Ortopedia y traumatología (página 11)

·        Complicada
de fracturas concomitantes.

·        Luxaciones
inestables, que obligan a practicar nuevas reducciones.

·        Luxaciones
que obligan a reducciones quirúrgicas.

·        Sobre todo,
maniobras de rehabilitación de la función
del codo realizadas en forma precoz, violentas, con movimientos
pasivos y forzados de flexión y extensión del
codo.

A pesar de que no exista ninguna de las circunstancias
señaladas, y a pesar de que el tratamiento fue llevado en
forma correcta, la miositis osificante puede llegar a producirse
en forma inevitable. Por ello es una buena medida de prudencia,
advertir esta eventualidad al enfermo o a sus familiares, e
idealmente informarlo por escrito.

Dificultad progresiva para movilizar el codo y "empastamiento"
de partes blandas, deben hacer sospechar la
complicación.

La imagen
radiográfica muestra la sombra
calcificada en torno al codo,
sobre todo en su cara anterior (braquial anterior), a las 3
ó 4 semanas de reducida la luxación, y progresa en
extensión e intensidad cálcica por unos 3 ó
4 meses en que termina el proceso de
"maduración".

Tratamiento

Son las actitudes
preventivas las que se imponen frente a esta grave
complicación, considerando que muchas de las causales son
propias de la luxación misma y por ello, son casi
inevitables. Pero también hay causales determinadas por el
procedimiento
terapéutico mismo:

·       Reducción
lo más precozmente posible de la luxación.

·       Manejo incruento
de las maniobras de reducción.

·       Evitar
movilizaciones activas, como método de
recuperar la función perdida.

·       Favorecer la
movilidad pasiva en forma oportuna y delicada.

Descubierto el cuadro de la miositis osificante, se deben
extremar los cuidados de la recuperación funcional y el
control del
enfermo debe ser riguroso.

Los ejercicios activos deben
continuarse hasta lograr la mejor recuperación posible.
Ello puede significar 2 a 3 meses de paciente tratamiento.

Está contraindicada en este período la
remoción quirúrgica del proceso osificante.

Aun cuando el mejor conocimiento
de esta patología, así como de su tratamiento, han
logrado disminuir en forma apreciable su incidencia,
ningún enfermo puede considerarse libre de esta
complicación; por ello el médico tratante
actúa con inteligente prudencia, cuando informa al enfermo
y a su familia, antes de
la posible incidencia de la complicación y su evolución.

Transcurridos 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento, si
existen masas calcificadas u osificadas, ya constituidas, y
éstas interfieren en el movimiento del
codo, puede plantearse la resección quirúrgica.

La luxación del codo que presenta complicaciones como:
irreductibilidad, fracturas de los extremos óseos,
compromiso vascular o nervioso, miositis osificante,
inestabilidad, debe ser derivado a un servicio de la
especialidad

SEGUNDA
SECCIÓN. PATOLOGÍA ORTOPÉDICA

LUMBAGO

Lumbago significa sólo "dolor lumbar". También
se denomina lumbalgia o, mejor, "síndrome de dolor
lumbar", ya que existen múltiples causas que lo
producen.

El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda
década de la vida hasta la senectud, con diferentes formas
y diferentes causas. Esto hace que se postule una infinidad de
etiologías para explicar la causa del lumbago, dando cada
especialista un énfasis diferente a estas diversas
causas.

Este cuadro constituye un problema social y económico
para las personas, los países e instituciones
de salud, ya que es
una de las causas que mayor ausentismo laboral produce,
afectando en especial a hombres y mujeres en plena producción laboral y económica.
Entre los 18 y 45 años de edad, un 80% de la población ha presentado, al menos, una
crisis de
dolor lumbar, que la ha obligado a consultar al
médico.

Estadísticas chilenas y de otros países, como
EE.UU. e Inglaterra,
muestran enormes gastos por
concepto de
licencias médicas, ubicándose inmediatamente
detrás de patologías tan frecuentes como la gripe o
enfermedades
altas del tracto respiratorio. Se calcula en un billón de
dólares el costo anual en
EE.UU. producto del
lumbago.

CLASIFICACIÓN

Los lumbagos se pueden clasificar de variadas maneras,
atendiendo a algún aspecto relevante de su
clínica.

Según la característica del dolor

a. Lumbago agudo

b. Lumbago crónico

a. Lumbago agudo

Es un dolor lumbar, de aparición brusca e intensa. En
general, en relación a un esfuerzo importante, se
acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez
vertebral. Provoca incapacidad parcial o total, no hay compromiso
neurológico y se recupera en la gran mayoría de los
casos en menos de 15 días, con o sin tratamiento
médico.

Puede repetirse varias veces con las mismas
características, dejando lapsos sin dolor, conformando una
variante denominada "lumbago agudo recidivante".

Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo, que se inicia
bruscamente, con gran intensidad del dolor, provoca incapacidad
absoluta y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en
forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas:
opiáceos, infiltraciones, anestesia peridural,
analgésicos endovenosos continuos, etc.

b. Lumbago crónico

Se caracteriza por dolor en la región lumbar, que puede
o no irradiarse al dorso y a los glúteos. Es de comienzo
insidioso, muchas veces sin causa conocida. Se asocia a vicios
posturales, exceso de peso, alteraciones de la columna,
alteraciones psíquicas, laborales, familiares,
patologías asociadas, infecciosas, del mesénquima,
metabólicas, tumorales, etc.

En muchos de estos casos es necesario un enfoque
terapéutico multidisciplinario que comprende
médicos traumatólogos, reumatólogos,
neurólogos, psiquiatras asistente social, terapeuta
ocupacional, psicólogo, kinesiólogo, fisiatra,
etc.

Según la etiología

Existen varios tipos de lumbago.

a.                 
Lumbago con columna sana (lumbagos mecánicos o por
sobrecarga).

b.     Lumbago con columna enferma.

c.     Lumbago de causa
extrarraquídea.

d.     Lumbago secundario a una enfermedad
general.

a. Lumbago con columna sana

Son la gran mayoría. Su causa casi siempre es la
"sobrecarga" de estructuras
sanas que, al estar sobrecargadas, responden con dolor.

La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de
percibir esta sensación. No está probado que todas
la estructuras anatómicas sean capaces de transmitir esta
sobrecarga como para que el encéfalo las transforme en
sensación dolorosa. Es muy importante saber que no se ha
demostrado que el disco sea el sitio de producción del
dolor: se sospecha que sólo la parte posterior del anillo
discal podría percibir cambios que despiertan dolor, por
lo tanto, las discopatías no son causa por si mismas de
dolor lumbar (más bien ellas son causa de dolor en
tejidos
vecinos por facilitar esta sobrecarga).

La discopatía produce disminución de altura del
disco al perder la capacidad para retener agua,
provocando sobrecarga en las articulaciones
apofisiarias, causando inflamación articular a nivel sinovial o
capsular, o condicionando impacto facetario, que produce el
lumbago agudo o lumbago facetario agudo.

Por el mismo mecanismo, la hiperlordosis lumbar produce
compresión del ligamento amarillo, interespinoso y
supraespinoso, llegando a veces a luxarse el ligamento
interespinoso.

Para que el dolor se haga conciente, el estímulo que lo
produce debe tener un inicio, un recorrido aferente, una interpretación central cortical y luego una
ubicación periférica.

El estímulo que provoca el dolor es percibido por los
receptores que se encuentran en el saco dural, en el fondo del
saco radicular, en plexos venosos, en la grasa peridural, en los
ligamentos longitudinal anterior, posterior, amarillo, inter y
supraespinoso, periostio y articulación apofisiaria
(sinovial, capsula, periostio), etc. De aquí es recogido
por el nervio sinuvertebral (de Lushka) y el ramo primario
posterior.

El nervio de Lushka forma parte de los nervios espinales,
aparece distal al ganglio y, unido con un ramo simpático,
se refleja penetrando a través del agujero de
conjunción al canal raquídeo, donde da una rama
superior e inferior que va a inervar el ligamento longitudinal
posterior, periosteo, duramadre, plexos venosos, etc.

