Fecundación artificial (página 2)

Una vez más la pregunta ética
acerca de cómo se debe proceder atendiendo a la dignidad del
hombre, a su
valor, a la
salvaguardia de la familia,
etc. se sustituye en las sociedades
permisivas por una pregunta acerca de qué intereses deben
primar: los del futuro hijo, los de los padres, los de la Ciencia o
los meramente económicos.

Reducido lo moral o
inmoral a lo penalizado o no penalizado, la ciencia
técnica queda absolutamente desorientada y lejos de estar
al servicio del
hombre entra al servicio de los deseos de los hombres y de
innobles intereses. Testart, que intervino en la
concepción del primer "niño-probeta" francés
se muestra,
después, preocupado por las exigencias crecientes de esta
técnica médica al servicio del deseo: "en cuanto
fuimos capaces de hacer nacer a un niño por fecundación "in vitro", se nos
preguntó sobre la posibilidad de elección del
sexo.
¿Cómo no suponer que, en cuanto esto sea posible,
la ansiedad de las parejas que desean un niño en vez de
una niña será tan grande como lo es hoy la de los
matrimonios estériles?". En 1987 Testart se retiraba de
este campo, al igual que su colega Vicenzo Abate, el
ginecólogo italiano que hizo nacer al primer niño
de su país por FIVET (fecundación "in vitro" con
transferencia del embrión) y congelación del
embrión.

En 1982, el gobierno
británico encargó a Mary Warnock la
formación de un Comité Investigador para examinar
las técnicas y
sus implicaciones y para formular unas recomendaciones acerca de
la futura política oficial. En
julio de 1984 se hizo público el informe y se dio
de plazo el final del año para que los organismos
interesados y los ciudadanos particulares presentaran sus
sugerencias que serían cuidadosamente consideradas antes
de tomar decisiones y establecer las normas legales.
En el informe brillan por su ausencia principios
éticos fundamentales y el ser humano queda considerado en
gran medida como un objeto de experimentación o de
explotación.

III.  DEFINICIÓN

Por "procreación artificial" o "fecundación
artificial" se entienden diversos procedimientos
técnicos encaminados a lograr la concepción de un
ser humano por una vía diversa de la unión natural
del varón con la mujer.

Se trata de lograr la unión de los gametos masculinos
(espermatozoide) y femenino (óvulo) mediante
procedimientos técnicos. Esa unión puede darse
dentro del cuerpo de la mujer
(inseminación artificial o fecundación
intracorpórea) o fuera (fecundación
extracorpórea). Admitir la fecundación
extracorpórea implica autorizar no sólo que las
personas concebidas por este procedimiento
sean objetos de manipulación, sino que, en la
mayoría de los casos, se produzcan abortos que, aunque no
fueran directamente queridos, son previsibles y por tanto
moralmente ilícitos. También se debe tener en
cuenta que la fecundación extracorpórea, al generar
una vida fuera de su lugar natural, acarrea el problema que se
agrava hasta límites
insospechables en caso que la madre que recurrió a la
técnica, muera o se niegue a recibir a su hijo en su seno.
Es este un problema sin solución.

La inseminación artificial es una técnica de
reproducción asistida empleada para el
tratamiento de ciertos casos de esterilidad, aunque
también la utilizan mujeres sin pareja o con pareja
homosexual que quieren tener hijos sin mantener relaciones
sexuales con un hombre.

IV. TIPOS

Tenemos dos tipos particulares de fecundación
artificial, estos son:

  1.   FECUNDACIÓN
HETERÓLOGA:

En algunos casos, los gametos utilizados no son propios del
matrimonio que
accede a las técnicas sino que los gametos pertenecen a un
hombre o una mujer diferente a los esposos; estos donantes
declinan toda su responsabilidad y hasta han de esconder su
identidad como
padres. En la fecundación heteróloga la finalidad
se desvirtúa, es contraria a la unidad del matrimonio, a
la dignidad de los esposos, a la vocación propia de los
padres y al derecho de los hijos a ser concebidos y
traídos al mundo en el matrimonio y por el matrimonio.

"Representa una falta objetiva contra las obligaciones
del amor
materno…, ofende la dignidad y el derecho del hijo a ser
concebido, gestado, traído al mundo y educado por sus
propios padres. Instaura un detrimento de la familia, una
división entre los elementos físicos,
psíquicos y morales que la constituyen"

2.    FECUNDACIÓN
HOMÓLOGA:

Una vez declarada inaceptable la fecundación artificial
heteróloga, uno se pregunta cómo se debe valorar
moralmente los procedimientos de fecundación artificial
homóloga: FIVET (fecundación "in vitro" con
transferencia del embrión) e inseminación
artificial entre los esposos. Es preciso aclarar previamente una
cuestión de principio. La inseminación artificial
homóloga dentro del matrimonio no se puede admitir, salvo
en el caso en que el medio técnico no sustituya al acto
conyugal, sino que sea una facilitación y una ayuda para
que aquél alcance su finalidad natural. También
sería ilícita la fecundación artificial si
se tiene en cuenta otro aspecto, no menos grave. El hombre es de
tal dignidad que no puede ser "fabricado" por otro hombre, sino
que ha de ser generado a través del amor de sus padres. Es
cierto que el amor de
unos esposos con un problema de esterilidad es lo que mueve su
deseo de conseguir un hijo; pero en la fecundación
artificial el acto que da comienzo a la vida del hijo es un acto
técnico puesto por unos terceros. Con el fin de aumentar
las posibilidades del embarazo,
quienes aplican estas técnicas aumentaron la cantidad de
óvulos que son fertilizados. De esta forma, son concebidos
fuera del cuerpo de la madre numerosos embriones
planteándose el siguiente dilema: si todos son
"transferidos" en una misma oportunidad, se corre el riesgo de un
embarazo múltiple, mientras que si se transfieren
"algunos" de ésos (seleccionados por el médico),
surge el interrogante de qué hacer con los "sobrantes".
Estos embriones son hoy "congelados", para disponer así de
un "lote de reserva" para proceder a nuevos intentos de
transferencia si el primero fracasaba. Es un grave atentado
contra la dignidad de una persona someterla
a congelamiento o cualquier otro proceso que
detenga su normal desarrollo. La
técnica es "eficaz" si logra un embarazo exitoso. Ahora
bien, planteado este objetivo la
técnica está exigiendo para su "eficacia" que se
conciban, por ejemplo, 3 embriones.

En tanto nadie recurre a estas técnicas pensando tener
un embarazo múltiple, es claro que se espera que dos de
los embriones mueran antes del nacimiento.

Estamos por tanto ante procedimientos que preveen que el 60%
de las personas que traen a la vida, muera en forma
"espontánea" y sólo un 33% pueda llegar a
nacer.

La fecundación artificial no es un modo digno de nacer
de la persona humana, ya que se subordina "la llegada al mundo de
un niño a las condiciones de eficiencia
técnica mensurables según parámetros de
control y de
dominio"
(Instr. Donum Vitae, II, 4, c).

V.  MÉTODOS

Dentro de los métodos
más usados de fecundación artificial tenemos:

1.  INDUCCIÓN DE LA
OVULACIÓN:

Ante la falta de ovulación es necesario inducirla
mediante la administración de hormonas que
hacen posible restablecer una ovulación normal, es decir
que el ovario produzca y elimine un solo óvulo. Pero en
ocasiones la ovulación ocurre normalmente a pesar de lo
cual es conveniente estimularla con el objeto de aumentar la
cantidad de óvulos y, con ello, las posibilidades de
embarazo tal como ocurre con las técnicas de
Reproducción Asistida. La inducción de la ovulación consiste
en la
administración de hormonas para lograr que el ovario
produzca y elimine un óvulo porque la ovulación no
ocurre o es de mala calidad; en
cambio la
estimulación de la ovulación consiste en la
administración de hormonas a una mujer que
ovula normalmente con el objeto de aumentar la cantidad de
óvulos que produce el ovario para aumentar las
posibilidades de embarazo.

