Desarrollo embrionario del pelo (página 3)

Diagnóstico:

– Características clínicas
– Cobre
sérico y ceruloplasmina disminuidas.
– Demostración de acumulación IC anormal de Cu++ en
cultivo de fibroblastos.
– Examen de pelo: microscopía de luz, ME y de
contraste.
– Diagnóstico pre natal: medición del cobre en muestras de
vellosidades coriónicas en primer
  trimestre o en células
del L. amniótico cultivadas en el 2' trimestre.

Pronóstico: La mayoría de los pacientes
fallecen a los 34 años.

Tratamiento: La
administración de cobre oral y parenteral no es
exitosa. El cobre-histidina en las primeras semanas de vida
atenúa el curso.

SÍNDROME DE NETHERTON

La tricorrexis invaginata es un signo patognomónico del
síndrome de Comel-Netherton (1958) del síndrome
incluye ictiosis linear circunfleja (eritema girado con doble
borde de escama),tricorrexis invaginata y diátesis
atópica(75%). Se han reportado raros casos con critroderma
ictiosiforme congénito.

Herencia autosómica recesiva (aunque el defecto
genético exacto no es conocido).

HALLAZGOS INCONSISTENTES EN NETHERTON

-  Retardo mental
-  Aminoaciduria intermitente
-  Defectos inmunes
 Infecciones recurrentes
-  Falla en el desarrollo y
crecimiento.

Después del nacimiento los pacientes presentan
eritroderma y descamación generalizada, que aumenta y
disminuye y el grado de extensión y persistencia es
variable. Eventualmente evoluciona a ictiosis linear circunfleja,
las lesiones típicas muestran placas policíclicas,
migratorias, eritematosas con doble borde serpinginoso y
escamoso. El pelo tiende a ser claro o escasamente brillante y se
ve corto por la fractura espontánea del mismo, las cejas y
pestañas son escasas o están ausentes. La
tricorrexis invaginata puede afectar el pelo por parches, por lo
tanto el examen repetido es necesario y es mejor cortar el pelo
que jalarlo, porque el cuadro clásico de "pelota en hoyo"
puede no ser visto al fracturarse el pelo a nivel del defecto. El
defecto del pelo se debería a un defecto transitorio de la
queratinización del pelo, que lleva a
intusuccepción de la porción distal del pelo con
queratinización normal a la porción proximal con
queratinización defectuosa. Otros defectos del tallo que
pueden verse son pili torti y tricorrexis nodosa.

SÍNDROME DE NETHERTON Y DIATESIS
ATÓPICA

Se ha reportado:   asma, urticaria,
angioedema, rinitis, alérgica, niveles aumentados de Ig E
(British J. Dermatol 1994,131:615-621). Algunos autores postulan
que el Netherton pertenecería a los síndromes de
Hiper Ig E como Wiscott-Aldrich, Di George, Nezelof, Buckley's
(J. Aller. Clin Inmunol 1995:116-123)

Tratamiento: Emolientes, esteroides tópicos,
alquitrán, PUYA, vitamina A oral.

TRICOTIODISTROFIA

Descrita por primera vez por Pollit en 1968. La
tricotiodistrofia, según el Dr. Happle, debe ser
considerada como un signo tricológico de un grupo de
desórdenes neuroectodérmicos, autosómicos
recesivos, caracterizados por retardo físico y mental con
cambios específicos del pelo: el pelo es quebradizo, corto
con contenido anormalmente bajo de azufre, asociado a varias
anormalidades morfológicas como tricosquisis, "signo de la
cola del tigre" (a la luz polarizada bandas claras y oscuras) y
cutícula severamente dañada o ausente a la ME.

Clínica: Los síndromes de
tricotiodistrofia se han agrupado en base a las anormalidades
asociadas y hay diferentes clasificaciones, ésta resume
las categorías reconocidas de tricotiodistrofia en orden
de severidad, como se ve en el cuadro.

