
prótesis de silicona diseñadas por Swanson que son
flexibles y actúan como un espaciador de la
articulación metacarpofalángica.

Las distintas deformaciones de los dedos también pueden
tener la posibilidad de correcciones quirúrgicas, pero es
habitual ver estos pacientes con deformaciones de sus dedos con
capacidad funcional aceptable que los hace desistir de la
cirugía. Sin embargo, la deformación del pulgar es
altamente invalidante, ya que el pulgar en Z con
hiperextensión de la interfalángica les impide
realizar una adecuada pinza y, en estos casos, está
indicada la artrodesis interfalángica del pulgar con buen
resultado funcional.

Otras articulaciones

De la extremidad superior, como el hombro y el codo, pueden
tener indicación de sinovectomía, artrodesis o
artroplastía con prótesis. En el codo reumatoide,
cuando hay limitación de la pronosupinación con
dolor y alteración de la cabeza del radio y
articulación radiocubital superior, estará indicada
la resección de la cabeza del radio.

Cadera

La coxitis reumatoídea es muy invalidante por el dolor
y la rigidez articular, especialmente de la abducción y
rotaciones, lo que lleva al paciente a la silla de ruedas y, en
los casos avanzados, la imposibilidad de abducir las caderas les
imposibilita un adecuado aseo genital. El compromiso de las
caderas es frecuente, pero habitualmente se presenta
después de un curso prolongado de la enfermedad, siendo
muy excepcional que la A.R. debute con las caderas.
Frecuentemente, el compromiso es bilateral, pero podemos
encontrar compromiso muy avanzado de una cadera, en cambio la
contralateral está bastante respetada. El cuadro
radiológico es característico, encontrándose
un esqueleto con grados variables de
osteoporosis,
espacio articular disminuido o ausente, con poca esclerosis de
las superficies articulares y nula o escasa osteofitosis. Son
frecuentes la protrusión acetabular, y los signos de
necrosis aséptica de la cabeza femoral en sus distintos
grados (grados 1 a 4 de Ficat).

La indicación quirúrgica habitual es la
artroplastía total de cadera, con excelentes resultados
inmediatos y cuyo devenir a largo plazo está actualmente
en revisión. Debemos considerar la edad fisiológica
de estos pacientes para la indicación quirúrgica y
considerar su capacidad funcional limitada por el compromiso
habitual de otras articulaciones.

Rodilla

El compromiso de las rodillas es muy frecuente y habitualmente
bilateral; además del dolor, la invalidez está
aumentada por encontrarse estas rodillas en genu valgo, en
rotación externa y en semiflexión. En las etapas
iniciales el cuadro clínico, puede manifestarse por una
sinovitis con derrame articular y engrosamiento de la sinovial y,
en algunos casos, puede tratarse de una monoartitis con la cual
debuta la enfermedad. El estudio del líquido articular es
de gran valor
diagnóstico, junto con el estudio biópsico de la
sinovial.

En la etapa de sinovitis crónica, y previo al
compromiso articular cartilaginoso con conservación del
espacio articular y movilidad de al menos 90°, y
después del fracaso del tratamiento médico
reumatológico por tres meses, la indicación
quirúrgica es la sinovectomía (abierta o por
vía artroscópica), que frenaría el progreso
destructivo local de dicha articulación temporalmente.

En los casos de genu valgo de más de 10° y en los
genu varo (estos últimos menos frecuentes en A.R.) con
conservación del espacio articular, están indicadas
las osteotomías correctoras de ejes.

En los casos medianamente avanzados, cabe la posibilidad de
hacer un aseo articular artroscópico, que tiene la ventaja
de ser una cirugía mínimamente invasiva. En los
casos avanzados, la indicación es la artroplastía
total de rodilla cada vez más en uso, al obtenerse
excelentes resultados funcionales, pero de mayor riesgo
quirúrgico (complicaciones de la piel, mayor
incidencia de flebotrombosis y embolía pulmonar,
infección que obliga al retiro de la
prótesis).

