Ortopedia y traumatología (página 10)

Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos
índices, se puede predecir con un 95% de exactitud el
pronóstico final.

La apreciación es tanto más exacta si el enfermo
tiene menos de 60 años de edad, no presenta
patologías agregadas previas al accidente, etc. La
apreciación se distorsiona, en cambio, en
enfermos seniles con patologías previas (diabetes,
renales, crónicos, desnutridos, etc.

ÍNDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA
LESIONADO

INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones
más importantes en tres sistemas
diferentes):

Capítulo Segundo.
Luxaciones

Conceptos Generales

DEFINICIÓN Y CONCEPTO

Es la lesión traumática de una
articulación, en la cual hay una descoaptación
total y estable de las superficies articulares.

Todo ello la diferencia de la descoaptación normal que
presentan las superficies articulares de la articulación
temporo-maxilar, por ejemplo, en el movimiento de
abrir y cerrar la boca, en que el desplazamiento de las
superficies articulares entre si no es traumática ni
estable. También, la definición permite diferenciar
la luxación de la sub-luxación, en que la
descoaptación, siendo traumática, no es completa.
La sub-luxación tibio-astragalina en la fractura
trimaleolar del tobillo, es un muy buen ejemplo de ello.

Precisar estos principios
anatomopatológicos es importante cuando se consideren la
sintomatología, el pronóstico y el tratamiento.

ETIOPATOGENIA

Siempre hay una fuerza
física,
generalmente violenta, que es soportada por los extremos
óseos que conforman la articulación, y que tienden
a provocar el desplazamiento de una superficie articular sobre la
otra. Vencida por la resistencia
normal de los medios de
contensión de la articulación, representados por la
cápsula articular, ligamentos y masas musculares,
éstos ceden a la fuerza distractora, se desgarran y los
extremos óseos se desplazan uno sobre el otro; las
superficies articulares se descoaptan, ocupan una posición
anormal y la luxación queda constituida.

De todo ello se deduce que, en toda luxación,
necesariamente hay un extenso desgarro de la cápsula
articular, ligamentos, sinovial, músculos, elementos vasculares y nerviosos,
etc. Ello es determinante de la génesis de los problemas

consecutivos a toda luxación; la dificultades en la
reducción, la inestabilidad de luxaciones ya reducidas,
atrofias musculares, rigidez articular, calcificaciones
heterotópicas (miositis osificante), lesiones
neurológicas, etc., tienen su origen en los procesos
anatomopatológicos descritos.

Debe tenerse en cuenta que la violencia
física que actúa sobre una articulación,
aparentemente puede ser muy discreta; en estos casos, los
movimientos de torsión
de los ejes, las angulaciones de los segmentos, actúan a
modo de largos brazos de palanca, multiplicando la potencia de la
fuerza que se proyecta sobre los extremos óseos que
conforman la articulación, provocando su
desplazamiento.

Circunstancias que favorecen la luxación

Hay circunstancias que favorecen una luxación:

·        Precaria
contensión entre una y otra superficie articular.
La articulación escápulo-humeral es un buen ejemplo
de ello: mientras la superficie glenoidea del omóplato es
pequeña, la de la cabeza humeral es desproporcionadamente
grande; la descoaptación, en estas condiciones, es
fácil.

·        Laxitud
cápsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una
articulación se luxa, cuando la cápsula y sus
ligamentos son laxos, permitiendo un amplio rango de movilidad.
La articulación del hombro es un buen ejemplo de ello. No
así la articulación coxo femoral, que tiene una
ajustada coaptación de las superficies articulares, con
una cápsula y ligamentos fuertes y firmemente
continentes.

·        Grado de
potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sirve a
una determinada articulación se constituye en su
más importante medio de sujeción, se comprende que
todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la
potencia de esa musculatura se constituirán en factores
que favorecen la luxación: mal desarrollo
muscular (mujeres, obesos, ancianos), agotamiento físico,
descontrol muscular, como puede ocurrir durante el sueño
profundo, en el estado de
ebriedad, anestesia, etc., son otros tantos factores propicios a
favorecer una luxación.

·        Violencia
ejercida sobre la articulación: generalmente es un
traumatismo que se proyecta indirectamente sobre la
articulación, ejerciendo una tracción,
angulación, rotación, etc., solas o combinadas, y
multiplicando la potencia de las fuerzas por acción
de fuertes brazos de palanca, representados por los segmentos de
los miembros traumatizados.

SÍNTOMAS

• Dolor: se inicia como muy intenso, con sensación de
  desgarro profundo, fatigante, con tendencia a la lipotimia.
  Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad, pero se
  exacerba violentamente al menor intento de movilizar la
  articulación. Frente a este hecho, se genera un espasmo
  muscular intenso e invencible, que hace imposible todo intento
  de reducción.
• Impotencia funcional: que en general es absoluta.
• Deformidad: por aumento de volumen, edema
  (codo), pérdida de los ejes (hombro y cadera).

RADIOGRAFÍA

Salvo circunstancias especiales, la radiografía es
esencial en el tratamiento de una luxación; no tanto para
hacer el diagnóstico, que ya es evidente al examen
clínico, como para identificar lesiones óseas,
secundarias a la luxación.

Ejemplos pertinentes son:

·        Fractura
del troquíter en luxación del hombro.

·        Fractura
del reborde cotiloídeo en luxación posterior de
cadera.

·        Fractura de
epitróclea en luxación de codo.

PRONÓSTICO

Toda luxación, cualquiera que sea la
articulación comprometida, debe ser considerada como de
pronóstico grave.

Varias son las circunstancias que deben ser consideradas:

·        Rigidez
articular: constituye una amenaza inminente determinada por
la fibrosis cicatricial de los daños sufridos por la
ruptura de partes blandas, organización de hematomas intra y
extraarticulares. El peligro es enorme en articulaciones
trocleares (dedos, codo), en articulación de hombro y
rodilla.

·        Miositis
osificante: especialmente frecuente, intensa, irreversible y
a veces inevitable cuando se trata de la luxación de
codo.

·        Lesiones
neurológicas: sea por contusión,
tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos
a los segmentos óseos desplazados. Son típicas:

o       Lesión del
circunflejo en luxación de hombro.

o       Lesión del
ciático en luxación posterior de cadera.

o       Lesión de cubital
en luxación de codo.

