Desarrollo embrionario del pelo (página 4)

Es posible que el acortamiento en la longitud de la
repetición CAG en la porción amino-terminal domine
al receptor y pueda estar asociado con alopecia
androgénica e hirsutismo.

Estos estudios sugieren que el desarrollo del
hirsutismo, y posiblemente el hirsutismo idiopático, puede
estar influenciado por las características moleculares del
receptor androgénico. Por otro lado, el receptor del gen
de andrógenos está ubicado en el cromosoma X, y
acorde con la hipótesis de Lyon, solo un alelo
sería expresado en un tejido blanco, dependiendo del asa,
donde se produce la inactivación sobre el X. Es incierto
cual cadena del alelo X se expresa en el tejido de las mujeres
con hirsutismo, ya que muchas mujeres son heterocigotas para el
tamaño de la repetición de la CAG correspondiente a
la región del gen del receptor de andrógenos. Por
lo tanto sería necesario realizar futuros estudios para
determinar el rol de ese polimorfismo mencionado (16).
Otro estudio concluye que el  hirsutismo no
hiperandrogénico esta asociado con la inactivación
del cromosoma X en los linfocitos de sangre
periférica. Esto conduce al más largo de los dos
alelos a ser preferentemente metilado, permitiendo al más
corto (y presumiblemente más funcional) de los alelos a
ser expresado en el cromosoma X activo. Mas estudios
deberán investigar si este fenómeno esta presente
en los tejidos
andrógenos sensible en estos pacientes ( 9 5 ).

• Alteración del metabolismo de
los andrógenos:

Ya que los andrógenos estimulan la actividad
periférica de la 5 alfa reductasa (21,57), la
presencia de un aumento de esa actividad, no sería lo
único que explicaría el fenómeno. Tampoco
resulta claro que la excesiva exposición
del folículo piloso a los andrógenos circulantes
juegue un rol en el desarrollo del hirsutismo idiopático.
Algunos investigadores han reportado que la relación entre
varios andrógenos estaba aumentada en pacientes con
hirsutismo idiopático ( 7 , 5 4 ). Sin embargo, ese
grupo no
respondería a la definición, ya que algunos de
ellos tenían trastornos del ciclo y/o niveles altos de
andrógenos. Glikman y Rosenfield ( 4 2 ) e s t u d
i a ron el metabolismo androgénico en los folículos
pilosos del pubis en 4 pacientes con hirsutismo
idiopático. Ellos notaron que solo una paciente tuvo
alterado el

metabolismo en el folículo piloso. Esta paciente tuvo
un exagerado inactivación de 17 OH estero i d e s ( t e s
t o s t e rona y dihidro t e s t o s t e rona) a 17
cetoesteroides, lo cual no podría ser considerado como que
aumenta el efecto androgénico en la piel pubiana.
Otros autores estudiaron la piel del abdomen inferior en 3
mujeres con hirsutismo idiopático definido estrictamente,
en 2 de ellas había un aumento de la conversión de
androstenediona a testostero n a , sugiriendo una
exageración en la actividad 17 OH e s t e roidea. Pero
todavía el rol del metabolismo androgénico local
debe ser revisado.

Marcadores Serológicos

• Dihidrotestosterona:

Si la mujer con
hirsutismo idiopático, tiene un aumento primario de la
actividad 5 alfa reductasa, sería esperable que aumenten
los niveles circulantes de dihidrotestosterona. Sin embargo, los
niveles de este producto 5
alfa reducido son normales en la mujer hirsuta
( 5 9 ) debido a que la dihidro t e s t o s t e ro n a
producida en la piel no es secretada a la circulación,
sino que actúa localmente y luego se metaboliza
rápidamente.