Pies

El compromiso bilateral de los pies es muy frecuente, siendo
precoz en su aparición, para ir agravándose en el
curso de la enfermedad. Lo más característico es el
compromiso del antepie, con una bursitis dolorosa de la
metatarsofalángica del primer dedo, hallux valgus muy
marcado, ortejos en garra con prominencias dolorosas en el dorso
de las interfalángicas proximales y, en la planta del pie,
callosidades a nivel de las cabezas de los metatarsianos
respectivos (2°, 3°, 4° y 5°), las cuales se
hacen prominentes hacia plantar y muy dolorosas, que transforman
en un verdadero calvario el caminar de estos pacientes. En estos
casos, la indicación quirúrgica es perentoria,
lográndose excelentes resultados en relación al
alivio del dolor y mejoría funcional de la marcha con la
técnica del "alineamiento transmetatarsiano", que consiste
en la corrección del hallux valgus, más la
resección de las cabezas de los metatarsianos 2° a
4° y, eventualmente el 5°, y resección de las
bursitis metatarsofalángicas respectivas.

El compromiso del retropie condiciona un pie en valgo, con
rigidez de la inversión por el compromiso de la
articulación subastragalina. El uso de plantillas
correctoras será de gran utilidad en el manejo de estos
pacientes, tanto para corregir el antepie como el valgo del
retropie. En casos avanzados, la artrodesis subastragalina puede
dejar un retropie indoloro y en buen eje.

Columna
vertebral

El compromiso principal corresponde a la columna cervical y
especialmente la característica subluxación
atlantoaxoídea. Más del 50% de los pacientes con
enfermedad avanzada la presentan, sin embargo, muchas de ellas
son poco sintomáticas, por lo que hay que recordar su
presencia en casos de indicación quirúrgica de
otros segmentos, por la posibilidad de anestesia general con
intubación endotraqueal. El paciente puede referir dolor
en la nuca o cervical y, en casos avanzados, signos
neurológicos, desde parestesias hacia las extremidades
superiores, debilidad muscular, alteraciones miccionales
(condicionadas por la mielopatía cervical), y por
último, tetraparesia o plejia. La indicación
quirúrgica de una artrodesis C1-C2 se hace presente cuando
aparecen signos neurológicos junto con la
confirmación de una subluxación atlantoaxoidea. Los
casos restantes pueden ser tratados con un
collar cervical sumado a su tratamiento médico de
base.

Consideraciones finales

Evidentemente puede haber compromiso de cualquier otra
articulación que deberá ser evaluada en el contexto
de la enfermedad.

Se desprende, de lo anteriormente señalado, que por las
distintas cirugías a las cuales un paciente
reumatoídeo puede ser sometido, el enfrentamiento
quirúrgico general de estos pacientes debe ser "un
programa
quirúrgico" evaluado conjuntamente con el
reumatólogo, y dentro del cual debemos empezar por
aquellas técnicas que ofrezcan los mejores resultados
funcionales y de alivio del dolor para así dar la mayor
confianza a este paciente reumatoídeo afectado de
múltiples articulaciones.

El programa de rehabilitación en estos pacientes
reumatoídeos quirúrgicos es de suma importancia y
el éxito global de la cirugía dependerá, en
cierta medida, del éxito de dicho programa. Especialmente
válido es este concepto en el paciente con A.R. infantil o
juvenil, donde la enfermedad puede ser muy agresiva, dejando
graves secuelas con importantes rigideces articulares.

Finalmente, agregaremos que otras mesenquimopatías como
el lupus, la esclerodermia y otras, en determinados casos pueden
ser susceptibles de indicaciones quirúrgicas similares a
las enumeradas.

ESCOLIOSIS

La escoliosis propiamente tal es la desviación lateral
de la columna vertebral, asociada a rotación de los
cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos.

El término escoliosis es usado desde Hipócrates
y Galeno en los años 201 a 131 A de C.