Indicaciones de la Inducción de la
Ovulación:

·         Fallo
ovárico

·         Fallo
en otras glándulas que influyen en el funcionamiento
ovárico.

·         Fallo
en el sistema neuro –
endocrinológico.

Riesgos:

·        
Embarazos múltiples (más de dos fetos): es
una complicación grave, que supone riesgos
físicos para la madre y los fetos. En la gestación
gemelar la consecución del parto con
fetos viables es del 98 %. En el caso de una gestación de
tres embriones, se obtienen fetos viables en el 76 %,
reduciéndose esta cifra al 10 % en caso de
gestación de cuatro fetos.

·        
Síndrome de hiperestimulación
ovárica: consiste en una respuesta exagerada al
tratamiento de inducción de la ovulación. Se puede
clasificar en tres grados: leve, moderada y grave, siendo esta
última excepcional (menos de un 1 %) y caracterizada por
la acumulación de líquido en el abdomen e incluso
en el tórax, así como por alteraciones de la
coagulación sanguínea y de la función
renal y/o hepática, que necesitan
hospitalización.

·         El
embarazo ectópico, que consiste en el desarrollo de
una gestación fuera del útero. Se produce en un 3
%, superior a los embarazos espontáneos.

2.      
FECUNDACIÓN IN -VITRO (FIV):

Consiste en la extracción de los óvulos y
fecundación de los mismos en el laboratorio,
con la posterior colocación de los embriones resultantes
dentro de la cavidad uterina.

La fecundación "in vitro" con transferencia del
embrión (FIVET) requiere en primer lugar la
obtención de los dos gametos. La obtención de los
óvulos se realiza bajo anestesia bien por la laparoscopia,
bien por punción ovárica transvesical bajo
visión directa por ecografía. En los primeros
años de utilización de estas técnicas, los
óvulos procedían de un ciclo ovárico normal,
y por tanto se conseguían de uno en uno.

Dadas las dificultades que se presentan para conseguir la
nidación correcta del embrión las posibilidades de
éxito
fueron tan limitadas, que se añadió como etapa
previa la inducción de una ovulación
múltiple mediante el empleo de
diversas sustancias u hormonas. De esta forma se destinan a la
fecundación no uno sino varios óvulos obtenidos de
una mujer en un mismo ciclo. El semen se obtiene habitualmente
por masturbación. Y si procede de donantes se conserva,
durante el tiempo tras
congelación, en los llamados "bancos de
semen".

Los óvulos mantenidos durante unas 8 horas en un medio
de cultivo apropiado son fecundados por la adición de una
suspensión concentrada de espermatozoides móviles.
Comprobada la fecundación, se mantiene en cultivo el
embrión hasta la fase de blastocito. Posteriormente se
transfieren tres de los embriones en el estado de
blastocito al útero de una mujer convenientemente
preparada, mediante tratamiento hormonal, para hacer posible la
nidación; generalmente, si un primero no consigue
implantarse puede, sin embargo facilitar que alguno de los otros
dos lo haga. Se introducen en un catéter con suero de la
misma mujer a través del canal cervical hasta el fundus
uterino. Los embriones excedentes se congelan para una
transferencia posterior, o se destinan a experimentación.
La perfecta implantación y ulterior avance del desarrollo
embrionario no están técnicamente logrados;
según las propias estadísticas de los iniciadores de estas
técnicas el 90% de los embriones mueren en esta
transferencia al útero; en un plazo inferior a 3
años transfirieron 1.200 embriones de los que nacieron 139
niños.

La fecundación "in vitro" se aplica en numerosas
clínicas existentes actualmente en diversos países
ante problemas de
esterilidad.

Indicaciones de la Fecundación In Vitro
(FIV):

·        
Esterilidad por obstrucción de trompas: La
fecundación se lleva a cabo con óvulos de la mujer
y esperma del marido o a veces de un donante anónimo. Los
embriones excedentes congelados pueden ser usados con años
de intervalo para que los padres consigan otros hijos, hermanos
gemelos del primero o son donados a otras parejas.

·        
Esterilidad femenina por anomalía del útero
con ovarios normales: En estos casos los gametos del
marido y de la mujer se fecundan artificialmente y el
embrión se transfiere a una "madre uterina" que completa
la gestación. El hijo tendrá todos los caracteres
de los progenitores pero lo dará a luz otra
mujer.

·        
Esterilidad femenina por ausencia de óvulos:
La fecundación del óvulo de una donante se lleva a
cabo con el semen del marido y el embrión se transfiere a
la esposa, que llevará a cabo la gestación. Se
trata, pues, de una fecundación heteróloga. El hijo
es biológicamente del marido pero adoptivo de la
mujer.

·        
Esterilidad de la pareja por incompatibilidad genética o
inmunológica: Un embrión donado es
transferido a la esposa. Realmente es una adopción
de un niño en una etapa bien precoz de su vida, mientras
está aún en su etapa de vida uterina. Con ello
pretenden conseguir que la esposa tenga la sensación de
"realizarse" en esa gestación.

·        
Esterilidad masculina: Se realiza la
fertilización de óvulos de la esposa con
espermatozoides de un donante con posterior transferencia del
embrión. Lógicamente en esta fecundación
heteróloga el hijo es de la mujer y se podría
considerar adoptivo del marido.

Riesgos:

·        
Embarazos múltiples (más de dos fetos):

·        
Infección genital.

·        
Hemorragias.

·        
Punción de un asa intestinal u otra parte de la
anatomía.

·        
Torsión ovárica.

·        
Los propios de la anestesia.

·        
Contaminación en el laboratorio.

·        
Transmisión de enfermedades de padres a
hijos: Ninguno de los miembros de la pareja ha reconocido
padecer enfermedades transmisibles, ya que en otro caso
habría que valorar con carácter previo a la aplicación de
la técnica.

·        
Riesgos psicológicos. Se describe en ocasiones
aparición de trastornos psicológicos significativos
como: Síntomas de ansiedad y síntomas depresivos,
tanto en el hombre como
en la mujer. En algunos casos, pueden surgir dificultades en la
relación de pareja (sexual y emocional). Niveles elevados
de ansiedad en el período de espera entre la
aplicación de la técnica y la confirmación
de la consecución o no del embarazo, así como ante
los fallos repetidos de la técnica.

·        
Síndrome de hiperestimulación
ovárica.

·         El
embarazo ectópico.

3.      
MICROINYECCIÓN ESPERMÁTICA (ICSI):

Esta técnica descrita por Lazendorf en 1988, consiste
en la introducción de un espermatozoide en el
interior del citoplasma ovocitario.

Con esta técnica se han podido resolver los casos de
esterilidad masculina debida a grandes alteraciones en los
parámetros seminales (escaso número, muy baja
movilidad, elevado porcentaje de espermatozoides anómalos)
que no indicaban la realización de FIV, e incluso
resolvió los casos de varones que al tener obstruida la
vía seminal, tenían espermatozoides en el interior
del testículo
pero no en el eyaculado. Las fases de la ICSI son las mismas que
en FIV en cuanto a la estimulación y punción
ovocitaria.

Una vez obtenidos los ovocitos se procede a liberarlos de las
células
que le rodean para determinar el grado de maduración, ya
que solo aquellos ovocitos que se encuentren en metafase II
(maduros) podrán microinyectarse

Tras procesar la muestra de semen y seleccionar los
espermatozoides, éstos son colocados en una microgota con
una solución hiperviscosa (Polivinilpirrolidona), que
disminuye la velocidad de
los espermatozoides, permitiendo una fácil captura de los
mismos.