·        Lesiones
vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de
epífisis óseas luxadas, desgarros conjuntamente con
la cápsula articular.
Ejemplo claro lo constituye la necrosis ósea de la cabeza
femoral, que con frecuencia sigue a la luxación de la
articulación.

Factores que agravan aún más el mal
pronóstico

Deben ser considerados varios agravantes del pronóstico
de la luxación, que de por si ya es grave:

·        Ciertas
articulaciones, por su especial estructura
anatómica, presentan factores generadores de
complicaciones:

·        Codo:
rigidez y miositis osificante.

·        Hombro:
rigidez y tendencia a la recidiva.

·        Dedos:
tendencia a la rigidez.

·        Cadera:
necrosis avascular de la cabeza femoral.

·        Columna:
compresión y sección medular con tetra o paraplejia
irreversible.

·        Violencia
del traumatismo.

·        Edad: a
mayor edad la instalación de complicaciones es
inminente.

·        Demora en
reducir la luxación: en la medida que haya demora de uno o
más días, la posibilidad de reducción se va
alejando, hasta hacerse finalmente irreductible; los daños
vasculares y neurológicos llegan a ser irreversibles; los
procesos de cicatrización, que conllevan fibrosis y
retracción articular, determinan una rigidez definitiva y,
por último, la contractura muscular hace progresivamente
difícil o imposible la reducción.

TRATAMIENTO

La reducción de cualquier luxación constituye un
problema de urgencia.

Deben plantearse las siguientes etapas:

1.      Diagnóstico
correcto.

2.      Inmediato reconocimiento
clínico, identificando complicaciones neurológicas,
vasculares, óseas, etc.

3.      Estudio radiográfico.
Sólo en forma excepcional es permitida la reducción
de una luxación sin estudio radiográfico
previo.

4.      Traslado a un centro
médico.

5.      Anestesia general o local
(excepcional: dedos).

6.      Maniobras de reducción
suave e inteligentemente realizadas.

7.      Inmovilización
adecuada.

8.      Rehabilitación
funcional.

RESUMEN

• Toda luxación corresponde a un cuadro
  traumatológico de urgencia, generalmente no
  derivable.
• El diagnóstico debe ser inmediato, así como
  el reconocimiento de sus complicaciones.
• La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia.

LUXACIÓN
ESCAPULO-HUMERAL

DATOS DE LA ANATOMÍA DEL HOMBRO

Hay en la anatomía de la
articulación del hombro, hechos importantes que ayudan a
explicar la patogenia, sintomatología, complicaciones y
tratamiento de esta luxación.

A modo de recuerdo señalamos algunos hechos
básicos, pero sería aconsejable un estudio
más acabado del problema.

·        Es una
articulación de gran movilidad.

·        Hay una
gran laxitud cápsulo-ligamentosa, que permite la gran
movilidad articular.

·       
Desproporción entre el tamaño de las superficies
articulares correspondientes. La glenoides es muy pequeña
y la cabeza humeral muy grande. Ello determina la fácil
desestabilización de la articulación.

·        La cara
anterior de la cápsula articular (muy laxa) está
reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre
ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval
de Weibrecht); por allí escapa la cabeza humeral.

·        El nervio
circunflejo (motor del
músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello
del húmero; es muy corto y su distancia al origen del
plexo es muy pequeña. Por ello su capacidad de
elongación es mínima. Tiene una pequeña zona
de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3
superior del hombro y brazo.

·        La cavidad
glenoídea presta inserción al rodete de
ampliación, en el cual a su vez busca sujeción la
cápsula articular. Es tan sólida esta unión
que, con mucha frecuencia, se desprende la inserción del
rodete en el hueso, quedando intacta la unión entre
cápsula y rodete.

Los detalles anatómicos referidos ayudan a explicar por
qué la luxación del hombro corresponde al 50% de
todas las luxaciones.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

Son dos los mecanismos que provocan la luxación:

·       
Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce
por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de
la articulación, impulsando a la cabeza del húmero
contra la cara anterior de la cápsula articular, con tal
violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de
la articulación.

·       
Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo
más frecuente. Se produce la luxación estando el
brazo en abducción y sobre todo en rotación
externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un
íntimo contacto con la cara antero inferior de la
cápsula articular.

Si, en esta posición, se aplica una fuerza axial contra
la articulación, la cabeza humeral presiona la
cápsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular.
Las masas musculares tóraco-humerales (pectoral y
subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y
estabilizan la posición anormal.

ANATOMÍA PATOLOGÍA

La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared
antero-inferior de la cápsula articular y provocar su
desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito
capsular, ligamentos, rodete glenoídeo, vasos, nervios,
músculos y sus inserciones. Los desgarros son extensos, y
la hemorragia profusa. Todo ello va a un proceso de
cicatrización, fibrosis, retracción y rigidez. Debe
tenerse en cuenta la sucesión de estos procesos
anatomopatológicos para explicarse y poder prevenir
sus consecuencias.

Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con
fracturas del troquíter; la violencia y magnitud del
desplazamiento, lesiona por tracción o contusión
ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo
(25% de los casos).

Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar
o sus ramas circunflejas.

Ubicación de la cabeza humeral luxada

En el 95% de los casos la luxación es anterior,
pudiendo ocupar tres posiciones.

·       
Luxación sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se
transforma espontáneamente en pre-glenoídea o
sub-coracoídea, por contractura muscular.

·       
Luxación sub-coracoídea: la cabeza está
colocada en un plano más superior, inmediatamente bajo la
apófisis coracoídea y es la más frecuente de
todas las posiciones anteriores posibles.

·       
Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano
aún más elevado, directamente bajo la
clavícula y por dentro de la apófisis coracoides.
La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en
el espacio coracosto-clavicular. También es una
posición muy rara.

SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO

En general el diagnóstico es simple; al antecedente de
la caída, la posición del brazo, enfermo con mucho
dolor en el hombro, sujetándose el antebrazo con el codo
flectado, revela lo que ha ocurrido.

Cuadro clínico

·        Enfermo
joven.

·        Con el
antecedentes de una caída con el brazo en abducción
y rotado al externo.

·        Brazo fijo
en abducción ligera.

·       
Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera",
producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la
cabeza humeral bajo del deltoides, éste cae vertical hacia
abajo.