La desviación lateral debe tener una magnitud
mínima de 10°. Cinco por ciento de la población tiene 5° de desviasión
lateral, lo que se considera normal.

La escoliosis se observa con frecuencia entre los 10 y 14
años y se inicia después de los 8 años,
mayoritariamente en las mujeres en una relación de 6
ó 7 es a 1 con respecto a los hombres.

El inicio y evolución de la escoliosis es
silencioso, por lo que padres, profesores, pediatras y,
médicos generales, deben conocer esta afección para
poder pesquisarla precoz y oportunamente, antes que las curvas
progresen y se hagan estructuradas, obligando al tratamiento
quirúrgico.

El diagnóstico precoz es fundamental para realizar un
tratamiento oportuno de tipo ortopédico.

CLASIFICACIÓN

Las escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de
vista.

Etiológico

·        Escoliosis
idiopática: es la escoliosis propiamente tal, sin una
causa conocida: 70%.

·       
Congénita: existe una malformación congénita
en las vértebras que condiciona la desviación
lateral (hemivértebra, barras vertebrales, etc.).

·       
Neuromusculares: la causa más conocida es la
poliomielitis, que actualmente está en franca
disminución después de la aplicación de la
vacuna antipolio.

·        Escoliosis
de la neurofibromatosis.

Según grado de rigidez y estructuración de
las curvas

Escoliosis funcionales

En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas
(ligamentos) y óseas de la columna están ausentes,
conservando la anatomía y la
función
normal.

La más frecuente de este tipo es la que se produce por
diferencia de longitud de los miembros enfermos.

Especialmente la elasticidad de las partes blandas está
conservada, lo que se traduce en que las curvas pueden ser
corregidas en forma voluntaria por el paciente, con un esfuerzo
muscular de inclinación lateral, hacia la convexidad en
forma transitoria o definitiva, corrigiendo la causa que la
produce (asimetría de extremidades inferiores,
posición antiálgica, hernia del núcleo
pulposo, histeria, etc.).

Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis.

Escoliosis estructurales

Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones
anatómicas en alguno de sus componentes, o en su conjunto,
de carácter definitivo o no corregible voluntariamente por
el paciente.

Así, a la inclinación lateral se agrega
rotación axial de los cuerpos vertebrales,
traduciéndose en gibas costales que pueden ser leves o
avanzadas, de acuerdo al grado de rotación de las
vértebras.

Hay acuñamiento de los cuerpos vertebrales,
retracción de partes blandas en especial a nivel del
ápice de la curva, lo que hace que este tipo de curvas sea
muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente.

Otra característica de estas escoliosis estructuradas
es que son progresivas y aumentan a gran velocidad
durante el período de crecimiento, para disminuir, pero
sin dejar de progresar, una vez alcanzada la maduración
ósea. Son las escoliosis verdaderas.

ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA

Es la escoliosis propiamente tal, ya que cursa sola,
desconociéndose la causa que la produce.

Es bastante frecuente y mayor que lo conocido, ya que hay
muchos casos que no se diagnostican. En EE.UU. se han encontrado
cifras de 2,5% a 4% de escoliosis en la población infantil
general. De este porcentaje sólo un 4% a 5% de los casos
precisan tratamiento.

En relación al sexo, esta
afección es mayor en las mujeres en razón de 6
ó 7 es a 1 con los hombres. Las mujeres son, por lo tanto,
las que requieren más control preventivo y, con mayor
frecuencia, tratamiento.

La escoliosis idiopática constituye el 70% de todas las
escoliosis.

La escoliosis idiopática, a su vez, la podemos
clasificar en dos grupos:

Precoz: que puede a su vez ser subdividida en:

·        Infantil:
se inicia entre 0 y 3 años de edad.

·        Juvenil:
entre 3 y 10 años de edad.

Tardía:

·        Del
adolescente: se inicia después de los 10 años de
edad.

Características clínicas de la escoliosis
idiopática

En la anamnesis, casi nunca existe el síntoma dolor. El
motivo de consulta más habitual es la deformidad del
tórax y la asimetría del talle.