Otro ramo nervioso, el primario posterior, inervaría la
cápsula articular y los ligamentos, amarillo e
interespinoso.

En seguida, la conducción sigue a través de la
médula por el sistema
ascendente anterolateral, y por la vía
polisináptica internuncial, que se conecta con las
motoneuronas del asta anterior, lo que se relaciona con los
músculos paravertebrales, lo que
produciría la contractura muscular que se observa en el
lumbago.

El estímulo que va por la médula llega al
tálamo y de allí a la corteza. Aquí se
elabora el dolor y da la característica diferente con que
se presenta en cada persona,
dependiendo de la repercusión que el dolor tiene en la
corteza cerebral de cada uno.

La sobrecarga, como causa de dolor lumbar, se da en forma muy
generalizada en el vicio postural, sobrepeso y tensión
nerviosa.

Vicio postural: la hiperlordosis del vicio postural
produce sobrecarga, ya que la carga que debe transmitirse por la
parte anterior (cuerpos vertebrales), lo hace por la parte
posterior (arcos posteriores), que no está adaptada a
soportar carga, sino a dirigir y permitir el movimiento.

La carga en compresión explicaría la
inflamación traumática de articulaciones y
ligamentos del arco posterior y, por lo tanto, el dolor lumbar en
una columna sana.

El exceso de peso actúa a nivel lumbar, igual
que el vicio postural, a través de la hiperlordosis, el
abdomen globuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral, lo
que determina la hiperlordosis, y sobrecarga las estructuras
lumbares posteriores.

La tensión nerviosa produce una contractura
muscular mantenida, que sobrecarga las estructuras óseas y
blandas, produciendo dolor. Además, el músculo
mismo se hace doloroso al estar contracturado en forma
prolongada.

Este grupo, con
dolor lumbar en columna sana, representa la gran mayoría
de casos, lo que hay que reconocer para tener una conducta
diagnóstica y terapéutica adecuada. En general, son
pacientes jóvenes (20-40 años). La mayoría
de los estudios radiográficos resultan normales,
encontrando sólo hiperlordosis. De modo que no hay
correlación entre la clínica y la
radiografía.

b. Lumbago con columna enferma

Se observa en variadas patologías pero, comparado con
el grupo anterior, son menos frecuentes.

·      
Espondilolistesis y espondilolisis. El dolor se inicia en
personas jóvenes, en la segunda década de la vida.
Es poco frecuente.

·       Artrosis:
es muy frecuente en persona de la 6º y 7º década
de la vida, se presenta como artosis de las articulaciones. En
ellas, el proceso inflamatorio compromete el aparato
cápsulo-ligamentoso y las sinoviales, generando una
verdadera peri-artritis y una sinovitis, que son extremadamente
dolorosas.

·      
Espondilolistesis degenerativa: habitualmente a nivel de
L4-L5, en personas sobre los 60 años.

·       Artritis
Reumatoidea y anquilopoyética.

·      
Escoliosis: en pacientes sobre 40 años, ya que en
los pacientes más jóvenes habitualmente no produce
dolor.

·       Tumores:
los tumores producen dolor. Hay que pensar en ellos,
especialmente cuando el dolor no cede en los plazos habituales.
Existen muchos tipos de tumores que producen dolor lumbar.
Aquí tambien incluimos lesiones pseudotumorales.

·      
Osteopatías metabólicas: gota, osteoporosis, que
produce dolor por fractura y microfractura (en sacro por
ejemplo).

c. Lumbago de causa extra raquídea

·       
Ginecológica

·       
Urológica

·       
Hepatobiliar

·       
Pancreática

·        Muscular
(miositis)

d. Lumbago secundario a una enfermedad general

Artritis reumatoidea, gota, gripe, amigdalitis aguda, etc.

DIAGNÓSTICO

En su gran mayoría es clínico y no requiere de
elementos secundarios para su diagnóstico. En pacientes de la tercera y
cuarta década de la vida, el lumbago tiene claros signos y
síntomas de sobrecarga, como vicio postural, exceso de
peso, stress, etc., lo
que justifica indicar tratamiento. Si a los 15 días no
mejora, recién se hacen exámenes
radiográficos para descartar otras patologías.

Si el lumbago se produce en la segunda década de la
vida o de la quinta en adelante, al diagnóstico
clínico hay que agregar el estudio radiográfico.
Esto nos permite descartar la gran mayoría de las
patologías de columna, como defectos congénitos,
tumores, fracturas, osteoporosis, etc., o nos puede mostrar la
patología que está provocando el dolor.

El estudio radiográfico: se inicia con la
radiografía simple AP y lateral. Se pueden agregar
radiografías dinámicas, oblicuas y
planigrafías.

TAC (Tomografía Axial Computada): los cortes
transversales nos permiten ver el interior del canal
raquídeo, posibles estenosis raquídeas o
foraminales, así como otras lesiones que ocupen estos
espacios dentro de la columna.

Cintigrafía ósea: especialmente indicada
cuando se sospecha la existencia de metástasis
esquélitica.

Mielografía: consiste en inyectar un medio de
contraste intra-tecal para contrastar saco dural y raíces
nerviosas.

Resonancia magnética: es importante para
identificar masas blandas, que ocupan lugar en el canal
raquídeo o foraminal.

TRATAMIENTO

En los lumbagos mecánicos por sobrecarga, que son la
mayoría, la prevención es lo más importante,
evitando el sobrepeso, corrigiendo el vicio postural y el
stress.

Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria, como
evitar permanecer largo tiempo de pie,
uso de taco alto, sentarse sin respaldo, camas muy blandas,
inclinación en hiperextensión, o largo rato en
flexión lumbar, levantar pesos excesivos con los brazos
estirados o sin flectar las rodillas y realizar esfuerzos por
sobre su capacidad física.

Tratamiento del lumbago agudo

Comprende básicamente medidas sintomáticas y
etiológicas. Los primeros días el tratamiento es
habitualmente sintomático.

El principal elemento es el reposo, que puede ir desde reposo
relativo hasta absoluto en cama, dependiendo de la intensidad del
dolor.

En la mayoría de los casos es suficiente el reposo por
72 a 96 horas. Si no mejora en ese plazo, obliga a prolongar el
reposo y la pesquisa etiológica.

La causa más importante del lumbago agudo por su
frecuencia es la sobrecarga, que puede presentarse en el ambiente
laboral, deportivo o del hogar. Por eso el reposo es la medida
terapéutica más importante y beneficiosa para su
tratamiento.

·        Al reposo
se agrega analgésicos y anti-inflamatorios, oral o
inyectable.

·        Sedantes:
son importantes por la repercusión que tiene el dolor al
provocar ansiedad y fenómenos depresivos.

También son necesarios también en personas con
stress mantenido.

·        Relajante
muscular es fundamental, ya que el lumbago se acompaña de
contractura muscular paravertebral y ésta por si misma
produce mayor dolor, por lo tanto se debe cortar el
círculo vicioso de dolor, contractura muscular y
más dolor.

·        Calor local,
es extraordinariamente beneficioso, pudiendo ser superficial
(bolsa de agua caliente, cojín eléctrico, bolsa de
arena caliente) o profundo (ultrasonido, ultratermia).

Cualquier forma de aplicar calor, produce analgesia,
anti-inflamación y relajación muscular, que reporta
así un bienestar extraordinario.

·       
Infiltración local, con anestésico local solo, o
anestésico más corticoides. Esto puede ser muy
beneficioso en el lumbago agudo.

·       
Corsé, que permite la inmovilización de la zona
lumbar y, por lo tanto, la movilización más precoz
del paciente.

Con esta pauta terapéutica, la gran mayoría de
los lumbagos agudos mejorarán en menos de 15 días
si la causa es por sobrecarga.

Un número muy inferior de casos obedece a otras causas
que no mejoran en este tiempo, como fracturas, esguinces graves
(deportes),
enfermedades inflamatorias (discitis), infecciones tumorales y
pseudo-tumorales, etc.