• 5 alfa-androstano-3 alfa, 17 beta
diol glucurónido: Los metabolitos de la
dihidrotestosterona, 3 alfa y 3 beta androstenediol se han
estudiado en suero como un potencial marcador del hirsutismo
idiopático. De la misma forma que con dihidrotestosterona,
pequeñas cantidades de androstenediol se encuentran no
conjugado en la c i rculación ( 4 9 ). Sin embargo,
los metabolitos conjugados de estos esteroides tienen vida media
más larga y están presentes en cantidades
significativas en

el suero, permitiendo una medición de rutina.

Desafortunadamente, los niveles urinarios y circulantes de los
mismos, que podrían estar aumentados en pacientes con
hirsutismo idiopático, frecuentemente son normales. En
consecuencia el sulfato de 3-17 beta androstenediol o el
glucurónido de androsterona no se usan como marcador en
este desorden (80).

Un número de investigadores han sugerido que los
niveles de 3 alfa diol glucurónido pueden servir como
marcador de actividad 5 alfa reductasa (49,43,75), sin
embargo, los niveles en suero de este conjugado no dependen
solamente de la actividad en piel de 5 alfa reductasa, sino
también de los niveles circulantes de precursores
androgénicos (82,67,98). Se han reportado niveles
en aumento de 3 alfa diol glucurónido en m u j e res
hirsutas con poliquistosis ovárica y en aquellas con
alteraciones de andrógenos adrenales (59,72,41).
Por lo tanto, los niveles elevados de este p roducto simplemente
reflejan la presencia de hirsutismo, sin definir la causa o la
pro d u c c i ó n excesiva de DHEAS o androstenediona por
parte de la suprarrenal. A esto se suma que los valores de
estas hormonas no
predicen la respuesta terapéutica (82,19), por lo
tanto, no se recomienda la medición rutinaria de 3 alfa
diol glucurónido en la evaluación
de hirsutismo idiopático ni en las mujeres hirsutas de
otra etiología (2).

Tratamiento

• Supresión de
andrógenos:

Las píldoras anticonceptivas reducen los niveles de
andrógenos circulantes a través de la
supresión de la LH y estimulación de los niveles de
SHBG y han sido documentados como reductores del hirsutismo en
pacientes hiperandrogénicas (2). Aunque muchos de
estos estudios incluyeron pacientes con hirsutismo
idiopático, los investigadores generalmente definieron los
desordenes separadamente y frecuentemente no distinguieron entre
pacientes con hirsutismo idiopático y otras mujeres
hirsutas cuando analizaron los resultados. No hay estudios que
documenten los efectos de las píldoras anticonceptivas
(sin acetato de ciproterona) en pacientes con hirsutismo
idiopático bien definido.

También la supresión de andrógenos puede
ser

lograda usando análogos de la GnRH (5). Un
estudio comparó la eficacia del
finasteride y los agonistas de GnRH, y demostraron que con ambos
tratamientos no hubo ni anormalidades menstruales ni efectos
adversos, el porcentaje de disminución en el score del
hirsutismo fue de 36% para los análogos y 14% para el
finasteride luego de 6 meses (10). Se sugiere que la
reducción de los niveles de andrógenos incluso

cuando están dentro del rango normal, como en el
hirsutismo idiopático, puede resultar en una
mejoría del hirsutismo. Es posible que la reducción
de los andrógenos circulantes lleve a una
disminución en la disponibilidad de sustrato para la 5
alfa reductasa periférica, así como una
reducción en la hiperactividad de la 5 alfa reductasa, lo
cual es hiperestimulado por los andrógenos
(57).