La fotosensibilidad se presenta en 20% de pacientes y
está asociada a daño en
la reparación del DNA(similar a pacientes de Xeroderma
pigmentoso). Clínicamente el pelo se observa
frágil, quebradizo dando lugar a una alopecia difusa. El
defecto básico es la deficiencia de azufre en uñas
y pelo. El pelo y uñas normales están compuestos de
proteínas filamentosas con contenido bajo
en azufre y proteínas de matriz con
alto contenido de azufre, que son las que están
disminuidas en la tricotiodistrofia. Esta
disminucíón de azufre lleva a alteración en
las uniones disulfuro del pelo necesarias para su estabilidad y
por lo tanto se torna frágil, quebradizo y muy
deteriorado. La tricosquisis se caracteriza por una fractura bien
definida, transversal del pelo y debe ser tomada como un signo
específico del pelo deficiente en azufre.

Otras veces hay torsiones e irregularidades que simulan pili
torti o tricorrexis nodosa like.

A la luz polarizada se observan bandas oscuras alternadas con
claras a lo largo del tallo piloso, que dan un aspecto de
"zig-zag" o de "cola de tigre" característico.

La ME muestra un pelo
aplanado y con seudo enrollamientos (como lazos), la vaina es
irregular con presencia de hendiduras y surcos longitudinales y
las escamas cuticulares se encuentran ausentes por parches. No
hay tratamiento efectivo, lo importante es el consejo
genético.

TRICORREXIS NODOSA

La forma más común es la adquirida, por trauma
físico o químico, pero cuando se observa
tricorrexis nodosa debería tenerse en mente también
que existe una entidad rara y poco conocida llamada Tricorrexis
nodosa congénita; que ocurre sola o asociada con defectos
dentales y de uñas en casos familiares y se ve en algunos
casos de aciduria arginosuccínica, también se ha
descrito en enfermedad de Menkes.

La tricorrexis nodosa se presenta a lo largo del pelo como
tumefacciones nodulares, pequeñas, asociadas a
pérdida de cutícula. Las áreas dilatadas
están compuestas de fibras corticales deshilachadas, dando
la apariencia de "2 brochas de pintar encajadas una frente a la
otra" y es en esas zonas donde el pelo se fractura.
Clínicamente los nódulos son vistos como manchitas
blanquecinas, grisáceas o amarillentas en los pelos
afectados y comúnmente afectan la porción distal
del pelo y la susceptibilidad a la fractura causa alopecia en
parches o difusa.

La tricorrexis nodosa ocurre primariamente en pelos normales
deteriorados, pero afecta también pelos con debilidad
estructural subyacente que son más susceptibles al trauma.
Así está asociada a pili torti, moniletrix,
pseudomoniletrix y tricorrexis invaginata.

Dentro de las anomalías estructurales del pelo sin
incremento de la fragilidad mencionaremos solamente al:

SÍNDROME DE PELO IMPEINABLE que puede ser
hallazgo de varios defectos del nacimiento.

Sinónimos: pili trianguli et canaliculi, pelo de
fibra de vidrio. El modo
de herencia es probablemente autosómica dominante y se ha
descrito una forma adquirida por uso de espironolactona.

Pili trianguli et canaliculi es una anomalía que tiende
a desaparecer en la adolescencia o
adultez en forma espontánea. Asociada a displasias
ectodérmicas (como síndrome de A-E-C) y a defectos
de dientes y anormalidades de las uñas. El pelo impeinable
está también presente en la hipotricosis
congénita del tipo Marie-Unna.

Clínica: La anormalidad del pelo es notada
más frecuentemente a los 3 años, el pelo es normal
en cantidad y a veces en longitud, pero su apariencia es
marcadamente desordenada y es imposible corregirla con cepillos o
peines. En algunos casos el esfuerzo para peinarlo lleva a
fractura del pelo.

En los niños
afectados el pelo es llamativamente tieso y áspero, dando
la impresión de una peluca pobremente ajustada; suele ser
de color rubio
plateado; las cejas y las pestañas son normales.
Después de la pubertad,
ocurre pérdida irreversible de cabello, que empieza en la
región parietal.