Tratamiento del lumbago crónico

Aquí es fundamental precisar la causa y tratarla.

Muy frecuente en estos casos es la presencia de sobrecarga, en
que el exceso de peso, el vicio postural y el stress siguen
siendo una de las causas más frecuentes y deben ser
corregidas.

Los fenómenos depresivos aparecen con relativa
frecuencia en el lumbago crónico y en el agudo
recidivante.

Otras causas que deben ser estudiadas, son los tumores
primarios y las metástasis; infecciones (osteomielitis
(estafilococo), Mal de Pott), tumores benignos y lesiones
pseudotumorales; granuloma eosinófilo, quiste óseo
aneurismático, osteoma osteoide, hemangioma.

El tratamiento del lumbago crónico es
básicamente igual que el agudo, a lo que se agrega la
búsqueda de la causa. Se debe hacer énfasis en:

·        Examen
clínico y estudio de vicios posturales.

·       
Rehabilitación muscular y postural.

·        Baja de
peso cuando hay obesidad.

·       
Reeducación laboral. Cuando hay insatisfacción
laboral se debe descubrir y tratar, de lo contrario es muy
difícil la solución del dolor lumbar
crónico.

·        Uso de
fajas ortopédicas, sólo para el momento agudo o de
las recidivas.

Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crónico,
presentan múltiples causas que el paciente no reconoce
(alteraciones psíquicas) o que el médico no es
capaz de pesquisar.

Por eso, muchos de estos pacientes deben ser tratados por un
equipo multidisciplinario que comprenda profesionales
médicos (clínicos y psiquiatras), asistente social,
asistente laboral y psicólogo.

En el lumbago, como en cualquier cuadro clínico, los
hay de fácil diagnóstico y tratamiento como el
lumbago agudo del deportista, y otros de difícil
diagnóstico, etiologías y tratamiento como el
lumbago crónico del trabajador que busca una
compensación económica o está huyendo de un
trabajo
insatisfactorio, o de la dueña de casa con problemas
familiares y con fuerte componente depresivo. En estos casos hay
que saber jerarquizar los elementos del diagnóstico y del
tratamiento y saber que hay algunos lumbagos que deben ser
tratados por un equipo multidisciplinario en que el médico
tratante es la cabeza visible del equipo.

LUMBOCIÁTICA

Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del
nervio ciático". Tiene la misma connotación que la
cruralgia, en que el dolor se irradia a la cara anterior del
muslo siguiendo el trayecto del nervio crural.

La lumbociática es un cuadro de relativa frecuencia.
Puede iniciarse en forma brusca, que es lo más habitual, o
insidiosa, con cuadros previos de dolor lumbar puro.

ETIOLOGÍA

Es producido por la compresión radicular, que limita o
impide el deslizamiento de la raíz. Lo que provoca
finalmente el dolor es el estiramiento de las raíces
nerviosas, cuyo deslizamiento está impedido por la
compresión. También la compresión sobre los
plexos venosos perirradiculares produce edema y liberación
de neurotransmisores del dolor.

Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el
deslizamiento de las raíces, como tumores vertebrales,
traumatismos, fenómenos inflamatorios, etc. Pero la gran
mayoría de las veces es la hernia del núcleo
pulposo (90%) que comprime la raíz en la emergencia del
saco, en el trayecto del foramen o a su salida.

Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los
jóvenes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor
edad.

ETIOPATOGENIA DE LA LESIÓN DEL DISCO
INTERVERTEBRAL

El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las
laminillas fibrosas del anillo del disco, en su parte posterior
ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace prominencia el
núcleo pulposo.

El anillo fibroso es más débil en la parte
posterior, ya que es más delgado por presentar menos
tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el
ligamento longitudinal posterior se hace más angosto a
nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las
hernias.

En la forma de aparición insidiosa de la hernia discal
se produce un trastorno del colágeno con
degeneración progresiva del núcleo y del anillo,
perdiendo la capacidad de retener agua por alteración de
los mucopolisacáridos.

Cuando se combinan fenómenos degenerativos y
sobrecarga, puede producirse protrusión del núcleo
pulposo. Así, es el trauma o sobrecarga el factor
desencadenante en la aparición de la hernia.

Cuando este disco vertebral está afecto a un proceso
degenerativo, pierde la capacidad de retener agua, se deshidrata
y disminuye de espesor. Radiográficamente la imagen es
similar: clínicamente hay dolor lumbar por
alteración de la dinámica de las pequeñas
articulaciones, generando el sindrome facetario, pero tambien hay
dolor radicular.

Cuando el anillo discal está alterado y el
núcleo se desplaza hacia atrás, haciendo
procidencia, sin que éste anillo se rompa, se habla de
hernia protruida. Cuando el anillo se rompe y el material del
núcleo sale de su espacio, se habla de hernia extruida, si
este fragmento se separa se habla de hernia secuestrada, que a su
vez puede migrar hacia proximal, distal, lateral o medial.

Estudio clínico

El dolor es el síntoma capital que
caracteriza este síndrome. Se inicia en la región
lumbar y se irradia a la región glútea, siguiendo
el trayecto del ciático, sigue por la cara posterior de la
nalga y muslo, por la cara externa y posterior de pierna y pie
hasta terminar en la punta de los dedos.

Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar,
etc., es decir, con todas aquellas maniobras que aumentan la
presión
intra-raquídea (maniobra de Valsalva).

Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa, sin una
lumbalgia previa, como ocurre en jóvenes o adultos
jóvenes que han realizado un esfuerzo físico
intenso, brusco y en flexión de la columna (levantar un
peso exagerado).

Sin embargo, en la mayoría de los casos, el
síndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que se han
presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que
está comprometido la función de la columna
vertebral. En estos casos, el dolor puede iniciarse en forma
leve, se va intensificando progresivamente y en medio de una
crisis de dolor lumbar intenso, se desencadena el cuadro de la
ciática
que identifica el síndrome.

Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un
compromiso neurológico atenuado: parestesia bajo la
rodilla, o francamente anestesia a lo largo de la cara externa de
la pierna y dorso del pie y dedos. En el 60% de los casos el
comienzo es insidioso.

No es habitual que los enfermos relaten espontáneamente
un déficit muscular. Más bien notan tendencia a
tropezar, especialmente si hay compromiso de la raíz L5,
que provoca una falta motora de los músculos flexores
dorsales del pie.

Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el
reposo, especialmente decúbito lateral, con caderas y
rodillas flectadas (posición fetal). En esta
posición, la raíz comprometida relaja su
tensión, quedando en una situación de laxitud que
hace que el estímulo doloroso creado por la
tensión, se atenúe o desaparezca.

Examen físico

Debe observarse con cuidado con qué facilidad o
dificultad el enfermo se saca la ropa, si puede o no flectar el
tronco, si puede o no sacarse los zapatos y en qué forma
lo hace y cómo es su marcha (si es rígida,
insegura, con el tronco inclinado hacia adelante, atrás o
hacia un lado). Son datos de observación clínica de
extraordinaria importancia y que reflejan el grado de
conservación de la capacidad funcional o de equilibrio de
todo su aparato locomotor y que se altera con rapidez en los
sindromes de lumbalgia y de lumbociática.

Examen del enfermo de pie

Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. Se puede
encontrar desviación lateral del tronco (escoliosis
antálgica), o flexión anterior, es
decir una actitud
asimétrica del tronco.

La columna está rígida a nivel lumbar. Esto se
puede objetivar marcando dos puntos a una distancia conocida (por
ejemplo 15 cm), y observando si al flectar el tronco no hay
aumento de esta distancia, o si lo hay, es menor que lo normal
(signo de Schober).

Con esta misma inclinación anterior del tronco se puede
reproducir la irradiación del dolor en el trayecto del
nervio ciático.

Palpación

Se encuentra una intensa contractura muscular, que puede ser
uni o bilateral. La inclinación lateral puede despertar o
aumentar el dolor lumbar. Esto junto a la contractura muscular,
limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que
movilice la región lumbosacra.