• Bloqueantes del receptor
androgénico:

• Espiro n o l a c t o n a : El más
común de los bloqueantes de andrógenos usado para
el tratamiento del hirsutismo, es un antagonista de la
aldosterona, estructuralmente relacionada a la progesterona. La e
s p i ronolactona es una efectiva terapia para el hirsutismo (
9 , 2 7 , 3 2 ) incluyendo el hirsutismo idiopático
(33). Además de antagonizar a la aldosterona, la
espironolactona compite con la dihidrotestosterona por la
unión al receptor de andrógenos. Sin embargo, la
espironolactona tiene solo una afinidad de 1/20 de unión
por el receptor de andrógenos sobre la
dihidrotestosterona, lo que explica porque altas dosis de la
droga pueden
ser requeridas para una adecuada supresión del crecimiento
del cabello. Además, la espironolactona tiene un efecto
inhibitorio sobre la 5 alfa reductasa y compite con los
andrógenos por la unión a la SHBG (99,87).
La espironolactona, o sus metabolitos 17 hidroxilados,
también inhiben la acción
de varias enzimas
involucradas en la biosíntesis de los andrógenos,
aunque este efecto es generalmente observado con dosis mayores de
200mg por día ( 9 9 , 8 7 ).

Puesto que la espironolactona actúa a través de
mecanismos diferentes de las píldoras anticonceptivas,
puede ser posible mejorar el conjunto terapéutico y
efectividad con la combinación de estos medicamentos,
aún en pacientes con hirsutismo idiopático
(23,77).

Como antes señalamos, la producción periférica de d i h i d
ro t e s t o s t e rona es tanto los resultados de la actividad
de la 5 alfa reductasa y de los niveles c i rculantes de pre c u
r s o res, primariamente de t e s t o s t e rona y androstediona.
El uso de píldoras anticonceptivas en combinación
con la espiro n o l a c t o n a , mientras provee una adecuada
anticoncepción, también ayuda a minimizar el
sangrado uterino disfuncional o la oligomenorrea a menudo
observada en mujeres que usan solo espironolactona.

La espironolactona fue inicialmente aprobada y vendida como
diurético y los primeros efectos colaterales
incluían a la poliuria, nocturia, hipotensión
asociada con cefaleas, fatigas y aun sincope. No obstante los
pacientes desarrollaran una tolerancia a
estos efectos con el uso crónico, y muy pocos cambios en
los electrolíticos en plasma y de la pre s i ó n
sanguínea se observan con largo tiempo de
terapia (9,48). A causa de su natural ahorro de
potasio la espironolactona no debería ser usada en
conjunto con otros diuréticos ahorradores de potasio
(tiazidas), en la insuficiencia renal, o en el exceso de la
ingesta de potasio puesto que pueden desarrollar una amenazante
hiperkalemia ( 9 7 ). Controles médicos deben
realizarse, evaluando el nivel de electrolitos y la presión
sanguínea 2 a 3 semanas después de haber comenzado
con el tratamiento.

• Flutamida: Es un antiandrógeno
noresteroide.

Esta considerado como un bloqueador de andrógenos puro,
aunque altas dosis puede reducir la síntesis
de andrógenos o incrementar su metabolismo (62). La
2 hidroxiflutamida es el principal metabolito de esta droga, el
cual inhibe la unión de dihidrotestosterona al receptor de
andrógenos. La flutamida es tan efectiva o más que
la espironolactona para el tratamiento del hirsutismo
(26,27,32,40,69) y se observó que revierte
completamente la hiperinsulinemia solo en mujeres con hirsutismo
idiopático (73). En estos estudios los pacientes
con hirsutismo idiopático bien definido notaron una
progresiva disminución en el score del hirsutismo a
través de 12 meses de tratamiento con flutamida
500mg/día. Ninguno de los pacientes experimentaron efectos
colaterales. Sin embargo, es preocupante la posibilidad de serios
efectos adversos, primariamente la hepatotoxicidad, por lo tanto,
se recomienda monitorizar los marcadores de función
hepática en intervalos regulares durante la terapia.

Otros efectos colaterales menores son la piel seca y el tinte
verde en la orina. La dosis usada generalmente es de 250mg dos
veces al día, pero una dosis única de 250mg al
día puede ser efectiva en algunos pacientes ( 6 9
). Un estudio observó re s u l t a d o s
satisfactorios con el uso de 125mg dos veces por día, p e
ro asociado a anticonceptivos orales (estos reducirían la
recurrencia luego de finalizar con laadministración de
flutamida) (29).