·        Desaparece
el hueco delto-pectoral; ahora allí se ve y se palpa la
prominencia de la cabeza humeral.

·        La
región sub-acromial está vacía; y
allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe
de hacha" sub-acromial.

·        Miembro
inferior en ligera rotación interna; palma de la mano mira
ligeramente hacia adentro y atrás.

·        El brazo
aparece algo más largo, especialmente en la
luxación infra-glenoídea.

La signología no varía sustancialmente en las
tres variedades de luxaciones anteriores; es posible ubicar la
cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o
sub-clavicular en las variedades respectivas.

El diagnóstico de luxación de hombro no basta;
debe investigarse de inmediato el posible compromiso
neurológico o vascular.

Diagnóstico del compromiso del nervio
circunflejo

Es la complicación neurológica más
frecuente y debe ser investigada antes y después de la
maniobra de reducción, dejando constancia escrita de su
existencia.

·        Del
compromiso motor: el deltoides está paralizado; pero no es
fácil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro; la
flacidez del músculo paralizado no es un signo seguro.

·        Del
compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio
esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de
sensibilidad cutánea a lo largo de la cara postero-externa
de la región deltoidea y mitad superior del brazo.

La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta
zona cutánea, indica que el compromiso neurológico
del cincunflejo es seguro.

El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los
familiares del enfermo. Si fuese posible, debe pedirse la
interconsulta a un neurólogo.

La comprobación de la complicación
neurológica tiene una importancia trascendental en el
pronóstico y en el tratamiento. Ante el daño del
nervio circunflejo, la luxación en sí misma deja de
tener un valor
preeminente y el tratamiento deberá ser dirigido con gran
dedicación al problema del músculo denervado.

Ignorar la existencia de esta complicación y no
abordarla en forma correcta, determinará la pérdida
irreparable de la función
útil del hombro (movimiento de abducción).

Examen radiográfico

Idealmente debiera tenerse una buena radiografía del
hombro, previa a la maniobra de reducción; sin embargo,
ésta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una
radiografía inmediata.

Objetivos

·        Investigar
si hay fractura del troquíter y sus caracteres.

·        Confirmar
el diagnóstico exacto.

 TRATAMIENTO

Las maniobras por las cuales se reduce la luxación
debieran ser tan suaves que, en general, no debiera ser necesaria
una anestesia general para conseguirla.

Así, pudiera intentarse esta reducción sin
anestesia, en casos excepcionales:

·       
Luxación de menos de dos horas.

·        Enfermo
joven.

·        Enfermo
tranquilo y confiado.

·        Cirujano
con una buena experiencia traumatológica.

Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general
le ofrece tanto al enfermo como al cirujano, que es excepcional
que se intente la reducción sin ella. En luxaciones que
tengan ya más de dos a tres horas, en enfermos de edad
avanzada con muy probable osteoporosis que
hace fácil una fractura del cuello del húmero, con
mucho dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la
debida experiencia, resulta desaconsejable el intento de reducir
sin anestesia.

Son tres los métodos
más usados para conseguir la reducción.

Método hipocrático

Se consigue la reducción practicando una suave
tracción del miembro, colocando la cabeza humeral en
rotación externa suave; usando el talón del propio
operador como punto de apoyo al húmero, se aduce el brazo
logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocándola a
nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotación
interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la
tensión muscular y el movimiento de rotación
introducen la cabeza dentro de la cavidad articular:

Técnica

1.     Enfermo tendido de espaldas.

2.     El operador coge con sus dos manos
la muñeca del enfermo.

3.     Se coloca el talón del pie
descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie
izquierdo), junto a la axila, entre la pared del tórax y
el 1/3 superior del húmero, sin presionar con el
talón en el fondo de la axila.

4.     Tracción suave, firme,
sostenida.

5.     Suave y lenta rotación
externa, que desencaja la cabeza humeral.

6.     Cuidadosa aducción del
brazo, presionando contra la del punto de apoyo del talón;
así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y
colocarla frente a la glenoides.

Es el momento más peligroso de la maniobra. El
talón desnudo, actuando como dinamómetro, va indicando el grado de la
presión ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso
osteoporótico, puede provocar fácilmente la
fractura del cuello del húmero.

7.     Manteniendo la tracción y la
aducción del brazo, mediante una suave rotación
interna se reduce la luxación.

Maniobra de Kocher

Pretende movilizar la cabeza del húmero
haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que
describió al luxarse; si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza
en cada una de las distintas etapas de la maniobra de
reducción, se verá que con la tracción,
rotación externa, aducción del brazo y por
último, con la rotación interna, se ha hecho seguir
a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que
siguió al luxarse.

Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin
violencia alguna, a tal extremo que es la maniobra más
adecuada para reducir la luxación sin recurrir a la
anestesia general.

Técnica

1.     Enfermo acostado, codo flectado en
90º.

2.     Hombro en el borde mismo o un poco
por fuera del borde de la camilla.

3.     Tracción sostenida,
manteniendo el brazo en ligera abducción.

4.     Manteniendo la tracción,
hacer rotación externa del brazo, en forma muy suave,
firme y sostenida, hasta llegar a los 80° (casi al plano de
la camilla).

Es el momento más peligroso de la maniobra. Si la
cabeza del húmero no está libre, si hay fuerte
contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra es
descontrolada y violenta, la fractura del cuello del
húmero es inminente.

5.     Siempre manteniendo la
tracción y la rotación externa, llevar el codo
hacia adentro (aducción del brazo) y adelante, de modo de
colocarlo en un punto cerca de la línea media, sobre el
hemitórax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia
afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha
capsular.

6.     Rotar el brazo hacia adentro
(circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el
hombro del lado opuesto.

Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce
en la cavidad articular, a través de la brecha
articular.

De inmediato, el operador siente un pequeño impacto de
la cabeza al entrar en su cavidad; los relieves normales del
hombro se recuperan; desaparece la cabeza en el surco
deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los
movimientos del hombro son normales.

Desconfíe al detectar un chasquido fuerte y violento en
el momento de la reducción: puede no ser sino que la
manifestación del desplazamiento de la cabeza de una
posición a otra: subglenoídea y subclavicular a
subcoracoídea y vice versa.