En el síndrome AEC (anquiloblefarondisplasia
ectodérmica-fisura palatina) el pelo parece impeinable, y
durante la infancia se
pierde irreversiblemente el pelo durante los episodios de
inflamación del cuero
cabelludo que son refractarios a cualquier tratamiento.

Patología: El pelo al microscopio de
luz se ve normal. Si se examina cuero cabelludo, un corte
transversal de folículos pilosos puede mostrar tallos
triangulares.

La microscopia electrónica puede mostrar claramente la
configuración triangular del pelo así como la
marcada depresión
canalicular, de allí el nombre de pili trianguli et
canaliculi.

En algunos casos puede haber también nódulos
tricorréxicos, indentaciones espirales y torsiones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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New Genetic Syndrome- Br J Dermatol 1996, 134:319-324.

_________

(1) Médico asistente de Dermatología del
Instituto de Salud del Niño

M o n o g r a f í a

HIRSUTISMO NO HIPERANDROGENICO

Dres. Dolores García Traverso,
Mónica Iglesias, Leonardo Paleari

Introducción

El hirsutismo se define como la presencia, en mujeres, de pelo
terminal con una patente masculina, es decir, en los lugares
típicos del varón (barbilla, pecho, espalda y
muslos).

Esta patología afecta entre el 5 al 10% de las mujeres.
Los andrógenos son los responsables de determinar el tipo
y distribución del pelo en el cuerpo humano.
La actividad local de la 5 alfa reductasa es la que transforma la
testosterona en dihidrotestosterona y es esta la que actúa
sobre el folículo piloso.

Desde el punto de vista psicológico, el hirsutismo,
genera un impacto ampliamente negativo y resulta extremadamente
estresante. En la mayoría de las pacientes debe ser
considerado como un signo de otras patologías complejas:
poliquistosis ovárica (PCO), tumores secretantes de
andrógenos, hiperplasia suprarrenal no clásica o
síndromes de insulino resistencia y en
la menor cantidad de casos obedecería a un desorden
aislado.

La excepción son aquellas pacientes portadoras del
hirsutismo idiopático, también llamado simple o
periférico. La definición de hirsutismo
idiopático debe ser aplicada a aquellas mujeres hirsutas
con función
ovulatoria normal y andrógenos circulantes normales.

El diagnóstico de esta patología cuando es
estrictamente definida incluye menos del 20% del total de las
pacientes hiperandrogénicas.

Desarrollo

Crecimiento del pelo

Fases y regulación del crecimiento del
pelo:

En el crecimiento del pelo se distinguen 3 fases:
anágen (de activo crecimiento), catágen (estado
involutivo, en donde el brote del pelo se detiene o encoge),
telágen (fase en la cual el pelo cae y se desprende). En
humanos el pelo tiene la apariencia de un crecimiento continuo.
Esto es el resultado de una desincronización de las fases
de crecimiento entre los diferentes folículos pilosos. El
tiempo de la
fase de crecimiento varía según la
localización del pelo. La relación
anágen/catágen es lo que se tiene en cuenta para
evaluar la actividad de crecimiento en las diferentes
áreas de la piel. Una
relación alta indica un HIRSUTISMO NO
HIPERANDROGENICO Dres. Dolores García Traverso,
Mónica Iglesias, Leonardo Palearic recimiento más
activo. Los esteroides sexuales, factores locales y
sistémicos actúan sobre la papila dermal para
regular el crecimiento. Estos factores también pueden
actuar en el folículo piloso ya sea en la raíz o en
las células del tallo folicular (lo que se llama el
área saliente).

• Factores locales y sistémicos:

Varios factores de crecimiento y citoquinas se han observado
que afectan el crecimiento del pelo (2,76).

Se ha sugerido que estos factores actúan aumentando la
síntesis de estromolisina, una matriz
metaloproteinasa que actúa en la papila dérmica
acelerando el crecimiento (2,44).

La hormona tiroidea (HT) y la de crecimiento (HC)
(14,25,39) podrían alterar el crecimiento del pelo.
La deficiencia de estas hormonas se
asocia a cambios en la relación
anágen/catágen en el pelo del cuero cabelludo y del
cuerpo (14,25,39).

