Fecundación artificial (página 3)

Enviado por Alan Antonio Alvarado Muñoz

Partes: 1, 2, 3

No obstante, la reducción de costes no puede asociarse
con este elemento por dos razones: en primer lugar, el coste de
los antagonistas (Cetrorelix y Orgalutran) es superior al de los
análogos (Procrin) y, además, este capítulo no
afecta a los costes, pues los fármacos utilizados en TRA no
se imputan a los costes del hospital, y la perspectiva del centro
es la utilizada en este estudio. Las tasas de embarazo de la URH del HUVN
son similares con ambos fármacos17, lo que
queda avalado por evidencia de calidad al
respecto18-20.

2. La metodología de cálculo de costes utilizada
permite identificar las causas de la diferencia de costes entre
los años considerados. Los principales cambios los podemos
clasificar en organizativos y tecnológicos. Entre los
primeros podemos destacar dos: la disminución en los costes
de quirófano, debido a la sustitución del uso de estas
instalaciones por unas salas acondicionadas para la
realización de estas intervenciones, y menos costosas que
los quirófanos; y la supresión de la figura del jefe de
sección. El cambio técnico tiene su
reflejo en las diferencias en actividad por TRA entre ambos
años, observándose que las técnicas de
estimulación sin reproducción asistida y
de IAD-IC, en uso en 1998, no se realizan en 2003, debido a la
sustitución por las técnicas IAC e IAD-IU,
respectivamente, de mayor efectividad que las anteriores. El
desuso de la técnica IAD-IC responde a evidencias sobre mejores
resultados, en el donante, de la inseminación intrauterina
respecto a la cervical21. Razones organizativas
también respaldan este cambio de estrategia: en la
inseminación intrauterina se realiza un máximo de 4
ciclos, mientras que en la intracervical se realizan hasta
622, lo que, junto con la escasez de semen de donante por
falta de donantes en nuestro medio, ha llevado a considerar que
la estrategia más ahorradora de semen es la IAC-IU,
manteniendo la misma efectividad. También se ha producido un
aumento en el número de ciclos ICSI realizados, que han
sustituido en gran parte la actividad en ciclos de FIV.
Probablemente, esta sustitución se deba a que en 1998 la
técnica ICSI estaba en fase de introducción, mientras
que en la actualidad ya es una técnica ampliamente
consolidada.

3. Según los datos del Instituto Nacional de
Estadística, la
variación acumulada del IPC durante el período
1998-2003 fue del 17,3%. Si aplicamos esta tasa de
actualización a los datos de coste de 1998, el coste total
de este ejercicio (980.951,72 á‚¬) supera al
coste total del año 2003 (960.808,77 á‚¬ ).
Lógicamente, este incremento derivado de la utilización
de costes actualizados es de aplicación directa a los costes
unitarios calculados tanto por ciclo (tabla 2) como por parto (tabla 3). Al operar con
magnitudes monetarias equivalentes, las ganancias de eficiencia comentadas con
anterioridad quedan notablemente amplificadas. La reducción
del coste medio por parto pasa a ser de un 41,38% a lo largo del
período, frente a la reducción del 31,24% resultante
con los costes valorados en términos corrientes.

4. El caso de las TRA constituye un claro ejemplo de
cómo los cambios en la estructura de costes de los
servicios o unidades obedecen
a la incorporación de nuevas tecnologías, bien
de carácter técnico en
la práctica clínica (nuevas técnicas) o bien de
carácter organizativo (abandono del uso de quirófanos).
Por lo tanto, desde un punto de vista retrospectivo, la evaluación de los costes
totales de una unidad clínica requiere un análisis exhaustivo de
los cambios (cuantitativos y cualitativos) producidos en su
actividad. Desde la perspectiva planificadora, resulta sumamente
útil estimar la repercusión en costes que tendrá
la incorporación de una nueva técnica.

ARTÍCULO Nº 4

Medifam
ISSN 1131-5768 versión
impresa

EN COLABORACIÓN CON…

Ginecología

Reproducción en parejas serodiscordantes para el
VIH.
Aproximación a la situación actual

J. Hernández Núñez, F.
Ledesma Martín-Pintado, H. Navarro
Gómez1
Médico de Familia.
1Especialista en Ginecología y
Obstetricia

RESUMEN

En los últimos años hemos asistido a
multitud de cambios en torno al SIDA. La elevada incidencia
del VIH en pacientes en edad fértil, unida al aumento
en la expectativa y calidad de vida
proporcionados por la introducción de los tratamientos
antirretrovirales de gran actividad (TARGA) han hecho que
cada vez más parejas en las que sólo uno de sus
miembros es seropositivo (parejas serodiscordantes) deseen
tener hijos
El objetivo de este
artículo es realizar una aproximación a las
distintas opciones reproductivas que pueden llevarse a cabo
en estas parejas para minimizar el riesgo de transmisión,
incluyendo técnicas de reproducción asistida y
lavado espermático, abordando su seguridad, eficacia y los problemas más
frecuentemente asociados a las mismas.
Palabras clave: SIDA. Parejas serodiscordantes
para el VIH. Técnicas de reproducción asistida.
Consejo reproductivo. Inseminación artificial. Lavado
de espermatozoides.

Reproductive assitance to HIV-discordant
couples. An actual approach

ABSTRACT
Many changes have occurred about AIDS in the last years.
The high incidence in patients in fertile ages and the
improvement in life expectancy and quality of life in
patients using HAART becomes many couples, in whom only one
partner is HIV-positive, (serodiscordant couples) wish to
conceive a children.
This article reviews the different reproductive options for
this couples to minimize transmission of HIV, including
assisted reproduction techniques and "sperm-wash" analyzing
the safety, efficacy and most frequent problems of the
different techniques.
Key words: AIDS. HIV-discordant couples. Assisted
reproductive techniques. Family planning.
Counseling. Artificial insemination. Sperm
capacitation.

