Al mismo tiempo, la enfermedad se presentó en tropas
paraguayas en guerra contra fuerzas combinadas de Argentina y
Brasil; Uruguay también fue afectado. Desde Argentina el
cólera llegó a Bolivia y Perú. ésta
parece ser la primera aparición de la enfermedad en estos
países de Sudamérica (Kumate et al., 1993;
Politzer, 1959).
En 1881 y terminó en 1896, causó menos estragos
que sus predecesoras y marca una importante época en la
historia de esta enfermedad; inició nuevamente en la
India, de donde se diseminó hacia La Meca, llegó a
Arabia entre 1881 y 1882, y a través de rutas de
peregrinaje se instaló en Egipto. En Europa
permaneció prácticamente confinada a Francia,
Italia y España.
En 1887, Nueva York sufrió de los estragos de esta
enfermedad y serios brotes tuvieron lugar en Sudamérica,
especialmente en Argentina y Chile en el periodo 1886-1888. En
1892 se presentaron violentos brotes en Afganistán y
Persia, llegando a invadir Rusia, a través de Baku, donde
provocó 800 mil muertos. En 1892 invadió Rusia,
Alemania y Francia.
En 1991, la epidemia llegó a
Latinoamérica; el primer caso se registró en
Perú el 23 de Enero. Casos de cólera se
habían reportado previamente en Texas y Luisiana (Estados
Unidos de Norteamérica). Sin embargo, los casos de
Perú indicaron el inicio de la primera epidemia de
cólera en América Latina de este siglo. En las
siguientes semanas la epidemia se expandió
rápidamente afectando hasta 20 mil personas por semana y,
a pesar de la intensa vigilancia sobre el padecimiento, el
cólera llegó a Ecuador y Colombia en marzo de ese
año, y al mes siguiente a Brasil. Para mediados del mismo
año, el cólera llegó a México y de
ahí pasó a Guatemala, Bolivia, Panamá,
Honduras y Nicaragua, ya en diciembre se habían reportado
casi un millón de casos de cólera en
Latinoamérica, excepto en Uruguay y el Caribe.
A finales de 1992 aparecieron epidemias de cólera
debidas a Vibrio cholerae, llamado 0139 Bengal, las cuales se
iniciaron en la India y Bangladesh, y rápidamente
desplazó los casos de cólera debidos al tipo 01.
Para 1993 la enfermedad se encontró en Tailandia, luego en
Nepal y Malasia. La introducción de 0139 Bengal
aumentó el número de preguntas relacionadas con la
dispersión pandémica de la enfermedad,
específicamente el grado por el cual remplazó al
01 en las áreas de la India y Bangladesh, y cómo
llevó a éstas de un bajo nivel endémico a un
nivel epidémico.
También se cuestionó la posibilidad de que los
cuadros clínicos difirieran, al igual que sus factores de
riesgo. Los resultados de estos estudios señalan los
mismos factores de riesgo para ambos serogrupos de
vibrión: el consumo de agua no tratada, de pescados y
mariscos crudos y de alimentos en la calle. Hasta el momento, los
factores responsables para los diferentes patrones de emergencia
del V. chorerae 0139 Bengal son desconocidos (Hoge et al.,
1996).
SITUACIÓN
-Localización
La enfermedad se localiza principalmente en la India y en
ciertos países tropicales, aunque pueden aparecer brotes
en países de clima templado. En muchos países
asiáticos, el control del cólera sigue siendo un
importante problema sanitario. La Organización Mundial de
la Salud (OMS) calcula que el 78% de la población de los
países en vías de desarrollo carece de agua con
suficientes garantías de potabilidad, y el
85% no dispone de un sistema de tratamiento de aguas
residuales.
-Relación entre el grado de desarrollo del
país y la aparición de la enfermedad
La única prevención del cólera, como ya
hemos citado antes, son las medidas de control. Los países
en vías de desarrollo, donde el dinero es escaso, son los
que más facilidad tienen en que aparezcan brotes de esta
bacteria y así desarrollar una epidemia de cólera.
Además no tiene medios para potabilizar el agua, por
ejemplo en la India el agua proviene del río Ganges en el
que arrojan cadáveres y todo el mundo se baña en
él para purificarse, con lo cual esa agua está
altamente contaminada y no hay fondos ni medios para
potabilizarla.
Así ocurre en muchos otros casos, normalmente poseen
clima tropical los países afectados, allí pude
llegar a llover sin descanso durante meses y luego la
población utiliza esa agua para todo.
La falta de alcantarillado también afecta a el
desarrollo de la enfermedad, pero como ya he dicho, los
países propicios a desarrollar epidemias del cólera
no tienen dinero para prevenir la enfermedad.
2.- ¿Qué es el
cólera?
El cólera es una infección intestinal aguda,
grave, que se caracteriza por la aparición de evacuaciones
diarreicas abundantes, con vómito y deshidratación
que puede llevar al paciente a acidosis y colapso circulatorio en
el término de 24 horas y en los casos no tratados puede
ocasionar la muerte.
Son comunes los casos leves en los cuales
únicamente se presenta diarrea y esto es lo
característico en los niños.
El cólera es causado por un agente infeccioso; se trata
de un bacilo aerobio, Gram negativo, con un sólo flagelo
polar que le da gran movilidad llamado Vibrio cholerae, que fue
descubierto en el año de 1883 por Robert koch,
debido a una serie de investigaciones de microorganismos
causantes de diversas enfermedades
El vibrión del cólera sobrevive por periodos
hasta de 7 días fuera del organismo, especialmente en
ambientes húmedos y templados; en el agua sobrevive unas
cuantas horas y algunas semanas si ésta se encuentra
contaminada con material orgánico.