La disminución de la hormona de crecimiento tratada con
sustitución, demuestra un aumento en el  pelo del
cuerpo que ocurre sin un aumento de los niveles séricos de
andrógenos libres (14), indicando que la hormona de
crecimiento estimularía directamente el crecimiento del
pelo. Sin embargo, no se ha observado un efecto directo de esta
hormona in vitro; posiblemente el efecto pueda ser mediado a
través de la producción de un factor insulino-like 1
(IGF-1). En los folículos de la piel escrotal, IGF-1
aumenta la actividad de la 5 alfa reductasa, necesaria para la
potenciación del efecto androgénico, pero este
efecto no se logra con insulina o el IGF-2. En cambio en
cultivos de  folículos pilosos tanto insulina como
IGF-1 o 2 logran estimular el crecimiento (76).

• Esteroides sexuales:

Dentro del grupo, son los andrógenos los más
importantes en determinar el tipo y distribución del pelo
en el cuerpo humano. Bajo la influencia de los mismos, los
folículos productores del vello pueden ser inducidos para
producir pelo terminal. Además de estimular la
producción de pelo terminal en ciertas áreas de la
piel, los andrógenos prolongan el anágen en el pelo
del cuerpo, mientras acortan el mismo en el cuero cabelludo
(31,79). Los andrógenos aumentan también la
secreción sebácea. Hay una considerable
variabilidad en el pelo del cuerpo (individualmente y entre
distintas zonas de la piel) en el contenido y capacidad para
metabolizar andrógenos a partir de la 5 alfa reductasa. Es
muy posible que la variabilidad en la capacidad de los
andrógenos en estimular la producción y crecimiento
del pelo terminal, pueda estar regulada por esta diferencia.
Finalmente, la concentración del receptor de
andrógenos, es crítica
para que se cumpla el efecto mencionado, como claramente ha sido
demostrado en pacientes con insensibilidad completa o incompleta
a los andrógenos (45,2).

Hay que dejar claro que los andrógenos pueden actuar en
el folículo piloso independientemente de los niveles
circulantes. Los efectos locales o intracrinos son extremadamente
importantes y pueden jugar un rol en el desarrollo de enfermedades por exceso de
andrógenos, particularmente el hirsutismo
idiopático.

Algunos investigadores han sugerido que los estrógenos
pueden directamente causar pérdida del pelo en cuero
cabelludo por alteración de la relación
anágen/catágen ( 7 1 ). Por otro lado el
efecto estrogénico en la regulación del crecimiento
del pelo del cuerpo es incierto (88). La progesterona y el
estrógeno, por lo menos en altas dosis, inhiben la
actividad 5 alfa reductasa en humanos, en la piel genital y
pubiana, probablemente disminuyendo la producción local de
dihidrotestosterona (21).

• Piel y 5 alfa reductasa:

Múltiples experimentos han
demostrado in vitro (en piel y folículos pilosos) la 5
alfa reducción de t e s t o s t e rona, androstenediona y
dehidro e p i a n d ro s t e ro n a a dihidrotestosterona
(31). En todo el organismo, la dihidrotestosterona es
primariamente formada a partir de la 5 alfa reducción
periférica no hepática de testosterona en hombres y
de androstenediona en mujeres (61,51). De hecho el efecto
androgénico a nivel periférico requiere de la
acción
de la 5 alfa reductasa. ésta es la explicación de
la barba rala y esparcida en pacientes con deficiencia de 5 alfa
reductasa (45). La actividad local de 5 alfa reductasa
transforma la testosterona en dihidrotestosterona y así se
produce el efecto androgénico sobre la unidad folicular.
La progesterona y el estradiol en dosis alta inhiben la actividad
5 alfa reductasa en la piel humana genital y púbica
(21), mientras que los andrógenos estimulan e
incrementar la actividad 5 alfa reductasa (57).
También hay otros factores que sumados a los
andrógenos pueden controlar la distribución y
actividad de esta.