Los ovocitos se colocan en microgotas y se procede a la
microinyección de un espermatozoide en el interior de cada
ovocito.

Una vez terminada la microinyección, los ovocitos se
colocan en medio de cultivo en estufa de 37ºC y 5-6% de CO2.
El resto de las fases son idénticas a las de la FIV.

Indicaciones de la ICSI:

·        
Factor masculino severo (incluso en varones sin espermatozoides
en el semen eyaculado, recuperándolos directamente del
testículo).

·        
Fracaso de fertilización en FIV anteriores.

·         Fallo
ovárico

·        
Esterilidad de origen desconocido, etc.

-          Los
riesgos de este método son
los mismos que se pueden dar por Fecundación In Vitro.

4.      
INSEMINACIÓN ARTIFICIAL:

La inseminación artificial consiste en la
introducción del semen, previamente tratado en el
laboratorio, en el interior del útero de la mujer, en las
horas próximas a la ovulación.

Consta de tres fases:

1.       La
estimulación del ovario con sustancias inductoras de la
ovulación es muy conveniente para conseguir los resultados
esperados. Lleva consigo el desarrollo de varios óvulos,
lo cual entraña asumir el riesgo de un 15-20% de embarazos
gemelares, cuestión que es importante conocer y discutir
entre los pacientes y su equipo médico.

2.       La
preparación del semen consiste en seleccionar y concentrar
los espermatozoides móviles, ya que la baja movilidad de
éstos es uno de los factores que puede afectar
negativamente a la consecución de un embarazo. Para ello
se procesan las muestras mediante técnicas de capacitación o preparación
seminal.

3.       La
inseminación se realiza en las consultas: no es preciso
aplicar ningún tipo de anestesia ni resulta molesta. La
inseminación se suele realizar durante dos días
seguidos tras haber inducido la ovulación. Para cada una
de ellas habrá que proveer al laboratorio con una muestra
seminal. Tras ser depositado el semen convenientemente tratado en
el útero, la mujer deberá permanecer unos minutos
en reposo.

En cuanto a los resultados obtenidos en el IVI con
inseminación artificial, destacamos que de cada 100 ciclos
de inseminación 13 resultan en gestación, y de cada
100 parejas que completan 4 ciclos, 60 consiguen
gestación. De todos los embarazos conseguidos, un 15-20%
son gemelares y otro 15% se malogran.

·             
INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CONYUGAL (IAC):

Es la técnica de reproducción más
sencilla. Consiste en depositar espermatozoides del
cónyuge o de la pareja, en el interior del útero de
la mujer. Es mucho más efectivo, cuando se practica junto
con la inducción de la ovulación.

Los espermatozoides proceden de muestras obtenidas previamente
(una hora antes aproximadamente) y excepcionalmente de muestras
congeladas por distintas circunstancias (marineros, viajantes,
pre-quimioterapia o radioterapia, disfunciones sexuales,
etc.).

Esquema IAC

La mujer es sometida a controles ecográficos seriados
que permiten conocer el número de óvulos
(folículos) existentes y cual es el momento óptimo
de la inseminación.

Normalmente se procede a la estimulación ovárica
(tratamiento hormonal) para asegurar la ovulación.

El día de la inseminación, la muestra de semen
es entregada en el laboratorio, procediéndose al lavado de
la misma, eliminando el líquido seminal y concentrando los
espermatozoides con mayor movilidad. Tras permanecer una hora en
estufa a 37º y 5-6% CO2 se procede a introducir
los espermatozoides por medio de una cánula al interior
del útero. Este proceso no es doloroso y tras la
inseminación la paciente se puede incorporar a sus
quehaceres habituales.

Indicaciones de la IAC:

·        
Causas femeninas:

-          Factor
cervical (incompatibilidad moco-semen, alteraciones
anatómicas).

-         
Disfunción ovulatoria Endometriosis.

·        
Causas masculinas:

-         
Alteraciones seminales leves

-         
Incapacidad para depositar semen en la vagina (disfunciones
sexuales, malformaciones de pene, lesionados medulares,
etc.).

-         
Pacientes que se ausentan en los días de la
ovulación (marineros, viajantes….).

-         
Pacientes que congelaron su semen antes de quedarse
estériles (cáncer, leucemias, etc.)

-         
Esterilidad de causa desconocida.

-         
Esterilidad inmunológica (Anticuerpos anti-esperma,
etc.).

-         
Eyaculación retrógrada

-         
Pacientes serodiscordantes al HIV, HVC con buena calidad
seminal.

Se utiliza fundamentalmente en los casos de mala calidad
espermática (leve), causas mixtas y esterilidad de origen
desconocido.

·             
INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CON SEMEN DE DONANTE
(IAD):

Aunque actualmente la mayoría de casos de esterilidad
masculina pueden resolverse, existen algunas ocasiones en las que
se precisa recurrir a la donación de semen. Además
la Ley de
Reproducción contempla en nuestro país la
inseminación a mujeres sin pareja, y por otro lado algunos
varones son portadores de enfermedades congénitas que
pueden transmitir a su descendencia; por ello en el IVI
disponemos de un banco de semen
para estos casos. Se plantea también la utilización
de este procedimiento si tras la muerte del
marido la esposa desea un hijo, usando para la fecundación
su semen congelado.

Los donantes de semen son permanentemente estudiados para
descartar cualquier tipo de enfermedad transmisible, y
especialmente se controla la existencia de anticuerpos del
VIH. Una
determinada muestra de semen es congelada durante 6 meses antes
de su uso. Tan sólo si el donante muestra negatividad a
los anticuerpos del VIH tras esos 6 meses de cuarentena, la
muestra es utilizada. También controlamos de forma muy
estricta las enfermedades hereditarias que puedan padecer los
donantes o sus familiares próximos. Hay que tener en
cuenta que algunas enfermedades hereditarias se manifiestan en
diferentes etapas de la vida, por lo que podría
desconocerse su existencia en el momento de la
donación.

En cuanto a resultados, la inseminación con semen de
donante proporciona unas tasas de embarazo por ciclo del 25% y
del 80% por paciente con un máximo de 6 ciclos.

Indicaciones de la Inseminación
Artificial:

·        
Alteración de la ovulación.

·        
Disminución del número o de la movilidad de los
espermatozoides, y/o anomalías de los mismos.

·        
Dificultad de penetración de los espermatozoides en la
cavidad uterina.

·         Causa
desconocida de infertilidad o esterilidad.

·        
Incapacidad de los testículos para producir
espermatozoides.

·        
Enfermedades hereditarias.

·        
Inseminación en mujeres sin pareja.

Riesgos:

·        
Embarazos múltiples (más de dos fetos): es
una complicación grave, que supone riesgos físicos
para la madre y los fetos. En la gestación gemelar la
consecución del parto con fetos viables es del 98 %.

·         En el
caso de una gestación de tres embriones, se obtienen fetos
viables en el 76 %, reduciéndose esta cifra al 10 % en
caso de gestación de cuatro fetos.

·        
Síndrome de hiperestimulación
ovárica.

·         El
embarazo ectópico.

·        
Infección genital.

·        
Hemorragias.

·        
Torsión ovárica.

·        
Contaminación en el laboratorio.

·        
Riesgos de transmisión de enfermedades de padres a
hijos

·        
Riesgos psicológicos. Se describe en ocasiones
aparición de trastornos psicológicos significativos
como:

o        Síntomas
de ansiedad y síntomas depresivos, tanto en el hombre
como en la mujer. En algunos casos pueden surgir dificultades en
la relación de pareja (sexual y emocional).

o        Niveles elevados
de ansiedad en el período de espera entre la
aplicación de la técnica y la confirmación
de la consecución o no del embarazo, así como ante
los fallos repetidos de la técnica.