Vibrio cholerae incluye dos clases de biotipos: El
clásico y la variante el TOR; los dos biotipos se
encuentran separados en dos serotipos principales: El Ogawa y el
Inaba, raramente un tercer serotipo el Hikojima puede estar
presente. Estos serotipos pueden cambiar durante las epidemias.
Todos los serotipos producen enterotoxinas similares y
también el cuadro clínico es muy semejante.
3.-Transmisión del
cólera
Las causas del cólera son diversas .
La presencia del vibrio cholerae ,en aguas marinas ,en aguas
de superficie, y en pescados capturados en zonas
próximas.
Las aguas cloacales , pueden ser una gran causa en lo que
respecta a esta enfermedad, miles de estudios verifican la
presencia de la bacteria vibrio cholerae en este tipo de aguas ,
mas de 430.000, de microorganismos.
Estos agentes se alojan en diversos sitios ,y posterior a ello
, los animales que son de consumo humano rodean este medio
ambiente originándose un cierto porcentaje de
probalidades de contraerlo ,conllevando a que nuestra salud este
en un completo riesgo, un ejemplo podría ser los peces
capturados, en aguas cloacales.
También se puede observar en pozos utilizados como
fuente de agua ,las aguas tratadas cloradas no lo presentan
aunque en las terminales de red de distribución se observa
una disminución significativa del nivel del cloro ,en
ciertos lugares ,como lo puede ser Perú.
La presencia de moluscos provinentes de aguas servidas ,son
vendidos en tiendas, mercados ,etc.
Contaminación plena de los productos agrícolas a
causa de aguas residuales.
Presencia del esta bacteria en platos, en ocasiones vemos esto
en puestos de comida o ya sea otro tipo de ventas de comida
con un bajo estado de higiene.
La contaminación de alimentos en la preparación
de la comida ,como por ejemplo se puede observar el retardo del
crecimiento del arroz mantenido bajo refrigeración ,pero
con un crecimiento simultaneo ,tanto a temperatura ambiente
como en refrigeración ,en la papa, el tiempo de
generación y la capacidad de desarrollo bajo
refrigeración caracterizan a la contaminación
cruzada como de riesgo elevado ,o como también puede ser
en la misma agua de lavado ,etc .
La ausencia de una desinfección ,como lo vendría
a ser el simple lavado de manos , no es por lo general
utilizado, pues es muy recomendable lavarse la manos
después de defecar ,o realizar alguna otra
actividad
Infección.
La vía de entrada siempre es la boca, al tomar agua o
alimentos contaminados con heces fecales o vómitos de
algún enfermo.
Esto no significa que el paso de una persona a otra sea
directo; los vibriones son Fácilmente diseminadles a
través de fuentes de agua como ríos, pozos y
alimentos manejados sin higiene.
La posibilidad de que una persona se infecte con esta
bacteria, depende de varias circunstancias: disponibilidad de
medidas sanitarias básicas, acidez gástrica,
inmunidad por haber estado expuesto al germen con anterioridad y
estado nutricional.
El Vibrio cholerae es un organismo sensible a los
cambios de ambiente y una vez que es ingerido tiene que
sobrevivir, como todo germen patógeno, a la acidez
gástrica. Así que una persona que padece la
enfermedad, tuvo que consumir entre ¡un millón y
cien millones de vibriones! Los que pasarán una
prueba gástrica, que se instalan en la parte
superior del intestino delgado. Una vez allí, las
reacciones son diversas, dependiendo de las condiciones de
inmunidad y nutrición en que se encuentre la persona
infectada.
Debido a que en muchos países la carencia de
servicios sanitarios básicos y la desnutrición son
prácticamente una constante, el proceso de
infección normalmente sigue el siguiente curso: instaladas
en el intestino delgado, las bacterias se multiplican y penetran
la mucosa intestinal . Como reacción al medio agreste que
las rodea, producen una toxina que estimula la secreción
de agua y sales, produciendo por muchas horas las copiosas
diarreas y vómitos característicos de la
enfermedad. Si no es atacada rápidamente, sobreviene una
deshidratación tan severa que en un período muy
corto puede causar la muerte.
4.- Cadena
Epidemiología
1. Agente: Vibrio cholerae es un bacilo Gram
negativo pequeño, curvo, en forma de coma, muy
móvil debido aun flagelo polar que posee. Es muy sensible
a la acidez y sobrevive a temperaturas entre 22 y 40°C. Lo
ideal para su crecimiento es 37.5°C.
Existen tres serogrupos principales de V. cholerae pero
sólo el serogrupo 01 puede ocasionar el cólera.
Este serogrupo se divide en dos biotipos: Clásico y El
Tor, denominado así por una estación de cuarentena
en Egipto, donde fue descrito en 1905.
Cada uno de los biotipos comparten los serotipos Inaba, Ogawa
e Hikojima. La actual epidemia en Colombia y América
Latina es producida por el biotipo El Tor, serotipo Inaba, el
cual tiene algunas características que lo diferencian del
clásico y explican su papel en la actual epidemia, la
más importante, su mayor supervivencia en el ambiente,
pues persiste por más tiempo en aguas superficiales, aguas
de desagüe y en heces, lo que explica su mayor
diseminación.
La relación infección/enfermedad varía
entre 8/1 a 30/1, mientras que la misma relación con el
biotipo clásico es de 4/1. Por lo tanto, con El Tor se
presentan más casos asintomáticos o leves, lo que
por un lado es una ventaja, pero desde el punto de vista
epidemiológico representa un problema por el número
tan alto de asintomáticos que si bien no enferman,
sí excretan la bacteria en las heces. Por último,
la letalidad por el biotipo El Tor es menor.