Hay algunos datos
preliminares que indican que factores de crecimiento locales
(TGF-B y el factor de c recimiento epidérmico) y otros
factores de crecimiento circulantes (IGF-1, activina A, inhibina
A) alterarían la actividad local (50,96,1).

La actividad de la 5 alfa reductasa es actualmente el producto de la
función de dos isoenzimas, la tipo 1 y 2 (90). Cada
una de ellas es codificada por genes localizados en los cromosomas 5 y 2
respectivamente y demuestran diferencias bioquímicas y
tisulares. La tipo 1, tiene una acción óptima a
PH 8, una
constante de Michelis-Menten (Km) de 24uM, menor cofactor de
especificidad, y se localiza en la fracción microsomal
subcelular. La tipo 2 actúa en un medio con PH
ácido, una Km de 0.33uM y se encuentra en la
fracción nuclear y microsomal. La tipo 2 es la más
activa en la síntesis de DHT debido a sus valores de Km
(2).

Las dos isoenzimas están ampliamente en el cuerpo, sin
embargo, estudios recientes observaron que la tipo 2 predomina en
testículo,
próstata y folículo piloso de barba y pelo genital
(90). Todavía existen controversias sobre cual tipo
se localiza en el folículo piloso del cuero cabelludo,
aunque algunos investigadores han  reportado ambas
isoenzimas en el cuero cabelludo (11). Se han demostrado
ambos tipos en las glándulas sebáceas
(11).

Las dos isoenzimas pueden tener difere n c i a s funcionales.
Los primeros datos sugieren que en la piel, las dos isoenzimas
pueden ser reguladas por los andrógenos en diferente
grado, pero la tipo 1 podría ser más sensible a la
up-regulation por los esteroides. La tipo 2 aparece en la piel
desde el nacimiento mientras que la 1 recién comienza a
notarse en el tiempo cercano a la pubertad (90).

Hirsutismo

El diagnóstico clínico del hirsutismo es un
proceso
subjetivo basado en la visualización del tipo de pelo y su
crecimiento. En esta evaluación
primero hay que determinar si el exceso piloso es de pelo t e
rminal o velloso, y a su vez si reproduce o no una patente
masculina. El aumento de pelo solamente, no refleja un
hiperandrogenismo, puede ser de causa familiar o étnica,
anormalidades en la producción de corticoides, hormona de
crecimiento, tiroidea o inducido por d rogas. La diferencia de
pelo se detecta por su textura, g rosor y pigmentación.
Muchas pacientes andro g e n i z a d a s pueden presentar ambos
tipos de pelo.

Un método
visual para determinar el grado de hirsutismo es el descripto por
Ferriman y Gallewey (38). En su estudio se
estableció un score de acuerdo a la densidad del pelo
terminal en 11 sitios del cuerpo (brazo, barbilla, pecho, dorso,
región lumbar, abdomen superior e inferior, brazo,
antebrazo, muslo y pierna) en 161 mujeres entre 18-38
años. En cada una de esas áreas se asigna un score
de 0 (ausencia de pelo) a 4 (desarrollo extenso). En este
estudio, el crecimiento del pelo en antebrazo y pierna
demostró ser menos sensitivo o indiferente a los
andrógenos, por lo tanto posteriormente, hubo
modificaciones del test, descartando estas áreas
(60,47).

El score del crecimiento del pelo en áreas como
patillas, cuello, mentón y nalgas fue incluido en sistemas de
evaluación reciente (2).

En el reporte original de Ferriman y Gallewey notaron que si
solo 9 áreas de la piel se consideraban, 9.9% de esas 161
mujeres tuvieron un score por debajo de 5; 4.3% más de 7;
y 1.1% más de 10. A partir de esto se consideró que
un score mayor que 8 era representativo de hirsutismo. Este
estudio fue realizado en una población predominantemente blanca.