Percusión

A nivel lumbosacra provoca dolor profundo, intenso, con o sin
irradiación ciática.

Es llamativo que las lumbociáticas que se originan en
el 4º espacio y que comprometen por lo tanto la raíz
L5, dan más frecuentemente escoliosis
antálgica.

El paciente en posición de pie tiene tendencia a
descargar el peso sobre el lado sano y mantener el lado
sintomático con la cadera y rodilla en flexión y el
pie en equino (flexión plantar), con el objeto de aliviar
la tracción sobre la raíz comprometida y, por lo
tanto, disminuir el dolor.

Si la compresión es de S1 y ha pasado un tiempo
prolongado, se aprecia menor volumen del
glúteo mayor del lado afectado y, por lo tanto, hay
asimetría en los pliegues e hipotrofia glútea a la
palpación de ese lado.

La presión de las apófisis espinosas es dolorosa
a nivel de la hernia y puede provocar irradiación dolorosa
a la zona radicular que está comprometida (signo del
"timbre de Delitala").

La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie
revela compromiso de la raíz S1. Al intentar hacerlo en el
lado afectado, se observará que el talón cae
bruscamente.

Lo mismo sucede al intentar caminar sobre los talones, cuando
la raíz afectada es L5 hay caída brusca del antepie
(Steppage).

Examen con el paciente sentado

Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el
paciente de pie. La flexión máxima cervical provoca
o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri).

En esta posición, se puede provocar la
hiperpresión abdominal e intrarraquídea, haciendo
que el paciente tosa en forma violenta; con esto, se
acentuará el dolor lumbar y a veces se reproducirá
el dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático, lo
que es bastante indicador de una compresión radicular. Se
consigue lo mismo al provocar una espiración forzada,
ocluyendo boca y nariz. Con esto se aumenta la presión
intratorácica y abdominal, lo que a su vez produce aumento
de presión intrarraquídea por aumento de la
presión del líquido cefalorraquídeo y de los
plexos venosos peridurales, los que presionan el saco dural y las
raíces. Es la maniobra de Valsalva. Esto mismo lo puede
relatar el paciente en la obtención de la anamnesis cuando
estornuda, grita, respira profundamente o hace esfuerzo para
defecar.

Examen con el paciente acostado (decúbito
supino)

Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una
almohada bajo la cabeza.

El signo más clásico y conocido es el que se
consigue con la maniobra de "Laségue", que está
casi siempre presente. En la práctica médica cada
vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un Laségue
positivo.

El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la
rodilla flectada. Normalmente la extremidad puede flectarse a
90º sin dificultad y sólo presentando leve
tensión isquiotibial, lo que hay que diferenciar del signo
de Laségue positivo. Una vez que la cadera está
flectada a 90°, se extiende la rodilla, lo que reproduce el
dolor irradiado en el trayecto del ciático.

Normalmente, las raíces L5 y S1 se deslizan libremente
hasta 1 cm, iniciando este deslizamiento a los 30 ó 40
grados de flexión de la cadera. Si hay atrapamiento de una
raíz se producirá dolor irradiado a lo largo del
nervio ciático, iniciándose éste entre los
30º y 40º. Este es el "signo de Tepe positivo", de modo
que, para que este signo tenga valor en el
diagnóstico de compresión radicular, debe cumplir
esta característica. Dolores irradiados por sobre estos
valores son de
dudoso valor, más aún si se obtiene cerca de los
90º.

El signo tiene mayor valor aun si es contralateral, el que se
obtiene levantando el pie del lado sano,y despertando dolor en el
lado enfermo. Naturalmente, es poco frecuente de encontrar.

Existen variantes derivadas de la
maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez
obtenida la irradiación dolorosa hasta que el dolor cede,
en ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada, con
lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongación del
nervio ciático. Es la maniobra de Gowers-Bragard.

Existen otras maniobras para elongar las raíces.
Aduciendo y rotando internamente la cadera se tensa la
raíz S1. Aduciendo y rotando externamente la cadera se
tensan las raíces L4 y L5.

Cuando existe una ciatalgia sin que aparezcan estos signos, y
especialmente con Laségue negativo, hay que sospechar que
puede tratarse de una ciática de causa
extrarraquídea.

En decúbito prono el examen es molesto para el
paciente, pero se puede corroborar lo que se pesquisó, con
el paciente de pie o sentado y se encuentra dolor a la
presión del trayecto del nervio ciático en
más del 60% de los casos de hernia del núcleo
pulposo.

El dolor se pesquisa más frecuentemente a la salida del
nervio en la escotadura ciática mayor, canal
isquiotrocantéreo, hueco poplíteo y cuello del
peroné.

En esta posición también se debe buscar el signo
de O'Connell, que se pesquisa con las rodillas en flexión
de 90º, levantando el muslo para hiperextender la cadera,
con lo que se logra elongar las raíces del plexo lumbar y
principalmente nervio crural y raíces L3 y L4, provocando
dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del
núcleo pulposo L3-L4. Este signo se encuentra positivo en
pacientes que presentan cruralgia, situación que se puede
confundir con patología de la cadera.

Examen neurológico

Dos son los grandes rubros en el diagnóstico de la
compresión radicular:

1.     Signos irritativos, representado
por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo hemos
analizado, y

2.     Signos de déficit
neurológico, que son fundamentales en el
diagnóstico clínico, ya que se pueden objetivar
bastante bien, mucho mejor que el dolor. Este es un
síntoma y, por lo tanto, subjetivo e influenciado por
múltiples factores diferentes en cada enfermo.

Los signos de déficit se pueden subdividir a su vez en:
sensitivo, motor y de
reflejos. Estos signos responden simplemente a
inflamación, edema o compresión de la raíz
afectada. Manejando la distribución metamérica de las
raíces se puede y se debe hacer el diagnóstico
clínico de la lumbociática.

Alteración de la sensibilidad: puede presentarse
como parestesia, disestesia, hipoestesia o anestesia de la zona
metamérica correspondiendo a cada raíz.

Alteración motora: puede presentarse como
ausencia de fuerzas (parálisis) o disminución de
fuerza
(paresia) de un grupo muscular determinado.

Alteración de reflejos: puede presentarse como
hiporreflexia, arreflexia o hiperreflexia.

A su vez, esquemáticamente cada raíz presenta
características propias de su compromiso.

Compromiso radicular

Con estos signos, dos para cada raíz, se puede
adelantar un diagnóstico presuntivo, que se puede asegurar
o corroborar con otros signos de mayor complejidad.

·       Fuerza del
glúteo medio. L5.

·       Fuerza de
músculo glúteo mayor. S1.

·       Fuerza de
músculos de pantorrilla. S1: hacer caminar al paciente en
punta de pie.

·       Fuerza de los
músculos peroneos. L5: hacer caminar al paciente en los
talones.

·       Fuerza del
cuádriceps. L4.

·       Extensión
dorsal de los dedos del pie. L5.

La alteración motora se encuentra presente entre 60% y
70% de los casos de lumbociática.

Además de la sensibilidad táctil, se debe
examinar la dolorosa y la térmica.

Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguja o
alfiler zonas simétricas de cada extremidad inferior, que
pueden estar simétrica o asimétrica y haber
hipoestesia, anestesia o hiperalgesia.

Sensibilidad térmica: a los cambios de temperatura.

Cuando la hernia es masiva, sea en el 4º ó 5º
espacio, puede producirse el síndrome de "cola de caballo"
con compromiso sensitivo y alteración
vésico-esfinteriana.

El diagnóstico de la hernia del núcleo pulposo
es clínico, basado en los signos clínicos:

Estudio radiológico

Es secundario para el diagnóstico, pero ineludible para
plantear el tratamiento quirúrgico y descartar o confirmar
otras patologías (5%) que causan lumbociática.

Radiografía simple

La HNP no se ve con este estudio. No hay signos indirectos
confiables como se ha planteado alguna vez, como para afirmar su
existencia. Sirve para descartar otras patologías como
espondilolisis, espondilolistesis, algunos tumores óseos,
espondilitis, etc., pero en la mayoría de los casos la
radiografía simple es normal.