Recepción: 18-12-02
Aceptación: 16-01-03

INTRODUCCIÓN
Asistimos a un desarrollo creciente de
la medicina que en los
últimos 40 años ha proporcionado más
información acerca
de la enfermedad, sus causas, manifestaciones y
tratamientos de lo que había sucedido en los 20 siglos
precedentes. Este desarrollo, íntimamente ligado al
progreso tecnológico, ha evidenciado la necesidad,
cada vez más apremiante, de reflexionar acerca de los
problemas éticos, sociales y culturales derivados de
la nueva realidad médica y social.
La infección por VIH es un magnífico exponente de
ese vertiginoso desarrollo. Desde la descripción de los
primeros casos de infecciones oportunistas en EE.UU. a
principios de los años
ochenta hasta hoy, el avance en el conocimiento de la
infección, su origen, manifestaciones, la forma de
transmisión y el tratamiento, nos han enfrentado a una
realidad que se actualiza de forma incesante. Y como
consecuencia de ello se plantean multitud de problemas
éticos, que van desde la relación
médico-paciente a la confidencialidad, pasando por el
consentimiento informado, los ensayos clínicos o
la distribución de los
recursos
sanitarios1.
La introducción de la terapia antirretroviral de gran
actividad (TARGA) ha supuesto una revolución en la
mejora de la calidad de vida de los pacientes, consiguiendo
una recuperación sostenida del sistema inmunitario y
como consecuencia, la casi desaparición de las
infecciones oportunistas en los pacientes en tratamiento
antirretroviral. Estos avances han llegado a modificar el
concepto de una enfermedad
asociada a un rápido desenlace por el de una
enfermedad de desarrollo crónico, con una expectativa
de vida similar a la de otras patologías
crónicas.
Se estima que en Europa la prevalencia
del VIH en adultos ronda el 0,3% (560.000
casos)2, de los cuales aproximadamente el
75% tienen entre 20 y 40 años3,4. De
ellos, en nuestro medio, en torno al 80% son
varones5. Esta elevada incidencia del VIH en
personas en edad fértil unida al aumento de su
expectativa de vida han hecho que cada vez más parejas
se planteen la posibilidad de tener descendencia. Esta
cuestión tiene especial relevancia en aquellas parejas
en las que sólo uno de sus miembros es seropositivo
(parejas serodiscordantes)6.
No existen pautas que definan el acceso de estas parejas a
protocolos de
fertilización, y aunque en la mayoría de los
centros de reproducción asistida se realiza el cribado
para VIH, sólo un reducido grupo de ellos está
preparado para tratar a parejas
serodiscordantes7.
En este contexto, el objetivo del presente artículo es
hacer una revisión de la situación actual de la
reproducción en parejas serodiscordantes, analizando
las distintas posibilidades de tratamiento así como
los riesgos y los resultados
derivados de estas técnicas.
TRANSMISIÓN HETEROSEXUAL DEL VIH. SITUACIÓN
ACTUAL
Está ampliamente demostrado que la relación
sexual no protegida es una práctica de riesgo para la
transmisión del VIH. Si bien en nuestro medio la
transmisión del VIH entre usuarios de drogas endovenosas y
secundaria a relaciones homosexuales masculinas sigue
siendo predominante, cada día es más frecuente la
transmisión heterosexual del VIH. Varios estudios han
intentado medir este riesgo en parejas serodiscordantes en
las que el varón es portador del VIH mientras que
la mujer no está
infectada, pero los resultados son
contradictorios8. Esto probablemente sea
debido a que son múltiples los factores implicados en
la transmisión: tipo y número de relaciones sexuales no
protegidas, frecuencia de las mismas, estado evolutivo de la
infección, coexistencia de lesiones o infecciones del
tracto genital, buen control de la
infección con el TARGA, etc. No obstante se estima que
para una mujer cuya pareja es
seropositiva, el riesgo de adquirir la infección en
una relación no protegida se sitúa entre el 0,1 y
el 0,2%9.
Mandelbrot et al. publicaron en 1997 un estudio acerca de
la transmisión del VIH en parejas serodiscordantes en
las que el varón era portador del
VIH10. Se incluyeron 92 parejas a las que se
dio consejo acerca de los riesgos de transmisión. Se
les instruyó para mantener relaciones no protegidas
exclusivamente en el periodo periovulatorio. Fuera de
éste debían evitar las relaciones no protegidas
para minimizar el riesgo. Se produjeron 4 seroconversiones
(4,5%), dos en el séptimo mes de gestación y
otras dos después del parto. Los autores relacionan
estas 4 seroconversiones con parejas que no utilizaron el
preservativo de forma sistemática fuera del periodo
periovulatorio.
En lo que a otro tipo de prácticas sexuales de riesgo
se refiere, un estudio reciente no encontró ninguna
seroconversión en 135 individuos (110 mujeres y 25
hombres) cuya única práctica de riesgo fue el
contacto orogenital no protegido con su pareja portadora
del VIH, después de una estimación total de
más de 19.000 exposiciones11.
Frente a todos estos datos correspondientes a nuestro
entorno, no podemos olvidar la realidad de la
infección en algunas zonas endémicas como el
África Subsahariana
o ciertas zonas de Centro y Sudamérica donde la
transmisión heterosexual del VIH es predominante,
muchas veces desconocida y representa una verdadera bomba
de relojería en la extensión de la enfermedad. En
estas zonas, el número de niños que nacen
infectados sigue creciendo de forma preocupante.
CADA VEZ SON MÁS LAS PAREJAS SERODISCORDANTES QUE
SOLICITAN TENER DESCENDENCIA
Con las nuevas perspectivas de la enfermedad, cada vez son
más las parejas serodiscordantes que se plantean tener
descendencia. En muchos casos acuden a su médico
solicitando información sobre qué pueden hacer y
qué riesgos corren.