Hirsutismo Idiopático

Una revisión de la literatura ha demostrado
claramente que la definición de hirsutismo
idiopático (HI), ha sufrido un proceso dinámico,
evolucionando con nuestro desconocimiento del rol y
etiología de varios trastornos de los niveles de
andrógenos. La ausencia de una definición clara ha
sido una de las causas de principal confusión y
contradicción en este desorden. En los primeros reportes
fue definido como hirsutismo de etiología desconocida.
Esto implicaba la presencia de una fuente androgénica
excesiva, no clara. Las pacientes eran incluidas si no
presentaban poliquistosis ovárica, hiperplasia adrenal
congénita o tumores secretores de andrógenos, o si
la batería para d e t e rminar andrógenos en
sangre era
limitada (ya que los resultados informados eran normales) ( 7
, 2 0 , 9 1 , 5 4 , 7 8 , 5 5 ). En ese entonces se
definía al hirsutismo idiopático a la paciente con
irregularidades menstruales-ovulatorias y/o niveles elevados de
andrógenos circulantes, lo cual hoy hace más el
diagnóstico de poliquistosis ovárica. A esto se
sumaban que muchos estudios no excluían a pacientes con
hiperplasia adrenal no clásica. Por lo tanto, era evidente
que el criterio para el diagnóstico no había sido
bien establecido.

Subsecuentemente el hirsutismo idiopático, fue definido
como aquel hirsutismo que afecta a pacientes con ciclos reg u l a
res ( 6 5 , 8 2 , 5 2 ) y andrógenos circulantes
normales (66). Sin embargo, una historia menstrual normal en
la paciente hirsuta no excluye disfunción ovulatoria (
6 ), andrógenos circ u l a n t e s elevados
(66) o hiperplasia adrenal congénita no
clásica (3). Por lo tanto una historia de ciclos
regulares no deberá ser usada para excluir la presencia de
una disfunción ovulatoria o hiperandrogenemia y no es
usada para definir el hirsutismo idiopático.

La presencia de oligoovulación en pacientes hirsutas es
generalmente considerado un indicador de exceso de
andrógenos y excluye al hirsutismo idiopático. Es
posible que una paciente con hirsutismo idiopático puede
accidentalmente ser oligovulatoria debido a otra causa. Es
también difícil considerar al hirsutismo como
idiopático si la paciente presenta valores
hiperandrogénicos. Algunos investigadores han definido al
hirsutismo idiopático como un hirsutismo en presencia de
testosterona normal sola (20) o combinada con niveles
normales de androstenediona, sulfato de dehidroepiandrosterona,
LH/FSH y niveles de 17 OH progesterona, sin que el status de la
ovulación sea considerado ( 2 8 ). La
exclusión de aquellos pacientes con disfunción
ovulatoria e h i p e r a n d rogenemia es considerada por muchos
autores (6,17,68,26,92) como necesaria para definir el
hirsutismo idiopático.

En la actualidad son condiciones básicas para definir
estrictamente al hirsutismo idiopático la presencia de:
hirsutismo, función ovulatoria y perfil androgénico
normal (2).

Historia de ciclos regulares no refleja el estado
ovulatorio de una mujer hirsuta
(6), por lo que la función ovulatoria debe ser
confirmada usando la curva de temperatura
basal y el nivel de progesterona en la fase lútea
(día 20-24). La paciente que presenta alteraciones
ovulatorias y ningún otro desorden de los referidos debe
considerarse como una poliquistosis ovárica
(2).

Desde que el dosaje de testosterona en sangre es poco
sensible, la mayoría de los autores prefiere excluir
hiperandrogenemia por la medición de sulfato de
dehidroepiandrosterona y niveles de testosterona total y libre. A
esto se debe sumar la medición de 17 OH progesterona en
fase folicular temprana y/o test de estimulación con ACTH
para descartar deficiencia de 21-hidroxilasa y hiperplasia
adrenal congénita no clásica ( 1 5 , 9 4 , 6 3 ,
4 ). También se debe descartar patología
tiroidea, valorando TSH, y la ingesta exógena de
andrógenos.