A veces hay historia familiar de
escoliosis, en que existe antecedente de madre, hermanas,
tías o abuelas con escoliosis. No está comprobado
que esta afección sea hereditaria, pero sí existe
un fuerte componente familiar.

Examen físico

Este se hace con el paciente desnudo, con el objeto que la
observación sea completa.

El examen se hace con el paciente de pie, sentado y
acostado.

Posición de pie

·        Se observa
la horizontalidad de los ojos y pabellón de las
orejas.

·        Altura de
los hombros: en la escoliosis, habitualmente se observa un hombro
más bajo, pero en forma aislada este signo no es
sinónimo de escoliosis.

·       
Escápulas colocadas a diferente altura, con especial
énfasis en espinas y ángulo inferior de ellas.

·       
Triángulo del talle: está formado por el perfil del
tronco, el perfil de la región glútea y la
extremidad superior. Cuando hay escoliosis éste es
asimétrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco
a nivel lumbar.

·        Altura de
las crestas ilíacas: se examina poniendo ambas manos sobre
ellas, la diferencia de altura traduce dismetría en las
extremidades inferiores real o aparente.

·        Examen de
la columna misma: se hace con el paciente de pie, inclinado hacia
adelante, con lo que la prominencia de las apófisis
espinosas se hacen más evidentes y se puede observar con
más seguridad si la
columna está recta o curvada (Test de
Adams).

Si se encuentra la columna curvada, se sienta al paciente al
borde de la camilla y se examina nuevamente la columna para
eliminar el factor longitud de las extremidades en la producción de desviación de
columna.

Con el tronco inclinado hacia adelante, se puede observar
también mucho mejor la asimetría del tronco, que se
traduce en giba costal, la que se mide en centímetros. En
la escoliosis idiopática lo usual es la giba costal
derecha.

·       
Descompensación del tronco: es la desviación
lateral del tronco, quedando éste fuera de la línea
media y por lo tanto fuera de la línea
inter-glútea. Esto se comprueba tirando una línea a
plomo desde C7. Se observa que la cuerda pasa lateral a la
línea inter-glútea.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en hechos clínicos y
radiológicos.

Signos clínicos

Visión anterior del cuerpo:

·       Horizontalidad de
ojos y pabellones auriculares alterados.

·       Asimetría
del cuello.

·       Altura de los
hombros, uno más alto que otro.

·       Asimetría
del tronco.

·       Altura crestas
ilíacas asimétricas.

Visión posterior del cuerpo:

·       Presencia de giba
costal.

·       Asimetría
del tronco.

·       Altura
escápulas asimétrica.

·       Triángulo
del talle asimétrico.

·      
Descompensación del tronco.

·       Altura crestas
ilíacas asimétrica.

·       Línea de
apófisis espinosas que forman curvas laterales.

Signos radiológicos

El examen radiológico es fundamental. Basándose
en él, se puede confirmar el diagnóstico
clínico y averiguar qué tipo de escoliosis es,
desde el punto de vista etiológico, la gravedad y tipo de
curvas, la ubicación anatómica y la flexibilidad de
la curva, entre otros.

Para confirmar el diagnóstico, bastan las proyecciones
frontal y lateral, que se toman de pie y sin calzado,
comprendiendo la columna desde C3 a sacro. Con estas proyecciones
se puede hacer diagnóstico en cualquier lugar.

Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento;
ellas son:

·       Acostado AP y
lateral, que elimina el factor gravedad en la magnitud de la
curva.

·       Sentado AP, que
elimina la influencia de la dismetría de extremidades
inferiores en las curvas vertebrales.

·      
Inclinación lateral derecha e izquierda, que nos dan
información sobre la flexibilidad de las
curvas.

Estas últimas radiografías se toman en
proyección anteroposterior, con el paciente
inclinándose en el sentido contrario a la curva, para ver
el porcentaje de corrección voluntario que logra el
paciente por sí mismo, sin ayuda externa.