En la radiografía lateral se puede encontrar
disminución de la lordosis lumbar y disminución del
espacio donde se produjo la hernia. En la proyección
frontal se puede observar escoliosis antálgica. Estos
hechos no tienen ninguna connotación
diagnóstica.

Radiculografía

Mal llamada mielografía. Hasta la aparición del
TAC era el examen más importante para confirmar el
diagnóstico clínico, habitualmente previo a la
cirugía.

Es un método invasivo que utiliza medio de contraste
hidrosoluble, por lo tanto ya no se requiere retirarlo, como se
hacía antiguamente cuando el medio de contraste usado era
no soluble.

La metrizamida se combina muy bien con el L.C.R. y llena la
zona lumbar del espacio intradural y las raíces,
contrastándolas.

Cuando existe alguna masa extradural, produce una
compresión de las raíces las "amputa" o las
deforma, produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o
de las raíces mismas. Puede producirse un bloqueo completo
o incompleto, acodamiento de las raíces, etc., pero no es
capaz de mostrar hernias que están muy externas en el
canal foraminal o fuera de él.

Tomografía axial computada

Actualmente es el examen más utilizado para el
diagnóstico de la HNP y su posterior cirugía. Da la
ubicación exacta de la hernia en cuanto al nivel, el lado,
la dirección de migración,
su tamaño, sugiere el tipo de hernia en el sentido de si
es protruida o extruida.

Tiene algunas limitaciones, como es no poder
demostrar la anatomía intratecal,
por lo que no se puede hacer el diagnóstico diferencial
con tumores, aracnoiditis o entre hernias recidivadas y
agudas.

Resonancia magnética

Es el último recurso que se tiene para complementar el
diagnóstico clínico de HNP y su diagnóstico
diferencial con otras patología que ocupan espacio en el
canal raquídeo y en la foramina. Tiene mayor capacidad de
discriminación entre las masas blandas que
ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural.

Electromiografía

Su máxima utilidad
está en ayudarnos a saber cuando una radiculopatía
es antigua o reciente o en seguir la evolución de una
raíz que se ha descomprimido. También ayuda en el
diagnóstico diferencial con polineuropatía,
miopatías, enfermedad de la placa motora, etc.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de compresión radicular es
claramente clínico. La mayoría de las veces se debe
a hernia del núcleo pulposo, pero hay que considerar que
existen otras causas, con las cuales se debe hacer el
diagnóstico diferencial.

En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay
antecedentes previos de lumbalgia. En el 20% de los casos la
ciatalgia fue el primer síntoma; un 10% de los casos tiene
otros inicios.

Clínicamente el diagnóstico se basa en:

·       
Anamnesis.

·        Examen
físico.

·        Examen
neurológico.

Los exámenes de laboratorio
son elementos secundarios en el diagnóstico. Se utilizan
cuando:

1.      La evolución no ha
sido satisfactoria, pese a un buen tratamiento.

2.      Para descartar otras
patología, cuya sospecha es razonable.

3.      Cuando se plantea el
tratamiento quirúrgico

4.      Si hay una fuerte y razonable
sospecha de que pueda haber otra causa que esté provocando
la compresión radicular como: tumores óseos,
tumores del sistema nervioso,
alteraciones congénitas, variantes anatómicas,
etc.

Diagnóstico diferencial de la HNP

Cualquier lesión que presione una raíz puede dar
el mismo cuadro ciático que una HNP.

·        Lesiones
traumáticas tendinosas y musculares.

·        Fracturas
vertebrales, luxofractura.

·       
Espondilolisis.

·        Estenosis
lumbar.

·       
Espondilolistesis congénita y adquirida.

·        Artritis
reumatoídea, espondilitis.

·        Bursitis
del trocánter mayor.

·        Tuberculosis,
bruselosis.

·        Tumores
intra y extradurales, tumores óseos y metástasis
pelvianas.

·       
Neuropatía diabética.

·       
Espondiloartrosis.

·       
Síndrome de Leriche (arterioesclerosis
aorto-ilíaca).

·       
Polineuritis múltiple.

·        Esclerosis
múltiple.

·        Tabes.

·       
Siringomielia.

·       
Lumbociáticas de tipo psicógeno.

Todos estos cuadros, en algún momento de su
evolución, pueden dar un cuadro de dolor
lumbociático que, por supuesto no tiene el carácter metamérico de la HNP.
Representan no más allá de un 5% de las
lumbociáticas por compresión radicular no
herniario.

TRATAMIENTO

La gran mayoría de las HNP son de tratamiento
médico.

Lo más importante es el reposo en cama, habitualmente
en posición fetal.

Al reposo se agrega analgésicos, anti-inflamatorios,
calor, miorrelajantes, sedantes e infiltraciones.

Este tratamiento tiene éxito
en el 90% de los casos. A aquellos que no mejoran en tres
semanas, se les somete a examen radiológico y son
susceptibles de tratamiento quirúrgico
(hemilaminectomía, disectomía abierta,
cirugía percutánea o microcirugía).

Los resultados inmediatos con el tratamiento quirúrgico
son mejores que el tratamiento conservador, pero a largo plazo se
igualan.

Hay hernias que de partida son de tratamiento
quirúrgico; son las hernias masivas que producen
síndrome de cola de caballo o aquellas que producen
compromiso neurológico o dolor intratable, que no responde
al tratamiento médico. Habitualmente se trata de hernias
extruidas, es decir, que el núcleo ha salido del disco por
ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia
el canal o la foramina. En esta situación el tratamiento
médico es absolutamente ineficaz.

El tratamiento quirúrgico de las hernias del
núcleo pulposo con frecuencia se encuentra rodeado de un
ámbito de desprestigio, y ello debido a los frecuentes
malos resultados posteriores a la intervención. Este
desprestigio es injustificado. Cuando el diagnóstico es
preciso, cuando hay concordancia
clínico-radiológica y la cirugía fue
realizada en forma perfecta, no hay motivos para que el
tratamiento sea seguido de fracasos.

Los resultados quirúrgicos han mejorado notablemente en
los últimos quince años llegando a más del
90% de desaparición del dolor en el post operatorio
inmediato y más del 85% de satisfacción de los
pacientes operados a largo plazo. Esto se cumple en series de las
que hay clara certeza de que hay compresión radicular, y
por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular. Los
signos físicos son de tensión ciática, lo
que concuerda con la T.A.C. o la R.M. en forma perfecta,
comprobándose en la cirugía una HNP, en el sitio
que se había diagnosticado clínicamente.

Los pacientes que se someten a tratamiento médico y
éste fracasa, se operan alrededor de la tercera semana. Si
en la operación se encuentra claramente una HNP y no
simplemente una prominencia discal, es casi 100% seguro el
éxito del tratamiento.

Si por el contrario, no se encuentra lesión o
sólo hay un pequeño abombamiento o protusión
discal, las posibilidades de éxito son menores.

Hay que insistir que la correlación clínica
(anamnesis, examen físico, psíquico y
neurológico) radiográfica es fundamental, ya que no
hay que olvidar que un 30% de T.A.C. presentan diferentes grados
de protrusión discal en pacientes
asintomáticos.

Causas por las que el resultado del tratamiento
quirúrgico de la HNP ha sido malo:

1.      Diagnóstico errado:
examen poco confiable.

2.      Cirugía realizada a
destiempo: muy precoz o tardía.

3.      Complicación
quirúrgica intra y post tratamiento: cirugía
insuficiente, fragmentos herniados alejados y no resecados.

4.      Subvaloración del
aspecto psíquico.

5.      Errores en la
interpretación de los exámenes
imagenalógicos.

Complicaciones de la cirugía

·       
Complicación séptica: infección.

·       
Pseudomeningocele.

·        Fibrosis
perimedular.

·        Dolor
persistente.

·       
Aracnoiditis.

·        Ruptura de
la duramadre.

·       
Inestabilidad de la columna por daño
facetario.