5.      
DONACIÓN DE ÓVULOS:

La donación de óvulos o de ovocitos consiste, al
igual que la donación de semen, en donar el gameto
femenino para que una pareja que lo necesita pueda tener
hijos.

El tratamiento es igual que el de cualquier mujer que va a
hacerse una fecundación in vitro: durante 8 a 10
días hay que administrarse una medicación mediante
inyección subcutánea (como la insulina), con
controles cada 2 ó 3 días para valorar que la dosis
es la adecuada mediante ecografía.

Al final del tratamiento, y bajo una pequeña anestesia,
se extraen los ovocitos en unos 15 minutos.

Es un procedimiento ambulatorio -la paciente o la donante en
unas 2 horas salen de la clínica- aunque evidentemente hay
que individualizar los riesgos en cada caso.

Indicaciones de la Donación de
Óvulos:

·        
Mujeres con mala calidad ovocitaria o incluso con mujeres que ya
no producen óvulos.

·        
Menopausia precoz o bien por su edad avanzada.

·         Fallo
ovárico

·        
Enfermedades Hereditarias

El riesgo más frecuente es
Síndrome de
hiperestimulación ovárica

VI. 
CONCLUSIONES

·             
La fecundación artificial son una serie de procedimientos
técnicos modernos que ayuda en cierto modo a combatir la
esterilidad.

·             
Existen dos tipos de fecundación: Fecundación
Heteróloga, que es la que se dan entre personas que no
son de un mismo matrimonio y Fecundación
Homóloga, que se da entre personas que son de un mismo
matrimonio.

·             
La fecundación artificial se puede dar por diversos
métodos como: inducción de la ovulación,
fecundación in vitro, microinyección
espermática, inseminación artificial,
donación de óvulos, entre otros.

·             
Cada método de fecundación artificial tiene sus
indicaciones, que son las características de las
personas o las circunstancias que pasan para usar dicho
método, y sus riesgos, dentro de los cuales
destacan en casi todos los métodos: el embarazo
múltiple, la hiperestimulación ovárica,
aborto espontáneo, embarazos extrauterinos o
ectópicos, riesgo de transmisiones de enfermedades, entre
otros.

·             
Se podría decir de manera general que la
fecundación artificial es una técnica que permite o
que es una alternativa de solución para personas
estériles que deseen tener sus propios hijos; sin embargo
a su vez trae o acarrea consigo muchos riesgos que pueden atentar
contra la salud del
bebé o de la madre. 

VII.  RESUMEN

La fecundación artificial es un método moderno a
través del cual parejas que carecen la capacidad de tener
hijos en forma natural o por impedimentos físicos, puedan
tenerlos a través de diversas técnicas.

La fecundación artificial puede ser:
Fecundación Heteróloga, cuando los
gametos utilizados para la fecundación son de personas de
diferentes matrimonios, ocultando estos en muchas veces su
identidad, esta puede ser: Inseminación artificial
con semen de donante (IAD) y Donación de
óvulos; también tenemos
Fecundación Homóloga, cuando se da
entre personas de un mismo matrimonio, esta se puede dar a
través de diferentes técnicas como: 

·        
Inducción de la ovulación; está
indicada cuando existe una disfunción de la
ovulación en la mujer, y se trata de una pareja joven con
pocos años de esterilidad, con un estudio en el que no se
demuestre nada anormal. En estos casos, el médico debe
indicar el momento en que deben tener relaciones sexuales. El
efecto adverso más importante es el embarazo
múltiple.

·        
Inseminación artificial conyugal (IAC); es la
técnica de reproducción más sencilla.
Consiste en la colocación de los espermatozoides dentro
del útero, después de procesar en el laboratorio el
semen eyaculado. Es mucho más efectivo, cuando se practica
junto con la inducción de la ovulación. Se utiliza
fundamentalmente en los casos de mala calidad espermática
(leve), causas mixtas y esterilidad de origen desconocido.

·        
Fecundación In -Vitro (FIV); consiste en la
extracción de los óvulos y fecundación de
los mismos en el laboratorio, con la posterior colocación
de los embriones resultantes dentro de la cavidad uterina. Al
igual que en el caso de la inseminación intrauterina, la
mujer debe someterse a un tratamiento hormonal para estimular la
ovulación. Luego se realizará la extracción
de los óvulos por vía vaginal (con sedación
profunda). El varón recogerá una muestra de semen y
entonces se efectuará en el laboratorio la
fecundación de los óvulos. Pasadas unas 48 horas se
realizará la transferencia intrauterina de los embriones.
Si existen embriones sobrantes, se congelarán para otro
ciclo si en este no se consigue gestación. Estará
indicado en la obstrucción tubárica bilateral, en
casos de factor masculino con número o calidad
insuficiente de espermatozoides para realizar inseminación
intrauterina, tras el fracaso de la inseminación
intrauterina y en la endometriosis severa.

·        
Microinyección espermática (ICSI); consiste en la
inyección de un único espermatozoide dentro del
óvulo. El proceso para las parejas es el mismo que el de
la fecundación In-Vitro. La única diferencia radica
en el laboratorio. Las indicaciones son: factor masculino severo
(incluso en varones sin espermatozoides en el semen eyaculado,
recuperándolos directamente del testículo), y fallo
de la fecundación In-Vitro.

Ahora si bien es cierto que la fecundación artificial
es un gran adelanto de la ciencia, pues permite en cierto modo
curar la infertilidad, digo en cierto modo pues una vez hecho el
experimento la mujer o el hombre sigue siendo estéril,
trae consigo una serie de complicaciones como por ejemplo: el
embarazo múltiple, la hiperestimulación
ovárica, aborto
espontáneo, embarazos extrauterinos o ectópicos,
así como infección y las reacciones
alérgicas a los componentes del semen.

SUMMARY

The artificial fertilization is a modern method used by
couples which can´t have children in a natural way or for
physical disablements. These couples may have them through
several techniques.

The artificial fertilization can be:
Heterologous Fertilization, when the
gametes utilized for fertilization belong people of different
marriages, in many times hiding its identity, this can be:
Artificial insemination with donor semen (AID) and Ovules
Donation; also we have Homolog
Fertilization, when it occurs in people of a same
marriage, this can be through different techniques
like: 

·        
Ovulation Induction; It is indicated when there is an
ovulation dysfunction in the woman, and it happens with a young
couple with few years of sterility, with a study about that
nothing abnormal is demonstrated. In these cases, the doctor must
indicate the moment that they must have sexual relations. The
most important adverse effect is the multiple pregnancies.

·        
Conjugal Artificial Insemination (CAI): It is the
reproduction technique most simple. It is about the spermatozoa
placement in the uterus after processing the ejaculated semen at
the laboratory. It is more effective, when it practices with the
ovulation induction. It is used fundamentally in the bad-quality
cases spermatic (mild), mixed causes and sterility of unknown
origin.

·         In
-Vitro Fertilization (IVF): It consists in the ovules
extraction and fertilization of them at the laboratory, with the
later placement of the resulting embryos within the uterine
cavity. In the same case of the intrauterine insemination, the
woman must do a hormonal treatment to stimulate the ovulation.
Then, there would be the ovules extraction by vaginal way (with
deep sedation). The man will pick up a sign of semen and then
fertilization the ovules will be at the laboratory. After 48
hours the intrauterine transference of the embryos will come
true. If there are surplus embryos, they will be frozen for
another. It will be indicated in the bilateral tubal obstruction,
in cases of masculine factor with number or insufficient quality
of spermatozoa to accomplish intrauterine insemination, after the
failure of the intrauterine insemination and in the severe
endometriosis.