En otros casos, acuden sólo con la idea de informar
a su médico de que están intentándolo ya por
sus propios medios, muchas veces sin
la información suficiente. Por último, se da la
circunstancia de que parejas informadas de determinadas
técnicas exigen a su médico que las ponga a su
disposición al no conocer las limitaciones de la
sanidad pública. Por desgracia, algunas parejas toman
la iniciativa sin orientarse ni consultar con
nadie.
Antes de iniciar cualquier proceso, las parejas
deben ser informadas de forma clara y completa de las
alternativas disponibles, explicando los beneficios y
riesgos asociados a cada una de las posibles técnicas
para conseguir un embarazo.
Primeramente hemos de conocer la situación global de
la pareja, con determinaciones recientes y evolutivas del
estado de ambos frente al VIH y otras infecciones de
transmisión sexual, evolución
inmunológica y carga viral en caso de que estén
infectados por el VIH, historia de tratamientos,
etc.
Es de interés realizar un
estudio de fertilidad para descartar la existencia de
patologías que dificulten la gestación, evitando
de esta forma exponerse a un riesgo innecesario e
inútil. Este estudio debe incluir citología,
frotis vaginal, serologías, ecografías,… en la
fase folicular del ciclo,
histerosalpingografía.
La finalidad de cualquier técnica reproductiva debe ir
encaminada no solamente a la consecución de una
gestación sino al bienestar del recién nacido. En
este sentido es necesario un adecuado consejo
preconcepcional, incluyendo cuestiones como el riesgo de
transmisión del VIH tanto a la madre como al
recién nacido, el impacto de la enfermedad de los
progenitores -incluso su fallecimiento- en el desarrollo
posterior del niño y por último la posibilidad de
fracaso de la técnica reproductiva.
OPCIONES REPRODUCTIVAS EN PAREJAS
SERODISCORDANTES
Las parejas serodiscordantes en las que la mujer es la
portadora del VIH pueden beneficiarse de técnicas
simples de inseminación utilizando semen de la propia
pareja. Mediante diversos procedimientos, se
depositan espermatozoides móviles (previamente
seleccionados del semen del varón) en el canal genital
femenino. Lo más habitual es la autoinseminación,
previa recogida de esperma, introduciéndolo en la
vagina con ayuda de una jeringa12. Una vez
alcanzada la gestación en estas mujeres portadoras del
virus, la
transmisión materno-fetal del VIH sin tratamiento
oscilaría entre 13-30%4,9, pero puede
ser reducida a menos de un 2% con tratamiento
antirretroviral durante el embarazo, realizando
cesárea electiva, evitando lactancia materna y
proporcionando tratamiento antirretroviral también al
recién nacido13. El papel de la
cesárea programada para prevenir la transmisión
vertical al feto parece claro en
madres infectadas por el VIH que no reciben tratamiento
antirretroviral14, pero no lo es tanto en
mujeres tratadas con carga viral
indetectable15. Además hay que tener en
cuenta que la cesárea en mujeres infectadas por el VIH
tiene más morbilidad postoperatoria que en mujeres no
infectadas12.
No obstante, en nuestro medio, el tipo más frecuente
de pareja serodiscordante para el VIH es aquel en el que el
varón porta el virus de la inmunodeficiencia
humana.

En estos casos, son varias las alternativas que
podríamos utilizar y que a continuación
referiremos. Cada una de ellas presenta unas claras
ventajas e inconvenientes, por lo que deben plantearse a
los afectados con la mayor claridad para que sean ellos
quienes tomen una decisión responsable.
Relaciones no protegidas
La imposibilidad para el acceso a otras opciones
reproductivas más complejas, bien por las dificultades
técnicas o bien debido al elevado coste de las mismas,
en algunos casos tras el fracaso de varias tentativas, hace
que muchas parejas opten por intentar alcanzar una
gestación manteniendo relaciones sexuales no
protegidas. La falsa sensación de seguridad que
propicia el TARGA en pacientes con buena situación
inmune podría favorecer las relaciones sexuales de
riesgo con esta finalidad. No obstante, si estas parejas
son convenientemente informadas y desean responsablemente
asumir el riesgo (tras considerarse imposibles otras
opciones más seguras), se podría minimizar el
número de relaciones no protegidas haciéndolas
coincidir con el periodo periovulatorio y descartando
previamente la presencia de lesiones en las mucosas o la
posibilidad de relaciones agresivas para las
mismas.
Se ha comprobado que existe una pobre correlación
entre la carga viral en semen y en
sangre16,17. En general ésta suele ser
mayor en el segundo, pero se han aislado virus en el semen
de pacientes con carga viral indetectable en
suero17. La eliminación del virus en
semen podría ocurrir de forma intermitente dependiendo
de factores como el número de CD4 o la presencia de
infecciones concomitantes del tracto genital. Se ha
sugerido incluso la existencia de una
compartimentalización en semen y plasma en
términos de replicación del
VIH17,18.
Por tanto, la existencia de carga viral indetectable en
plasma parece un mal predictor de la probabilidad de
transmisión heterosexual del VIH, aunque no todos los
estudios así lo corroboran. Un estudio prospectivo
realizado en Uganda sobre 415 parejas serodiscordantes
seguidas a lo largo de 30 meses observó una incidencia
de seroconversiones de 11,8%
personas-año19. Sin embargo en este
mismo estudio no se produjo ninguna seroconversión
entre las parejas de aquellos pacientes con menos de 1.500
copias del VIH por mililitro de sangre, lo que
apuntaría a una disminución del riesgo en
pacientes con cargas virales bajas.
A la vista de la discrepancia entre los distintos estudios
y aunque la tasa de infección parece menor de lo
inicialmente esperado, serán necesarios nuevos
trabajos que arrojen resultados más concluyentes.
Mientras tanto las parejas que opten por esta alternativa
deben ser correctamente informadas acerca de los riesgos y
recibir un adecuado consejo preconcepcional, así como
asegurarse de que la carga viral del varón es lo
más baja posible (preferiblemente
indetectable).
Inseminación intrauterina utilizando
espermatozoides "lavados"
Una técnica que consigue minimizar el riesgo de
transmisión del VIH es el doble lavado de los
espermatozoides (mediante gradiente de pendiente y con
swim up).