• Acetato de Ciproterona: Es un derivado
del acetato de 17 hidro x i p ro g e s t e rona con fuertes
cualidades progestínicas. Las cualidades del acetato de
ciproterona ocurren en parte debido a la supresión de las
gonadotrofinas. El acetato de cipro t e rona es también
categorizado como un antiandrógeno, puesto que compite con
la dihidrotestosterona por la unión al receptor de
estrógenos. Produce una disminución de los niveles
de testosterona y androstenediona a través de la
disminución de la circulación de LH y ha sido usado
como un efectivo tratamiento para el hirsutismo ( 1 2 ).
Barth y colaboradores ( 8 ) n o t a ron que un
anticonceptivo oral conteniendo 35mg etinilestradiol y 2mg
acetato de ciproterona por día fue tan efectivo en reducir
el hirsutismo como los mismos anticonceptivo orales sumados a
20-100mg por día de acetato de ciproterona por los
primeros 10 días del ciclo. El acetato de ciproterona en
dosis de 50-100mg/día combinado con 30-35mg
etinilestradiol es tan efectiva como la combinación de
espironolactona 100mg/día y una píldora
anticonceptiva en el tratamiento para el hirsutismo ( 7 0 , 3
4 ). También se pude utilizar la combinación de
acetato de ciproterona (2mg) con etinilestradiol (35mg), con
finasteride (5mg, por 14 días de cada mes), con este
tratamiento se observó una reducción del hirsutismo
más precoz que sin la asociación con finasteride
(89).

• Inhibidor de la 5 alfa reductasa
(Finasteride):

Desde que datos pre l i m i
n a res sugieren que

hirsutismo idiopático es determinado por incremento de
la actividad periférica de la 5 alfa reductasa, la terapia
ideal debería incluir agentes capaces de inhibir la
actividad de esta enzima. Uno de tales agentes es el finasteride,
que esta actualmente disponible para el tratamiento de la
alopecia en los hombres y comienzo de la hiperplasia
prostática y ha sido descubierto como efectivo en el
tratamiento del hirsutismo idiopático
(22,33,36,24). El finasteride inhibe la actividad de la 5
alfa reductasa tipo 2 (81). En un estudio prospectivo
randomizado a 9 meses,

E remus y colaboradore s ( 3 3 ) n o t a ron una gran
disminución en el score del hirsutismo en 20 pacientes con
hirsutismo idiopático tratadas con espironolactona
100mg/día, comparada con 20 pacientes tratadas con
finasteride 5mg/día. Otros investigadores han
también sugerido que el finasteride es algo menos efectivo
que los antiandrógenos para el tratamiento del hirsutismo
( 3 7 ). Ve n t u roli y colaboradore s ( 9 3 )
compararon los efectos del finasteride (5mg/día) sobre el
hirsutismo con la flutamida (250mg/día), ketoconazol
(300mg/día) y el acetato de ciproterona (12.5mg por los
primeros días de cada ciclo más etinilestradiol
0.01 a 0.02mg/día) en 66 mujere s hirsutas. Flutamida y la
combinación de acetato de  ciproterona más
estrógenos tienen eficacia similar al ketoconazol, las
cuales fueron modesta pero significativamente mejores que las del
finasteride. A pesar de que un número significativo de
efectos colaterales fueron observados con ketoconazol, se notaron
menos problemas con
los tres tratamientos restantes, en particular con el
finasteride. El finasteride puede ser útil en el
tratamiento de mujeres con hirsutismo en dosis de 5mg/día.
De hecho la elección e n t re varios inhibidores de la 5
alfa re d u c t a s a disponibles puede depender más de
los efectos colaterales y de la tolerancia de los pacientes que
de la eficacia de drogas
especificas (2).