·        
Microinjection spermatic (ICSI)JavaScript:nuevaventana("../img/esp_galeria_jordi/48.html","width=600,height=465,scrollbars=no"): It
consists in the injection of just one spermatozoon inside the
ovule. The process for the couples is the same than in vitro
fertilization. The only one difference is in the laboratory.
Indications are: Masculine severe factor (even in men without
spermatozoa in the ejaculated semen, recovering them directly of
the testicle), and failure fertilization In Vitro.

Now although artificial fertilization is a breakthrough of
science, allowing somehow cure infertility, I say in a way
because once done the experiment the woman or the man continues
being sterile, bringing along a series of complications like:
Multiple pregnancy, the ovarian hyper-stimulation, spontaneous
abortion, extrauterine pregnancies or ectopic, as well as
infection and the allergic reactions to semen"s components.

VIII. ANEXOS

ARTÍCULO Nº 1

ARTÍCULO Nº 2

Fecundación artificial en Italia
(14-6-2005)

Autor: Padre Fernando Pascual, L.C.

Fuente: catholic.net (con permiso del autor)

 ¿Cuándo inicia una vida humana?
¿Qué respeto merece un
embrión? ¿Hasta dónde es lícito
experimentar sobre seres humanos? ¿Cómo legislar
sobre estos temas?

Preguntas como éstas han sido el centro de un vivo
debate en
Italia, de modo especial después de que fuese aprobada, en
febrero del año 2004, una ley sobre la reproducción
artificial. El debate llegó a su culmen en el
referéndum de los días 12 y 13 de junio de este
año 2005, que dio, como resultado, la "victoria" de la
abstención (votaron menos del 26 % de los electores). Esta
victoria implica un gran descalabro de quienes (apoyados por
algunos de los principales líderes políticos y por
buena parte de la prensa)
querían empeorar esa ley, pues el referéndum
pretendía eliminar aquellas partes de la misma que ofrecen
indicaciones para proteger a la mujer y a los hijos, y que
establecen importantes límites éticos a la
investigación sobre embriones humanos.

¿Cuáles son los factores que han provocado un
debate tan largo, apasionado y lleno de tensiones?
Fundamentalmente se pueden reducir a cuatro.

El primer factor: existe en Italia (como en muchos
países desarrollados) una fuerte industria reproductiva.
Lo cual es "lógico", puesto que la esterilidad toca a
miles de personas, y los laboratorios prometen a los esposos con
problemas lo que más desean: abrazar a un hijo. Sabemos
que también esto sería posible si fuese más
fácil la adopción de niños, pero algunos
países (Italia entre ellos) tienen leyes sobre la
adopción sumamente complicadas.

Por eso muchas parejas van a las clínicas de
fertilidad, para iniciar no pocas veces un calvario de análisis y tratamientos, con enormes
costos
psicológicos y con gastos no
pequeños, que han enriquecido enormemente a los
laboratorios, y que permiten el nacimiento de hijos a menos del
50 % de las parejas que recurren a la fecundación
artificial. La "industria reproductiva" había funcionado
en Italia, hasta el año 2004, con una enorme libertad. Ello
permitió que se congelasen miles de embriones "sobrantes",
que se produjeran embarazos plurigemelares, que fuesen permitidos
análisis a veces peligrosos para seleccionar a los
embriones sanos y desechar como "productos
defectuosos" a los embriones menos sanos o no queridos. Para
evitar estos abusos hacía falta una ley y, cuando fue
aprobada, algunos laboratorios protestaron porque perdían
una libertad que les había permitido no pocos abusos y
experimentos
de todo tipo.

El segundo factor es una realidad presente en muchos lugares
de Italia pero que no ha sido analizada en toda su fuerza:
resulta casi normal el que sean abortados los embriones con
defectos genéticos o fisiológicos.

Miles de niños con el síndrome de
Down, con espina bífida, con problemas de
hidrocefalia, con enfermedades genéticas de diverso tipo,
son eliminados cada año.

Así se hace patente cómo para muchos sólo
valen aquellas vidas que alcanzan cierto nivel de "calidad". Las
demás vidas son eliminadas casi de modo rutinario, en
medio de un silencio cómplice de la ciencia y de los
líderes del pensamiento.

Algunos centros de la fertilidad también usan
métodos para seleccionar a los embriones: viven los
"mejores" y son eliminados los "peores". Pero la ley italiana
aprobada en el año 2004 quiso poner un freno a este
fenómeno, lo cual provocó un fuerte rechazo en
aquellos grupos de
científicos y de políticos que ven como positivo el
que nazcan solamente niños sanos a base de eliminar a los
embriones enfermos.

El tercer factor es el deseo de experimentación que
domina en algunos laboratorios. A veces se tiene la
impresión de que hay una carrera por destruir embriones
humanos para obtener las famosas células estaminales
embrionarias. Algunos laboratorios ya han comenzado sus
experimentos (en España y en Gran Bretaña, por
ejemplo), si bien no faltan voces que
denuncian la injusticia de destruir embriones para lograr
"progresos" en el mundo de la medicina y de la ciencia.

La ley italiana del año 2004 prohíbe cualquier
experimento que implique la destrucción de embriones. Por
eso algunos se opusieron a esta ley, con el uso de eslogans tan
hermosos como "no pongamos límites a la
investigación, demos esperanza a millones de enfermos",
sin decir que esas "esperanzas" se consiguen a través de
experimentos que destruirían miles de embriones
humanos…

El último factor que ha entrado en juego es la
crisis de la
noción de familia. En algunos lugares resulta rutinario
que se ayude a algunos esposos a tener el deseado hijo a
través del uso de óvulos o de espermatozoides
"prestados" por un donador anónimo. Este tipo de
técnicas reciben del nombre de "heterólogas".

Esto, sin embargo, crea una extraña situación en
la familia. En primer lugar, porque el hijo nace
biológicamente de un padre (conocido) y de otro
desconocido, lo cual puede llevar a quien no es padre (o madre)
biológico a sentirse extraño o en situación
de inferioridad respecto del hijo. En segundo lugar, porque ese
hijo no conocerá su verdadera historia genética,
pues en muchos lugares está prohibido que sepa
quién fue el donador de gametos que permitieron su
"producción" en el laboratorio. En tercer lugar, porque
los donadores son usados como simples almacenes de
material reproductivo, por lo que se convierten en padres o en
madres de nuevos seres humanos que quizá no
conocerán nunca…

Por eso la ley italiana del año 2004 se propuso
prohibir las técnicas heterólogas, lo cual
llevó a algunos laboratorios a ponerse en pie de guerra contra
la ley, apoyados por grupos que consideran que la noción
tradicional de familia debería ser puesta entre
paréntesis.

Detrás de la polémica se esconden las preguntas
con las que iniciamos estas líneas. No podemos sentirnos
indiferentes ante un embrión humano. Su vida, su identidad
genética, su orientación hacia el nacimiento,
merecen respeto y protección.

Lo cual no siempre se consigue en muchas de las
técnicas de reproducción artificial, sobre todo en
aquellas que crean embriones "de sobra", que congelan a algunos,
que establecen controles de "calidad" y eliminan a embriones no
deseados, que usan embriones como si fuesen objeto de
experimentación.

Una sociedad justa
y solidaria no puede permanecer indiferente ante esos abusos.
Todos somos iguales ante la ley. Permitir que unos embriones sean
menos importantes que otros es volver a una mentalidad injusta,
basada en la ley del más fuerte y en el desprecio del
débil y del inferior. Por eso hemos de respetar al
embrión, como un paso necesario para mantener y mejorar el
esfuerzo colectivo por construir un mundo mejor, hecho a la
medida del hombre, de cada hombre, también si es tan
pequeño como un embrión…

ARTÍCULO Nº 3

Coste de las técnicas de reproducción
asistida en un hospital público

Cost of assisted reproduction technology in a public
hospital

 José Luis Navarro Espigaresa
Luis Martínez Navarrob José Antonio
Castilla Alcaláb Elisa Hernández
Torresc

aSubdirección
Económico-Administrativa de Control de
Gestión, Hospital Universitario Virgen de las Nieves,
Granada, España;

bUnidad de Reproducción Humana, Hospital
Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España;

cDepartamento de Economía Aplicada, Universidad de
Granada, Granada, España.