Estas dos técnicas de lavado seminal se
utilizan habitualmente en reproducción humana; la
novedad es que en los casos de infección por VIH se
utilizan las dos técnicas de manera
conjunta.
El semen consta de tres partes: plasma seminal,
espermatozoides y un conjunto de células no
espermáticas. El origen de esta técnica surge de
la idea controvertida de que los espermatozoides no son el
principal reservorio del VIH y que éste se encuentra
principalmente en el plasma seminal y en las células
no espermáticas, aunque existen opiniones
contradictorias. Marina et al. han encontrado niveles
detectables de ARN de VIH en semen después de lavado
en 6 de 107 muestras (5,6%) mediante técnicas de
reacción en cadena de la polimerasa
(PCR)20. Estudios más recientes no
encuentran niveles detectables de genoma viral en los
espermatozoides después de someterlos al proceso de
lavado18,21-23. Gilling sugiere que esta
presencia de genoma de VIH podría explicarse porque en
individuos con enfermedad avanzada (3 de las muestras del
estudio de Marina correspondían a pacientes con SIDA)
el virus se hace intraespermático y no puede ser
eliminado mediante lavado4. Sin embargo no
hay estudios que demuestren la presencia del virus dentro
de los espermatozoides. Otra posibilidad es que el lavado
no consiga eliminar por completo el plasma
seminal.
Kim Lu et al. analizaron muestras de semen procedentes de
11 pacientes seropositivos. Tras realizar el lavado de
semen no hallaron niveles detectables de ARN o ADN
viral18. La capacidad de los espermatozoides
para ser infectados se midió evaluando la presencia de
receptores CD4, CCR5 y CXCR4 en la superficie de los mismos
mediante citometría de flujo, no hallándose
niveles significativos, lo cual sugiere una baja
probabilidad para ser infectados por el VIH.
De la misma forma Pasquier et al. analizando 51 muestras de
semen de 32 pacientes seropositivos no hallaron restos de
genoma viral en los espermatozoides después del
lavado22. Este estudio valoró además
la presencia de ARN de VHC de pacientes coinfectados,
hallándolo en un 20% de las muestras de plasma
seminal, pero no en espermatozoides después de
someterlos al proceso de lavado, disminuyendo así el
riesgo de transmisión de una infección
frecuentemente asociada al VIH. Hanabusa et al. llegan a
conclusiones similares tras analizar muestras de semen
procedentes de 12 pacientes portadores de VIH
-121.
Estos resultados son compatibles con los descritos por
Semprini, quien en 1992 publicó la primera serie de
gestaciones en mujeres inseminadas con esperma lavado
procedente de sus parejas seropositivas. Este grupo de
trabajo publicó la
inseminación de 29 mujeres consiguiendo 17 gestaciones
en 15 de ellas y el nacimiento final de diez hijos sanos.
No se produjo ninguna seroconversión en las madres ni
en los recién nacidos24. Posteriormente
ha publicado una serie mayor con más de 1.000
inseminaciones obteniendo 200 gestaciones sin ningún
caso de infección, con un índice de embarazos por
inseminación del 14%4,25, 26.
En España, el grupo de
Oriol Coll ha publicado una serie de 155 inseminaciones en
64 pacientes (2,4 ciclos por paciente) con un total de 32
embarazos (20,6% de los ciclos) También han realizado
un total de 16 ciclos de inseminación artificial y
fertilización in vitro con inyección
intracitoplasmática de espermatozoides (IVF-ICSI) en
11 parejas con un resultado de 4 gestaciones (26,6% de los
ciclos). En ninguno de los casos se produjo infección
en la mujer ni en el recién
nacido27.
También en nuestro país, el grupo de Simón
Marina publicó una serie de 107 muestras de lavado de
espermatozoides procedentes de 63 varones seropositivos.
Realizaron 101 inseminaciones en 63 mujeres, consiguiendo
31 gestaciones (30,7% por ciclo y 49,2% por mujer
inseminada) y 37 nacidos vivos
sanos20.
PREPARACIÓN DEL SEMEN
Para realizar esta técnica de lavado de semen se
utiliza esperma obtenido mediante masturbación
después de un mínimo de tres días sin
eyaculación. Una vez analizada la muestra es procesada en
las dos horas siguientes a su obtención. Primero se
centrifuga en un gradiente de densidad que varía
de 40 a 80% o en otros estudios 50, 70 y 90% durante
aproximadamente 20 minutos. La fracción 90% que
contiene solamente espermatozoides queda en el fondo del
tubo, mientras que el plasma seminal y las células no
espermáticas se ubican en el sobrenadante. La
fracción que contiene solamente espermatozoides se
resuspende en medio fresco y es lavada y centrifugada dos
veces más. Después del último lavado se
añaden entre 1 y 3 ml de medio y se incuba a 37
ºC, con un 5% de CO2 durante 60 minutos en un tubo
inclinado a 45º C para permitir que los
espermatozoides móviles se desplacen hasta la
superficie (swim-up). Una vez finalizado este
proceso, el sobrenadante obtenido contiene únicamente
espermatozoides móviles. Posteriormente se somete a
estudio para descartar la presencia de VIH mediante
reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Todas las
muestras obtenidas se almacenan a -80
ºC4,18,22.
Una vez obtenido el esperma lavado y comprobado que no
contiene ARN del VIH se procede a la inseminación de
la mujer, previo estudio del momento más adecuado del
ciclo. Generalmente se aconseja haber utilizado
fármacos que estimulen la ovulación
(gonadotrofinas) para incrementar la tasa de
embarazo.
En caso de que tras varios intentos de inseminación no
se consiga una gestación o si en el estudio de
fertilidad previo se hubiera detectado la presencia de
alteraciones, se pueden utilizar técnicas más
complejas como la fertilización in vitro con
inyección intracitoplasmática de espermatozoides
(IVF-ICSI). Los resultados de esta técnica -en cuanto
a disminución del riesgo- son extrapolables a los
obtenidos con inseminación12.
Teóricamente disminuiría el riesgo al exponer al
ovocito a un único espermatozoide, sin embargo algunos