Todas estas complicaciones llevan en alguna medida a
reintervenciones, que van teniendo una menor posibilidad de
éxito.

CERVICOALGIAS Y
CERVICOBRAQUIALGIAS

Corresponden a dos cuadros patológicos muy relacionados
entre sí que se constituyen en frecuente motivo de
consulta. Por ello, su conocimiento, diagnóstico y
tratamiento debieran ser del dominio de todo
médico que tenga bajo su responsabilidad la atención de salud de la población.
No corresponde, en la mayoría de los casos, a una
patología exclusiva del especialista neurólogo u
ortopedista. El diagnóstico sintomático es
fácil, no así el diagnóstico
etiológico.

Son varios los factores que explican que el diagnóstico
no sea siempre fácil o que el tratamiento no sea siempre
exitoso.

La anatomía funcional de la columna cervical es
extraordinariamente compleja y está integrada por una gran
cantidad de elementos anatómicos: cápsulas,
articulares, ligamentos, tendones, músculos, filetes
nerviosos, etc. Todos ellos posibles generadores de dolor, sea
por patología, como por causas ajenas a su estructura
(esfuerzos laborales extremos, posiciones antifisiológicas
en el trabajo,
falta de descanso durante el sueño, etc).

La mantención de esta sintomatología dolorosa
empieza a generar un estado de
angustia que se transforma en un verdadero síndrome
psicosomático tensional, que agrava toda la
sintomatología, creándose un verdadero
círculo vicioso que hace, por último, muy
difícil identificar la causa primaria del síndrome
y determinar la terapéutica adecuada.

Además, debe considerarse en el planteamiento
diagnóstico la posibilidad de una extensa lista de
patologías ajenas a la columna cervical misma, pero que
proyectan toda su sintomatología sobre ella.

Así, el síndrome en estudio plantea un problema
de muy difícil diagnóstico y que exige del
médico un estudio muy acucioso y completo.

CAUSAS DE DOLOR CERVICAL Y DE LA
CERVICO-BRAQUIALGIA

Las causas pueden agruparse en dos:

De origen cervical

Traumáticas

·        Agudas:
fracturas, subluxaciones, esguinces capsulares, ligamentosos,
desgarros musculares, etc.

·       
Crónicas: secuela de traumatismos no diagnosticados,
artrosis.

Inflamatorias

·       
Infecciosas: tuberculosa, tífica, etc.

·        No
infecciosa: artritis reumatoídea, enfermedad
reumática generalizada, etc.

Neoplásicas: metástasis, mieloma,
hemangiona, osteoma osteoide, etc.

Lesiones de partes blandas: esguinces
capsulo-ligamentosos, tracciones o desgarros musculares, etc.

Psicogénica: producidas por estados tensionales
agudos o mantenidos en el tiempo.

De origen en el plexo braquial

Traumáticas: en traumatismos encéfalo
craneanos, tracciones violentas del miembro superior que provoca
lesión de los troncos del plexo cervical y braquial por
estiramiento o compresión contra la clavícula.

Adenopatías cervicales: tumorales, infecciosas
(tuberculosa).

Todas las causas indicadas, aisladas o combinadas, pueden
desencadenarse o agravarse por la acción
de factores secundarios y que, por ello, deben ser
investigados:

·        Posiciones
viciosas del cuello en el trabajo, escritura,
lectura, en el
descanso o durante el sueño.

·        Fatiga, por
trabajo excesivo mantenido sin descanso, tensionante, de gran
exigencia psíquica y física, como es el caso de
secretarias, procesadores de
computadores, telefonistas, obreros de intenso trabajo manual,
costureras, etc.

·        Estados
tensionales intensos y mantenidos. Si bien es cierto que la
mayoría de los casos son las afecciones artrósicas,
laborales y tensionales las que están provocando y
manteniendo la patología en estudio, debe considerarse con
cuidado la posibilidad de que existan otras patologías
agregadas, que son las que realmente están provocando la
patología.

Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos
señalados.

ESTUDIO CLÍNICO EN LA PATOLOGÍA DOLOROSA DE
LA REGIÓN CERVICAL

Historia clínica

·       
Traumatismos cráneo-encefálicos: con frecuencia el
estudio clínico, neurológico y radiológico
se dirige al aspecto encefálico y pasa inadvertido un
posible compromiso vertebral. Este, si lo hay, queda sin
diagnóstico y sin tratamiento.

·        De
enfermedades infecciosas que, secundariamente, pueden comprometer
la columna cervical: tuberculosis tifoídea,
stafilocócicas, etc.

·        Neoplasias
que puedan dar metástasis vertebrales: cáncer de
mama, riñón, próstata, etc.

·        Tipo de
trabajo: tiempo que lo desempeña, condiciones ambientales,
posición de trabajo y otras actividades de la vida
diaria.

·        Estado
psíquico: situación de tensión persistente
en el hogar o en el trabajo, conflictos
familiares, conyugales o laborales, cambios en el
carácter, disconfort en la vida familiar o laboral,
etc.

Historia actual

Son dos los principales motivos de consulta y que deben ser
investigados.

·        Dolor: se
investiga la localización, irradiaciones, intensidad,
duración, relación con el trabajo, con el cansancio
físico o psíquico, la respuesta ante el descanso,
el esquema de aparición o desaparición en el tiempo
la existencia de crisis agudas, etc.

·        Signos de
compromiso radicular: irradiaciones, pérdida de fuerzas de
grupos
musculares del brazo, antebrazo y manos.
Zonas de parestesia, hipoestesia o anestesia, sensación de
quemadura en zonas cutáneas.

·       
Síntomas generales: decaimiento físico y
psíquico, agotamiento precoz.
Estado angustioso depresivo: cambios de carácter,
irritabilidad inmotivada, aversión por el trabajo que se
desempeña, sensación de frustración o de mal
reconocimiento por la labor realizada, etc.

Examen físico

Inspección: de columna estática y
en movimiento, rigidez, contracturas musculares.

Alteraciones de los ejes: xifosis, lordosis,
escoliosis.

Palpación: zonas de dolor, contractura de grupos
musculares cervicales, dorsales y lumbares, masas de tejidos
blandos (ganglios, tumores, etc.).

Percusión: de apófisis espinosas.

Auscultación: crépito articular con los
movimiento del cuello.

Examen neurológico: trofismo muscular del
cuello, espasmos, contractura, atrofias, pérdida o
exageración de la tonicidad muscular. Fuerzas musculares
de brazo, antebrazo y manos. Alteraciones de la sensibilidad de
la piel:
hipoestesia, anestesia, hiperestesia, etc. Alteraciones de los
reflejos tendinosos: bicipital, tricipital y braquio-radial.

Exámenes complementarios

·       
Radiografía simple: anteroposterior, lateral y oblicuas
según sean los caracteres del cuadro clínico.

·       
Tomografía axial computada y resonancia
magnética.

·       
Cintigrafía esquelética. Cuando hay sospecha de
patologia neoplásica.

Si el cuadro clínico lo aconseja puede extenderse el
estudio a:

·       
Mielografía.

·       
Angiografía.

·       
Exámenes de laboratorio clínico.

Con el estudio clínico, complementado con los
exámenes de laboratorio, el médico está en
condiciones; en la mayoría de los casos, de establecer un
diagnóstico certero y, por lo tanto, de plantear un
pronóstico y realizar un tratamiento correcto.

ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL

Sin duda, corresponde a la causa más frecuente que
determina el síndrome de cervicoalgia o de
cervicobraquialgia, motivo de la consulta del enfermo,
después del dolor cervical.

Cuadro clínico

Motivo de consulta

1. Molestia sensación de disconfort referido al cuello,
que se manifiesta con el trabajo, esfuerzo físico, carga
de pesos, larga estadía en una posición forzada o
con la cabeza inclinada, mala posición funcional al
escribir, leer o dormir, etc.