Un inhibidor de la 5 alfa reductasa que aun esta en ensayo
clínico es el dutasteride, un inhibidor de la 5 alfa
reductasa dual de tipo 1 y 2. A pesar de que este componente, es
similar en estructura a
la finasteride, parece ser un inhibidor más potente.
Parece suprimir a la isoenzima tipo 2 de 2 a 3 veces más
fuertemente que la finasteride, así como también la
inhibición de la 5 alfa reductasa de tipo 1. Este
componente inhibe efectivamente la producción de
dihidrotestosterona en el 99% aproximadamente 24 horas
después de la
administración oral y puede ser potencialmente
útil en el tratamiento de la alopecia androgénica,
acne e hirsutismo (2). Finalmente debemos recordar que
todos estos agentes 5 alfa reductasa tiene el potencial efecto
feminizante de los fetos masculinos. Todas las mujeres en edad
reproductiva que reciban estas drogas deben usar
anticoncepción efectiva.

• Modificadores biológicos del cre c i m i e
n t o folicular:

El hidrocloro de efornitina es un nuevo agente que ha
completado la fase III de prueba como una crema tópica que
detiene o disminuye el crecimiento del cabello facial en mujeres.
Aunque este agente se piensa que afecta al folículo piloso
inhibiendo la síntesis de queratina, el mecanismo exacto
de acción y el grado de eficacia son todavía no
concluyentes (2).

• Control
mecánico del hirsutismo:

En general, los mecanismos de control, remoción o
destrucción del bello no deseado deberían ser
considerado complementario al manejo medico en el tratamiento del
hirsutismo. Varias opciones están disponibles incluyendo
rasurado, depilación, electrolisis y depilación
láser
(2).

Conclusiones

Aunque la definición de hirsutismo idiopático ha
sido un proceso
dinámico, el diagnostico de hirsutismo idiopático
debería ser aplicado solo a pacientes hirsutas con
función ovulatoria normal y nivel de andrógenos
circulante también normales. Debe ser recordado que una
historia de
mestruaciones regulares no es suficiente para excluir la
disfunción ovulatoria en la mujer hirsuta. La
fisiopatología del hirsutismo idiopático se presume
que obedece a un incremento primario de la actividad de la 5 alfa
reductasa en la piel, probablemente en ambos tipos de isoenzima;
también es posible que la alteración este en el
receptor de andrógenos. No obstante la confirmación
de esta hipótesis se
aguarda. En cuanto al tratamiento, estos pacientes responden
parcialmente a la terapia de antiandrógenos o
inhibición de la 5 alfa reductasa. La estimulación
farmacológica de los niveles de SHBG circulante y/o la s u
p resión ovárica o la secreción de
andrógenos adrenales, puede ser un beneficio adicional
aunque limitado. Nuevas estrategias
terapéuticas, tales como el uso de nuevos modificadores de
la respuesta biológica, pueden jugar un rol en la oferta de
tratamientos más efectivos para remover el vello no
deseado. Son necesarias investigaciones
posteriores en aspectos genéticos, moleculares y
metabólicos de este desorden, siempre teniendo en cuenta
que se debe incluir pacientes "bien definidas" como portadoras
de  hirsutismo idiopático.

Referencias

1 . Antonipillai I, Wahe M, Yamamoto J, Horton R. Activin and
inhibin have opposite effects on steroid 5a-reductase activity in
genital skin fibroblasts. Mol Cell Endocrinol 1995 107:99-104

2. Azziz R, Carmina E, Sawaya M. Idiopathic Hirsutism. Endocr
Rev 2000 21(4):347-362

3. Azziz R, Dewailly D, Owerbach D. Non-classic adrenal
hyperplasia: current concepts. J Clin Endocrinol Metab 1994
78:810-815

4. Azziz R, Hincapie LC, Knochenhauer ES, Conway-Myers BA,
Dewailly D, Fox L. Screening for 21-hydroxylase deficient
non-classic adrenal hyperplasia: a prospective study. Fertil
Steril 1999 72:915-925