autores apuntan que este riesgo podría verse aumentado
porque el VIH tendría la capacidad de introducirse en
el ovocito al lesionar su
membrana4.
Inseminación artificial utilizando donante de
esperma
Esta técnica consiste en depositar en el canal genital
femenino espermatozoides móviles, procedentes de un
donante anónimo. Es segura y evita el riesgo de
transmisión del VIH, sin embargo al margen de
consideraciones éticas o morales, es poco utilizada en
general por parejas serodiscordantes.
Adopción
Es una alternativa que podría ser adecuada en aquellas
parejas que así lo deseen. Sin embargo en la
práctica, la presencia de infección por VIH y la
disminución en la expectativa de vida de estos
pacientes hace que en muchos países sea
inviable.
DISCUSIÓN
El deseo de las parejas serodiscordantes de tener hijos nos
sitúa frente a una cuestión de importante
magnitud, no sólo por la complejidad de la misma, sino
también por el creciente número de parejas en
esta situación y por las consideraciones éticas
adyacentes (tanto desde el punto de vista del médico
como de los afectados).
La inseminación con semen de donante anónimo es
una técnica segura -en lo que a transmisión del
VIH se refiere- cuando se trata de parejas serodiscordantes
donde el varón es portador del VIH. Sin embargo
posiblemente sea una técnica infrautilizada.
La adopción
también es una opción a buen seguro deseada por muchas
parejas, sin embargo, la complejidad burocrática, la
demora en su consecución, los problemas éticos
que plantea y en la práctica la negativa de muchos
países a conceder adopciones a parejas en las que uno
de sus miembros es VIH positivo, hace que se convierta en
una vía inaccesible.
La práctica de relaciones sexuales no protegidas
representa un tema de frecuente discusión entre el
médico y el paciente. En algunos casos los estudios
reflejan datos contradictorios acerca del riesgo de
transmisión del virus. El estudio de Mandelbrot et al.
anteriormente mencionado obtiene una tasa de infección
de 4,5%10, paralelamente, el estudio de
Quinn et al. encontró una incidencia de
seroconversiones de 11,8%
personas-año19. Globalmente se
considera que el riesgo de transmisión por
relación no protegida se sitúa entorno al
0,1-0,2%9. Si bien pudiera ser menor de lo
que hace unos años se estimaba, plantea una
situación que se asemeja a la de un juego de ruleta rusa,
teniendo en cuenta además que la probabilidad de que
estas parejas mantengan también relaciones no
protegidas fuera del periodo periovulatorio podría ser
mayor que la de aquéllas que tienen relaciones
protegidas de forma sistemática, y que una sola
relación no protegida podría ser suficiente para
producir la transmisión. Desde el punto de vista del
profesional médico, no parece razonable por lo tanto
considerar esta opción como inicialmente aceptable.
Sin embargo esta alternativa se plantea con frecuencia por
las propias parejas dado el elevado coste de las
técnicas de fertilización con lavado
espermático y la necesidad, en general, de realizar
varios ciclos de inseminación o en el peor de los
casos ante el fracaso repetido de los mismos. El coste
global del proceso no suele ser inferior a los tres mil
euros, cifra que podría multiplicarse en los más
desafortunados sin llegar a conseguir el deseado
embarazo.
En el caso de que la pareja decida optar por el embarazo
natural mediante relaciones no protegidas, la labor del
profesional médico ha de encaminarse a minimizar el
riesgo mediante estudio de fertilidad, adecuado consejo
preconcepcional: recomendar el coito dirigido en los
días periovulatorios y la estabilización de la
infección intentando que la carga viral sea la menor
posible, preferiblemente indetectable.
Por último, la técnica de inseminación de
espermatozoides después de doble lavado ofrece hoy por
hoy la opción más segura para parejas
serodiscordantes que desean tener hijos. Tanto
ginecólogos27 como andrólogos
20 aseguran que el riesgo de infección
es mínimo y así lo corroboran los resultados de
las series presentadas en las que no se ha notificado
ningún caso de infección. Sin embargo, aunque los
resultados son alentadores, no lo es tanto el índice
de éxitos entendiendo como tal el número de
gestaciones por inseminación, que oscila entre el 14%
descrito por el grupo de Semprini en Milán y el 30,7%
alcanzado por Marina et al. en Barcelona, lo que implica
que en tan sólo tres de cada diez intentos se consigue
una gestación (lo que por otro lado son resultados
similares a los obtenidos en pacientes no VIH). Estos
datos, unidos al elevado coste, hacen que muchas parejas no
se decidan a afrontar su financiación.
Hace cerca de un año, un documento de consenso emitido
por el Plan Nacional sobre
el SIDA del Ministerio de
Sanidad y Consumo y diversas
sociedades médicas
sugería que se estaba evaluando la posibilidad de
incluir el lavado de semen y su posterior inseminación
artificial como una prestación del Sistema Nacional de
Salud para estos
pacientes12, pero no se ha producido ninguna
respuesta posterior por parte de este Ministerio.
Según información publicada por el Ministerio de
Sanidad28, estas técnicas de lavado
seminal para pacientes infectados por el VIH se ofertan
actualmente en España en dieciocho centros, todos de
titularidad privada excepto uno.
Mientras tanto, los profesionales de Atención Primaria
debemos adquirir una sensibilización cada día
mayor con los problemas derivados de la asistencia al
paciente VIH, ya que -aunque su seguimiento se realiza
desde atención especializada- estos pacientes pasan
cada día más por nuestras consultas, y la
relación de proximidad y confianza con su médico
de familia hace que -con frecuencia- plantee cuestiones
como las que hemos desarrollado en este artículo. Un
completo y correcto asesoramiento por nuestra parte
facilitaría en gran manera que la pareja tomara las
decisiones más acertadas y corriera el menor riesgo
posible.