En conclusión el diagnóstico de hirsutismo
idiopático debe ser realizado por exclusión de
disfunción ovulatoria, hiperandrogenismo y otros
desordenes de exceso de andrógenos. La definición
estricta incluye pacientes hirsutas con función ovulatoria
normal y andrógenos circulantes dentro del rango de la
normalidad (2).

Prevalencia

Debido a que la definición ha variado
significativamente en la tres últimas décadas,
establecer su prevalencia ha sido difícil. Entre un 50 a
70% de todas las mujeres hirsutas demostraron ciclos re g u l a
res sugerentes de hirsutismo idiopático
(52,6,66,3), pero al completar la evaluación 40-75%
de ellas tenían valores circulantes de andrógenos
elevados, ya sea DHEAS o testosterona libre (66) o
disfunción ovulatoria (6,17).

Bernasconi y colaboradores (13) definieron el
hirsutismo idiopático cuando las pacientes ovulaban y
notaron que 55% de 226 parecían tener hirsutismo
idiopático. Desgraciadamente en esta investigación, no se tuvo en cuenta los
niveles de andrógenos circulantes y re-evaluando dichos
valores de testosterona libre y androstenediona demostraron ser
más altos que en pacientes controles. Azziz y
colaboradores estudiaron la prevalencia de hirsutismo
idiopático en Alabama, definiendo como tal al hirsutismo
en ausencia de anovulación e h i p e r a n d rogenemia
( 6 ). De 132 mujeres hirsutas, estudiadas en una
evaluación inicial 48% tuvieron ciclos de menos de 35
días, 39% tuvieron oligoanovulación (como lo
demostró la temperatura basal y la progesterona en fase
lútea). Por lo tanto de este subgrupo de pacientes el 71%
fue sub-evaluado desde la función ovulatoria y debieron
ser incluidas en poliquistosis ovárica. El resto de las
pacientes (84), que respondían estrictamente a la
definición fueron consideradas como hirsutismo
idiopático.

Un estudio similar efectuado en el sur de Italia
(17), c o n f i rmó este resultado. De 588
pacientes con hirsutismo, 298 (51%) referían ciclos re g u
l a res, y sólo 36 pacientes (6% de todas las mujeres
hirsutas evaluadas) tenían niveles androgénicos
normales, quienes fueron consideradas como hirsutismo
idiopático. Todos estos datos demuestran que cuando el
hirsutismo idiopático es definido estrictamente, solo 5-
15% de las mujeres hirsutas son idiopáticas (2). Es
necesario enfatizar la posible variedad de la incidencia de la
patología acorde con el origen étnico o racial.

También la calidad del
laboratorio es
necesaria, ya sea a través de los métodos
para mensurar niveles circulantes de andrógenos,
disponibilidad de base de datos
y adecuado número de controles de calidad. En
función a todo lo expresado el hirsutismo
idiopático es una patología muy poco frecuente.

Patogénesis

Hay poca información disponible acerca de la
patogénesis del hirsutismo idiopático. La
deficiencia es debida a una escasez en las
técnicas moleculares para testear las
hipótesis propuestas, sumado a esto, muchas
pacientes se hayan incorporadas en un protocolo de
trabajo, sin
estar incluidas en la definición estrictamente. Ahora
analizaremos las difere n t e s hipótesis en la
etiología de este desorden (2).

• Aumento de la actividad de la 5 alfa reductasa
periférica: Se ha postulado que la mujer que
tiene hirsutismo, tiene un incremento primario de la actividad
cutánea de la 5 alfa reductasa. Jenkins y Ash (53)
reportaron que en 2 de 3 pacientes con hirsutismo
idiopático la producción de dihidrotestosterona a
partir de testosterona en la piel suprapúbica fue
50-100%

superior al límite normal. En este caso las cifras de
androgenemia eran normales, pero no había referencia a la
ovulación. Serafín y Lobo (86) estudiaron 10
mujeres con riguroso criterio de hirsutismo idiopático y
detectaron que estas pacientes tuvieron un aumento del nivel de
acción 5 alfa reductasa medida bioquímicamente en
la piel genital comparada con c o n t roles. Por otro lado es
conocido que los andrógenos circulantes aumentan la
actividad 5 alfa reductasa periférica ( 5 7 , 6 4
), en estos casos, los andrógenos fueron normales. En
función de esto, los i n v e s t i g a d o res concluyen
que en las pacientes estudiadas este aumento de la 5 alfa
reductasa, podría ser el primer evento
fisiopatológico.