5. Azziz R, Ochoa TM, Bradley Jr EL, Potter HD, Boots LR.
Leuprolide and estrogen vs. oral contraceptive pills for the
treatment of hirsutism: a prospective randomized study. J Clin
Endocrinol Metab 1995 80:3406-3411

6. Azziz R, Waggoner WT, Ochoa T, Knochenhauer ES, Boots LR.
Idiopathic hirsutism: an uncommon cause of hirsutism in Alabama.
Fertil Steril 1998 70:274-278

7. Bardin WC, Lipsett MB. Testosterone and androstenedione
blood production rates in normal women and women with idiopathic
hirsutism or polycystic ovaries. J Clin Invest 1967
46:891-897

8. Barth JH, Cherry CA, Wo j n a rowska F, Dawber RP.

Cyproterone acetate for severe hirsutism: results of a
doubleblind dose-ranging study. Clin Endocrinol (Oxf) 1991
35:5-10

9. Barth JH, Cherry CA, Wo j n a rowska F, Dawber RPR.
Spironolactone is an effective and well tolerated systemic
antiandrogen therapy for hirsute women. J Clin Endocrinol Metab
1989 68: 966-970

10. Bayhan G, Bahceci M, Demirkol T, Ertem M, Yalinkaya A,
Erden A. A comparative study of gonadotropin-releasing hormone
agonist and finasteride on idiopathic hirsutism. Clin Exp Obstet
Gynecol 2000 27(3-4):203-206

11. Bayne EK, Flanagan J, Einstein M, Ayala J, Chang B,
Azzolina B, Whiting DA, Mumford RA, Thiboutot D, Singer II,
Harris G. Immunohistochemical localization of types 1 and 2
5areductase in human scalp. Br J Dermatol 1999 141:481-491

12. Belisle S, Love E. J Clinical efficacy and safety of
cyproterone acetate in severe hirsutism: results of a
multicentered Canadian study. Fertil Steril 1986 46:1015-1020

13. Bernasconi D, Del Monte P, Meozzi M, Randazzo M, Marugo A,
Bandaracco B, Marugo M. The impact of obesity on hormonal
parameters in hirsute and nonhirsute women. Metab Clin Exp 1996
45:72-75

14. Blok GJ, de Boer H, Gooren LJ, van der Veen EA. Growth
hormone substitution in adult growth hormone-deficient men
augments androgen effects on the skin. Clin Endocrinol (Oxf) 1997
47:29-36

15. Boots LR, Potter S, Potter HD, Azziz R. Measurement of
total serum testosterone level using commercial kits: high degree
of variability and inaccuracy. Fertil Steril 1997 69:286-292

16. Calvo R, Asuncion M, Sancho J, San Millan J, Escobar
Morreale H. The role of CAG repeat polymorphism in the androgen
receptor gene and of skewed X-chromosome inactivation in the
pathogenesis of hirsutism. J Clin Endocrinol Metab 2000
85(4):1735-40

17. Carmina E, Koyama T, Chang L, Stanczyk FZ, Lobo RA Does
ethnicity influence the prevalence of adre n a l

hyperandrogenism and insulin resistance in polycystic ovary
syndrome. Am J Obstet Gynecol 1992 167:1807-1812

18. Carmina E, Lobo RA. Peripheral androgen blockade vs.
glandular androgen suppression in the treatment of

hirsutism. Obstet Gynecol 1991 18:845-849

19. C a rmina E. Prevalence of idiopathic hirsutism. Eur J
Endocrinol 1998 139:421-423 20. Casey JH, Nabarro JDN. Plasma
testosterone in idiopathic hirsutism, and the changes produced by
adrenal and ovarian stimulation and suppression. J Clin
Endocrinol 1967 27:1431- 1435

21. Cassidenti DL, Paulson RJ, Serafini P, Stanczyk FZ, Lobo
RA. Effects of sex steroids on skin 5 a-reductase activity in
vitro. Obstet Gynecol 1991 78:103-107