Progresivamente en el transcurso del tiempo, se va agregando
dolor ocasional, que se va haciendo permanente durante la jornada
de trabajo y se intensifica y se extiende a toda la región
posterior del cuello, se irradia a la región occipital,
hacia los hombros, dolor manifiesto en masas musculares
cervicales posteriores, trapecio y músculos
interescápulo-vertebrales.

2. Rigidez y espasmos musculares de la región cervical,
que limitan o impiden el movimiento libre de la cabeza.

3. Irradiación del dolor a los hombros, brazos,
antebrazos hasta los dedos, siguiendo a veces en forma muy clara
el trayecto de los troncos nerviosos (cubital, mediano, radial),
o raíces (L5 a T1).

4. Parestesias, en forma de sensaciones de quemadura,
hormigueo, clavadas, etc., referidas generalmente a un
área neurológica determinada.

5. Falta de fuerza: es un signo muy frecuente en que pueden
estar comprometidos los músculos flexores del antebrazo
(biceps: C6), extensores del antebrazo (triceps: C7), o los
flexores de los dedos, con pérdida parcial o total de la
fuerza de prehensión. De todos los signos
neurológicos, es el que se presenta con más
frecuencia y es el que ocasiona la mayor parte de las
consultas.

Los signos neurológicos señalados son
importantes por su frecuencia y señalan, además,
con bastante exactitud la raíz nerviosa comprometida.

Cuadro sinóptico del compromiso de las raíces
cervicales y sus alteraciones funcionales

6. Compromiso vascular, probablemente por causa de
alteración de las arterias vertebrales, producida por
procesos
artrósicos, estrechez del agujero vertebral, por una causa
inflamatoria determinada por movilidad exagerada del cuello en
una columna deteriorada, irritación de filetes del
simpático, etc. Puede llegar a producirse un
síndrome vertiginoso, con sensación de
inestabilidad postural, que se acentúa con movimientos de
la cabeza y cuello.

Aunque no es una causa frecuente de consulta, frente a un
síndrome vertiginoso con las características
descritas, debe ser estudiado el componente
vértebro-cervical.

El estudio clínico así realizado, permite un
diagnóstico razonablemente seguro respecto a la existencia
del síndrome.

Exámenes complementarios permiten determinar con mayor
exactitud el sitio preciso de la lesión, su
extensión y su naturaleza
etiopatogénica. Permiten determinar el pronóstico y
sustentar un plan
terapéutico.

Radiografía simple

Se solicita radiografía en tres planos:
anteroposterior, lateral y oblicuas; en flexión y
extensión del cuellos (radiografías
dinámicas).

Nos informa de la existencia o ausencia de lesiones
óseas o articulares:

·       Alteraciones de
los ejes (xifosis, lordosis exageradas, escoliosis).

·      
Disminución de la altura de los discos
intervertebrales.

·       Existencia de
osteofitos, su magnitud y ubicación.

·       Más
raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que
no fueron diagnosticados).

·       Alteraciones
congénitas de los cuerpos vertebrales, fusión
total o parcial de cuerpos o apófisis transversas,
etc.

·       Existencia de
patologías óseas: fracturas antiguas, tumores
(metástasis, hemangiomas), espondilitis tuberculosa,
etc.

·       Estado de los
agujeros de conjunción.

Perfeccionando la información radiográfica simple, se
puede solicitar:

·       Tomografía
axial computada.

·      
Cintigrafía ósea, que logra detectar lesiones
pequeñas: inflamatorias o tumores (osteoma osteoide).

·       Resonancia
magnética, de excelente rendimiento al precisar la
existencia de tumores, lesiones de partes blandas, diferenciando
con mucha precisión la naturaleza de la lesión, su
extensión, sus límites,
compromiso de órganos vecinos: médula, meninges,
vasos, troncos nerviosos, etc.

Diagnóstico

Ya realizado el estudio clínico y neurológico
completos, perfeccionado con los exámenes complementarios,
el médico se encuentra en posesión de una
información que, en la mayoría de los casos, le
permite una orientación diagnóstica correcta.

La omisión de una buena anamnesis, de un completo
examen físico y neurológico, coloca al
médico en un riesgo inminente
de equivocar el diagnóstico. No es el desconocimiento de
la patología, sino un mal manejo del proceso de estudio,
la causa principal de errores en el diagnóstico. El
estudio de imágenes
en la patología cervical, es posterior al estudio
clínico del paciente.

Tratamiento

En principio y teóricamente, el tratamiento de la
patología en estudio es simple. Lo que complica el
procedimiento terapéutico está en la posibilidad
que el paciente no cumpla fielmente las indicaciones del
médico, no mantenga la confianza en que el
diagnóstico y las indicaciones son correctos o no
comprenda que la génesis del proceso es compleja pero
reversible.

Para que todo ello se vaya cumpliendo con éxito, es
imprescindible una excelente relación
médico-paciente. De parte del médico, el enfermo
requiere debida atención a la expresión de los
signos y síntomas de su afección,
comprensión a su situación que puede ser
angustiosa, un dedicado y cuidadoso examen físico y una
solicitud razonable de exámenes complementarios.

Completado el estudio e identificado el diagnóstico, le
cabe al médico:

·        La
misión
de informar a su enfermo con claridad y exactitud la
verdadera naturaleza de su afección, usando un lenguaje
comprensible y muchas veces recurriendo a una enseñanza básica
anatómica-funcional de los elementos provocadores de su
sintomatología. Ello determina una buena
comprensión del enfermo respecto a la naturaleza de su
afección, borra temores supuestos por el enfermo y
fortalece la confianza en su médico, en quién ve
una persona comprensiva y realmente interesada en su problema.
Esta etapa es fundamental para conseguir éxito en el
proceso terapéutico que se inicia.

Negarle al enfermo una información respecto a la
verdadera causa de sus dolencias, a lo cual tiene derecho,
determina fatalmente la pérdida de la confiabilidad,
acentúa las dudas que el enfermo sigue manteniendo. Dejar
de expresarle la comprensión por su aflictiva
situación es hacer nacer en él la sospecha que su
cuadro sintomatológico no ha sido valorado ni comprendido,
todo lo cual, en conjunto, crea en el paciente
insatisfacción, desconcierto y dudas que pueden destruir
cualquier plan terapéutico, por muy bien estructurado que
haya sido indicado.

·        Reposo
físico y psíquico. La prescripción
será exigida con mayor o menor severidad, atendiendo a la
gravedad del cuadro y a las posibilidades reales de realizar el
reposo. Se debe instruir al paciente sobre la actitud postural
correcta en su trabajo, en el descanso, en el reposo en cama,
sobre el uso de una almohada de altura adecuada según sea
la modalidad de postura en el sueño y proscribir
posiciones adversas (como dormir boca abajo, sin almohadas o de
altura inadecuada).

En pacientes que trabajan en empresas o
instituciones de altas exigencias laborales generadoras de
tensiones extremas debe complementarse, sin vacilar, la
posibilidad de licencia médica prolongada, tanto tiempo
cuanto sea requerido para su restablecimiento. Aquí suele
crearse al médico un grave problema del cual no es
responsable: el perjuicio laboral para su paciente, al prescribir
licencias prolongadas o repetidas. Con no poca frecuencia ello
redunda en perjuicio del enfermo, que ve desmejorado el concepto
que de él se tiene en la institución en que
trabaja.

Con frecuencia, por este motivo, suelen rechazar la licencia
que se les ofrece y de la cual son legítimamente
acreedores.

El médico debe actuar con suma cautela en este aspecto
de su relación con su enfermo.

·       
Calor: bolsa caliente, calentadores eléctricos
mantenidos por períodos durante el día.

·        Uso de
collares cervicales: en caso de dolor intenso, rebelde y
sobre todo en pacientes que por razones inevitables no pueden
dejar de trabajar. Se suspende el uso de collar tan pronto la
sintomatología vaya cediendo.

·       
Medicamentos: se debe empezar por advertir al paciente que
los medicamentos que se le prescriben no son la verdadera
solución del problema. Con ello se desvirtúa la
frecuente creencia del enfermo en el sentido que los
anti-inflamatorios, analgésicos y sedantes tienen la
virtud de anular la sintomatología y con ello eliminar las
causas de la patología. Es frecuente que, junto a la queja
que los dolores continúan, exhiban una batería de
medicamentos indicados por el médico y por ellos mismos,
en un plan de automedicación.