Es posible que este no sea el único factor en el
hirsutismo idiopático y puede simplemente reflejar el
desarrollo del hirsutismo. En estudios de Jenkins y Ash
(53) y Serafín y Lobo (86) un aumento
similar de actividad reductasa fue observado en pacientes con
poliquistosis ovárica. Se propuso para esto, que
contrariamente a lo que ocurre en el hirsutismo

idiopático, en mujeres con poliquistosis ovárica
se debería a un aumento de los andrógenos
circulantes (86). Por lo tanto, este aumento de la
actividad 5 alfa reductasa solo reflejaría el desarrollo
del hirsutismo, en vez de su causa (59). De acuerdo con
los datos disponibles no es posible concluir que el aumento de
actividad 5 alfa reductasa tenga un rol primario en el desarrollo
del hirsutismo idiopático.

Por otro lado, otro punto a evaluar, es cual de las isoenzimas
intervendría en el desarrollo del hirsutismo
idiopático. Es posible que la isoenzima tipo 2 juegue un
rol en el hirsutismo, ya que el finasteride es efectivo para su
tratamiento (22,33). Se requieren futuros estudios para
determinar cual isoenzima interviene en el hirsutismo
idiopático.

• Polimorfismo del receptor
androgénico: Se ha postulado que diferencias en el
número de receptores periféricos para andrógenos resulta
en hirsutismo idiopático. No se han encontrado difere n c
i a s cuantitativas en la capacidad biológica de
unión de andrógenos con su receptor entre pacientes
hirsutas y controles (68). Sin embargo, es posible que
diferencias cualitativas más que cuantitativas puedan
existir en m u j e res con hirsutismo idiopático. Tal
difere n c i a funcional puede resultar por alteraciones
genéticas del receptor androgénico y puede ser
suficiente para explicar el desarrollo de hirsutismo en ausencia
de cambios en niveles circulantes de andrógenos
(85). De hecho, variaciones genéticas del receptor
androgénico se ha asociado con el desarrollo de otros
desórdenes andrógeno-sensibles, tales como el
cáncer de
próstata (46). Por otro lado es conocido que
pueden ocurrir variaciones en la secuencia en el gen que contiene
el receptor androgénico, como en los genes de otros
receptores esteroideos (46), y es posible que este
polimorfismo afecte la sensibilidad y la expresión
fenotípica.

Un ejemplo de variación genética
que posiblemente afectaría al receptor androgénico,
es el número de trinucleóticos CAG repetidos en
exón 1 del gen del receptor de los andrógenos. Esta
repetición del trinucleótido fue encontrada en una
extensa variedad en humanos (2). Los codones CAG,
alargados por glutaminas en la porción amino-terminal de
la transactivación, domina al receptor de
andrógenos. La exposición
de esta región del receptor de andrógenos ha sido
visto implicada en el desarrollo de desórdenes
relacionados con andrógenos en la piel de hombres y
mujeres, incluyendo alopecia androgénica e hirsutismo
(85,58). En un reporte, el número de repeticiones
de CAG del gen de receptor de andrógenos fue estudiado en
mujeres con signos de
hiperandrogenismo (85), controles sanos y mujeres con
acné. Se encontró que los controles y las mujeres
con acné tenían un similar número de
nucleótidos repetidos (21+/-3 y 20+/-3, respectivamente),
lo cual fue más alto en aquellas mujeres con alopecia
adrogénica o hirsutas (17+/-3 y 16+/-3, respectivamente).
Otro estudio en mujeres hispanas con hirsutismo
idiopático, encontraron una correlación inversa
entre el score de hirsutismo y el tamaño de CAG repetido
en el gen del receptor (58).