22. Castello R, Tosi F, Perrone F, Negri C, Muggeo M, Moghetti
P. Outcome of long-term treatment with the 5a-reductase inhibitor
finasteride in idiopathic hirsutism: clinical and hormonal
effects during a 1-year course of therapy and 1- year follow-up.
Fertil Steril 1996 66:734-740

23. Chapman MG, Dowsett M, Dewhurst CJ, Jeffcoate SL.
Spironolactone in combination with an oral contraceptive: an
alternative treatment for hirsutism. Br J Obstet Gynecol 1984
92:983-985

24. Ciotta L, Cianci A, Calogero A, Palumbo M, Marletta E,
Aciuto A, Palumbo G. Clinical and endocrine effects of
finasteride, a 5 alpha-reductase inhibitor, in women with
idiopathic hirsutism. Fertil Steril 1995 64(2):299-306

25. Comaish JS. The thyroid and hair growth. Semin Dermatol
1985 4:4-8 26. Couzinet B, Pholsena M, Young J, Schaison G. The
impact of a pure anti-androgen (flutamide) on LH, FSH, androgens
and clinical status in idiopathic hirsutism. Clin Endocrinol
(Oxf) 1993 39:157-162

27. Cusan L, Dupont A, Gomez JL, Tremblay RR, Labrie F.

Comparison of flutamide and spirolactone in the treatment of
hirsutism: a randomized controlled trial. Fertil Steril 1994
61:281-287

28. Dodin S, Faure N, Cedrin I, Mechain C, Turcot-Lemay L,
Guy

J, Lemay A Clinical efficacy and safety of low-dose flutamide
alone and combined with an oral contraceptive for the tre a t m e
n t of idiopathic hirsutism. Clin Endocrinol (Oxf) 1995
43:575-582

29. Dodin S, Faure N, Cedrin I, Mechain C, Turcot-Lemay L,
Guy

J, Lemay A Clinical efficacy and safety of low-dose
flutamide

alone and combined with an oral contraceptive for the

treatment of idiopathic hirsutism. Clin Endocrinol 1995

43(5):575-582

30. Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary

syndrome: mechanism and implications for pathogenesis.

Endocr Rev 1997 18:774-800

31. Ebling FJG. Hair follicles and associated glands as
androgen

targets. Clin Endocrinol Metab 1986 15:319-339

32. Erenus M, Gurbuz O, Durmusoglu F, Demicray Z, Perkin
S.

Comparison of the efficacy of spironolactone vs. flutamide
in

the treatment of hirsutism. 1994 Fertil Steril 61:613-616

3 3 . E renus M, Yücelten D, Durmusoglu F,
Gürbüz O.

Comparison of finasteride vs. spironolactone in the tre a t m
e n t

of idiopathic hirsutism. Fertil Steril 1997 68:1000-1003

34. Erenus M, Yücelten D, Gürbüz O, Durmusoglu
F, Pekin S.

Comparison of spironolactone-oral contraceptive vs.

Cyproterone acetate-estrogen regimens in the treatment of

hirsutism. Fertil Steril 1996 66:216-219

35. Ewing JA, Rouse BA. Hirsutism, race and testosterone
levels:

comparison of east Asians and Euroamericans. Hum Biol

1978 50: 209-215

36. Faloia E, Filipponi S, Mancini V, Di Marco S, Mantero F.
Eff e c t

of finasteride in idiopathic hirsutism 1998 21(10):694-698

37. Falsetti L, Gambera A. Comparison of finasteride and

flutamide in the treatment of idiopathic hirsutism. Fertil
Steril

1999 72(1):41-46

38. Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assessment of body
hair

g rowth in women. J Clin Endocrinol Metab 1961
21:1440-1447

39. Freinkel RK, Freinkel N. Hair growth and alopecia in

hypothyroidism. Arch Dermatol 1972 106:349-352

40. Fruzzetti F, De Lorenzo D, Ricci C, Fioretti P. Clinical
and

endocrine effects of flutamide in hyperandrogenic women.