Técnica de Stimson

Muy poco usada entre nosotros. Consiste en:

1.     Colocar al enfermo en
decúbito ventral.

2.     Brazo colgando, soportando un peso
entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a 15 minutos.

3.     Suaves movimientos de
rotación interna y externa, logrando conseguir la
reducción.

Es un procedimiento
fácil, que no implica desarrollo de una técnica
complicada, ni trae consigo ningún riesgo; ello lo
hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o
cuando el operador carezca de expedición con las técnicas
anteriormente mencionadas.

Procedimiento post-reducción

La reducción de la luxación no determina el fin
del tratamiento; quedan por cumplir los siguientes procedimientos:

·      
Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo, y que
no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y
color de los
tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por
isquemia).

·      
Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una
fractura (troquíter) y que la luxación está
reducida.

·      
Inmovilización del hombro, de modo que impida los
movimientos de abducción y rotación externa.

El vendaje Velpeau es una buena inmovilización, que se
debe mantener por 10 a 15 días, para iniciar ejercicios
activos del
hombro y codo, controlados por el médico por lo menos una
vez por semana y realizados todos los días y varias veces
al día.

No se autoriza la práctica de actividades deportivas,
atléticas, de esfuerzo físico, antes de los dos a
tres meses.

Los plazos señalados son más largos y la
estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en
enfermos pasados los 40 a 45 años de edad.

 COMPLICACIONES

Lesión del nervio circunflejo

Quizás sea la más frecuente de todas las
complicaciones; por estudios electromiográficos se ha
llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es
posible detectar algún daño del nervio.

La lesión está provocada por elongación
del nervio que circunscribe muy estrechamente el cuello del
húmero, y siendo relativamente corto, su margen de
capacidad para soportar tracción es muy limitada.

La lesión generalmente es transitoria, dependiendo de
la magnitud del daño, pero el período de
recuperación es lo suficientemente dilatado como para
permitir una atrofia progresiva del músculo deltoides, que
es, entre todos, el más sensible a la inactividad.

El diagnóstico debe ser realizado de inmediato, y en lo
posible con confirmación electromiográfica.

Informe de inmediato &endash;por escrito&endash; de la
complicación, al enfermo o a sus familiares.

Tratamiento

·       
Inmovilización en yeso tóraco-braquial con miembro
en abducción de 90° (horizontal).

·        Se retira
la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del
yeso.

·        Se invita
al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides.
Control
periódico.

·       
Fisioterapia: masaje muscular, estimulación
eléctrica, con el objeto de evitar la atrofia por
desuso.

·        Se retira
el yeso sólo cuando haya habido suficiente
recuperación del deltoides, de tal modo que sea capaz de
sostener el brazo elevado sobre la horizontal.

Fractura del troquíter

Pasados los 40 a 45 años, es posible la fractura por
arrancamiento del troquíter.

En relación a la posición en que éste
queda, se distinguen tres tipos:

·        El
troquíter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se
mantiene en su sitio en forma estable.

·        El
troquíter se desprende de la cabeza y no la sigue en su
desplazamiento; hay un espacio que separa ambas superficies de
fractura.

·        El
troquíter está retraído por acción
muscular y ahora se ubica bajo el acromion.

Tratamiento

·        Fracturas
del tipo I: reducida la luxación, se controla la
posición del troquíter; si no hay desplazamiento,
se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro
semanas.

Quedan prohibidas las actividades atléticas o
deportivas por espacio de tres a cuatro meses.

·        Fracturas
de tipo II: si después de la reducción de la
luxación persiste el desplazamiento axial del
troquíter, se inmoviliza el hombro en abducción
mediante un yeso toracobraquial.

·        Fracturas
tipo III: el troquíter no se ubica en su posición
anatómica y requerirá de una reducción
quirúrgica y fijación. Esta indicación es
válida especialmente en pacientes jóvenes.

La comprobación del médico tratante de la
existencia de cualquiera de las complicaciones descrita, aconseja
imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la
especialidad.

La resolución de las complicaciones es de la exclusiva
responsabilidad del especialista.

LUXACIÓN TRAUMÁTICA DE
LA CADERA

Para comprender correctamente la clínica referente al
tema, deben ser recordados los siguientes hechos
anatómicos:

• La cadera constituye una gran articulación, dotada
  de una amplia y extensa gama de movimientos.
• La cabeza femoral está introducida enteramente en el
  interior del cótilo, "a presión". El contacto es
  tan hermético, que se genera dentro de la cavidad
  articulación un verdadero vacío entre las
  superficies articulares.
• La cavidad cotiloídea, sumada al rodete de
  ampliación, es muy profunda y aloja en su totalidad a la
  cabeza femoral.
• El ligamento redondo es un fuerte elemento de
  sujeción de la articulación.
• Los ligamentos anteriores, muy poderosos, refuerzan la
  cápsula por delante. Por atrás la cápsula
  es laxa y sin refuerzos ligamentosos.
• Si la cadera está flectada a 90°, la cabeza
  femoral está apoyando en una amplia extensión,
  directamente sobre la cápsula.
• Si además el muslo así flectado, se encuentra
  en posición de aducción (cruzado sobre el otro),
  prácticamente toda la cabeza del fémur apoya
  sobre la cápsula posterior, sin apoyo acetabular.
• El tronco del nervio ciático desciende directamente
  tras la cara posterior de la articulación; allí
  puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su
  desplazamiento posterior.
• Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del
  fémur, discurren en el espesor de la cápsula
  articular; el desgarro de ella en la luxación de la
  articulación, compromete en tal grado la
  vascularización de la cabeza que puede determinar su
  necrosis por avascularidad.

ETIOPATOGENIA

Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento;
están siempre presentes la velocidad,
instantaneidad, con una gran energía; el traumatismo suele
ser muy complejo y en él puede haberse producido otras
lesiones concomitantes que es necesario tener presentes y
buscarlas en todos los casos. No es rara la concomitancia con
fractura de pelvis, fractura de fémur, de costilla,
contusión abdominal, traumatismo craneano, etc., lo cual
no debe pasar inadvertido.