Se recomienda los anti-inflamatorios no esteroidales, sea en
comprimidos o inyectables, de excelente acción, e
indicados en cuadros de dolor agudo e intenso, así como
analgésicos también en comprimidos o inyectables,
repetidos con el fin de bloquear el dolor, que genera la puesta
en marcha de un verdadero círculo vicioso que mantiene la
contractura muscular y el dolor.

·       
Sedantes, ansiolíticos: de acuerdo con el estado
tensional que demuestre el enfermo, o de la impresión que
determine en el criterio del médico, puede ser útil
agregar al tratamiento descrito la prescripción de
ansiolíticos, tranquilizantes y relajantes musculares.

Los resultados suelen ser gratificantes ya que el enfermo
actúa con tranquilidad, duerme en forma más
apacible, y el grado de tensión disminuye, todo lo cual
contribuye a relajar su tensión al entrar en un estado de
tranquilidad y relativo bienestar.

·       
Rehabilitación: se inician los procedimientos
kinesiterápicos, cuando el cuadro agudo vaya en franca
regresión o haya desaparecido el dolor. Se prescribe en
forma concreta, especificando taxativamente las acciones
requeridas:

o      Ultratermia.

o      Ultrasonido.

o      Masoterapia suave.

o      Se prohibe en este
período de reciente recuperación, toda clase de
ejercicios, movimientos gimnásticos, etc. Ellos
constituirán una técnica terapéutica de
mantención en el futuro.

o      La evolución del
tratamiento fisio y kinesiterápico, además de ser
prescrito personalmente por el médico, debe ser controlado
con frecuencia, para corregir alteraciones en la
prescripción o variar en algún sentido la
intensidad o técnica empleadas.

·       
Tracción cervical: de indicación
excepcional. Debe ser preventiva en casos de importante
compromiso radicular, graves contracturas musculares, dolor con
espasmo muscular. Deberán ser siempre manuales, muy
cuidadosamente realizadas y siempre prescritas y controladas por
el médico.

·       
Tratamiento quirúrgico: las indicaciones
quirúrgicas son extraordinariamente raras.

Cuadros intensamente dolorosos, recidivantes y rebeldes, en
los cuales se identifica una causa provocadora evidente: hernia
del núcleo pulposo, osteofitos que protruyen en agujeros
de conjunción, artrosis exageradas, sub-luxaciones
vertebrales, tumores osteolíticos (mieloma,
metástasis, hemangiomas) u osteoblásticos
(osteocondromas, osteoma osteoide)

ARTROSIS

DEFINICIÓN

Es una enfermedad articular crónica, cuya lesión
básica se encuentra en las alteraciones degenerativas del
cartílago articular.

Esta artropatía de carácter crónico, no
infecciosa, y evolutiva, compromete secundariamente el resto de
los tejidos que componen la articulación, apareciendo
fenómenos degenerativos especialmente a nivel
osteoarticular (osteofitos) y fenómenos inflamatorios
sinoviales (sinovitis e hidroartrosis).

Sinónimos: osteoartritis crónica, osteoartritis
degenerativa (en la literatura anglosajona),
artrosis deformante, osteoartritis hipertrófica, artritis
senil.

CLASIFICACIÓN

Se clasifican en artrosis primarias o primitivas y artrosis
secundarias. Se denominan primarias aquéllas que no
obedecen a una causa conocida y, secundarias, las que obedecen a
una causa local determinante.

La artrosis puede aparecer como una forma generalizada,
comprometiendo múltiples articulaciones o como una forma
localizada. Esta última, habitualmente secundaria a una
causa determinante.

Las formas generalizadas son la expresión de un
fenómeno senil, comprometiendo grandes articulaciones que
soportan peso como rodillas, caderas, columna, pero
también pequeñas articulaciones como las
interfalángicas distales de las manos (nódulos de
Heberden), la articulación trapeciometacarpiana y
otras.

ETIOPATOGENIA

La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del
cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la
articulación. El cartílago puede sufrir una
alteración primaria que haga que sobrecargas normales lo
continúen alterando. Puede también ocurrir que sean
cargas anormales que, sobrepasando la resistencia física,
lo desgasten o destruyan.

Factores generales y locales pueden favorecer la
aparición de la artrosis o acelerar su proceso
evolutivo:

·        Factores
generales: edad, obesidad, herencia,
factores climáticos, factores laborales, factores
tensionales, alteraciones hormonales y metabólicas.

·        Factores
locales: sobrecargas producidas por alteración de la
fisiología articular normal como es el caso
de desviaciones de ejes de las extremidades inferiores (genu
varo, genu valgo, subluxación de cadera, etc.). Afecciones
locales de la articulación como traumatismos (fracturas
articulares), necrosis avasculares epifisiarias, infecciones o
procesos inflamatorios articulares, etc.

Anatomía patológica

La lesión del cartílago articular puede
dividirse en varias etapas:

·       
Reblandecimiento del cartílago.

·       
Alteraciones de la superficie del cartílago,
observándose una desfibrilación del
cartílago.

·       
Aparición de fisuras o desgarros en la superficie
articular de mayor o menor profundidad

·       
Aparición de zonas de erosión o
desgaste del cartílago articular con exposición
del hueso subcondral, que posteriormente se extienden a toda la
superficie articular.

A estos cambios propios del cartílago articular se
agregan los fenómenos reactivos óseos, con
aparición de osteofitos marginales en forma de
engrosamientos óseos periarticulares o en forma de
prominencias aguzadas como picos de loro, y la aparición
de la respuesta ósea a la sobrecarga con osteoesclerosis u
osteocondensación subcondral. En los estados más
avanzados aparecen quistes subcondrales, llamados también
geodas. A este conjunto de alteraciones osteocartilaginosas se
agrega hipertrofia y engrosamiento de la sinovial y de los
elementos capsulares. En los estados avanzados la
formación de grandes osteofitos y alteración de
ejes conforman el cuadro de la artrosis deformante.

CUADRO CLÍNICO

Es una enfermedad propia del adulto mayor y, por lo tanto, su
frecuencia va aumentando en forma proporcional a la sobrevida de
la población general. Sin embargo, recordemos que
también puede verse en pacientes adultos-jóvenes
debido a causas secundarias ignoradas por el paciente (como por
ejemplo, subluxación de cadera).

Es de instalación lenta, en el curso de meses o
años, pero a veces su progresión se acelera,
haciéndose fuertemente sintomática en los
últimos meses antes de su primera consulta. El
síntoma cardinal de consulta es el dolor con las
características ya señaladas y la aparición
progresiva de rigidez articular. El dolor tiene el
carácter de un dolor articular mecánico, el cual
aumenta con la actividad y la marcha, disminuyendo con el reposo
y durante el descanso nocturno.

El examen físico puede demostrar las alteraciones de
las artrosis secundarias (alteraciones de ejes por ejemplo),
evidencias
físicas de factores condicionantes, y localmente la
localización del dolor, la disminución de la
movilidad articular, aumento de volumen por la hidroartrosis y
las deformaciones características (nódulos de
Heberden, genu varo deformante etc.).

RADIOLOGÍA

Es bastante característica, encontrándose:

·       
Estrechamiento del espacio articular.

·        Osteofitos
marginales.

·       
Osteoesclerosis con eburnización del hueso subcondral.

·        Quistes o
geodas subcondrales.

PRONÓSTICO

La artrosis debe ser considerada como una lesión
crónica, irreversible y progresiva. Puede haber factores
que agraven el pronóstico, como por ejemplo:

·        Edad:
mientras más joven, peor es el pronóstico.

·       
Ubicación y extensión de las lesiones.

·       
Evolución, según la velocidad de
progresión.

·       
Obesidad.

·        Existencia
de patologías determinantes no corregibles.

·        Actividad
laboral que favorezca su progresión .