Objetivos: La mayoría de trabajos sobre costes
de las técnicas de reproducción asistida (TRA)
identifican el coste directo del procedimiento, sin considerar
elementos como los costes estructurales o intermedios, de gran
importancia. El objetivo de este trabajo es
calcular el coste por proceso de las TRA realizadas en un
hospital público en 2003 y compararlo con los resultados
de 1998 en el mismo centro.

Métodos: El estudio se realiza en la Unidad de
Reproducción Humana (URH) del Hospital Universitario
Virgen de las Nieves de Granada en 1998 y 2003. Partiendo de los
costes totales de dicha unidad, y mediante una metodología de distribución de costes basada en la
estructura de
costes, calculamos el coste por proceso de las TRA realizadas en
este centro, considerando los costes completos.

Resultados: Entre 1998 y 2003, la actividad y los
costes de la URH analizada evolucionan de forma distinta. El
análisis de la actividad muestra la consolidación
de técnicas, como la microinyección
espermática (ICSI) y la desaparición de otras
(ciclo sin reproducción asistida e inseminación
artificial conyugal intracervical). En todos los procesos, los
costes unitarios por ciclo y por embarazo disminuyen en el
período analizado.

Conclusiones: Se han producido importantes cambios en
la estructura de costes de las TRA de la URH-HUVN entre
1998-2003. Mientras algunos procesos desaparecen, otros se
consolidan con una elevada actividad. Los avances técnicos
y las innovaciones organizativas, junto con un «efecto
aprendizaje», han alterado la estructura de
costes de las TRA.

Palabras clave: Coste por proceso. Reproducción
asistida. Tecnología
sanitaria.

ABSTRACT

Objectives: Most studies on the costs of assisted
reproductive technologies (ART) identify the total cost of the
procedure with the direct cost, without considering important
items such as overhead or intermediate costs. The objective of
this study was to determine the cost per ART procedure in a
public hospital in 2003 and to compare the results with those in
the same hospital in 1998.

Methods: Data from the Human Reproduction Unit of the
Virgen de las Nieves University Hospital in Granada (Spain) from
1998 and 2003 were analyzed. Since the total costs of the unit
were known, the cost of the distinct ART procedures performed in
the hospital was calculated by means of a methodology for cost
distribution.

Results: Between 1998 and 2003, the activity and costs
of the Human Reproduction Unit analyzed evolved differently.
Analysis of activity showed that some techniques, such as
intracytoplasmic sperm injection, were consolidated while others,
such as stimulation without assisted reproduction or
intracervical insemination were abandoned. In all procedures,
unit costs per cycle and per delivery decreased in the period
analyzed.

Conclusions: Important changes took place in the
structure of costs of ART in the Human Reproduction Unit of the
Virgen de las Nieves University Hospital between 1998 and 2003.
Some techniques were discontinued, while others gained
importance. Technological advances and structural innovations,
together with a «learning effect», modified the
structure of ART-related costs.

Keywords: Cost per procedure. Assisted reproduction.
Health technology.

Introducción

La esterilidad se define como la incapacidad para concebir
tras un año de relaciones sexuales sin uso de
anticoncepción. La
Organización Mundial de la Salud la considera una
enfermedad, desde el punto de vista de una
«alteración de la normalidad en el proceso
reproductivo de una pareja». La incidencia aproximada es de
un 10-15%, estimándose1 que en
España afecta a unas 600.000 parejas en edad reproductiva.
Las técnicas de reproducción asistida (TRA) son un
conjunto de procedimientos en los cuales el equipo médico
colabora en la fecundación, que sustituyen o complementan
al contacto sexual para que la fecundación ocurra cuando
ésta no puede producirse naturalmente. El desarrollo de
estas técnicas ha aumentado las posibilidades de
tratamiento efectivo y constituyen una opción fundamental
para las parejas estériles, con indicaciones cada vez
mayores, por lo que se utiliza con mayor frecuencia.

En la actualidad, en España se realizan aproximadamente
30.000 ciclos anuales de reproducción asistida, de los que
cerca de un 75% se lleva a cabo en el sector privado, de forma
que son los pacientes los que pagan el coste total de los
procedimientos médicos y la
medicación2.

Las TRA no han sido ajenas a la tendencia general del contexto
sanitario actual, caracterizado por la constante
introducción y adopción de costosas innovaciones
tecnológicas, por lo que el análisis de los
aspectos económicos relacionados con estos tratamientos ha
recibido un elevado interés en
los últimos años3-9. Pero en la
mayoría de los estudios sobre costes de TRA se identifica
el coste total del procedimiento con el coste directo, sin
considerar otros importantes elementos, como los costes
estructurales o intermedios10.

Actualmente, la contabilidad
analítica de los hospitales permite identificar sin
dificultad los costes por proceso de la práctica totalidad
de la actividad realizada en los hospitales. No obstante,
aún persisten lagunas en la información proporcionada, concretamente
las actividades de carácter mixto, donde intervienen
centros diagnósticos y clínicos, quedan excluidas
de estos sistemas de
contabilidad analítica. Las TRA, que suponen gran parte de
la actividad de la unidad de reproducción, presentan esta
peculiaridad, lo que hace necesaria la aplicación de una
metodología específica del cálculo de
coste por proceso de las TRA5 no catalogadas en el
sistema de contabilidad analítica en un hospital
público.

Finalmente, asumiendo que tanto la cartera de servicios como
los costes de las prestaciones
se encuentran determinados por la tecnología y sus
avances, y que el elevado dinamismo del proceso de
incorporación de nuevas
tecnologías tiene una repercusión directa en la
estructura de costes de la asistencia sanitaria, el
análisis de éstos se debe entender como un proceso
recursivo.

Así, el objetivo del presente trabajo es el
cálculo de costes por proceso de las TRA en un hospital
público de Andalucía en el año 2003 y su
comparación con los resultados de 19985,
mediante la exploración de la repercusión de los
cambios tecnológicos en la estructura de costes.

 Métodos

Diseño y ámbito de estudio

Se trata de un análisis de costes por proceso, desde la
perspectiva del centro hospitalario, de las TRA en el Hospital
Universitario Virgen de las Nieves (HUVN) de Granada en el
año 2003.

Procesos objeto de estudio, variables
analizadas y fuentes de
datos

Los procesos considerados en el presente trabajo son las TRA
incluidas en la cartera de servicios de la Unidad de
Reproducción Humana del Hospital Universitario Virgen de
las Nieves (URH-HUVN), que son las siguientes:

– Ciclos de estimulación sin reproducción
asistida (ciclo sin RA): estimulación ovárica de la
mujer sin la intervención del laboratorio de
reproducción asistida en la fecundación.

– Inseminación artificial (IA): introducción del
semen, previamente tratado en el laboratorio, de forma no natural
en el aparato
reproductor femenino. El semen puede proceder de la pareja
(IAC) o de un donante (IAD), y según dónde se
deposite puede ser intracervical (IA-IC) o intrauterina
(IA-IU).

– Fertilización in vitro (FIV): los ovocitos se
fecundan en el laboratorio fuera del organismo de la mujer y,
posteriormente, se transfieren al útero, para que
allí continúen su desarrollo de forma natural.

– Microinyección espermática (ICSI):
técnica similar a la FIV, con la diferencia de que en esta
técnica se introduce un espermatozoide en cada
ovocito.