2. Cólera endémico y
epidémico: en las áreas endémicas
como el sub continente indio, el cólera permanece
confinado, con uno o dos brotes por año, siendo más
frecuente en las épocas de lluvias. En estas zonas el
cólera es responsable del 5% de todos los casos de
diarrea. En cambio, cuando la enfermedad llega por primera vez a
una región libre del vibrión, la tasa de ataque es
muy alta por el gran número de susceptibles. En estas
áreas, luego de los brotes iniciales, la enfermedad tiende
a volverse endémica, especialmente si subsisten las malas
condiciones de higiene y saneamiento ambiental.
3. Reservorio: se ha considerado al hombre como
único reservorio del V. cholerae, aunque actualmente se
sospecha de otros reservónos acuáticos como
moluscos, cangrejos y ostras, que explicarían los casos
esporádicos que se han encontrado en las costas del Golfo
de México mucho antes de la actual epidemia.
4. Mecanismos de transmisión: el
cólera se transmite por contaminación del agua con
heces y vómito de pacientes y portadores y por la
ingestión de alimentos contaminados.
Desde los trabajos de Snow se conoce que el agua es el
vehículo por excelencia para su transmisión, ya que
el Vibrio cholerae sobrevive más en ella que en los
alimentos. En el agua de mar puede subsistir hasta 13 días
a temperatura ambiente y hasta por 60 días en
refrigeración. Los alimentos, especialmente cuando se
consumen crudos o un tiempo después de ser cocinados, son
otro medio de contagio. Las ostras, camarones, cangrejos figuran
como los alimentos más comunes en la diseminación
de la enfermedad. La supervivencia de la bacteria en los
productos de mar se estima en 2 a 5 días.
Las hortalizas, verduras y frutas, especialmente cuando
para su riego se emplean aguas contaminadas, son también
fuente de infección. Aunque se puede dar la
transmisión de persona a persona,
epidemiológicamente este mecanismo no es importante. Las
moscas parecen tener un papel en la transmisión del
cólera al contaminar los alimentos, aunque aún no
está plenamente confirmado.
5. Período de transmisibilidad: sin
tratamiento, cerca del 50% de los pacientes excretan el bacilo
hasta por 5 días; sin embargo, muchos casos leves o
asintomáticos pueden eliminarlo en las heces por
períodos de hasta dos semanas en el caso de no recibir
antibióticos. El portador crónico es raro.
6. Población susceptible: está
constituida por aquellas comunidades carentes de suministro de
agua y disposición adecuada de excretas. La mala higiene
personal y ambiental, la desnutrición, otras enfermedades
subyacentes y la aclorhidria, también favorecen la
infección.
7. Tasa de ataque: la tasa de ataque en una
epidemia está entre 0.2 y 2% de la población
susceptible.
8. Letalidad: ante una comunidad preparada y con
tratamiento oportuno, la letalidad no sobrepasa el 1%. Sin
tratamiento, sin campañas educativas se ha llegado a
observar una letalidad hasta del 50%.
9. Inmunidad: la inmunidad es específica
para los serotipos; sin embargo, pueden observarse ataques
secundarios 1 a 5 años después de haber sufrido la
enfermedad. La protección es dada principalmente por la
colonización bacteriana; los anticuerpos vibriocidas se
correlacionan con la protección relativa que se observa en
áreas deendemia.
5.-Fisiopatogenia
El Vibrio cholerae produce la clásica diarrea
enterotoxigénica. Para producir la enfermedad se
requiere:
1. Ingestión del vibrión: el
cólera se adquiere por agua o alimentos contaminados y se
necesita un inoculo relativamente alto, 108 microorganismos, para
desencadenar la enfermedad. Esta es al menos una de las causas
que explican por qué los niños menores de dos
años son menos susceptibles al cólera, pues para
adquirir este inoculo deben ingerir un volumen de agua superior a
sus necesidades.
2. Sobrepasar la barrera gástrica: el
vibrión sobrevive mejor en un pH alcalino. El pH
ácido, inferior a 2.4 es vibriocida. Condiciones como la
aclorhidria, empleo de antiácidos, gastrectomía,
favorecen la infección, por cuanto disminuyen la acidez
gástrica. En estos casos el inoculo desencadenante puede
ser menor, como 103 microorganismos.
3. Colonizar el intestino delgado: donde
encuentra un ambiente alcalino, óptimo para su
multiplicación y supervivencia. Llega a la superficie
intestinal valiéndose de movimiento dado por su flagelo,
su quimiotaxis y gracias a la producción de una enzima,
mucinasa, que destruye la capa de moco intestinal. Luego,
mediante adhesinas, se fija al borde en cepillo de los
enterocitos, en donde la bacteria estimula la secreción de
un líquido intestinal alcalino que favorece su
crecimiento.
4. Producción de la enterotoxina: la
enterotoxina colérica o colerágeno, es una
molécula grande, con un peso molecular de 84.000 daltons,
compuesta por dos subunidades A y B.
La subunidad A, el fragmento activo de la enterotoxina,
está constituida por dos fragmentos A1 y A2. La subunidad
B, realmente son 5 subunidades, las cuales se adhieren a un
receptor lipídico del epitelio intestinal, el
gangliósido GMI, con lo que permite que la subunidad A sea
liberada e inyectada a través de la membrana celular.
Una vez dentro de la célula, la subunidad A inicia una
serie de fenómenos complejos que en última
instancia llevan aun exagerado aumento de la adenilciclasa, lo
que a su vez conduce a la acumulación intracelular de
adenosina monofosfato cíclico (AMPc), responsable de la
secreción neta de cloro, potasio, bicarbonato y agua por
los enterocitos de las criptas intestinales. Por el aumento del
AMPc se produce también un bloqueo de la absorción
neutra del sodio unido al cloro.
Se da entonces una secreción copiosa de líquido
isotónico desde la célula y el espacio extracelular
hacia la luz intestinal, de tal magnitud que sobrepasa la
capacidad de absorción del colon y es justamente lo que
explica la catástrofe hidroelectrolítica de esta
enfermedad, que lleva al paciente, en pocas horas, al choque
hipovolémico, acidosis metabólica e hipokalemia
severa.