Son dos los mecanismos productores de esta
luxación:

·        Mientras el
enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado
sobre el otro, recibe un impacto directo y violento, de adelante
atrás contra la rodilla; la fuerza se trasmite a lo largo
del muslo (fémur) y propulsa la cabeza femoral axialmente
hacia atrás; la cabeza femoral se proyecta contra el
reborde cotiloídeo y especialmente contra la
cápsula y abandona la cavidad articular, quedando alojada
tras ella (luxación posterior o retro
cotiloídea).

Así ocurre en el choque frontal en un accidente
automovilístico por ejemplo, en que el acompañante
del chofer, teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas
contra el tablero de los instrumentos; la luxación es
aún más fácil si, como ocurre con
frecuencia, lleva un muslo cruzado sobre el otro y va
desprevenido (musculatura relajada).

·        En el otro
mecanismo, el enfermo se encuentra agachado, con sus caderas
flectadas; en estas condiciones recibe el peso de un violento
impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el
derrumbe de la galería de una mina, techo de una casa,
murallas que se desploman, etc.

En ambos casos el mecanismo es similar: el fémur es
proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la
articulación, constituida, en esta posición, por la
cápsula articular posterior y una fracción de la
ceja cotiloídea.

Otros mecanismos ya muy raros, los constituyen la
abducción exagerada con rotación externa
máxima, o la aducción exagerada con rotación
interna.

VARIEDADES

Hay dos modalidades (Figura 44):

·       
Luxación posterior: sin duda que en la inmensa
mayoría son posteriores con respecto al cótilo,
pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del
cótilo (posición isquiática), a nivel de
él (posición retrocotiloídea), o por encima
del cótilo (posición ilíaca), la más
frecuente.

En general las dos primeras posiciones son transitorias,
cambiando a la posición ilíaca, por la contractura
de los músculos pelvitroncantéreos.

·       
Luxación anterior: extraordinariamente rara, producida por
un mecanismo de rotación externa y abducción
forzadas y máximas. La cabeza femoral queda ubicada por
delante del cótilo, sea en un nivel inferior a él
(posición pubiana) o al mismo nivel (posición
abturatriz).

SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO

·       
Luxación posterior: los signos son
característicos y el diagnóstico es, en general,
fácil:

a.     Hombre adulto
joven.

b.     Traumatismo violento, en que han
actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo largo del
fémur, contra la cadera flectada.

c.     Dolor en la raíz del
muslo.

d.     Impotencia funcional total.

e.     Posición viciosa del muslo,
que es muy típica:

1.     Muslo aducido.

2.     Rotado al interno.

3.     Miembro más corto.

f.       La cabeza femoral a
veces se puede palpar bajo los músculos
glúteos.

g.     El macizo troncantereano
está más elevado en el lado supuestamente luxado
(línea de Rose-Nelaton), lo cual es muy difícil de
detectar dadas las circunstancias.

                      
Luxación anterior: da una sintomatología inversa,
considerando que la cabeza femoral luxada se encuentra en un
plano anterior al cótilo.

 .       Antecedente
traumático violento con muslo abducido y rotado al
externo.

a.     Se ve y se palpa la cabeza femoral
en la arcada inguino-crural o en la región obturatriz.

b.     Miembro inferior más
largo.

c.     Miembro inferior abducido y rotado
al externo.

Cuadro radiográfico

Frente a la sospecha o evidencia clínica de una
luxación de cadera, idealmente debiera tomarse una
radiografía antes de la reducción, no tanto para
hacer el diagnóstico, que casi siempre es evidente al
examen clínico, como para verificar si hay o no, fractura
del reborde cotiloídeo.

Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico y
normas de
interpretación: se puede cometer errores
groseros en el diagnóstico, sea porque la técnica
radiográfica ha sido inadecuada, como por mala
interpretación de hechos evidentes.

·       
Radiografía de pelvis, muy bien centrada.

·       
Radiografía de la cadera supuestamente luxada, en
posición antero posterior y lateral.

En la inmensa mayoría de los casos la imagen
radiográfica muestra
claramente cómo la cabeza femoral está fuera del
cótilo y así el diagnóstico es evidente.
Pero no son excepcionales los casos en que la cabeza desplazada
hacia atrás se ubica justamente detrás del
cótilo, con tal precisión, que la
radiografía frontal puede inducir fácilmente a
engaño al mostrarla coincidiendo exactamente sobre la
imagen del cótilo.

El examen de ciertos hechos de semiología
radiológica permite hacer el diagnóstico
correcto.

·        Una
línea vertical bajada desde el borde externo del
cótilo, debe dejar por dentro toda la cabeza femoral.

·        El arco
cérvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo;
cualquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz)
indica la posibilidad cierta de que la cabeza está
luxada.

Sin embargo, aun cuando el arco de Shenton se muestre
perfectamente nivelado, la cabeza puede estar luxada.

·        Observe la
imagen del trocánter menor. En la cadera de un adulto, por
extrema que sea la rotación interna, el trocánter
menor no desaparece del todo en el borde interno del cuello
femoral.

Si en estas circunstancias, el trocánter menor ha
desaparecido, no hay dudas: la cadera está luxada.

·        Compare el
diámetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado
supuestamente luxado. La cabeza femoral luxada aparece más
pequeña, al estar más próxima a la placa
radiográfica.

TRATAMIENTO

Como en todas las luxaciones, la tentativa de reducción
debe ser inmediata; en la medida que van transcurriendo las
horas, las dificultades en la reducción se van haciendo
mayores. La contractura muscular, que va siendo muy poderosa, se
constituye en un obstáculo formidable para conseguir la
reducción; transcurridos algunos días, la
reducción ortopédica puede llegar a ser
imposible.

Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio
radiográfico, tiene dos posibilidades:

·       
Evacuación inmediata del enfermo a un centro hospitalario
idóneo.

·        Proceda a
la reducción aun sin la confirmación
radiográfica.

El procedimiento de reducción suele ser difícil
de realizar pero de todos modos debe ser intentado:

1.      Anestesia general profunda
con relajación muscular.

2.      Enfermo acostado en el
suelo, sobre
una colchoneta o frazadas dobladas.

3.      Un ayudante se carga con todo
su peso, apoyándose sobre las espinas ilíacas,
aplastando la pelvis contra el suelo.

4.      El médico flecta la
cadera luxada de modo que el muslo quede vertical; la rodilla
flectada (90°) y el pie entre las rodillas del operador.