Las variables incluidas en el análisis son las
siguientes:

– Volumen de
actividad: número de ciclos11 realizados en
cada TRA.

– Resultados: número de partos conseguidos en cada
TRA

– Costes directos: personal
(semifijo, no incluye sustituciones) y consumos (reactivos y
material de laboratorio)

– Costes indirectos de centros centrales: quirófano,
medicina preventiva, análisis clínicos. No se
considera el coste de farmacia porque en estos procesos no es un
coste hospitalario, soportado por la seguridad
social con copago de los pacientes.

– Costes indirectos de centros básicos: limpieza,
mantenimiento,
seguridad,
personal subalterno, lavandería, admisión,
administración y formación.

Las fuentes de datos son el
sistema de contabilidad analítica, COAN-HyD, y el
catálogo de Unidades Relativas de Valor (URV) de pruebas
analíticas del hospital.

Procedimiento: metodología de cálculo de
costes

Partiendo del coste total de la URH proporcionado por el
COAN-HyD (tabla
1), calculamos el coste por proceso de las TRA no catalogadas
en el sistema de contabilidad analítica. Para ello, en
primer lugar diferenciamos entre consumos realizados de forma
genérica por la Unidad de Reproducción Asistida y
consumos imputables a procesos concretos, que serán
distribuidos de forma diferente.

Los costes genéricos incluyen costes de personal,
algunos fungibles (en adelante fungibles genéricos),
medicina preventiva y centros básicos, mientras los costes
específicos son otros fungibles (en adelante fungibles
específicos), pruebas, quirófano y semen de donante
fácilmente asignables a cada proceso. La
metodología de asignación de costes se representa
de forma esquemática en la
figura 1.

Los costes unitarios aplicados a cada uno de los conceptos de
costes están expresados en unidades monetarias corrientes,
es decir, a los costes del año correspondiente
según la contabilidad analítica del centro. Por lo
tanto, los valores
reflejados en las tablas y los comentarios efectuados en los
apartados de Resultados y Conclusiones están referidos a
dichos valores. En la
discusión final comentaremos las repercusiones de
convertir los costes de 1998 a precios
constantes de 2003 mediante la aplicación de la tasa de
variación acumulada del IPC en el período
estudiado. Las
tablas 2 y
3 ofrecen la comparación entre ejercicios con los
costes expresados en unidades monetarias corrientes y en unidades
monetarias constantes de 2003.

Distribución de costes genéricos

Se realiza en los siguientes pasos:

1. Diferenciar la actividad de la URH clínica y
de laboratorio. La actividad clínica de la URH incluye
consultas, cirugía, controles, punciones y transferencia.
La actividad de laboratorio incluye pruebas (seminogramas, test
hormonales), congelación y descongelación de semen
y embriones, preparación de cultivos e
inseminación. La actividad de la URH se distribuye entre
clínica y de laboratorio según coeficientes
estimados y consensuados por el personal de la URH del HUVN. El
personal dedicado a la actividad clínica estima en 1/5 de
jefe de servicio, 1/5 de supervisora, 3 FEA, 2,5 enfermeras, 1,5
auxiliares y 1 secretaria. En cuanto al personal de laboratorio
se ha incluido 1/10 de jefe de servicio, 1 FEA, 1,5 enfermeras y
2,5 auxiliares.

Los costes de centros básicos (limpieza, mantenimiento,
seguridad, personal subalterno y formación) se asignan 3/4
a la actividad clínica y 1/4 a laboratorio. Los costes de
admisión se han repartido 2/3 a clínica y 1/3 a
laboratorio. Los costes de lavandería se imputan por
completo a la actividad clínica. Los costes de medicina
preventiva de asignan en 3/4 y 1/4 a actividad clínica y
de laboratorio, respectivamente. Los costes de amortización de los equipamientos y del
resto del inmovilizado no se han incluido en este estudio debido
a que no aparecen registrados en la contabilidad analítica
del centro. Esta circunstancia debe ser tenida en cuenta,
especialmente a la hora de comparar los costes unitarios
calculados con los de otros estudios o centros hospitalarios. No
obstante, al objeto de comparar la evolución de la estructura de costes entre
1998 y 2003, la no inclusión de los costes de
amortización no supone una limitación, puesto que
no se incluyen en ninguno de los períodos analizados.

2. A partir de la clasificación anterior, se
distribuye la actividad clínica y de laboratorio total
entre los procesos considerados según el porcentaje de
actividad que cada una de ellas supone sobre la actividad total
de la unidad.

La actividad clínica se ha distribuido mediante una
ponderación del tiempo dedicado por el personal
clínico a las diferentes actividades de la Unidad de
Reproducción, para lo cual se ha tenido en cuenta el
tiempo de cada actividad y el número de actividades
realizadas (tabla
4).

Para el cálculo de la actividad del laboratorio se
utilizó el sistema propuesto por la Sociedad
Española de Dirección y Gestión
de los Laboratorios Clínicos (SEDIGLAC)12
basado en el cálculo de unas unidades genéricas de
reparto de costes de personal denominadas UPAL (Unidad de Proceso
Asistencial de Laboratorio), que resultan de la suma de la
actividad asistencial facultativa (AF) orientada a resultados de
pacientes y de la actividad de proceso técnico (UPT) que
incluye toda la actividad propia del personal técnico, y
la parte de la actividad del facultativo orientada a las
técnicas (validación de controles, revisión
de problemas, etc.) (tabla
5).

Distribución de costes específicos

Los costes específicos (quirófano, pruebas y
semen congelado) se imputaron a los procesos de forma directa.
Partiendo del coste por unidad de consumo
(fungible utilizado, prueba realizada o unidad de semen) y
conociendo el número de procesos realizados, obtenemos el
coste total por proceso. Los costes de fungibles
específicos que se utilizan en procesos concretos se
imputan según la actividad de cada proceso. Las pruebas
previas a la inclusión en el tratamiento, comunes a todos
los procesos (dos seminogramas con test de selección de
espermatozoides móviles, serologías a los dos
miembros de la pareja, analítica básica, cultivos
cervicovaginales, histerosalpingografía y cariotipo) se
realizan una vez por pareja, por lo que su coste se distribuye
entre todos los ciclos realizados. Los costes de semen congelado
se asignan por ciclo de IAD realizado, y los costes de
quirófano por ciclo de FIV e ICSI, es decir, las TRA que
hacen uso de estas instalaciones.

 Resultados

En 1998, 625 mujeres recibieron TRA en el HUVN, con una
edad media
(desviación estándar DE) de 32,77 (3,65)
años, frente a 959 en 2003 con una edad media de 33,27
(3,57) años, sin que hubiera diferencias significativas en
cuanto a la edad, las indicaciones y las pautas de tratamiento
entre ambas poblaciones (p > 0,01).

En el año 2003, los costes específicos de las
TRA (fungible específico, pruebas, semen y
quirófano) suponen un 56,24% sobre el total, frente al
42,69% que representan los costes genéricos. Por tipo de
gasto, el mayor porcentaje corresponde al de personal, con un
36,03%, seguido del fungible específico, con un 16%.

Los costes totales que suponen las técnicas de
reproducción asistida (TRA) en el Hospital Universitario
Virgen de las Nieves en el año 2003 ascienden a 960.808,77
Ⴌ (tabla 2), lo que supone un incremento del
14,89% respecto a 1998, correspondiendo los mayores aumentos a
fungible (250,16%) y costes indirectos (medicina preventiva y
centros básicos con aumentos del 192,46 y el 58,12%,
respectivamente). Los costes de quirófano, pruebas y semen
se reducen en 2003 respecto a 1998 (-45,42; -35,08 y -26,65%,
respectivamente).