Como consecuencia de los vómitos, anorexia y
metabolismo aumentado, puede aparecer también
hipoglucemia. No hay invasión de la bacteria a la mucosa;
los cambios histopatológicos son mínimos, lo que
explica el aspecto de "agua de arroz" de las heces del paciente
colérico, pues no contiene proteínas ni
células sanguíneas.
Resumiendo el modo de transmisión del
cólera:
·
hombre (reservorio principal)
· tuvo
digestivo: boca, puerta de entrada , intestino :sitio de
multiplicación ,recto: puesta de salida
·
transmisión :
a.-ano-mano-boca
b.- mano-mano-boca
c.- persona a persona ,alimentos: leche, agua ,pescados ,
etc
·
factores asociadas
-hacinamientos
-desnutrición
-atraso cultural
-bajo nivel socioeconómico
6.- Métodos de
diagnóstico
La solicitud de exámenes de laboratorio por una
sospecha inicial de cólera basada en el reconocimiento de
las características clínicas típicas y el
entorno epidemiológico apropiado, es sumamente
importante.
Como la mayoría de las diarreas bacterianas son
autolimitadas, los cultivos de heces generalmente se restringen a
casos con síntomas graves que requieren
hospitalización, persistente o recurrente, y la
presentación clínica como disentería.
El laboratorio clínico o de salud pública
normalmente está organizado para procesar los
espécimenes siguientes un ritmo diseñado para
identificar una lista de los organismos patógenos
entéricos prevalentes en la región. La
mayoría de los laboratorios quizás no inoculan los
medios como es debido para aislar los vibriones amenos que se les
pida específicamente lo que hagan.
Vibrion cholerae no es el único organismo que
causa diarrea o heces como agua de arroz, aunque produce la
enfermedad más grave. El método que adopte un
laboratorio especifico para el aislamiento de los vibriones
dependerá de la frecuencia prevista y de la efectividad en
función del costo de incorporar el medio TCBS con
carácterrutinario.
Los vibriones pueden ser aislados en otros medios de montaje
en placas, pero una búsqueda específica puede
necesitar identificar V. cholerae; o buscar bacilos gram
negativos o colonias positivas a la oxidasa.
Los especímenes de heces se deben obtener al inicio de
la enfermedad y preferentemente de las primeras 24 horas y antes
que el paciente haya recibido agentes bactericidas. Los hisopos
rectales probablemente son sumamente eficaces en la fase aguda de
la enfermedad, pero menos satisfactoria para pacientes
convalecientes.
Anticuerpos monoclonares basados en estudios
enzimáticos unidos a ensayos inmunoabsorbentes por
identificación y serolipificación del Vibrio
cholerae 01.
Los anticuerpos monoclonales están directamente junto a
antígenos o específicos de Vibrio cholerae
01 lipopolisacáridos donde usaron en diferentes relaciones
enzimáticas (ECISAS), designado por identificación
y serotipificación de V cólera 01. Al
intercalar ELISA, un anticuerpo monoclonal contra los
gruposespecíficos antigénicos fueron usados como
captura de anticuerpos mientras que la conjugación de
peroxidasa y
anticuerpos monoclonales directamente contra grupos y tipos
antigénicos específicos fueron usados como
anticuerpos secundarios. Anticuerpos monoclonales fueron siempre
usados en la prueba ELISA, test inhibitorios con completa
inhibición bacteriana en microtiter con V.
cólera cubierto con V. cólera 0l
tipo polisacárido.
En resumen, los anticuerpos monoclonales se demostraron al ser
usados en test de aglutinación. La enzima inmuno-ensayo
file igualmente sensible, demostrando reacciones positivas con
todos V. chólera 01 junto a pruebas o ensayos
mientras todo V.
chólera non-01 también junto a cepas de
E. Coli, Shiguella sonnei, Salmonella spp., Citrobacter
freundii; and Brucella abortos fueron negativos. La
aplicación de microtiter hace el inmunoensayo adecuado con
bajo consumo de reactivos para detección de muestras de
casos sospechosos como también del medio ambiente;
(Gustafsson B. Karolinsko Sweden 1984).
Un procedimiento de coaglutinación para detectar
Vibrión cholerae fue aplicado directamente a 125
muestras de material fecal recibidas en el laboratorio para
cultivos bacteriológicos; muchos de éstos fueron
casos sospechosos de cólera. De 47 casos detectados
comprobados bacteriológicamente de cólera; 44
(93.6%) dieron resultados positivos por el método de
coaglutinación. Hay una buena correlación entre el
método de coaglutinación, la microscopia de campo
oscuro y cultivos. (Jesudason Hahgavelv 1984).
El diagnóstico del Cólera lo clasifica el
Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de la siguiente
forma:
Diagnóstico Clínico: El cual se caracteriza por
diarrea líquida profusa, de inicio brusco, de curso
rápido asociado a vó mitosy calambres abdominales.
La instalación es subida y grave, las deposiciones son de
color blanquecino como «agua de arroz» y no tienen
moco o sangre. La persona afectada puede defecar inicialmente 1 a
2 litros por hora en promedio, lo cual conlleva a
deshidratación la cual se instala rápidamente.
El estado de shock puede desarrollarse en pocas horas.
Diagnóstico Epidemiológico: es el paciente que
presenta diarrea y/o vómitos que indique directamente de
su gravedad y que además presente una de las siguientes
circunstancias a) Proceder de una zona endemoepidémica de
cólera y que haya entrado al área antes de 5
días del inicio de los síntomas, b) Contacto
domiciliario de una persona procedente de una área
endemoepidémica de cólera, c) Que haya sido
contacto de un caso de cólera confirmado por
laboratorio.