Resumiendo, las proyecciones radiológicas son:

·       Anteroposterior
de pie.

·       Sentado AP.

·       Acostado AP.

·      
Inclinación lateral derecha.

·      
Inclinación lateral izquierda.

·       Lateral de
pie.

Este estudio radiológico permite:

·       Establecer
patrón de curva

·       Medir las curvas
en grados por el método de
Cobb.

·       Evaluar la
flexibilidad de curva medido en porcentaje.

·       Evaluar
rotación de los cuerpos vertebrales.

·       Saber
maduración ósea a través del Signo de
Risser.

Este signo de maduración ósea llamado de Risser
consiste en la osificación de la apófisis de la
cresta ilíaca, que se inicia de adelante hacia
atrás, es decir, de espina ilíaca anterosuperior a
la espina ilíaca posterosuperior.

Se divide la apófisis de cresta ilíaca en cuatro
cuartos y se habla de Risser 1 si la osificación de la
apófisis es del cuarto anterior, Risser 2 si es del
segundo cuarto, Risser 3 si es del tercer cuarto, Risser 4 si es
del cuarto posterior, Risser 5 la fusión
de la apófisis con el ala ilíaca y Risser cero
cuando no haya ningún signo de osificación de la
apófisis de la cresta ilíaca.

Tratamiento de la escoliosis idiopática

El tratamiento de la escoliosis idiopática es
ortopédico o quirúrgico.

Tratamiento ortopédico

Se inicia con la observación, ya que hay un importante
número de casos que sólo hay que controlar y no
requieren nunca tratamiento ortopédico. En general, a
estos pacientes se les agrega ejercicios kinésicos para
mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular,
abdominal y paravertebral.

Estos pacientes generalmente tienen curvas flexibles con menos
de 15º de inclinación, el control es clínico y
radiográfico (cada 4 a 6 meses).

El siguiente grado en el tratamiento es el uso de corsé
(el más empleado es el corsé de Milwaukee).

Este tratamiento es privativo de los pacientes en crecimiento,
menores de 15 años, con curvas menores de 45º y
flexibles a lo menos 40% con signo de Risser 2 ó 3 como
máximo.

Curvas mayores de 60°, rígidas, Risser 4,
están fuera de la posibilidad ortopédica de
tratamiento.

El objetivo del tratamiento con corsé es detener el
progreso de la curva. Se puede lograr también corregir
algo las curvas laterales y la giba costal, pero este no es el
objetivo principal.

Los porcentajes de corrección son variables,
lográndose en algunos casos disminuir las curvas en 20% al
finalizar el tratamiento. Lo más frecuente es que
sólo se detenga la progresión de las curvas.

Clásicamente se debe usar el corsé 23 horas al
día, por lo tanto, se debe dormir con él, la hora
restante se deja para friccionar las superficies de apoyo del
corsé y lograr con ello mayor resistencia de la piel, para
hacer ejercicios sin corsé y ducharse.

La tolerancia del
corsé por los niños
es muy amplia, siempre que haya comprensión por parte del
paciente y apoyo familiar.

Los ejercicios tienden a fortalecer la musculatura, a
flexibilizar y desrotar la columna, y a mejorar la función
respiratoria.

El uso del corsé se prolonga habitualmente hasta el fin
del crecimiento.

El retiro del corsé es lento y progresivo, hasta que se
demuestre que la columna ha logrado su estabilidad en controles
radiográficos sucesivos.

La estabilidad de la columna se logra por la maduración
ósea alcanzada en el corsé, unido al
fortalecimiento muscular.

Tratamiento quirúrgico

Está destinado a aquellos pacientes que están
fuera del alcance ortopédico. Es decir pacientes con
curvas sobre 45º, rígidas, mayores de 14 años,
Risser 4, o que las curvas hayan aumentado dentro del
corsé.