5.      El médico coge con sus
dos manos la cara posterior de la pierna, bajo el hueco
poplíteo y con fuerza, sostenidamente y sin violencia,
tracciona hacia el zenit.

6.      La cabeza femoral, que
está detrás del cótilo, asciende, se
enfrenta al cótilo y bruscamente se introduce en su
interior.

7.      Compruebe que la
reducción conseguida sea estable; empuje el muslo contra
la cadera, en forma suave; si la articulación se luxa,
significa que o no se redujo o es inestable. Repita la maniobra;
compruebe que la luxación está reducida; si en esta
circunstancia la articulación se vuelve a luxar, significa
que es inestable, muy probablemente por fractura de la ceja
cotiloídea posterior. Vuelva a reducir y obligadamente
debe fijar la articulación con yeso pelpipédico con
el miembro abducido o bien, debe emplear una tracción
continua, transesquelética (6 a 8 kg de peso). Si la
luxación es estable, puede quedar sin yeso ni
tracción.

Cómo sigue el tratamiento

·        Reposo
absoluto en cama por no menos de 30 días.

·        Cadera
inmóvil por dos a tres semanas; luego movilización
activa.

·        Puede
colocar bota corta en rotación interna moderada.

·        Hay autores
que prefieren colocar un yeso pelvipédico por 30
días.

·        En
ningún caso se permite la carga del peso en esa cadera
antes de los 60 días.

·        La
inmovilización con yeso pelvipédico es obligatoria
por 60 días mínimo, si hay fractura del reborde
cotiloídeo. En este caso la deambulación no
está permitida hasta que haya signos radiográficos
evidentes de consolidación de la fractura.

·        Si el
fragmento cotiloídeo fracturado es muy grande o si
está desplazado, debe ser reducido quirúrgicamente.
En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso
pelvipédico (luxación inestable) y enviado
urgentemente a un servicio de traumatología.

·        Controle
radiográficamente la reducción de la
luxación y examine cuidadosamente la imagen para eliminar
malas interpretaciones. Exija buenas radiografías en
proyección anteroposterior, lateral y axial (Lauenstein),
si ello es factible.

COMPLICACIONES DE LA LUXACIÓN DE CADERA

Fractura del reborde posterior del cótilo

Esta fractura es la causa de que la luxación sea
inestable. El enfermo debe ser trasladado, con yeso
pelvipédico, a un servicio de traumatología.

Compromiso del nervio ciático

Es una complicación poco frecuente y está
provocada por la contusión del nervio por la cabeza
femoral desplazada hacia atrás. No es infrecuente que el
daño neurológico comprometa sólo o
predominantemente a la rama del ciático poplíteo
externo (Figura 45).

La recuperación suele ser muy larga y el enfermo debe
ser protegido de la atrofia muscular y mala posiciones del pie
por la parálisis de los músculos comprometidos
(peroneos y tibial anterior). Resulta útil el uso de una
férula de yeso, almohadillada para prevenir posiciones
viciosas del pie y dedos.

Necrosis parcial o total de la cabeza femoral

Quizás sea la complicación más frecuente
y más grave. Ocurre como consecuencia de una lesión
de los vasos nutricios de la cabeza femoral, que llegan a ella a
través de la cápsula articular. Junto con el
desgarro ocurrido en el momento de la luxación, hay
desgarro de los vasos nutricios; si el daño vascular es
suficientemente importante, se corre el riesgo inevitable de una
necrosis parcial o total de la cabeza femoral.

Está comprobado que mientras más demore la
reducción de la luxación, son mayores las
posibilidades de una lesión vascular irreparable; es una
de las razones que hace obligatoria la reducción precoz de
la luxación.

La magnitud del daño de partes blandas peri-articulares
(cápsula, ligamentos, etc.), la falta de una adecuada
inmovilización prolongada post-reducción,
intervenciones quirúrgicas para practicar
osteosíntesis de fractura cotiloídea, son otros
tantos factores de riesgo de necrosis avascular de la cabeza
femoral.

Sin embargo, la complicación puede presentarse, sin que
haya habido ninguno de los factores agravantes mencionados.

Síntomas y diagnóstico de la necrosis
avascular de la cabeza femoral

La precocidad con que se manifiestan los síntomas y
signos, depende de la magnitud del daño vascular y de la
extensión de la necrosis; y estos signos pueden aparecer
meses y aun años después de la reducción de
la luxación.

Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos
enfermos (accidente del trabajo, por
ejemplo); en estas circunstancias es prudente dejar expresa
constancia en el informe de alta,
de la posibilidad que esta gravísima complicación
pueda manifestarse clínica y radiográficamente
hasta 2 a 3 años después del accidente.

Síntomas

Dolor articular progresivo, claudicación,
limitación de los movimientos, especialmente los de
rotación interna y externa y de abducción de la
cadera.

Radiográficamente

·      
Disminución de la amplitud del espacio articular.

·       Borramiento de la
nitidez del contorno de la cabeza femoral.

·       Alteraciones
progresivas de la trama ósea de la cabeza femoral: zonas
hipercalcificadas, áreas más densas, zonas
osteolíticas, aspectos microquísticos, osteolisis
progresiva del cuadrante superior.

·       Aplanamiento,
desmoronamiento y finalmente destrucción total de la
cabeza femoral.

·      
Cintigrafía ósea, tomografía axial
computada.

La situación es progresiva e irreversible.

El enfermo debe ser informado de inmediato de su
situación y enviado al especialista. Generalmente el
cuadro se resuelve quirúrgicamente: operación de
Camera, osteotomías de centraje, artrodesis o
artroplastías.

Miositis osificante

Corresponde a la calcificación y aun osificación
de hematomas no reabsorbidos en el contorno de la
articulación luxada y reducida.

Se minimiza el riesgo de esta complicación, con la
reducción precoz, la inmovilización correcta
durante un plazo adecuado (1 a 2 meses).

Luxación inveterada

Después de un plazo de una semana, y a veces menos, la
articulación se va haciendo irreductible.

Causas

·       
Cicatrización con fibrosis de la cápsula articular
desgarrada.

·       
Retracción capsular.

·        Relleno de
la cavidad cotiloídea con un hematoma en
organización.

·       
Retracción invencible de los potentes músculos
pelpi-trocantéreos, que fijan férreamente al
extremo del fémur en su posición luxada.