Diagnóstico de Laboratorio: Personas con cuadro de
diarreas y/o vómitos independientemente de su gravedad,
con resultado de laboratorio positivo por aislamiento y/o
serología. La confirmación bacteriológica
por cultivos y las pruebas de sensibilidad de la bacteria a los
antibióticos son necesarias en los primeros casos que se
presentan al hospital. Los laboratorios de bacteriología
de todos los hospitales que conforman la red de laboratorios del
cólera, que caracteriza el Instituto Nacional de Salud;
está dotado de medios necesarios para aislamiento e
identificación del V.cholerae.
Una vez confirmada la etiología en los primeros casos
que se presentan al hospital, se puede establecer el
diagnóstico sólo sobre la base de los criterios
clínicos. Sin embargo, es aconsejable una vez a la semana
llevar a cabo estudios bacteriológicos en una muestrade
casos nuevos en un día para vigilar el patrón de
resistencia a los antibióticos.
La toma de muestras en condiciones adecuadas es el requisito
más importante para la confirmación
bacteriológica de un diagnóstico de cólera.
Las personas o los servicios encargados de esa actividad deben
tener en todo momento una provisión suficiente de medios
de conservación de las muestras durante el transporte.
- Muestras clínicas: Hisopado rectal: El método
más usado por razones prácticas es el - hisopado rectal a pesar de que solo permite obtener
alrededor de 0.1 mi de heces aún cuando sea tomado en
las mejores condiciones. Se calcula que en 1 mi de heces
coléricas típicas hay entre l0 y 10 UFC de
vibriones, por lo tanto si no se han administrado sustancias
antimicrobianas al enfermo, el hisopado contendrá un
número suficiente de vibriones.
Técnica A.- Introducir:
- Heces Diarreicas: La extracción con sonda es el
método adecuado aunque no resulta fácil de
aplicar en las condiciones propias de las campañas. La
muestra no debe tomarse del recipiente donde el enfermo ha
hecho la deposición, ya que puede haber quedado
contaminado por defecaciones anteriores, en cuyo caso se
obtendrán resultados falsamente positivos. En
cambio si el recipiente ha sido objeto de una
desinfección previa, el
análisis bacteriológico puede dar resultados
falsamente negativos. Para la toma de muestra pueden usarse
sondas de cauchos del No 26 al 28. Estas muestras deben ser
recogidas durante la fase de diarrea acuosa.
Técnica: – Introducir un hisopo buferado en el
recto unos dos centímetros
aproximadamente, imponiéndole movimiento de
rotación, recoger la mayor cantidad posible de material de
las paredes de la ampolla rectal, dejando que el hisopo
permanezca por algunos segundos con el fin de que el
algodón absorba la mayor cantidad de muestra.
- En
caso de niños, colóquense de tal manera que
descansen sobre el estómago.
-
Sepárense ampliamente los glúteos del niño e
introdúzcase el hisopo estéril, con movimiento
circular, más allá del esfínter anal, no
tocar periné 3. Vómitos: Los vómitos son
menos satisfactorios que las heces para el aislamiento del
Vibrión cholerae.
En caso de su toma se procede de la misma forma que para
recolectar heces diarreicas.
4. Muestras de portadotes contacto y convalecientes:
Los portadores, sean convalecientes o simples contacto
eliminan menos vibriones(alrededor l0 a l0 por gramo de material
fecal). Por este motivo conviene usar en vez de hisopados
rectales, muestras de heces recientes debidamente obtenidas. Se
utilizan varios métodos:
a. Inocular por lo menos 1 gramo de heces reciente en unos
50 ml de solución de agua peptonada alcalina y
practicar una incubación por espacio de 6 a 8 horas de
encubar las placas.
b. Para detectar un mayor número de portadores contacto
y convalecientes se recomienda:
Purgar al paciente administrando preferentemente 30 gramos de
Manitol, o bien 15 a 30 gramos de Sulfato de Magnesio.
Tomar para el examen la segunda o tercera deposición
liquida.
Cadáveres: En caso de cadáveres, cuando la
situación la demanda si se quiere confirmar por el
laboratorio la muertepor cólera se pueden enviar muestras
de: 1) excretas 2) intestino delgado.
La elección del medio para la siembra de placas depende
de la experiencia de quien vaya a utilizarlo y de los recursos
disponibles. Algunos medios clásicos no son inhibidores o
sólo lo son ligeramente (agar nutritivo pH 7,5 agar
gelatina pH 8.2), mientras otros son muy selectivos (medio TGBS
pH 8,6; medio Monsur pH 8,5). Se debe utilizar para cada
muestra tanto un medio selectivo como uno no selectivo. Se debe
recordar que para el estudio serológico, pruebas de la
oxidasa y otras pruebas bioquímicas, las colonias a
investigar no deben provenir directamente de un agar selectivo, y
debe realizarse pase por agar no selectivo (agar nutritivo, agar
gelatina etc.) antes de realizar las pruebas.
7.-Síntomas del
cólera
Alguna muestra y síntomas relacionados con el
cólera son como sigue:
·
Inicio repentino de la diarrea acuosa, hasta 1 litro (cuarto de
galón) por hora.
·
Membranas secas del moco o boca seca.
·
Sed excesiva.
·
Frialdad, palidez, cianosis
·
Salida baja de la orina.
·
Calambres abdominales.
·
Dolo abdominal por irritación de la mucosa
·
Deshidratación.
·
Manos arrugadas
·
Calambres de la pierna.
·
Sed.
·
Calambres abdominales.
·
Náusea.