También requieren tratamiento quirúrgico para su
corrección, aquellos pacientes que alcanzaron su
maduración ósea y presentan curvas sobre
45º.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es estabilizar
la columna ya que, de lo contrario, las curvas seguirían
progresando y haciéndose cada vez más
rígidas. En esta situación se produce deformidad
del tronco, lo que produce alteraciones estéticas graves y
dejan a los órganos intratorácicos, como el
pulmón y el corazón,
en posición anormal, provocando alteraciones pulmonares
restrictivas.

El tratamiento quirúrgico pretende básicamente
disminuir la magnitud de las curvas y mejorar las deformaciones
estéticas. Esto se logra a través de la
fusión de la zona de columna comprometida, luego de la
corrección de las curvas con instrumental de
distracción y derrotación de los cuerpos
vertebrales (instrumental de Harrington, Cotrel Dubousset, Luque,
Lea Plaza, etc.).

A la corrección de las curvas se agrega la artrodesis
de ella, con injertos obtenidos del propio paciente desde la
cresta ilíaca posterosuperior.

La artrodesis, en su gran mayoría, se realiza por
vía posterior y, ocasionalmente, se emplea también
la liberación y artrodesis anterior cuando las curvas son
muy rígidas, o hay un componente xifótico
importante.

También se usa el abordaje anterior en curvas
únicas lumbares, para evitar la artrodesis lumbo-sacra,
aquí se usa el instrumental de Dwyer.

Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60º
asociadas a xifosis en la región torácica, se
produce distorsión de los órganos torácicos,
lo que facilita la producción de alteraciones
cardiorrespiratorias, cuadros infecciosos bronquiales, etc. Estos
pacientes pueden presentar disminución de su capacidad
ventiladora y tienen también menos capacidad laboral.

Tienen menor expectativa de vida, de ahí la necesidad
de tratamiento; pero hay que considerar que el operar pacientes
adultos con escoliosis y xifosis torácica conlleva un
riesgo importante, ya que ésta es una cirugía
mayor, especialmente si las curvas torácicas sobrepasan
los 90º y la rigidez es importante. Es en estos casos en los
que la complicación parapléjica es más
frecuente.

Todas estas dificultades del tratamiento quirúrgico
hacen imperioso el diagnóstico precoz de la escoliosis
idiopática, para que sea posible evitar la cirugía
y tratar esta afección oportunamente.

ESCOLIOSIS CONGéNITA

Es aquella que cursa como consecuencia de algunas alteraciones
congénitas de la columna vertebral. Afortunadamente de
menor frecuencia que la idiopática (15%).

Básicamente las causas son las siguientes:

·        Defectos
de la formación: hemivértebra única o
múltiple que puede ser anterior, anterolateral o
posterolateral.

·        Falla en
la segmentación: barras laterales (son las más
frecuentes) anteriores (del cuerpo), anterolaterales (producen
xifoescoliosis, es rara) posterolaterales, y posterior.

·       
Mixtas: falla de la formación y de la segmentación.

Escoliosis por falla en la formación: el problema
esencial es la presencia de hemivértebras interpuestas a
un lado de la columna. Si está colocada anteriormente (su
altura mayor es anterior) se producirá una lordosis, si es
posterior se producirá xifosis, si es lateral se
producirá una escoliosis, que es la forma más
frecuente y rápidamente progresiva, ya que la
hemivértebra posee potencial de crecimiento normal o
incluso exagerado, lo que inclina la columna hacia el lado
contrario.

Las escoliosis congénitas se asocian con
diastematomelia en un porcentaje importante.

El tratamiento debe ser muy precoz en etapas muy tempranas de
la vida. Es eminentemente quirúrgico, especialmente en
presencia de barras para evitar el progreso rápido de las
curvas.

Las hemivértebras únicas se observan en forma
muy cuidadosa.

Cuando progresan se operan fusionando la zona alterada. En
ocasiones, muy excepcionalmente, se puede plantear la
extirpación de la hemivértebra. Sólo puede
hacerse en la región lumbar, cuando la fusión sola
no logra la compensación del paciente, por lo tanto,
cuando se reseca una hemivértebra, además se debe
hacer la fusión de la zona afectada, que usualmente es muy
corta.