Por proceso, ICSI supone la mayor parte del total de TRA, con
un coste agregado de 605.570,31 Ⴌ (63,03%
sobre el total), seguido de IAC, FIV y, finalmente, IAD. Respecto
a 1998, el mayor incremento en los costes totales se observa en
la técnica ICSI (572,85%), con un aumento también
en el coste total de IAD-IU, aunque de forma más moderada
(172,63%). El resto de procesos analizados ha seguido una
tendencia contraria, con una disminución en su coste
total.

En cuanto a la actividad, globalmente, el número de
ciclos realizados ha aumentado en un 17,24%, correspondiendo
los mayores aumentos a la técnica ICSI (885,42%) y a
IAD-IU (196,55%).

Por su parte, ha disminuido la actividad en IAC y FIV (-14,72
y -56,16%, respectivamente), desapareciendo las técnicas
ciclo sin RA e IAD del catálogo de actividad realizadas
por la URH-HUVN. En cuanto al número de partos , se
observa un incremento del 67% para el conjunto de TRA, con un
aumento en el número de partos en todas las
técnicas excepto en FIV, que disminuye. El mayor
incremento en número de partos se observa en la
técnica ICSI, que pasa de solamente 8 partos al año
en 1998 a 85 partos en 2003 (tabla 3).

Si consideramos los costes unitarios por ciclo, se repite la
situación anterior, donde en 2003 la ICSI es la
técnica más costosa (1.280,28 Ⴌ
), seguida de FIV (1.191,75 Ⴌ ), IAD-IU
(902,21 Ⴌ ), mientras que la IAC el proceso de
menor coste unitario (599,33 Ⴌ). En
comparación con 1998, disminuye el coste unitario en todas
las técnicas. Por su parte, los costes unitarios por parto
siguen la misma tendencia, disminuyen en todas las
técnicas, y esta disminución es especialmente
acusada en el caso de la FIV, seguido de la IAC y la ICSI. En la
tabla 3 se presentan los costes unitarios por parto de cada
técnica, donde podemos observar que las técnicas
más eficientes en 2003 son las TRA avanzadas, esto es, FIV
e ICSI (6.933,82 Ⴌ y 7.124,36
Ⴌ por parto, respectivamente). Se pued e
observar también que en 2003 es necesario un número
menor de ciclos por parto que en 1998 en todas las TRA, lo que
refleja un uso más eficiente de las técnicas
(tabla
6).

 Discusión

La elevada homogeneidad de las poblaciones de estudio aporta
gran transparencia a la interpretación de los resultados
comparativos presentados relativos a costes, actividad y
resultados de las TRA en el HUVN en 1998 y 2003.

Hasta el año 2005 ha estado vigente
una normativa interna del Servicio Andaluz de Salud (SAS) que
delimitaba la edad máxima de inclusión de pacientes
en estos tratamientos en 40 años. Si consideramos una
duración de la lista de espera de aproximadamente 2
años, en la práctica sólo se incluía
a pacientes de hasta 38 años, lo que determina una elevada
homogeneidad en las pacientes incluidas. Por el mismo motivo, el
número máximo de ciclos por paciente era de dos
(entendiendo ciclo como transferencia), procediéndose al
abandono del tratamiento en todos los casos en que no se
obtuviera embarazo en el segundo ciclo. Tampoco se encontraron
diferencias significativas en cuanto a la indicación de
TRA (comorbilidades asociadas), protocolo de estimulación,
tipo de FSH o número de embriones transferidos en los
años de estudio (p > 0,05), lo que contribuye a la
comparabilidad entre poblaciones en los años de
estudio.

No obstante, dado que este estudio tiene carácter
retrospectivo y exhaustivo, la homogeneidad de la población incluida se justifica por la
presencia de protocolos
institucionales de inclusión de pacientes para la
realización de las TRA. La población del estudio
carece, pues, de la homogeneidad propia de un análisis
muestral prospectivo, donde se aplican unos criterios de
inclusión previos. La inclusión sistemática
de todas las pacientes con TRA implica una limitación en
cuanto a la homogeneidad de la población estudiada en
ambos ejercicios, si bien consideramos que, dado el rigor con que
se aplicaron los protocolos de inclusión en el programa y la
estabilidad de los criterios aplicados en período de
estudio, sus consecuencias deben ser mínimas.

La comparación de resultados de costes con otros
trabajos es complicada debido a que la mayoría utiliza una
metodología de cálculo de costes diferente.
Además, son contrastables los resultados sobre las
técnicas de IA (conyugal y de donante) y FIV, que son los
procesos considerados en los estudios analizados. No obstante,
consideramos de interés el análisis a la luz de
otros resultados.

Al comparar el coste por proceso de IAC, el coste por ciclo en
el HUVN es de 599,33 Ⴌ , frente a los 294,74
Ⴌ obtenidos en otro hospital público
español13. No disponemos de datos
españoles para comparar el coste por proceso de la IAD,
aunque sí los podemos comparar con datos obtenidos en
Holanda en 199514, resultando nuestros costes
superiores (902,21 Ⴌ frente a un coste que
oscila entre 515 y 583 Ⴌ , según
realicen estimulación o no).

En cuanto al coste unitario de FIV, es el proceso de TRA
más ampliamente analizado en el entorno nacional e
internacional, con gran variabilidad de metodologías de
cálculo de costes y de resultados. El coste de FIV en el
Hospital Universitario Virgen de las Nieves en 2003 es de
1.191,75 Ⴌ , superior a los costes obtenidos
en otro hospital público español, con 736,85
Á por proceso de FIV13. Otros estudios
obtienen costes mayores de 2.246,10-2.252,23 Ⴌ
15 y 601-2.404 Ⴌ
4 por ciclo de FIV/ICSI.

En el ámbito internacional se encuentran costes
superiores en Holanda14 (1.645
Ⴌ ), Reino Unido8 (2.186,40
Ⴌ ), Italia3 (3.021
Ⴌ), EE.UU.9 (entre 2.591 y
3.392 Ⴌ ) y Suecia16 (4.014,88
Ⴌ ).

En general, se observa una valoración de costes por
proceso en reproducción asistida que diferencia entre
costes directos e indirectos, aunque con frecuencia se obvien los
indirectos (salarios
perdidos), sobre todo los intangibles (calidad de vida), de muy
difícil cálculo. También los costes
estructurales con frecuencia se excluyen de los cálculos,
a pesar de que pueden representar el 10-25% del coste
total10. Con frecuencia, para simplificar los
cálculos sólo se utiliza el coste del
procedimiento, en la mayoría de los casos, de un ciclo de
TRA. Sin embargo, se acepta que el coste verdadero debería
incluir los costes estructurales clínicos, de
equipamiento, de personal, etc., así como los costes
laborales (días de trabajo perdidos por la pareja en
tratamiento). Otro aspecto objeto de consideración cuando
se calcula el coste para la sociedad de un embarazo logrado
mediante TRA son los costes de los intentos fallidos (ciclos
cancelados y ciclos que no terminan en embarazo, incluso aunque
los embriones hayan sido transferidos).

A modo de conclusión, en el ámbito del HUVN
pueden destacarse varios aspectos:

1. En comparación con los costes para los mismos
procesos en 1998, el coste unitario por proceso (ciclo y parto)
en TRA ha disminuido, lo que se atribuye a un triple efecto: de
economía de escala, debido al
aumento de la actividad (17%), un efecto aprendizaje en los
profesionales de la unidad de reproducción humana, y a la
consolidación en la práctica clínica de
técnicas que en 1998 eran emergentes (p. ej., ICSI). Del
análisis realizado, la diferencia fundamental detectada
entre los años de estudio es la utilización de
antagonistas en un 30% de ciclos FIV/ICSI en 2003; este
fármaco no estaba disponible en 1998.