·        Adherencia
de la cabeza, restos de cápsula, envuelto todo ello por el
hematoma de las masas musculares, conformando en su conjunto una
sola masa fibrosa, densa, calcificada, adherida a los planos
óseos y musculares vecinos.

Los intentos de reducir ortopédicamente la
luxación en estas condiciones van seguidos del fracaso,
corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del
fémur.

El enfermo debe ser enviado al especialista. Debe saberse que
la intervención quirúrgica destinada a resolver
esta situación constituye una operación formidable,
llena de riesgos y que
debe ser realizada sólo por especialistas extremadamente
competentes.

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA DE LA CADERA
NORMAL

Cualquiera sea la naturaleza de
la patología de la cadera que necesita de un examen
iconográfico, éste debe cumplir determinados
requisitos técnicos que deben ser

conocidos del médico tratante y exigidos al
médico radiólogo. No son infrecuentes los errores
de interpretación diagnóstica, sólo por el
hecho que determinados detalles técnicos no fueron
cumplidos o fueron mal interpretados.

Debe exigirse:

·       
Radiografía de pelvis.

·       
Radiografía de la cadera en estudio, en posición
normal (pie al zenit); es decir, sin rotación interna ni
externa.

·        De
excelente calidad
técnica.

·        Bien
enfocada en la zona de estudio.

·        Bien
nivelada.

·        Sin
gases ni
contenido intestinal.

Mientras más finos sean los detalles que usted desee
buscar y conocer, más estrictas deben ser las exigencias
impuestas al examen.

·        Se
solicitan proyecciones o posiciones especiales, si el estudio lo
aconseja (Proyección de Lauenstein). Es una buena medida
clínica consultar con el radiólogo sobre la
conveniencia de estudios complementarios y la técnica a
seguir.

En una radiografía de pelvis normal, correctamente
tomada, los detalles semio-lógicos posibles de obtener
son:

·       
Línea bicrestal horizontal.

·        La
prolongación de la línea vertical que une las
apófisis espinosas, debe coincidir con la sífisis
pubiana.

·        La
línea vertical perpendicular a la línea bicrestal,
bajada desde la apófisis espinosa de la quinta lumbar,
debe caer en la sínfisis pubiana.

·        El ancho de
ambas alas ilíacas debe ser igual.

·        Ambos
agujeros obturadores deben ser iguales y simétricos

Detalles semiológicos de la cadera normal

·        Ambas
articulaciones deben ser iguales en posición,
tamaño, densidad
ósea, etc. Compare cuidadosamente todos los elementos
constitutivos de la imagen de ambas caderas.

·        La vertical
bajada desde el reborde externo de la ceja cotiloídea,
debe dejar por dentro toda la cabeza femoral.

·        En la
radiografía de la cadera tomada en posición normal,
con el pie al zenit, el trocanter menor se asoma en una
pequeña proporción en el borde interno de la
región metafisiaria del extremo superior del fémur
(cálcar).

·        El arco de
Shenton dibuja una línea perfectamente curva e
ininterrumpida.

·        El cuello
femoral se ve en toda su extensión, pero orientado en
forma oblícua a la placa. Si se requiere examinarlo en
toda su longitud, se solicita la radiografía con cadera
rotada al interno. El trocanter menor en esta proyección,
apenas sobresale del reborde interno de la metáfisis
(cálcar)

LUXACIÓN DE
CODO

Corresponde a la luxación más frecuente
después de la del hombro, y ello es especialmente cierto
en los niños.

Anatómicamente es una articulación muy estable,
no sólo por la configuración de sus superficies
articulares que encajan muy estrechamente una con otra, sino que
además se encuentran muy firmemente contenidas por una
fuerte cápsula articular y poderosos ligamentos laterales;
la articulación está cubierta en su cara anterior
por el músculo braquial anterior, el nervio mediano y la
arteria braquial, y por detrás y adentro por el nervio
cubital. Cuando los segmentos proximales del cúbito y
radio se
luxan, es inevitable el desgarro completo de cápsula y
ligamentos articulares, así como también de la masa
del músculo braquial anterior. Todo ello acompañado
de una hemorragia intensa que inunda todo el campo articular.

La cicatriz que ello lleva implícito, el hematoma
profuso y el desgarro muscular, son circunstancias que explican
las dos graves complicaciones que con mayor frecuencia se
presentan en el futuro de estos enfermos: la rigidez articular y
la miositis osificante. Aunque el compromiso arterial y
neurológico sea poco frecuente, cuando ellos se producen,
pueden llevar a resultados catastróficos.

Con frecuencia existe además fracturas de la
apófisis coronoides, la cabeza del radio, el
cóndilo humeral o el olecranón. Ellas no
sólo implican un nuevo elemento de mal pronóstico,
sino que además pueden constituirse en un importante
impedimento en las maniobras de reducción.

El desplazamiento del cúbito y radio, generalmente
juntos, puede ser lateral interno, externo o anterior, pero en la
inmensa mayoría de los casos por razones de la
anatomía articular y el mecanismo de producción del accidente, es el
desplazamiento posterior el más frecuente.

MECANISMO DE LUXACIÓN

Ocurre en una caída de bruces con fuerte apoyo de la
mano contra el suelo; el codo flectado soporta un muy fuerte
impacto del peso del cuerpo que con violencia se precipita al
suelo.

Una caída de espaldas, con el codo extendido, puede
igualmente hacer saltar los extremos del cúbito y radio,
hacia el plano posterior. Generalmente la magnitud del
traumatismo es intensa; por ello debe considerarse de inmediato
la posibilidad, muy frecuente, de fracturas adicionales.

SINTOMATOLOGÍA

Con el antecedente de una violenta caída de bruces o de
espaldas, apoyando la mano contra el suelo, el enfermo llega
con:

·        Dolor
intenso en torno al
codo.

·        Impotencia
funcional absoluta para mover la articulación.

·        Aumento de
volumen global del codo.

·       
Deformación del eje lateral de la articulación:
desplazamiento posterior del macizo olecraneano, que se encuentra
muy prominente en la cara posterior de la articulación; el
vértice del olecranón se desplaza por encima de la
línea que une el epicóndilo y la
epitróclea.