·
Heces blandas y aguadas
·
Hipotensión manifiesta (por la gran pérdida de
líquidos), pulso débil (el riego está
dificultado en tejidos periféricos), taquicardia
·
La presión sanguínea cae
·
No causa fiebre (o esta es moderada)
·
Disfunción sexual
·
Aumento de la viscosidad sanguínea por pérdida de
líquidos. Esto, en sujetos predispuestos, puede derivar en
complicaciones como ictus, infartos, claudicación
intermitente, isquemia mesentérica
·
Muerte
8.-Complicaciones del
cólera
El cólera puede ser subclínico, un episodio
ligero de diarrea sin complicaciones , o bien una enfermedad
fulminante , con complicaciones y rápidamente mortal
Según Walt y Cool , en una revisión hecha
en 1986 , concluyen que el desequilibrio hidroeléctrico es
la complicación mas frecuente y constituye la muerte de
niños y ancianos , cuando no es diagnostico y tratado a
tiempo.
Estudios recientes se ha observado que el bicarbonato es el
mas afectado produciendo una acidosis y el faelo renal agudo .En
los individuos afectados por el vibrio cholerae se
encontró una hiperproteinemia causada por la
deshidratación, una hiperfosfotemia por la acidosis
láctica y el faelo renal .
El calcio y el magnesio se elevan pero por lo general no
producen alteraciones y cuando los produce con casos de
tetania .
La insuficiencia renal es una complicación agua en el
cólera , por la disminución abrupta de la
percusión renal causada principalmente por la
hipovolencia la cual es producida por trastornos
circulatorios locales que ocasionan diversas alteraciones
degenerativas de los nefronos
Potencialmente reversible en la medida que se
repongan los perdidos ;pueden ser de tipo funcional u
orgánico y se presentan en pacientes con desequilibrio
electrolítico severo, estado de choque o septicemia .
Con su método invasivo (colonoscopia ) se logra
que existe disminución en la absorción del agua y
aumento en la excreción del potasio y esto es debido a que
la toxina colérica aumenta la adenosin
monofosfato cicloso en las células epiteliales del
colon .
debilitados por otra causa o como estos casos una diarrea
intensa .
9.-Tratamiento
En 1984, se hace una revisión y se encuentra que desde
1883 quedo establecido que la causa determinante de la
muerte por gastroenteritis era la alteración de
volumen y las depresiones en el equilibrio
hidroeléctrico y acido base de los líquidos
corporales.
Se han realizado mucho trabajos experimentales para obtener
una droga que reduzca de forma rápida los
fluidos corporales:
El uso del acido nicotínico ,efecto de la somastotina
intravenosa del grupo A .
M. molle efecto de las enzimas pancreáticas , su
relación con el estado nutricional y la incidencia del
cólera .Con todos estudios se reafirmado una vez mas
que solo la terapia de restitución de las pérdidas
, de forma adecuada y a tiempo (V.O y V.E ) , en los casos de
cólera permite reducir la mortalidad a un 1% , en
todos los grupos de edad y en cualquier lugar que se
presentes. Este tratamiento no es costoso , ni presenta
dificultad técnica alguna .
En pacientes con diarrea aguda , el tratamiento inicial
es evitar la deshidratación, para ello es necesario
el aumento de líquidos y la ingesta de alimentos
normalmente, ofrciendo alimentos de fácil
digestión.
En ocasiones puede presentarse estado de shock ,para eso
hay que equilibrar el medio entorno del paciente .
En pacientes adultos o niños , administrar tanto
volumen de cierto medicamento para que sea necesario , para
sacar al paciente del estado de shock . Una vez recuperado
administrar S R O a sorbos cortos y frecuentes.
Debe existir una evaluación clínica del
paciente
El uso de quimiofrilaxis maciva no ha logrado limitar la
propalación del cólera , los resultados han sido
desalentadores , desviando el uso de otras medidas eficaces .
10.-Vacuna contra el
cólera
En 1885 se ensayo por primera vez en España , la vacuna
contra el cólera en humanos en un estudio llevado a cabo
por FERRAN . sin embargo no es si no hasta 1964 que comienzan los
ensayos clínicos bajo control en Calcuta, Dacca y
Filipinas.
La vacuna estaba compuesta por cepas de de colera clasica o el
TOR con un calor de limitado.
Los ensayos clínicos demostraron que la vacuna
poseía un 50% de efectividad para reducir la frecuencia de
la enfermedad clínica por un periodo de 3 a 6 meses
, que no previene la transmisión de la enfermedad . Esta
vacuna se colocaba intramuscularmente o en forma
subcutánea , eran necesarias las dosis de refuerzo, su
eficacia fue menor en niños . La aparición de
complicaciones sumado a las nuevas experiencias con la vacuna
oral hizo que la vacuna parenteral cayera en el
olvido
11.-Prevención
Las mejores medidas preventivas para el cólera son las
siguientes:
- Utilizar sólo agua que haya sido hervida o
desinfectada químicamente para:
o Beber o preparar
bebidas tales como el té o el café.
o Lavarse los
dientes.
o Lavarse la cara y
las manos.
o Lavar las frutas y
los vegetales.
o Lavar los
utensilios para comer y el equipo para la preparación de
los alimentos.
o Lavar las
superficies de los botes, las latas y las botellas que contengan
alimentos o bebidas.
- No comer alimentos o tomar bebidas de fuentes
desconocidas. - Cualquier alimento crudo podría estar contaminado,
incluyendo los siguientes:
o Las frutas, los
vegetales, las verduras de las ensaladas.
o La leche y los
productos lácteos no pasteurizados.
o La carne
cruda.
o El marisco.
o Cualquier pescado
capturado en los arrecifes tropicales en lugar del océano
abierto.
- Hay disponible una vacuna para el cólera, pero
normalmente no es recomendada por los CDC o la
Organización Mundial de la Salud (World Health
Organization) ya que sólo del 50 al 70 por ciento de las
personas vacunadas desarrollan inmunidad para el cólera,
y la inmunidad dura sólo unos pocos meses. Actualmente,
ningún país requiere la vacuna del cólera
para la entrada al país si llega de países
infectados con cólera.