A la cirugía le debe seguir la inmovilización
enyesada (corsé) por 6 meses.

Escoliosis por falla de segmentación: esta escoliosis
desarrolla curvas graves desde su inicio, en épocas muy
tempranas de la vida, porque el potencial de crecimiento de las
barras es nulo o muy pobre, por lo tanto el tratamiento
quirúrgico debe ser precoz.

ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR (Paralíticas)

Producen deformidad vertebral por parálisis
neuromuscular, que puede ser simétrica o
asimétrica. Produce grave escoliosis que progresa durante
toda la vida, por lo que debe ser estabilizada precozmente. Hasta
los 12 años más o menos, la estabilización
se intenta lograr con un corsé (Milwaukee), que evita la
progresión de las curvas.

Si se logra estabilizar las curvas ortopédicamente y
evitar la deformidad torácica, la fusión de las
curvas se realiza lo más cercano a la edad de
maduración ósea.

En las curvas torácicas o tóraco-lumbares, la
corrección y fusión se realiza habitualmente con
instrumental de Harrington.

Cuando la fusión se debe hacer a nivel lumbar,
está indicada la fusión anterior (instrumental de
Dwyer) para evitar, en lo posible, la fusión lumbosacra,
que a futuro crearía serios problemas
dolorosos lumbares.

La inmovilización posterior debe ser más
prolongada que en las escoliosis idiopáticas, ya que la
artrodesis se demora mucho más en las escoliosis
neuromusculares que en las idiopáticas. El tiempo promedio
de inmovilización es de 9 a 12 meses.

Una complicación relativamente frecuente en el
tratamiento quirúrgico de la escoliosis neuromuscular es
la pseudoartrosis, lo que obliga a realizar nuevas
cirugías con aporte de más auto injerto
óseo.

Cuando se producen estas pseudoartrosis se observa
pérdida de corrección y dolor.

En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis
es menos frecuente, ya que nuevos casos no se producen por el uso
de la vacuna antipolio.

Existe otro tipo de escoliosis, que es la producida por la
neurofibromatosis o enfermedad de Recklinghausen, que es de tipo
congénito, hereditario y de carácter dominante.

Se produce por una alteración de las células de
la vaina de Schwan, que crea una proliferación tumoral,
creciendo de preferencia en el trayecto de los nervios periféricos, pero también en el
sistema
nervioso central.

Los pacientes con neurofibromatosis presentan manchas color
café
con leche en la
piel y mucosas, piel más oscura, tumores o neurofibromas a
lo largo de los nervios periféricos.

Esta enfermedad se asocia en alrededor de 40% con deformidades
de la columna.

La escoliosis de la neurofibromatosis presenta curvas graves y
particularmente rígidas. Se ubican en la región
torácica alta y media, sus curvas son de radio corto. Las
curvas progresan provocando alteraciones estructurales graves en
las vértebras. La caja torácica está
deformada por alteración de las costillas, que presentan
forma de lápiz. Los cuerpos vertebrales presentan
osteoporosis avanzada. Junto a la escoliosis se observa
también xifosis y lordosis torácica.

Estas características de la escoliosis por
neurofibromatosis, hace que se deba tratar precozmente,
fusionando las curvas antes que éstas se hagan graves,
rígidas o progresivas, ya que de lo contrario se
desarrollarán grandes deformidades que comprometen la
función respiratoria.

El tratamiento ortopédico es insuficiente, por lo que
la cirugía es la única solución, colocando
barras distractorias por vía posterior y, ocasionalmente,
fusión por vía anterior cuando existe xifosis o
lordosis torácica.

En el post operatorio se debe inmovilizar con corsé por
alrededor de un año.

Las pseudoartrosis post operatorios son muy frecuentes, por lo
que muchas veces se debe reoperar para agregar injerto.