ARTÍCULO Nº 5

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MEJORANDO LAS TéCNICAS DE FECUNDACIÓN
ARTIFICIAL

La inducción de la
ovulación para el tratamiento de la infertilidad se
asocia a un mayor riesgo de embarazo múltiple y esto
se podría evitar usando tratamientos hormonales menos
agresivos.

La rápida expansión de los tratamientos para
la infertilidad ha traído un aumento de las
gestaciones múltiples, entendiendo por embarazo
múltiple aquél con un número de tres o
más hijos. Entre las técnicas de
reproducción asistida que tienen mayor incidencia de
embarazo múltiple se encuentran la ovulación
mediante gonadotropinas (unas hormonas implicadas en
la regulación de las funciones sexuales) y la
fertilización in vitro. Si bien se ha reducido el
riesgo de embarazo múltiple con fecundación in
vitro con la transferencia de un menor número de
huevos fecundados, esto no ha sido posible en las
técnicas de inducción con gonadotropinas.

Estos hechos han llevado a reevaluar esta técnica
hormonal para determinar los factores de riesgo asociados a
gestaciones múltiples tras esta tecnología y ver si es
posible reducir este evento. Un equipo de científicos
estadounidenses ha realizado un seguimiento de embarazos
inducidos con gonadotropinas y ha obtenido que el riesgo de
gestación múltiple es mayor cuanto más joven
es la embarazada, mayor es el pico hormonal de estradiol y
mayor es el número de folículos reclutados en el
ciclo ovárico inducido.

Anteriormente se creía que los folículos
ováricos de mayor tamaño eran responsables de las
gestaciones múltiples por ser los más maduros a
priori, pero en este ensayo no se asociaron
ambos parámetros. Como los folículos grandes se
pueden ver por ecografía, pero los pequeños se
ven con dificultad y muchas veces es difícil
determinar el número total de folículos, se
plantea el hecho de que la ultrasonografía no sea una
buena herramienta de evaluación y reducción del
riesgo de gestación múltiple. Con la
tecnología actual que se dispone es muy difícil
generar criterios nuevos de riesgo una vez que se desechan
los actuales.

Parece que los niveles controlados de estradiol por
debajo de cierto límite pueden reducir este problema,
a pesar de que inducirían más ciclos
ováricos ineficaces (pues el estímulo hormonal no
sería suficiente para desencadenar la ovulación)
y esto es un handicap teniendo en cuenta la prisa de estas
parejas por tener hijos a pesar de las consecuencias de un
embarazo múltiple.

La fecundación in vitro se presenta como una
solución a este problema, porque, aunque a priori
pueda resultar más caro, el coste de los ciclos
fallidos con gonadotropinas eleva aún más los
costes de este tratamiento. Además, se consiguen
gestaciones más rápida, con la consiguiente
satisfacción para los padres. Todo esto perfila a la
fecundación in vitro como la solución a la alta
tasa de embarazos múltiples con estas técnicas,
dado que los criterios previos utilizados para intentar
evitar el embarazo múltiple no parecen válidos y
es muy difícil determinar nuevos criterios para
mejorar este problema sin reducir la eficacia de la
inducción con gonadotropinas.

ARTÍCULO Nº 6

Nuevos aportes a los inicios de la inseminación
artificial en la Argentina

Osvaldo A. Pérez. 2006. Veterinaria Argentina, Bs.
As., 23(224):302-306.