12.-Para mayor
protección
Averiguar si el agua es potable.
Sacar el agua de los recipientes más grandes con baldes
limpios y sin Introducir las manos en el agua.
Agregar dos gotas de lavandina por litro de agua ó
hervirla de 3 a 5 minutos, al agua que utilice para tomar y
preparar alimentos, sobre todo el de los niños.
Mantener alejados a los animales de los recipientes con
agua. Limpiar y desinfectar dos veces al año, por
los menos, los tanques ó cisternas domiciliadas,
cualquiera sea la fuente de agua (corriente, de pozo, etc.)
Los filtros domiciliarios ó comerciales no aseguran en
general la eliminación total de bacterias. Si
se recurre a ellos, asegura asesoramiento técnico.
Para limpieza y desinfección de TANQUES DE AGUA
1 – Cerrar la llave de paso para que la suciedad no entre en
la cañería.
2 – Vaciar totalmente el tanque.
3 – Cepillar las paredes, tapa y fondo del tanque. Sacar
en un balde el líquido y restos (no por las
cañerías).
4 – Dejar entrar agua hasta menos de medio tanque.
Agregar:
– Lavandina concentrada en las
siguientes proporciones:
Tanque de 500
litros, medio litro de lavandina concentrada, de 500 a 1000
litros, 1 litro de lavandina concentrada.
5 – Terminar de llenar el tanque.
6 – Abrir la llave de paso.
– Abrir todas las canillas hasta que salga olor a
lavandina.
– Cerrar las canillas y la llave de paso.
– Dejar así durante seis (6) horas por lo
menos.
– No consumir este agua durante ese tiempo.
7 – Vaciar el tanque, con balde ó por el desagote, (no
por las canillas. porque mata las bacterias o bichitos que
trabajan en la cámara séptica).
8 – Llenar el tanque con agua limpia:
– Cerrar la llave de paso.
– Desagotarlo por las canillas.
9 – Abrir la llave, llenar el tanque; ya se puede utilizar el
agua.
Usar lavandina concentrada de marca reconocida y que al
momento de su uso no haya pasado más de cuatro, (4) meses
de la fecha de elaboración marcada en el envase.
Conservarlo en lugar fresco.
Destruir los envases usados para evitar su
reutilización.
El tanque debe tener tapa.
Si su tanque no la tiene, hágasela provisoriamente con
nylon.
Limpiar y desinfectar el tanque dos veces al año
1 – Arreglar la calzada si no está en condiciones.
2 – Tener el aljibe con tapa y sin roturas, para evitar que
entren bichos, agua sucia ó que los chicos no tiren nada
adentro.
3 – Agregar la lavandina después de cada lluvia, en
proporción al agua que ingresa, (por cada 500 lts. de
agua, un pocillo con lavandina).
4 – Si pasado un mes no se produjeran lluvias deberá
agregarse lavandina en proporción a la cantidad de agua
que tenga el depósito. Si se agrega demasiada
lavandina no importa; destapamos el aljibe para airear el
agua.
5 – Mantener limpias las canaletas que desembocan en el
aljibe. Descartar el primer agua de lluvia.
6 – La limpieza y desinfección del aljibe deberá
realizarse por lo menos una vez al año.
Conviene darle una mano de cal a las paredes después de
la limpieza.
Usar lavandina concentrada de marca reconocido y que al
momento de su uso no haya pasado más de cuatro (4) meses
de la leche de elaboración marcada en el envase.
Conservarlo en lugar fresco. Destruir los envases usados
para evitar su reutilización.
PARA DESINFECCIÓN DE POZOS
1 – Llenar el tanque de reserva, si tiene. Si no,
almacenar la cantidad suficiente de agua que va a necesitar
mientras dura la desinfección, (6 horas, por lo
menos).
2 – Si tiene perforación, agregar entre el caño
de succión y la camisa 2 litros de lavandina concentrada
diluida en 10 litros de agua.
– Si tiene pozo excavado, agregar dos litros de
lavandina concentrada diluida en 10 litros de agua,
dejándola correr por el caño de
succión,
3 – Hacer funcionar el equipo de bombeo hasta que el agua
salga con fuerte olor a lavanderia
4 – Dejar en reposo 6 horas, por lo menos. No consumir este
agua durante ese tiempo.
5 – Poner la bomba en funcionamiento hasta que el agua salga
sin olor ni gusto a lavandina. No tirar este agua a la cloaca ni
al pozo ciego, (porque mata las bacterias o bichitos que
trabajan en la cámara séptica).
Desinfectar el pozo cada tres meses.
Controlar que el pozo ó perforación se encuentro
en buen estado sanitario.
Para colonias de Vacaciones
Lávese las manos con agua y jabón:
– antes de preparar
alimentos,
– antes de
comer.
- después de
ir al baño,
Utilice agua potable.
Si no tiene:
agréguele 2 gotas de lavandina concentrada, de marca
reconocida, por litro de agua y espere media hora antes de usar,
ó hiérvala de 3 a 5 minutos en recipiente limpio y
tapado.
* El agua debe ser potable no sólo para beber
sino también para:
lavar los alimentos que se comen crudos, lavar los elementos
de la cocina (platos, cubiertos, vasos, cacerolas).
Preparar jugos.
Hacer cubitos de hielo.
No introducir hielo en las bebidas si no está seguro de
que ha sido preparado con agua potable ( hervida o clorada ).
Preferentemente enfriar las bebidas en la heladera.
· No guardar
de un día para otro el agua preparada (hervida o
clorada).
· Usar
lavandina concentrada de marca reconocida y que al momento de su
uso no haya pasado más de cuatro (4) meses de la fecha de
elaboración marcada en el envase. Conservarla en
lugar fresco. Destruir los envases usados para evitar su
reutilización.