·       
Deformación del eje anterior del brazo-antebrazo que se
desplaza hacia afuera o hacia adentro de la línea axial,
según sea el tipo de desplazamiento lateral de
cúbito sobre el húmero.

·        Se debe
investigar, antes de iniciar ninguna maniobra reductiva, si hay
signos de compromiso arterial o neurológico.

ESTUDIO RADIOLÓGICO

Es imperioso. Salvo situaciones excepcionales, no debiera
intentarse la reducción sin una radiografía que
determine si hay o no fracturas de cabeza de radio, de la
epitróclea o epicóndilo, y si la hay, cuál
es la situación en que el fragmento desprendido se
encuentra.

La posición de los fragmentos comprueba la existencia
de la luxación.

REDUCCIÓN

1.      Anestesia general.

La anestesia local, infiltrando todo el macizo de la
articulación con Novocaína, Dimecaína, etc.,
sólo procede en casos excepcionales, en luxaciones muy
recientes, enfermos tranquilos y fuertemente sedados.

También en ocasiones excepcionales, procedería
el uso de hipnóticos endovenosos (Dormonid).

2.      Tracción suave pero
mantenida en el eje del miembro superior; generalmente se
requiere de una contra-tracción.

3.      Manteniendo la
tracción, se flecta con suavidad el antebrazo; en ese
momento, cuando la reducción se ha conseguido, se siente y
palpa un claro chasquido en el momento en que el olecranón
se encaja en la cara articular del húmero.

Se comprueba si la reducción es estable. Si no se logra
reducir la luxación o si ésta es inestable, las
posibilidades son:

o       Desprendimiento de la
epitróclea que se desplaza y se introduce entre las
superficies articulares.

o       Fracturas de la cabeza
del radio, del olecranón o de la epitróclea que se
ha desplazado introduciéndose en el interior de la cavidad
articular.

En toda circunstancia, aun con reducción estable, la
radiografía post-reducción es obligatoria.

Comprobación de que hay indemnidad de la función
motora y sensitiva de antebrazo y mano; control de buena
función arterial.

Inmovilización

·       
Férula de yeso posterior que incluye brazo, hasta la
muñeca.

·        Codo
flexionado tanto cuanto lo permita el edema del codo, hasta los
90°.

·        Vendaje de
la férula con suave venda elástica.

·        Colgar el
miembro superior con collar sujeto al cuello.

La inmovilización se mantiene por un plazo de 10 a 15
días, mientras se mantiene la inmovilización, el
enfermo debe ser controlado por lo menos cada 7 días; se
vigila el que realice movilización activa de hombro,
muñeca y dedos.

Retirado el yeso se inicia un período
extraordinariamente delicado en el tratamiento.

1.     Se indica movilizaciones activas,
lentamente progresivas en el curso de los días. Se repiten
los movimientos de flexión y extensión, 4 a 6 veces
al día, por 10 minutos cada vez, seguidas de aplicaciones
de calor
local.

2.     El enfermo debe ser controlado
estrechamente; ojalá todos los días o 2 veces a la
semana.

Hay que considerar que cualquier error en esta etapa del
tratamiento amenaza con un desastre.

3.     Prohibidos en forma imperiosa los
movimientos pasivos, masajes, sesiones de extensión o
flexión forzada del codo, etc. Ello lleva
indefectiblemente a la miositis osificante y a la rigidez
definitiva de la articulación.

El control clínico debe mantenerse hasta el total
restablecimiento de la movilidad articular.

Control radiográfico a las dos semanas de iniciada la
movilización; se repite a los 30 y 45 días para
descartar la iniciación de la miositis osificante.

COMPLICACIONES DE LA LUXACIÓN DE CODO

Fracturas asociadas

Se presentan en un tercio de los casos, especialmente en los
niños.

Se constituye en una lesión grave:

·        Es una
lesión traumática extremadamente intensa, con
evidente destrucción de partes blandas
peri-articulares.

·        Obliga a
mantener la inmovilización del codo por un período
más largo, lo que significa elevar el riesgo de
rigidez.

·        En la
medida que la lesión ósea sea más
importante, el daño articular será peor; el
tratamiento se complica hasta llegar al extremo de tener que
solucionar el problema en forma quirúrgica.

En el niño se debe ser muy cauteloso antes de tomar una
determinación terapéutica.

En casi todos los casos la fractura no constituye un
impedimento para terminar el tratamiento como si se tratara de
una luxación simple. La excepción radica en grandes
desprendimientos de la epitróclea, con desplazamiento
intra-articular o separados de su sitio. La indicación
será quirúrgica sólo cuando el proceso
inflamatorio haya desaparecido; no hay urgencia en la
intervención.

En el adulto las lesiones óseas crean problemas
complejos, por la magnitud de las lesiones de partes blandas, de
la hemorragia y del prolongado tiempo de
inmovilización.

Sin embargo, la mayoría de las fracturas asociadas a la
luxación no requieren de un tratamiento quirúrgico
y así, la norma terapéutica debiera ser similar a
la empleada en la luxación simple.

Se prolongará el tiempo de inmovilización en 1 a
2 semanas, y se extremarán los cuidados en el
período de rehabilitación funcional.

Serán de indicación quirúrgica
aquéllas fracturas con gran desprendimiento y
desplazamiento de la epitróclea, con gran
destrucción de cabeza del radio, que obliga a la
resección de la cúpula radial, o fracturas con gran
desplazamiento de olecranón.

Ninguna de las circunstancias indicadas obligan a una
intervención precoz. El procedimiento debe diferirse hasta
que los fenómenos inflamatorios lleguen a su
término.

El procedimiento quirúrgico es exclusivo del
especialista.

Miositis osificante

Corresponde a un proceso metaplásico que compromete las
partes blandas destruidas en torno al codo, especialmente
desgarros musculares, ligamento-capsulares, y a la hemorragia
consiguiente.

El proceso cicatricial no se constituye en tejido fibroso,
como debiera; hay depósito de sales de calcio y, por un
determinismo celular poco conocido, en el tejido
mesenquemático se induce una derivación de la
célula
histiocitaria a una forma osteoblástica. De allí
que la masa cicatricial no sólo calcifica, sino que llega
a la osificación.

En la mayoría de los casos se produce en:

·        Luxaciones
con gran destrozo de partes blandas.