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artificial

"Aun cuando hace bastante tiempo ya que deseábamos
abordar este tema de trascendental importancia para nuestro
país, no quisimos intentar la prueba hasta que los ensayos
prácticos efectuados por nosotros en el Establecimiento de
la Asociación de Fomento de Cría Caballar de Silla, en
Ezeyza (provincia de Buenos Aires), nos permitiera
hablar con cierta autoridad y debido
conocimiento de causa, basándonos en los resultados que
obtuviéramos, los que, nos place declarar, no han podido ser
más halagadores" (Gabriel Casós, La Plata, 1925).

Así comienza el veterinario Gabriel Casós (La Plata,
1925) su artículo "La fecundación artificial en la
especie caballar", aparecido en la revista El Campo del 15 de
abril de 1929 (Buenos Aires, año XIII, Nº 140, p. 423 a
427).

En la misma publicación, pero en su número
correspondiente a enero de 1922 ya se hacía mención de
la fecundación artificial dentro del artículo
"Fecundación y esterilidad de los animales domésticos"
redactado por el Dr. José Serres, quien era el director de
la revista. Allí se sostiene que "la persistencia de la
vitalidad de los espermatozoides, durante días, ha permitido
pensar en la posibilidad de la fecundación por intermediario
y a grandes distancias, en los casos en que las montas no pueden
efectuarse. Es la base de la llamada `fecundación
artificial´…" (p. 197). A continuación Serres
reseñaba brevemente la acción de factores
físicos y químicos sobre la vitalidad de los
espermatozoides, pero no volvía a insistir con el tema
citado. Es por ello que, momentáneamente, sólo podemos
considerar esta referencia como antecedente del conocimiento
local de la técnica, pero no de su experimentación.

Hasta ahora teníamos datos de la difusión del
método en nuestro país
recién a partir de 1934. Este hallazgo nos permite
retrotraer la fecha en un lustro y aún un poco más, si
es que se atiende a las palabras del colega y al año en que
realizó sus experiencias, según veremos
después.

Siguiendo un orden metodológico que hoy día
-lamentablemente- ha caído en desuso, el autor daba en
seguida una definición de lo que se entendía por
fecundación artificial: "Llamase así a la
operación por la cual se fecunda el óvulo de una
hembra, sin que en este acto sea necesario que intervenga
directamente el macho, esto es, sin mayor obligación de que
se realice la copulación o unión sexual".

A continuación, una Breve Reseña Histórica:
"Parece ser que los árabes conocían y practicaban en
sus ganados la fecundación artificial desde los tiempos
más remotos, efectuándola, en principio, en forma
parecida a la que hoy se conoce por "método de Ivanovo"
(sic)…". Casós cita a Spallanzani como el primero que
hizo estudios fundados presentando su descubrimiento ante la
Academia de Ciencias de París en 1787
basado en experiencias que había llevado a cabo
introduciendo algodones impregnados en semen de conejo en los
genitales de una coneja en celo.

"Ya en 1888 Repiquet recomendaba la práctica de la
fecundación artificial como uno de los mejores medios de
combatir la esterilidad.

En la vida práctica, es decir, para el mayor rendimiento
de la riqueza pecuaria, Mr. Beardshear, director de la Escuela de Veterinaria de Iowa (EE.UU.),
fue uno de los primeros que aplicó la fecundación
artificial, con resultados excelentes. En igual forma, debemos
citar a Ivanow, en Rusia; Hoffmann y Griesen, en
Alemania; Meisener, Bischoff y
Duport, en Francia; Heber, en Italia; y Marcelino Montón,
en España".

Prosigue después con los Preliminares, donde aconseja
investigar primero los genitales de la hembra con "speculum" y
luz eléctrica.
También se debía usar un papel tornasol para saber si
había acidez en el mucus útero vaginal. "A las yeguas
asténicas, viejas o frígidas, deberá
sometérselas, previamente, a una medicación
opoterápica de pluriglandinas cum ovario, o bien, a una
serie de inyecciones hipodérmicas de clorhidrato de
yohimbina, que al retornar la irrigación sanguínea a
los ovarios, permitirá que reaparezca la normalidad del
celo, base en la que descansa el principio de toda
fecundación".

Dos horas antes de la maniobra era conveniente hacer un lavaje
vaginal en la yegua a fecundar, usando dos litros de agua hervida y tibia, que
tuviese en solución bicarbonato de sodio al 1%. Todo
debía realizarse con la mayor asepsia posible.

En el capítulo de la Técnica describe tres métodos. El ruso, de
Elías Ivanow, que introducía una esponja en la hembra a
servir y después del coito la retiraba, exprimiéndola
para escurrir el esperma. Este se introducía con un
catéter flexible de extremidad aguda en el cuello uterino de
otras hembras. Todo se efectuaba con elementos esterilizados. El
método alemán, de Hoffmann, utilizaba un speculum que
introducía en la vagina de la hembra ya servida. Sosteniendo
con la mano izquierda una lamparita eléctrica se exploraba
el fondo del antro vaginal, alrededor del cuello uterino, y con
una cucharita en la derecha se recogía el esperma o se
aspiraba con una jeringa. Si el líquido era muy espeso se
podía diluir dentro de la vagina con uno o dos
centímetros cúbicos de leche tibia recién
ordeñada. El mismo tipo de leche, puesta en una cubeta,
debía ser empleada para sumergir en ella el speculum, la
cucharita y la jeringa previamente esterilizados. Esto
permitía conservar la vitalidad de los espermatozoides. Si
el esperma se colocaba en un termo -dentro de unos tubos
especiales- a una temperatura constante de 37 a
40 grados, podía conservarse fecundante por 24 horas. El
último método era el francés, de Cholet, que
simplificaba al anterior. Consistía en una jeringuilla,
inseminador o impregnador metálico, de unos 65
centímetros de largo, que en su ampolleta podía recoger
unos 5 a 10 centímetros cúbicos de esperma. Se
introducía la jeringa en la vagina de la hembra servida,
aspirando con el impregnador. Después se inseminaba haciendo
pasar el instrumento por el cuello del útero introduciendo
el brazo derecho en la vagina para distenderla, a la vez que
marcando con un dedo el orificio del cuello. Una vez hecho esto,
con la izquierda se comprimía el émbolo y se depositaba
el esperma.