· Lavar muy bien las
frutas que se consumen con cáscara con agua
segura.
· Mantenga:
–
Todo bien limpio.
–
El tacho de basura con bolsa y con tapa.
–
Sus uñas cortas y limpias.
·
Combata moscas, cucarachas y ratas.
·
No mezcle nunca
los elementos de limpieza de la cocina (rejilla, esponja,
cepillo), con los del baño.
Si prepara Alimentos
Lávese las manos con agua y jabón:
–
antes de preparar alimentos.
–
antes de comer.
–
después de Ir al baño ó cambiar
pañales.
–
utilice agua potable.
Si no tiene:
Agréguele 2 gotas de lavandina concentrada, de
marca reconocida, por litro de agua y espere media hora
antes de usar, ó hiérvala de 3 a 5 minutos en
recipiente limpio y tapado.
El agua debe ser potable no sólo para beber sino
también para:
– lavar los alimentos que se comen crudos,
– lavar los elementos de la cocina (platos, cubiertos, vasos,
cacerolas).
– preparar jugos.
– hacer cubitos de hielo. No introducir hielo en las
bebidas si no está seguro de que ha sido preparado
con agua potable (hervida o clorada). Preferentemente
enfriar las bebidas en la heladera.
·
No guarde de un día para otro el
agua preparada (hervida clorada).
Lave muy bien
frutas y verduras que consume crudas. Déjelas en
remojo de 10 a 15 minutos en agua con lavandina, aunque sea
potable. (Dos gotas de lavandina concentrada por litro de
agua).
·
Cocine muy bien todas las carnes, pescados y mariscos.
·
Mantenga:
– Todo
bien limpio.
– El
tacho de basura con bolsa y con tapa.
– Sus
uñas cortas y limpias.
·
Combata moscas,
cucarachas y ratas.
No utilice heces
(agua ó líquidos cloacales) como abono ó
para riego de ninguna clase de cultivos.
Para comedores y casas de comidas
AGUA DE CONSUMO
– Usar agua potable.
– él control de calidad
de agua deberá realizarse una vez por mes en
laboratorios habilitados para tal fin,
– La limpieza y
desinfección de tanques y red de suministro de agua
deberá realizarse cada tres meses de acuerdo a
normas establecidas por la Dirección de Medio Ambiente,
dependiente de la Subsecretaria de Salud Pública.
CONTROL DE ALIMENTOS
·
Los alimentos que se comen crudos,
como vegetales de hojas verdes, (lechuga, acelga, espinaca)
y frutas, deberán lavarse cuidadosamente con agua potable
(hervida o clorada). Dejar en remojo de 10 a 15
minutos en agua con lavandina (dos gotas de lavandina concentrada
por litro de agua) a las verduras que se comen
crudas. Si tiene agua potable realizar igual
tratamiento. Enjuagar bien.
·
Cocinar muy bien los
alimentos, especialmente pollo y pescado. Los alimentos
congelados deben descongelarse completamente antes de
cocinados.
·
Para mayor seguridad, los
alimentos deberán consumirse inmediatamente después
de cocidos. En caso de guardarlos, antes de consumirlos
recalentarlos bien, (70º C), cuidando de calentar todas las
partes por igual. Al guardar alimentos cocinados ó
restos de comida, se recomienda que los mismos se enfríen
a temperatura ambiente antes de guardarlos en la
heladera.
· No
guardar restos de alimentos ó leche de los
lactantes.
·
Utilizar utensilios limpios
cada vez que se cambie de alimento, para evitar la
contaminación cruzada (ej. no cortar la verdura en la
misma tabla y/o con el mismo cuchillo que se utilice para trozar
la carne cocida sin antes lavar los mismos
adecuadamente).
·
Mantener en perfecto estado
de limpieza las instalaciones donde se procesan los
alimentos.
·
Renovar con la frecuencia necesaria los repasadores y rejillas
utilizados.
·
Mantener las aberturas
con dispositivos adecuados para evitar la entrada de insectos,
roedores, pájaros, etc.
BASURAS :
Los residuos, utensilios y manos, son las principales fuentes
de contaminación microbiana en un comedor. Por lo
tanto es primordial contar con recipientes para residuos:
– en número suficiente.
– limpios.
– con bolsa.
– con tapa.
Limpiar y desinfectar los contenedores y recipientes en
el exterior por lo menos una vez por semana con agua
lavandina concentrada al 5% (5Occ.de lavandina por litro de agua)
preparada en el momento cuidando de lavarse muy bien las manos al
finalizar.
Vaciar los contenedores una vez por día.
EXCRETA:
Asegurar el correcto funcionamiento y la higiene de los
artefactos sanitarios (inodoros, lavatorios, etc.), utilizando
para tal fin lavandina concentrada al 5%.
Cuidar que las cámaras sépticas y pozos
absorbentes estén en buen estado.
En caso de desperfectos en el sistema que determinen derrames,
deberá mantenerse el líquido cloacal perfectamente
desinfectado con lavandina concentrada al 5%.
Usar lavandina concentrada de marca reconocido y que al
momento de uso no haya pasado más de cuatro (4)
meses de la fecha de elaboración marcada en el envase.
Conservarlo en lugar fresco. Destruir los envases usados
para evitar su reutilización. El agua con lavandina
debe prepararse en el momento de usarla.
Para limpieza de y uso de baños y letrinas
·
Tirar siempre al
inodoro ó letrina el papel higiénico usado,
·
Lavarse muy bien
las manos con mucha agua y jabón después de ir al
baño.
·
Combatir moscas,
cucarachas y ratas.
·
No mezclar nunca los
elementos de limpieza del baño (rejilla, esponja, cepillo)
con los de la cocina.
· Para
limpiar el baño:
1- Lavar y cepillar con agua y detergente.
2 – Enjuagar con agua sola.
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