Fertil Steril 1993 60:806-813

41. Gilad S, Chayen R, Tordaman K, Kisch E, Stern N.

Assessment of 5-reductase activity in hirsute
women:

comparison of serum androstanediol glucuronide with

urinary androsterone and aetiocholanolone excretion. Clin

Endocrinol (Oxf) 1994 40:459-464

42. Glickman SP, Rosenfield RL. Androgen metabolism by

isolated hairs from women with idiopathic hirsutism is

usually normal. J Invest Dermatol 1984 82:62-66

43. Gompel A, Wright F, Kuttenn F, Mauvais-Jarvis P.

Contribution of plasma androstenedione to 5-

a n d rostanediol glucuronide in women with idiopathic

hirsutism. J Clin Endocrinol Metab 1986 62:441-444

44. Goodman LV, Ledbetter SR. Secretion of stromelysin by

cultured dermal papilla cells: differential regulation by

growth factors and functional role in mitogen-induced cell

proliferation. J Cell Physiol 1992 151:41-49

45. Griffin JE, Wilson JD. The syndromes of androgen
resistance.

N Engl J Med 1980 302:198-209

46. Hardy DO, Scher HI, Rogenreider T, Sabbatini P, Zhang
ZF,

Nanus DM, Catterall JF. Androgen receptor CAG, repeat

lengths in prostate cancer:
correlation with age of onset. J

Clin Endocrinol Metab 1996 81:4400-4405

47. Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, Tredway D. Hirsutism:

implications, etiology, and management. Am J Obstet

Gynecol 1981 140:815-830

48. Helfer EL, Miller JL, Rose LI. Side effects of
spironolactone

therapy in the hirsute woman. J Clin Endocrinol Metab 1988

66:208-211

49. Horton R, Hawks D, Lobo R. 3a,17 b-Andro s t a n e d i o
l

glucuronide in plasma. J Clin Invest 1982 69:1203-1206

50. Horton R, Pasupuletti V, Antonipillai I. Androgen
induction

of steroid 5 a-reductase may be mediated via insulin-like

growth factor-I. Endocrinology 1993 133:447-451

51. Ito T, Horton R. The source of plasma dihydrotestosterone
in

man. J Clin Invest 1971 50:1621-1627

52. Jahanfar S, Eden JA. Idiopathic hirsutism or polycystic
ovary

syndrome? Aust NZ J Obstet Gynaecol 1993 33:414-416

53. Jenkins JS, Ash S. The metabolism of testosterone by
human

skin in disorders of hair growth. J Endocrinol (Oxf) 1973

59:345-351

54. Kirschner M, Zucker R, Jespersen D. Idiopathic
hirsutism-an

ovarian abnormality. N Engl J Med 1976 294:637-641

55. Kirschner MA, Samojlik E, Szmal E. Clinical usefulness
of

plasma androstanediol glucuronide measurements in women

with idiopathic hirsutism. J Clin Endocrinol Metab 1987

65:597-601

56. Knochenhauer ES, Key TJ, Kahsar-Miller M, Waggoner W,

Boots LR, Azziz R. Prevalence of the polycystic ovarian

syndrome in unselected black and white women of the

Southeastern United States: a prospective study. J Clin

Endocrinol Metab 1998 83:3078-3082

57. Kuttenn F, Mauvais-Jarvis P 1975 Testosterone
5-reduction

in the skin of normal subjects and of patients with
abnormal

sex development. Acta Endocrinol (Copenh) 79:164-176

58. Legro RS, Shahbahrami B, Lobo RA, Kovacs BW. Size

polymorphisms of the androgen receptor among female

Hispanics and correlations with androgenic
characteristics.

Obstet Gynecol 1994 83: 701-706

59. Lobo RA, Goebelsmann U, Horton R. Evidence for the

importance of peripheral tissue events in the development
of

hirsutism in polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol

Metab 1983 57:393-397