El autor, con el suficiente conocimiento de causa, propuso una
técnica propia ya que ninguna de las anteriores le daba
perfecto resultado. Utilizaba la jeringuilla de Cholet y la
lamparilla y el speculum bivalvo de Hoffmann. No empleaba como
coadyuvante la leche ni la glicerina neutra que preconizaba el
español Montón; tampoco
la fórmula clásica de nitrato de potasio, azúcar y agua o las
soluciones fisiológicas,
de Ringer o de Locke. Prefería una solución de
bicarbonato de sodio al 1 %. "La práctica nos la indica como
la solución mejor para conservar y acelerar los susodichos
movimientos de la `semilla´".

Ya en el mismo antro vaginal diluía el esperma con 5
centímetros cúbicos de la solución
bicarbonatada.

Después, con la ayuda del speculum, de la lamparita y de
la jeringuilla aspiraba el líquido, depositándolo luego
dentro de la matriz de la hembra a
fecundar, a través del cuello uterino. Hecho esto se
introducían unos cinco centímetros cúbicos de la
solución de bicarbonato en el mismo útero para mejorar
la vitalidad de los espermatozoides. Así se aceleraban sus
movimientos permitiéndoles llegar rápidamente a los
ovarios. De no usarse, tardarían unas dos horas, según
su experiencia. Terminada la operación se hacía trotar
a la hembra unos quince minutos y finalmente se le daba una ducha
fría en la zona dorso-lumbar correspondiente a los
riñones, "con el fin de que por impresión, los
movimientos reflejos de las fibras musculares del útero no
despidan el esperma inseminado". La operación debía
hacerse en la declinación de los calores de la yegua, esto
es, después del tercer día.

En el acápite de los Resultados Obtenidos se consignaba
que en el período de monta de 1928, probó el
método en once yeguas "manifiestamente rebeldes a la
gestación". Después de citar sus nombres recuerda que
en siete obtuvo el éxito, lo que indica un
63,63% de eficacia. Lamentablemente, una de las siete murió
de una peritonitis traumática con un feto macho de 301
días en su interior. De los seis potrillos nacidos, cinco
fueron machos. Los resultados los vio el profesor de Obstetricia y
Teratología de la Facultad de Medicina Veterinaria de La
Plata, Dr. Juan Carlos Sampietro, junto con sus alumnos de
4º año, en la visita que hicieron al establecimiento de
Ezeyza el 31 de octubre de 1928.

Sus Conclusiones fueron las siguientes: "Entre muchas otras,
la fecundación artificial reporta las siguientes
ventajas:

Aumenta el número de nacimientos
considerablemente;
Economiza las energías del reproductor, puesto que con
un salto o servicio, pueden fecundarse
varias hembras a la vez;
Evita coces a los reproductores y mordiscos de estos, por
exceso de temperamento a las hembras en servicio;
Elimina las desgarraduras y lesiones internas que
ocasionan, a veces, a las hembras, los reproductores bruscos o
impacientes;
Brevedad operatoria, puesto que en algo más del tiempo
que el que se invierte para acoplar una hembra naturalmente, se
fecundan con el mismo servicio, varias artificialmente y;
utilización de muchas hembras que se creían
estériles o infecundas, debido a fallas de
conformación, que impedía llegar el esperma al antro
uterino, y otras, debido a excesiva edad, desgaste o
frigidez.

En septiembre de 1933 (año XVII, Nº 203, p. 585-7)
la misma revista trae un artículo firmado por un no
veterinario, Don Hilario Helguera (hijo), cuyo título es "La
fecundación artificial y las selecciones sexual y natural".
Lo citamos pues en su introducción hace mención de las
experiencias de Casós en Argentina. De paso nos enteramos
que en Colombia el Dr. Avella
también había practicado el método.

Este artículo resulta simpático por sus afirmaciones
sobre las desventajas de la inseminación artificial
(así la denomina en varios párrafos). Si bien
admitía que podía servir para "difundir la descendencia
de un reproductor valioso, lesionado por accidente, moribundo y
aún muerto", jamás podía reemplazar la obra de la
Naturaleza. Según su
creencia, la monta natural permitía que el espermatozoide
más dinámico y vigoroso fuera el que fecundara al
óvulo.

Al decir "dinámico y vigoroso" también pensaba que
su herencia era la mejor, pues los
demás -que quedaban en el camino- eran inferiores en
calidad.

Su evidente vitalidad permitía que "…llegue primero
al óvulo maduro, le incruste su cabeza penetrante y lo
fecunde así instantáneamente, pugnando por asegurar con
esta selección natural, la
energía funcional y triunfadora de la vida individual futura
y por consecuencia, la perpetuación, equilibrada y
útil, de la especie, plasmada con idéntico proceso. La
inseminación artificial viola pues esta ley natural, impide su mecanismo
selectivo y consuma un atentado contra esa verdadera maravilla de
la Naturaleza".

El autor desea dedicar el presente artículo al profesor
Dr. Jorge E. B. Ostrowski, cuyo excelente libro "Génesis de la
Inseminación Artificial en Argentina", ha permitido fijar
las bases de la investigación
histórica en el tema.