ESPONDILOLISTESIS

La espondilolistesis es el deslizamiento de una
vértebra sobre la que le sigue.

El deslizamiento puede ser sólo del cuerpo o de toda la
vértebra. En el primer caso, debe haber una lisis a nivel
de la "pars articularis" que permite que el cuerpo se vaya
deslizando lentamente y el arco posterior se queda atrás.
Frecuentemente, se localiza a nivel de la columna lumbosacra
(Figura 6).

Cuando no hay lisis, el deslizamiento se produce porque hay
alteraciones en el arco posterior, habitualmente de la primera
sacra. Pero también puede haber alteraciones en las
apófisis articulares de la quinta vértebra
lumbar.

A estos hechos anatomopatológicos (lisis del istmo y
displasia del arco posterior de L5 y S1) se le atribuye
causalidad, pero actualmente la causa íntima de la
espondilolistesis aún se desconoce.

HISTORIA

Herbíniaux, obstetra belga, describió en 1782
una distosia del parto por
aumento de volumen del
promontorio lumbosacro, que correspondía a
espondilolistesis L5 S1.

Kilian, en 1854, acuñó el término
"espondilolistesis", que significa deslizamiento de un cuerpo
vertebral.

Wiltse, Neumann y Mac Nab han propuesto una
clasificación para las espondilolistesis, que es aceptada
hoy día, la cual las divide en cinco tipos.

CLASIFICACIÓN

Displásicas: el deslizamiento se debe a
alteraciones de la primera vértebra sacra y del arco
posterior de la quinta lumbar.

En la radiografía se observa además espina
bífida de S1 y, ocasionalmente, de L5. Deformidad de la
cara superior del cuerpo del sacro, displasia de las
apófisis articulares y no se observa lisis del istmo, sino
adelgazamiento y alargamiento de él.

Son las más frecuentes en los niños y adolescentes.
Predomina en el sexo femenino y puede producir compresión
radicular cuando el deslizamiento sobrepasa el 25%.

Istmicas: la alteración se produce a nivel de la
pars articularis. Se observa una zona radio lúcida que va
desde una pequeña línea hasta un gran espacio no
osificado (figura 7). Pero también existen listesis en que
hay una elongación del istmo sin lisis ni otra
alteración de tipo displásico.

La causa íntima de la espondilolistesis ístmica
es desconocida. De ella, podemos distinguir tres tipos:

·        Fractura
por fatiga de la Pars-articularis.

·       
Elongación de la Pars sin lisis.

·        Fractura
aguda de la Pars articularis.

El tipo ístmico es el más común entre los
5 y 50 años. La incidencia en la raza blanca
fluctúa alrededor del 5%. Los esquimales presentan
frecuencia de 50%.

En los gimnastas la frecuencia llega a 20 ó 25%.

Degenerativas: naturalmente este tipo de
espondilolistesis se ve en adultos, habitualmente sobre 50
años, y se debe a fenómenos degenerativos
artríticos y/o artrósicos, de larga
evolución, creando inestabilidad articular. Es más
frecuente en mujeres.

Se observa de preferencia a nivel L4-L5, mucho menos en L5-S1
provocando inestabilidad a este nivel.

Traumáticas: se debe a traumatismos graves
(caída de altura, por ejemplo). Afecta principalmente el
arco neural de L4-L5, y se ve más frecuentemente en
adultos jóvenes (accidentes
deportivos y del trabajo).

Patológicas: se agrega a afecciones
generalizadas del esqueleto, enfermedad de Paget, Mal de Pott,
metástasis ósea, sífilis,
artrogriposis, etc.

CLÍNICA

Los síntomas y signos más importantes en la
espondilolistesis son:

·        Dolor. Es
el más importante y casi siempre presente en los pacientes
que consultan.

·       
Alteraciones sensitivas y motoras.

·       
Alteraciones del reflejo aquiliano.

·       
Claudicación intermitente de origen
neurológico.

·        Marcha
sui-generis.